Анкилозирующий спондилоартрит лечение


Болезнь Бехтерева — Википедия

Анкилозирующий спондилоартрит (Ankylosing Spondylitis, болезнь Штрюмпелля — Бехтерева — Мари), или болезнь Бехтерева — хроническое системное заболевание суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях.

Распространенность анкилозирующего спондилита широко варьирует и в основном зависит от частоты встречаемости Аг HLA-B27: от 0,15 % во Франции до 1,4 % в Норвегии (среди взрослого населения). Распространенность анкилозирующего спондилита в России, по данным эпидемиологического исследования 1988 года, составляет от 0,01 % до 0,09 %. Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20—30 лет, у мужчин приблизительно в 5 раз чаще.

Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных ББ. Важнейшим фактором патогенеза является семейная предрасположенность, маркером которой считается антиген гистосовместимости HLA-B27.

Поражение осевого скелета при болезни Бехтерева преобладает над поражением периферических суставов, при этом поражаются преимущественно суставы «хрящевого» типа — крестцово-подвздошные сочленения, мелкие межпозвонковые суставы, грудинно-ключичные и реберно-грудинные сочленения. Воспалительный процесс в суставах обусловлен иммунологическими механизмами. Об этом свидетельствуют инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, быстрое развитие фиброзной рубцовой ткани. Грубых деструктивных изменений в суставах не наблюдается.

В начальном периоде заболевания проявления обусловлены поражением связочного аппарата позвоночника. Характерны жалобы на боли в области крестца и поясницы, скованность, которые возникают в покое, особенно во второй половине ночи и ближе к утру, и уменьшаются при движениях и упражнениях.

Объективно выявляется болезненность и напряжение мышц спины, уменьшение объёма движений в позвоночнике. По мере прогрессирования заболевания происходит усиление болевого синдрома и расширение границ болевого синдрома на весь позвоночник. Появляются боли и повышение подвижности в тазобедренных суставах. Объективно в этот период можно уже видеть один из характерных симптомов — дугообразное искривление позвоночника и хроническая сутулость. В дальнейшем происходит анкилозирование межпозвонковых суставов, происходит ограничение роста грудной клетки и резкое снижение роста человека.

При периферической форме заболевания оно может проявлять себя в поражении крупных суставов — локтевых, коленных, голеностопных. Наблюдаются и внесуставные проявления болезни Бехтерева. Характерно развитие иритов и иридоциклитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются аортит, недостаточность аортальных клапанов, перикардит и различные нарушения ритма. Может развиваться амилоидоз почек.

Анкилоз суставов можно различить на рентгенограммах, только когда болезнь достигла второй стадии. На первой стадии болезнь Бехтерева можно выяснить с помощью магнитно-резонансной томографии.

Следует отличать болезнь Бехтерева от дегенеративных заболеваний позвоночника — остеохондроза, спондилеза. Отличительными чертами являются:

  • усиление боли в период покоя, во время сна;
  • преимущественная заболеваемость молодых мужчин;
  • необратимая тугоподвижность позвоночника, напряжение мышц с постепенной их атрофией;
  • часто болезнь сопровождает повышенная СОЭ в анализе крови.

Болезнь следует отличать от ревматоидного артрита, которым страдают преимущественно женщины. Ревматоидный артрит отличается симметричным поражением суставов, наличием ревматоидных узелков (которые для болезни Бехтерева не характерны), ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Не всегда болезнь начинается с позвоночника, она может начаться и с суставов рук и ног (напоминая ревматоидный артрит), с воспалительного заболевания глаз, с поражения аорты или сердца. Иногда встречается медленное прогрессирование, когда болезненность практически не выражена, болезнь выявляется случайно при рентгенологическом обследовании.[2]

Ввиду невозможности излечения, лечение направлено на снятие болевого синдрома и снижение воспаления. Для этого применяют:

В последнее время широко применяются препараты направленного действия, которые являются блокаторами ФНО-α (фактор некроза опухолей). Они воспринимаются организмом как естественные белки, поэтому получили название «биологические средства». Такие препараты эффективно препятствуют развитию воспалительного процесса, не затрагивая другие защитные процессы в организме.

Кроме медикаментозной терапии больному следует обеспечить: достаточный сон в правильном положении, эмоциональный комфорт, оптимальную двигательную активность, отсутствие очагов хронической инфекции, постоянные занятия физкультурой, ежегодное санаторно-курортное лечение. Полезны дозированные закаливающие процедуры. Крайне осторожно может применяться мануальная терапия, лечебный массаж (места прикрепления сухожилий лучше не массировать)[3].

Применяется также физиотерапия (только в периоды ремиссии), дыхательная гимнастика (чтобы затормозить развитие неподвижности грудной клетки), лечебная гимнастика (индивидуальный комплекс упражнений, выполняемых дважды в день по 30 минут), мануальная терапия. Противопоказаны нагрузки на спину, шею и грудь. Полезны умеренные закаливающие процедуры.

При болезни Бехтерева рекомендован также лечебный массаж. Он позволяет снять спазм мышц спины и разогреть околопозвоночные области грудного, поясничного и шейного отделов позвоночника[4].

Постель больного должна быть жёсткой. На начальных стадиях болезни подушку или валик под шею следует убрать (во избежание развития шейного лордоза), впоследствии допустима тонкая подушка.

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, своевременное и адекватное лечение лишь замедляет развитие болезни, и повышает качество жизни, но при этом не устраняет причину развития заболевания. С течением времени больной стойко утрачивает трудоспособность и может рассчитывать на получение группы инвалидности.

Результаты исследования TORTUGA II фазы подтвердили, что экспериментальный ингибитор JAK-1 киназы филготиниб замедляет прогрессирование заболевания. Улучшение состояния на 20% было достигнуто у 76% пациентов, тогда как в плацебо-группе этот показатель был достигнут только у 40% больных[5].

Артрит регламентирован статьей 64 "Расписания болезней" - "Артропатии инфекционного и воспалительного происхождения, системные поражения соединительной ткани". Статья предусматривает ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, узелковый периартрит, гранулематоз Вегенера, псориатическую артропатию и иные артриты, связанные с инфекцией, другие системные заболевания соединительной ткани. Выдержка из статьи 64 относительно разновидностей артрита:

"К пункту «В» относятся: - начальные формы ревматоидного артрита и болезни Бехтерева при наличии клинико-лабораторных признаков активности процесса. К пункту «Д» относятся: - хронические заболевания суставов и позвоночника с редкими (раз в год и реже) обострениями."

При обострениях раз в год и чаще, выражающихся в дисфункции (блокировке) некоторых суставов, в том числе конечностей и грудной клетки (преимущественно во время сна) либо же при в сильных болях во всех отделах позвоночника и дисфункции кровеносной и нервной систем вследствие деградации суставов, проявляющейся в виде резких скачков давления при нагрузке и предъинсультных состояний призывник обязан получить категорию "В" либо "Д" в зависимости от течения болезни ввиду того, что лечение невозможно и дальнейшие нагрузки приведут только к усугублению состояния за крайне короткий срок и последующей госпитализации.

Кроме того, болезнь относится и к статье 66 "Болезни позвоночника и их последствия" и по степени тяжести требует присвоения категории В или Д.

ru.wikipedia.org

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

                                                  п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2
Расчет индекса BASDAI =    ____________________________
                                                                                5

Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.

ASDAS (AS Disease Activity Score – счет активности болезни)
В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).

ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.
С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).

Градация активности АС по ASDAS:
< 1,3 – низкая активность
>1,3 < 2,1 – умеренная активность
>2,1 < 3,5 -  высокая активность
> 3,5 –  очень высокая активность

Динамика ASDAS ≥ 1,1  - значимое улучшение
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.
(программу расчета индекса ASDAS  для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS  -  www.asas-group.org).

В педиатрической практике, разработанные для АС индексы  BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).

Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Ооцениваются 13 областей: 

Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.

Особенности и возможности ранней диагностики АС
В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «дорентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).

diseases.medelement.com

Современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита | Кимова А.М.

В статье представлены современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита

Для цитирования. Кимова А.М. Современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита // РМЖ. 2015. No 25. С. 1499–1503. 

     Анкилозирующиий спондилит (АС) (болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпеля – Мари – Бехтерева) – это хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), в ряде случаев – глаз (увеит), сердечно-сосудистой системы – корня аорты (аортит), других внутренних органов.
      О данном заболевании было известно еще в Древнем Египте. Первые описания АС в зарубежной литературе сделаны А. Штрюмпелем (1884) и П. Мари (1898) и расценивались как вариант хронического суставного ревматизма [1]. В отечественной литературе приоритет отдается В.М. Бехтереву, хотя клиническая картина больных с «одеревенелостью позвоночника», описанная Бехтеревым, отличалась от классической клиники АС. Однако В.М. Бехтерев привлек большое внимание к проблеме АС, что послужило толчком к изучению АС и других спондилоартритов [2]. 

Классификационные модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза АС (1984):
1. Боль и скованность в нижней части спины – более 3-х мес., уменьшающиеся после физических упражнений и усиливающиеся в покое.
2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3. Уменьшение экскурсии грудной клетки (в сравнении с показателями нормы для пола и возраста).
4. Двусторонний сакроилеит 2–4 стадии или односторонний сакроилеит 3–4 стадии.
Диагноз определенного АС устанавливается при наличии рентгенологического и хотя бы 1 клинического критерия [3].
     Заболевание может начаться в детском возрасте, но пик приходится на 3-е десятилетие (как правило, не позже 40 лет). Мужчины заболевают в 2–3 раза чаще, чем женщины. Более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27. Несмотря на то, что клиническая картина АС описана еще полвека назад, диагноз АС устанавливается в среднем через 7–10 лет от начала первых проявлений. Это связано с рядом причин, таких как:
– разнообразие клинической картины в дебюте заболевания;
– внепозвоночные поражения, в связи с чем больные обращаются к различным специалистам;
– медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита, которые имеют решающее значение;
– спонтанные длительные ремиссии в первые годы болезни;
– отсутствие иммунологических маркеров;
– непостоянное повышение СОЭ и СРБ в первые месяцы и годы течения АС;
– отсутствие достаточных знаний о дебюте АС у врачей других специальностей. 
     Клиническая картина АС не зависит от пола и наличия HLA-B27. Примерно в 25% случаев заболевание появляется в детском возрасте. Далеко не всегда АС начинается со спондилита или сакроилеита. 

  Варианты начала заболевания

Поражение позвоночника
     Поражение позвоночника обычно начинается с крестцово-подвздошных суставов с постепенным переходом на вышележащие отделы. Сакроилеит проявляется перемежающейся болью в области ягодиц, иррадиирующей в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в паховую область. Постепенно боль нарастает, становится двухсторонней. Для ранней стадии болезни характерна также воспалительная боль в нижней части спины, для диагностики которой разработаны следующие критерии:
– возраст начала боли – ранее 40 лет;
– постепенно нарастающее течение;
– уменьшение боли после физических упражнений;
– отсутствие улучшения в покое;
– ночная боль.
     Боль считается воспалительной при наличии 4 из 5 признаков. При АС в процесс вовлекаются все отделы позвоночника. Заболевание часто протекает под маской пояснично-крестцового радикулита. При поражении грудного отдела позвоночника, реберно-позвоночных суставов отмечается боль в грудной клетке, иногда опоясывающего характера. Боль усиливается при кашле, глубоком вдохе, поворотах. Поражение реберно-позвоночных суставов способствует уменьшению экскурсии грудной клетки, что в дальнейшем ведет к уменьшению жизненной емкости легких. Поражение шейного отдела прозвоночника происходит в более поздние сроки и приводит к уменьшению объема движения головы и шеи. Спондилит шейного отдела может сопровождаться явлениями дисциркуляторной энцефалопатии. Боль в позвоночнике рефлекторно вызывает спазм мышц, что приводит к ограничению подвижности позвоночника. На ранних стадиях заболевания ограничение объема движения в позвоночнике обусловлено воспалительными явлениями и рефлекторным спазмом мускулатуры на фоне боли, на стадии развернутых клинических проявлений движения ограничены вследствие оссификации позвоночника. Со временем в результате воспалительного поражения позвоночника происходят изменения осанки, характерные для АС: поза «просителя», поза «гордеца». 

Поражение периферических суставов 
     Периферический артрит отмечается на протяжении всей болезни более чем у половины больных и начинается преимущественно с суставов нижних конечностей. Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные, голеностопные суставы, реже – височно-нижнечелюстные, плюсне-фаланговые, плечевые. Периферический артрит любой локализации является серьезной проблемой вследствие выраженных болей, а также из-за разрушения суставных поверхностей и нарушения функции. Наиболее неблагоприятным в отношении прогноза является коксит, нередко двухсторонний. Он чаще развивается у пациентов, заболевших в детском возрасте [8]. Периферический артрит при АС часто сочетается с энтезитами.

Энтезиты
     Воспаление энтезисов при АС закономерно. При АС энтезиты проявляются болями при движении, в котором участвует соответствующее сухожилие, болезненностью, а иногда отечностью области энтезиса. Энтезиты обычно появляются в области пяток, локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставов. В воспалительный процесс вовлекается подлежащая кость (остит), что ведет к развитию эрозий и дальнейшей оссификации и избыточному костеобразованию. Эти явления лежат в основе появления своеобразных рентгенологических изменений, характерных для АС: внесуставного эрозирования кости, субхондрального остеосклероза, костной пролиферации («шпоры») и периостита. При АС наблюдаются внескелетные поражения: увеит, изменение аорты и сердца, поражение почек.

Увеит 
     Частота увеитов при системных ревматических заболеваниях составляет от 25 до 50%. Увеит является самым частым внескелетным проявлением АС, может быть манифестацией и долгое время – единственным проявлением заболевания. Увеит начинается остро и длится до 3 мес., имеет рецидивирующий характер, может поражать все отделы увеального тракта. В процесс поочередно могут вовлекаться оба глаза. У больных отмечаются боль в глазу, фотофобия, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Развитие осложнений приводит к снижению зрения и слепоте в молодом, трудоспособном возрасте. Слепота и слабовидение могут составить от 10 до 35% среди заболеваний глаза [9]. 

Поражение сердца и аорты
     Поражение сердца и аорты определяет прогноз заболевания и тактику лечебных мероприятий. Известно отсутствие взаимосвязи между активностью и тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата. Несмотря на то, что поражение сердечно-сосудистой системы зачастую протекает субклинически, на секции поражение аорты и клапанов аорты обнаруживают в 24–100% случаев [4, 11].
     Ранняя постановка диагноза АС позволяет избежать ненужных обследований и уберечь пациентов от неправильной терапии, в т. ч. от оперативных манипуляций, ориентировать пациента на систематический прием нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), а при неблагоприятном прогнозе АС – назначить ингибиторы фактора некроза опухоли (анти-ФНО-терапия) в ранние сроки. Обучение лечебной физкультуре и здоровому образу жизни способствует более благоприятному исходу АС.

Лечение АС 
     Должно основываться на имеющихся в момент осмотра клинических признаках болезни (позвоночные, суставные, энтезисные симптомы), их выраженности, наличии индикаторов прогноза: активности болезни/ воспаления, функциональных возможностей/трудоспособности, структурных повреждений, вовлечения тазобедренных суставов, деформации позвоночника, общеклиническом статусе (возраст, пол, сопутствующие болезни и терапия), ожиданиях и предпочтениях пациента. Ведение пациента с АС требует обязательной комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.
 
Немедикаментозные методы лечения
     К немедикаментозным методам лечения относятся ежедневное выполнение комплекса физических упражнений, направленных на поддержание достаточного объема движения в позвоночнике и крупных суставах, укрепление скелетных мышц [12]; дыхательная гимнастика, массаж спины, физиотерапевтические процедуры с различными противовоспалительными мазями в виде фонофореза, бальнеолечение: радоновые и сероводородные ванны. Функциональное состояние позвоночника у лиц, регулярно занимающихся ЛФК и тренировкой мышц, лучше, чем у больных, по тем или иным причинам пренебрегающих упражнениями. Нефармакологические методы при АС могут включать образовательные программы – школы для больных. Они могут проводиться как в индивидуальном, так и в групповом режиме. Нефармакологические методы лечения при АС имеют лишь вспомогательное значение. 

Фармакологические методы лечения
     Фармакологические методы лечения объединяют препараты нескольких групп: НПВП, миорелаксанты, кортикостероиды, анти-ФНО-терапию. 
НПВП
     Несмотря на давность применения НПВП в практике ревматолога, в современных рекомендациях EULAR/ ASAS они по-прежнему являются препаратами первой линии при лечении АС, поскольку их отличает уникальное сочетание обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего эффекта [5]. Длительное применение и высокая эффективность НПВП в отношении боли воспалительного характера поднимают вопрос об их способности оказывать не только симптоматическое, но и болезнь-модифицирующее действие, т. е. замедление рентгенологического прогрессирования. Недавнее наблюдение A. Wanders et al. подтвердило, что НПВП способны замедлять рентгенологическое прогрессирование (оссификацию) в позвоночнике. По данным этого исследования, оказалось, что средние величины рентгенологических изменений были достоверно меньше у пациентов, принимавших НПВП постоянно, а не по требованию. Однако не установлено, что влияет на замедление оссификации позвоночника: подавление активного воспаления или прямое действие НПВП на костную ткань – подавление активности остеобластов. По данным морфологических исследований, воспаление в области энтезисов и кости (остеит) при АС продолжается на протяжении всей болезни и не склонно полностью затухать, даже когда наступает анкилозирование позвоночника или сустава, что является основанием для длительного приема препаратов этой группы. После установления диагноза АС (независимо от стадии болезни) НПВП должны назначаться больному сразу. АС является единственным ревматологическим заболеванием, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме ингибиторов ФНО-a. Первой целью назначения НПВП является снятие болевого синдрома. Обычно это достигается через 2 нед. Если основные симптомы заболевания – ночная боль в позвоночнике и утренняя скованность, то желательно назначение пролонгированных форм препаратов. Порой для устранения болевого синдрома и утренней скованности необходима последовательная смена 2–3 препаратов.
     Наиболее эффективными препаратами для лечения АС являются классические (стандартные) препараты: диклофенак, индометацин, кетопрофен, напроксен. Однако частота побочных реакций у этой группы препаратов, особенно при длительном приеме, который требуется при лечении АС, заставляет отдать предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2. В свою очередь среди последних выделяются умеренно селективные (мелоксикам, нимесулид, набуметон, этодолак) и высокоселективные (целекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумирококсиб). Выбор препарата должен основываться на анализе достоинств и недостатков различных групп НПВП, причем с учетом наличия анальгетического, противовоспалительного эффектов в сочетании с хорошей переносимостью (безопасность по отношению к желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системе). В России многие эксперты препаратом, обладающим указанными свойствами, считают нимесулид (Найз). Достоинства данного препарата отмечают и многие мировые эксперты. В статье, посвященной 25-летию использования нимесулида в Италии, С. Mattia et al. указали на очевидное преобладание положительных качеств этого лекарства [6]. Эти выводы подтверждены клиническими исследованиями ученых из НИИР им. В.А. Насоновой – А.Е. Каратеевым и соавт. Ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у больных, поступивших в НИИР с 2007 по 2008 г. и принимавших нимесулид в дозе 200 мг не менее 12 мес. до поступления, показал, что помимо эффективных анальгетических, противовоспалительных свойств препарат Найз обладает хорошей переносимостью. Нимесулид зарекомендовал себя как эффективное средство для купирования боли. Он обладает высокой биодоступностью – уже через 30 мин после перорального приема достигается значительная концентрация препарата в крови, составляющая не менее 25% от максимальной. Полный обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида наступает через 1–3 ч после приема. 
     Как известно, фармакологическое действие всех НПВП связано с блокадой ЦОГ-2, а ассоциированные с их приемом осложнения со стороны ЖКТ в основном определяются подавлением активности ЦОГ-1 в слизистой оболочке ЖКТ. Но ЦОГ-1 также принимает участие в развитии воспаления, и поэтому локальное снижение ее активности в области повреждения следует рассматривать как положительный фактор. Таким действием обладает нимесулид – он лишь в небольшой степени влияет на «структурную» ЦОГ-1 слизистой желудка, но существенно снижает эффекты этого фермента в области воспаления. В последнее время активно обсуждается вопрос о центральных эффектах НПВП, связанных с их способностью проникать в ткань центральной нервной системы и влиять на развитие ряда звеньев патогенеза хронической боли, связанной с активацией центральной болевой системы (феномен «центральной сенситизации»). Нимесулид, очевидно, обладает таким действием, что подтверждается данными экспериментальных и клинических исследований. Есть серьезное основание предполагать, что нимесулид обладает рядом фармакологических эффектов, независимых от класс-специфического воздействия на ЦОГ-2. В частности, он подавляет гиперпродукцию главных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, ФНО-a), снижает активность металлопротеиназ.
     Эффективность нимесулида для купирования острой и хронической боли при ревматических заболеваниях (РЗ) подтверждается серией клинических испытаний. Так, имеются данные о его использовании при послеоперационном обезболивании. При остром ревматическом воспалении околосуставных мягких тканей – энтезитах, бурситах и тендинитах он демонстрирует хороший терапевтический эффект, сопоставимый или более выраженный, чем действие высоких доз «традиционных» НПВП – диклофенака и напроксена. В частности, W. Wober et al. провели исследование, в ходе которого 122 пациента с субакромиальным бурситом и тендинитом в течение 14 дней принимали нимесулид 200 мг/сут или диклофенак 150 мг/сут. При этом «хороший» или «отличный» ответ на лечение несколько чаще отмечался у лиц, принимавших нимесулид, – 82,3%, в сравнении с 78,0% в группе диклофенака. Субъективная оценка переносимости использованных лекарств демонстрировала еще более выраженное преимущество нимесулида: 96,8% больных оценили его переносимость как «хорошую» или «отличную», в то время как аналогичную оценку диклофенаку дали лишь 72,9% [14]. 
     Нимесулид эффективно действует при острой боли в нижней части спины (БНЧС). По данным клинического испытания, проведенного финскими учеными, нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 р./сут как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К 10-му дню терапии использование нимесулида обеспечило улучшение функциональной активности более чем в 2 раза. Это делает нимесулид (Найз) весьма привлекательным для лечения болевого синдрома при болезни Бехтерева.
     Одним из наиболее ценных для клинической практики достоинств нимесулида является хорошая переносимость со стороны ЖКТ. Ведь именно развитие патологии пищеварительной системы, которая относится к числу класс-специфических осложнений НПВП, является одним из главных параметров, определяющих соотношение риска и пользы для этого класса обезболивающих средств. 
     Риск осложнений со стороны печени при использовании нимесулида (Найз) не выше, чем у «традиционных» НПВП. Анализ имеющихся литературных данных и клинических исследований показывает, что негативная динамика лабораторных биохимических показателей, свидетельствующая о развитии патологии печени, отмечается при применении нимесулида с такой же частотой, как и на фоне приема других НПВП. При анализе сообщений о гепатотоксических реакциях оказалось, что общее число сообщений при использовании диклофенака составило 990, ибупрофена – 590, а нимесулида – лишь 152. Самое главное, что угрожающая жизни патология – печеночная недостаточность была зафиксирована ВОЗ у 21 больного, получавшего диклофенак, и у 32 больных, получавших ибупрофен. На фоне приема нимесулида это осложнение было отмечено лишь в 4 случаях. Становится понятно, что осложнения со стороны печени при использовании нимесулида возникают крайне редко, а их абсолютное число в сравнении с другими популярными НПВП очень невелико. 
     В 2013 г. отсутствие особой гепатотоксичности нимесулида было подтверждено еще одним популяционным исследованием. S. Gulmez et al. изучили причины развития острой печеночной недостаточности у 9479 человек, вошедших в список нуждавшихся в экстренной трансплантации печени (Евросоюз, 2005–2007 гг.). НПВП стали этиологическим фактором потенциально этого фатального осложнения в 40 случаях, парацетамол – в 192. Относительный риск (ОР) острой печеночной недостаточности для различных препаратов разный. По результатам исследования нимесулид был менее опасен, чем парацетамол и ибупрофен, и фактически равен таким препаратам, как диклофенак и кетопрофен. В России не было описано ни одного случая тяжелых гепатотоксических реакций [7]. 
     Важным фактором, способствующим популярности нимесулида среди других препаратов этой лекарственной группы, является низкая стоимость, делающая его доступным для подавляющего большинства жителей нашей страны. Ведь основные потребители НПВП – пациенты, страдающие хроническими заболеваниями суставов и позвоночника, люди пожилого возраста с низким доходом. 
     Помимо стандартных форм для перорального приема также представлен препарат для локального применения – Найз гель, содержащий 1% действующего вещества. Локальные формы НПВП являются полезным и безопасным средством, которое может быть использовано для вспомогательной терапии как при нанесении на кожу, так и в виде фонофореза с мазью на болезненную зону [13].
     Глюкокортикостероиды (ГКС)
     Для лечения АС не рекомендуется системное применение ГКС. Но эти препараты являются эффективными в качестве локальной терапии периферического артрита при рецидивирующем синовите. Эффективность ГК при лечении АС не вызывает сомнений, но они отличаются меньшей эффективностью в лечении энтезита (по-видимому, из-за меньшей концентрации действующего вещества в аваскулярной зоне энтезисов). В этих случаях высокоэффективны локальные инъекции ГКС в зону энтезисов. 
     Миорелаксанты
     Известно, что болевой синдром в позвоночнике сопровождается мышечным спазмом, наличие которого в свою очередь усугубляет болевой синдром и спазм. Установлено, что одновременное применение НПВП и миорелаксантов уменьшает боль в спине, а также способствует сохранению подвижности позвоночника [7].
     Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
     Синтетические БПВП: сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид не рекомендуются при лечении аксиальных форм АС в связи с неэффективностью. Но при периферическом артрите данная группа препаратов применяется с положительным эффектом, который рекомендуется оценивать не ранее чем через 3 мес. Сульфасалазин принимается в суточной дозе 2–3 г. Применение метотрексата в зависимости от эффективности, токсичности может быть в дозе от 10 до 15–20 мг в неделю и обязательно должно сопровождаться приемом фолиевой кислоты, исключая день приема метотрексата. При непереносимости метотрексата больному может быть назначен препарат арава. Последний принимается по 20 мг/сут после 3-дневного приема индукционной дозы по 100 мг/сут 3 дня. 
     Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
     За последнее время достигнут значительный прогресс в лечении заболеваний суставов и позвоночника благодаря применению ГИБП. Высокая эффективность данной группы препаратов подтверждена многочисленными исследованиями и долголетним использованием в лечебной практике. При АС эти препараты обеспечивают отчетливое уменьшение боли и воспаления в позвоночнике, суставах и энтезисах. К разрешенным к использованию для лечения АС относятся инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол. Принципиального различия в эффективности этих препаратов в отношении влияния на основные симптомы (боль, скованность, энтезиты, периферические артриты) не установлено. Лечение ГИБП надо начинать в случае отсутствия эффекта при лечении как НПВП, так и НПВП в сочетании с БПВП (сульфасалазин в максимальной дозе 3 г/сут) в течение 3 мес. Влияние ингибиторов ФНО-a на увеит (в отличие от воздействия на позвоночник и периферические артриты) мало изучено. Группой сотрудников НИИР им. В.А. Насоновой (А.А. Годзенко, А.Г. Бочкова, Ш.Ф. Эрдес и др.) проведено исследование влияния ингибиторов ФНО-a: инфликсимаба, адалимумаба и этанерцепта на частоту атак увеита у больных с АС. В результате исследования установлено, что ингибиторы ФНО-a эффективно воздействуют на увеит у больных с АС. Три исследованных препарата (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) достоверно уменьшили частоту обострения увеита в сравнении со стандартной противовоспалительной терапией. Критериями оценки ответа на лечение являются глобальная оценка самочувствия пациента по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), боль в позвоночнике по ВАШ, функциональная оценка пациента (ВАSFI), оценка воспаления по вопроснику BASDAI [1, 10]. 

Хирургическое лечение
     В случаях вовлечения в процесс тазобедренных суставов с развитием коксита и последующими функциональными нарушениями у больных может быть проведено эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция на позвоночнике (корректирующая остеотомия) может проводиться при необходимости.
     Несмотря на значительный прогресс в лечении АС в последнее время, остается много нерешенных проблем: мониторинг больных, иммуногенность ГИБП и их влияние на эффективность и безопасность терапии и т. д. Это оставляет тактику ведения и лечения больных АС в центре внимания ученых и врачей.

www.rmj.ru

Анкилозирующий спондилит что это такое: причины, диагностика, лечение

Существует множество болезней спины, которые по-разному поражают позвоночник и приносят различные последствия для организма. Некоторые недуги лечатся достаточно быстро при помощи медикаментов и физиотерапии, другие же практически неизлечимы и приносят пациентам множество мук. К таким относится и болезнь Бехтерева.

Анкилозирующий спондилит что это такое

В медицинских кругах это заболевание называют иначе – анкилозирующим спондилитом. Оно поражает некоторые области позвоночника, делая их неподвижными. Позвоночный столб человека покрывается словно костным панцирем. В статье мы разберемся, анкилозирующий спондилит что это такое, какие у него симптомы и можно ли его вылечить.

Что из себя представляет эта болезнь?

Анкилозирующий спондилит – хроническое заболевание суставов, которое возникает вне их. Оно появляется и развивается в том месте, где соединяется крестец и подвздошные ткани. В самом начале болезнь просто уменьшает подвижность суставов, а позже обездвиживает их из-за возникновения анкилозов – сращений костей и суставов вместе. Связки при этом окостеневают. В результате развития этого заболевания весь позвоночник полностью может утратить подвижность.

При анкилозирующем спондилите позвонки, межпозвоночные диски и суставы постепенно срастаются между собой

Воспалительный процесс начинается внизу позвоночника и «ползет» по нему вверх, поражая остальные  соединения позвонков. Если этот процесс не остановить, то после полного окостенения позвоночника воспаление передается и на плечевые кости, а также на пальцы, которые подвергаются такому же обездвиживанию. Коснуться оно может также тканей глазного яблока, легких, сердца и почек.

Болезнь Бехтерева представляет собой полное сращение всех частей позвоночника: позвонков, межпозвоночных дисков, суставов. Соединяясь вместе, они становятся плотным костяным образованием. Человек оказывается закованным в плотный панцирь, который вынуждает его постоянно сохранять одно положение. Поскольку в области позвоночника проходят нервные окончания, которые становятся плотно зажатыми, пациент испытывает сильнейшие боли. Жизнь его превращается в настоящую муку.

Болезнь Бехтерева чаще всего поражает мужчин. По невыясненной причине женщины практически не страдают от такого заболевания – на них приходится всего 10% случаев, а буквально пару десятилетий назад эта болезнь считалась только «мужской».

С болезнью Бехтерева по неизвестной причине чаще всего сталкиваются мужчины

Видео – О болезни Бехтерева в подробностях

Почему возникает эта болезнь?

Медики до сих пор не смогли установить точную причину возникновения анкилозирующего спондилита. Есть версия, что появляется эта болезнь из-за наличия определенного гена в организме человека, находящегося в спящем состоянии и внезапно возбудившегося. Что становится триггером для его пробуждения – так и неясно. С самого рождения человека этот ген находится «в спячке», а после активации (которая может и не произойти) превращается в антиген, поражающий костную ткань позвоночника, суставы и связки около него. Из-за этого в организме включается защитная функция. В этот период главная его цель – обезопасить позвоночник. Поэтому он направляет все внутренние ресурсы на создание новой костной ткани, из-за которой срастаются все составные части позвоночника. Так и возникает болезнь Бехтерева.

Определить, почему возникает анкилозирующий спондилит, специалисты не могут до сих пор: существуют лишь предположения

Такое заболевание является хроническим, то есть оно продолжительно и практически не поддается лечению. Все, что могут сделать врачи – это лишь облегчить участь пациента, снизив или полностью купировав болевые ощущения, а также остановив процесс развития заболевания. Полностью «разделить» позвонки не получится, но придать позвоночнику большую подвижность возможно.

Цены на тренажёры для осанки

Симптомы анкилозирующего спондилита

Эта болезнь довольно коварна: на начальных стадиях своего развития она практически не проявляется. Человек изредка может ощущать боли в спине, но они настолько незначительны, что больной может и не понять, в чем их истинная причина. Более активно заболевание начинает проявлять себя спустя год-полтора. И если человек не проходит регулярное обследование, то долгое время он будет оставаться в неведении.

При болезни Бехтерева человек начинает испытывать боли сначала в пояснично-крестцовом отделе

На ранней стадии больной может испытывать постоянную усталость и общее недомогание, а также несильную боль в области поясничного отдела.

Симптомы, описанные ниже, относятся к тем пациентам, в организме которых анкилозирующий спондилит развивается на протяжении минимум года.

  • Появление боли в поясничном отделе. В ночное время и на утро она проявляется более выражено: продолжительный отдых и сохранение одного положения не требуют никакого движения для позвоночника, а значит процесс окостенения происходит более активно. В течение дня, во время занятий физкультурой, при принятии горячей ванны или душа боль уменьшается или исчезает вовсе, но на следующий день все повторяется.
  • Перемещение боли. Со временем воспалительный процесс начинает «ползти» вверх, поражая также и грудной, и шейный отделы. Поэтому пациент может испытывать боли не только в пояснице и крестце, но и в груди, а позже — в плечах и шее. Из-за этого нормальные изгибы позвоночника сглаживаются, образуя дугу. Человек может заметить у себя небольшую кривизну спины, которая со временем все более усиливается.
  • Напряжение мышц. Вдоль позвоночника мышцы начинают сильно напрягаться. Это защитная реакция организма, который стремится поддержать позвоночник. Из-за этого нервные окончания могут оказаться зажатыми, и боль становится еще сильнее. Человек не может расслабить мышцы сам, и для этого принимаются специальные препараты — миорелаксанты.

У больного анкилозирующим спондилитом мышцы вдоль позвоночника постоянно напряжены, что лишь усиливает боль

  • Боль в тазовой области. При воспалении суставов пациент страдает от болей между ягодиц, в паховой области и в верхней части бедер. Из-за схожести этих симптомов болезнь Бехтерева могут спутать с грыжей крестца или копчика или воспалением седалищного нерва.
  • Нарушение в тканях внутренних органов и глаз. Если анкилозирующий спондилит «запущен» слишком сильно, то воспаление может перекинуться с позвоночника на любую другую область организма. В таком случае могут возникнуть болезни сердца, легких, почек или мочеполовой системы. У пациента также может ухудшиться зрение, поскольку сетчатка глаза также повреждена воспалением.

Диагностика заболевания

Выявить такое заболевание на ранних стадиях крайне непросто. Оно может вовсе не проявлять себя, либо симптомы будут слабыми и не вызывающими серьезного беспокойства. Может помочь лишь регулярное обследование организма, включающее рентген, на снимках которого будет заметна деформация позвоночника и суставов.

Снимок МРТ поможет определить степень развития заболевания

Если вы стали ощущать симптомы, описанные выше, и с течением нескольких дней или недель они проявляют себя все сильнее, то стоит незамедлительно обратиться к врачу.

Для диагностирования болезни Бехтерева необходим общий анализ крови, который поможет выявить, есть ли в организме антигены и антитела, влияющие на развитие воспаления. Он также определит наличие анемии, из-за которой кровяные тельца медленнее поступают ко всем тканям организма. По этой причине человек может страдать от пониженной чувствительности, ощущения колкости в конечностях.

 

Если вы хотите более подробно узнать, способы лечения, диагностику и симптомы болезни Бехтерева, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.

Анализ крови необходим для определения наличия анкилозирующего спондилита

Поскольку это заболевание развивается в позвоночнике, необходим снимок МРТ, который отразит, как развивается заболевание, и какие области затронуло воспаление. Изображение получается объемным, благодаря чему можно рассмотреть снятую область со всех сторон.

Этого будет достаточно для того, чтобы понять, болен ли человек анкилозирующим спондилитом. Если диагноз подтверждается, врачами назначается немедленное лечение, направленное на остановку активности этой болезни.

Лечение анкилозирующего спондилита

Основная цель лечения — это уменьшение или устранение болевых ощущений, торможение развития болезни и предотвращение деформации позвоночника. Благодаря постоянной терапии можно поддерживать здоровье пациента в более-менее удовлетворительном состоянии.

Лечение поможет пациенту избавиться от сильных болей, а также остановит развитие болезни

Если процесс сращения позвонков зашел уже слишком далеко, и большая часть позвоночника оказалась поврежденной, то обратить этот процесс невозможно. Придется поддерживать то, что есть, не позволяя ситуации ухудшаться.

Лечение анкилозирующего спондилита делится на консервативное и оперативное. Первый тип включает в себя физиотерапию, физические упражнения и прием медикаментов. Второй тип – это хирургическое вмешательство, к которому обращаются довольно редко.

Консервативное лечение

Медикаменты

Лечение начинается с медицинских препаратов. Сами по себе они не оказывают лечения, но помогают снизить болевые ощущения и спазм мышц.

Врачом могут быть назначены следующие препараты:

Название препарата, изображениеДействие препаратаДозировка, побочные эффекты и противопоказания
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
«Диклофенак»Этот препарат обладает анальгетическими свойствами, поэтому он существенно помогает снизить боль. Кроме того, он поможет избавиться от отеков и позволит человеку жить более полноценно. Выпускается в таблетках 25 или 50 мг, инъекциях - 75 мг, свечах - 50 или 100 мг, мазях и гелях - от 10 до 50 мг вещества.Рекомендуется принимать в сутки от 50 до 150 мг «Диклофенака» в виде таблеток. Если говорить об инъекциях, то в сутки будет достаточно 1-2 ампулы. Дозировка зависит от степени осложнений и развития болезни. Ректально суппозитории принимаются по 100 мг в сутки. Мази и гели можно использовать наружно в любой дозе 2-3 раза в сутки. Препарат противопоказан детям до 14 лет, беременным и женщинам в период лактации. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, панкреатит, анемия, головная боль.
«Кетопрофен»Этот препарат обладает повышенной эффективностью, поскольку концентрация вещества в медикаментах достаточно высокая. Благодаря приему такого лекарства боль у пациента стихает на некоторое время, пропадает сильное чувство скованности и онемения. Выпускается в таблетках от 100 до 150 мг вещества, суппозитории - 100 мг, гель - в 1 г содержится 50 мг действующего вещества.Когда лечение только начинается, в течение 2-3 дней рекомендуется принимать «Кетопрофен» в «ударной» дозе по 250-300 мг в сутки. Таблетки принимаются во время еды. Суппозитории ставятся 2-3 раза в день по 100 мг. Гель в необходимом количестве 2-3 раза в день наносят на кожу и аккуратно, медленно втирают в области спины. Препарат в любых видах противопоказан детям до 14 лет, женщинам в период лактации и беременности, при болезнях почек, желудка и печени, а также тем, у кого есть индивидуальная непереносимость к компонентам препарата.
«Мелоксикам»«Мелоксикам» помимо устранения болезненных ощущений также помогает оставить воспалительный процесс. Он воздействует на него достаточно сильно, благодаря чему пациент практически полностью перестает испытывать недомогание. По этим причинам «Мелоксикам» чаще всего назначают при болезни Бехтерева. Выпускается в таблетках по 7,5 и 15 мг действующего вещества.Препарат принимается внутрь во время еды по 7,5-15 мг (в зависимости от тяжести заболевания). Максимальная суточная доза даже при обострении не должна превышать 15 мг. Лучше принимать «Мелоксикам» один раз в обеденное время. Противопоказания: время беременности или лактации, возраст до 12 лет, проблемы с сердцем или печенью, с осторожностью - при сахарном диабете. Могут возникнуть побочные действия в виде анемии, тошноты и рвоты, болей в желудке, головокружения и шума в ушах.
Миорелаксанты
«Мидокалм»Помогает избавиться от боли и, что самое главное, снизить повышенное мышечное напряжение, неизбежно возникающее с развитием болезни Бехтерева. Благодаря этому и нервные окончания перестают быть в защемленном состоянии, и из-за этого пациент испытывает существенное облегчение. Препарат также хорош тем, что он может стать заменой любого медикаменты из группы НПВП, при этом давая меньшее количество побочных эффектов. «Мидокалм» выпускается в таблетках и инъекциях по 50 и 150 мг.Препарат в таблетках принимается по 50 мг 2-3 раза в день. Общее количество принимаемого вещества не должно превышать суточной нормы в 150 мг. Таблетки принимаются во время еды целиком, не разжевывая. Дозировка для внутримышечного и внутривенного введения инъекций - по 100 мг дважды в день. «Мидокалм» противопоказан детям до пяти лет. С осторожностью его стоит принимать беременным женщинам. Могут возникнуть побочные эффекты: повышение артериального давления, головокружение, тошнота, тахикардия.
«Толперизон»Этот препарат немного слабее, чем предыдущий, однако он оказывает такое же действие: помогает снять напряжение в мышцах, благодаря чему человек перестает испытывать очень сильные боли. Выпускается в таблетках в дозировке по 50 и 150 мг.Препарат нужно принимать после еды, запивая жидкостью, не разжевывая. В день рекомендуется принимать по 50 мг 2-3 раза в сутки, впоследствии - по 150 мг 2-3 раза в сутки. Побочные эффекты: понижение артериального давления, тахикардия, головокружение, тошнота, гастралгия, аллергические реакции. «Толперизон» противопоказан детям до года, при гиперчувствительности и в период беременности.
Блокаторы фактора некроза опухоли
«Адалимумаб»Препараты такого типа, в том числе и «Адалимумаб», блокируют развитие воспалительного действия, благодаря чему болезнь перестает прогрессировать. Обычно принимается в сочетании в НПВП для ускоренного улучшения состояния здоровья пациента. Выпускается в ампулах (шприцах) по 40 мг. Препарат может иметь название «Хумира», но действующим веществом в нем будет все тот же «Адалимумаб». Несмотря на особенности такого препарата и долготу его действия, он оказывает сильнейшее вспомогательное и лечебное действие при анкилозирующем спондилите.Вводится внутривенно при помощи капельницы. Из-за долгого всасывания вводить его надо по 12 мл в час один раз в неделю на протяжении двух месяцев. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, период лактации, возраст до 16 лет. Не рекомендуется планировать зачатие на время лечения «Адалимумабом». Побочные эффекты: анемия, изменение массы тела, ухудшение общего состояния, бессонница, заложенность и шум в ушах.

Это заболевание развивается долго и поражает большие участки позвоночника, поэтому и лечение его достаточно продолжительное. Прием лекарств продолжается от двух месяцев до полугода. Это происходит под контролем врача, который может как приостановить курс приема препаратов, так и при необходимости продлить его.

При регулярном приеме медикаментов развитие заболевания остановится, и человек начнет чувствовать себя лучше.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры – эффективный метод лечения анкилозирующего спондилита. Они помогут как избавиться от боли, так и увеличить гибкость и подвижность позвоночника, пораженных суставов.

Магнитотерапия – эффективный метод борьбы с болями и отеками в воспаленном месте позвоночника

Врачами назначается магнитотерапия, снимающая боль и уменьшающая отеки в воспаленной области, а также помогающая расслабить мышцы. Хорошо помогают ультрафонофорез и ультразвук: без повреждения кожи они вводят лекарство в пораженную воспалением область, что увеличивает скорость лечения.

Физиотерапевтические аппараты

Лечебная физкультура

Пациенту, страдающему таким недугом, рекомендуется двигаться очень много, и для этого подойдет все: плавание, бег, подвижные игры (футбол, теннис, волейбол), разминочные упражнения (наклоны, повороты, приседания). Если вы будете долго заниматься тем, что не приносит вам дискомфорта, это обеспечит отличный результат. В совокупности с приемом препаратов и физиотерапией упражнения создадут условия для уменьшения болевых симптомов заболевания, а впоследствии — отступления болезни.

Движение – жизнь, поэтому мы рекомендуем вам как можно больше двигаться

Если параллельно с этим выполнять специальные упражнения для улучшения осанки, то искривленность позвоночника отступит, и уже спустя полгода-год визуально будет практически незаметно, что вы страдаете каким-либо заболеванием опорно-двигательной системы.

Избавиться от болезни Бехтерева на любом этапе ее развития крайне непросто. Хотя больному придется приложить огромные усилия и потратить на лечение много времени, это облегчит его жизнь.

 

Если вы хотите более подробно узнать, какое правильно питание при болезни Бехтерева, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.

Болезнь Бехтерева - клиники в Москве

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Показать все клиники Москвы

spina-expert.ru

Лечение анкилозирующего спондилоартрита - Медицинский портал EUROLAB


Причины возникновения анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит (АСА) (болезнь Бехтерева-Штрюмпеля-Мари) - хроническое воспалительное заболевание суставов (преимущественно позвоночника) неизвестной этиологии, протекающее с ограничением подвижности позвоночника за счeт анкилозирования синовиальных межпозвоночных суставов, формирования синдесмофитов (мостиков между позвонками) и кальцификацией спинальных связок. Является наиболее распространенным видом спондилоартритов.

Анкилозирующий спондилоартрит поражает преимущественно молодых мужчин в возрасте от 15 до 30 лет, хотя встречается и в более раннем возрасте. Соотношение между заболевшими мужчинами и женщинами составляет 1:5 - 1:9. У 90 - 95% больных заболевание сочетается с HLA-B27 антигеном.

Степени активности:

  • Минимальная (боли в позвоночнике и в суставах конечностей преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам; СОЭ до 20 мм/час, СРП - слабоположительный (+), ДФА до 0.22 ЕД).
  • Умеренная (постоянные боли в позвоночнике и суставах, умеренная скованность по утрам; СОЭ - 20 - 40 мм/час, СРП - положительный (++), ДФА - 0.23 - 0.26 ЕД).
  • Выраженная (сильные боли в позвоночнике и суставах постоянного характера. При поражении периферических суставов - субфебрильная температура тела; СОЭ - 40 - 50 мм/час, СРП - резко положительный (+++), ДФА более 0.26 ЕД, фибриноген более 65 г/л).

Степени функциональной недостаточности:

  • Изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов.
  • Значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, больной вынужден менять профессию.
  • Анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающие полную потерю трудоспособности.

Этиология неизвестна. Установлена определeнная связь анкилозирующего спондилоартрита с носительством клебсиелл в толстом кишечнике и с HLA-B27- антигеном.

Патогенез полностью не ясен, но сегодня не вызывает сомнений, что развитие анкилозирующего спондилоартрита связано с генетически обусловленными изменениями иммунитета у лиц с HLA-B27-носительством, предполагается роль иммунокомплексной патологии. Было показано, что для всех пациентов с анкилозирующим спондилоартритом является характерным повышение титров сывороточных антител к некоторым бактериям, особенно Klebsiella pneumoniae. Кроме того, была зафиксирована антигенная связь между В27 и некоторыми бактериями, однако, их роль в патогенезе анкилозирующего спондилоартрита пока неизвестна. Более изучена связь развития заболевания с HLA-B27-антигеном. Показано, что у трансгенетических крыс с В27- антигеном наряду с колитом и периферическим артритом, спонтанно возникает и другая симптоматика, характерная для анкилозирующего спондилоартрита.

Симптомы анкилозирующего спондилоартрита обычно впервые возникают или в раннем пубертатном периоде или в 25-30 лет; начало заболевания после 40 лет не характерно. Наиболее частый ранний симптом анкилозирующего спондилоартрита - ноющая боль, ощущаемая больными глубоко в нижней части поясничной или ягодичной области, сочетающаяся с утренней скованностью продолжительностью несколько часов. Утренняя скованность при АСА постепенно исчезает во время физической активности и вновь возникает в покое. Через несколько месяцев с начала заболевания, боль приобретает постоянный характер и становится двусторонней. Часто у больных отмечается ночное обострение боли, которая вынуждает пациента вскакивать с постели и много двигаться.

У некоторых пациентов боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и чихании, могут сочетаться с болью в пояснице или утренней скованностью, в то время как у других больных она может быть преобладающей жалобой. Иногда боль в грудной клетке может наблюдаться в дебюте заболевания. Артриты бедренных и плечевых суставов встречаются примерно у 25 - 35% пациентов, часто на ранних этапах анкилозирующего спондилоартрита. Поражение других периферических суставов, обычно носит асимметрический характер и встречается у 30% пациентов на любом этапе заболевания. Боль в области шеи и скованность в цервикальном отделе позвоночного столба - обычно встречаются на ранних этапах заболевания. Иногда пациенты предъявляют жалобы, свидетельствующие о генерализации процесса, например на повышенную утомляемость, анорексию, лихорадку, потерю в весе, или ночные поты.

В пубертатном периоде анкилозирующий спондилоартрит преимущественно развиваются у населения развивающихся стран, у этих пациентов чаще наблюдаются периферические артриты и энтезопатии, в то время как у населения индустриально развитых стран анкилозирующий спондилоартрит обычно развивается после 30 лет и протекает с преимущественным поражением позвоночника. Начало болезни в пубертатном периоде коррелирует, и с худшим прогнозом и с более частым и тяжeлым поражением крестцово-подвздошного сочленения. У женщин при анкилозирующем спондилоартрите спинной анкилоз наблюдается реже, чем у мужчин, но в тоже самое время есть данные о превалировании у женщин цервикального анкилоза и периферического артрита. В промышленных странах, периферический артрит встречается приблизительно у 25% пациентов, обычно через несколько лет с начала развития болезни, то время как в развивающихся странах, его распространенность намного выше, обычно он наблюдается уже в дебюте заболевания.

 Наиболее распространeнное внесуставное проявление анкилозирующего спондилоартрита - острый увеит (иридоциклит), который может предшествовать развитию спондилита, становясь в этом случае своеобразным маркером заболевания. Увеиты при анкилозирующем спондилоартрите обычно односторонние и имеют тенденцию к рецидивирующему течению, сопровождаются болью, фотофобией и повышенным слезотечением. Поражение аорты при анкилозирующем спондилоартрите встречается у 1-3% пациентов, зачастую на ранних этапах заболевания, иногда приводя к аневризме. Сердце поражается чаще при высокой активности заболевания, при еe периферической форме. Возможны адгезивный перикардит и миокардит различной степени тяжести, поражение эндокарда и клапанного аппарата с формированием пороков сердца. Редко наблюдается пневмонит с кашлем, отдышкой и кровохарканьем. Поражения ЦНС обычно бывают вследствие механического сдавления спинного мозга из-за легковозникающих при анкилозирующем спондилоартрите переломах позвонков и атланто-затылочных подвывихов. Примерно у 50 - 54% пациентов наблюдаются признаки воспаления в толстой кишке или подвздошной кишке, обычно протекающие бессимптомно.

При осмотре отмечается болезненность остистых отростков позвонков и в паравертебральных точках, боль при надавливании у места прикрепления рeбер к Х - XII (симптом Зацепина). Постепенно сглаживается поясничный лордоз и отмечается ограничение движения позвоночника в этом отделе. Развиваются напряжения и ригидность паравертебральных мышц. Прогрессирующее уменьшение подвижности позвоночника приводит к его полной обездвиженности. Спина больного при этом становится либо ровной, плоской, лишeнной физиологических изгибов, либо напоминает вопросительный знак из-за усиления шейного лордоза и грудного кифоза.

У больных анкилозирующим спондилоартритом вследствие поражения грудино-рeберных и рeберно-позвонковых сочленений прогрессирует снижение дыхательных экскурсий грудной клетки. Это компенсирует большая подвижность диафрагмы, возникает "брюшной" тип дыхания.

Наиболее серьезное и частое осложнение анкилозирующего спондилоартрита - перелом позвонков. Вероятность развития легочных и кардиальных осложнений при анкилозирующем спондилоартрите относительно невелика, хотя риск их развития увеличивается с увеличением продолжительности заболевания. К наиболее редким осложнениям анкилозирующего спондилоартрита следует отнести простатит и амилоидоз.

Следует отметить, что для анкилозирующего спондилоартрита характерны низкий уровень смертности, связанный в основном с переломом позвонков и повреждением ЦНС, аневризмой аорты, дыхательной недостаточностью или амилоидной нефропатией, и высокий уровень инвалидизации и стойкая утрата трудоспособности.

К сожалению, не существуют специфичных критериев диагностики анкилозирующего спондилоартрита, которые мы могли бы получить, анализируя данные лабораторных методов исследования. Хотя необходимо помнить, что у большинства пациентов с анкилозирующим спондилоартритом в активный период заболевания наблюдаются ускорение СОЭ и повышение уровня СРП в крови. У некоторых больных с высокими степенями активности анкилозирующего спондилоартрита встречаются умеренно выраженная нормохромная анемия и повышение уровня щелочной фосфатазы. Отмечается повышение титров IgA в плазме крови. Ревматоидный фактор и антиядерные антитела в крови у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом отсутствуют. Синовиальная жидкость из периферийных суставов не имеет характерных для анкилозирующего спондилоартрита изменений. В случаях ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом наблюдается уменьшение жизненной eмкости лeгких, хотя тяжeлая дыхательная недостаточность в этом случае встречается редко.

Самым важным и ранним признаком анкилозирующего спондилоартрита являются рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита. Вначале может быть изменeн один сустав, через несколько месяцев - в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита - нечeткость костных краeв, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей "изъедены", неровные, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулрный склероз, а в дальнейшем - полный анкилоз и облитерация сустава. К другим наиболее важным критериям рентгенологической диагностики анкилозирующего спондилоартрита относятся:

  • Образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежавшими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвоночных дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространeнном образовании синдесмофитов позвоночник приобретает характерный вид "бамбуковой" палки.
  • Передний спондилит - деструктивные изменения верхних и нижних отделов передней поверхности позвонков, вследствие чего устраняются их вогнутые поверхности на боковых рентгенограммах (квадратные, "обструганные" позвонки).
  • Изменения на рентгенограмме периферических суставов напоминают таковые при ревматоидном артрите, но эрозии в этом выражены меньше, сочетаются с краевым периоститом в виде усиков, остеопороз выражен мало, изменения часто асимметричны. Кроме того, при проведении рентгенологического исследования у больных с анкилозирующим спондилоартритом можно обнаружить: эрозии, склерозирование, анкилоз лобкового симфиза, грудино-рeберных и грудинно-ключичных сочленений, периостальные костные разрастания (на седалищной бугристости), эрозии пяточной кости.

Определeнную помощь в правильной постановке диагноза анкилозирующий спондилоартрит оказывают Нью-Йорские диагностические критерии двусторонний сакроилеит и синдесмофитоз. Согласно этим критериям, наличие рентгенографического сакроилеита и трeх других критериев делают диагноз анкилозирующего спондилоартрита достоверным.

Дифференциальный диагноз при анкилозирующем спондилоартрите проводят в первую очередь с другими серонегативными спондилоартритами, спондилоостеохондрозом, при периферической форме - с ревматоидным артритом.

Следует иметь в виду, что в ряде исследований показано, наличие у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом на ранних стадиях заболевания при отсутствии рентгенологических признаков сакроилеита HLA-B27- антигена. И хотя его обнаружение не является обязательным для постановки диагноза анкилозирующий спондилоартрит, но тем не менее, ассоциация с ним может оказаться полезной для постановки диагноза пациентам на ранних стадиях заболевания, когда рентгенологические признаки сакроилеита ещe отсутствуют.

Как лечить анкилозирующий спондилоартрит?

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) доказали свою эффективность при лечении анкилозирующего спондилоартрита. Однако лишь несколько НПВП показали положительные результаты в клинических многоцентровых исследованиях. К ним в первую очередь относят индометацин и фенилбутазон. Их назначение при анкилозирующем спондилоартрите в некоторых случаях может носить диагностический характер. Возможно также применение вольтарена, бруфена и некоторых других НПВП.

Глюкокортикоиды показаны при высокой активности болезни и отсутствии эффекта от лечения НПВП. В этом случае наиболее эффективным является внутрисуставное введение гидрокортизона при активном и длительном артрите (по 125 и 50 мг в крупные и мелкие суставы), а также препаратов длительного действия (кеналог по 40 и 20 мг соответственно). При наличии выраженного полиартрита с сильными болями и припухлостью к НПВП иногда добавляют преднизолон (15-20 мг/сут) на короткое время. При очень высокой активности болезни и неэффективности проводимого лечения можно проводить пульс-терапию метилпреднизолоном (вводится внутривенно капельно 1000 мг метилпреднизолона 1 раз в день в течение 3 дней).

В последние годы в качестве базисного препарата, действующего на патогенетические механизмы заболевания, стали использовать сульфасалазин по 2 - 3 г в день в течение нескольких месяцев. Данные многоцентровых исследований свидетельствуют о его эффективности у 57 - 59% пациентов с анкилозирующим спондилоартрите.

Показаниями к назначению негормональных иммунодепрессантов (цитостатиков) являются: тяжeлое течение заболевания с лихорадкой и висцеритами. В этом случае обычно применяется азатиоприн (имуран) по 50-100 мг/сут, циклофосфамид по 50-100 мг/сут, хлорбутин (лейкеран) по 5-10 мг/сут. Лечение продолжают в течение 2-3 месяцев, дозы уменьшаются при наступлении значительного улучшения. Лечение проводится под обязательным контролем анализа крови (возможен цитопенический синдром).

Для расслабления мышечного спазма назначают изопретан по 0,25 г 2- 3 раза в день, скутамил по 1 таблетке 3 раза в день, а также массаж мышц спины.

При тяжелой степени поражения вследствие анкилозирующего спондилоартрита может потребоваться хирургическое вмешательство. Операция проводится очень редко: в случае ослабления двух позвонков шейного отдела и давлении на спинной мозг, симптомах, таких как онемение и слабость в ладонях или руках, проводится операция по сращению двух позвонков. В крайних и очень редких случаях проводится операция по выравниванию серьезно искривленного позвоночника, однако данная операция является рискованной и не всегда может восстановить двигательную функцию.

С какими заболеваниями может быть связано

Лечение анкилозирующего спондилоартрита в домашних условиях

Больному рекомендуется вести нормальный образ жизни, заниматься такими видами спорта, как плавание, теннис, волейбол. Необходимо постоянно следить за своей осанкой. При резком обострении заболевания и выраженном болевом синдроме больные нуждаются в постельном режиме, но даже в этот период им необходимо дозированные физические нагрузки для предотвращения тяжeлых нарушений осанки и функции позвоночника.

Какими препаратами лечить анкилозирующий спондилоартрит?

Лечение анкилозирующего спондилоартрита народными методами

Поскольку анкилозирующий спондилоартрит – хроническое заболевание, лечение можно дополнять нетрадиционными методами терапии, которые помогут ослабить симптомы, контролировать боль и улучшить качество жизни. Альтернативные методы лечения анкилозирующего спондилоартрита - йога и акупунктура.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита во время беременности

Лечение анкилозирующего спондилоартрита во время беременности должно происходить под контролем профильного специалиста, осведомленного о положении женщины. Следует быть осторожным и не заниматься самолечением так как многие препараты используемые в лечении патологии противопоказаны при беременности.

К каким докторам обращаться, если у Вас анкилозирующий спондилоартрит

Лечение других заболеваний на букву - а

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

www.eurolab.ua

Медикаментозная терапия анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева) | Бадокин В.В.


Для цитирования: Бадокин В.В. Медикаментозная терапия анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева). РМЖ. 2004;20:1128.

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является основной формой воспалительных заболеваний позвоночника. Это заболевание называют также болезнью Бехтерева, идиопатическим или первичным анкилозирующим спондилоартритом (спондилитом) – в отличие от вторичных спондилоартритов, являющихся одним из проявлений нозологических форм, входящих в группу серонегативных спондилоартритов. АС характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. АС обычно начинается в молодом возрасте, а его развитие старше 45 лет наблюдается крайне редко. Средний возраст дебюта этой болезни приходится на 24 года [1]. АС чаще встречается у мужчин, но нередко наблюдается и у женщин, хотя у них обычно протекает доброкачественно и не приводит к выраженной деформации позвоночника. Некоторые авторы, напротив, не находят существенного различия в клинических проявлениях и течении этого заболевания в зависимости от половой принадлежности больных. Если учитывать все случаи АС, включая его латентное течение, то отношение мужчин к женщинам составляет 2:1 или 3:1. Распространенность АС ассоциируется с частотой встречаемости НLA–B27 и варьирует в широких пределах – от 0,15% в Финляндии до 1,4% в Норвегии и даже до 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски, но в целом составляет 1:200 взрослого населения, т.е. 0,05% [2]. Клиническая картина и течение АС характеризуется выраженной гетерогенностью . Возможны случаи с изолированным поражением позвоночника ( центральная форма ), с одновременным поражением позвоночника и корневых ( ризомелическая форма ) или периферических суставов ( периферическая форма ). Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилиитом – кардинальным и наиболее ранним признаком, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозированием передних углов позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, недеструктивным краевымсклерозом тел позвонков, неровностью суставных поверхностей и остеосклерозом межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов, остеопенией и остеопорозом позвоночника. Хотя в большинстве случаев наблюдается прогрессирующее поражение осевого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника и его деформацией, однако оно не является облигатным. У ряда больных на протяжении длительного периода, исчисляющегося десятками лет, не наблюдается анкилозирование суставов позвоночника или развитие множественного синдесмофитоза. При АС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета. Типичны для этого заболевания артриты грудино–реберных, грудино–ключичных и височно–нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно– и плюснефаланговых. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и прежде всего тазобедренных, которое встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации больных. Важное место занимает и энтезопатия, определяющая разнообразную клинико–рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза). Синдесмофиты также рассматриваются, как проявление генерализованной энтезопатии, присущей АС и всей группе серонегативных спондилоартритов [3]. Помимо поражения опорно–двигательного аппарата, при этом заболевании возможны и разнообразные системные проявления, которые подчас определяют прогноз заболевания и его исходы. Это относится в первую очередь к амилоидной нефропатии с развитием терминальной почечной недостаточности, аортиту, тяжелым нарушениям проводимости (атрио–вентрикулярные блокады II и III степени), арахноидиту нижней части спинного мозга, сопровождающимся чувствительными и двигательными нарушениями и расстройством тазовых органов. Хронический и прогрессирующий характер поражения суставов и позвоночника приводит к низкому качеству жизни больных АС. По данным Ward M.M. [4], низкое качество жизни объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90% пациентов, болью (83%), повышенной утомляемостью (62%), плохим сном (54%), тревогой за будущее (50%) и побочными явлениями проводимой медикаментозной терапии (41%). Рано и в большом проценте случаев наступает и стойкая потеря трудоспособности. Прогностические факторы неблагоприятного течения АС включают большое число клинико–рентгенологических, лабораторных и генетических показателей. Мы относим к факторам риска: мужской пол, развитие болезни в возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте АС, сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в первые 2 года болезни, высокие значения СОЭ и СРБ в течение многих месяцев, HLA–B27+, семейную агрегацию заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов. Аmor B. и соавт. при изучении 328 больных с АС выявили 7 показателей дебюта заболевания, которые коррелировали с последующим тяжелым его течением [5]. Среди этих показателей фигурируют не только артрит тазобедренных суставов (относительный риск 23), СОЭ выше 30 мм/ч (7), начало болезни до 16 лет (3), ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (7), но и сосискообразные пальцы (8), неэффективность или низкая эффективность НПВП (8), олигоартрит (4). Возможность относительно легкого или среднетяжелого течения в продвинутой стадии АС вероятна, если нет ни одного из приведенных факторов в дебюте заболевания, при этом чувствительность представленных показателей составляет 92,5%, а специфичность – 78%. Тяжелое течение заболевания можно ожидать у 50% больных с артритом тазобедренных суставов в начале АС или других каких–либо трех из перечисленных выше факторов. Такие больные должны быть под тщательным врачебным контролем, и им показано проведение особенно активной терапии. Основными принципами терапии АС являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симитоматическая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (базисная противовоспалительная терапия), а также проведение мероприятий по восстановлению функции опорно–двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий. Объем и содержание терапии в каждом конкретном случае определяется клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника (табл. 1). Симптоматическая терапия занимает ведущее положение в лечении АС и направлена на контролирование двух основных симптомов этого заболевания – боли и утренней скованности как в позвоночнике, так и в суставах. Как известно, интенсивность боли является одним из критериев ответа на проводимую терапию или критерием ремиссии при этом заболевании ( ASAS response criteria и ASAS remission criteria ). Что же касается утренней скованности, то этот симптом наиболее адекватно отражает активность воспалительного процесса при АС, причем в большей степени, чем лабораторные тесты. Динамика продолжительности и выраженности утренней скованности имеет большое значение в оценке проводимого лечения. Симптоматическая терапия АС включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, простые анальгетики и миорелаксанты. НПВП являются лекарствами первой линии и необходимым компонентом комбинированной терапии АС, причем больные принимают их беспрерывно в течение многих месяцев и даже лет. Быстрый и отчетливый положительный эффект НПВП на субъективные симптомы спондилоартрита, а именно, уменьшение боли и ригидности в течение первых 48 ч их приема, используется в качестве одного из диагностических критериев спондилоартритов. При изучении 741 больного с болями в позвоночнике оказалось, что этот признак имел место у преобладающего большинства больных с АС и только у 15% – при болях в позвоночнике, обусловленных другими патологическими состояниями [6]. При АС чувствительность этого симптома составляет 77%, а специфичность – 85%. Интересно, что если интенсивность болей в спине не уменьшается от приема НПВП в первые 48 ч приема, то вероятность АС составляет всего 3%. Требует уточнения возможность активного влияния НПВП на прогноз АС. Полагают, что эти препараты не влияют на темпы прогрессирования структурных изменений в позвоночнике, включая и тех больных, у которых наблюдается яркий клинический (антивоспалительный)эффект. Однако снижение интенсивности боли способствуют уменьшению или полному прекращению гипертонуса мышц, т.е. того фактора, который наряду со структурными изменениями формирует характерную деформацию позвоночника. У некоторых больных выраженные боли в суставах или позвоночнике не удается купировать НПВП, при этом их интенсивность не соответствует степени активности воспаления. В таких случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми анальгетиками, и прежде всего парацетамолом. Парацетамол обычно назначается на короткий период, и после стихания интенсивных болей его снимают. Назначение анальгетиков улучшает сон в ночные и ранние утренние часы у больных с ярко выраженным болевым синдромом. Терапия глюкокортикоидами (ГК) при АС имеет меньшее значение, чем при ревматоидном артрите, что объясняется рядом ее особенностей [8]. Так, при АС она менее эффективна, чем при других ревматических болезнях. Кроме того, локальная терапия ГК имеет более высокий терапевтический потенциал по сравнению с системной и положительный эффект в большей степени направлен на подавление воспалительного процесса в периферических суставах, чем в позвоночнике. И все же при АС приходится прибегать как к локальной, так и к системной гормональной терапии. Хороший эффект дает локальное применение пролонгированных ГК (например, бетаметазон) у больных с персистирующим синовитом или упорными энтезитами. Предпринимаются успешные попытки введения локальных ГК в крестцово–подвздошные суставы под контролем магнитно–резонансной или компьютерной томографии, при этом удается получить ремиссию до 7–9 месяцев. Системное применение ГК обосновано у больных с множественным поражением суставов и ярко выраженных экссудативных явлениях, рефрактерных к другим видам медикаментозной терапии, упорном коксите, длительном персистировании высоких концентраций острофазовых белков, максимальной активности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев, а также у больных с серьезными и множественными системными проявлениями (аортите с симптомокомплексом стенокардии, формировании пороков сердца, болезни Берже, синдроме «конского хвоста»). Доза преднизолона обычно не должна превышать 10–15 мг/сут. Остается спорным вопрос о целесообразности проведения пульс–терапии сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Ранее было показано, что классическая пульс–терапия приводит к быстрому и значительному снижению воспалительного процесса в периферических суставах и в меньшей степени – в позвоночнике. Но положительный эффект держится небольшой период, и ужеспустя 3 месяца показатели воспалительной активности достигают прежнего уровня. Применение высокой (1000) и низкой (375) дозы метилпреднизолона в три последующие дня способствует достоверному уменьшению интенсивности боли и увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, но лечение сверхвысокими дозами способствует более продолжительной ремиссии по сравнению с лечением низкими дозами. При выраженной ригидности применяют миорелаксанты (Мидокалм и др.). При АС утренняя скованность является вторым наиболее значимым симптомом, который оказывает непосредственное влияние на качество жизни больных. При этом заболевании наблюдается рефлекторное напряжение мышц, которое еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного прежде всего структурными изменениями. В этих случаях применение миорелаксантов способствует увеличению амплитуды движений в позвоночнике и суставах, что и делает их назначение целесообразным. Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия. Обладает мембраностабилизирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, воздействуя на спинномозговые моно– и полисинаптические рефлексы. Вторично тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Са 2+ в синапсы. В стволе мозга воздействует на проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути. Также оказывает местноанестезирующее действие. Он оказывает избирательное влияние на каудальную часть ретикулярной формации мозга, блокирует спиномозговые моно– и полисинаптические рефлексы, обладает центральным Н–холинолитическим действием, слабой спазмолитической и сосудорасширяющей активностью. Мидокалм показан при наличии выраженной ригидности, ярком спастическом синдроме и наличии мышечных контрактур. В большинстве случаев Мидокалм применяется внутрь в дозе 450 мг/сут. Более быстрый и отчетливый эффект наблюдается при внутримышечном введении препарата. Мидокалм характеризуется хорошей переносимостью и может применяться на протяжении ряда месяцев без нарастания токсичности. В комбинации с НПВП позволяет снизить их дозу и уменьшить, риск развития побочных эффектов НПВП. Таким образом, Мидокалм, как центральный миорелаксант, эффективно купирует боль вертеброгенного происхождения при АС, прерывает патологическую рефлекторную дугу и разрывает порочный круг, возникающий при хронической боли. В результате вазодилатации и улучшения микроциркуляции в спазмированных, ишемизированных мышцах Мидокалм уменьшает выраженность отеков, устраняет дисбаланс кининов и повышает порог болевой чувствительности. Базисная противовоспалительная терапия (БПВП) при АС менее разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов, например, при ревматоидном артрите, а оценка ее эффективности во многом затруднена из–за выраженной гетерогенности этого заболевания. Такая терапия в первую очередь показана больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, рефрактерностью к НПВП и ГК или с серьезными побочными реакциями на эти препараты, а также больным с факторами риска дальнейшего неблагоприятного течения заболевания. Но, по–существу, она должна проводиться всем больным с целью предотвращения прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике или снижения темпов такого прогрессирования. Важным аспектом БПВП АС является ее возможно более раннее назначение, т.к. известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни. Спектр препаратов для проведения БПВП при АС ограничен. Так, не применяются хинолиновые производные, Д–пеницилламин или соли золота – из–за их неэффективности. Это же в равной степени касается азатиоприна, низкая терапевтическая активность и высокая токсичность, которого, явившаяся поводом к прерыванию лечения у 68% больных, в двойном слепом исследовании [9]. В качестве базисного препарата при АС широко используется сульфасалазин . По химическому строению он является азосоединением сульфапиридина (сульфидина) с салициловой кислотой. Антивоспалительные его свойства обусловлены именно сульфапиридином. Основанием для его применения явились результаты многочисленных исследований о несомненной его эффективности при ревматоидном артрите и, в большей степени, серонегативных спондилоартритах – в первую очередь при воспалительных заболеваниях кишечника. Механизм действия сульфасалазина не совсем ясен. Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. В частности, он является антагонистом фолиевой кислоты, подавляет синтез фактора некроза опухоли– ? посредством индукции апоптоза макрофагов, ингибирует ядерный фактор транскрипции В, который регулирует транскрипцию генов многих медиаторов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении [10,11,12]. Недавно был опубликован анализ многочисленных контролированных 36–недельных исследований по изучению эффективности сульфасалазина у 619 больных серонегативными спондилоартритами, включая 264 – с АС [13]. Среди больных АС у 187 была центральная форма заболевания и у 432 – периферическая. Проведенный анализ показал высокую эффективность сульфасалазина на симптоматику периферического артрита и низкую – на воспалительный процесс в позвоночнике. Из этого следует, что сульфасалазин должен применяться при периферической или ризомелической форме АС и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания. В литературе представлено небольшое число работ по изучению эффективности метотрексата при АС, при этом проводились лишь открытые испытания на небольшом клиническом материале. В исследовании Samhaio– Barros Р.D. и соавт. приводятся результаты лечения метотрексатом 34 больных АС [14]. Препарат назначался внутримышечно по 12,5 мг/нед. На протяжении года. Все больные были рефрактерны к НПВП. К концу наблюдения у 53% больных зафиксировано снижение СОЭ на 25% и более, а также уменьшение суточной потребности в НПВП на 50% по сравнению с исходным уровнем. Препарат активно воздействовал на проявления периферического артрита, а не спондилита. В другом исследовании получен хороший эффект лечения метотрексатом при его назначении по 7,5 мг/нед. в течение 3 лет [15]. Такая терапия привела к восстановлению функциональной недостаточности опорно–двигательного аппарата, существенному снижению СОЭ и СРБ. Некоторые авторы полагают, что если у больных наблюдается торпидность к НПВП и сульфасалазину, то они не будут отвечать и на терапию метотрексатом. Представляется целесообразным проведение многоцентровых контролированных исследований по изучению эффективности метотрексата при АС как в качестве монотерапии, так и в комбинации его с сульфасалазином, а также изучение целесообразности лечения высокими дозами метотрексата, как составной части интенсивной терапии тяжелого АС. Интересным направлением БМТ АС является применение бисфосфонатов . Они являются ингибиторами остеокласт–опосредованной резорбции кости и в то же время обладают антивоспалительным потенциалом, что показано на модели ревматоидного артрита. Их применение при АС представляет интерес в том плане, что при этом заболевании наблюдается остит в области прикрепления к кости сухожилий, связок, суставной капсулы. Эффективность аминобисфосфоната (памидроната) у больных АС доказана как в открытых, так и в рандомизированных двойных слепых исследованиях. Лечение этим препаратом по 60 мг/мес. внутривенно на протяжении 4 месяцев приводит к достоверному снижению воспалительной активности и улучшению функции суставов и позвоночника (по показателю индекса BASDAI и BASFI), уменьшению числа воспаленных и болезненных суставов на 93,8% и 98,2% соответственно, а также значительному снижению СОЭ [16]. После отмены препарата его положительное действие длится еще на протяжении 4 месяцев. Пока неясно, как памидронат влияет на структурные изменения АС и обладает ли он болезнь–модифицирующим или только симптоматическим действием. Наличие системных проявлений вносит в терапию АС свои особенности. Вторичный реактивный амилоидоз требует назначения колхицина. При хорошей переносимости их следует применять по 1,0 мг 2 раза в день. Лечение острого переднего увеита должно проводиться совместно с окулистом, при этом препаратом выбора является дексаметазон, который вводится субъконьюнктивально. Кардиопатия, сопровождающаяся тяжелыми нарушениями проводимости по типу блокад 2 и 3 степени, диктует назначение ? –стимуляторов, пероральных стероидных гормонов, а в некоторых случаях и имплантации кардиостимулятора. При рестриктивной или (реже) обструктивной дыхательной недостаточности необходим детальный анализ причин ее развития, включая возможность побочных реакций проводимой медикаментозной терапии, запрещения курения, проведения симптоматического лечения. Трудная дилемма возникает у больных с неврологическими нарушениями. При синдроме «конского хвоста» следует немедленно провести терапию сверхвысокими дозами метолпреднизолона – единственно эффективного средства. Новым направлением в терапии АС является применение биологических агентов (« biologics ») – противовоспалительных препаратов ХХI века. Хотя этиопатогенез большинства хронических воспалительных заболеваний суставов и позвоночника не расшифрован, не вызывает сомнений решающая роль нарушений иммунной системы в их развитии. Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе АС и других серонегативных спондилоартритов с позиций дисбаланса про– и противовоспалительных цитокинов, в котором ФНО– ? занимает центральное положение. Вraun J. и соавт. при АС показали экспрессию ФНО– ? и его мРНК в крестцово–подвздошных суставах [17]. Повышенный уровень этого цитокина обнаруживается и в плазме больных, причем его значения коррелируют с индексом активности АС (BASDAI). Эти данные дали основание к проведению антицитокиновой терапии при идиопатическом АС, тем более, что при этом заболевании имеют место воспалительные изменения в кишечнике, близкие изменениям при болезни Крона, т.е. том заболевании, при котором высокий терапевтический потенциал ингибиторов ФНО– ? продемонстрирован особенно ярко. Сейчас уже проведено несколько открытых и плацебо–контролируемых, рандомизированных мультицентровых исследований по изучению эффективности этанерцепта и химерных моноклональных антител к ФНО– ? ( инфликсимаб ) при АС [18]. Анализ этих исследований показал, что эффективность ингибиторов ФНО– ? при АС и серонегативных спондилоартритах выше, чем при ревматоидном артрите. Уже на следующий день после введения инфликсимаба 5 мг/кг наблюдается существенное уменьшение утренней скованности, болей в суставах и позвоночнике, вплоть до полного их прекращения. У 53% больных на 12 нед лечения наблюдается снижение cуммарного индекса активности BASDAI на 53% по сравнению с 9% в группе плацебо. К 48 нед. половина больных соответствовала 50% снижению критериев АSAS, что расценивается как индуцирование ремиссии заболевания. В эти критерии, разработанные Рабочей группой ASAS (Assessments in Ankylosing Spondylitis), входит оценка выраженности воспаления, интенсивности боли, функции локомоторного аппарата и глобальная оценка болезни пациентом, при этом должно быть улучшение не менее чем на 20% как минимум трех из четырех показателей и не допускается ухудшение ни одного из них. На фоне проводимой терапии достоверно больше было больных и с частичной ремиссией АС (по сравнению с группой плацебо). Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления АС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Достигнутый результат лечения продолжался и после прекращения терапии инфликсимабом. На примере инфликсимаба можно проследить относительность подразделения противовоспалительных антиревматических препаратов на медленно– и быстродействующие. Ингибиторы ФНО– ? демонстрируют свою эффективность уже к концу первого дня после введения препарата и более ярко – на следующий день. В то же время они способны замедлять рентгенологическое прогрессирование патологического процесса, что не вызывает сомнений при ревматоидном артрите и что нуждается в своем подтверждении при АС. Cогласно рекомендациям группы ASAS анти–ФНО– ? терапию рекомендуется проводить больным АС с рефрактерностью к минимум двум НПВП, недостаточным ответом на локальную стероидную терапию и больным с периферической формой заболевания, у которых лечение сульфасалазином оказалось неэффективным. Медикаментозная терапия при всей ее значимости является лишь одним, хотя и основным, компонентом комплексной терапии АС. Чрезвычайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий , направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов. Лечебной физкультурой должны активно заниматься все больные вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и уменьшение амиотрофий и должна проводиться по индивидуальным программам с комбинацией статических и динамических упражнений. Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово–подвздошные суставы, лазеро–магнитотерапия на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) на позвоночник, диадинамические и синусоидально–динамические токи. Таким больным показаны повторные курсы массажа, а также лечение радоновыми или сероводородными ваннами. Высокой эффективностью обладает рентгенотерапия , но в настоящее время она проводится лишь в небольшом числе медицинских центров из–за индуцирования новообразований. Хирургические методы лечения показаны прежде всего при тяжелом поражении тазобедренных суставов. Своевременное проведение протезирования одного или обоих тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных. Важна также хирургическая коррекция тяжелых деформаций позвоночника, подвывиха атлантоаксиального сустава, сгибательных контрактур крупных суставов.

Литература
1. Кahn MA. Ankylosing spondylitis: the facts. Oхford medical publications,
2002.
2. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M. et al. Ankylosing spondylitis:
an overview. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (Suppl III): 8–18.
3. McGonagle D., Khan M.A., Mazzo–Ortega H. et al. Enthesitis in
spondyloarthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 1999; 11, 4: 244–50.
4. Ward D.D. Health related quality in ankylosing spondylitis: a survey
of 175 patients. Arthritis Care Res. 1999; 12: 247–55.
5. Amor, B, Santos, RS, Nahal, R, et al. Predictive factors for the
long–term outcome of spondyloarthropathies. J Rheumatol 1994;
21:1883.
6. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional treatments
for ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (Suppl III):
40–50.
7. Batlle–Gualda, E, Figueroa, M, Ivorra, J, et al. The efficacy and
tolerability of aceclofenac in the treatment of patients with ankylosing
spondylitis: A multicenter controlled clinical trial. J
Rheumatol 1996; 23:7.
8. Бадокин В.В., Агабабова Э.Р., Шубин С.В. Место глюкокортикосте-
роидов в терапии серонегативных спондилоартритов. Научно–практиче-
ская ревматология 2001; 4: 48–55
9. Brandt J, Buss B, Sieper J, Braun J. Efficacy of treatment with
sulfasalazine versus azathioprine in ankylosing spondylitis. J
Rheumatol 2000; 27 (Suppl 59): 182–4.
10. Насонова ВА., Насонов ЕЛ. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литтерра, 2003.
11. Ferraz MB, Tugwell P, Goldsmith CH, Atra E. Meta–analysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990; 17:1482–6.
12. Dougados M, van der Linden S., Leirisalo–Repo M et al.
Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy. A randomized,
multicenter, double–blind, placebo–controlled study. Arthritis Rhum
1995; 38: 618–27.
13. Clegg LJ, Reda DJ, Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine for
the treatment and placebo of aхial and peripherial articular manifestations
of the seronegative spondyloarthropathies. Arthritis
Rheum 1999; 42: 2325–9.
14. Samhaio–Barros PD, Costallat LTL, Bertolo MB et. Methotreхate in
the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 200;29:
160–2.
15. Biasi D, Carlеtto A, Caramaschi P. et al. Efficacy of
methotreхate in the treatment of ankylosing spondylitis: A
three–year open study. Clin Rheumatol 2000; 19: 114–7.
16. Макsymovych WP, Lambert R, Jhangri GS et al. Clinical and radiological
amelioration of refractory peripherial spondyloarthritis by
pulse intravenous pamidronate therapy. J Rheumatol 2001; 28: 144–55.
17. Braun J, Sieper J. Overview of the use of the anti–TNF agent
infliхimab in chronic inflammatory diseases. Eхpert Opin Biol Ther
2003; 3: 141–68.
18. Braun J, Sieper J, Breban M. et al. Anti–tumor necrosis factor
( therapy for ankylosing spondylitis: international eхperience. Ann
Rheum Dis 2002; 61 (Suppl III): 51–60.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - лечение и диагностика

Анкилозирующий спондилит (патология названа в честь известнейшего русского врача В.М. Бехтерева, впервые описавшего его в 1892 г.) – это прогрессирующее хроническое воспалительное заболевание, поражающее преимущественно позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения, а также паравертебральные мягкие ткани. В результате этой болезни в структурах опорно-двигательного аппарата появляются необратимые изменения, такие как срастания суставных поверхностей, ведущие к развитию анкилозов.

Основанием возникновения ББ является проявление агрессивности иммунитета в отношении клеток собственных суставов и связок (происходит как бы неадекватный иммунный ответ). При этом иммунная система организма ошибочно воспринимает некоторые его ткани как чужеродные, и именно это является причиной иммунной агрессии.

Распространенность болезни Бехтерева относительно невелика, составляет примерно 4–5 человек на 1000. Мужчины болеют в 5-7 раз чаще, чем женщины. Заболевание начинается в молодом или среднем активном возрасте (в 16 – 40 лет).

Причины и механизмы развития анкилозирующего спондилита

Полностью этиология ББ не изучена до сих пор. Но в последние годы было установлено наличие генетической предрасположенности к данному недугу, обусловленной присутствием антигена «HLA-В27», активизирующегося, в основном, у мужчин в период после полового созревания. В связи с этим в их организмах начинают вырабатываться специфические антитела, действие которых направлено на собственные элементы соединительной ткани, участвующие в формировании связочного и суставного аппаратов. При этом в последних образуются воспалительные реакции, ведущие к рассасыванию (резорбции) хряща с заменой его на фиброзную (рубцовоподобную) ткань, с последующим отложением в ней солей кальция и в дальнейшем – разрастанием костной ткани. В результате этого сначала появляется тугоподвижность в суставах, затем – ограничение движений в них и, наконец, развивается анкилоз, характеризующийся срастанием сочленяющихся суставных поверхностей.

Первоначально воспаление чаще всего наблюдается в крестцово-подвздошных сочленениях, затем – в межпозвонковых (соединяющих тела позвонков), и, постепенно распространяясь все выше, уже локализуется и в реберно-позвоночных отделах грудной клетки. Гораздо реже спондилоартрит одновременно протекает в крупных суставных структурах тела – плечевых, коленных, тазобедренных, и совсем редко – в мелких суставах стоп или кистей.

По мере прогрессирования патологии вышеперечисленные области опорно-двигательной системы человека «выключаются» из движения, повышенная или несвойственная нагрузка компенсаторно «падает» на расположенные рядом отделы, что способствует появлению в них дистрофических изменений (остеопороза, остеохондроза, спондилеза, спондилоартритов, синовитов, миозитов). Это, безусловно, влияет на самочувствие больных и на их двигательную активность.

Так, например, если анкилоз возникает в реберно-позвоночных сочленениях грудной клетки, то объем её движений при дыхании постепенно уменьшается, пока почти полностью не исчезает, и тогда больные дышат только за счет экскурсий диафрагмы. Это ведет к появлению одышки при малейшей нагрузке, образованию дыхательной недостаточности. У одной трети заболевших может в той или иной мере наблюдаться поражение и других структур организма: например, развитие миокардитов, клапанных пороков сердца или аортитов (при вовлечении в процесс сердечно-сосудистой системы), иногда возможно нарушения в работе органов зрения (увеиты, иридоциклиты, эписклериты), мочевыводящих путей (нефриты, циститы), и т.д.

Основные клинические проявления

  • Одной из наиболее частых жалоб пациентов является болезненность в нижней части спины и ягодицах, чаще всего дающая о себе знать по ночам и в покое, сопровождающаяся утренней скованностью, но ослабевающая после небольшой физической нагрузки. Постепенно боль «поднимается» выше, со временем она ощущается уже в спине и межлопаточной области, а позже – в области шеи. Для таких людей характерна «поза просителя», что связано с анкилозом межсуставных отростков шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, приведшим к формированию кифоза различной степени выраженности.
  • При этом может наблюдаться появление одышки и отсутствие возможности полноценного глубокого вдоха всей грудной клеткой. Это в значительной мере снижает качество жизни больных, а также их трудоспособность и ведет к инвалидизации.
  • Нередко возникают также боли в сердце, тахикардия или аритмия, что может быть симптомом миокардита, поражением клапанов или нарушения проводимости (например, атриовентрикулярная блокада).
  • В некоторых случаях при выраженных изменениях в позвоночном столбе может наблюдаться компрессия корешков спинного мозга, что не только сопровождается сильным болевым синдромом или, наоборот, развитием парестезий (снижением кожной чувствительности), но может привести и к нарушению работы тазовых органов.
  • Иногда может отмечаться болезненность в местах фиксации сухожилий к костям (например – к остистым отросткам позвоночника), подошвенной фасции, ахиллова сухожилия – к пяточному бугру, сухожилий косых мышц живота – к гребням подвздошных костей, и т.д.
  • При затрагивании органов зрения пациенты могут жаловаться на боли в глазах, непереносимость яркого света, быструю утомляемость глазных мышц и даже нарастающую потерю зрения. 

Прогноз заболевания в настоящее время – относительно благоприятный, благодаря современным методам лекарственной терапии. Тем не менее, патология имеет тенденцию к постепенному прогрессированию, и через 25-40 лет после ее начала возможно снижение подвижности, затем потеря функции межпозвонковых и крестцово-подвздошных суставных структур, нередко приводящих к инвалидизации. Наиболее актуально это также при вовлечении в процесс хотя бы одного тазобедренного сустава, или же шейного отдела позвоночника (это ведет к компрессии спинного мозга с вероятностью развития подвывиха между первым и вторым шейными позвонками). Поражения почек встречаются реже, адекватное, своевременное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов помогает снизить вероятность появления нефропатии и других проявлений болезни Бехтерева.

Методы диагностирования анкилозирующего спондилоартрита

  • Диагностика крови при активности воспалительного процесса может выявить ускорение СОЭ и повышение концентрации СРБ, а у длительно болеющих в половине случаев удается обнаружить нормохромную анемию. Если в сыворотке крови отслеживается повышение креатинина, то предполагают наличие развивающейся хронической почечной недостаточности. В то же время следует помнить, что присутствие антигена HLA-B27 является косвенным и неспецифическим признаком анкилозирующего спондилоартрита. Также определяют наличие фибрина, сиаловых кислот, белковых фракций, серомукоида, и т.д.
  • Исследование мочи при возникновении нефропатии помогает обнаружить белок (протеинурия) и микрогематурию – небольшого количества эритроцитов как проявление IgA-нефропатии.
  • Полипозиционная (в прямой, боковой, косых проекциях и с функциональными пробами) рентгенография или компьютерная томография крестцово-подвздошных суставов и вышележащих отделов позвоночника выявляет ограничение подвижности и специфические рентгенологические изменения (сакроилеит, спондилоартрит, рано или поздно приводящие к формированию анкилозов, деформации позвоночного столба по типу «бамбуковой палки», а также к его кифотическим искривлениям различной степени, вплоть до формирования небольшого горба.
  • Рентгенография периферических суставов позволяет увидеть в них дегенеративно-дистрофические аномалии, также ведущие к нарушению функций, развитию остеопороза, кистовидной перестройке, формированию краевых остеофитов, и т.д.
  • Ультразвуковое исследование обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита. УЗИ тазобедренных суставов – для обнаружения восспалительного поражения и наличия выпота.
  • Остеосцинтиграфия (сканирование) – для диагностики костной системы позвоночника.
  • ЭКГ и ЭхоКГ помогают определить признаки нарушения проводимости, формирования клапанной недостаточности и других изменений.
  • Консультации «узких» специалистов (кардиолога, офтальмолога, нейрохирурга, ревматолога, нефролога) проводятся по показаниям. 

Принципы лечения болезни Бехтерева

Общие рекомендации

В профессиональной деятельности больным ББ противопоказаны все типы движений, способствующие усугублению кифоза. В то же время не рекомендуется носить корсеты, но все же следует, по возможности, сохранять прямую осанку. Спать необходимо на упругом, средней жёсткости, (не мягком) матрасе и на тонкой подушке. При езде на автомобиле желательно использовать специальный подголовник, чтобы исключить вероятность «хлыстовой» травмы. В качестве лечебной физкультуры – предпочтительнее водные виды спорта (плавание), а также упражнения, способствующие растяжению связок и мышц. Пациенты с ББ должны находиться на диспансерном наблюдении у ревматолога, посещать его не реже 1 раза в год со сдачей соответствующих анализов и проведением рентгенологического обследования.

Медикаментозная терапия

Проводится нестероидными противовоспалительными средствами различной степени длительности – НПВП:

Короткодействующие нестероидные препараты (диклофенак, индометацин, вольтарен), для снятия легкого воспаления и болевого синдрома. Но их отмена через сутки–двое вернет пациента к прежним негативным ощущениям. Кроме того, эти средства не способны предотвратить развитие анкилозов.

Длительнодействующие противовоспалительные нестероидные медикаменты (сульфасалазин, метотрексат) используют при высокой интенсивности воспалительного процесса, в том числе, с вовлечением периферических суставов, но их может прописать только врач.

Моноклональные антитела – блокаторы ФНО-α (этанерцеп, адалимумаб, инфликсимаб) назначает только специалист при воспалении высокой интенсивности, которое не удается снизить НПВП.

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, дипроспан) при данном заболевании применяют локально внутрисуставные введения, (в том числе и в крестцово-подвздошные суставы).

Миорелаксанты (мидокалм и т.п.) и другие виды симптоматической лекарственной терапии назначают обычно по показаниям.

Физиотерапия – фонофорез, ультразвук, электро- и лазеротерапия, УВТ.

Иглорефлексотерапия, мануальная терапия, лечебный массаж, ЛФК.

Оперативное вмешательство
  • Артропластика проводится при тяжелых повреждениях тазобедренного сустава и при отсутствии положительных перспектив его консервативного лечения.
  • При выраженном грудном кифозе в некоторых случаях прибегают к остеотомии, что способствует улучшению качества жизни больного.
  • Протезирование клапанов сердца проводят по жизненным показаниям.
  • При развитии атриовентрикулярной блокады (нарушения проводимости) устанавливают кардиостимулятор.

www.mdcare.ru

Анкилозирующий спондилит | Общероссийская общественная организация "Ассоциация ревматологов России"

Пациенты, которые хорошо информированны о своем заболевании
и ведут правильный образ жизни, отмечают меньше болей,
реже посещают врачей, более самоуверенны
и остаются более активными, несмотря на болезнь.

А.Г. Бочкова, НИИР РАМН, Москва, лаборатория спондилоартритов

История открытия анкилозирующего спондилита

Археологические изучения египетских мумий обнаружили, что заболевание, которое в настоящее время называется анкилозирующий спондилит известно человечеству с античных времен. Первое историческое описание этого заболевания в литературе относится к 1559 году, когда Реалдо Коломбо описал два скелета с характерными для АС изменениями в своей книге «Анатомия». Через 100 лет, в 1693 году, ирландский врач Бернард Коннор описал скелет человека с признаками сколиоза, в котором крестец, тазовая кость, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков с ребрами были сращены в единую кость. Существуют несколько клинических описаний этой болезни, сделанные в середине 19го века. Но только описание русского врача Владимира Бехтерева в 1893 году, немецкого врача Адольфа Штрюмпеля в 1897 году, французского врача Пьера Мари в 1898 году, а также описание Бернарда Коннора в 17 веке считаются первыми описаниями анкилозирующего спондилита. Тогда же болезнь получила имя Бехтерева, и до сих пор название «болезнь Бехтерева» используется не только в России.

Что же такое анкилозирующий спондилит?

Основной особенностью воспаления суставов при данном заболевании является постепенное ограничение их подвижности с образованием анкилозов (сращений костей друг с другом), отсюда происходит и название болезни. Одновременно происходит окостенение связок, укрепляющих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость и превращаться в сплошную кость.

Обычно заболевание развивается постепенно, появляются небольшие боли в пояснице, которые со временем усиливаются и распространяются на другие отделы позвоночника. Боли могут возникать эпизодически, но чаще носят стойкий характер и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Характер болей имеет следующие особенности: боли усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром, сопровождаются скованностью, уменьшаются или проходят полностью после упражнений, быстро купируются приемом противовоспалительных препаратов. (Таб.1) Постепенно появляется ограничение подвижности позвоночника, что порой происходит незаметно для самого больного и выявляется только при специальном обследовании врачом. Иногда боли бывают очень слабыми или даже отсутствуют, а единственным проявлением болезни является нарушение подвижности позвоночника. Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. В некоторых случаях ограничения движений и боли в шейном отделе позвоночника наблюдаются с первых лет заболевания, что может указывать на более неблагоприятный вариант течения болезни. Наряду с уменьшением гибкости позвоночника ограничивается подвижность суставов, связывающих ребра с грудными позвонками. Это приводит к нарушению дыхательных движений и ослаблению вентиляции легких, что может способствовать возникновению хронических легочных заболеваний.

У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височнонижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело. В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов у больных АС редко сопровождается их разрушением, но способствует ограничению подвижности в них.

Истинная причина возникновения АС (болезни Бехтерева) пока не ясна.

На сегодняшний день принято исходить из того, что данное заболевание – подобно ревматоидному артриту – возникает в связи с неправильной работой иммунной системы и поражает аутогенные клетки. В связи с этим анкилозирующий спондилит называют иногда аутоиммунным заболеванием (autos – от греческого корня «само»).

По непонятным пока причинам защитные клетки, которые должны перехватывать проникающих в организм возбудителей заболевания, атакуют прежде всего аутогенные (или собственные) крестцовоподвздошные сочленения, суставы позвоночника и другие ткани, такие, например, как радужную оболочку глаза. Это вызывает в пораженных структурах воспалительные реакции, которые в дальнейшем могут привести к деформации и потере подвижности позвоночника и/или суставов.

Несмотря на то, что в течение нескольких лет ученые уже знают, какие процессы происходят при длительных хронических воспалениях, в том числе при анкилозирующем спондилите, до сих пор окончательно не ясно, почему иммунная система начинает действовать против собственных структур.

Обычно болезнетворные микробы или посторонние вещества, попадающие в организм, распознаются белыми кровяными тельцами, являющимися защитными клетками организма. Активные лимфоциты участвуют в сложной операции по уничтожению микробов или посторонних веществ, в процессе которой разрушаются все «непрошенные гости». При болезни Бехтерева лимфоциты путают собственные клетки и собственные ткани с чужеродными возбудителями заболевания. Предположительными «врагами» становятся структуры собственного организма, прежде всего хрящевые ткани и кости. Чтобы быть лучше вооруженным для борьбы с болезнетворными микробами а в данном случае с собственными структурами, лимфоциты начинают размножаться и привлекать макрофагов (клеткипожиратели). Они в свою очередь для усиления защиты направляются из крови к «месту событий», а именно в область хрящевых и костных тканей, а также в суставы (например, в крестцовоподвздошные сочленения). Активизировавшиеся клеткипожиратели в свою очередь образуют разнообразные медиаторы, так называемые цитокины, которые действуют на другие клетки, вызывающие воспаление, как магнит. И тогда происходит «генеральное наступление» на пораженные структуры. Роковым в данной ситуации является тот факт, что лимфоциты не замечают своей ошибки и воспалительный процесс, как в цепной реакции, постоянно разжигается и сохраняется, становясь таким образом «хроническим». Поэтому АС (болезнь Бехтерева) называют хроническим воспалительным заболеванием позвоночника и суставов.

Цитокин, играющий при любом виде воспалительного процесса центральную роль, называется «фактором некроза опухоли альфа» или сокращенно ФНО-α (Tumor Necrosis Factor – TNF-α). Его название не совсем соответствует его многочисленным функциям, так как вначале он был описан в связи с опухолями.

ФНО-α образуется прежде всего из активировавшихся клетокпожирателей (макрофагов), но также и из Т-лимфоцитов. ФНО-α как в заколдованном кругу стимулирует защитные клетки к производству все новых ФНО-α, таким образом, воспаление продолжается и даже усиливается. Поэтому ФНО-α можно сравнить с фишкой домино, заставляющей падать одну за другой остальные фишки, что и происходит в цепной воспалительной реакции.

Проникнувшие в область таких целевых структур как суставы, хрящи и кости воспалительные клетки в сочетании с высвободившимися медиаторами вызывают хроническое воспаление в суставах позвоночника и крестцовоподвздошных сочленениях, приводящее сначала к фиброзу, а затем анкилозу пораженного сочленения или сустава. Ограничение подвижности позвоночникна или суставов на стадии воспаления связано с болевыми ощущениями и обратимо, затем на стадии фиброза и анкилоза становится стойким.

Внесуставные проявления

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается поражение различных органов и систем. Наиболеечасто поражаются глаза, проявляется это болью и покраснением одного глаза, слезотечением, светобоязнью, затуманиванием зрения. В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. При иридоциклите (ирите или переднем увеите) назначают средства, расширяющие зрачок, кортикостероиды местно, лечение надо начинать сразу после установления диагноза иридоциклита, чтобы избежать нарушения зрения. Увеит при АС, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без последствий. Если своевременно не назначают адекватное лечение, то увеит может привести к синехиям, катаракте, глаукоме или потере зрения

Другие внепозвоночные проявления (нарушения сердечной проводимости, поражение аортального клапана сердца, почек, легких) встречаются значительно реже. Еще реже АС сопровождается амилоидозом почек, серьезным осложнением, при котором возникает почечная недостаточность.

Как устанавливается диагноз АС

Воспаление крестцовоподвздошных суставов, с которого начинается АС, не всегда сопровождается сильными болями, но обязательно вызывает изменения суставного хряща и костей, которые можно зафиксировать на рентгенограммах. Сами по себе эти изменения не оказывают существенного влияния на самочувствие больных, но очень характерны для данного заболевания и позволяют правильно поставить диагноз на ранней стадии, когда еще не успели сформироваться сращения между позвонками и имеются благоприятные условия для лечения. Поэтому при подозрении на АС обязательно проводится рентгеновский снимок таза, на котором можно хорошо рассмотреть крестцовоподвздошные суставы. Иногда изменения в этих суставах в начале заболевания минимальные и недостаточно характерны для точной установки диагноза, тогда проводится повторный снимок через годдва и при сопоставлении рентгеновских снимков можно оценить имеющиеся изменения более достоверно. Более чувствиительным методом для обнаружения сакроилиита считается магнитнорезонансная или рентгеновская компьютерная томография, позволяющая иногда увидеть признаки сакроилиита гораздо раньше, чем они видны на рентгенограммах. Этот метод еще недостаточно внедрен в повседневную медицинскую практику и должен анализироваться опытным врачом ревматологом или специалистом МРТ.

Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнительного анализа выявляемых изменений по мере прогрессирования болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике.

Обязательно проводится исследование на носительство антигена тканевой совместимости HLAВ27 (гена предрасположенности к АС), его наличие иногда является существенным аргументом в пользу диагноза АС.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели дают возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс. Однако, они не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления. Кроме того, для уточнения диагноза проводится обследование на кишечные и урогенные инфекции (хламидиоз, йерсиниоз и др). Роль этих микроорганизмов в патогенезе заболевания до конца не изучена, но считается, что иногда они могут влиять на степень тяжести болезни Бехтерева или частоту обострения, особенно при поражении периферических суставов.

При первичном обследовании проводится также возможно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений АС.

Основная трудность в диагностике АС – это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете, от опыта и интуиции врача.

Лечение АС

К сожалению, АС продолжает оставаться заболеванием, при котором все еще отсутствуют методы полной приостановки болезненного процесса.

Основной задачей лечения является уменьшение воспаления, а значит и болей и сохранения подвижности позвоночника. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они не излечивают заболевания, но позволяют уменьшить воспаление, боль и сохранять правильную осанку. Дозу указанных препаратов можно менять в зависимости от самочувствия, но она не должна превышать максимальную суточную. Принимать лекарства нужно строго во время или после еды.

Обычно НПВП хорошо переносятся больными АС и могут применяться длительно, часто всю жизнь. Если они вызывают нежелательные явления (чаще всего со стороны желудочнокишечного тракта: гастриты, язвенную болезнь), то необходимо применять препараты – так называемые «гастропротекторы», к которым относится омепразол, ранитидин и другие. До настоящего времени одним из наиболее эффективных НПВП для лечения обострения АС считается индометацин. Аналогичным по эффективности и переносимости является и наиболее известный противовоспалительный препарат – диклофенак (вольтарен).

Большинство пациентов переносят эти препараты удовлетворительно, даже при очень длительном приеме. Начинают прием индометацина или диклофенака с небольших доз (50 - 75 мг в день). Затем, примерно через 5-7 дней, оценив переносимость и эффективность, при необходимости постепенно повышают дозу. Во время обострения максимальной суточной дозой считается 150 мг. При очень сильных болях в позвоночнике допускается повышение суточной дозы до 200 мг на непродолжительное время. Индометацин и диклофенак у пациентов АС назначаются обычно на 3 приема в течение дня. При особенно сильных болях в ночное время сдвигают третий прием препарата на более поздние часы или рекомендуют четвертый прием на ночь. Наиболее частыми нежелательными реакциями на эти препараты являются желудочнокишечные расстройства, головные боли, головокружения, шум в ушах, иногда повышение артериального давления. Существуют пролонгированные формы этих препарато (метиндолретард по 75 мг и диклофенак-ретард-100мг), на которые лучше переходить после подбора необходимой суточной дозы. При стихании обострения дозу индометацина или диклофенака можно снизить до 50-75 мг в день или перейти на поддерживающий прием более безопасного НПВС – мелоксикама или нимесулида.

К относительно «безопасным» нестероидным противовоспалительным препаратам относятся нимесулид (синонимы: найз, апонил, нимулид, нимесил), мелоксикам (синонимы: мовалис, мелокс, мирлокс, мовасин), аэртал. Они реже вызывают тяжелые осложнения при длительном приеме, хотя частота нетяжелых осложнений (тошнота, диспепсия), такая же как при применения традиционных НПВП, но менее дорогих индометацина (метиндола) и диклофенака. Среди них наиболее эффективным препаратом при АС можно считать нимесулид, который обычно применяется по 100 мг 2-3 раза в день.

У больных с периферическим артритом при недостаточной эффективности НПВП, применяется сульфасалазин. Он не влияет быстро на выраженность боли и скованности, но при длительном применении (4-6 месяцев) может существенно повлиять на течение АС (снизить воспалительную активность). Терапия этим препаратом требует постоянного наблюдения врачаревматолога и контроля за анализами крови и мочи.

Другие препараты, применяющиеся обычно при ревматоидном артрите, такие как преднизолон, метотрексат, арава, плаквенил у больных АС обычно малоэффективны и в настоящее время применяются в исключительных случаях, в основном при упорном течении периферического артрита. При артрите периферических суставов (кроме тазобедренных) быстрый эффект достигается внутрисуставными иньекциями кортикостероидов (дипроспан, кеналог, метилпреднизолон). Помимо устранения периферического артрита, это способствует существенному подавлению и общей воспалительной активности процесса. При стойком обострении или присоединении артрита тазобедренных суставов, быстрый и выраженный клинический эффект можно получить при использовании преднизолона в виде так называемой «пульс–терапии» (внутривенного капельного введения по 500 мг метилпреднизолона 2-3 дня подряд).

Информация о процессах при хронически протекающих воспалительных ревматических заболеваниях, в том числе анкилозирующем спондилите, стала основой для создания новых медикаментов направленного действия. Они нейтрализуют излишние, то есть негативно действующие медиаторы воспаления и, таким образом, останавливают воспалительную цепную реакцию.

Одним из таких лекарственных средств является антитело к ФНО-α , которое способно перехватывать медиатор ФНО-α, вызывающий воспаление. Эти препараты воспринимаются организмом больного, как естественные белковые вещества, и на этом основании их относят к группе лекарств под названием «биологические средства». Появление этих лекарств является результатом интенсивных биотехнологических исследований, то есть, они не имеют ничего общего с гомеопатией или альтернативными методами лечения. Второе их название - «блокаторы ФНО–α». В настоящее время в нашей стране зарегистрировано 2 таких препарата - инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира).

Инфликсимаб (Ремикейд) применяется для лечения АС около 6 лет за рубежом и с 2005 года применяется в России (в том числе в Институте ревматологии РАМН). В настоящее время накоплен значительный опыт по его применению при лечении пациентов, страдающих болезнью Бехтерева и болезнью Крона – хроническим воспалительным заболеванием кишечника, а также при ревматоидном и псориатическом артритах. Инфликсимаб (Ремикейд) вводится внутривенно капельно в дозе 5мг/кг вначале с интервалом в 2 и 4 недели, а затем 1 раз в 6-12 недель. Длительность интервала подбирается индивидуально в зависимости от активности болезни и наступления обострения. Максимальное действие инфликсимаба (Ремикейда) проявляется после 3-х инфузий и дальнейшие введения препарата необходимы для поддержания достигнутого эффекта. Препарат устраняет ограничения движений в позвоночнике и суставах, связанные с воспалением. Если движения в позвоночнике не полностью восстановились после первых 3-х инфузий, это означает, что у Вас имеются уже структурные изменения (анкилозы). Тем не менее, если на фоне терапии блокаторами ФНО постоянно заниматься лечебной физкультурой для разработки подвижности позвоночника или суставов (особенно индивидуально подобранной инструктором), то даже при продвинутых стадиях болезни удается значительно увеличить обьем движений.

Большинство пациентов отмечают явное улучшение самочувствия уже на следующее утро после первого введения препарата.

Вливание инфликсимаба может проводиться в амбулаторных условиях под наблюдением квалифицированного персонала. Для проведения каждого вливания должно выделяться достаточное время. Сама процедура вливания занимает около двух часов, но затем еще в течение, как минимум, одногодвух часов необходимо оставаться под наблюдением врача. Все это делается в целях безопасности. При введении инфликсимаба возможны аллергические и анафилактические реакции, так как этот препарат является хотя и высокоочищенным, но все же чужеродным белком. Эти реакции не часты, редко бывают тяжелыми, и обычно быстро прекращаются после своевременного применения соответствующих мер.

Вливание инфликсимаба может проводиться в амбулаторных условиях под наблюдением квалифицированного персонала.

Адалимумаб зарегистрирован в России в начале 2007 года по тем же показаниям. Опыт по практическому его применению в нашей стране пока небольшой. Отличием адалимумаба является отсутствие в его молекуле мышиного компонента (т.е. препарат содержит полностью человеческие антитела к ФНО), а также возможность его применения подкожно, подкожные иньекции может выполнять сам пациент. Необходимая стандартная потребность в частоте иньекций составляет 2 раза в месяц.

Эффективность блокаторов ФНО намного превосходит все имеющиеся на сегодня препараты, используемые для лечения АС. Непосредственная переносимость также хорошая. В настоящее время биологические препараты рекомендуют применять у пациентов с неэффективностью стандартной терапии (постоянный прием НПВП не полностью устраняют симптомы болезни, неэффективность сульфасалазина и внутрисуставных иньекций) или при прогностически неблагоприятном варианте АС (поражении тазобедренных суставов, рецидивирующий увеит, быстрое прогрессирование функциональных нарушений позвоночника или суставов). Решение о назначении биологических агентов должен принимать опытный врачревматолог (эксперт).

В 2003 году Международная рабочая группа по изучению АС разработало рекомендации для проведения терапии блокаторами ФНО у пациентов, страдающих болезнью Бехтерева, с помощью блокаторов ФНО – α. В соответствии с этим, при проведении терапии должны быть соблюдены следующие условия:

  1. Диагноз болезни Бехтерева должен быть подтвержден ревматологом и необходимыми обследованиями.
  2. Болезнь у пациента должна быть установлена не менее чем 6 месяцев назад.
  3. Болезнь должна продолжать быть активной, несмотря на лечение с использованием максимально возможных доз в среднем двух нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
  4. Активность заболевание определяется по таким симптомам, как боль, утренняя скованность, ограничение функции позвоночника, усталость. Дополнительно привлекается в качестве критерия активности болезни признаки воспалительных процессов в крови и так называемый BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом. При использовании BASDAI речь идет о стандартизированной анкете, заполняемой пациентом, которая при использовании специальной шкалы служит для вычисления активности заболевания. При этом задаются вопросы об усталости, болях в области позвоночника, в суставах и в основаниях сухожилий, а также об утренней скованности движений.

Во время лечения блокаторами ФНО следует особо остерегаться развития инфекций. Если предстоит хирургическая операция, необходимо обсудить с врачом вопрос о прерывании лечения, так как операция всегда связана с риском развития инфекции. В таких случаях нужно сообщать врачу, проводящему операцию, и врачу – анестезиологу о том, что Вам проводится лечение инфликсимабом или адалимумабом.

Вы также должны сообщать Вашему врачу про все легкие инфекции: респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грибковые поражения кожи и другие состояния, похожие на инфекционные заболевания. Это необходимо делать, несмотря на то, что подобные заболевания могут встречаться и у здоровых людей без терапии блокаторами ФНО.

Влияние блокаторов ФНО на беременность у женщин и на плод изучены пока недостаточно. Сведений, указывающих на риск для плода во время лечения блокаторами ФНО нет. В исследованиях у животных негативного воздействия блокаторов ФНО на плод также установлено не было. Тем не менее во время лечения необходимо применять надежные методы защиты от беременности, а в случае ее развития следует прекратить использование этого препарата. Нет данных и об отрицательном влиянии блокаторов ФНО на сперматозоиды, но во время лечения пока рекомендуется, чтобы мужчины использовали барьерные методы контрацепции (презерватив).

Более подробную информацию вы найдете в разделе «Информация о препарате инфликсимаб (Ремикейд) при лечении анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) на сайте hppt://www.arthritu.net.ru»

Лечебная физкультура у пациентов АС

Очень большое значение имеют регулярные занятия лечебной физкультурой, которая обеспечивает сохранение подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам срастаться между собой.

Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания.

Задачи ЛФК при АС

  1. Уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстро)
  2. Профилактика деформаций
  3. Лечение уже наступивших деформаций
  4. Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц
  5. Уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома
  6. Развитие правильной компенсации, правильного функционального стереотипа.
  7. Увеличение дыхательной возможности легких.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена и нет надежды на ее восстановление. Она значительно улучшает вентиляцию легких, которая снижается из-за поражения ребернопозвоночных и реберно-грудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких благоприятствует развитию легочных инфекций. Увеличить дыхательную возможность легких можно, если 3-4 раза в день надувать воздушный шарик, и уделять достаточно времени для прогулок на свежем воздухе.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики.

Для поддержания правильной осанки с успехом используется массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение. Это позволяет довольно хорошо улучшить самочувствие, уменьшить потребность в лекарствах. Тем не менее, массаж и физиотерапия имеют дополнительное значение и не могут полностью заменить медикаментозное лечение и лечебную физкультуру.

Качество жизни пациентов АС

Несмотря на хроническое течение АС и возможные побочные действия лечения, пациенты АС могут много лет поддерживать активный образ жизни. При нетяжелом течении заболевания продолжительность жизни большинства больных не отличается от общей популяции.

Большинство пациентов с АС испытывают почти постоянно повышенную утомляемость, скованность и боли в различных отделах позвоночника в той или иной степени. В связи с этим важно планировать свой отдых, заботиться о своем здоровье и обращаться к врачу не только тогда, когда самочувствие ухудшается. Постоянный медицинский контроль позволяют врачу выявить любые отклонения и изменения в работе организма, предотвратить осложнения от проводимого лечения, выявить внесуставные поражения других органов и систем.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Если ваша работа связана с длительным пребыванием в одном положении, необходимо периодически устраивать перерывы для разминки.

Старайтесь сохранять правильную осанку, когда вы стоите, сидите и спите. Это не позволит позвоночнику зафиксироваться в нежелательном положении. Следите, чтобы спина была прямой, плечи развернуты, голова держалась прямо. Сидеть следует ровно, с максимальным разгибанием в поясничном отделе позвоночника. Проверить правильность осанки можно, став спиной к стене - пятки, ягодицы, плечи и голова должны касаться стены одновременно.

Необходимо спать на ровной поверхности и не слишком мягкой постели.

На ранних стадиях лучше привыкать спать без подушки и без валика под голову, чтобы не усиливать шейный лордоз, или спать на животе без подушки. В более продвинутых стадиях если вы спите на спине, пользуйтесь тонкой подушкой или подкладывайте валик под шею. Старайтесь держать во сне ноги прямыми.

При наклонности к сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах следует принимать все меры к их ликвидации (разгрузка при ходьбе, не носить тяжестей, разработка в бассейне, валик под нижнюю 1/3 голени и т.п, палка, костыль.

В развернутой стадии болезни противопоказан бег, контактные виды спорта, статическая нагрузка на позвоночник, но чрезвычайно полезно плавание.

При управлении автомобилем используйте подголовник, поддерживающий вашу шею. Если из-за ограничения подвижности в шее вы испытываете затруднения при парковке, попытайтесь решить эту проблему при помощи зеркал с широким обзором.

Беременность почти не влияет на отдаленный прогноз болезни, но может сопровождаться как обострением АС, так и улучшением.

Сотрудничество с лечащим врачом

Пациенту АС необходимо постоянно наблюдаться у врачаревматолога, который может вас всегда внимательно выслушать и квалифицированно помочь. Это может быть врач вашей районной поликлиники или любого ревматологического центра. Старайтесь регулярно проходить рекомендуемое обследование, аккуратно сохраняйте медицинскую документацию, рентгеновские снимки. Приходя к врачу, готовьте заранее ваши вопросы и пожелания. Обсуждайте любые вопросы изменения лечения, а также использование околонаучных методов лечения. Не стесняйтесь обсуждать некоторые интимные вопросы (например, обострение уретрита или простатита и другие). Если в вашей районной поликлинике есть кабинет лечебной физкультуры и массажа необходимо получить направление туда и заниматься.

Диета

Специальной диеты при болезни Бехтерева не существует. Питание должно быть полноценным, сбалансированным и не приводить к повышению веса, что может увеличить нагрузку на позвоночник и суставы нижних конечностей. Некоторые ученые полагают, что пациентам с ревматическим заболеваниями показана, так называемая, «средиземноморская» диета, которая состоит из морепродуктов, рыбы и большого количества фруктов и овощей, а мясные продукты исключаются.

Курение

Развивающийся при курении хронический бронхит уменьшает вентиляцию легких, которая у больных АС и так снижается из-за поражения ребернопозвоночных и реберногрудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких способствует развитию легочных инфекций. Следует бросить курить, если у вас есть эта вредная привычка и уделять достаточно времени для прогулок на свежем воздухе.

Следует бросить курить, если у вас есть эта вредная привычка

Физиотерапия и санаторное лечение

Физиотерапия считается дополнительным методом лечения АС, ее проведение целесообразно только в условиях стационара или санаторного лечения. При обострении наиболее часто используется электрофорез противовоспалительных препаратов (хлористый литий, хлористый кальций) на пораженную область позвоночника. Отмечается снижение болевого синдрома и скованности после проведения уже первых процедур. При развитии контрактур суставов, тугоподвижности позвоночника применяют нафталанотерапию, грязелечение.

При поражении тазобедренных суставов используется магнитнолазерная терапия или ультразвук с гидрокортизоном.

В период стихания обострения может проводиться санаторнокурортное лечение в специализированных для лечения опорнодвигательного аппарата санаториях (Пятигорск, Сочи, Саки, Мацеста). Хороший эффект можно получить от использования радоновых ванн, занятий ЛФК в бассейне, подводного массажа. Курортное лечение не отменяет проведение назначенной противовоспалительной терапии.

Современные исследования по изучению АС

АС изучается во многих научных центрах мира. Ученые до конца не понимают, что вызывает эту болезнь? В середине 20 века выявлена эпидемиологическая, рентгенологическая и клиническая взаимосвязь между анкилозирующим спондилитом и другими формами спондилоартритов (болезнь Рейтера, артрит при псориазе и воспалительных заболеваниях кишечника). Изучение этой взаимосвязи продолжается до настоящего времени.

Не ясна до настоящего времени роль и взаимосвязь инфекции и генетической предрасположенности в развитии АС. Какие именно микроорганизмы и какую роль играют в развитии заболевания и его обострении? Почему мужчины болеют более тяжело? Продолжаются исследования по поиску генов предрасположенности и геновпротекторов (защищающих от этого заболевания). Почему в некоторых расовых и этнических группах заболеваемость АС встречается чаще, чем в других? Подтверждение безусловного участия в процессе HLAВ27, а также каких-то факторов внешней среды (вероятнее всего микробных), произошло при использовании специальных пород мышей (В27 позитивных), у которых удалось вызвать такие же изменения в позвоночнике и суставах, как у больных АС. Изучаются взаимоотношения между другими генетическими факторами, влияющими на тяжесть и прогрессирование заболевания.

Основная цель современных исследований – это поиск лечения, которое будет эффективно предотвращать или замедлять воспаление в суставах и связках позвоночника и как следствие формирование анкилозов и деформаций позвоночника.

Примерный комплекс обязательных ежедневных упражнений

(комплекс упражнений на каждый день недели можно найти на сайте www.bechterev.info)

Исходное положение (и.п.) – сидя на стуле

  1. Поворот головы вправо, и.п., поворот головы влево.
  2. Подбородком тянемся к середине ключицы, и.п., то же в другую сторону.
  3. Подбородком тянемся к груди, и.п.
  4. Полукруг головой вправо, влево.
  5. Наклон ухом к плечу, и.п., другим ухом к плечу.
  6. Ладонями обхватить локти. Руки параллельно полу. Полукруг подбородком от левого плеча по рукам к правому и обратно.
  7. Подбородком прижаться к шее, затылком тянемся вверх.
  8. Руки на пояс. Лопатки соединить, локти назад, подбородком тянемся вперед. Спина прямая.
  9. Руки в стороны, пальцы сжать в кулак. Подбородком прижаться к шее, соединяем лопатки.

Исходное положение лежа на спине

  1. Руки вверх, стопы на себя, тянемся пятками и руками в разные стороны.
  2. Ноги разведены на край кушетки, стопы на себя, завести правую ногу за левую, потянуться пяткой вперед, исходное положение. То же другой ногой.
  3. Руки вдоль туловища, ноги вместе, с опорой на затылок, руки и пятки поднять таз – прогнуться в и.п.
  4. Поднять голову, подбородком потянуться к животу.
  5. Подбородком прижаться к шее, затылком надавить кушетку и расслабиться.
  6. Руки согнуты в локтях, опираясь на локти, поднять грудь – вдох, опустить – выдох.
  7. Стопы на себя, ноги вместе, руки вдоль туловища. На 8 счетов поднять ноги на 45 град и на 8 счетов – опустить.
  8. Руки за голову, ноги вместе, стопы на себя. Приподнять корпус на 45 градусов, задержаться и опуститься.
  9. Ноги согнуты, руки за голову, поднять таз, прогнуться и опуститься.
  10. Ноги выпрямлены, стопы на себя, руки вдоль туловища. Круговые движения ногами в одну и другую сторону.
  11. Ноги вместе, стопы на себя. Сесть на кушетку, руками потянуться к носкам и медленно лечь.
  12. Два колена поднести к груди, круговые движения в тазобедренных суставах.
  13. Ноги согнуты. Правой стопой обхватить левый голень и водить стопой вверхвниз по голени (от колена до пятки), то же другой ногой.
  14. Согнуть ноги в коленях, выпрямить ноги вверх на 90 градусов, согнуть в коленях и выпрямить ноги. Все упражнения на весу.
  15. Носки тянем, руки вдоль туль туловища, «ножницы».

Исходное положение лежа на боку

  1. Два колена поднести к груди, лбом потянуться к коленам и выпрямляя прямые ноги назад прогнуться.
  2. Стопы на себя. Приподнять две ноги вверх и опустить. Переворот на другой бок через живот.
  3. Махи прямой ногой вперед, назад.
  4. Согнуть ногу к коленном суставе, круговые движения в тазобедренном суставе.
  5. Стопа на себя, подьем прямой ноги вверх

Исходное положение на животе

  1. Руки под лоб, напрягаем ягодицы.
  2. Руки на пояс, поднять корпус, поворот в сторону, посмотреть на пятку. То же в другую сторону.
  3. Руки вдоль туловища, носки тянем, поднимаем прямые ноги вверх держим и опускаем.
  4. Руки в стороны, пальцы сжать в кулак, поднять корпус – прогнуться, соединить лопатки, подбородком тянемся к груди.
  5. Руки согнуты в локтях, опираясь на локти (предплечья), поднять корпус – прогнуться и опуститься.
  6. Руки на пояс, поднять корпус, наклон корпуса вправовлево, опуститься.

Исходное положение - стоя на четвереньках

  1. «Кошечка». Прогнуться корпусом, голову наверх, выгнуться – голову вниз.
  2. Сесть себе на пятки, руками тянемся как можно больше вперед, тазом назад.
  3. Подлезание под забором.
  4. Лежа на животе, носки тянем, руки вперед. Поднять ноги и руки вверх, руками сделать 10 раз ножницы и опуститься.
  5. Лежа на спине ноги согнуты. Руками обхватить колени, раскачаться и сесть на кушетку.
  6. Лежа на спине, руки за голову. Приподнять две ноги на 5 град, корпус на 45 град, задержаться и опуститься.
  7. Стоя спиной к стене, прогибаемся назад.
  8. Стоя боком к стене – наклоны к стене.
  9. Стоя, повороты корпусом назад в одну и другую.
  10. Стоя руки на пояс, круговые движения корпусом.
  11. Стоя, махи руками и ногой назад стороны.

rheumatolog.ru

Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилит

Код по МКБ-10: M45 (Анкилозирующий спондилит)

Анкилозирующий спондилоартрит или болезнь Бехтерева проявляется в виде хронического воспаления позвоночника и суставов.

Постепенно происходит замена хрящей костной тканью, их сращивание и потеря подвижности — анкилозирование. Болезнь также поражает глаза и внутренние органы: сердце, почки, печень, сосуды, легкие.

Бехтерев Владимир Михайлович

Как правило, диагноз ставится в возрасте 15-35 лет. Анкилозирующий спондилит характеризуется ограничением подвижности позвоночного столба и суставов, сильной болью. По мере прогрессирования болезни происходит окостенение позвоночника и резкая утрата доступного объема движений.

Болезнь Бехтерева у женщин диагностируется в 8 раз реже, имеет менее выраженные симптомы и протекает в более легкой форме. У них в первую очередь страдает позвоночник и плечевые сочленения. При этом окостенению подвергается не весь позвоночник, а только пояснично-крестцовый или грудной отделы, крайне редко затрагиваются внутренние органы.

Болезнь Бехтерева у мужчин и у женщин возникает по одной причине – генетическая предрасположенность, которая вместе с внешними факторами вызывает развитие заболевания.

Механизм развития

Причины заболевания и механизм развития точно не установлены, поэтому медицина так и не знает, как вылечить болезнь Бехтерева.

В результате постоянно проводившихся исследований, имевших международный масштаб, в конце 70-х годов был обнаружен генный фактор. У 96% заболевших присутствовал поврежденный гена HLA, отвечающий за реакции иммунной системы. В результате повреждения он преобразовался в антиген HLA B27 и стал настраивать защитные клетки организма против собственных тканей.

Носители антигена HLA B27 наиболее подвержены этой болезни

При болезни Бехтерева организм начинает воспринимать собственные соединительные ткани как вредоносный чужеродный белок и направляет лимфоциты для их уничтожения. Этот процесс приводит к хроническому воспалению тканей. В свою очередь в очаг воспаления направляются макрофаги и замещают поврежденную хрящевую ткань на костную. В результате наступает анкилозирование – сращивание суставов и полная потеря подвижности. Замедлить этот процесс позволяют специальные препараты и комплексная терапия.

При запущенном заболевании позвоночник становится жесткой неподвижной конструкцией, форма которой имеет характерную деформацию:

  • поза «просителя» — согнутое туловище, опущенная голова;
  • эффект бамбуковой палки (поза «гордеца») — полностью прямая спина с откинутой назад головой.

    Искривление позвоночника в результате болезни

Причины болезни Бехтерева

Проведя много исследований, и накопив огромную статистическую базу данных, ученые пришли к выводу, что причиной сбоя иммунной системы служит повреждение генов, при этом большое значение отводится наследственности. Также они выявили ряд внешних факторов, способствующих старту патологии.

Провоцирующие факторы:

  • воспаление мочеполовой системы
  • кишечные инфекции (клебсиеллы, шигеллы, сальмонеллы, стрептококки)
  • перелом костей таза
  • переохлаждение

Симптомы

Анкилозирующий спондилит развивается постепенно. Для патологии характерен восходящий характер – поражение позвоночника начинается с пояснично-крестцового отдела и постепенно поднимается до шейного. Пациенты жалуются на плохую подвижность поясничного отдела, невозможность полноценно наклониться вперед и в сторону, коснуться подбородком груди.

Многие отмечают боли в области ребер при кашле и глубоком вдохе. Нередко присутствует такой симптом, как воспаление глаз, который является предвестником и предшествует появлению патологии на несколько лет. При болезни Бехтерева симптомы у женщин проявляются менее интенсивно, чем у мужчин.

Возможные симптомы болезни Бехтерева

Основные симптомы:

  • боль в спине, возникающая ночью, ближе к раннему утру
  • ограничение движений в позвоночнике и его деформация
  • утренняя скованность спины
  • боли в области ягодиц, отдающие в бедро
  • поражение суставов (тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых)
  • боль в пятках
  • воспаление глаз, рези, покраснение

Методы диагностики

При болезни Бехтерева диагностика затруднена смазанной картиной заболевания на начальной стадии и отсутствием специфических диагностических критериев.


Критерии диагностики:
  • боли в спине или пояснице, которые усиливаются в покое
  • ограничение подвижности позвоночника
  • ограничение движения грудной клетки во время дыхания
  • увеличение СОЭ (более 30-40 мм/ч)
  • изменения на рентгенограмме позвоночника

Формы заболевания

При болезни Бехтерева симптомы и лечение зависят от формы и тяжести протекания заболевания. Существует общепринятая классификация форм заболевания.

Формы:

  1. Центральная. Поврежден только позвоночник (весь или отделы).
  2. Ризомелическая. Повреждены позвоночник и корневые сочленения (плечевые и тазобедренные).
  3. Периферическая. Повреждены позвоночник и суставы конечностей.
  4. Скандинавская. Повреждены суставы кистей и стоп, симптомы поражения позвоночника в анамнезе отсутствуют.

Особенности течения заболевания у женщин

Болезнь Бехтерева у женщин имеет менее выраженный характер и тяжелее диагностируется. Она отличается рядом особенностей:

  • менее интенсивное проявление симптомов
  • ниже степень воспалительного процесса
  • редко встречается полное окостенение суставов
  • низкая частота осложнений
  • редко страдают внутренние органы
  • длительные периоды ремиссии от 5 до 10 лет
  • старт заболевания нередко происходит во время беременности

У женщин болезнь Бехтерева встречается значительно реже

Анкилозирующий спондилит у женщин протекает медленно, годами не выдавая своего присутствия. У них не страдают внутренние органы, не окостеневает позвоночник. Тазобедренный сустав поражается редко, чаще страдают плечевые сочленения.

В связи с менее выраженной интенсивностью симптоматики и длительными периодами ремиссии массаж при болезни Бехтерева становится для женщин настоящим спасением. В целом заболевание у них протекает легче, поэтому инвалидность у женщин встречается в исключительно редких случаях.

Болезнь Бехтерева и беременность

Наличие этого недуга не оказывает влияние на процесс вынашивания и не может спровоцировать выкидыш. Имеющаяся у матери патология не сказывается на развитии плода и здоровье ребенка, хотя высок шанс генетически передать ему заболевание. Вопрос о применении лекарств во время беременности решается только индивидуально с учетом состояния матери.

Болезнь Бехтерева у женщин во время беременности проявляется по-разному: может сохраняться без изменений, усиливаться или ослабляться. Ее наличие является показанием для кесарева сечения в целях снижения нагрузки на пораженный позвоночник, хотя естественные роды не запрещены.

Последствия и прогноз

У болезни Бехтерева прогноз для жизни не однозначный и зависит от многих факторов:

  • пол пациента
  • форма заболевания
  • степень тяжести
  • интенсивность поражения
  • наличие осложнений
  • соблюдение пациентом назначений врача

Не смотря на то, что анкилозирующий спондилит считается неизлечимым заболеванием, инвалидность фиксируется лишь у 30-35% больных. Остальным пациентам удается избежать наихудших последствий и до конца жизни сохранить подвижность.

Сама по себе болезнь Бехтерева не является достаточным основанием для получения инвалидности. Присвоение статуса инвалида осуществляется на основании ее течения и степени поражения позвоночника и суставов.

Как протекает болезнь

Лечение

При анкилозирующем спондилоартрите лечение направлено на уменьшение болевого синдрома, снятие воспаления и замедление анкилозирования суставов.

Основные направления, как лечить болезнь Бехтерева:

  1. медикаментозная терапия
  2. диета
  3. ЛФК
  4. массаж
  5. физиопроцедуры

Хотя при болезни Бехтерева лечение не способно привести к полному выздоровлению, применение комплексной терапии способно снять острый болевой синдром и не допустить полного окостенения позвоночника.

Медикаментозная терапия

Основной задачей выступает облегчение боли и снижение активности воспалительного процесса. Медикаментозная терапия включает следующие препараты: НПВС, сульфасалазин, метотрексат, миорелаксанты, гормоны глюкокортикостероидного ряда и пр.

Сульфасалазин при болезни Бехтерева

Препараты для лечения подбирает только врач, учитывая индивидуальное состояние пациента и руководствуясь принципом преобладания пользы от лечения над возможными рисками.

Предпочтение отдается НПВС. Метотрексат и сульфасалазин при болезни Бехтерева включаются в схему лечения при неэффективности НПВС и высокой активности процесса.

Диета

Питание при болезни Бехтерева имеет большое значение и является составляющей комплексной терапии.

Диета при болезни Бехтерева носит белковый характер, ее основой являются растительная пища и рыба, которые способствуют снижению активности воспалительного процесса.

Белковые и молочные продукты как основа здорового питания

Ограничивается потребление картофеля, хлебобулочных и кондитерских изделий. Необходим полный отказ от алкоголя и никотина. Нельзя переедать, поскольку избыточный вес отрицательно сказывается на подвижности позвоночника.

Принципы диеты:

  • рыбные блюда 3–4 раза в неделю
  • нежирное мясо 2 раза в неделю
  • ежедневное употребление овощей, фруктов и молочных продуктов

ЛФК

Каждый день должен начинаться с зарядки — утренняя физкультура хорошо разогревает мышцы, снижает скованность и болезненность, способствует восстановлению подвижности. Лечебная гимнастика при болезни Бехтерева имеет ни с чем несравнимое значение в борьбе с окостенением позвоночника и суставов.

Как правило, ее проводят в 2 этапа: короткая энергичная разминка утром (12-15 минут) и сбалансированный комплекс днем или вечером (30-40 минут). Комплекс упражнений подбирается индивидуально и соответствует стадии заболевания.


ЛФК при болезни Бехтерева помогает решить ряд задач:
  • сохранение подвижности позвоночника и суставов
  • улучшение циркуляции крови и трофики тканей
  • снижение болевого синдрома
  • развитие сети капилляров в легких
  • увеличение объема дыхания

Массаж и физиопроцедуры

Массаж при болезни Бехтерева назначается щадящий, только в период ремиссии. Основными приемами служат поглаживание и растирание. Его применяют для снятия повышенного тонуса мышц, разогрева около позвоночной области и суставов. Массаж обеспечивает дополнительный приток крови, улучшает трофику, выводит соли и шлаки.

Физиотерапия включает такие процедуры, как ультразвук, фонофорез, токи ДДТ и пр. Она помогает облегчить состояние за счет уменьшения боли, улучшения циркуляции крови и снижения интенсивности воспалительного процесса в пораженном участке.

Народная медицина

Для лечения спины и суставов традиционно применяются апитерапия, гирудотерапия, иглоукалывание, растения, продукты пчеловодства и животные жиры.

При болезни Бехтерева лечение народными средствами включает настои трав, растирания спиртовой настойкой болиголова, мухомора, стручкового перца, эфирными маслами, уксусные и луковые компрессы, мази на основе животных жиров и прополиса. Очень популярное средство — скипидарные ванны.

Заключение

Хотя вылечить болезнь Бехтерева нельзя, разработанная за годы исследований комплексная терапия обладает высоким уровнем эффективности. Ее применение позволяет замедлить прогрессирование патологии, уменьшить тяжесть течения заболевания и частоту обострений.

Соблюдение всех рекомендаций врача и ежедневное выполнение ЛФК дают возможность пациентам сохранить подвижность позвоночника и вести полноценную жизнь.

nebolitsustav.ru

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит) - Medside.ru

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Макрофаги .. Мутация

medside.ru

что это такое, его виды, симптомы, диагностика и лечение

Из этой статьи вы узнаете про спондилоартрит – воспаление дугоотросчатых суставов позвоночника. При каких заболеваниях возникает данное воспаление, что может его вызвать, и как оно себя проявляет. Диагностика, лечение и прогноз.

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Содержание статьи:

Спондилоартритом называется воспалительный процесс суставного аппарата любого отдела позвоночника. При такой патологии, независимо от причины болезни, в межпозвоночных (дугоотросчатых или фасеточных) суставах на фоне воспаления идет процесс разрушения хрящевых и связочных структур. По мере развития недуга нормальная ткань замещается соединительнотканными волокнами.

В ответ на суставную патологию возникает напряжение окружающих мышц – они пытаются укрепить нестабильность позвоночного столба. Это ведет к вторичному вовлечению в процесс межпозвоночных дисков (спондилит). При этом диски проседают, просвет между позвонками уменьшается, происходит раздражение нервных корешков спинного мозга. Это еще больше усиливает болевой синдром.

В конечной стадии заболевание ведет к полной потере подвижности суставов (анкилоз) на фоне замещения соединительнотканного компонента костным. Позвоночный столб с отсутствием подвижности в суставах иногда называют «рыбьим хребтом».

Анкилозирующий спондилоартрит приводит к прогрессирующему нарушению подвижности позвоночника

Часто можно услышать термин «спондилит», которым заменяют понятие «спондилоартрит», что с медицинской точки зрения неверно. Спондилит – это воспаление межпозвонковых дисков, без поражения фасеточных суставов. Замена понятий связана с тем, что, когда развиваются воспалительные изменения в суставном аппарате, процесс достаточно быстро распространяется и на межпозвонковые диски. Обе патологии только на первых этапах протекают изолированно, в дальнейшем они дополняют друг друга.

Другой патологией позвоночного столба, которая иногда может имитировать признаки воспаления фасеточных суставов, является спондилоартроз – возрастные или нагрузочные изменения данных суставов. Данная болезнь имеет более мягкое течение, редко ведет к потере трудоспособности.

Спондилоартрит (или, по-другому, артрит межпозвоночных или фасеточных суставов) может стать причиной развития спондилоартроза.

При спондилоартрите чаще всего поражается поясничный отдел позвоночника; в дальнейшем болезнь распространяется выше на грудной и шейный отделы позвоночника. Это связано с большей нагрузкой на тело и суставные элементы поясницы даже в повседневной жизни, не говоря уже о профессиональных тяжелых нагрузках.

Вне зависимости от зоны поражения, проявления заболевания имеют сходную картину, разница лишь в области распространения болевого синдрома.

При спондилоартрите любого отдела позвоночника есть опасность прогрессирующей деформации позвонков с полной потерей подвижности на последней стадии своего развития. Невозможность полноценного движения в позвоночном столбе всегда ведет к потере трудоспособности, а поражение болезнью нескольких отделов может привести даже к инвалидности.

Существуют несколько видов спондилоартрита (подробнее о них читайте далее в статье в блоке «Классификация»). Излечить некоторые виды патологии нельзя, в таких случаях проведение терапии позволяет только замедлить процесс разрушения суставов и максимально долго сохранять подвижность позвоночника, облегчая симптомы. Другие артриты межпозвоночных суставов лучше поддаются терапии, приводя к инвалидности менее чем в 20 % случаев.

Основной специалист, который проводит диагностику и лечение спондилоартрита, – это ревматолог. Но на определенных стадиях процесса может возникнуть необходимость вмешательства травматолога-ортопеда.

Виды спондилоартритов, их общее описание

Спондилоартрит – это не изолированное заболевание, а проявление другой болезни. Существует 4 основных вида данного воспаления:

  1. Ревматоидный, или серопозитивный.
  2. Серонегативный.
  3. Инфекционный.
  4. Реактивный, или токсический.

В некоторых вариантах классификации болезни последние две группы также относят к серонегативным спондилоартритам, опираясь на отсутствие повышения специфических маркеров в крови (ревматоидный фактор и др.). Но при этих формах воспалительного поражения позвоночника нет генетической предрасположенности к заболеванию, тогда как у всех заболеваний из группы серонегативных артритов она есть.

Рассмотрим виды болезни подробнее.

1. Ревматоидный (серопозитивный)

Поражение межпозвоночных суставов при ревматоидном артрите – один из вариантов течения этого заболевания. Обычно поражение позвоночника спондилоартритом возникает в сочетании с воспалительным процессом в мелких суставах кисти. Страдают преимущественно женщины 30–60 лет. Болезнь регистрируют у 0,5–1,5 % людей. Патологические изменения в позвоночнике есть у 10–13 % больных.

Причина патологии неизвестна. Начало заболевания может быть связано с действием провоцирующих факторов:

  • высокой или низкой температуры окружающей среды;
  • воспалительного или инфекционного процесса любой локализации в дыхательной, пищеварительной или мочеполовой системе.

После воздействия происходит «поломка» в защитной системе человека, собственные иммунные клетки «нападают» на клетки мягкотканных элементов суставов (связки, хрящевые прослойки, межпозвоночные диски), воспринимая их как чужеродные. Возникает воспалительный процесс, который отличает волнообразная клиническая симптоматика с периодами обострения и временного улучшения состояния.

Такой артрит носит название серопозитивного благодаря высокому уровню ревматоидного фактора в анализах венозной крови.

2. Серонегативный

Причиной серонегативного спондилоартрита может быть целая группа заболеваний. Характерные признаки этой патологии:

  • отсутствие повышения ревматоидного показателя в крови;
  • агрессия собственной иммунной системы к суставным элементам в организме так же, как при ревматоидном полиартрите;
  • те же причинные факторы, что и при серопозитивном воспалении суставов;
  • наличие определенной мутации (нарушения) в генетическом материале – она ведет к формированию специфических белковых комплексов – антигенов к мягкотканной суставной ткани (HLA-B27).
Заболевание Его особенности

Анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева

Заболеваемость такой формой артрита составляет 0,3–0,5%

Мужчины страдают в 9–10 раз чаще женщин

Средний возраст больных – 18–30 лет

Патологические изменения в позвоночном столбе – ведущий симптом болезни, но может быть поражение глаз (увеит), серозной выстилки легких и сердца (плеврит, перикардит).

Патология имеет длительное, прогрессирующее течение без возможности полного избавления от недуга

Болезнь Рейтера

Регистрируют один случай патологии на 100 тыс. населения (1–4 %)

Более чем в 75–85 % болеют мужчины от 20 до 40 лет

Межпозвоночные суставы задействованы в 5–9 %

Заболевание связано с инфекционным поражением мочеполового тракта хламидиями и уреаплазмами, реже возникает после кишечных воспалений (иерсиниоз, шигеллез, сальмонеллез)

Патологию характеризует «органная триада»: патологические изменения мочеполовой системы, суставов и глаз, но может быть поражение внутренних органов, кожи

Полный симптомокомплекс болезни развивается в течение 6–12 месяцев

У 20–30 % пациентов изменения в суставном аппарате переходят в хроническую форму, ведут к деформации и потере подвижности

Болезнь Бехчета

В европейских странах патология отмечена в 1 случае на 300 тыс. населения

Заболевают главным образом мужчины 20–30 лет

У женщин заболевание протекает в более легкой форме

Поражение позвоночника есть у 1–5 % пациентов

Ведущие симптомы: изъязвления на коже, слизистых желудочно-кишечного и мочеполового тракта, глазах и суставах конечностей

Псориаз

Заболевание встречается у 1–5 % населения

Изменения в суставном аппарате встречаются у 3–4 %, из них поражение позвоночника отмечено у 1–1,5 %

Женщины и мужчины заболевают одинаково часто

Для патологии есть возрастные пики, когда регистрируют максимальное количество случаев: 14–16, 25–30 и 60–65 лет

Ведущее проявление болезни – кожные поражения, но могут быть изменения и внутренних органов

Болезнь Крона

Патологией одинаково часто заболевают люди обоих полов

Случаи заболевания регистрируют у 20–40 человек на 100 тыс. населения

Самый частый возраст развития болезни – между 16 и 33 годами

Изменения суставов отмечено у 6–12 %, а вовлечение позвоночника есть только у 1–2 %

Главный симптом патологического процесса – поражение слизистых кишечного тракта, преимущественно толстой кишки

Болезни, связанные с мутацией антигена HLA-B27

3. Инфекционный

Спондилоартрит из этой группы вызывает специфический возбудитель. Изменения в суставах при таких патологиях отмечены у 8–12 %, позвоночный столб страдает в 1–2 % случаев.

При такой форме патологии воспалительный процесс захватывает лишь один отдел позвоночника, распространения на близлежащие сегменты нет.

Заболевания, которые могут вызывать специфические изменения в суставах:

  1. Туберкулез.
  2. Сифилис.
  3. Гонорея.
Туберкулезный спондилит с образованием абсцесса

4. Реактивный (токсический)

Поражение суставных элементов связано с воспалительным процессом любой локализации без связи с типом возбудителя. Это может быть вирусная, бактериальная или грибковая инфекция на коже, слизистых или во внутренних органах. Воспаление суставов носит реактивный характер и связано с повышенной активностью иммунной системы на фоне инфекционного заболевания.

Суставной синдром отмечен у 3–10 % людей любого возраста и пола, а вовлечение в процесс позвоночника составляет менее 1,5 % людей.

Характерные симптомы

В статье рассмотрены только проявления со стороны межпозвоночных суставов, прочие симптомы, характерные для каждой причинной патологии, в краткой форме представлены выше – в классификации спондилоартритов.

Для всех видов воспалительного процесса в зоне позвоночника характерны общие признаки:

  • боль;
  • нарушение подвижности;
  • изменения кожи и окружающих тканей;
  • нарушение самочувствия.

Выраженность проявлений зависит от причины и стадии процесса.

  • На ранних этапах, когда нет разрушения суставных элементов, пациенты ограничивают себя очень умеренно, исключая интенсивный физический труд и работу с тяжестями на период обострения.
  • По мере нарастания деформации в межпозвоночных суставах, окостенения их поверхностей уровень допустимой нагрузки прогрессивно снижается.
  • В конечной фазе болезни наступает инвалидность пациентов, часть из них требует посторонней помощи даже в уходе за собой.

1. Боль

Болевой синдром соответствует пораженному сегменту. Боль носит тупой, постоянный, ноющий характер. Интенсивность болевого синдрома возрастает при сдавлении нервных окончаний спинного мозга – она становится острой, обжигающей и мучительной.

Отдел позвоночника Распространение боли

Шейный

Задняя поверхность шеи, затылок

Плечи, лопатки

Руки и кисти

Грудной

Межлопаточная зона

Реберные дуги

Живот

Поясничный

Поясница

Ягодицы, бедра

Ноги и стопы

Проекции иннервации частей тела, цифрами на теле подписаны отделы позвоночника, которые связаны с данными участками тела. Нажмите на фото для увеличения

Серопозитивный вид артрита характеризует усиление болей после отдыха, особенно – ночного сна. В покое болезненность постепенно стихает.

При серонегативной форме болевой синдром очень выражен при длительном нахождении в одной позе, а умеренная физическая нагрузка облегчает состояние.

Инфекционное и реактивное воспаление межпозвоночных суставов протекает с постоянным, ноющим болевым синдромом.

Любые интенсивные нагрузки, особенно с поднятием тяжестей, усиливают любой вид воспаления в суставах позвоночника.

2. Нарушение подвижности

Невозможность выполнять определенные движения в позвоночнике на первых стадиях процесса связана с болевыми ощущениями. При купировании болевого синдрома способность к нагрузкам восстанавливается.

Серопозитивные и серонегативные виды артрита всегда протекают волнообразно: фазу обострения сменяет улучшение состояния, когда пациент чувствует себя хорошо, может вести привычную жизнь. Каждое новое обострение оставляет за собой некоторое снижение подвижности.

В финале спондилоартрита поясничного отдела позвоночника появляется деформация позвонков, они срастаются между собой, спина в этой зоне полностью выпрямляется. Изменения грудного сегмента, наоборот, значительно округляют позвоночник, пациент принимает вынужденное положение «сгорбленного просителя».

Поза «сгорбленного просителя» при спондилоартрите

Такая крайняя деформация позвоночного столба характерна для болезни Бехтерева, остальные формы поражения межпозвоночных суставов ведут лишь к единичным зонам окостенения, без фиксации целых отделов позвоночника.

Нажмите на фото для увеличения

Инфекционный и токсический вид артрита наиболее благоприятны: позвоночный столб теряет лишь часть своей способности к движению, но полной неподвижности нет.

3. Изменения кожи и окружающих тканей

Такой симптом характерен для ревматоидного вида поражения. Возникает покраснение и умеренная отечность в зоне воспалительного процесса. Подкожных узелков обычно нет.

Остальные формы редко имеют кожные проявления в области позвоночника.

4. Нарушение самочувствия

Умеренные проявления воспалительного процесса есть при всех видах воспаления межпозвоночных суставов. Они неспецифичны, включают:

  • усталость,
  • недомогание,
  • слабость.

Может быть повышение температуры в пределах 37–37,5 градусов.

Диагностика

Для определения причинного заболевания, которое вызвало поражение позвоночного столба, используют целый ряд диагностических процедур и исследований:

  1. Сбор всех данных о начале проявлений патологического процесса и том, что ему предшествовало (связь с инфекционно-воспалительным фактором).
  2. Уточнение характера симптомов, их связь с двигательной активностью и периодом покоя.
  3. Определение степени нарушения подвижности позвоночника.
  4. Исследование крови для выявления уровня ревматоидных маркеров, наличия специфических антигенов к собственным тканям.
  5. Рентген зоны поражения – эффективен на поздних стадиях процесса, раньше определить тип поражения суставного аппарата нельзя.
  6. Магнитная томография (МРТ) – основной метод полноценной диагностики, который позволяет выявить заболевание на ранней стадии и точно определить причину поражения позвоночника.
  7. Компьютерная томография (КТ) – применяют реже, так как метод позволяет достоверно оценить только костную часть суставного аппарата.
Снимок МРТ позвоночника, пораженного анкилозирующим спондилоартритом в режиме Т1 (А) и Т2 (В). Стрелками отмечены пораженные участки

Методы лечения

Полностью пролечить ревматоидный или серонегативный артрит невозможно. Терапия направлена на замедление процесса деформации позвоночника и его суставов, сохранение двигательной активности.

Инфекционный и реактивный виды воспаления могут быть успешно пролечены без последствий в виде снижения трудоспособности, но у 10–17 % есть остаточные нарушения подвижности, которые сохраняются всю жизнь.

При разных причинных болезнях применяют различные комбинации препаратов:

  • Лекарства, которые подавляют воспалительные изменения и снимают болевой синдром (Нимесулид, Диклофенак, Ибупрофен, Кеторолак).
  • Препараты для подавления активности факторов воспаления (Бетаметазон, Преднизолон, Дексаметазон).
  • Лекарственные средства, угнетающие иммунную систему (Метотрексат).

Обязательное условие положительной терапии – поддержание нормальной работы позвоночных суставов, поэтому лекарства всегда дополняют:

  • массажами;
  • лечебной гимнастикой и физкультурой;
  • физиотерапевтическими процедурами для улучшения кровотока в зоне поражения.

Сроки лечения: от 3–6 месяцев до проведения терапии в течение всей жизни.

Нестероидные противовоспалительные препараты: Диклофенак, Нимесулид и Кеторолак

Прогноз

Прогноз зависит от вида патологического процесса:

  1. Спондилоартрит на фоне ревматоидного поражения, как и серонегативные формы заболевания, имеет прогрессирующее течение, ведет к деформации суставного аппарата и инвалидности. Полноценная терапия позволяет растянуть процесс снижения подвижности в позвоночнике на годы или десятилетия.
  2. Артрит позвоночных (фасеточных) суставов, который связан с инфекционным процессом, при условии своевременной и полноценной терапии может быть полностью пролечен без остаточных проявлений в 80–90 % случаев.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

  • Внескелетные проявления спондилоартритов. А. А. Годзенко.
    http://t-pacient.ru/articles/6146/
  • Лечение анкилозирующего спондилита и связанных с ним заболеваний. Treatment of Ankylosing Spondylitis and Related Diseases.
    https://www.spondylitis.org/Treatment-Information/new-spondyloarthritis-treatment-guidelines
  • Американский колледж ревматологии. Американская ассоциация по спондилиту. Сеть исследований и лечения спондилоартрита, 2015 г. Рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита и нерадиографического аксиального спондилоартрита. Michael M. Ward et al.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5123840/
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева). Ассоциация ревматологов России, 2013.
    https://mzur.ru/upload/%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C%20%D0%91%D0%B5%D1%85%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0.pdf
  • Реактивные артриты. Белов Б. С., Шубин С. В., Балабанова Р. М., Эрдес Ш. Ф.
    https://cyberleninka.ru/article/n/reaktivnye-artrity-1
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Бехчета. Ассоциация ревматологов России, 2013.
    https://mzur.ru/upload/%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C%20%D0%91%D0%B5%D1%85%D1%87%D0%B5%D1%82%D0%B0.pdf

osustave.com


Смотрите также