Антифосфолипидный синдром что это такое


Антифосфолипидный синдром — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 28 июля 2019; проверки требует 1 правка. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 28 июля 2019; проверки требует 1 правка.

Антифосфолипидный синдром (АФС), или фосфолипидный синдром, или синдром антифосфолипидных антител (АФС или САФА) — аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное антифосфолипидными антителами. АФС провоцирует образование тромбов (тромбоз) как в артериях, так и венах, а также связанные с беременностью осложнения, такие как выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелая преэклампсия.

Диагностические критерии постановки диагноза АФС требуют наличия одного клинического события, такого как тромбоз или осложнение беременности, а также проведения двух анализов крови на антитела, разнесённых по крайней мере на три месяца друг от друга, которые подтверждают наличие либо волчаночного антикоагулянта, либо анти-бета-2-гликопротеина-I.

Антифосфолипидный синдром может быть первичным или вторичным. Первичный антифосфолипидный синдром возникает в отсутствие каких-либо других связанных с ним заболеваний. Вторичный антифосфолипидный синдром встречается совместно с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ). В редких случаях АФС приводит к быстрой полиорганной недостаточности вследствие генерализованного тромбоза, это явление называется «катастрофическим антифосфолипидным синдромом» (или синдромом Ашерсона) и ассоциируется с высоким риском смерти.

Антифосфолипидный синдром был впервые полностью описан в 1980-х годах после различных предыдущих докладов о специфических антителах у людей с системной красной волчанкой и тромбозом[2][3]. Этот синдром иногда называют «синдромом Хьюза», после того, как ревматолог Грэм Р. В. Хьюз, работавший в больнице Святого Томаса в Лондоне, подробно описал это состояние[3][4].

Наличие антифосфолипидных антител в отсутствие тромбов или связанных с беременностью осложнений не указывает на АФС. Антифосфолипидный синдром может привести к артериальным или венозным сгусткам крови в любых органах, или к связанным с беременностью осложнениям. [5] . У пациентов с АФС наиболее распространенным симптомом является тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а также артериальный тромбоз. У беременных женщин, страдающих от АФС, существует повышенный риск повторного выкидыша, внутриутробного ограничения роста плода и преждевременных родов. Часто причиной таких осложнений является плацентарный инфаркт.

К другим общим симптомам, которые не являются частью критериев классификации АФС, относятся низкий уровень тромбоцитов, болезнь клапанов сердца и ретикулярная асфиксия[6]. Существует также взаимосвязь между антифосфолипидными антителами и головными болями, мигренями и осциллопсией. Некоторые исследования показали наличие антифосфолипидных антител в крови и спинномозговой жидкости пациентов с психологическими симптомами[7]. У очень малого количества пациентов первичный АФС приводит к развитию системной красной волчанки.

Факторы риска развития антифосфолипидного синдрома: для первичного АФС — это генетический маркер HLA-DR7, для вторичного АФС — генетические маркеры HLA-B8, HLA-DR2 и DR3-HLA, а также системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания.

Антифосфолипидный синдром является аутоиммунным заболеванием, в котором антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела и волчаночный коагулянт) взаимодействуют с белками, которые связываются с анионными фосфолипидами на плазматических мембранах. Как и многие другие аутоиммунные заболевания, этот синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Точная причина заболевания неизвестна, но очевидно, что происходит активация системы свёртывания крови. Клинически важные антифосфолипидные антитела (те, которые возникают в результате аутоиммунного процесса) связаны с тромбозом и сосудистыми заболеваниями[8].

Часто это заболевание лечится аспирином (реже варфарином), который ингибирует активацию тромбоцитов и выступает в качестве антикоагулянта. Цель профилактического лечения варфарином — поддержание МНО пациента между 2,0 и 3,0. Обычно антикоагулянты не назначаются пациентам, которые не имели тромботических симптомов. Во время беременности вместо варфарина (который может проникать через плаценту и обладает тератогенным действием) обычно применяют гепарин с низким молекулярным весом и низкие дозы аспирина. В трудноизлечимых случаях пациенту может быть назначен иммуноглобулин, а также плазмаферез [9][10].

Долгосрочный прогноз для АФС определяется в основном рецидивом тромбоза, который может возникнуть менее чем у трети больных, иногда, несмотря на антитромботическую терапию.

  1. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  2. Ruiz-Irastorza G., Crowther M., Branch W., Khamashta M.A. Antiphospholipid syndrome (англ.) // The Lancet. — Elsevier, 2010. — October (vol. 376, no. 9751). — P. 1498—1509. — doi:10.1016/S0140-6736(10)60709-X. — PMID 20822807.
  3. 1 2 Hughes G.R. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus anticoagulant (англ.) // Br. Med. J. (Clin Res Ed) : journal. — 1983. — October (vol. 287, no. 6399). — P. 1088—1089. — doi:10.1136/bmj.287.6399.1088. — PMID 6414579.
  4. Sanna G., D'Cruz D., Cuadrado M.J. Cerebral manifestations in the antiphospholipid (Hughes) syndrome (англ.) // Rheumatic Diseases Clinics of North America (англ.)русск. : journal. — 2006. — August (vol. 32, no. 3). — P. 465—490. — doi:10.1016/j.rdc.2006.05.010. — PMID 16880079.
  5. Tong M., Viall C. A., Chamley L. W. Antiphospholipid antibodies and the placenta: a systematic review of their in vitro effects and modulation by treatment (англ.) // Human Reproduction (англ.)русск. : journal. — 2014. — Vol. 21, no. 1. — P. 97—118. — doi:10.1093/humupd/dmu049. — PMID 25228006.
  6. Rinne T., Bronstein A.M., Rudge P., Gresty M.A., Luxon L.M. Bilateral loss of vestibular function: clinical findings in 53 patients (англ.) // Journal of Neurology (англ.)русск. : journal. — 1998. — Vol. 245, no. 6—7. — P. 314—321. — doi:10.1007/s004150050225. — PMID 9669481.
  7. Sokol D.K., O'Brien R.S., Wagenknecht D.R., Rao T., McIntyre J.A. Antiphospholipid antibodies in blood and cerebrospinal fluid of patients with psychosis (англ.) // Journal of Neuroimmunology (англ.)русск. : journal. — 2007. — Vol. 190, no. 1. — P. 151—156. — doi:10.1016/j.jneuroim.2007.08.002. — PMID 17868908.
  8. Triplett D.A. Antiphospholipid antibodies. (англ.) // Archives of Pathology & Laboratory Medicine (англ.)русск.. — 2002. — November (vol. 126, no. 11). — P. 1424—1429. — doi:10.1043/0003-9985(2002)1261424:AA2.0.CO;2. — PMID 12421152.
  9. de Jong P.G., Goddijn M., Middeldorp S. Antithrombotic therapy for pregnancy loss (англ.) // Human Reproduction (англ.)русск.. — 2013. — Vol. 19, no. 6. — P. 656—673. — doi:10.1093/humupd/dmt019. — PMID 23766357.
  10. Horton J.D., Bushwick B.M. Warfarin therapy: evolving strategies in anticoagulation (англ.) // American Family Physician (англ.)русск. : journal. — 1999. — Vol. 59, no. 3. — P. 635—646. — PMID 10029789.

ru.wikipedia.org

Антифосфолипидный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Антифосфолипидный синдром - аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител к фосфолипидам, являющимся главными липидными компонентами клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Основными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Лечение антифосфолипидного синдрома сводится к профилактике тромбообразования, назначению антикоагулянтов и антиагрегантов.

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфолипидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 году. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни АТ к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры – у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в т. ч. новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема, антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области ревматологии, акушерства и гинекологии, кардиологии.

Антифосфолипидный синдром

Причины

Основополагающие причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и определены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так, транзиторное нарастание антифосфолипидных антител наблюдается на фоне вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С, ВИЧ, инфекционного мононуклеоза, малярии, инфекционного эндокардита и др.). Высокие титры антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациентов с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, болезнью Шегрена, узелковым периартериитом, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител может отмечаться при злокачественных новообразованиях, приеме лекарственных средств (психотропных препаратов, гормональных контрацептивов и др.), отмене антикоагулянтов. Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных антифосфолипидным синдромом. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

В зависимости от структуры и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. К классу антифосфолипидных антител, вступающих в реакцию с фосфолипидами, относятся волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды и др. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения различают следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

  • первичный – связь с каким-либо фоновым заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител, отсутствует;
  • вторичный - антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
  • катастрофический – острая коагулопатия, протекающая с множественными тромбозами внутренних органов;
  • АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) не определяются.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Согласно современным взглядам, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может затрагивать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), что обусловливает чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включающий венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки. У больных с антифосфолипидным синдромом могут возникать повторные эпизоды ТЭЛА, легочная гипертензия, синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари, надпочечниковая недостаточность. Венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Среди последних преобладают тромбозы церебральных артерий, приводящие к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту. Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень, гиперкинезы, судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость, ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит, деменцию, психические нарушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда, внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии, артериальной гипертензии. Довольно часто отмечается поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью ЭхоКГ, до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца.

Почечные проявления могут включать как незначительную протеинурию, так и острую почечную недостаточность. Со стороны органов ЖКТ при антифосфолипидном синдроме встречаются гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов, портальная гипертензия, инфаркт селезенки. Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены сетчатым ливедо, ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами, гангреной пальцев; опорно-двигательного аппарата - асептическими некрозами костей (головки бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома служат тромбоцитопения, гемолитическая анемия, геморрагические осложнения.

У женщин АФС часто выявляется в связи с акушерской патологией: повторным самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью, гестозом, хронической гипоксией плода, преждевременными родами. При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром диагностируется на основании клинических (сосудистый тромбоз, отягощенный акушерский анамнез) и лабораторных данных. Основные иммунологические критерии включают выявление в плазме крови средних или высоких титров Ат к кардиолипину класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта дважды в течение шести недель. Диагноз считается достоверным при сочетании, по меньшей мере, одного основного клинического и лабораторного критерия. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительная RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимического анализа крови, коагулограммы.

Беременные с антифосфолипидным синдромом нуждаются в мониторинге показателей свертывающей системы крови, проведении динамического УЗИ плода и допплерографии маточно-плацентарного кровотока, кардиотографии. Для подтверждения тромбозов внутренних органов выполняется УЗДГ сосудов головы и шеи, сосудов почек, артерий и вен конечностей, глазных сосудов и др. Изменения створок сердечных клапанов выявляются в процессе ЭхоКГ.

Дифференциально-диагностические мероприятия должны быть направлены на исключение ДВС-синдрома, гемолитико-уремического синдрома, тромбоцитопенической пурпуры и др. Учитывая полиорганность поражения, диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома требуют объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов, кардиологов, неврологов, акушеров-гинекологов и др.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Основной целью терапии антифосфолипидного синдрома служит предотвращение тромбоэмболических осложнений. Режимные моменты предусматривают умеренную физическую активность, отказ от долгого нахождения в неподвижном состоянии, занятий травматичными видами спорта и длительных авиаперелетов. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности необходимо обязательно обратиться к акушеру-гинекологу. Беременным пациенткам в течение всего периода гестации показан прием малых доз глюкокортикоидов и антиагрегантов, введение иммуноглобулина, инъекции гепарина под контролем показателей гемостазиограммы.

Медикаментозная терапия при антифосфолипидном синдроме может включать назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина), прямых антикоагулянтов (гепарина, надропарина кальция, эноксапарина натрия), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Профилактическая антикоагулянтная или антиагрегантная терапия большинству больных с антифосфолипидным синдромом проводится длительно, а иногда пожизненно. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показано назначение высоких доз глюкокортикоидов и антикоагулянтов, проведение сеансов плазмафереза, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.

Прогноз

Своевременная диагностика и профилактическая терапия позволяют избежать развития и рецидивирования тромбозов, а также надеяться на благоприятный исход беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важным представляется контроль за течением основной патологии, профилактика инфекций. Прогностически неблагоприятными факторами служат сочетание антифосфолипидного синдрома с СКВ, тромбоцитопения, быстрое нарастание титра Ат к кардиолипину, стойкая артериальная гипертензия. Все пациенты с диагнозом «антифосфолипидный синдром» должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров заболевания и показателей гемостазиограммы.

www.krasotaimedicina.ru

что это такое, диагностика, симптомы и лечение

Расстройства обменного происхождения встречаются в практике эндокринологов и не только. По характеру это самые разные состояния, в том числе сопряженные с избыточной активностью собственного иммунитета организма человека. Имеют место опасные изменения, насколько — зависит от конкретного диагноза.

Антифосфолипидный синдром — это патологический процесс, сопряженный с выработкой особых антител к одноименному веществу. Фосфолипиды входят в структуру клеточных мембран, потому нарушение приводит к генерализованным расстройствам в работе организма. В частности страдает кровеносная система.

«Визитной карточкой» синдрома является нарушение процесса свертывания крови, смещение его в сторону гиперкоагуляции из-за деструкции тромбоцитов, как раз тех клеток, которые и участвуют в нормальной работе организма.

Кроме, наблюдается поражение центральной нервной системы, сердца, почек и прочих структур. Огромные проблемы возникают на фоне беременности, возможны выкидыши и другие опасные осложнения.

Лечение представляет определенные трудности. В основном это связано с невозможностью быстро распознать источник нарушения. Однако при грамотной помощи удается скорректировать расстройство и обеспечить позитивные прогнозы.

Механизм развития

В основе патологического процесса лежит группа изменений. Алгоритм становления проблемы примерно следующий:

  • На организм человека влияет некий провоцирующий фактор. К таковым может относиться перенесенное инфекционное заболевание, вирусное или бактериальное, вариантов несколько. Системные расстройства воспалительного профиля, но не септического характера.

Также влияние токсического фактора, отравление солями тяжелых металлов, парами прочих веществ. Что стало виной началу патологического процесса — нужно выяснять посредством диагностики.

  • В результате влияния негативного фактора развивается проблема по типу аутоиммунной реакции. Она ложная, поскольку реальной угрозы уже нет. Такой сбой может быть разной степени тяжести: от минимальной, которая практически не заметна или не имеет симптомов вообще до критических нарушений.
  • В результате аутоиммунной реакции вырабатывается большое количество антител к фосфолипидам. Эти соединения входят в структуру клеток и вещества провоцируют разрушение мембран, что приводит к катастрофическим последствиям.

Нужно отметить, что почти у 3% людей возможно повышение уровня антител без каких-либо проблем со здоровьем. Патологией это не считается, организм справляется с нарушением, но вполне может указывать на начальные фазы расстройства, потому игнорировать такое явление категорически не стоит.

  • Антитела к фосфолипидам вызывают разрушение клеток за счет растворения внешней мембраны. Страдают все цитологические структуры без разбора, в зависимости от того, как циркулируют вещества иммунитета.

В результате АФС синдрома, больше всего затрагиваются тромбоциты, структуры головного мозга и центральной нервной системы вообще, сердце, почки, у беременных под удар попадает плацента, возникает огромная опасность для плода.

В конечном итоге такая реакция приводит к нарушению работы всего тела. Насколько опасному — зависит от количества синтезируемых антител и агрессивности реакции иммунитета организма. Необходимо как можно быстрее начинать лечение. В противном случае предсказать осложнения не получится.

По статистике в основном страдают женщины в возрасте до 35-45 лет. Они находятся в группе повышенного риска, потому требуется тщательное наблюдение, особенно в фертильные годы и в период течения беременности.

Классификация

Подразделение процесса проводится по комплексному критерию: этиология плюс клиническая картина и особенности конкретного состояния.

Соответственно определяют такие моменты:

  • Первичная форма. Сопровождается спонтанным развитием. Каких-либо заболеваний сторонних, способных вызывать нарушение не существует. Однако оно может просто не определяться. Потому имеет смысл обследовать пациента несколько раз с интервалом в пару месяцев, диагноз может быть пересмотрен.
  • Вторичный патологический процесс. Встречается намного чаще. Антифосфолипидный синдром возникает на фоне прочих заболеваний. В том числе нетипичных, таких как инфекционные процессы. Распознать их необходимо, чтобы затем увязать с характером отклонения.
  • Идиопатическая форма. Устанавливается по результатам неоднократно проведенной диагностики. Речь идет о состоянии, причина которого неясна. При этом врачи вынуждены бороться с проявлениями нарушения, а не с самим заболеванием.

По мере уточнения характера расстройства, возможно, диагноз будет пересмотрен. Вопрос остается открытым до дальнейшей диагностики. Считается наименее благоприятной формой, поскольку нет возможности влиять на первопричину.

  • АФЛ-отрицательная или скрытая. Встречается сравнительно часто. При этом несмотря на типичные проявления патологического процесса и присутствие специфических антител, прочие маркеры заболевания не определяются. Не обнаруживается волчаночный антикоагулянт, некоторые другие вещества, что странно для такого состояния.

Необходимо провести серию лабораторных тестов, чтобы подтвердить подозрения на скрытую форму. Синдром АФС в анализе крови — это не единственный признак, но наиболее характерный, потому оценивают в таком случае именно его.

  • Критический или катастрофический тип. Характеризуется массивной гиперкоагуляцией с развитием опасных осложнений. Появляется множество тромбов, без срочной медицинской помощи пациент обречен.

Указанная классификация комплексная, есть и другие способы подразделения, но они не считаются общепризнанными, потому используется в куда меньшей мере.

Симптомы

Клиническая картина крайне неоднородна, поскольку антифосфолипидные антитела присутствуют во всем организме сразу, возможно развитие изменений со стороны целой группы систем. Признаки называют в зависимости от преимущественной локализации нарушения.

Кровообращение

Среди характерных моментов:

  • Тромбозы. На фоне рассматриваемого заболевания высока вероятность образования сгустков, которые не позволят питать ткани и органы. Это крайне опасное состояния, поскольку оно чревато отмиранием клеток и гангреной.
  • Ощущение онемения конечностей. Проявление тромбоза. Встречается в результате частичной закупорки. Сопровождается беганием мурашек, невосприимчивостью к механическим раздражителям.

  • Слепота, моно- или бинокулярная. Развивается как результат тромбоза вен сетчатки. Возможен разрыв сосуда, гемофтальм, но чаще всего начинается простая ишемия с деструкцией зрительного нерва и становлением полной и необратимой потери способности видеть. Это один из наиболее опасных сценариев на фоне антифосфолипидного синдрома.

  • Расстройства чувствительности, двигательной активности. В результате все того же тромбоза.
  • Изменение оттенка тканей. Сначала на бледный, затем на фиолетовый, багровый или грязновато-коричневый. Вариантов несколько, в зависимости от того, какие сосуды поражены.

  • Интенсивные болевые ощущения. При перемещении и просто попытке опереться на пораженную ногу, использовать руку со стороны вовлечения в процесс. В основном страдают как раз конечности.
  • Некроз. Отмирание тканей, гангрена.

Встречаются поражения не только вен, но и артерий. Развитие тромбоза магистральных и даже отдаленных сосудов сопровождается отрывом сгустка, его миграцией и в конечном итоге закупоркой важных трофических путей (например легочной артерии) со стремительным летальным исходом. Порой пациент не успевает не только среагировать, но и понять, что произошло.

Сердце

Кардиальные структуры поражаются столь же часто. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома включают в себя следующие симптомы:

  • Интенсивные боли в грудной клетке. По характеру они жгучие или давящие. Что как раз указывает на ишемическое происхождение дискомфорта. Сила велика, продолжительность — порядка нескольких десятков минут, затем ощущение стихает.
  • Нарушения ритма. Тахикардия. Ускорение биения, по мере прогрессирования изменений ЧСС может резко упасть. Это неблагоприятный признак.
  • Одышка. Даже в состоянии полного покоя, без какой-либо физической нагрузки. При механической активности проявление становится все более интенсивным.
  • Тошнота.
  • Головокружение. Расстройство со стороны центральной нервной системы. На фоне поражения сердца падает сократительная способность мышечного органа, он не способен питать мозг в достаточной мере. Это причина нарушения самочувствия. В дальнейшем вероятна потеря сознания, возможно неоднократная.
  • Слабость. Астенический синдром. Характеризуется разбитостью, сонливостью, невозможностью вести привычную активную деятельность.
  • Возможна паническая атака. Ощущение сильного страха без видимого источника проблемы.

По характеру симптомы напоминают полную клинику при стенокардии, однако приступ имеет высокую вероятность трансформации в инфаркт. Пациентов в обязательном порядке госпитализируют еще до того, как исход станет понятен.

Симптомы предынфарктного состояния подробно описаны здесь.

Почки

Поражение структур выделительного тракта сопровождается группой типичных нарушений:

  • Болевые ощущения. Дискомфорт проявляется практически сразу, интенсивность обычно незначительна. Характер — тянущий, ноющий.
  • Дизурия. Определяется массой вариантов. Нарушением процесса мочеиспускания по типу задержки, снижение количества суточной урины или, напротив, рост объема таковой. При исключении несахарного диабета.

Встречаются болевые ощущения при процессе опорожнения пузыря, прочие моменты. Это не нормальные явления. Однако они недостаточно специфичны, антифосфолипидный синдром подозревают в последнюю очередь. Отсюда важность тщательного сбора анамнеза и анализа жалоб.

  • Изменение оттенка мочи. На темный, красноватый. Это явное указание на развитие гематурии или появление белка.
  • Рост температуры тела. Не всегда, в зависимости от конкретной ситуации.

Без срочной и качественной помощи вероятна почечная недостаточность, прочие опасные для здоровья и жизни явления.

Центральная нервная система

При поражении головного мозга наблюдаются такие проявления:

  • Слабость. Астенический синдром.
  • Нарушение координации движений. Пациент не способен нормально перемещаться, контролировать собственную активность, физические проявления. Это результат нарушения работы экстрапирамидной системы.
  • Очаговые неврологические симптомы. В зависимости от того, какой участок поражен. Форм множество.
  • Головная боль.

Объективно поражение центральной нервной системы напоминает инсульт или преходящее нарушение церебрального кровотока. В разных вариациях.

Кожные признаки

Основное проявление АФС синдрома со стороны дермы — это образование красноватых пятен множественной локализации небольших размеров. Оттенок варьируется от розоватого до насыщенно багрового или алого.

Называется такое проявление — ливедо (сетчатый цианотический рисунок), пурпура или петехиальная сыпь. Подобное — результат массивного разрушения тромбоцитов с развитием кровоизлияний.

Признаки у беременных, репродуктивная система

Антифосфолипидный синдром несет колоссальную опасность для матери и ребенка.

При развитии патологического процесса обнаруживается токсикоз, независимо от фазы гестации, также проблемы с печенью, работой головного мозга, критические скачки артериального давления (преэклампсия).

В результате возможно спонтанное прерывание беременности, смерть ребенка в утробе, дефекты развития плода.

Собственных клинических проявлений патологический процесс не имеет. Он определяется очаговыми нарушениями.

Причины

Развитие антифосфолипидного синдрома провоцируется группой факторов.

Если говорить обобщенно, можно назвать следующие категории:

  • Прием некоторых лекарств. Среди таковых — гормональные медикаменты, средства для лечения депрессии и психотропные наименования вообще.
  • Заболевания аутоиммунного происхождения. От системной красной волчанки и до узелкового периартериита. Вариантов множество. Каким образом даст знать о себе даже ревматоидные артрит, тем более без лечения, сказать не возьмется никто.
  • Инфекционные процессы. От простой простуды с поражением ротоглотки стрептококком и до более серьезных расстройств по типу СПИДа, туберкулеза и прочих вариантов.
  • Злокачественные опухоли. Не все. Преимущественно с локализацией в органах эндокринной системы, структур кроветворения, также прочих.

Имеет место и наследственная предрасположенность. Какую роль она точно играет — сказать пока сложно. Однако первичные формы развиваются чаще всего именно в результате спонтанного сбоя, когда видимой причины как раз нет.

Диагностика АФС

Обследованием больных с предполагаемым фосфолипидным синдромом занимаются специалисты по гематологии. Поскольку проблема имеет комплексный характер, возможно привлечение прочих докторов к помощи. Вопрос остается открытым и зависит от конкретного клинического случая.

Перечень мероприятий:

  • Устный опрос больного. Необходимо как можно точнее установить все отклонения в самочувствии. Это важный момент, поскольку симптоматика открывает суть патологического процесса, его локализации.

Далее остается выдвинуть гипотезы и исключать их по одной. Зачастую на фоне расстройства имеет место сочетание нескольких нарушений, например, почки + ЦНС или сердца + венозные проблемы и так далее.

  • Сбор анамнеза. Изучение факторов, способных потенциально спровоцировать начало. В том числе перенесенных ранее заболеваний и прочих моментов.
  • Анализ крови общий.
  • Коагулограмма. С изучением скорости свертывания.
  • Специфические тесты.
  • Исследование биоматериала на предмет волчаночного антикоагулянта, и прочих веществ.

В качестве вспомогательных методик показаны УЗИ внутренних органов, рентген грудной клетки, электроэнцефалография, ЭКГ, ЭХО-КГ.

Это не столько методы выявления антифосфолипидного синдрома, сколько способ обнаружить его последствия — степень нарушения работы внутренних органов.

Внимание:

Цикл диагностики АФС проводится неоднократно. В течение, по крайней мере, трех недель заболевание уточняется с параллельным восстановлением состояния пациента.

Методы лечения

Коррекция проводится медикаментозными путями. Применяются препараты нескольких типов.

  • Антикоагулянты. Средства на основе гепарина, также прочие.
  • Собственно тромболитики. Короткими курсами, чтобы не спровоцировать обратного эффекта. Варфарин и аналогичные.
  • Антиареганты. Аспирин и более современные варианты.

Показана умеренная физическая нагрузка, отказ от курения, спиртного, длительного сидения на одном месте. Задача решается также посредством плазмафереза, если есть необходимость в таковом.

Режим играет не меньшую роль. В первые несколько дней пациент находится в стационаре, возможно продление госпитализации до пары недель. Далее все мероприятия проводятся амбулаторно.

Куда сложнее обстоят дела при беременности. Мать на сохранении и проходит регулярное, систематическое лечение.

Задача терапии не только снять симптомы, но и устранить первопричину аномального состояния. На это направлены основные силы.

Прогноз

При своевременном лечении — позитивный. Перспективы хорошие. Не стоит медлить с медицинской помощью.

Последствия

Среди таковых — некроз, гангрена тканей, тромбоэмболия легочной артерии, стенокардия, инфаркт, инсульт, слепота, почечная недостаточность, инвалидность. Смерть от осложнений.

АФС или синдром антифосфолипидных антител (сокращенно САФА) — это опасное состояние, без терапии оно ведет себя непредсказуемо и с большой вероятностью не сулит ничего, кроме гибели.

Потому все подозрительные симптомы должны быть основанием для обращения к врачам. Только при своевременной медицинской помощи можно рассчитывать на восстановление.

cardiogid.com

Антифосфолипидный синдром > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Рекомендации по ведению больных АФС  с тромбозом

1.                Ведение пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и аФЛ, не набирающих критерий для достоверного АФС (серологические маркёры в низких уровнях), не отличается от ведения аФЛ негативных больных с подобными тромботическими исходами (уровень доказательства 1С)
Комментарии.  Данные системного обзора свидетельствуют, что пациенты с венозным тромбоэмболизмом и аФЛ, даже если они не набирают лабораторные критерии для диагноза АФС, лечение антикоагулянтами не отличается от ведения больных с тромбозами, не связанными с аФЛ [7,8]. Обычно вначале назначаются гепарины: нефракционированный (обычный), или низко-молекулярные , или пентасахариды, с последующим переводом на приём антагонистов витамина К  (АВК) (варфарин). 

2.                Рекомендовано больным с определённым АФС и первым венозным тромбозом назначение антагонистов витамина К (АВК) с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0 (уровень доказательства 1В)
Комментарии. В двух клинических исследованиях [9,10] было показано, что высоко-интенсивный уровень (МНО>3,0) гипокоагуляции не превосходит стандартный уровень (МНО 2,0-3,0) в профилактике рецидива тромбоза и ассоциировался с более частыми геморрагическими осложнениями. В одной из работ [11] по сравнению двух режимов высоко-интенсивного и стандартного, было показано что высокая интенсивность гипокоагуляции ассоциировалась с высокой частотой кровотечений, но и парадоксально с более частыми тромбоэмболическими осложнениями, что видимо, связано с частой флюктуацией МНО.

3.                Пациенты с определённым АФС и артериальными тромбозами должны получать варфарин с целевым значением МНО > 3,0 или комбинировать с низкими дозами аспирина  (МНО 2,0-3,0). (Уровень доказательства не градуирован в связи с отсутствием согласия.) Некоторые члены комиссии полагают, что только антиагреганты (аспирин или клопидогрель) или АВК с целевым МНО 2,0-3,0 будут одинаково обоснованы в этих ситуациях)
Комментарии. В ретроспективном исследовании [12] было отмечено, что ни аспирин в низких дозах, ни антагонисты витамина К с достижением стандартной (средне-интенсивной степени) гипокоагуляции  не были эффективны для вторичной тромбопрофилактики у больных с аФЛ и артериальными тромбозами. Другое проспективное двухгодичное исследование [13] не отметило различий в ответе ни на аспирин, ни на антикоагулянты у больных с инсультами аФЛ позитивных и негативных. Однако это исследование не может быть экстраполировано на популяцию больных с инсультами и достоверным АФС, уровни аФЛ были исследованы вначале включения в исследование, что могло привести к включению пациентов с транзиторно позитивными аФЛ. Различия в интенсивности гипокоагуляции обсуждаются последние 10 лет. В системном обзоре [7] было сделано заключение: для достоверного АФС высокий риск рецидива отмечался при стандартной гипокоагуляции, рецидив тромбоза был реже при МНО > 3,0. Сверх того, смерть из-за кровотечений  была намного реже, чем смерть из-за тромбоза [7].

4.                Оценка риска кровотечения у больного должна быть выполнена до назначения высокой степени гипокоагуляции или комбинирования антикоагулянтов и антиагрегантов (Уровень доказательства не градуирован)

5.                Пациенты без СКВ с одним эпизодом инсульта, не связанного с кардиоэмболическим механизмом, с профилем аФЛ низкого риска тромбоза и наличием обратимых провоцирующих факторов могут отдельно считаться кандидатами для назначения антитромбоцитарных препаратов (Уровень доказательства не градуирован)

6.                Больные с достоверным АФС и тромбозами должны длительно (пожизненно) получать антитромботическую терапию (уровень доказательства 1С)

7.                Больным с одним  случаем венозного тромбоза  с профилем аФЛ низкого риска и известными преходящими преципитирующими факторами антикоагулянтная терапия может быть лимитирована в пределах 3-6 месяцев (Уровень доказательства не градуирован)

8.                Пациентам с аФЛ, но без СКВ и без предшествующих тромбозов при профиле аФЛ высокого риска рекомендована долгосрочный приём низких доз аспирина, особенно при наличии других факторов риска тромбоза (уровень доказательства 2С)
Комментарии. Первичная профилактика тромбоза должна проводиться у  больных СКВ с аФЛ или с классическими кардиоваскулярными факторами риска, хотя эффективность аспирина в этих случаях оспаривается, преимущественно у больных без СКВ [14,15,16,17,18]

9.                Больным СКВ  с положительным ВА или стойко позитивными аКЛ в средних или высоких уровнях рекомендуется первичная тромбопрофилактика гидроксихлорохином (ГХ) (уровень доказательства 1В, некоторыми членами специальной комиссиb поддержан уровень доказательности 2В для использования ГХ)  и низкие дозы аспирина (уровень доказательства 2В)
Комментарии. ГХ кроме противовоспалительного действия , обладает антитромботическим эффектом ингибируя агрегацию тромбоцитов и высвобождение арахидоновой кислоты из активированных тромбоцитов [18].

10.                Всем носителям аФЛ рекомендована тромбопрофилактика в ситуациях высокого риска тромбоза, таких как хирургические вмешательства, длительная иммобилизация и послеродовый период (уровень доказательства 1С)
 
11.                У всех больных с профилем аФЛ высокого риска следует контролировать кардиоваскулярные факторы независимо от наличия предшествующих тромбозов, сопутствующей СКВ, или дополнительных АФС проявлений (уровень доказательства не градуирован) 
Комментарии. Больные АФС часто имеют другие дополнительные кардиоваскулярные факторы риска такие как: гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, приём оральных контрацептивов [19,20,22,23].В исследовании случай-контроль [24] риск инсульта удваивался у курящих женщин с ВА, по сравнению с некурящими; использование контрацептивов увеличивало риск развития инсультов в 7 раз. В этом исследовании все женщины с инфарктом миокарда были курящими во время его развития. 

Клинические рекомендации при акушерской патологии АФС
 
Акушерская патология одна из крупных аспектов АФС и является критериальным признаком диагностических критерий АФС [1,2,3,25]. Акушерская патология АФС включает материнские тромбозы, рецидивирующие спонтанные аборты до 10 недель гестации, поздние нежелательные исходы беременности (например: внутриутробная гибель плода, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задеожка внутриутробного развития плода, преждевременные роды). Даже при проведении оптимальной терапии согласно существующим рекомендациям неблагоприятные исходы у женщин с АФС до сих пор варьируют в пределах 20-30% случаев [27,28].

1.      Тромбопрофилактика у бессимптомных аФЛ-позитивных женщин при ведении беременности и послеродовом периоде следует проводить согласно риск-стратифицированного подхода. (уровень доказательства не градуирован)

2.      Гидроксихлорохин рекомендуется для первичной тромбопрофилактики у беременных бессимптомных аФЛ-позитивных женщин, особенно на фоне заболеваний соединительной ткани (уровень доказательства не градуирован) (уровень доказательства не градуирован) [29].

3.      При возникновении ситуаций высокого риска тромбоза (периоперативный период, длительная иммобилизация) рекомендуются профилактические дозы гепарина для бессимптомных аФЛ-позитивных женщин [30]
Комментарии. Необходимость тромбопрофилактики у женщин с аФЛ при отсутствии тромботических осложнений в анамнезе  остаётся спорной среди экспертов. Прекращение курения и снижение индекса массы тела при его высоком уровне является одним из важных условий профилактики тромбоза у этих женщин [3]. Мнение экспертов было единогласным о высоком риске тромбоза в этой группе при приёме оральных контрацептивов. Некоторыми экспертами предложено сочетание их приёма с антикоагулянтами, но протромботический риск может перевешивать положительные моменты контрациптивов. Учитывая риск нежелательных явлений антикоагулянтов, большинство экспертов не согласны с продолжением приёма варфарина в послеродовом периоде у аФЛ-позитивных, но без клинических проявлений больных. В отношении приёма низких доз аспирина также мнение экспертов противоречиво. Это основано на заключениях двух рандомизированных исследований, где одно отметило успешное завершение беременности в этой группе женщин на фоне низких доз аспирина [31], второе – отметило неэффективность его в тромбопрофилактике [32]. Однако большинство работ подтверждают при аФЛ профиле высокого риска тромбоза профилактические дозы гепарина показаны.

4.      Гепарины (нефракционированный или низко молекулярные) с или без низких доз аспирина рекомендуется для ведения беременных женщин с АФС (уровень доказательства 1с).  
Одобрено рекомендацией EULAR при ведении беременных женщин с СКВ и АФС [33]. Эффективность гепарина  у женщин с АФС является доказанной и этому уделено большое внимание в литературе, на самом деле, в настоящее время отмечается его назначение беременным женщинам, у которых причина потери предыдущей неизвестна [34,35] . Кохрановский системный обзор и мета-анализ позволили сделать заключение, что применение нефракционного гепарина и аспирина снижало частоту потерь беременности до 54% у женщин с аФЛ и предыдущей акушерской патологией [36]. Информации о преимуществе низко молекулярных гепаринов над нефракционном гепарином в сочетании с аспирином недостаточно. В двух малых исследованиях была показана схожесть обоих гепаринов у беременных с аФЛ [37,38].

5.      Вторичная профилактика тромбоза у женщин  с АФС в послеродовом периоде пожизненная, с назначением антагонистов витамина К  и поддержанием уровня гипокоагуляции от 2,0 до 3,0 - при венозных тромбозах и выше 3,0 – при артериальных . (уровень доказательства 1В)

6.      Катастрофическая микроангиопатия во время беременности или в послеродовом периоде обычно включает эффективную антикоагулянтную терапию и в/в введение глюкокртикоидов (ГК) ± плазмаферез с последующим введением одногруппной свежезамороженной плазмы и в/в введение человеческого иммуноглобулина в зависимости от клинической ситуации. 

В послеродовом периоде при резистентных формах имеются единичные сообщения об эффективности генно-инжинерной терапии (ритуксимаб, ингибиторы комплементаб анти-ФНО ингибиторы)  [39,40,41].

Клинические рекомендации при катастрофическом антифосфолипидном синдроме (КАФС).
КАФС характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов за короткий период времени.  Гистологическая картина проявляется наличием окклюзии мелких сосудов и лабораторными маркёрами в крови  являются антифосфолипидные антитела (аФЛ) [42,43]. С точки зрения патофизиологии, КАФС – тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся диффузной тромботической микроваскулопатией [44]. И хотя, частота КАФС составляет 1% из всех случаев АФС, они обычно представляют собой жизненно-угрожающие состояния в 30-50% случаев со смертельным исходом [44].

Предварительные классификационные диагностические критерии КАФС с диагностическим алгоритмом были разработаны в 2003г [43]. Для улучшения алгоритма и более точной диагностики КАФС был разработан пошаговый подход алгоритма КАФС [45]. В этот алгоритм был включен предшествующий анамнез наличия АФС или постоянная позитивность по аФЛ, число вовлечённых органов, время исхода, наличие микротромбозов по данным биопсии и другие данные, позволявшие объяснить причину множественных тромбозов.

Информация, основанная на доказательной базе, приводится в четырёх ретроспективных исследованиях, анализировавших КАФС регистр [46,47,48,49]. Наиболее важные заключения по терапии КАФС сводятся к следующим выводам:
1.    Высокий уровень выздоровления  достигается при комбинации антикоагулянтов (АК) с  ГК плюс плазмаобмен (плазмаферез (ПФ) (77,8% против 55,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,083), следующей за антикоагулянтной терапией плюс ГК, плюс  ПФ и/или в/в иммуноглобулин (69% против 54,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,089).
2.    Изолированнное использование ГК было связано с низким уровнем выздоровления (18,2% против 58,1% эпизодов не леченных ГК).
3.    Использование циклофосфамида (ЦФ) улучшало выживаемость больных КАФС на фоне  СКВ [47].
4.    Уровень смертности уменьшился с 53% у больных с КАФС до 2000 года до 33,3% у тех, кто перенёс КАФС с 2001 до февраля 2005г (р=0,005 , отношение шанса (ОШ) 2,25; 95% конфиденциальный интервал (КИ) 1,27-3,99) [46]. Главным объяснением подобного снижения уровня смертности было комбинированное применение АК+ГК+ПФ и/или в/в иммуноглобулин.

Исходя из вышеперечисленных выводов, в терапевтическую стратегию КАФС рекомендуется включение идентификации и лечения любых сопутствующих факторов риска тромбоза (в первую очередь инфекций) и в терапии КАФС рекомендована комбинация АК с ГК плюс ПФ и/или в/в человеческий иммуноглобулин. При развитии КАФС на фоне СКВ в/в введение ЦФ [47] может быть рекомендовано при отсутствии противопоказаний и, особенно, при наличии других клинических проявлений СКВ.

Данные Международного регистра КАФС не дал ответы на спорные и неизвестные стороны этого варианта АФС. Первый и возможно наиболее важным неизвестным моментом  является почему незначительное число больных с аФЛ развивают полиорганную недостаточность, называемого КАФС. Кроме того, распределение по возрасту, полу, связи с СКВ, профилю аФЛ у больных классическим АФС и КАФС схож [42]. С патофизиологической точки зрения КАФС является тромботическим микроангиопатическим состоянием, характеризующийся диффузной тромботической микроваскулопатией. Подобные патологические находки могут быть представлены и в других состояниях таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), злокачественной гипертензии, HELLP –синдроме, послеродовой почечной недостаточности и преэкласмпсии. Тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся наличием аФЛ в крови, описывается во всех выше перечисленных состояниях, приводя к концепции «микроангиопатического антифосфолипид-ассоциированного синдрома» [50] и приводя к диагностическим поискам. Однако источник и патогенетический потенциал аФЛ в этих состояниях остаётся неизвестным; предполагается, что аФЛ могут вызывать пертурбацию и повреждение эндотелиальных клеток, что прводит к катастрофически исходом [51]. Ещё одним важным моментом должно быть идентификация АФС пациентов с высоким риском развития КАФС. Выявление и лечение преципитирующих факторов для предотвращения развития катастрофических эпизодов у больных с аФЛ является существенным [52]. Прекращение приёма антикоагулянтов или низкое медународное нормализованное отношение (МНО) было одним из подобных факторов у 8% больных с катастрофическими эпизодами [53], тем не менее доктора лечащие пациентов с АФС должны быть особенно внимательны в клинических ситуациях, когда приём антикоагулянтов следует прекратить, например при хирургических вмешательствах [54]. Дискуссия по этому вопросу продолжается из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований. Вопросы касаются наиболее приемлемого гепарина (фракционированного или низкомолекулярного гепарина) оптимальное значение МНО после КАФС, начальные дозы ГК и темп их снижения, эффективный протокол проведения ПФ, типы растворов при плазмаобмене, а также дозы и длительность в/в че

diseases.medelement.com

Причина невынашивания, АФС – антифосфолипидный синдром - фосфолипидный синдром - запись пользователя MARGO (MARGOOO) в сообществе Зачатие в категории Статьи, полезная информация

Информация для пациентов
Информация для пациентов об антифосфолипидном синдроме

Д.м.н. Татьяна Михайловна Решетняк
Институт ревматологии РАМН, Москва

Ко мне на поликлинический прием пришла женщина 35 лет. Она не предъявляла жалоб по поводу своего здоровья. Основная ее проблема была связана с внутриутробной гибелью плода во время предыдущих трех беременностей, и она искала причины этого и возможность вынашивания беременности в будущем. До посещения ревматолога у женщины были исключены заболевания органов мочеполовой системы, хронические инфекции, которые могут быть причиной внутриутробной гибели плода при беременности. Лабораторные исследования, включавшие общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови, проведенные накануне визита, а также предыдущие, не отличались от нормальных показателей. Казалось бы, она здорова. Лишь одна деталь смущала врачей:
во время первой беременности (в двадцатилетнем возрасте) у женщины при обследовании в женской консультации была выявлена положительная реакция Вассермана. Реакция Вассермана - проверочный тест для выявления сифилиса. Женщина перенесла эмоциональный стресс, так как без явных причин для подозрения на сифилис была вынуждена обследоваться в кожно-венерологическом диспансере. При более широком исследовании крови больной, а именно, в реакции иммобилизации с бледными трепонемами (возбудителями сифилиса), было выяснено, что сифилисом женщина не больна, а реакция Вассермана является ложноположительной. Но диагностические поиски по выяснению причины этого феномена тогда не были предприняты. Беременность окончилась выкидышем на сроке 10 недель. Через шесть месяцев после выкидыша у женщины был тромбофлебит глубоких вен ног, по поводу которого лечилась у сосудистого хирурга, в последующем тромбофлебит обострялся 1 -2 раза в год. Вторая беременность (в 24 года) также закончилась внутриутробной гибелью плода в 22 недели. Во время беременности был эпизод обострения тромбофлебита. После второй беременности в течение года отмечалось снижение гемоглобина и снижение количества тромбоцитов. Состояние улучшилось без какого-либо лечения. В 29 лет третья беременность также окончилась внутриутробной гибелью плода. Слабость, обострение тромбофлебита, появление мигренеподобных головных болей было расценено как последствия стрессовой ситуации.

Каким же заболеванием страдает наша пациентка, которая на момент приема выглядела совершенно здоровой? Диагноз антифосфолипидного синдрома в данном случае не вызывал у меня сомнения. У этой женщины имелся полный набор симптомов, позволивших мне прийти к такому заключению - акушерская патология, то есть привычное невынашивание беременности, кроме того, у нее в крови уже в самом начале (в 20 лет) были выявлены антитела, которые были причиной ложноположительной реакции Вассермана. Именно они являются лабораторными маркерами антифосфолипидного синдрома (АФС). Нужно отметить, что у нашей пациентки мы столкнулись с относительно «благоприятным» вариантом развития и течения АФС.

Что такое антифосфолипидный синдром?

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к аутоиммунным заболеваниям и клинически проявляется тромбозами или повышенным свертыванием крови в сосудах любого калибра - от мелких до крупных - это артерии и вены любого органа, а также (редко) самого крупного сосуда организма - аорты. Из-за возможности тромбоза сосуда любого органа клиническая симптоматика очень разнообразна. По правилам диагностики, принятым в международной практике, диагноз АФС устанавливается при развитии двух клинических проявлений. Первый - это тромбоз, артериальный или венозный, который обязательно должен быть подтвержден специальными методами исследования. Вторым кардинальным признаком АФС является повторные случаи потери беременности. На ранних сроках - это выкидыши, в более поздних сроках беременности - внутриутробная гибель плода. Подобная акушерская патология может встречаться при различных заболеваниях, таких, как инфекционные и воспалительные болезни. Важно подчеркнуть, что акушерская патология, связанная с АФС, имеет свои особенности, которые были изучены специалистами и сформулированы следующим образом. Характерным для АФС является один или более случаев внутриутробной гибели нормального плода после 10 недель беременности, а также три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель беременности (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения). Типичным считается также один (или более) случай преждевременных родов нормального плода до 34 недель беременности из-за выраженной преэклампсии или эклампсии (токсикоз второй половины беременности с подъемом артериального давления, выявления белка в общем анализе мочи). Однако и при характерных клинических проявлениях диагноз обязательно должен быть подтвержден обнаружением в крови антифосфолипидных антител.

Акушерская патология также является следствием тромбозов сосудов плаценты. Распознавание АФС позволило объяснить многие случаи так называемой «тромботической болезни». Выше нами приведено описание случая развития АФС, характерного для молодой женщины. Этот синдром может иметь место и у мужчин. У мужчин среди первых проявлений АФС может быть инфаркт любого органа (сердца, почек, мозга) или тромбофлебит глубоких вен ног.

Что такое антифосфолипидные антитела?

При аутоиммуных заболеваниях по неизвестным пока причинам организм начинает вырабатывать особые белки - их называют антитела - к собственным тканям организма и их компонентам. Возникший процесс аутоагрессии сопровождается повреждением собственных клеток и тканей. В зависимости от методов определения исторически аФЛ разделены на 3 группы. К первой группе относят антитела, выявляемые в ложно-положительной реакции на сифилис - реакции Вассермана (ЛПРВ), ко второй - определяемые с помощью радиоиммунного или иммуноферментного метода (ИФМ) с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина, реже других фосфолипидов, и к третьей группе - антитела, обнаруживаемые с помощью фосфолипид-зависимых функциональных тестов свертывания крови - волчаночный антикоагулянт (ВА). Эти антитела реагируют с белково-фосфолипидными комплексами разных клеток организма. Фосфолипиды представляют собой разновидность жировой молекулы и являются составной частью нормальной клеточной мембраны.

Здесь хотелось бы отдельно остановиться на реакции Вассермана. В ходе эпидемиологических исследований было обнаружено, что положительная серологическая реакция Вассермана может наблюдаться и в отсутствии сифилитической инфекции. В 1952 году американские ученые (J.E Moore. и C.F. Mohr) первыми использовали термин «ложноположительная» реакция на сифилис для пациентов, у которых был положителен иммунологический тест на сифилис и отрицательная биологическая реакция (тест иммобилизации бледных трепонем). Эти авторы ввели также понятие о двух типах ложноположительных реакций на сифилис:

• "острая" - временно положительная реакция, которая появляется в процессе или после инфекционного процесса (не сифилитического) и исчезает через дни, недели или месяцы (обычно меньше шести) после болезни,

• "хроническая" - может быть положительной более шести месяцев, годы или всю жизнь.

Последний вариант часто выявляется при неопластических и аутоиммунных процессах. Тогда же было отмечено, что ЛПРВ особенно часто наблюдается у больных системной красной волчанкой и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела - представители семейства антифосфолипидных антител, но они не тождественны. Это значит, что некоторые лица могут иметь одни из названных антител и не иметь других или, наоборот, могут быть положительным по обоим видам. Реже в практике определяются еще другие разновидности из семейства антифосфолипидных антител. Для достоверного диагноза АФС необходимо двукратное подтверждение в крови аФЛ с промежутком времени не менее 6 недель . Следует знать, что эти антитела могут обнаруживаться при целом ряде заболеваний - некоторых инфекциях и онкологических процессах, а также могут быть вызваны приемом некоторых лекарств. Только врач может решить вопрос о диагнозе и необходимости проведения лечебных мероприятий.

Как часто выявляются антифосфолипидные антитела?

Антифосфолипидные антитела в крови могут выявляться эпизодически. Не одинаковые результаты определения антифосфолипидных антител у одного и того же больного могут зависеть от применяемых методов и реактивов. Эти антитела выявляются и у лиц без каких-либо признаков системной красной волчанки. Например, у 2% молодых женщин без признаков какого-либо заболевания в крови могут выявляться антифосфолипидные антитела. Впервые эти антитела были выявлены при системной красной волчанке (подробнее об этом заболевании написано в нашем пособии для больных), отсюда и название волчаночного антикоагулянта. Но совсем не обязательно, что обнаружение антифосфолипидных антител свидетельствует о диагнозе системной красной волчанки. Результаты большинства исследований свидетельствуют, что более 50% лиц с этими антителами не имеют системную красную волчанку. Остается не ясной причина появления в организме этих антител.

Почему важно определять антифосфолипидные антитела?

Доказано, что наличие в крови этих антител увеличивает риск развития троботических осложнений. Так, появление этих антител характерно для больных системной красной волчанкой с тромботическими осложнениями, такими как инсульты, инфаркт миокарда, тромбофлебиты, кожные язвы. Чаще антифосфолипидные антитела выявляются у женщин, которые имели выкидыши - как с системной красной волчанкой, так и без нее. Сочетание тромботических осложнений, повторных случаев потери беременности, низкого количества тромбоцитов в периферической крови с антифосфолипидными антителами именуется АФС. Когда АФС выявляется на фоне других заболеваний, чаще всего при системных аутоиммунных заболеваниях, речь идет о вторичном варианте АФС. Но часто в процессе исследования у больных с проявлениями АФС отсутствуют признаки других болезней в этом случае диагностируется первичный АФС. Известны случаи начала заболевания с признаков АФС при системных заболеваниях соединительной ткани, поэтому больные с первичным вариантом АФС должны наблюдаться не только с целью профилактики тромботических осложнений, но и в плане контроля развития других заболеваний. При неизвестных причинах тромботических осложнений, будь это инсульт или инфаркт миокарда, или тромбозы любой другой локализации у лиц молодого возраста, а также у женщин при повторных выкидышах, важно провести исследование антифосфолипидных антител.

Антифосфолипидные антитела, как считают, вмешиваются в нормальную функцию сосудов, вызывая неравномерное утолщение стенки сосуда (называемое «васкулопатией») и являясь причиной повышенного свертывания крови (тромбозов). Эти изменения в сосудах могут затем приводить к таким осложнениям как инсульт, инфаркт миокарда или других органов и выкидышам, чаще из-за тромбоза сосудов плаценты.

Какой метод или какие разновидности антифосфолипидных антител необходимо исследовать?

Для выявления в крови волчаночного антикоагулянта используются тесты свертывания крови:

• каолиновое время свертывания

• активированное частичное тромбопластиновое время

• тесты свертывания крови с добавлением различных змеиных ядов чаще всего яда гадюки и др.

Наличие удлинения времени свертывания в названных тестах требует проведения дальнейшего исследования крови - это подтверждение сохранения удлинения времени свертывания крови при добавлении нормальной донорской плазмы в эквивалентном объеме. Подтверждающими тестами считаются корригирующие, когда отмечается укорочение времени свертывания в названных тестах при добавлении фосфолипидов.

Антикардиолипиновые антитела измеряются в крови иммуноферментным методом. Имеется несколько изотипов этих антител: иммуноглобулины А, M, G. Можно измерять уровень суммарных этих антител или каждый изотип отдельно. Именно изотип G наиболее часто связан с тромботическими осложнениями. По нашим данным начало заболевания у молодых женщин, имевших проблемы с вынашиванием беременности, в 20% случаев начиналось с выявления положительной реакции Вассермана. При дополнительном обследовании эта реакция была ложноположительной.

Так как антифосфолипидные антитела могут исчезать и появляться, как часто следует их определять?

Нет ни каких рекомендаций по частоте исследования этих антител. Однако для подтверждения диагноза АФС необходимо обнаружение антител не менее двух раз с промежутком времени 6 недель. Конечно, имеет значение уровень позитивности, так как чем он выше, тем чаще развитие осложнений, но это отмечено ни всеми исследователями. Считается, сам факт наличия антифосфолипидных антител в крови является главным фактором риска тромбозов.

Какова терапия антифосфолипидного синдрома?

Наличие антифосфолипидных антител в крови больных системной красной волчанкой может быть связано с активностью основного заболевания, соответственно необходимо соответствующее лечение по поводу этого заболевания. Положительные тесты на антифосфолипидные антитела у лиц без какого-либо заболевания, при отсутствии других проявлений АФС требуют динамического наблюдения. При сохранении высоких уровней антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта показано профилактическое лечение низкими дозами аспирина. При наличии у больного случаев тромбозов показан прием препаратов «разжижающих» кровь, чаще всего это непрямые антикоагулянты - кумарины (варфарин) и/или аспирин.

Каков успех терапии лиц, имевших тромбозы, связанные с антифосфолипидными антителами?

У части больных, несмотря на терапию аспирином, отмечались повторные тромботические осложнения, поэтому к лечению добавлялись другие лекарственные препараты (обычно варфарин). Но у некоторых лиц даже при лечении варфарином и аспирином тромбозы могли повторяться. В этих случаях, наряду с исследованием антифосфолипидных антител, у больных исключались другие факторы риска тромбозов. В первую очередь исключались генетические причины. Кровь исследовалась на наличие мутаций свертывающих факторов крови ( V и II факторов), а также определялся уровень гомоцистеина. Это аминокислота, при избытке которой также отмечаются артериальные тромбозы (из-за преждевременного развития атеросклероза). Избыток гомоцистеина может быть связан и с мутацией ферментов, ответственных за метаболизм этой аминокислоты. В зависимости от результатов исследований больные получали дифференцированное лечение - прямые антикоагулянты или, при гипергомоцистеинемии, к аспирину добавляются фолиевая кислота и витамины группы В.

Отличается ли терапия антифосфолипидного синдрома при беременности?

У женщины, которые имели ранее выкидыши или внутриутробную гибель плода, беременность должна быть планируемой. При наступлении беременности в ранние сроки назначаются прямые антикоагулянты на длительное время, возможно до родов. Подобные женщины требуют тщательного регулярного наблюдения: ультразвуковое исследование плода, контроль за свертыванием крови и иммунологическими показателями. Некоторым беременным с антифосфолипидными антителами при отсутствии ранее выкидышей и тромбозов достаточно назначение невысоких доз аспирина (тромбо АСС или кардио магнил).

Особого рассмотрения заслуживает прием непрямых антикоагулянтов (варфарина или фенилина) во время беременности. Непрямые антикоагулянты проникают через плаценту и, тем самым, могут приводить к эмбриопатии, поражениям центральной нервной системы, кровоизлияниям плода или внутриутробной гибели плода. Случаи варфариновой эмбриопатии наиболее часто развиваются на 6-12 недели беременности, однако различная патология и гибель плода могут развиваться в течение всей беременности, поэтому непрямые антикоагулянты должны быть отменены при выявлении беременности. Варфариновый синдром плода (различные дефекты развития плода) регистрируется почти в 25% случаев применения препарата в 1-м триместре беременности. Содержание производных кумарина (варфарина) в грудном молоке незначительное. Поэтому женщины, нуждающиеся в проведении антикоагулянтной терапии, могут продолжить ее в послеродовом периоде и не имеют противопоказаний для грудного вскармливания.

В данной статье я привела часть вопросов, которые часто задают больные.

И еще интересная статья на эту тему: http://www.hemostas.ru/society/publications/p4.shtml

болезнь вассермана что это

www.babyblog.ru

Антифосфолипидный синдром - причины, симптомы, лечение

Антифосфолипидные антитела провоцируют процесс гемокоагуляции – нарушая процесс свертывания крови. На этом фоне развивается антифосфолипидный синдром. Что это за патология? Чем она опасна? Как ее можно выявить и вылечить? Об этом рассказывается далее в статье.

Что это такое

Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное нарушение, приводящее к тромбозу, а также к различным тяжелым осложнениям во время беременности. Антифосфолипидные антитела провоцируют процесс гемокоагуляции – нарушая процесс свертывания крови.

Патология бывает первичной и вторичной. Первичная возникает без каких-либо иных, связанных с ней болезней. Вторичная проявляется совместно с другими аутоиммунными нарушениями: системная красная волчанка или синдром Ашерсона.

Классификация

Помимо первичного и вторичного типа ревматического заболевания с образованием злокачественных опухолей, есть катастрофический тип патологии.

Он является тяжелой формой проявления и характеризуется повышенной смертностью.

Почему возникает и как протекает

Первичный АФС возникает в основном из-за наследственного фактора. Человек находится в группе риска, если у его родственников были ревматические заболевания, инфаркты, тромбофлебиты.

Вторичный тип возникает в результате уже имеющихся болезней:

  • системной красной волчанки;
  • вероятности тромбоза до 40 лет;
  • идиопатической тромбоцитопении, исключением является болезнь Мошковича;
  • спонтанным неонатальным тромбозом;
  • кожным некрозом из-за приемов антикоагулянтов;
  • острым инфарктом миокарда в молодом возрасте.

Болезнь проявляет себя характерно тому месту, где локализуется. Если закупорка возникла в сосудах конечности — появляются осложнения в виде сужения артерии или аневризмы. Это влечет за собой расслоение сосудистых стенок.

Патология затрагивает любой орган. Сложность в том, что она может протекать бессимптомно. Имеющиеся признаки для каждого места поражения проявляются по-разному.

Так, в легочном русле наблюдаются легочная эмболия, тромбоз малых сосудов.

Возле сердца — нарушение функции клапанов, асептический эндокардит, редко – закупорка коронарных артерий.

В сосудах почек крайне редко бывает инфаркт почек, чаще — микроангеопатия, небольшое увеличение креатинина в организме.

В органах брюшной полости патология обычно проявляется тромбозом мелких вен. В редких исключениях может возникать ишемия пищевода, кишечника, селезенки, поджелудочной железы и надпочечников.

Нарушение в сосудах центральной нервной системы характеризуется ишемическими атаками или ишемическим инсультом, деменцией, бессимптомными микроинфарктами.

В глазных сосудах заболевание вызывает тромбоз сетчатки глаза, нарастающую слепоту. В опорно-двигательном аппарате проходят воспалительные процессы, редко —  некроз кости.

Во время беременности патологии плода возможны: выкидыш, недоношенность, замедление развития плода.

Чем опасен

Большую опасность представляет для беременных женщин и плода. Повышается риск инфарктов и инсультов в молодом возрасте.

Острая степень поражения приводит к летальному исходу.

Симптомы

Клинически симптомы чаще всего проявляются на коже, глазах, в почках.

На коже возникают синеватые сеточки, хорошо различимые на холоде. Характерна сыпь, напоминающая васкулит, некроз кожи нижних отделов конечностей. Возможны язвы голени, кровоизлияние под ногтями, кожные узелки.

Вследствие болезни на конечностях появляются тромбозы вен, воспаления стенок сосудов, редко – ишемия. Частым и тяжелым проявлением считается гангрена.

Крупные сосуды поражает синдром верхних и нижних полых вен, резкое покраснение лица. Наблюдается внезапное повышение артериального давления, высокая разница давления в нижних и верхних конечностях.

В костях характерен асептический некроз.

На сетчатке наблюдаются кровоизлияния. Далее следует закупорка и инфаркт сетчатки глаза, дистония зрительного нерва.

Больше всего проявлений выпадает на долю почек и надпочечников. Это тромбоз почечной артерии и центральной вены, инфаркт почки и надпочечников, болезнь Аддисона, хроническая почечная и надпочечная недостаточность.

Также нередки патологии проявления АФС при беременности:

  • спонтанные аборты, если не было акушерской патологии;
  • внутриутробная гибель плода;
  • сильный токсикоз во второй половине беременности.

Возможна хорея, недостаточность плаценты, дефицит тонуса матки и преждевременные роды.

Среди симптоматики выявляют обобщенные характеристики:

  • головная боль;
  • судороги;
  • кровотечение из носа и десен;
  • частичная потеря слуха;
  • потеря памяти.

Когда и к кому обратится

Боль, отеки рук и ног, опухание вен и кровотечения при беременности являются поводом направиться на прием к врачу.

Если пациентка не беременна, ей занимается врач-ревматолог, если беременна –акушер.

Помимо них участие в лечении могут принимать следующие специалисты: терапевт, кардиолог, гематолог и сосудистый хирург.

Диагностика

Для нахождения антифосфолипидного синдрома и диагностики заболевания проводится лабораторное исследование.

Беременные с отягощенным акушерским анамнезом обязаны проходить его в обязательном порядке.

Для установления диагноза проводится коагулограмма. Сниженное количество тромбоцитов в крови показывают на положительный результат наличия синдрома. Для того, чтобы исключить заболевания с похожими симптомами, проводятся дифференциальные исследования.

Похожие на антифосфолипидный синдром симптомы имеются у таких заболеваний как гепатит, опухоль сердца, инфекционный эндокардит, рассеянный склероз, нефрит.

Для этого проводят АФС — анализ крови, в котором точным подтверждающим фактором является нахождение в крови следующих антител:

  • антикардиолипиновые;
  • антитела к кардиолипину класса G;
  • волчаночные антикоагулянты;
  • b2-гликопротеины.

Чтобы исключить неправильный диагноз, необходимо провести повторное исследование крови не раньше, чем через месяц.

Лечение

Лечение АФС без явных осложнений проводится амбулаторно. При нарушении свертываемости крови и угрозе осложнения болезни проводится антитромбозная терапия.

Беременные женщины с наличием антифосфолипидного синдрома немедленно госпитализируются. Если болезнь является следствием других патологий или возникла из-за приема лекарственных препаратов — в первую очередь устраняется причина развития АФС.

В медикаментозное лечение входят следующие препараты.

  1. Дезагреганты – противотромботические лекарства.
  2. Антикоагулянты.
  3. Глюкокортикостероиды.

Одним из действенных методов лечения является плазмаферез – экстракорпоральная детоксикация организма путем полного переливания крови и плазмы. В некоторых ситуациях необходимо провести хирургическое вмешательство по прямому удалению тромба из сосуда.

Важно! Терапия и прием лекарственных средств проводится исключительно после консультации с врачом.

Профилактика и прогнозы

Профилактика АФС заключается в оперативном и своевременном лечении проявлений на ранних стадиях болезни. Женщинам необходимо проверить свой организм на наличие антифосфолипидных тел до беременности, чтобы исключить заболевания и потерю плода.

Людям с ревматическими заболеваниями или страдающим повышенной свертываемостью крови необходимо систематически проходить обследование на АФС.

Если болезнь была замечена на ранней стадии, то лечение протекает быстро и исключает дальнейшие рецидивы. Если в острой — под пристальным надзором врачей можно избежать клинических осложнений, а причину купировать.

venaprof.ru

Антифосфолипидный синдром: диагностика и лечение

   Антифосфолипидный синдром, имеющий также сокращенное название АФС, впервые был описан всего лишь около сорока лет назад лондонским врачом Грэмом Хьюзом. Иногда АФС называют синдром Хьюза (или Хьюджа – в зависимости от перевода фамилии).

Патология связана с аутоиммунными процессами, которые не всегда поддаются адекватной регулировке. В чем же опасность антифосфолипидного синдрома? В повышении тромбообразования в сосудах (как в венозных, так и в артериальных). Сами понимаете, чем грозят тромбы.

Еще одна особенность синдрома – чаще всего этой патологии подвержены женщины. И особенно это касается репродуктивного возраста (20 – 40 лет). Повышенное тромбообразование негативным образом влияет на процесс беременности, в состоянии спровоцировать его преждевременное прекращение с гибелью плода в итоге.

Содержание статьи

Антифосфолипидный синдром. Что это?

Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунный патологический процесс, при котором отмечается синтез антител к фосфолипидам. При этом аутоиммунные реакции ведут к следующим явлениям:
  • Нарушение системы гемостаза.
  • Агрегация (склеивание) тромбоцитов.
  • Изменения стенок сосудов.
  • Закупорка сосудов различного калибра.

Считается, что АФС – это ведущая причина иммунной тромбофилии и основа тяжелой акушерской патологии.

Главной мишенью при антифосфолипидном синдроме являются фосфолипиды – одни из основных компонентов мембран клеток крови, сосудов, нервной ткани. Также они отвечают за транспорт жирных кислот, жиров, холестерина.

Те фосфолипиды, которые локализованы в клеточных мембранах занимают важное место в процессе свертывания крови. Такие фосфолипиды выступают как антигены. Они отличны по своему строению и способности формировать иммунный ответ, что разделяет их на две основные, наиболее часто встречающиеся, группы:

  • Нейтральные.
  • Анионные (отрицательно заряженные).

К таким клеточным и тканевым компонентам при сбое иммунного ответа вырабатываются антифосфолипидные антитела (АФЛА) – это серологические маркеры антифосфолипидного синдрома, которые являются гетерогенной группой антител, которые между собой различаются по специфичности.

Исходя из методов определения, выделяют два основных вида антител:

  • Волчаночный антикоагулянт, который идентифицируется фосфолипидзависимыми коагуляционными тестами. Представлен иммуноглобулинами G или М.
  • Антитела, которые вырабатываются к:
    • Кардиолипину – представлены иммуноглобулинами классов G, M, А.
    • Фосфатидилсерину.
    • Фосфатидилхолину.
    • Фосфатидилэтаноламину.
    • Фосфатидиловой кислоте.
    • Бета-2 гликопротеину – 1.
    • Аннексину V.
    • Протромбину.

Такой диагноз, как АФС и его выявление, характеризуются постепенным ростом среди населения, что указывает, несмотря на современные методы лечения, на тяжесть патологии.

Насколько часто встречается

Истинный АФС не является распространенным явлением. Точные данные о эпидемиологии указанного заболевания предоставить не представляется возможным, так как основные антитела – волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину встречаются у здорового населения, при воздействии различных причин.

Ориентировочно оценить количество случаев антифосфолипидного синдрома можно по таким показателям:

  • Кардиолипиновые антитела у здоровых людей обнаруживаются до 4% населения.
     
  • Волчаночный антикоагулянт также может находиться в сыворотке крови у абсолютно здорового человека.
     
  • В таких ситуациях, как, прием психотропных препаратов, оральных контрацептивов, наличие ВИЧ – инфекции, гепатитов, онкологической патологии, АФЛА могут присутствовать в крови, но это не говорит о наличии антифосфолипидного синдрома.
     
  • Среди всех пациентов, у которых диагностирован АФС, до 50% случаев составляет первичный антифосфолипидный синдром.
     
  • У женщин с акушерской патологией, которая сопровождается спонтанными абортами, невынашиванием АФС диагностируется до 42% случаев.
     
  • При установленном антифосфолипидном синдроме у женщин репродуктивного возраста частота патологии зачатия, беременности, мертворождения достигает 90%.
     
  • У женщин до 50 лет, у которых развился инсульт, в 40% подтверждается связь с наличием антифосфолипидных антител.
     
  • При наличии венозных тромбозов антифосфолипидные антитела выявляются в 10% случаев.

В целом, вторичный антифосфолипидный синдром до 9 раз чаще диагностируется у женщин, так как они более подвержены развитию болезней соединительной ткани.

Важно! К сожалению, последние эпидемиологические данные не радуют, так как еще несколько лет назад по приблизительным подсчетам частота АФС не превышала 5%. Сейчас этот показатель уверенно приближается к 10%.

Одним из факторов успеха в лечении указанного заболевания является правильное классифицирование найденной патологии, что в дальнейшем позволит подобрать правильную тактику ведения пациента.

Классификация

По причине возникновения АФС бывает: 
  • Первичный антифосфолипидный синдром.
  • Вторичный, который возникает в следующих случаях:
    • Аутоиммунная патология.
    • Ревматические заболевания.
    • Злокачественные опухоли.
    • Инфекционные факторы.
    • Прочие причины.

Среди прочих форм различают:

  • Катастрофический – отличается внезапным началом, стремительной недостаточностью органов и систем вследствие массивных тромбозов.
     
  • Микроангиопатии типа тромбоцитопенической, тромботической пурпуры, гемолитико – уремического синдрома (характеризуется тремя ведущими признаками – тромбоцитопения, гемолитическая анемия, острая недостаточность функции почек), HELLP – синдром (осложнение при нормальной беременности во 2 и 3 триместрах с развитием тяжелых гемолиза, поражения печени, тромбоцитопении, тромбозов).
     
  • Гипотромбинемия.
     
  • ДВС – синдром.
     
  • Комбинации антифосфолипидного синдрома с васкулитами.
     
  • Синдром Снеддона – сосудистая патология невоспалительного генеза, при которой отмечаются рецидивирующие тромбозы сосудов головы, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия.

В зависимости от серологических данных выделяют разновидности АФС:

  • Серопозитивный – определяются антикардиолипиновые антитела с/без волчаночного антикоагулянта.
  • Серонегативный:
    • Антитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилхолином, определяются.
    • Анитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилэтаноламином.

Все указанные выше патологические состояния имеют свои причины, определение которых крайне важно для понимания возникшей ситуации и того, что врачу и пациенту предпринимать далее.

Причины развития

Этиологические факторы АФС до сих пор изучены недостаточно. Основными предположительными причинами развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время считаются:

  • Аутоиммунные процессы.
  • Бактериальные инфекции.
  • Вирусные возбудители.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Онкологические болезни.
  • Поражения центральной нервной системы.
  • Длительное лечение интерферонами, препаратами ряда изониазида, гидралазина, оральными контрацептивами, различными психотропными средствами.

Любая из указанных причин запускает в организме ряд патологических изменений, которые неизбежно ведут к тромбозам и мультиорганному поражению.

Механизмы развития

Как и причины, так и механизмы развития АФС изучены недостаточно. Но, согласно заключениям многих исследователей, один синтез анитифосфолипидных антител не может приводить к значимой патологии системы гемостаза.

Поэтому в настоящее время существует теория «двойного удара», суть которой заключается в:

  • Повышенные уровни антифосфолипидных антител создают условия для развития патологических процессов свертывания – это, так называемый, первый удар.
     
  • Под воздействием медиаторов запускается формирование тромба и тромбозов, что еще более усугубляет активацию реакций свертывания крови, которая предварительно была вызвана АФЛА, что является вторым ударом.

При этом антифосфолипидные антитела образуют комплексы с белками системы свертывания, которые высокочувствительны к расположенным на клеточных мембранах фосфолипидам.

Это приводит к не только нарушению функций фосфолипидов, но и также к потере способности указанных белков обеспечить нормальный процесс коагуляции. Это, в свою очередь, ведет к дальнейшим «сбоям» – АФЛА способны вызывать внутриклеточный сигнал, который ведет к трансформации функций клеток-мишеней.

Важно! Антифосфолипидные антитела поражают не только фосфолипиды, а также белки, принимающие участие в процессах свертывания крови. Это влечет за собой сбой в процессах свертывания крови. Более того, АФЛА «подают» сигнал внутрь клеток, который приводит к поражению органов-мишеней.

Именно так запускается процесс образования тромбозов сосудов артериального и венозного русла – патогенетической основы антифосфолипидного синдрома, при котором ведущие механизмы следующие:

  • Для обеспечения нормальных антикоагуляционных процессов необходимо полноценное функционирование белка С и S. АФЛА обладают способностью подавлять функции этих белков, что обеспечивает беспрепятственное образование тромбов.
     
  • При уже развившихся тромбозах сосудов наблюдается нарушение между факторами, которые обеспечивают сужение и расширение сосудов.
     
  • Усиленная выработка и повышение концентрации основного вазоконстриктора ТхА2 приводит к активации других сосудосуживающих компонентов и веществ, которые вызывают свертывание крови. Одним из ведущих таких компонентов является эндотелин – 1.

Таким образом, от начала развития заболевания и до появления первых клинических признаков антифосфолипидного синдрома появляются следующие патологические реакции:

  • Антифосфолипидные антитела повреждают клетки эндотелия сосудов. При этом снижается выработка простациклина, который расширяет сосуды и не позволяет тромбоцитам склеиваться.
     
  • Происходит ингибирование деятельности тромбомодулина – белка, который оказывает антитромботическое действие.
     
  • Происходит торможение синтеза факторов свертывания, начало выработки, высвобождение веществ, которые приводят к тромбоцитарному склеиванию.
     
  • Взаимодейтствие антител с тромбоцитами еще больше стимулирует образование веществ, которые также приводят к их агрегации и последующей гибели тромбоцитов с развитием тромбоцитопении.
     
  • В крови постепенно понижается уровень антикоагулянтных агентов и ослабляется действие гепарина.
     
  • Результатом этого становится появление высокой вязкости крови, в сосудах любого калибра и любой локализации образуются тромбы, развивается органная гипоксия, развиваются клинические симптомы.

Такие реакции на разных этапах ведут к клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома.

Симптомы АФС

Широта симптоматики при АФС очень разнообразна, так как поражаются абсолютно все виды сосудов – артерии и вены. 

Наиболее частыми, присущими только антифосфолипидному синдрому признаками, являются:

  • Тромбозы сосудов.
  • Акушерская патология.

В зависимости от вида тромбозов и развиваются симптомы заболевания:

  • Венозные – наиболее частый вид АФС, особенно патология нижних конечностей. С такого признака очень часто начинается заболевание. Практически у 50% пациентов диагностируется тромбоэмболии легочных артерий. Реже регистрируются патологические процессы в портальных, поверхностных, почечных сосудах. Важно, что антифосфолипидный синдром занимает второе место в причинах развития синдрома Бадда-Киари, при котором происходит обструкция вен печени, ведущая к нарушению оттока крови и венозному застою.
     
  • Артериальные – диагностируются реже венозных. Основное проявление такого процесса – это развитие нарушений периферического кровообращения, ишемии, инфарктов. Самой частой локализацией такой патологии являются мозговые, немного реже – коронарные.

Одной из особенностей антифософлипидного синдрома является высокий риск рецидивов всех видов тромбозов.

Так как симптоматика АФС многообразна, легче будет представить ее в виде поражений отдельных систем:

  1. Поражение ЦНС – наиболее частое и опасное проявление анифосфолипидного синдрома. Проявляется развитием следующих патологий:
    • Транизиторные ишемические атаки и энцефалопатии.
    • Ишемические инсульты.
    • Эпилептический синдром.
    • Хорея.
    • Рассеянный склероз.
    • Мигрень.
    • Миелиты.
    • Внутричерепная гипертензия.
    • Транзиторная амнезия.
    • Тугоухость.
    • Гипертонус по типу паркинсонического.
    • Нарушения зрения вплоть до полной потери.
    • Психозы.
    • Деменция.
    • Депрессия.

     

  2. Поражения сердечно – сосудистой системы, которые проявляются в виде:
    • Тромбозы крупных коронарных артерий.
    • Инфаркт миокарда.
    • Внутрисердечные тромбозы.
    • Повторное стенозирование после аорто-коронарного шунтирования и чрескожной ангиопластики.
    • Недостаточность/стеноз любого из клапанов сердца.
    • Фиброз, утолщение, кальциноз створок клапанов.
    • Ишемическая кардиомиопатия.
    • Артериальная гипертензия.
    • Легочная гипертензия.
    • Синдром дуги аорты.
    • Атеросклероз.

     

  3. Поражение почек:
    • Бессимптомная протеинурия.
    • Нефротический синдром.
    • Острая почечная недостаточность.
    • Ренальная гипертензия.
    • Почечная недостаточность.
    • Гематурия.
    • Инфаркт почки.

     

  4. Легочные поражения:
    • Эмболии.
    • Инфаркт легких.
    • Легочная гипертензия.
    • Острый респираторный дистресс – синдром взрослых.
    • Кровоизлияния внутри альвеол.
    • Тромбозы сосудов различного уровня.
    • Фиброзирующий альвеолит.
    • Послеродовый кардиопульмональный синдром, основными признаками которого являются плеврит, одышка, повышение температуры тела, развитие инфильтратов в легких.
    • Устойчивое поражение легочных сосудов невоспалительного генеза.

     

  5. Поражение пищеварительного тракта:
    • Ишемические, некротические поражения любых отделов органов пищеварения, которые приводят к развитию кровотечений.
    • Боли в животе.
    • Некроз, перфорация пищевода.
    • Нехарактерные, большие язвенные очаги желудка и 12-перстной кишки.
    • Острый холецистит.
    • Окклюзионные процессы селезенки с преимущественным поражением вен.

     

  6. Поражение надпочечников:
    • Двусторонний геморрагический инфаркт.
    • Тромбоэмболия сосудов.

     

  7. Поражения печени:
    • Синдром Бадда–Киари.
    • Портальная гипертензия.
    • Печеночная вено–окклюзионная болезнь.
    • Узловая гиперплазия печени.
    • Инфаркты печени, преимущественно во время беременности.
    • Гепатит.

     

  8. Поражение кожи:
    • Сетчатое ливедо.
    • Язвы различного размера.
    • Пурпура.
    • Пустулы.
    • Ладонная, подошвенная эритема.
    • Узелки.
    • Гангрена пальцев рук, ног.
    • Поверхностные некрозы кожи.
    • Кровоизлияния в ногтевое ложе.
    • Тромбофлебиты подкожных вен.
    • Атрофические папулоподобные поражения.

     

  9. Поражение костей:
    • Асептические некрозы.

     

  10. Нарушения со стороны крови:
    • Тромбоцитопения.

     

  11. Катастрофический АФС:
    • Стремительное развитие смертельной полиорганной недостаточности.
    • Массивные тромбозы как вен, так и артерий.
    • Быстрое развитие дистресс – синдрома.
    • Нарушения мозгового кровообращения.
    • Ступор.
    • Нарушение ориентации во времени и пространстве.

Указанные признаки антифосфолипидного синдрома могут развиваться на любом этапе, часто без каких-либо видимых причин, когда пациент еще не знает о своей болезни.

Важно. Особую категорию составляют беременные женщины, для которых антифосфолипидный синдром и развитие тромбозов, к сожалению, оставляет мало шансов на материнство.

АФС синдром и беременность

Усиленная выработка антифосфолипидных антител во время беременности приводит к развитию нескольких видов патологии: 

  • Внутриутробная гибель плода на сроках после 10й недели беременности, что приводит к привычному невынашиванию.
  • Ранняя преэклампсия и эклампсия тяжелой степени.
  • Плацентарная ишемия.
  • Фетоплацентарная недостаточность.
  • Задержка роста плода, аритмия у плода.
  • Развитие трех и более необъяснимых спонтанных выкидыша до 10й недели беременности.
  • Тромбозы вен и артерий у матери.
  • Внутриутробная гибель плода.
  • Артериальная гипертензия.
  • Хорея.
  • Hellp – синдром.
  • Ранняя отслойка плаценты.
  • Мертворождение.
  • Неудачное проведение ЭКО.

Очень важно! У ребенка, который родился у матери, страдающей АФС, уже с первых дней жизни возможно развитие тромбозов различной локализции, что подтверждает генетическую предрасположенность антифосфолипидного синдрома. Такие дети больше подвержены риску развитию аутизма, дисциркуляторных расстройств.

Антифосфолипидный синдром у детей

Дети также подвержены риску развития у них АФС. В педиатрии частота заболеваемости реже, чем у взрослого населения, но опасность состоит в том, что в детском возрасте АФС протекает более стремительно и агрессивно.

Справочно. Клинические проявления, диагностика и тактика лечения у детей такие же, как и у взрослых.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Такое заболевание менее характерно для мужчин. Основные различия при этом возникают при системной красной волчанке, так как в патогенезе указанной патологии одно из мест занимают половые гормоны. При этом практически у половины мужчин достаточно быстро развиваются гематологические нарушения.

Справочно. Более чем в 65% случаев у лиц мужского пола наблюдаются нервно – психические расстройства.

Такое тяжелое заболевание требует своевременной, качественной диагностики, так как любое промедление может привести к летальному исходу.

Диагностика АФС

Для того, чтобы определить АФС у пациента необходим полный спектр обследований, так как, только обнаружение АФЛА не говорит о наличии заболевания:

  • Сбор анамнеза.
  • Физикальное обследование.
  • Лабораторная диагностика, основой которой является определение волчаночного антикоагулянта, титров антифосфолипидных антител, антикардиолипиновых антител. Также проводится скрининговая диагностика с исследованием АЧТВ, тест Рассела, время свертывания плазмы, протромбиновое время. Важное место в диагностике занимают определение гомоцистеина, антител к бета2-гликопротеину-1, МНО.
  • Инструментальная диагностика состоит в проведении ультразвукового допплеровского исследования сосудов, Эхо-КГ, радиоизотопная сцинтиграфия легких, ЭКГ, катетеризация сердца, коронарная ангиография, МРТ, КТ.

Важно, что у каждой женщины во время беременности должен быть исключен АФС. При подозрении на него требуется провести:

  • Исследование свертывающей системы крови.
  • Эхо-КГ.
  • Исследование сосудов головы, шеи, почек, нижних конечностей, глаз.
  • УЗИ плода.
  • Допплерография маточно-плацентарного кровотока.

Для определения антифосфолипипдного синдрома определены специальные критерии, благодаря подтверждению или исключению которых решается окончательный вопрос о диагнозе.

Клинические критерии АФС:

  • Тромбоз сосудов – один или более эпизодов тромбоза любого сосуда, локализации. Такое состояние должно быть зафиксировано инструментально или морфологически.
  • Патология при беременности:
    • Один или более случаев внутриутробной гибели нормального здорового плода после 10й недели.
    • Один или более случаев преждевременных родов здорового плода до 34 недели по причине тяжелой преэклампсии/эклампсии/плацентарной недостаточности.
  • Три и более случаев спонтанного выкидыша до 10 недели при отсутствии видимых причин.

Лабораторные критерии АФС:

  • Определение в сыворотке крови как минимум дважды в течение 12 недель антикардиолипиновых антител IgG или IgM, бета-2 гликопротеина-1 в средних или высоких концентрациях.
  • Определение волчаночного антикоагулянта в двух или более анализах в течение 12 недель.
  • Удлиненное время свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых тестах: АЧТВ, протромбиновое время, тесты Рассела, КВС.
  • Отсутствие коррекции удлинения свертывающего времени в тестах с донорской плазмой.
  • Укорочение или коррекция при добавлении фосфолипидов.

Для постановки диагноза требуется один клинический признак и один лабораторный.

Справочно. Исключается антифосфолипидный синдром, если до 12 недель или более 5 лет определяются различные уровни антифосфолипидных антител без проявления клинической симптоматики или есть клинические проявления, но без наличия антифосфолипидных антител.

И только после этого необходимо переходить к определению тактики ведения пациентов.

Лечение АФС

Общими подходами к лечению АФС считаются:
  1. Взрослые и дети:
    • Антикоагулянты – гепарин с последующим переводом на варфарин при контроле МНО.
    • Антиагреганты – аспирин.
    • Иммунодепрессанты – гидроксихлорохин.
    • Симптоматическое лечение.
  2. Женщины при беременности:
    • Антикоагулянты.
    • Антиагреганты.
    • Глюкокортикосетроиды (если АФС сочетается с системной красной волчанкой).
    • Плазмаферез.
    • Иммуноглобулины.
    • Иммунодепрессанты.

В настоящее время начинают применять новые лекарственные препараты, которые являются антикоагулянтами с селективной точкой приложения на факторы свертывания крови. Такие средства более эффективны в лечении и предупреждении тромбозов, чем гепарины и варфарин, а также более безопасными.

Справочно. Основной целью лечения антифосфолипидного синдрома является профилактика и препятствие тромбозов и их осложнений.

Признаками антифосфолипидного синдрома являются спонтанность, непредсказуемость. На сегодня, к сожалению, универсальные методы лечения не представлены, нет четкого понимания этиологических факторов заболевания и его патогенеза. На данном этапе все «ориентировочно, предположительно, может быть».

Надежду на успех в лечении вселяют появление новых лекарственных средств, постоянные исследования о причинах заболевания с возможностью синтезировать препараты для этиологического лечения антифосфолипидного синдрома.

Видео: Лекции по АФС

 

serdcet.ru

что это такое, причины, лечение

Быстрые факты

  • Антифосфолипидные антитела присутствуют в 15–20% всех случаев тромбоза глубоких вен (сгустков крови) и в одной трети новых инсультов, возникающих у людей в возрасте до 50 лет.
  • Антифосфолипидные антитела являются основной причиной повторных выкидышей и осложнений беременности, когда никаких других причин не обнаружено.
  • Диагностика и лечение очень важны. Как только болезнь диагностирована, адекватная терапия в большинстве случаев может предотвратить повторение симптомов.
  • Основой лечения является предотвращение образования тромбов с помощью пероральных антикоагулянтов (разжижающих кровь) или анти-тромбоцитарных препаратов.

Синдром антифосфолипидных антител (обычно называемый антифосфолипидным синдромом или АФС и САФА) является аутоиммунным заболеванием, присутствующим в основном у молодых женщин. Те, у кого АФС вырабатывают аномальные белки, называемые антифосфолипидными аутоантителами, в крови.

Это приводит к неправильному течению крови и может привести к образованию опасных тромбов в артериях и венах, проблемам с развивающимся плодом и беременностью. Люди с этим расстройством могут быть здоровыми или страдать от основного заболевания, чаще всего системной красной волчанки (обычно называемой волчанкой или СКВ).

АФС поражает женщин в пять раз чаще, чем мужчин. Как правило, диагноз диагностируется в возрасте от 30 до 40 лет. Хотя до 40% пациентов с СКВ имеют положительный результат на антифосфолипидные аутоантитела, только у половины из них развивается тромбоз и/или возникают выкидыши. Как и большинство аутоиммунных заболеваний, САФА имеет генетический компонент, хотя прямой передачи от родителей к потомству не происходит.

Что такое антифосфолипидный синдром (АФС)?

Синдром антифосфолипидных антител — аутоиммунное заболевание, которое может вызывать частое закупорку в артериях и венах и/или невынашивание беременности.

Закупорка происходит в результате присутствия в крови белков, называемых антифосфолипидными аутоантителами (обычно называемыми aPL), которые образуются против собственных тканей человека. Эти аутоантитела влияют на нормальный процесс свертывания крови, что приводит к увеличению образований сгустков или тромбозу (при котором кровоток останавливается из-за закупорки сосуда).

Повреждение, вызванное тромбоза, может варьироваться в зависимости от места образования тромба. Например, повторяющиеся маленькие сгустки крови в сердце могут вызвать утолщение или повреждение сердечного клапана с риском внезапного прекращение кровотока из-за тромба (так называемая артериальная эмболия).

Аутоантитела (aPL) также могут быть связаны с сердечными приступами у молодых людей без каких-либо известных факторов риска для сердца. Сгустки крови в артериях сердца могут привести к сердечным приступам, в то время как сгустки крови в артериях мозга могут привести к инсультам. Сгустки крови в результате aPL могут возникнуть в любом месте кровообращения и повлиять на любой орган в организме.

Тромбы (сгустки), образующиеся в венах, чаще всего встречаются в нижней части ног. Сгустки крови в венах ног могут разрываться и распространяться на легкие, вызывая очень серьезное состояние, называемое легочной эмболией. Эмболия легочной артерии блокирует кровоток в легких и уменьшает количество кислорода в крови.

В некоторых случаях повторные тромботические явления могут происходить в течение короткого времени, что приводит к прогрессирующему повреждению нескольких органов. Это острое и опасное для жизни состояние называется катастрофическим антифосфолипидным синдромом (КАФС). Пациенты с АФС могут страдать и от других проблем, включая небольшое количество тромбоцитов, которое вызывает изменение цвета кожи (тромбоцитопеническая пурпура).

У беременных женщин aPL в крови может привести к ранним и поздним выкидышам и преэклампсии (высокое кровяное давление и белок в моче во время беременности). Первоначально предполагалось, что aPL ответственны за образование тромбов в кровеносных сосудах плаценты, вызывая задержку роста плода. aPL также может непосредственно поражать ткани плаценты, блокируя их рост и развитие.

Что вызывает антифосфолипидный синдром (причины)?

Почему у пациентов развиваются антифосфолипидные аутоантитела (aPL), не совсем понятно. Производство этих аутоантител, вероятно, запускается фактором окружающей среды, таким как инфекция, происходящая у человека с генетическим фоном, который делает мужчину или женщину более восприимчивым к заболеванию.

Антифосфолипидные аутоантитела могут присутствовать в кровотоке в течение длительного времени, но тромботические явления возникают только изредка. aPL увеличивает риск свертывания крови, но тромбоз обычно возникает, когда присутствуют другие условия, способствующие свертыванию, такие как длительное бездействие (например, постельный режим), операция или беременность.

Дополнительными факторами риска развития тромбоза являются гипертония, ожирение, курение, атеросклероз (затвердение артерий), использование эстрогенов (противозачаточные таблетки) и ассоциированное системное аутоиммунное заболевание (в основном, СКВ или СКВ -подобные заболевания).

Как диагностируется антифосфолипидный синдром?

Диагноз антифосфолипидного синдрома ставится путем анализа крови пациентов с тромбами и/или повторными выкидышами на наличие антифосфолипидных аутоантител (aPL). Обследование проводится с использованием трех видов анализа. Анализы могут отличаться из-за различий в aPL.

Каждый отдельный анализ не может обнаружить все возможные аутоантитела, поэтому настоятельно рекомендуется их совместное использование. По крайней мере, один из этих анализов должен быть положительным и подтверждаться в двух случаях с интервалом не менее трех месяцев.

В целом, чем выше уровень анализа и чем больше положительных анализов, тем выше риск развития симптомов. Наличие только положительных анализов крови в отсутствие тромба не факт диагноза антифосфолипидного синдрома.

Как лечится антифосфолипидный синдром?

Чаще всего антифосфолипидные аутоантитела выявляются после тромбов или повторных выкидышей. Следовательно, основной целью терапии является предотвращение рецидивов, потому что присутствие антител подвергает пациента серьезному риску будущих эпизодов.

Сосудистые проблемы

Острые тромботические явления лечат антикоагулянтами (разжижителями крови), сначала внутривенным гепарином, а затем пероральным варфарином (кумадином). В серьезных ситуациях некоторым пациентам также дают соединения, которые быстро растворяют образовавшиеся сгустки в артериях и венах.

Пациентам с aPL приём антикоагулянтов необходим, чтобы избежать рецидивов тромба в сосудах, возможно, в течение нескольких лет. При артериальных явлениях рецидивы также предотвращаются с помощью лекарств, которые ингибируют тромбоциты, таких как аспирин и клопидогрель (плавикс).

Проблемы, связанные с беременностью

Подкожные инъекции гепарина и аспирина в низких дозах являются стандартной терапией для предотвращения выкидышей. Терапия начинается в начале беременности и продолжается сразу после родов. Этот терапевтический подход, как было показано, эффективен в большинстве случаев. В невосприимчивых случаях может помочь дополнительная терапия, такая как внутривенные инфузии иммуноглобулина и введение кортикостероидов (преднизон).

Беременные женщины, у которых ранее были образовавшиеся тромбы в сосудах, могут получать такую ​​же комбинацию гепарина и аспирина в низких дозах — однако с более высокими дозами гепарина — из-за повышенного риска образования тромбов. Было показано, что терапия гепарином и аспирином безопасна как для матери, так и для ребенка.

Когда антитела обнаруживаются у пациентов без предшествующих тромботических проблем или выкидышей, необходимость профилактической терапии должна оцениваться в каждом конкретном случае. Тем не менее, общепризнанно, что лечение не является необходимым, если отсутствуют какие-либо дополнительные факторы риска для закупорки сосудов или связанного системного аутоиммунного заболевания (например, волчанки).

Жизнь с антифосфолипидным синдромом

Необходимость в длительной пероральной антикоагулянтной (разжижающей кровь) терапии существенно влияет на образ жизни пациентов, создавая необходимость регулярного мониторинга антикоагулянтного (разжижающего кровь) эффекта и особого внимания, уделяемого диете и рискам сильных кровотечений.

Возможность использования новых пероральных антикоагулянтов, которые не нуждаются в регулярном обследовании больного, оценивается в ходе текущих клинических испытаний. Лечение общепринятых факторов риска тромбоза (диабет, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, ожирение и курение) является обязательной для пациентов с антифосфолипидным синдромом.

Эстрогенную терапию для контроля над рождаемостью или симптомов менопаузы, как правило, следует избегать с несколькими исключениями у пациентов с низким профилем риска, которые следует оценивать в каждом конкретном случае.

Нынешнее лечение для профилактики акушерских проявлений достаточно эффективно. У большинства женщин могут быть здоровые дети. Хотя антифосфолипидный синдром является аутоиммунным заболеванием, его диагностика не означает, что у пациента разовьется другое аутоиммунное заболевание.

tvojajbolit.ru

виды, причины, симптомы и лечение

Антифосфолипидный синдром – болезнь, включающая в себя целый симптомокомплекс, относящийся к нарушению фосфолипидного обмена. Суть патологии заключается в том, что человеческий организм принимает фосфолипиды за чужеродные тела, против которых вырабатывает специфические антитела.

Какой фактор является причиной формирования подобного недуга у женщин, мужчин и детей на сегодня остаётся неизвестным. Тем не менее клиницисты выделяют несколько предрасполагающих источников, среди которых инфекционные процессы вирусной или бактериальной природы.

Антифосфолипидному синдрому соответствует большое количество самых разнообразных проявлений, среди которых – повышение кровяного тонуса, поражение кожного покрова, формирование тромбов и пороков сердца.

Чтобы поставить правильный диагноз, необходим широкий спектр лабораторных исследований, которые в обязательном порядке должны дополняться инструментальными процедурами и тщательным обследованием клинициста.

Лечение патологии основывается на консервативных методиках, но при тяжёлом её протекании может понадобиться такая процедура, как плазмаферез.

В Международной классификации болезней подобному синдрому не выделено отдельного шифра, но он относится к категории «другие нарушения свёртываемости», отчего код по МКБ-10 будет – D 68.0.

Этиология

Причины, на фоне которых развиваются фосфолипидные синдромы остаются неизвестными, однако специалисты из области гематологии и ревматологии отмечают присутствие нескольких предрасполагающих факторов.

Таким образом, мужчины, женщины и дети подвергаются формированию подобного заболевания на фоне:

Крайне опасен антифосфолипидный синдром для беременных представительниц женского пола. Именно у такой категории пациентов наиболее часто наблюдается развитие осложнений не только с протеканием периода вынашивания ребёнка, но также с функционированием некоторых внутренних органов.

Точную степень встречаемости патологии установить не представляется возможным, однако известно, что в 4% случаев антифосфолипидным синдромам подвергаются совершенно здоровые люди. Примечательно то, что у представительниц женского пола антитела к фосфолипидам выявляются во время лабораторной диагностики в несколько раз чаще, нежели у мужчин. Более того, клиницистами установлено, что чем старше человек, тем чаще у него выявляется подобное отклонение, отчего у ребёнка оно развивается крайне редко.

Патогенез антифосфолипидного синдрома

Классификация

Существует несколько основных разновидностей такой болезни:

  • первичный антифосфолипидный синдром – характеризуется развитием при отсутствии протекания того или иного заболевания. Его причины остаются невыясненными, но считается, что влияет отягощённая наследственность, вялотекущие инфекции и передозировка лекарствами;
  • вторичный АФС – отличается тем, что возникает из-за протекания в человеческом организме какого-либо патологического процесса аутоиммунной, онкологической, ревматической, инфекционной или медикаментозной природы.

В зависимости от клинических проявлений выделяют такие особые формы болезни:

  • катастрофический АФС – выражается в стремительном течении, развитии недостаточности всех систем и внутренних органов, что обуславливается формированием тромбов как больших, так и малых размеров;
  • АФС в сочетании с васкулитом – в таких ситуациях наблюдается протекание воспалительных процессов в сосудах;
  • синдром гипотромбинемии – при таком варианте протекания отмечается недостаточное количество тромбина в крови. Это вещество принимает участие в процессе её свёртываемости и образовании кровяного сгустка;
  • микроангиопатические синдромы – в свою очередь, делятся на гемолитико-уремический синдром, тромботическую или тромбоцитопеническую пурпуру и HELLP-синдром;
  • диссеминированное сосудистое свёртывание – помимо нарушения работы свёртывающей системы крови и появления тромбов, происходит развитие кровоизлияний.

Клинические критерии антифосфолипидного синдрома – это не основные факторы, составляющие классификацию патологии. Также существует группа лабораторных критериев, которая делит АФС на:

  • серопозитивный – основные разновидности антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациента путём осуществления широкого спектра лабораторных исследований крови;
  • серонегативный – антитела не определяются в анализе крови больного.

Симптоматика

Антифосфолипидные синдромы состоят из большого количества самых разнообразных клинических проявлений, которые будут отличаться в зависимости от поражённого сегмента.

Самым первым и распространённым признаком болезни выступает формирование тромбов, которые могут быть венозными (встречаются в несколько раз чаще) и артериальными. Наиболее часто в патологию вовлекаются вены ног, печени, почек и сетчатки, а также церебральные артерии.

Тромбоз вен нижних конечностей имеет такие признаки:

  • интенсивный болевой синдром;
  • отёчность;
  • покраснение кожных покровов поражённого сегмента;
  • образование гангрен и язв на больной ноге.

Тромбы ног могут отсоединяться от стенок сосудов и с потоком крови достигать лёгочной артерии, что приводит к появлению:

При поражении почек и печени симптомы будут следующими:

  • увеличение объёмов того или иного органа;
  • скопление большого количества жидкости в брюшине, что также носит название асцит;
  • изменение состава крови, а именно понижение концентрации калия и холестерина;
  • признаки портальной гипертензии.

Если патология затрагивает ЦНС, то симптоматическая картина будет включать в себя:

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

Помимо этого, в симптоматику АФС входят:

  • кровоизлияния в ЖКТ;
  • инфаркт селезёнки;
  • кожная эритема с локализацией на ладонях и стопах;
  • сетчатое ливедо;
  • гангрена пальцев;
  • появление трофических язв на кожном покрове;
  • двигательная слабость;
  • потеря зрения;
  • общая амнезия;
  • малокровие;
  • нарушение ЧСС.

Весь вышеуказанный симптомокомплекс характерен как для взрослых, так и для детей, однако у последней категории пациентов патология протекает тяжелее.

Антифосфолипидный синдром у беременных представлен такими симптомами:

  • отёчностью ног и покраснением кожи;
  • образованием незаживающих язв;
  • болезненностью в области груди;
  • ощущением нехватки воздуха;
  • головными болями;
  • онемением конечностей;
  • одышкой;
  • временными нарушениями остроты зрения, координации и памяти;
  • мраморной окраской кожи;
  • самопроизвольным прерыванием беременности;
  • преждевременной родовой деятельностью.

Кроме этого, велика вероятность отягощённого протекания периода вынашивания ребёнка, что заключается в развитии эклампсии или преэклампсии.

Диагностика

Благодаря тому, что заболевание имеет ярко выраженные клинические проявления, а также обладает специфическими лабораторными отклонениями, с установлением правильного диагноза не возникает проблем. Тем не менее для его уточнения требуются инструментальные обследования и осуществление ряда манипуляций, проводимых непосредственно гематологом.

Таким образом, первичные диагностические мероприятия включают в себя:

  • изучение истории болезни не только пациента, но и его близких родственников – для выявления наиболее соответствующего тому или иному человеку предрасполагающего фактора;
  • сбор и анализ жизненного анамнеза – сюда также стоит отнести информацию о протекании беременности;
  • тщательный физикальный осмотр, включающий в себя пальпацию живота, осмотр конечностей, оценивание остроты зрения и состояния кожи, а также прослушивание пациента при помощи фонендоскопа и измерение кровяного тонуса;
  • детальный опрос больного – для определения степени выраженности симптомов, что укажет на вариант протекания недуга.

В лабораторную диагностику входят:

  • общеклинический анализ крови;
  • коагулограмма – для оценивания свёртываемости крови;
  • проба Кумбса;
  • иммуноферментный анализ крови;
  • серологические тесты;
  • биохимия крови.

Инструментальная диагностика антифосфолипидного синдрома направлена на осуществление:

  • доплерографии сосудов;
  • УЗИ плода;
  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • кардиографии;
  • рентгенографии брюшины;
  • УЗДГ артерий и вен ног, сосудов почек, печени и головы.

Проведение ЭхоКГ

В дополнение может понадобиться консультация и обследование у таких специалистов:

  • гастроэнтеролог;
  • кардиолог;
  • акушер-гинеколог;
  • нефролог;
  • педиатр;
  • нефролог;
  • терапевт;
  • ревматолог.

Лечение

Несмотря на то что клиническая картина АФС негативное влияние на многие внутренние органы и системы человеческого организма, терапия болезни заключается в том, чтобы использовать консервативные методики, которые также направлены на предупреждение развития осложнений.

Медикаментозное лечение включает в себя приём:

  • прямых и непрямых антикоагулянтов;
  • глюкокортикоидов – при катастрофическом АФС;
  • антиагрегантов;
  • антибактериальных средств.

В случаях тяжёлого протекания антифосфолипидного синдрома у мужчин, женщин и детей, показано:

  • внутривенное введение иммуноглобулина;
  • осуществление плазмафереза;
  • переливание свежезамороженной плазмы.

Кроме этого, лечение должно включать в себя:

  • осуществление умеренной физической активности;
  • отказ от длительного нахождения в неподвижном состоянии и занятия активными видами спорта;
  • избегание авиаперелётов;
  • исключение применения пероральных контрацептивов.

Иные способы терапии, в частности народная медицина, при антифосфолипидном синдроме не используются.

Возможные осложнения

Несвоевременная диагностика антифосфолипидного синдрома, игнорирование клинических признаков и неадекватная терапия влечёт за собой формирование большого количества осложнений, среди которых:

Для беременных представительниц женского пола патология чревата:

  • внутриутробной гибелью плода;
  • выкидышами;
  • преждевременными родами;
  • неразвивающейся беременностью;
  • гемолитической болезнью плода;
  • внутриутробной гипоксией плода.

Профилактика и прогноз

На фоне того, что точные причины развития болезни остаются неизвестными, профилактические клинические рекомендации направлены на соблюдение общих правил:

  • ведение здорового и в меру активного образа жизни;
  • применение только тех медикаментов, которые выпишет клиницист;
  • своевременное лечение бактериальных и вирусных инфекционных процессов, а также других недугов, которые могут вызвать появление АФС;
  • регулярное посещение акушера-гинеколога – показано беременным женщинам.

Кроме этого, не стоит забывать про профилактические осмотры в медицинском учреждении и сдачу анализов крови не реже двух раз в год.

Прогноз, а также ответ на вопрос – можно ли вылечить антифосфолипидный синдром, будет индивидуальным для каждого больного. Первичный АФС, при условии ранней диагностики, обладает благоприятным исходом беременности и родовой деятельности. Прогноз вторичного варианта возникновения патологии диктуется базовой болезнью. Катастрофический АФС зачастую заканчивается летальным исходом.

simptomer.ru

Антифосфолипидный синдром: клинические аспекты | Клюквина Н.Г.

ММА имени И.М. Сеченова

Антитела к фосфолипидам (аФЛ) – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами и (или) фосфолипидсвязывающими сывороточными белками. Внедрение радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода определения антител к кардиолипинам (аКЛ) способствовало более глубокому пониманию роли аФЛ при заболеваниях человека. Оказалось, что аФЛ являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно–сосудистые и гематологические нарушения [1]. Начиная с 1986 года, этот симптомокомплекс стали обозначать, как антифосфолипидный синдром (АФС) [2], а в 1994 году на международном симпозиуме по аФЛ было предложено называть АФС синдромом Hughes – по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы [3]. Несмотря на достаточной большой период времени, прошедший с момента описания АФС, до сих пор у практических врачей нередко возникают трудности при постановке диагноза, дифференциальной диагностике и лечении данного синдрома.

АФС вначале был описан, как вариант системной красной волчанки (СКВ). Однако очень скоро было показано, что АФС может развиваться при других аутоиммунных ревматических и неревматических заболеваниях, злокачественных новообразованиях, на фоне инфекций и приема ряда лекарственных препаратов [4]. Более того, оказалось, что связь между гиперпродукцией аФЛ и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер и может наблюдаться в отсутствие достоверных клинических и серологических признаков СКВ или какого–либо другого заболевания. Это послужило основанием для введения термина первичный АФС [5]. Полагают, что примерно половина больных АФС страдают первичной формой заболевания. Однако является ли первичный АФС самостоятельной нозологической формой, до конца не ясно. Имеются данные о том, что первичный АФС иногда может быть вариантом начала СКВ [6], и наоборот, у некоторых больных с «классической» СКВ в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС, которые и определяют прогноз болезни.

Сведений об истинной распространенности АФС в популяции на сегодня нет. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте и нередко встречается у детей, даже у новорожденных [7]. В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин, однако при первичном АФС половые различия нивелируются [8].

При АФС могут поражаться сосуды любого калибра и локализации – от капилляров до крупных венозных и артериальных стволов. Поэтому спектр клинических проявлений этой патологии чрезвычайно разнообразен и зависит от локализации тромбоза. По современным представлениям, основу АФС составляет своеобразная васкулопатия, обусловленная невоспалительным и/или тромботическим поражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией [9]. В рамках АФС описаны патология ЦНС, сердечно–сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно–кишечного тракта. С тромбозом сосудов плаценты склонны связывать развитие привычного невынашивания беременности. Наиболее часто встречающиеся клинико–лабораторные признаки АФС представлены в таблице [10].

 

Необходимо иметь в виду, что если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем в подавляющем большинстве случаев наблюдается тромбирование артерий и наоборот [21].

Лабораторная диагностика АФС основана в первую очередь на определении волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью функциональных тестов и аКЛ иммуноферментным методом с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина. АКЛ могут относиться к различным изотипам иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).

Клиническое значение аФЛ зависит от того, связано ли их присутствие в сыворотке крови с развитием проявлений, характерных для АФС. Так, клинические проявления АФС наблюдаются у 30% больных с положительным ВА и у 30–50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень IgG–аКЛ [11]. Необходимо отметить, что нередко выявляемое на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций повышение уровня аФЛ (как правило, транзиторное) редко сопровождается развитием тромботических осложнений. Это связывают с различиями в иммуннологических свойствах аФЛ при АФС и инфекционных заболеваниях [12]. Следует также иметь в виду, что при ряде ревматических заболеваний гиперпродукция аФЛ может быть не связана с тромбозами. Например, было показано, что увеличение уровня аКЛ у больных ревматической полимиалгией ассоциируется не с тромботическими осложнениями, а с наличием гигантоклеточного артериита [13]. Cходные результаты были получены и при изучении аФЛ при других формах системных васкулитов. Несмотря на нередкое обнаружение аКЛ при ревматоидном васкулите и таких заболеваниях, как неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), узелковый полиартериит, облитерирующий тромбангиит, четкой связи с развитием клинических проявлений АФС не прослеживается. Это позволяет предположить, что патогенетические механизмы тромботических осложнений при васкулитах отличны от таковых, которые лежат в основе АФС. Они обусловлены воспалительными изменениями в сосудистой стенке, приводящими к стенозированию и/или окклюзии просвета сосуда, что само по себе сопровождается повышенным риском тромбообразования [12].

Повышение уровня аКЛ было отмечено у больных с активной СКВ без АФС (при этом титры антител и их динамика хорошо коррелировали с показателями активности заболевания), а также при других системных ревматических заболеваниях, острой ревматической лихорадке и даже при остеоартрозе [12,14]. Кроме того, частота обнаружения IgG–аКЛ в сыворотках здоровых людей варьирует от 0 до 14%, составляя в среднем 2–4%. Таким образом, однократное обнаружение аФЛ не может служить основанием для постановки диагноза АФС.

Немаловажное значение имеют и титры аФЛ. С развитием клинических проявлений АФС лучше всего коррелируют умеренные и высокие уровни IgG–аКЛ (>40 GPL), тогда как диагностическое значение более низких уровней аКЛ представляется сомнительным [11,15].

В настоящее время интенсивно изучается клиническое значение антител к фосфолипидсвязывающим белкам, в первую очередь антител к b2–гликопротеину–1 (b2–ГП–1). Установлено, что синтез именно антител к b2–ГП–1 ассоциируется с развитием тромботических нарушений в рамках АФС и лучше коррелирует с развитием тромбозов, чем обнаружение аКЛ [16] . Как предполагается, при определении аКЛ с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина выявляются как b2–ГП–1–зависимые, так и b2–ГП–1–независимые антитела, что снижает и специфичность результатов. Таким образом, методы определения аФЛ для диагностики АФС требуют дальнейшего совершенствования. Несмотря на более высокую специфичность ВА для АФС, этот метод пока не стандартизован на международном уровне [17]. Недостаточно корректная постановка лабораторных тестов и трактовка получаемых результатов приводит к гипердиагностике АФС и назначению необоснованного лечения.

Характерной особенностью АФС является рецидивирование тромбозов. К сожалению, достоверные предикторы развития этого осложнения отсутствуют [19,20]. Возможно, что более специфичным маркером рецидивирования тромботических осложнений могут оказаться антитела к b2–ГП–1.

Венозный тромбоз является основным проявлением АФС и встречается в 2 раза чаще, чем артериальный [22]. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но могут встречаться и в печеночных, аксиллярных, подключичных, почечных, поверхностных и других. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в легкие, иногда вызывающие развитие легочной гипертензии. Полагают, что АФС (чаще первичный, чем вторичный) – вторая по частоте причина синдрома Бадда–Киари [23]. Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, – наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС. Полагают, что у женщин моложе 50 лет частота инсультов, ассоциирующихся с аФЛ, достигает 40% [24].

С точки зрения дифференциальной диагностики наличие тромботических осложнений нельзя связывать только с АФС. В целом в популяции только у 10% больных с венозными тромбозами обнаруживаются аФЛ [25]. Известно, что рецидивирующие тромбозы (главным образом венозные) могут быть обусловлены наследственным дефицитом белков С, S и антитромбина III. По данным эпидемиологических исследований, у 12,9% пациентов (из 2132 обследованных) с венозными тромбозами имелись различные наследственные дефекты естественных антикоагулянтов (в первую очередь белка S), и только у 4,1% были обнаружены аФЛ [26]. Хорошо известно о связи рецидивирующих тромбозов с наличием мутаций Leiden в гене Y фактора свертывания крови и в гене протромбина [27]. Нередко в развитии тромботических осложнений у одного и того же пациента могут играть роль несколько факторов. Например, у больных с наследственными тромбофилиями в половине случаев тромботические осложнения ассоциируются с такими факторами риска, как ожирение, хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, беременность или прием оральных контрацептивов. Ряд патологических состояний (нефротический синдром, злокачественные новообразования, миелопролиферативные заболевания, гипергомоцистеинемия, серповидно–клеточная анемия и др.) тесно связывают с повышенным риском тромбоза глубоких и поверхностных вен.

Проведение дифференциальной диагностики тромбоза коронарных и мозговых артерий (с одной стороны, наиболее частого артериального тромбоза при АФС, а с другой стороны – характерная локализация атеросклеротического поражения сосудов) усложняет тот факт, что в настоящее время обсуждается взаимосвязь между продукцией аФЛ и ускоренным развитием атеросклероза. Однако даже при тяжелом атеросклерозе, приводящем к полной окклюзии просвета сосуда, как правило, отсутствуют другие клинические проявления, характерные для АФС.

Тщательный сбор анамнеза, с уточнением семейной предрасположенности к тромбофилии, анализ спектра клинических проявлений и факторов риска развития тромбоза (как наследственных, так и приобретенных) наряду с определением уровня аФЛ являются основными компонентами постановки диагноза.

Наиболее характерным проявлением АФС является акушерская патология (привычное невынашивание беременности, повторные эпизоды антенатальной гибели плода), частота которой может достигать 80%. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще во II и III триместре [28]. Риск выкидышей коррелирует с увеличением концентрации IgG–аКЛ [29]. Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другими формами акушерской патологии, в том числе с поздним гестозом, преэклапмсией и эклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами [30]. Неблагоприятные исходы нередко регистрируются и при беременности, наступившей на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии и/или сопровождающейся развитием специфических осложнений гестационного процесса. Таким образом, при анализе взаимосвязи между акушерской патологией и наличием АФС, как и в случае с тромботическими осложнениями, следует обязательно исключать факторы, которые могут быть потенциальной причиной предыдущих выкидышей (невынашивание эндокринного или воспалительного генеза; невынашивание, связанное с аномалиями развития половых органов, с наличием миомы матки, истмико–цервикальной недостаточности) или приводить к неблагоприятным исходам гестационного процесса (так называемая группа беременности высокого риска) [31].

В 1999 году были предложены предварительные классификационные критерии [32], в соответствии с которыми диагноз АФС считается достоверным при сочетании хотя бы одного клинического с, по меньшей мере, одним лабораторным признаком.

Клинические:

  • Сосудистый тромбоз: 1 и более эпизодов тромбоза (артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз должен быть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически (морфология – без значительного воспаления сосудистой стенки).
  • Патология беременности:

    – один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель беременности, или

– один и более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель беременности из–за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности, или

– три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недели беременности (при исключении анатомических дефектов матки, гормональных нарушений, материнских и отцовских хромосомных нарушений).

Лабораторные:

– положительные акЛ класса IgG и/или IgM (определяемые при помощи стандартизированного ИФМ для b2–ГП–1 зависимых аКЛ) и /или

– положительный волчаночный антикоагулянт (определяемый стандартизированным методом).

При этом положительные результаты лабораторных тестов должны быть зарегистрированы не менее 2 раз, с интервалом не менее 6 недель.

Таким образом, исходя из вышеприведенных критериев, у пациентки с СКВ, с рецидивирующими венозными тромбозами и 2 абортами на ранних сроках, с дважды положительными результатами определения аКЛ, диагноз АФС не вызывает сомнения. У молодого мужчины с тромбозом поверхностных вен нижних конечностей и минимальным повышением (при однократном исследовании) уровня аКЛ, следует, наряду с повторным определением аФЛ, исключить и другие причины развития данного осложнения. Совершенно неправомочен диагноз АФС у молодой женщины с первой беременностью с однократными положительными результатами определения аФЛ.

Дифференциальная диагностика АФС, как уже отмечалось, проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. С другой стороны, при АФС наблюдается очень большое количество клинических проявлений, которые могут имитировать различные заболевания: васкулит, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др. Полагают, что АФС должен быть заподозрен при развитии тромботических нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной локализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого и среднего возраста. Его следует исключать при необъяснимом тромбозе у новорожденных, в случаях некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным АЧТВ при скрининговом исследовании [33].

Ведение больных АФС представляет сложную проблему. Это обусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромботических нарушений. Полагают, что риск рецидивирования тромбозов особенно высок в следующих случаях: у больных молодого возраста с персистирующим высоким уровнем аФЛ, при наличии рецидивирующих тромбозов и акушерской патологии в анамнезе, при других факторах риска тромботических нарушений (наследственных, приобретенных, их сочетания), при быстрой отмене непрямых антикоагулянтов.

Ведение больных АФС основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов (в первую очередь низких доз ацетилсалициловой кислоты), которые широко применяются для профилактики тромбозов. Однако использование этих препаратов имеет при АФС свои особенности, что прежде всего связано с более высоким риском рецидивирования тромбозов, чем в общей популяции больных тромбофилией, а также с необходимостью лечения ведущего заболевания (при вторичном АФС) [34].

Полагают, что у больных с высоким уровнем аФЛ в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе) следует ограничиться назначением небольших доз ацетилсалициловой кислоты (80 мг в сутки). Однако эти лица нуждаются в тщательном динамическом наблюдении, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок.

Что касается больных с клиническими признаками АФС (в первую очередь с тромбозами), то им показана более агрессивная антикоагулянтная терапия. Данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что у больных с достоверным вторичным и первичным АФС при лечении высокими дозами непрямого антикоагулянта варфарина, позволяющими поддерживать состояние гипокоагуляции на уровне более 3–4 по международному нормализационному индексу (INR), отмечается достоверное снижение частоты рецидивирования тромбозов [35]. В то же время терапия антикоагулянтами сопряжена с рядом трудностей. Во–первых, это связано с увеличением риска кровоточивости, и данное осложнение может по своей тяжести превосходить пользу от профилактики тромбоза. Во–вторых, у части больных рецидивирование тромбоза отмечается после прекращения терапии антикоагулянтами. В–третьих, у больных АФС могут наблюдаться выраженные спонтанные колебания INR, что существенно затрудняет использование этого показателя для мониторинга лечения варфарином [36]. Однако все вышеперечисленное не должно являться препятствием для проведения активной антикоагулянтной терапии у тех больных, кому она жизненно необходима. В настоящее время большинство исследователей рекомендуют в случае наличия так называемых «больших» тромбозов (тромбозы глубоких вен, ТЭЛА, артериальные тромбозы), с частым рецидивированием, пожизненно назначать терапию антикоагулянтами под контролем INR [37]. Недавно было установлено, что лечение варфарином в относительно низкой дозе (INR в пределах 2,0–2,9) столь же эффективно для профилактики рецидивирования венозных тромбозов, как и более высокие дозы препарата [38]. Необходимо иметь в виду, что варфарин может взаимодействовать с рядом лекарственных препаратов, которые при сочетанном назначении как снижают (барбитураты, эстрогены, антациды, противогрибковые и противотуберкулезные препараты), так усиливают его антикоагулятное действие (НПВП, антибиотики, пропранолол, ранитидин и пр.). Следует дать определенные рекомендации и по поводу диеты, так как богатая витамином К пища (печень, зеленый чай, листовые овощи – брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная капуста, репа, салат–латук) способствует развитию резистентности к варфарину.

Само по себе лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами при АФС, как правило, неэффективно, за исключением ситуаций, когда их назначение продиктовано активностью основного заболевания (например, при СКВ). Кроме того, длительная глюкокортикоидная терапия потенциально может увеличивать риск развития тромбозов [4].

Умеренная тромбоцитопения, нередко наблюдаемая при АФС, не требует лечения или контролируется небольшими дозами глюкокортикоидами. У больных с тромбоцитопений в пределах 50–100 х 109 /л можно использовать небольшие дозы варфарина (INR 2,0–3,0), а более существенное снижение уровня тромбоцитов диктует необходимость назначения внутривенного иммуноглобулина или высоких доз глюкокортикоидов [39].

Лечение больных с акушерской патологией глюкокортикоидами в настоящее время не показано в связи с отсутствием данных о преимуществах такого вида терапии и из–за большой частоты побочных эффектов у матери (синдром Кушинга, диабет, артериальная гипертензия) и плода. Стандартом профилактики рецидивирующих потерь плода являются малые дозы ацетилсалициловой кислоты, которые рекомендуется принимать до, в течение беременности и после рождения ребенка. Во время беременности малые дозы ацетилсалициловой кислоты желательно комбинировать с подкожным введением гепарина. Назначение низкомолекулярных гепаринов снижает риск развития гепарин–индуцированного остеопороза у матери [40]. И только при неэффективности данных схем обсуждается назначение внутривенного иммуноглобулина, экстракорпоральных методов лечения и в крайне редких случаях – глюкокортикоидов [41].

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы, а универсальные схемы ведения больных, к сожалению, отсутствуют. Спектр клинических проявлений требует проведения широкого дифференциального поиска, внедрения новых высокочувствительных лабораторных методов обследования. Именно поэтому, несмотря на достигнутый за почти 20 лет прогресс в изучении механизмов развития, клинических особенностей и подходов к лечению, АФС продолжает оставаться одной из наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современной медицины. Для решения этой проблемы в первую очередь необходимо объединение усилий специалистов различных областей медицины – ревматологов, кардиологов, невропатологов, акушеров–гинекологов, иммунологов.

 

 

Литература:

1. Harris E.N., Charavi A.E., Boey M.L. et al. – «Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus»– Ibid., 1983, vol.2, pp. 1211–1214.

2. Hughes G.R.V. – «Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant» – Brit. Med.J., 1983, vol. 187, p. 1088–1089.

3. Khamashta M.A., Asherson R.A. – «Hughes syndrome: antiphospholipid antibodies move to thrombosis in 1994» – Br. J.Rheumatol., 1995, vol. 34, pp. 493–494.

4. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C., Shoenfeld Y. «The antiphospholipid syndrome: history, definition, classification, and differencial diagnosis».– In: The antiphospholipid syndrome. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C., Shoenfeld Y (eds). – CRC Press: Boca Raton, 1996, pp. 3–12.

5. Asherson R.A., Cervera R., Ordi–Ros J. et al. «The primary antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features» – Medicine (Baltimore), 1989, vol. 68, pp. 366–374.

6. Alarcon–Segovia D., Sanchez–Guerrero J. «Primary antiphospholipid syndrome» – J.Rheum., 1989, vol. 16, p. 482–488.

7. Насонов Е.Л., Рябова Т.В., Шпитонкова О.В., Александрова Е.Н. «Антифосфолипидный синдром в педиатрии» – Детская ревматология, 1995, 1, стр. 75–62.

8. Asherson R.A. « The primary antiphospholipid syndrome» –J.Rheumatol., 1988, vol. 15, pp.1742–1746.

9. Алекберова З.С., Решетняк Т.М., Роденска–Лоповок С.Г. «Васкулопатия у больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом» – Тер. Архив, 1995, 5, стр. 41–44.

10. Hughes G.R.V. «The antiphospholipid syndrome: ten years on» – Lancet, 1993, vol. 324, pp. 314–344.

11. McNeil H.P., Chesterman C.N., Kliris S.A. «Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies» – Adv. Immunol., 1991, vol. 49, p. 193–280.

12. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. «Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме», Москва–Ярославль, 1995.

13. Duhaut P., Berruyer M., Pinede L. et al. «Anticardiolipin antibodies and giant cell arteritis. A prospective, multicenter case–control study» – Arthritis and Rheum., 1998, 41, 701.

14. Джузенова Б.С., Насонов Е.Л., Ковалев В.Ю. и др. «Антитела к кардиолипину при острой ревматической лихорадке» – Клин. Медицина, 1992, 2, 66–71.

15. Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.А., Решетняк Т.М., Александрова Е.Н. «Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России. – Клиническая медицина, 1998, 2, стр. 4–11.

16. Решетняк Т.М., Дерксен Р.В., Алекберова З.С. и др. «Антитела к (2–гликопротеину–1 при СКВ» – Клиническая медицина, 1998, 3, 36–40.

17. Brandt J.T., Barna L.K., Triplett D.A. «Laboratory identification of lupus anticoagulants: results of the Second Intarnational Workshop for Identification of Lupus Anticoagulants. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulants/Antiphospholipid Antibodies of the ISTH» Thromb Haemost, 1995, 74, 1597.

18. Finazzi G., Brancaccio V., Moia M. et al/ Natural history and rick factors for thrombosis in 360 patients with antiphospholipid antibodies: a four–year prospective study from the Italian registry/ Am.J.Med, 1996, 100, 530.

19. Levine S.R., Brey R.L. Neurological aspects of antiphospholipid antibody syndrome/ Lupus, 1996, 5, 347.

20. Shulman S., Svenungsson E., Grandqvist S. et al./ Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy/Am J Med, 1998, 104, 332/

21. Rosove M.H., Brewer P.M.C./ Antiphospholipid thrombosis. Clinical course after first thrombotic events in 70 patients/ Ann. Intern.Ved., 1992, 117, 303–308.

22. Алекберова З.С., Решетняк Т.М., Кошелева Н.М. и др./ «Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке: оценка диагностических и классификационных критериев»/ Клин. Медицина, 1996, 6, 39–42.

23. Pelletier S., Landi B., Piette J.C. et al./ Antiphospholipid syndrome as the second cause of non–tumor Budd–Chiary syndrome/ J.Hepat., 1994, vol.2, 76–80.

24. Munts A.G., vanGenderen P.J., Dippel D.W. et al./ Coagulation disorders in young adults with acute cerebral ischaemia//J Neurol., 1998, 245, 21.

25. Gromnica–Ihle E., Schossler M./Antiphospholipid cyndrome// Int Arch Allergy Immunol., 2000, 123, 67.

26. Mateo J., Oliver A., Borell M. et al./ Laboratory evaluation and clinical characteristics of 2132 consecutive unselected patients with venous thromboembolism – results of the Spanish Multicentric Study on Thrombophilia/ Thromb Haemost, 1997, 77, 444.

27. Price D.T., Ridker P.M/ Factor Y Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease. A clinical perspective/ Ann Intern Med, 1997, 127, 895.

28. Cervera R., Asherson R.A., Lie J.T./Clinicopathologic correlations of the antiphospholipid syndrome/ Sem. Arthr. Rheum., 1995, 24, 4, 262–272/

29. Out H.J., Bruinse H.W., Christiaens G.C.M.L. et al./ A prospective, controlled multicenter study of thr obstetric risks of pregnant women with antiphospholipid antibodies//Clin. Exp. Rheum., 1992, 10, 6, 648.

30. Branch D.W., Andres R., Digre K.B./ The association of antiphospholipid antibodies with severe pre–eclampsia//Obstet. And Gynec., 1989, 73, 541–545/

31. Карпов Н.Ю., Баранов А.А., Шилкина Н.П. и соавт. «Антитела к кардиолипину при беременности высокого риска», Клин. Медицина, 1999Б 4, 19–22.

32. Wilson W.A., Charavi A.E., Koike T. et al./ International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop./ Arthr/Rheum., 1999, 42, 1309–1312.

33. Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.Н., Клюквина Н.Г. «Антифосфолипидный синдром», в кн. Васкулиты и васкулопатии, Ярославль, 1999.

34. McCrae K.B. /Antiphospholipid antibody associated thrombosis: a consensus for treatment?//Lupus, 1996, 5, 560–570.

35. Hamsten A., Norberg R., Bjorkholm M. et al./ Antibodies to cardiolipin in young survivors of myocardial infarction^ an association with recurrent cardiovascylar events//Lancet, 1986, 2, 113–115.

36. Moll S., Ortel T.L./ The INR is invalid in monitoring warfarin anticoagulant therapy in patients with lupus anticoagulant//Lupus, 1996, 5, 522.

37. Mc Crae K.R. / Antiphospholipid antibody associated thromboses: a consensus for treatment//Lupus, 1996, 5, 560.

38. Lockshin M.D./ Answers to the Antiphospholipid antibody syndrome? (editorial)/ N Engl. J.Med., 1995, 332, 1025.

39. Hunt B.I, Khamaahta M.A./ Management of the Hughes syndrome// Clin. Exp. Rheum., 1996, 14, 115–117.

40. Lockshin M.D., Druzin M.L., Qamar T./ Prednisone does not prevent recurrent fetal death in women with Antiphospholipid antibody//Am J Obstet Gynec., 1989, 160,439.

41. Spinnato J.A., Clark A.L., Harris E.N./ Intravenous immunoglobulin therapy for the antiphospholipid syndrome in pregnancy// Am J Obstet Gynec., 1995, 172, 690

www.rmj.ru

Антифосфолипидный синдром - анализы, диагностика и клинические рекомендации

Аутоиммунные заболевания сложно поддаются успешному лечению, поскольку клетки иммунитета вступают в борьбу с отдельными жизненно важными структурами организма. Среди распространенных проблем со здоровьем - фосфолипидный синдром, когда иммунная система воспринимает структурную составляющую кости, как инородное тело, стараясь истребить.

Статьи по теме

Что такое антифосфолипидный синдром

Любое лечение должно начинаться с диагностики. Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология с устойчивым противостоянием иммунитета по отношению к фосфолипидам. Поскольку это незаменимые структуры для формирования и укрепления костной системы, неправильные действия иммунитета могут негативно сказаться на здоровье, жизнедеятельности всего организма. Если в крови наблюдаются антифосфолипидные антитела, болезнь не протекает в одиночку, ее сопровождают венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, хроническое не вынашивание беременности.

Указанное заболевание может преобладать в первичной форме, т.е. развивается самостоятельно, как единичный недуг организма. Синдром антифосфолипидный имеет и вторичную форму (ВАФС), т.е. становится осложнением другого хронического заболевания организма. Как вариант, это могут быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), синдром верхней полой вены и прочие патогенные факторы.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Обширная медицинская практика описывает случаи заболевания представителей сильного пола, хотя таковы встречаются гораздо реже. Антифосфолипидный синдром у мужчин представлен закупоркой просвета вен, в результате чего нарушается системный кровоток в отдельных внутренних органах, системах. Недостаточное кровоснабжение может привести к таким серьезным проблемам со здоровьем, как:

  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • легочная гипертензия;
  • эпизоды ТЭЛА;
  • тромбоз центральной вены надпочечников;
  • постепенное отмирание легочной, печеночной ткани, паренхимы печени;
  • не исключены артериальные тромбозы, нарушения со стороны органов ЦНС.

Антифосфолипидный синдром у женщин

Заболевание влечет за собой катастрофические последствия, поэтому врачи настаивают на немедленной диагностике, эффективном лечении. В большинстве клинических картин пациентки – представительницы слабого пола, причем не всегда беременные. Антифосфолипидный синдром у женщин является причиной диагностированного бесплодия, а результаты обследования на АФС показывают, что в крови сосредоточено огромное количество тромбов. Международный код МКБ 10 включает указанный диагноз, который чаще прогрессирует при беременности.

Антифосфолипидный синдром у беременных

При беременности опасность заключается в том, что при формировании сосудов плаценты развивается и стремительно прогрессирует тромбоз, который нарушает кровоснабжение плода. Кровь не обогащается в достаточном объеме кислородом, а эмбрион страдает от кислородного голодания, не получает ценные для внутриутробного развития питательные вещества. Определить недуг можно на плановом скрининге.

Если развивается антифосфолипидный синдром у беременных, для будущих мамочек это чревато преждевременными и патологическими родами, выкидышем на раннем сроке, фето-плацентарной недостаточностью, поздними гестозами, отслойкой плаценты, врожденными заболеваниями новорожденных. АФС при беременности – это опасная патология на любом акушерском сроке, которая может закончиться диагностированным бесплодием.

Причины антифосфолипидного синдрома

Определить этиологию патологического процесса сложно, а современные ученые по сей день теряются в догадках. Установлено, что синдром Снеддона (его же называют антифосфолипидным) может иметь генетическую предрасположенность при наличии локусов DR7, DRw53, HLA DR4. К тому же, не исключено развитие заболевания на фоне инфекционных процессов организма. Другие причины антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

  • аутоиммунные заболевания;
  • длительный прием медицинских препаратов;
  • онкологические заболевания;
  • патологическая беременность;
  • патологии сердечно-сосудистой системы.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Определить заболевание можно по анализу крови, однако дополнительно предстоит провести еще ряд лабораторных исследований на обнаружение антигена. В норме в биологической жидкости его быть не должно, а появление лишь свидетельствует, что в организме идет борьба с собственными фосфолипидами. Основные симптомы антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

  • диагностика АФС по сосудистому рисунку на чувствительных кожных покровах;
  • судорожный синдром;
  • сильные приступы мигрени;
  • тромбоз глубоких вен;
  • психические нарушения;
  • тромбоз нижних конечностей;
  • снижение остроты зрения;
  • тромбоз поверхностных вен;
  • надпочечниковая недостаточность;
  • тромбоз вен сетчатки глаза;
  • ишемическая нейропатия зрительного нерва;
  • тромбоз воротной вены печени;
  • нейросенсорная тугоухость;
  • острая коагулопатия;
  • рецидивирующие гиперкинезы;
  • синдром деменции;
  • поперечный миелит;
  • тромбозы церебральных артерий.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Чтобы определить патогенез заболевания, положено пройти обследование на АФС, при котором требуется сдавать анализ крови на серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт и антитела Ат к кардиолипину. Диагностика антифосфолипидного синдрома помимо сдачи анализов предусматривает антикардиолипиновый тест, АФЛ, коагулограмму, допплерометрию, КТГ. В основе диагностики лежат показатели крови. Чтобы повысить достоверность результатов, по рекомендации лечащего врача показан комплексный подход к проблеме. Итак, обратить внимание на следующий симптомокомплекс:

  • волчаночный антикоагулянт увеличивает численность тромбозов, при этом сам был впервые диагностирован при системной красной волчанке;
  • антитела к кардиолипину противостоят натуральным фосфолипидам, способствуют их стремительному разрушению;
  • антитела, контактирующие с кардиолипином, холестерином, фосфатидилхолином, определяются ложноположительной реакцией Вассермана;
  • бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела становятся главной причиной симптомов тромбоза;
  • антитела к бета-2-гликопротеину, ограничивающие шансы пациентки благополучно забеременеть.
  • АФЛ-негативный подтип без обнаружения антител к фосфолипидам.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Если диагностирован АФЛС или ВАФС, при этом признаки недуга выражены отчетливо без дополнительных клинических обследований, это означает, что лечение требуется начать своевременно. Подход к проблеме комплексный, включает прием медикаментов нескольких фармакологических групп. Основная цель – нормализовать системное кровообращение, предотвратить формирование тромбов с последующими застойными явлениями организма. Итак, основное лечение антифосфолипидного синдрома представлено ниже:

  1. Глюкокортикоиды в малых дозах для предотвращения повышенной свертываемости крови. Желательно выбирать медицинские препараты Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
  2. Иммуноглобулин для коррекции иммунитета, ослабленного длительной медикаментозной терапией.
  3. Антиагреганты необходимы для предотвращения свертываемости крови. Особенно актуальны такие медикаменты, как Курантил, Трентал. Не лишним будет прием аспирина и Гепарина.
  4. Непрямые антикоагулянты для контроля вязкости крови. Врачи рекомендуют медицинский препарат Варфарин.
  5. Плазмаферез обеспечивает очищение крови в условиях стационара, однако дозы указанных медикаментов положено снизить.

При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.

Видео: что такое АФС

О самом главном: Антифосфолипидный синдром, апноэ сна Смотреть видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим! Рассказать друзьям:

sovets.net


Смотрите также