Базисная терапия ревматоидного артрита


Базисная терапия ревматоидного артрита

Базисная терапия системных заболеваний соединительной ткани

Главным средством в лечении аутоимунных заболеваний являются, так называемые базисные препараты. Их название произошло от того, что они воздействуют на основание болезни, ее "базис". Эти препараты вызывают ремиссию и предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными препаратами. В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего: цитостатики, антималярийные препараты, сульфаниламиды, пеницилламин.

1. Цитостатики.

Цитостатические препараты: метотрексат, арава, азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан), циклоспорин (сандимун, экворал), проспидин и др.

Не стоит пугаться от названия «цитостатики», зная спектр их побочных эффектов: дозы этих препаратов при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше используемых при лечении опухолей! Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Подбор доз под контролем ревматолога сводит возможность побочных эффектов к минимуму

В течение всего периода терапии цитостатиками необходимо, с помощью лабораторных методов исследования, контролировать показатели общего анализа крови,биохимических анализов и мочи у пациента. Если же пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

Метотрексат (методжект) Считается «золотым стандартом» лечения ревматоидного и псориатического артрита, всвязи с его высокой эффективностью, хорошей переносмостью и удобством приема Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз в неделю. В первый раз выбирают конкретный день недели и с этих пор на протяжении всего курса лечения, метотрексат принимают только в этот день . Доза подбирается постепенно, в зависимости от активности процесса и переносимости препарата Терапевтический эффект обычно проявляется через 2-6 недель от начала приема и достигает максимума обычно за полгода, год. В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления НПВП. 

Арава (элафра, лефлайд, лефлюнамид) рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд (инфликсимаб) - быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат.  Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты не дают должного эффекта. 

Ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

Однако применять ремикейд надо с очень большой осторожностью. До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции. Если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.

Также, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции. Стоимость препарата высокая. Лечение проводится только в стационарных условиях

Биологические препараты это одна из новейших групп препаратов для лечения  артритов. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли (ФНО)), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К ним относится ингибитор ФНО этанерцепт (энбрел), анакинра (кинерет), хумира (адалимубаб), актемра (тоцилизумаб), ритуксимаб (ритуксан, мабтера), оренция (абатацепт). 

Все эти препараты были разработаны в течение последнего десятилетия, а на мировом фармацевтическом рынке начали появляться не более пяти лет назад. В связи с этим они ещё весьма дороги. Ещё одним их недостатком является то, что они могут вводиться только в инъекционной форме (подкожно или внутривенно), причем в стационарных условиях, так как процедура проводится от получаса до нескольких часов под контролем специалиста. Поэтому данные препараты пока еще не получили широкого применения. Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом.

Также необходимо знать, что биологические препараты обычно не комбинируют друг с другом из-за высокой вероятности развития побочных эффектов!

Тофацитиниб – первый пероральный ингибитор янус-киназ в лечении ревматоидного артрита. Высокоэффективный и достаточно безопасный препарат. Однако высокая стоимость препарата не дает возможности говорить о его доступности для широкого круга больных.

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандимун, экворал) применяются только при неэффективности остальных базисных препаратов.

2. Антималярийные препараты

Антималярийные препараты делагил и плаквенил (иммард)

 При очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса. К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют медленно: лечебный эффект развивается спустя полгода - год непрерывного приема лекарства. Эффект незначитеьный по сравнению с другими базисными препаратами. Назначаются обычно при небольшой активности аутоимунного процесса при артритах, а также в при системной красной волчанке, васкулитах. Достоинством является хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

3. Сульфаниламиды.

Сульфасалазин (салазопирин EN-Табс) - антимикробные препараты, успешно применяемые в базисном лечении недифференцированных артритов , анкилозирующего спондиллита, ревматоидного артрита.

По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают цитостатикам, вполне сопоставимы по эффективности с метотрексатом и пеницилламином, и явно превосходят по силе действия делагил и плаквенил. Главным преимуществом сульфаниламидов является их хорошая переносимость - при длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных. Однако, для достижения лечебного эффекта данной группой препаратов, необходим весьма длительный промежуток времени – около 3-х месяцев, а "пик формы" достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

4. Пеницилламин.

Пеницилламин (купренил ) при артритах обычно назначается в тех случаях, когда терапия цитостатиками не приносит больному облегчения. При системной скеродермии явяется препаратом выбора. Применение купренила при ССД основано в первую очередь на связывании препаратом альдегидных групп коллагена, что приводит к нарушению его биосинтеза и поперечного связывания отдельных молекул  

Клинический эффект Купренила  при ССД проявляется в первую очередь положительной динамикой кожных поражений — уменьшением плотного отека, индурации и пигментации кожи. Снижается выраженность синдрома Рейно, уменьшаются или исчезают артралгии и миалгии. Отмечается также положительная динамика висцеральных проявлений заболевания .

Однако, следует учитывать, что пеницилламин является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения - при его применении побочные реакции возникают в 30-40% случаев.

 

www.revmatolog-saratov.ru

Базисная терапия ревматоидного артрита | Суставы

Основа лечения ревматоидного артрита — базисная терапия

Ревматоидный артрит — весьма непростое заболевание, он требует длительного, многолетнего лечения, которое в состоянии лишь замедлить разрушительные процессы в организме. Поскольку многие пациенты уже в первые 5 лет после дебюта заболевания становятся инвалидами, медицинская наука активно изучает это заболевание, ученые всего мира пытаются найти пути его лечения.

Принципы лечения ревматоидного артрита

  • Информирование больного о характере заболевания и возможных прогнозах,
  • Всё лечение проходит под контролем ревматолога,
  • Обязателен мониторинг активности болезни.

Лечение назначается в соответствии с процессами, протекающими в организме из-за болезни. Причиной являются аутоиммунные нарушения, а основные проявления — это системные воспалительные процессы, сопровождающиеся разрушением суставных хрящей и кости.

Основные цели лечения ревматоидного артрита:

  • Купирование симптомов,
  • Замедление прогресса заболевания,
  • Достижение ремиссии или сведение к минимуму активности болезни,
  • Сохранение трудоспособности, улучшение качества жизни.
  • Медикаментозную терапию (противовоспалительные и иммуноподавляющие препараты),
  • Немедикаментозную терапию (физиопроцедуры, диета и другое),
  • Ортопедическое лечение, реабилитацию (коррекция суставов, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение).

Основное лечение — медикаментозное. Оно включает в себя два уровня:

  • Базисные противовоспалительные препараты,
  • Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды.

Базисные противовоспалительные препараты — это те средства, которые обязательно назначаются всем больным ревматоидным артритом.

Базисная терапия ревматоидного артрита

Базисные средства должны быть назначены как можно раньше, чтобы достичь наилучших из возможных результатов. Обычно их назначают сразу после постановки диагноза. Если этого не сделать в течение нескольких месяцев после появления симптомов, то возможны массивные разрушительные процессы, которые крайне негативно сказываются на состоянии больного и его качестве жизни.

Свойства базисных препаратов:

  • Иммунодепрессия, сопровождающаяся снижением активности болезни,
  • Стойкость клинического эффекта,
  • Способность задерживать процесс разрушения суставов,
  • Возможность вызвать ремиссию заболевания,
  • Медленное проявление клинически значимого эффекта (1-3 месяца).

Приблизительно у 60% пациентов наблюдается значительное улучшение состояния в ответ на базисную терапию ревматоидного артрита. Препараты назначаются на срок от полугода, так как нужно время для достижения эффекта. Общая длительность лечения определяется индивидуально. Она может составлять несколько лет или даже десятков лет. Как правило, лечение одним препаратом продолжается 2-3 года, потом может быть назначен другой. В зависимости от ответа организма на лечение назначается дозировка препарата. Возможен прием поддерживающих доз, которые помогают пациенту сохранить достигнутые улучшения.

Базисные противовоспалительные препараты различаются между собой по механизму действия, поэтому при их назначении учитывают особенности пациента и заболевания в каждом конкретном случае.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Данные лекарства условно подразделяют на препараты первого и второго ряда. Средства первого ряда назначаются большинству пациентов, так как обладают лучшей эффективностью и переносимостью. Они успешно подавляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах. Препараты второго ряда назначают при неэффективности средств первого ряда или при плохой их переносимости.

Для базисной терапии может быть назначено лечение одним препаратом или комбинированное лечение. Некоторые клинические исследования говорят о более высокой эффективности комбинированной терапии, но и риск побочных эффектов при этом возрастает.

Какие препараты чаще всего используют для базисной терапии ревматоидного артрита?

  • Соли золота,
  • Антималярийные средства,
  • Иммуноподавляющие препараты,
  • Сульфасалазин,
  • Пеницилламин.

Самая популярная группа препаратов — препараты золота (кризанол, ауранофин). Большинству пациентов эти средства приносят значительное облегчение. Однако следует учитывать и возможные осложнения и побочные эффекты: воспаление слизистой рта, аллергическая сыпь, угнетение кроветворения и деятельности почек.

Антималярийные препараты способны влиять на активность ревматоидного процесса. Для лечения ревматоидного артрита используют делагил и плаквенил. Эти препараты принимают очень длительно, потому что действуют они медленно. Однако во многих случаях оказываются эффективными. Особенно актуальны антималярийные средства, когда при применении других базисных препаратов наблюдается побочное действие или неэффективность.

Пеницилламин (купренил) по эффективности не уступает препаратам золота, однако он очень токсичен и часто вызывает осложнения. Поэтому назначают его в тех случаях, когда другие средства не помогают. Пеницилламин противопоказан при беременности и заболеваниях крови и почек. При его приеме нужно регулярно контролировать состав крови, дважды в месяц нужно сдавать анализ мочи, чтобы не пропустить негативные изменения в организме. В случае неблагополучия препарат отменяют, и все его побочные эффекты со временем проходят.

Сульфасалазин — антимикробный препарат, успешно применяемый для базисной терапии ревматоидного артрита. Эффективность его несколько слабее, чем препаратов, описанных выше, однако он хорошо переносится больными, редко дает побочные эффекты. Осложнения от приема препарата никогда не бывают тяжелыми. Чаще всего это сыпь на коже и расстройство стула.

Иммунодепрессанты, которые применяют при ревматоидном артрите (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, хлорбутин, лейкеран), относятся к цитостатическим препаратам. Эти же средства используют при лечении онкологии, только в значительно больших дозах. Цитостатики способны помочь больным даже с быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита. Эффект ощущается уже через 2-4 недели после начала приема препаратов. Побочные действия возникают в 15-20% случаев. Это могут быть сыпь, расстройство стула и мочеиспускания, ощущение «мурашек» на теле.

Результаты лечения

Лечение базисными препаратами помогает пациенту дольше оставаться, что называется, в строю, приносит значительное облегчение состояния. Снимаются болезненные ощущения, в большинстве случаев удается достичь замедления процессов эрозии суставов и приостановить системные процессы в организме. Однако, к сожалению, излечения от ревматоидного артрита пока достичь не удается.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты в эпоху биологической терапии ревматоидного артрита

Для цитирования: Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Синтетические базисные противовоспалительные препараты в эпоху биологической терапии ревматоидного артрита // РМЖ. 2012. №30. С. 1522

Для лечения ревматоидного артрита (РА), тяжелого аутоиммунного ревматического заболевания, характеризующегося персистирующим синовитом и системными воспалительными реакциями, применяется несколько основных групп медикаментозных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно–инженерные биологические препараты (ГИБП), глюкокортикоиды (ГК). Каждая из этих групп играет соответствующую роль при разработке тактики и стратегии ведения больного.

БПВП (известны также как «базисные препараты», или «медленно действующие противовоспалительные препараты», или «болезнь–модифицирующие препараты» (disease–modifying anti–rheumatic drugs (DMARDs)) являются одним из наиболее длительно применяющихся классов противовоспалительных препаратов для лечения РА. Так, соли золота используются при РА с 1930–х гг. [1,2]. Главной характеристикой, отличающей БПВП от, например, НПВП, является их способность не только уменьшать выраженность симптомов воспаления, но и предотвращать деструкцию хрящевой и костной ткани, что выражается в торможении прогрессирования таких рентгенологических проявлений, как сужение суставных щелей и костные эрозии. По этому признаку к БПВП должны быть отнесены как синтетические препараты (метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ) и сульфасалазин (ССЗ)), так и ГИБП; длительное время идут дискуссии вокруг «базисных» свойств ГК. Все же в настоящее время под термином БПВП обычно подразумевают традиционные синтетические базисные противовоспалительные препараты.
Базисная терапия и ГИБП
Оптимизация терапии БПВП и внедрение ГИБП, начиная с ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО), а затем и препаратов для других терапевтических целей, существенно изменили подходы к терапии РА, включая изменение стратегии (ранняя агрессивная терапия) и целей лечения (достижение клинической ремиссии) [3,4]. При этом важным моментом становятся взаимоотношения терапии БПВП и ГИБП.
Традиционно ГИБП используются у больных с недостаточной эффективностью МТ, лефлуномида (ЛЕФ) или других БПВП. В то же время наблюдается отчетливая тенденция к лечению ранней стадии заболевания этими препаратами в целях улучшения клинической эффективности и предотвращения структурных повреждений. Это обосновано многими исследованиями при раннем РА, которые показали обнадеживающие результаты [5–7]. Доказано, что комбинация ГИБП+МТ и ГИБП+ЛЕФ превосходит монотерапию базисными препаратами по эффективности в отношении ответа на терапию, активности болезни, функциональных нарушений, качества жизни и снижения темпов рентгенологического прогрессирования, при удовлетворительном профиле безопасности и быстром снижении выраженности симптоматики. Ряд исследователей подтверждают большую эффективность сочетания ГИБП+ЛЕФ, в частности, ритуксимаб + ЛЕФ [49]. Все эти факты свидетельствуют о том, что раннее лечение ГИБП дает лучшие результаты.
Тем не менее большинство клинических рекомендаций, включая рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) и российские клинические рекомендации [8,9], предусматривают, что у пациентов с умеренным и тяжелым РА должен быть зафиксирован факт неудачи лечения с применением одного или более традиционных БПВП, в монотерапии или в комбинации до начала биологической терапии.
Для этого есть свои основания. Активная терапия синтетическими БПВП на очень ранней стадии РА, а также стратегия, основанная на «жестком контроле» состояния больного, позволяют получить результаты, сопоставимые с таковыми при терапии комбинацией БПВП и ГИБП [10,11]. Далеко не все пациенты достигают существенного (на уровне ACR50 [9,12]) улучшения на фоне терапии комбинацией ГИБП и МТ, при этом ее эффективность в клинической практике ниже, чем в рандомизированных клинических исследованиях [13]. При лечении большинством ГИБП (в первую очередь моноклональными антителами) наблюдается развитие вторичной резистентности в основном за счет выработки антител к препарату [14,15], существует озабоченность по поводу долгосрочной безопасности, в основном из–за риска серьезных инфекций и злокачественных новообразований. Наконец, стоимость биологических препаратов в качестве первой линии лечения, вероятно, является основным лимитирующим фактором [16].
В пользу раннего назначения комбинации БПВП и ГИБП также имеется несколько дополнительных аргументов. Лечение РА, направленное на контроль активности заболевания, должно как можно скорее привести к его ремиссии. БПВП могут быть достаточно эффективны у определенных групп пациентов, но клиническое действие этих препаратов по сравнению с действием ингибиторов ФНО развивается (до полного лечебного эффекта) медленно – от нескольких недель до 3–6 мес. [17]. Применение ГИБП, кроме этого, позволяет сократить потребность в назначении ГК, что может быть важно. Многие пациенты не отвечают на синтетические БПВП в течение этого времени, может также наблюдаться феномен «ускользания эффекта», а в некоторых случаях, несмотря на хороший клинический ответ, может продолжаться рентгенологическое прогрессирование [18,19]. Эти факты являются причиной того, что клинические рекомендации EULAR [8] допускают назначение комбинированной терапии БПВП+ГИБП в качестве первой схемы лечения при наличии факторов неблагоприятного прогноза.
Таким образом, хотя в большинстве клинических рекомендаций говорится о необходимости назначения ГИБП после установленного факта недостаточной эффективности синтетических БПВП, оптимальные методы комбинированной терапии БПВП и ГИБП являются предметом обсуждения, поскольку имеется множество аргументов «за» и «против» (рис. 1). Скорее всего, путь к оптимизации в данном случае лежит через персонификацию назначения путем разработки методов для оценки прогноза заболевания и ответа на терапию.
Монотерапия или комбинация?
Нет определенности по вопросу о комбинированной терапии синтетическими БПВП, которая активно развивалась в конце «добиологической эры» (1990–е гг.) [20]. Ряд исследований показал, что комбинации синтетических БПВП более эффективны, чем монотерапия БПВП, особенно при раннем РА. Наибольшее распространение получила так называемая «тройная терапия» (комбинация МТ + ССЗ + гидроксихлорохин). В 2–летнем исследовании у 180 больных РА «тройная терапия» была значительно эффективнее, чем «двойная» (комбинация 2 препаратов) или монотерапия [21]. Финские ревматологи [22] продемонстрировали, что при раннем РА «тройная терапия» имела преимущества перед монотерапией БПВП при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. В известном стратегическом исследовании BeST было, в частности, показано, что при недостаточном ответе на монотерапию МТ переход на «тройную терапию» может быть довольно эффективен [23].
Эффективность комбинации синтетических БПВП может быть сравнима с эффективностью комбинации МТ и ГИБП. При прямом сравнении «тройной терапии» с комбинацией МТ + этанерцепт в исследовании TEAR [24] результаты в отношении активности болезни достоверно не различались, хотя имело место замедление рентгенологического прогрессирования в группе ГИБП. В то же время шведское исследование SWEFOT [25] продемонстрировало преимущество комбинации МТ + инфликсимаб перед «тройной схемой» у больных ранним РА, недостаточно ответивших на монотерапию МТ.
Другие комбинации, такие как МТ + ЛЕФ, могут быть эффективны, но ассоциированы с определенным возрастанием числа случаев лекарственной токсичности. В целом в рекомендациях EULAR [8] признается нецелесообразность применения комбинированных схем в качестве терапии первого ряда.
Метотрексат, лефлуномид
и другие БПВП
С 1980–х гг., когда были проведены первые рандомизированные исследования МТ, этот препарат стал наиболее хорошо изученным и популярным среди БПВП [26]. К моменту внедрения МТ в лечение РА базисная терапия достаточно широко применялась, и МТ постепенно заменил препараты золота, поскольку действовал быстрее и лучше переносился [27]. С тех пор МТ считается «якорным» препаратом среди синтетических БПВП. Было продемонстрировано, что МТ способен снижать активность заболевания так же, как и ингибиторы ФНО в монотерапии, но в меньшей степени подавляет рентгенологическое прогрессирование [28].
Резистентность к МТ представляет собой серьезную проблему. Если ставить перед собой такие задачи, как достижение стойко низкой активности или клинической ремиссии, то недостаточная эффективность либо непереносимость МТ может встречаться в 40–50% случаев. Помимо добавления ГИБП или использования комбинаций с ЛЕФ и другими БПВП преодолеть резистентность к МТ можно еще несколькими способами. Раннее (в первые 3–6 мес. от начала болезни) назначение МТ является в определенном смысле профилактикой развития его неэффективности, поскольку ответ на терапию при раннем РА заметно лучше.
Подкожное введение МТ также способствует повышению его эффективности, так как существенно повышает биодоступность препарата. У пациентов с недостаточным ответом на МТ per os переход на подкожный путь введения привел к значительному улучшению результатов в исследовании Braun и соавт. (2008) [29]. Правильный подбор дозы МТ способствует повышению краткосрочной и долгосрочной эффективности лечения. Для достижения наилучшего и более быстрого результата с наименьшим количеством побочных эффектов (на основе систематического обзора литературы и мнения экспертов) рекомендуется начинать терапию сразу с относительно высокой дозы (20–25 мг/нед.) или с 7,5–10 мг/нед. с быстрой эскалацией дозы по 2,5 мг/нед. до 20–25 мг/нед. с переходом на подкожное введение в случае недостаточного ответа [30].
Роль других традиционных БПВП остается значительной. В первую очередь это касается лефлуномида (ЛЕФ), обладающего высокой клинической эффективностью, не уступающей таковой у МТ [31,32]. ЛЕФ клинически эффективен как при назначении в начале курса нагрузочной дозы 100 мг в течение 3 дней, так и при использовании постоянной дозировки 20 мг в течение всего курса лечения [50].
Крупные метаанализы опубликованных материалов [33,34] показали, что ЛЕФ может превосходить ССЗ по выраженности клинического ответа, в некоторых случаях опережает МТ по влиянию на показатели качества жизни и в равной степени тормозит развитие эрозивного процесса в суставах при сопоставимой или, в некоторых случаях, лучшей переносимости и безопасности. Как уже упоминалось, препарат может эффективно применяться в комбинации с МТ (с определенными предосторожностями в отношении безопасности) [35,36].
Данные рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших ЛЕФ с другими наиболее часто применяющимися синтетическими БПВП (МТ и ССЗ), представлены в таблице 1.
Крупное американское исследование ULTRA включало 482 пациента с развернутой стадией РА [37,38]. Доля пациентов, ответивших на лечение (в соответствии с критериями ACR20 [8,12]), через 12 мес. была выше при применении ЛЕФ, чем при применении МТ (52 и 46% соответственно), но различие статистически не значимо. Соотношение ответа по критериям ACR50 и ACR70 также не различалось. В группе ЛЕФ наблюдалось менее выраженное прогрессирование заболевания по индексу Sharp, чем в группе, в которой применялся МТ. Через 2 года также отмечалось увеличение числа пациентов, отвечающих критериям ACR20, при лечении ЛЕФ по сравнению с группой терапии МТ (79 против 67%; р=0,049). Оценка прогрессирования по Sharp через 2 года достоверно не различалась.
В другом исследовании (в течение 12 мес. с пролонгацией на второй год), сравнивавшем ЛЕФ с МТ, участвовали 999 пациентов [39]. Через 12 мес. доля пациентов (отвечавших критериям ACR20), применявших ЛЕФ, была ниже, чем доля пациентов, применявших МТ (50,5 против 64,8% соответственно; p 0,05). Рентгенологические результаты через 12 и 24 мес. оценивались по методу Ларсена и были статистически эквивалентными (практически отсутствие прогрессирования в обеих группах).
Международное 24–недельное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивавшее лечение ЛЕФ 20 мг/сут. и ССЗ 2 г/сут. [40–42], показало отсутствие различий клинического ответа и прогрессирования в течение рандомизированного периода и через 1 год наблюдения. Через 2 года число больных, сохранивших ответ на лечение по критериям ACR20, было значительно больше при применении ЛЕФ, чем при применении ССЗ (82 против 60% соответственно; р=0,0085).
Н.В. Чичасова и соавт. [43] в своем открытом исследовании выявили чрезвычайно высокий процент (94%) больных РА, ответивших на лечение ЛЕФ. Ю.А. Олюнин [44] в открытом исследовании зафиксировал высокую скорость наступления клинического эффекта при терапии ЛЕФ (улучшение достигалось уже через 4 нед.) и его стойкость. И.Б. Беляева [45] в открытом сравнительном исследовании показала, что терапия ЛЕФ была ассоциирована с минимальным рентгенологическим прогрессированием (по сравнению с ССЗ) и минимальной частотой отмен препарата (по сравнению с ССЗ и МТ). Наше исследование [46] показало, что при очень раннем РА ЛЕФ позволяет добиться очень быстрого и выраженного клинического эффекта, включая достижение клинической ремиссии в более чем 40% случаев. Высокая эффективность ЛЕФ при раннем РА, лишь немного уступающая эффективности комбинации МТ и ГК, была подтверждена в другом нашем исследовании [47].
Возможность терапии, помимо МТ, также ЛЕФ, который обладает определенными достоинствами и применение которого у некоторых групп больных может быть предпочтительным, имеет большое значение для ревматологической практики. Следует отметить, что, согласно клиническим рекомендациям Американской коллегии ревматологии (ACR, 2012), ЛЕФ может рассматриваться среди препаратов первого ряда лечения РА вместе с МТ [48]. Таким образом, имеются значительные возможности для оптимизации и получения впечатляющих результатов лечения с помощью терапии синтетическими БПВП даже без применения ГИБП.

Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы. Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

При заболевании ревматоидный артрит – лечение нужно начинать при появлении первых симптомов (наиболее полный обзор методов терапии читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artrit/revmatoidnyj-lechenie-212.html). Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

Лечение при ревматоидном артрите длительное (от полугода до 2-х лет) и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание.

Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

Лекарственные препараты

Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

Базисная терапия

Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

  1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
  2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

Биологические препараты

Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

Биологические лекарственные средства:

  • инфликсимаб (ремикейд),
  • ритуксимаб,
  • абатацепт,
  • анакинра.

Симптоматические препараты

Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

  • диклофенак,
  • целекоксиб,
  • мовалис,
  • лорноксикам,
  • нимесулид,
  • аркоксиа,
  • ибупрофен.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

  • преднизолон (медопред),
  • дексаметазон,
  • триамцинолон (кеналог),
  • бетаметазон (целестон).

Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

Другие методы терапии

Плазмаферез

Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

Физиотерапия

После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

Источники:

http://tvoyaybolit.ru/osnova-lecheniya-revmatoidnogo-artrita.html

http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Sinteticheskie_bazisnye_protivovospalitelynye_preparaty_v_epohu_biologicheskoy_terapii_revmatoidnogo_artrita/

http://www.vkonline.ru/content/view/169585/lechenie-revmatoidnogo-artrita-bazisnaya-terapiya-simptomaticheskaya-i-reabilitaciya

ostamed.ru

Традиционная базисная терапия ревматоидного артрита uMEDp

Целью противоревматической терапии, согласно совместной международной программе EULAR и ACR Target to target, является достижение ремиссии или низкой активности ревматоидного артрита (РА). Эта цель вполне достижима на ранней стадии РА, когда еще не сформировались необратимые изменения суставов и восприимчивость больного к базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) наиболее высока. 

На сегодняшний день традиционная базисная терапия остается методом выбора для этой категории больных. Несмотря на большие успехи, которые были достигнуты в области разработки и практического внедрения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), эксперты ACR и EULAR предлагают начинать лечение РА с традиционных БПВП. 

В настоящее время в качестве первого БПВП обычно назначается метотрексат (МТ). Однако не исключено, что для широкой клинической практики лефлуномид (ЛФ) может оказаться даже более перспективным препаратом, чем МТ. Последний рекомендуется назначать в небольшой дозировке и в последующем повышать ее до необходимого уровня с учетом эффективности и переносимости. 

На практике на такое титрование дозы уходит довольно продолжительное время, а зачастую оно вообще не проводится, и возможности препарата реализуются не полностью. ЛФ назначается по ста дартной схеме, что для широкой практики гораздо удобнее. 

С начала XXI века методы лечения ревматоидного артрита существенно модифицировались. Эти изменения были подготовлены, с одной стороны, результатами масштабных клинических исследований, а с другой – крупными достижениями в области разработки и производства противоревматических препаратов. Одним из ключевых факторов, определивших развитие ревматологии в последние два десятилетия, явилась концепция необходимости раннего активного лечения РА. Ее авторы подчеркивали, что данное заболевание не может рассматриваться как относительно доброкачественное, поскольку оно приводит к очень неблагоприятным последствиям для больного [1]. Хроническое аутоиммунное воспаление сопровождается формированием необратимых изменений, которые обусловливают тяжелые функциональные нарушения и стойкую инвалидизацию пациентов.

Кроме того, в исследованиях, проведенных с участием больших контингентов больных, показано: РА обусловливает не только дискомфорт и значительную функциональную недостаточность, но и существенное сокращение продолжительности жизни пациентов за счет возникновения кардиоваскулярных нарушений, связанных с атеросклерозом [2]. Столь агрессивный характер заболевания вполне может оправдать определенный риск, который связан с применением потенциально токсичных противоревматических препаратов. Идея раннего активного лечения была с пониманием встречена врачебным сообществом и за сравнительно короткий срок успела принести вполне ощутимые плоды.

В последние годы XX века было зафиксировано существенное снижение тяжести РА, что может быть связано в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику метотрексата. Th eodore Pincus и соавт., которые сравнивали больных РА, находившихся под наблюдением ревматологов в 1985 и 2000 гг., отмечают резкое увеличение числа пациентов, получавших базисные противовоспалительные препараты, и прежде всего МТ [3]. Такое изменение характера терапии сопровождалось значительным уменьшением основных показателей активности болезни и существенным замедлением деструкции суставов.

В 1990-х гг. арсенал противоревматических препаратов значительно увеличился. В распоряжении ревматологов появился новый синтетический БПВП лефлуномид (Арава) и был создан еще один класс болезньмодифицирующих средств – генно-инженерные биологические препараты. Однако не будет большим преувеличением сказать, что МТ и глюкокортикоиды также были открыты именно в этот период. Хотя они были разработаны еще в 1940-х гг., лишь в конце XX века были проведены исследования, убедительно доказавшие, что эти лекарства обладают болезнь-модифицирующими свойствами. Такие работы стали возможны благодаря использованию в ревматологии принципов доказательной медицины.

Совершенствование методики клинических испытаний позволило резко сократить промежуток времени от экспериментальных исследований нового препарата до его внедрения в клиническую практику. При этом количественные методы оценки воспалительной активности, разработанные для научных исследований, хорошо себя зарекомендовали в клинических испытаниях как надежное средство контроля эффективности проводимой терапии. Позднее количественная оценка активности все шире стала использоваться для ведения больных в условиях рутинной клинической практики.

Внедрение в клиническую практику эффективных противоревматических препаратов и появление надежных методов определения воспалительной активности позволило сформулировать современные принципы лечения РА. Согласно этим принципам, целью противоревматической терапии является ремиссия или низкая активность заболевания. Эта цель представляется достижимой на ранней стадии РА, когда еще не сформировались необратимые изменения суставов и восприимчивость больного к БПВП наиболее высока. Не исключено, что лечение, которое назначается на самом раннем этапе, способно серьезно изменить отдаленный прогноз заболевания. В этой связи вопросы ранней диагностики и раннего лечения РА привлекают к себе особое внимание. Учитывая значимость этой проблемы, ревматологи Европы и США объединили свои усилия для создания новой системы диагностики РА. В результате этой работы были подготовлены современные диагностические критерии, которые позволяют установить диагноз уже в самом начале развития болезни [4]. Это дает возможность врачу обосновать назначение БПВП и своевременно начинать лечение при наличии признаков активного артрита.

На сегодняшний день традиционная базисная терапия остается методом выбора для этой категории больных. Несмотря на большие успехи, которые были достигнуты в области разработки и практического внедрения ГИБП, эксперты Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) единодушно предлагают начинать лечение РА с традиционных БПВП [5, 6]. Однако они не смогли прийти к единому мнению по вопросу о выборе конкретного препарата. Известно, что любой БПВП дает оптимальный эффект у тех больных, которым такая терапия еще не проводилась. При этом даже небольшое промедление с назначением лечения может отрицательно повлиять на его результат [7]. Вот почему выбор первого БПВП может во многом определять эффект противоревматической терапии.

Специалисты EULAR предлагают в качестве первого БПВП использовать метотрексат, а если его применение по каким-либо причинам нежелательно, назначать либо лефлуномид (ЛФ), либо сульфасалазин, либо препараты золота [6]. Авторы данной рекомендации отмечают, что она основана исключительно на данных рандомизированных клинических испытаний, не все члены экспертной группы были согласны с таким решением, поскольку оно не согласуется с тем опытом, который был накоплен в практической медицине. На практике соли золота уже не используются в качестве препаратов первого ряда из-за их высокой токсичности, а сульфасалазин не относится к числу наиболее эффективных средств [8]. Решение EULAR прочно закрепляет лидирующее положение МТ и затрудняет изучение альтернативных вариантов традиционной базисной терапии при раннем РА.

В отличие от своих европейских коллег эксперты ACR не полагаются исключительно на результаты клинических испытаний. При разработке рекомендаций они учли тот опыт применения БПВП, который был накоплен в реальной практике. Ввиду этого они не включили золото в число препаратов, которые могут быть использованы при раннем РА, и рекомендовали назначать сульфасалазин лишь при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов, таких как функциональная недостаточность, внесуставные проявления РА, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, эрозии костей на рентгенограммах.

В рекомендациях ACR метотрексат не выделяется как основной препарат для лечения раннего РА. Вместо этого предлагается использовать на выбор МТ или ЛФ при любой длительности и любой активности болезни независимо от наличия неблагоприятных прогностических факторов. Такая формулировка показывает, что, по мнению экспертов, ЛФ может реально конкурировать с МТ в рутинной клинической практике. Кроме того, эта рекомендация позволяет врачам накапливать свой собственный опыт использования ЛФ у наиболее перспективного контингента больных РА – недавно заболевших пациентов, которые ранее не получали БПВП. И не исключено, что для широкой клинической практики ЛФ может оказаться даже более перспективным препаратом, чем МТ.

Метотрексат рекомендуется назначать в небольшой дозировке и в последующем повышать ее до необходимого уровня с учетом эффективности и переносимости [9]. На практике на такое титрование дозы уходит довольно продолжительное время, а зачастую оно вообще не проводится, и возможности препарата реализуются не полностью. Лефлуномид назначается по стандартной схеме, что для широкой практики гораздо удобнее. Стандартная схема использования ЛФ предусматривает применение высоких доз (100 мг/сут) в первые три дня, после чего назначается постоянная поддерживающая доза (20 мг/сут) в течение всего периода лечения. Это позволяет в течение нескольких дней создавать терапевтическую концентрацию препарата в крови и получать эффект гораздо быстрее, чем при назначении МТ [10]. Несмотря на такое быстрое улучшение, снижение активности может продолжаться довольно длительное время.

В клинических испытаниях наиболее выраженная динамика была зафиксирована в течение первых 3 месяцев, и по этим результатам был сделан вывод, что эффект может быть получен через 1–3 месяца от начала лечения [11]. Однако по современным представлениям лечение должно обеспечивать не просто улучшение, а низкую активность болезни или ремиссию. Определение временного промежутка, необходимого для получения максимального эффекта ЛФ, который назначается по стандартной схеме, стало одной из задач, решавшихся при анализе материала, полученного при использовании препарата в российских медицинских учреждениях [12].

В ходе первого этапа работы в исследование было включено 200 больных РА, наблюдавшихся в 4 медицинских центрах г. Москвы. 196 из них получали ЛФ не менее 4 недель, 192 – 8, 188 – 12 и 175 – не менее 16 недель. В последующем обсервационном исследовании наблюдались 214 больных РА. 208 из них принимали препарат не менее 4, 202 – 8, 195 – 12, 188 – 16, 182 – 20 и 174 – не менее 24 недель. Таким образом, в общей сложности проведено лечение 414 больных, которые получали лефлуномид в среднем 18,4 ± 5,7 недель. Среди них было 380 женщин и 34 мужчины в возрасте от 16 до 75 лет (в среднем 50,5 ± 12,6 лет). Давность заболевания варьировала от 1 месяца до 45 лет (в среднем 7,4 ± 7,3 лет). 330 больных были серопозитивны по ревматоидному фактору. Все больные принимали нестероидные противовоспалительные препараты, 121 получал глюкокортикоиды в дозе от 2,5 до 20 мг/сут (в среднем 2,9 ± 4,7 мг/сут). Всего за время наблюдения у 52 из 414 больных лечение было прервано из-за побочных реакций и у 18 – из-за недостаточной эффективности.

Уже через месяц от начала терапии отмечалась достоверная положительная динамика клинических признаков и суммарных показателей активности РА, которая существенно увеличивалась на протяжении 6 месяцев лечения. Достоверное уменьшение индекса активности РА DAS28 по сравнению с предыдущим исследованием отмечалось после 4-й, 8-й, 12-й, 16-й и 24-й недели. Снижение DAS28 в период с 16-й по 20-ю неделю не было статистически достоверным. Аналогичная динамика была зафиксирована и для числа болезненных и припухших суставов. В то же время динамика других показателей активности артрита не была так четко связана с изменениями суммарного индекса. Так, достоверное улучшение, по общей оценке состояния здоровья больным, было зафиксировано после 4-й, 8-й, 12-й, 16-й и 20-й недели. СОЭ достоверно уменьшалась лишь после 4-й недели. Позднее улучшение этого показателя, достигнутое в первый месяц лечения, сохранялось, но дальнейшего существенного снижения не отмечалось. Утренняя скованность достоверно уменьшалась после 4-й и 8-й недели лечения. Существенное уменьшение выраженности артралгий происходило ежемесячно на протяжении всего периода наблюдения [12].

Похожие результаты получили и наши зарубежные коллеги, которые оценивали результаты применения стандартной схемы лечения ЛФ у 402 больных РА [13]. Средний возраст пациентов в этой группе составил около 55 лет, средняя длительность заболевания приближалась к 10 годам. До включения в исследование пациенты получали в среднем около 3 БПВП. Больные были рандомизированы на две группы. В обеих группах лечение начинали с насыщающих доз по 100 мг/сут в первые три дня, после чего 202 пациента получали ЛФ по 10 мг/сут и 200 – по 20 мг/сут. В обеих группах число больных с 20-процентным улучшением по критериям ACR достигало максимума после 3 месяцев лечения, но число пациентов с 50- и 70-процентным улучшением продолжало увеличиваться в течение всех 6 месяцев наблюдения. Таким образом, для того чтобы достоверно оценить эффективность ЛФ, который назначается по стандартной схеме, требуется не менее 4–6 месяцев.

Опыт использования ЛФ в условиях реальной клинической практики показывает, что у некоторых категорий больных назначение высоких доз препарата в первые три дня лечения может способствовать увеличению частоты нежелательных явлений. Chokkalingam Siva и соавт. анализировали результаты применения ЛФ у 3325 больных РА, которые наблюдались в медицинских учреждениях, обслуживающих ветеранов армии США [14]. В этой когорте преобладали мужчины (92%) пожилого возраста (47% были старше 65 лет). У 61% этих больных лечение проводилось по стандартной схеме с применением насыщающих доз по 100 мг/сут в течение трех дней. В 4% случаев насыщающая доза применялась в течение двух дней, в 3% использовались другие схемы насыщения, и в 31% насыщающие дозы не применялись. 

На этом материале применение стандартной насыщающей дозировки по 100 мг/сут в течение трех дней приводило к увеличению вероятности отмены препарата. Karin Martin и соавт. назначали ЛФ 116 больным РА, наблюдавшимся в ревматологическом центре Бордо. Авторы отмечают: больные в их группе были гораздо тяжелее, чем те, что включались в рандомизированные клинические испытания ЛФ. До назначения ЛФ они получали гораздо большее количество БПВП, у них значительно чаще выявлялась коморбидная патология. Во всех случаях авторы жестко придерживались стандартной схемы лечения ЛФ, разработанной в ходе клинических испытаний. В результате в течение первого года лечения препарат был отменен в 70% случаев [15].

Индивидуальный подбор терапии с учетом особенностей течения заболевания в каждом конкретном случае позволяет с успехом проводить лечение даже у тяжелых пациентов. L. Pisoni и соавт. представили данные по использованию ЛФ у 140 больных РА, наблюдавшихся в миланском ревматологическом центре [16]. Эта группа не имела существенных отличий от пациентов Karin Martin и соавт. В нее вошли пациенты, длительно страдавшие РА и получавшие ранее с неудовлетворительным результатом другие БПВП. Однако, в отличие от французских авторов, L. Pisoni и соавт. применяли более гибкий подход к назначению ЛФ и ведению пациентов с нежелательными явлениями. Насыщающая доза использовалась лишь у 25 из 140 больных (17,9%). Если ЛФ применялся для комбинированной базисной терапии, в течение первого месяца больные получали его по 10 мг/сут, а затем – по 20 мг/сут. Если возникали нетяжелые побочные реакции, доза снижалась, и многие пациенты чувствовали себя вполне удовлетворительно, получая ЛФ по 20 мг 3 или 4 раза в неделю. Данная группа наблюдалась в течение 30 месяцев, и за это время лечение было прекращено лишь у 26% ольных.

Принимая во внимание эти результаты, некоторые специалисты предлагают полностью отказаться от использования насыщающих доз. Однако их назначение далеко не всегда приводит к существенному ухудшению результатов лечения. Судя по данным, полученным при использовании ЛФ в российских учреждениях, переносимость стандартной схемы назначения ЛФ была вполне удовлетворительной [12]. Частота и спектр побочных реакций примерно соответствовали тем показателям, которые были зафиксированы при проведении клинических испытаний ЛФ [17, 18, 19]. По данным российских медицинских учреждений, в общей сложности за время лечения ЛФ нежелательные явления были зафиксированы у 152 из 414 больных (37%). Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом препарата, были изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, боли в животе, повышение активности трансаминаз) и кожные изменения (кожный зуд, сыпь, выпадение волос). Значительно реже отмечались респираторные инфекции, повышение артериального давления, головные боли. Другие нежелательные явления встречались в единичных случаях.

ЛФ был отменен из-за побочных реакций у 52 больных (12,6%). Наиболее частой причиной отмены были кожные изменения (у 19 больных). В 11 случаях препарат был отменен из-за диспепсических явлений (диарея, тошнота, боли в животе). У 6 больных лечение было прекращено из-за повышения активности трансаминаз. Другие побочные реакции приводили к необходимости отмены препарата лишь в единичных случаях. У 100 пациентов отмены препарата не потребовалось, и лечение было продолжено, но у 13 из них доза ЛФ была снижена до 10 мг/сут [12]. В работе Gyula Poor и соавт., применявших стандартные насыщающие дозы у всех пациентов, нежелательные явления были зафиксированы у 45% больных, получавших ЛФ в дозе 10 мг/сут, и у 50%, принимавших его по 20 мг/сут [13]. При использовании поддерживающей дозы 10 мг/сут лечение прекращено из-за побочных реакций в 15%, а при назначении ЛФ по 20 мг/сут – в 12% случаев.

D.H.N. White и соавт. (Окландский университет, Новая Зеландия) анализировали результаты использования ЛФ в условиях реальной клинической практики у 244 больных РА [20]. Средний возраст больных составил около 57 лет, средняя длительность болезни – около 12 лет. 73% больных получали стандартную насыщающую дозу 100 мг/сут в первые три дня и у 11% использовались другие насыщающие дозировки. При этом 64% больных продолжали лечение после 12 и 49,4% – после 24 месяцев наблюдения. Препарат был отменен из-за побочных реакций у 54 больных (22%). По мнению авторов, использование насыщающих доз не оказало существенного влияния на частоту нежелательных явлений. В этой работе стандартная схема лечения применялась в 73% случаев, и еще 17% получали модифицированные насыщающие дозы. По-видимому, врачи отказывались от назначения насыщающих доз наиболее угрожаемым пациентам, а остальные переносили их вполне удовлетворительно.

Применение насыщающих доз может представлять особый интерес при раннем РА, когда требуется как можно быстрее подавить активность заболевания. H. Kellner и соавт. обобщили результаты применения ЛФ в 174 центрах Германии [21]. В это открытое проспективное исследование было включено 308 больных с давностью РА не более года. Стандартная схема с насыщающими дозами препарата в течение первых трех дней применялась в 57,2% случаев. Больные наблюдались в среднем в течение 25,5 ± 6,0 недель. Достоверное улучшение по шкале DAS28 отмечалось у 84,6% больных и примерно с одинаковой частотой регистрировалось у лиц, получавших и не получавших ранее БПВП. Но хороший эффект чаще наблюдался у тех пациентов, которым ранее БПВП не назначались. Через 24 недели от начала терапии число больных с высокой активностью по DAS28 уменьшилось с 71% до 13,8%, и у 25% больных была получена клиническая ремиссия. Нежелательные явления наблюдались у 36 (10,8%) пациентов. Наиболее часто встречались диарея, тошнота, гипертензия и головные боли. За время наблюдения ЛФ был отменен у 11,1% больных, в том числе у 6,3% из-за побочных реакций.

Хорошая переносимость стандартной схемы с применением высоких доз в начале лечения отмечалась и в ходе анализа предварительных результатов назначения ЛФ больным с ранним РА, полученных в 20 медицинских центрах России [22]. К 6-му месяцу нежелательные явления зафиксированы у 1 больного (лейкопения). При этом 20-процентное улучшение по критериям ACR отмечалось у 31 из 51 (61%) больных. У 9 больных (18%) был получен 50-процентный эффект по ACR.

Времени опыт практического применения лефлуномида показывает, что его терапевтический потенциал может быть наиболее полно реализован при использовании дифференцированного подхода к выбору схемы лечения. Назначение насыщающих доз в начале курса может быть наиболее актуально на ранней стадии ревматоидного артрита, поскольку быстрое подавление активности у таких пациентов может благотворно повлиять на течение болезни в целом. Данные отечественных и зарубежных исследований демонстрируют: больные с ранним РА обычно вполне удовлетворительно переносят высокие дозы ЛФ и хорошо отвечают на лечение. В то же время при значительной давности заболевания вероятность побочных реакций может быть гораздо выше, особенно у лиц пожилого возраста при наличии серьезной сопутствующей патологии. В подобных случаях назначение ЛФ по 20 мг/сут без применения насыщающих доз дает возможность существенно уменьшить риск нежелательных явлений.

umedp.ru

Лечение ревматоидного артрита базисными противовоспалительными препаратами | #07/12

Лечение ревматоидного артрита (РА), заболевания с неизвестной этиологией, сложным многокомпонентным патогенезом, чрезвычайной вариабельностью вариантов дебюта и течения, всегда представляло определенные трудности для практикующего врача.

Очевидно, что успех лечения во многом зависит от ранней диагностики и, соответственно, раннего начала патогенетической терапии. Последние классификационные критерии РА облегчают эту задачу, так как, используя их, врач в большинстве случаев может установить диагноз РА в течение первых 3–4 месяцев [1].

Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания. Для лечения воспалительного процесса используются два вида терапии: 1) симптоматическая терапия нестероидными (НПВП) или глюкокортикоидными (ГК) противовоспалительными препаратами и 2) терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП). Симптоматические средства способны уменьшить выраженность воспаления в синовиальной оболочке, уменьшить боль и скованность, однако эти препараты не влияют на течение РА.

Лечение синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) начинают сразу после установления диагноза РА (уровень доказательности 1а, уровень соглашения 9,9 ± 0,4) [2]. При раннем начале лечения (первые 3–6 месяцев) у большинства пациентов возможно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью [3–6], что по современным представлениям и является основной целью лечения РА [7]. Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения. При анализе 14 рандомизированных клинических исследований (РКИ) была оценена частота развития эффекта у 1440 больных (1178 получали различные БПВП и 262 — плацебо) при различной длительности РА учитывались демографические факторы (пол, возраст), функциональный класс (ФК) по Steinbrocker, клинико-лабораторные параметры активности болезни (боль, число болезненных суставов (ЧБС), число воспаленных суставов (ЧВС), СОЭ, опросник состояния здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire) и др.) [8]. При любой длительности РА различия в частоте развития эффекта между активным лечением и плацебо были примерно одинаковы — около 30%. По мере увеличения длительности РА эффективность БПВП снижалась с 52% «ответчиков» (< 1 года) до 35% «ответчиков» (> 10 лет) (табл. 1).

Помимо раннего начала лечения РА БПВП, необходим и жесткий контроль за выраженностью достигнутого эффекта, со своевременной коррекцией терапии. При таком подходе, как это было показано в ряде исследований [9–13], результат лечения лучше, чем при рутинном подходе. Это послужило основанием для формирования концепции современного лечения РА. В последние годы большинство стран Европы, включая и Российскую Федерацию, поддержали инициативу «Лечение РА до достижения цели» (в оригинале — инициатива «Treat to target» — Т2Т) [7].

Общие принципы инициативы Т2Т:

А) Лечение ревматоидного артрита следует проводить на основании совместного решения пациента и ревматолога.

Б) Основная цель при лечении больного ревматоидным артритом — обеспечить максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, путем контроля клинических проявлений, предотвращения структурного поражения суставов, нормализации функционирования и социальных возможностей пациента.

В) Устранение воспаления — наиболее важный способ достижения этих целей.

Г) Для оптимизации исходов при ревматоидном артрите лечение следует проводить до достижения определенной цели, контролируя активность заболевания и соответствующим образом корригируя терапию.

Первый пункт этих рекомендаций ставит перед врачом задачу обязательного обучения больного для того, чтобы он осознанно участвовал в лечении. Пациенту необходимо разъяснить, что такое хроническое заболевание, какова цель лечения, необходимость длительного многомесячного непрерывного лечения для предотвращения тяжелых исходов и осложнений РА (выраженной деструкции, утраты функции, амилоидоза и пр.).

Основные рекомендации инициативы Т2Т определяют главную цель лечения — достижение клинической ремиссии или, как альтернатива, низкой активности РА, что должно поддерживаться в течение всего периода болезни. Для достижения этой цели больные с умеренной/высокой активностью болезни должны осматриваться ежемесячно, при стабильно низкой активности — реже, раз в 3–6 месяцев, с регистрацией количественных параметров активности и использованием валидированных индексов. Таким образом, врач на каждом визите должен объективно оценить динамику активности болезни. При отсутствии достижения цели (ремиссии или низкой активности, т. е. индекс активности болезни DAS28 > 3,2) через 3 месяца следует принять решение о коррекции терапии. Если врач видит отчетливую стабильно нарастающую тенденцию к улучшению, нет необходимости менять терапию каждые 3 месяца и следует подождать, когда улучшение прекратится и смена терапии станет обоснованной.

В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) лечение РА начинают с монотерапии БПВП, а не с комбинации препаратов, и первым БПВП, назначаемым сразу после установки диагноза РА, должен быть Метотрексат (MTX) [2], по рекомендациям ACR (Американская коллегия ревматологов, American College of Rheumatology) первыми БПВП могут быть MTX и лефлуномид (LEF) [14]. Метаанализ 2008 года [15] показал равнозначную эффективность без значительных различий в переносимости и длительности применения между БПВП (MTX, LEF и Сульфасалазин (SSZ)), которые являются препаратами, наиболее часто применяемыми при РА. В настоящее время Сульфасалазин редко используется как первый препарат в лечении РА (при низкой активности серонегативного варианта болезни).

Метотрексат является высокоэффективным препаратом [16, 17], причем его эффект является дозозависимым [18]. Минимальная терапевтическая доза MTX составляет 10 мг/неделю, но при умеренной/высокой активности РА она должна быть увеличена в течение первых месяцев лечения до 15 мг/нед, а далее доза корригируется в зависимости от успеха лечения. Применяется как в таблетированной, так и в парентеральной форме.

И терапевтические эффекты, и токсичность MTX определяются фолатзависимыми механизмами. Подавление активности дигидрофолатредуктазы, ведущее к снижению синтеза ДНК, наблюдается главным образом при назначении очень высоких доз MTX онкологическим больным и составляет основу антипролиферативного действия препарата. При использовании низких доз MTX в ревматологии ингибиция дигидрофолатредуктазы, вероятно, имеет меньшее значение, а клиническая эффективность связана с действием его глутамированных производных. Весьма вероятно, что на фоне лечения низкими дозами MTX именно накопление метаболитов приводит к противовоспалительному и мягкому иммуносупрессивному эффекту. Таким образом, низкие дозы Метотрексата, используемые в лечении РА, приводят к противовоспалительному эффекту, а не к цитотоксическому, что имеет место при использовании высоких доз MTX в лечении опухолей [19].

Препарат обладает быстрым началом действия (в течение 2–3 месяцев) и дозозависимым эффектом [20]. В таблетированной форме препарата назначается 1 раз в неделю по 2,5 мг через 12 часов, вначале в пробных дозах 5 мг и 7,5 мг/нед, далее доза увеличивается до терапевтической. При применении парентеральных форм лечение также начинают с пробной дозы (5–7,5 мг/нед), далее доза может варьировать от 10 до 30 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости. В контролируемом многомесячном исследовании было выявлено преимущество формы для подкожного введения перед таблетированной: более высокая эффективность при использовании одинаковых доз [21].

Лефлуномид (Арава) является дериватом изоксазола, создан специально для лечения РА, хотя в последние годы он начал использоваться и для лечения псориатической артропатии. Лефлуномид является «пролекарством», в желудочно-кишечном тракте и плазме быстро превращается в активный метаболит — малононитриламид (А77 1726), имеющий, в отличие от лефлуномида, открытое боковое ароматическое кольцо. Именно действием активного метаболита А77 1726 опосредован эффект лефлуномида.

По данным многочисленных экспериментальных исследований основным механизмом действия лефлуномида на активированные клетки является угнетение de novo синтеза пиримидиновых нуклеотидов в поздней G1-фазе клеточного цикла [22]. Предполагают, что лефлуномид действует избирательно на активированные Т-клетки, в то время как преобладающее большинство лимфоцитов находятся в фазе G0 до тех пор, пока не появится потребность в иммунном ответе [23]. Под воздействием метаболита А77 1726 не уменьшается количество клеток и внутриклеточная концентрация белков в угнетенных клетках после 72 часов воздействия метаболита А77 1726 в концентрации 100 мкмоль/л остается такой же, как в клетках в состоянии покоя. Лефлуномид не влияет на фагоцитоз человека. Все вышеперечисленные свойства позволяют рассматривать лефлуномид в большей степени как иммуномодулятор, нежели как иммунодепрессант.

Угнетение Т-клеточного аутоиммунного ответа сопровождается снижением синтеза провоспалительных цитокинов (интерферона-гамма, фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), интерлейкина 6 (IL-6), интерлейкина-бета (IL-бета), простагландина Е2), оксида азота и матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3, ММР-12) в крови и в культуре синовиальной ткани больных РА. Недавно получены данные о противовоспалительном эффекте лефлуномида в отношении культуры моноцитов и макрофагов синовиальной оболочки больных РА: показано уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов культурами клеток [24].

Из-за длительной элиминации А77 1726 лечение лефлуномидом рекомендуется начинать с насыщающей дозы 100 мг в течение 3 дней для достижения устойчивой равновесной концентрации препарата в плазме крови. Без насыщающей дозы лекарства для достижения равновесной концентрации А77 1726 потребуется около 2 месяцев. В ходе многочисленных исследований терапевтическая доза определена как 20 мг/сутки (при слабых симптомах непереносимости возможно временное уменьшение дозы до 10 мг/сутки). Выведение препарата осуществляется желудочно-кишечным трактом (48%) и почками (43%). Возраст и пол не оказывают влияние на фармакокинетику А77 1726; однако у больных РА отмечается более высокая плазменная концентрация свободной фракции А77 1726. Метаболизм лекарства происходит быстрее у курильщиков.

Хотя в целом эффективность LEF и MTX равнозначна [15], но клиническая эффективность LEF имеет ряд особенностей.

Следует отметить очень быстрое развитие эффекта при применении LEF. Эффект LEF проявляется через 4 недели от начала приема, что продемонстрировано в зарубежных исследованиях (рис. 1) [31] и подтверждено нашим собственным опытом [25–28]. Уже через 1 месяц после начала лечения (табл. 2) отмечается отчетливое уменьшение выраженности суставного синдрома и заметное снижение концентрации С-реактивного белка (СРБ) — практически в 2 раза [28]. Известно, что СРБ является лабораторным тестом, гораздо более тесно коррелирующим с активностью РА, чем СОЭ. При продолжении лечения эффект препарата быстро нарастает в течение первых 4–5 месяцев и продолжает увеличиваться при продолжении лечения до 12 месяцев.

Оценивая динамику индекса активности болезни (Disease activity score, DAS) в различной его модификации — DAS 4, DAS 28 (рис. 2), можно увидеть, что Арава через 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев достоверно снижала активность заболевания, причем выраженность уменьшения DAS соответствовала хорошему эффекту терапии (критерии EULAR). Из рис. 2 видно, что уже через 3–4 месяца средний уровень активности соответствовал низкой.

Такое быстрое подавление активности РА при приеме LEF обусловило и еще одну особенность препарата. При сравнении влияния лефлуномида на деструктивный процесс в суставах с базисным действием Метотрексата и Сульфасалазина было показано, что эффект LEF сопоставим с действием Метотрексата, но превышает действие Сульфасалазина [29–31]. По нашим многолетним исследованиям влияния базисных препаратов на темпы деструкции при РА (рис. 3) было показано [32], что только под влиянием LEF выраженное уменьшение числа новых эрозий отмечается уже в первые 6 месяцев лечения. Под влиянием всех других базисных средств, включая Метотрексат, в первое полугодие терапии темп прогрессирования деструктивного артрита значительно не меняется и только к 12 месяцам успешной терапии можно зарегистрировать подавление прогрессирования деструкции в суставах кистей и стоп, а наиболее отчетливое подавление деструкции при приеме различных БПВП можно зарегистрировать только через 18 месяцев успешной терапии. Судя по быстрому снижению концентрации СРБ под влиянием лефлуномида, можно утверждать, что Арава быстрее других базисных средств подавляет ревматоидное воспаление в синовиальной оболочке, что и приводит к ранней остановке прогрессирования деструкции. Впервые нами продемонстрировано заживление костной эрозии у больного с тяжелым РА (исходное число эрозий более 100), на фоне ремиссии отмечено заживление эрозии в крючковидной кости левого запястья через 18 месяцев приема LEF (рис. 4) [33].

Лефлуномид возможно применять в длительные сроки (в исследованиях до 5 лет) без развития вторичной неэффективности (рис. 5), что очень важно с учетом хронического характера течения РА [34, 35].

Основной отдаленной целью терапии при РА является сохранение функциональной способности больного, пре­дупреждение развития инвалидности. Поэтому особый интерес представляет влияние терапии лефлуномидом на функциональное состояние больных, оцениваемое по стандартным тестам (HAQ, SF-36): уже через 6 месяцев только у 10% больных средний балл индекса HAQ-DI составлял 1,6–2,1; а средний балл 0,5 (то есть практически полное отсутствие функциональной недостаточности) отмечалось у 54% больных [36]. При оценке качества жизни больных РА по тесту SF-36 уже через 6 месяцев достигнуто достоверное улучшение по 5 из 8 доменов (данные Института ревматологии РАМН). Сравнение влияния на качество жизни лефлуномида и Метотрексата за 1–2 года терапии было продемонстрировано преимущество лефлуномида с достоверным улучшением по 3 из 8 доменов (телесная боль, жизнеспособность и ролевое эмоциональное функционирование) (рис. 6) [37]. Как видно из рисунка, при приеме LEF в ряде доменов качество жизни пациентов приблизилось к популяционной норме.

Еще одним аспектом использования лефлуномида при РА является комбинация препарата с другими БПВП. При недостаточности эффекта базисного средства такой подход обеспечивает оптимизацию терапии. В опубликованном в 2005 году исследовании были оценены возможности Аравы при комбинированном базисном лечении. Арава была назначена 968 больным РА, из которых у 672 развился клинический эффект. Остальные больные при недостаточности эффекта по критериям DAS28 были разделены на две группы: 1-я группа больных получала лефлуномид в комбинации с Сульфасалазином, 2-я группа — Сульфасалазин и плацебо. Через 24 недели зарегистрировано достоверно более выраженное снижение активности при комбинации базисных средств по сравнению с монотерапией Сульфасалазином [38]. В другом исследовании продемонстрирован достоверно более выраженный эффект комбинации лефлуномида (10–20 мг/сут) и Метотрексата (10–20 мг/нед) по сравнению с монотерапией Метотрексатом (рис. 7) [39]. Возможно использование LEF и в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами: адалимумабом, тоцилизумабом и абатацептом. Менее желательно комбинировать LEF с инфликсимабом, хотя имеются сообщений об удачном использовании и этой комбинации [40].

Отмечается хорошая переносимость лефлуномида в сроки лечения до 2–3 лет, как по данным отечественных, так и зарубежных авторов [31, 41]. Среди наших 50 больных лефлуномид был отменен из-за диареи в 1 случае и из-за кожного зуда у 6 больных, причем отмена препарата вследствие непереносимости потребовалась только у лиц старше 50 лет [28]. У половины больных, получавших LEF, в первые месяцы лечения отмечается повышенное выпадение волос, не потребовавшее отмены лечения. Примерно у 10% больных при назначении LEF может появиться артериальная гипертензия (или измениться течение существовавшей артериальной гипертензии), что требует мониторирования артериального давления и коррекции антигипертензивной терапии. Повышение печеночных ферментов отмечается реже, чем при приеме MTX, однако необходим регулярный мониторинг за уровнем аспартатаминотрансферазы и аланин­аминотрансферазы (рис. 8). Развитие инфекционных заболеваний требует перерыва в лечении Аравой до купирования инфекции, далее можно продолжать лечение в обычной суточной дозе. Частота развития реакций непереносимости в контролируемых исследованиях лефлуномида показала, что переносимость лефлуномида не уступает переносимости Метотрексата [30, 35, 42].

Таким образом, лефлуномид является активным базисным противовоспалительным препаратом более чем у 90% больных РА. Препарат отличается быстрым развитием эффекта как в отношении параметров активности РА, так и в отношении прогрессирования деструкции, что приводит к стойкому улучшению функции опорно-двигательного аппарата и улучшения качества жизни больных. Побочные реакции на фоне лефлуномида развиваются редко и в большинстве случаев не ведут к его отмене.

Литература

  1. Aletaha D., Neogi T., Silman A. J. et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative // Ann. Rheum. Dis. 2010, 69: 1580–1588.
  2. Smolen J. S., Landeve R., Breedveld F. C. et al. EULAR recommendation for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs // Ann. Rheum. Dis. 2010, 69: 964–975.
  3. Emery P., Breedveld F. C., Hall S. et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomized, double-blind, parallel treatment trial // Lancet. 2008, 372: 375–382.
  4. Nandi P., Kingsley G. H., Scott D. L. Disease-modifying antirheumatic drugs other than methotrexate in rheumatoid arthritis and seronegative arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 2008, 20: 251–256.
  5. Plosker G. L., Croom K. F. Sulphasalazine: a review of its use in the management of rheumatoid arthritis // Drugs. 2005, 65: 1825–1849.
  6. Dougados M., Emery P., Lemmel E. M. et al. Efficacy and safety of leflunomide and predisposing factors for treatment response in patients with active rheumatoid arthritis: RELIF 6-month data // J. Rheum. 2003, 30: 2672–2579.
  7. Smolen J. S., Aletha D., Bijsma J. W. J. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force // Ann. Rheum. Dis. 2010, 69: 631–637.
  8. Lard L. R., Visser H., Speyer I. et al. Early versus delayed treatment un patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies // Amer. J. Med. 2001, V. 111: 446–451.
  9. Grigor C., Capell H., Stirling A. et al. Effect of treatment strategy of tight control of rheumatoid arthritis (the TIСORA study): a single-blind randomised controlled trial // Lancet. 2004, 364: 263–269.
  10. Korpela M., Laansonen L., Hannonen P. et al. Retardation of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis by initial aggressive treatment with disease-modifying antirheumatic drugs: five-year experience from FIN-RACo study // Arthr. Rheum. 2004, 50: 2072–2081.
  11. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis: a randomized trial // Ann. Intern. Med. 2007, 146: 406–415.
  12. Verstappen S. M. M., Jacobs J. W., van der Veen M. J. et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open-label strategy trial) // Ann. Rheum. Dis. 2007, 66: 1443–1449.
  13. Bakker M. F., Jacobs W. C., Welsing P. M. J. et al. Early clinical response to treatment predict 5-year outcome in RA patients: follow-up results from the CAMERA st4 // Ann. Rheum. Dis. 2011, 70: 1099–1103.
  14. Saag K. G., Teng G. G., Patkar N. M. et al. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis // Arthr. Care and Res. 2008, 59: 762–784.
  15. Donanue K. E., Gartlenhar G., Jonas D. E. et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis // Ann. Int. Med. 2008, 148: 124–134.
  16. Weinblatt M. E. Efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis // Br. J. Rheum. 1995, 34 (Suppl. 2): 43–48.
  17. Visser K., van der Heijde D. Optimal dosage and route of administration of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature // Ann. Rheum. Dis. 2009, 68: 1094–1099.
  18. Pincus T., Yazici Y., Sokka T. et al. Methotrexate as the anchor drug. for the treatment of early rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheum. 2003, 21 (Supl. 31): S178–185.
  19. Chan E. S. L., Cronstein B. N. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases // Arthr. Res. 2002, 4: 266–273.
  20. Aletaha D., Smolen J. S. Effectiveness profiles and dose dependent retention of traditional disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis. An observational study // J. Rheum. 2022, 29: 1631–1638.
  21. Braun J., Kastner P., Flaxenberg P. et al. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. 2008, 58: 73–81.
  22. Silva H. T., Morris Jr. E. Leflunomide and malononitroamides // Exp. Opin. Invest Drugs. 1997, 6, 51–64.
  23. Ruckemann K., Fairbanks L., Carrey E. et al. Leflunomide inhibits pyrimidine de novo synthesis in mitogen-stimulated T-lymphocytes from healthy humans // J Biol. Chem. 1998; 273: 21682–21691.
  24. Cuoto M., Sulli A., Ghiorzo P. et al. Anti-inflammatory effects of leflunomide on cultured synovial macrophages from patients with rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. 2003; 62: 297–302.
  25. Cohen S., Weaver A., Schiff M., Strand V. Two-year treatment of active RA with leflunomide compared with placebo or methotrexate // Arthritis rheum. 1999; 159: 2542–2550.
  26. Strand V., Cohen S., Shiff M. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate // Arch Inter Med. 1999; 2542–2550.
  27. Emery P., Breedveld F. C., Lemmel E. M. et al. A comparation of the efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2000; 39: 655–665.
  28. Чичасова Н. В., Бродецкая К. А., Иголкина Е. В. и др. 18-месячное применение лефлуномида — клиническая эффективность, переносимость и влияние на прогрессирование эрозивного артрита у больных РА // Научно-практическая ревматология. 2004, № 2. Тезисы «Школы молодых ревматологов. № 11, с. 124.
  29. Smolen J. S., Kalden J. R., Scott D. L., Rozman B., Kvien T. K., Larsen A. et al. Sulphasalasine in active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, multicenter trial. European Leflunomide Study Group // Lancet. 1999; 353: 259–266.
  30. Emery P., Breedveld F. C., Lemmel E. M. et al. A comparation of the efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2000; 39: 655–665.
  31. Osiri M., Shea B., Robinson V. et al. Leflunomide for the treatment of RA: A systematic review and metaanalysis // J. Rheumatology. 2003: 30: 6.
  32. Чичасова Н. В., Чижова К. А., Иголкина Е. В. и др. Новый базисный препарат для лечения ревматоидного артрита — Арава (лефлуномид): опыт многомесячного применения // РМЖ. 2004, т. 12, 2 (202), с. 124–128.
  33. Chichasova N., Brodetskaya K., Igolkina E. et al. Leflunomide for the treatment of rheumatoid arthritis during 18 months: the clinical efficacy, safety and influence on radiological progression // Annals of Rheumatic Diseases. 2004, vol. 673, Suppl. 1, p. 530 (AB0062).
  34. Scott D. L., Smolen J. S., Kalden J. R. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide: two year follow up of a double-blind, placebo-controlled trial versus sulfasalasine // Ann Rheum Dis. 2001; 60: 913–923.
  35. Kalden J. R., Schattenkirchner M., Sorensen H., Emery P., Deighton C., Rozman B., Bredveld F. The efficacy and safety of leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis: a five-year follow-up // Arthritis Rheum. 2003; 48: 1513–1520.
  36. Strand V., Cohen S., Shiff M. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate // Arch Inter Med. 1999; 159: 2542–2550.
  37. Strand V., Scott D. L., Emery P. et al. Physical function and health related quality of life analysis of 2-year data from randomized, controlled studies of leflunomude, sulfasalazine, or methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis // J. Rheum. 2005, 32: 590–601.
  38. Dougados M., Emery P., Lemmel E. M. et al. When a DMARD fails, shoud patients switch to sulfasalazine or add sulfasalazine to continuing leflunomide? // Ann. Rheum. Dis. 2005, 64: 44–51.
  39. Kremer J. M., Genovese M. C., Cannon G. W. et al. Combination leflunomide and methotrexate (MTX) therapy for patients with active rheumatoid arthritis failing MTX monotherapy: open-label extension of a randomized, double-blind, placebo controlled trial // J. Rheum. 2004, v. 31: 1521–1531.
  40. Hansen K. E., Cush J., Singhal A. et al. Safety and efficacy of leflunomide in combination with infliximab in rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. 2004, v. 51: 228–232.
  41. Чичасова Н. В., Насонов Е. Л. Лефлуномид в лечении ревматических заболеваний. М.: МегаПро, 2010, 110 с.
  42. Smolen J. S., Kalden J. R., Scott D. L., Rozman B., Kvien T. K., Larsen A. et al. Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalasine in active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, multicenter trial. European Leflunomide Study Group // Lancet. 1999; 353: 259–266.

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы. Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

При заболевании ревматоидный артрит – лечение нужно начинать при появлении первых симптомов (наиболее полный обзор методов терапии читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artrit/revmatoidnyj-lechenie-212.html). Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

Лечение при ревматоидном артрите длительное (от полугода до 2-х лет) и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание.

Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

Лекарственные препараты

Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

Базисная терапия

Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

  1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
  2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

Биологические препараты

Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

Биологические лекарственные средства:

  • инфликсимаб (ремикейд),
  • ритуксимаб,
  • абатацепт,
  • анакинра.

Симптоматические препараты

Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

НПВП

НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

Примеры лекарств:

  • диклофенак,
  • целекоксиб,
  • мовалис,
  • лорноксикам,
  • нимесулид,
  • аркоксиа,
  • ибупрофен.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

Глюкокортикоиды:

  • преднизолон (медопред),
  • дексаметазон,
  • триамцинолон (кеналог),
  • бетаметазон (целестон).

Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

Другие методы терапии

Плазмаферез

Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

Диета

Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

Физиотерапия

После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

По материалам сайта: http://sustavzdorov.ru

www.vkonline.ru

Синтетические базисные противовоспалительные препараты в эпоху биологической терапии ревматоидного артрита | Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л.

Для лечения ревматоидного артрита (РА), тяжелого аутоиммунного ревматического заболевания, характеризующегося персистирующим синовитом и системными воспалительными реакциями, применяется несколько основных групп медикаментозных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно–инженерные биологические препараты (ГИБП), глюкокортикоиды (ГК). Каждая из этих групп играет соответствующую роль при разработке тактики и стратегии ведения больного.

БПВП (известны также как «базисные препараты», или «медленно действующие противовоспалительные препараты», или «болезнь–модифицирующие препараты» (disease–modifying anti–rheumatic drugs (DMARDs)) являются одним из наиболее длительно применяющихся классов противовоспалительных препаратов для лечения РА. Так, соли золота используются при РА с 1930–х гг. [1,2]. Главной характеристикой, отличающей БПВП от, например, НПВП, является их способность не только уменьшать выраженность симптомов воспаления, но и предотвращать деструкцию хрящевой и костной ткани, что выражается в торможении прогрессирования таких рентгенологических проявлений, как сужение суставных щелей и костные эрозии. По этому признаку к БПВП должны быть отнесены как синтетические препараты (метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ) и сульфасалазин (ССЗ)), так и ГИБП; длительное время идут дискуссии вокруг «базисных» свойств ГК. Все же в настоящее время под термином БПВП обычно подразумевают традиционные синтетические базисные противовоспалительные препараты.
Базисная терапия и ГИБП
Оптимизация терапии БПВП и внедрение ГИБП, начиная с ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО), а затем и препаратов для других терапевтических целей, существенно изменили подходы к терапии РА, включая изменение стратегии (ранняя агрессивная терапия) и целей лечения (достижение клинической ремиссии) [3,4]. При этом важным моментом становятся взаимоотношения терапии БПВП и ГИБП.
Традиционно ГИБП используются у больных с недостаточной эффективностью МТ, лефлуномида (ЛЕФ) или других БПВП. В то же время наблюдается отчетливая тенденция к лечению ранней стадии заболевания этими препаратами в целях улучшения клинической эффективности и предотвращения структурных повреждений. Это обосновано многими исследованиями при раннем РА, которые показали обнадеживающие результаты [5–7]. Доказано, что комбинация ГИБП+МТ и ГИБП+ЛЕФ превосходит монотерапию базисными препаратами по эффективности в отношении ответа на терапию, активности болезни, функциональных нарушений, качества жизни и снижения темпов рентгенологического прогрессирования, при удовлетворительном профиле безопасности и быстром снижении выраженности симптоматики. Ряд исследователей подтверждают большую эффективность сочетания ГИБП+ЛЕФ, в частности, ритуксимаб + ЛЕФ [49]. Все эти факты свидетельствуют о том, что раннее лечение ГИБП дает лучшие результаты.
Тем не менее большинство клинических рекомендаций, включая рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) и российские клинические рекомендации [8,9], предусматривают, что у пациентов с умеренным и тяжелым РА должен быть зафиксирован факт неудачи лечения с применением одного или более традиционных БПВП, в монотерапии или в комбинации до начала биологической терапии.
Для этого есть свои основания. Активная терапия синтетическими БПВП на очень ранней стадии РА, а также стратегия, основанная на «жестком контроле» состояния больного, позволяют получить результаты, сопоставимые с таковыми при терапии комбинацией БПВП и ГИБП [10,11]. Далеко не все пациенты достигают существенного (на уровне ACR50 [9,12]) улучшения на фоне терапии комбинацией ГИБП и МТ, при этом ее эффективность в клинической практике ниже, чем в рандомизированных клинических исследованиях [13]. При лечении большинством ГИБП (в первую очередь моноклональными антителами) наблюдается развитие вторичной резистентности в основном за счет выработки антител к препарату [14,15], существует озабоченность по поводу долгосрочной безопасности, в основном из–за риска серьезных инфекций и злокачественных новообразований. Наконец, стоимость биологических препаратов в качестве первой линии лечения, вероятно, является основным лимитирующим фактором [16].
В пользу раннего назначения комбинации БПВП и ГИБП также имеется несколько дополнительных аргументов. Лечение РА, направленное на контроль активности заболевания, должно как можно скорее привести к его ремиссии. БПВП могут быть достаточно эффективны у определенных групп пациентов, но клиническое действие этих препаратов по сравнению с действием ингибиторов ФНО развивается (до полного лечебного эффекта) медленно – от нескольких недель до 3–6 мес. [17]. Применение ГИБП, кроме этого, позволяет сократить потребность в назначении ГК, что может быть важно. Многие пациенты не отвечают на синтетические БПВП в течение этого времени, может также наблюдаться феномен «ускользания эффекта», а в некоторых случаях, несмотря на хороший клинический ответ, может продолжаться рентгенологическое прогрессирование [18,19]. Эти факты являются причиной того, что клинические рекомендации EULAR [8] допускают назначение комбинированной терапии БПВП+ГИБП в качестве первой схемы лечения при наличии факторов неблагоприятного прогноза.
Таким образом, хотя в большинстве клинических рекомендаций говорится о необходимости назначения ГИБП после установленного факта недостаточной эффективности синтетических БПВП, оптимальные методы комбинированной терапии БПВП и ГИБП являются предметом обсуждения, поскольку имеется множество аргументов «за» и «против» (рис. 1). Скорее всего, путь к оптимизации в данном случае лежит через персонификацию назначения путем разработки методов для оценки прогноза заболевания и ответа на терапию.
Монотерапия или комбинация?
Нет определенности по вопросу о комбинированной терапии синтетическими БПВП, которая активно развивалась в конце «добиологической эры» (1990–е гг.) [20]. Ряд исследований показал, что комбинации синтетических БПВП более эффективны, чем монотерапия БПВП, особенно при раннем РА. Наибольшее распространение получила так называемая «тройная терапия» (комбинация МТ + ССЗ + гидроксихлорохин). В 2–летнем исследовании у 180 больных РА «тройная терапия» была значительно эффективнее, чем «двойная» (комбинация 2 препаратов) или монотерапия [21]. Финские ревматологи [22] продемонстрировали, что при раннем РА «тройная терапия» имела преимущества перед монотерапией БПВП при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. В известном стратегическом исследовании BeST было, в частности, показано, что при недостаточном ответе на монотерапию МТ переход на «тройную терапию» может быть довольно эффективен [23].
Эффективность комбинации синтетических БПВП может быть сравнима с эффективностью комбинации МТ и ГИБП. При прямом сравнении «тройной терапии» с комбинацией МТ + этанерцепт в исследовании TEAR [24] результаты в отношении активности болезни достоверно не различались, хотя имело место замедление рентгенологического прогрессирования в группе ГИБП. В то же время шведское исследование SWEFOT [25] продемонстрировало преимущество комбинации МТ + инфликсимаб перед «тройной схемой» у больных ранним РА, недостаточно ответивших на монотерапию МТ.
Другие комбинации, такие как МТ + ЛЕФ, могут быть эффективны, но ассоциированы с определенным возрастанием числа случаев лекарственной токсичности. В целом в рекомендациях EULAR [8] признается нецелесообразность применения комбинированных схем в качестве терапии первого ряда.
Метотрексат, лефлуномид
и другие БПВП
С 1980–х гг., когда были проведены первые рандомизированные исследования МТ, этот препарат стал наиболее хорошо изученным и популярным среди БПВП [26]. К моменту внедрения МТ в лечение РА базисная терапия достаточно широко применялась, и МТ постепенно заменил препараты золота, поскольку действовал быстрее и лучше переносился [27]. С тех пор МТ считается «якорным» препаратом среди синтетических БПВП. Было продемонстрировано, что МТ способен снижать активность заболевания так же, как и ингибиторы ФНО в монотерапии, но в меньшей степени подавляет рентгенологическое прогрессирование [28].
Резистентность к МТ представляет собой серьезную проблему. Если ставить перед собой такие задачи, как достижение стойко низкой активности или клинической ремиссии, то недостаточная эффективность либо непереносимость МТ может встречаться в 40–50% случаев. Помимо добавления ГИБП или использования комбинаций с ЛЕФ и другими БПВП преодолеть резистентность к МТ можно еще несколькими способами. Раннее (в первые 3–6 мес. от начала болезни) назначение МТ является в определенном смысле профилактикой развития его неэффективности, поскольку ответ на терапию при раннем РА заметно лучше.
Подкожное введение МТ также способствует повышению его эффективности, так как существенно повышает биодоступность препарата. У пациентов с недостаточным ответом на МТ per os переход на подкожный путь введения привел к значительному улучшению результатов в исследовании Braun и соавт. (2008) [29]. Правильный подбор дозы МТ способствует повышению краткосрочной и долгосрочной эффективности лечения. Для достижения наилучшего и более быстрого результата с наименьшим количеством побочных эффектов (на основе систематического обзора литературы и мнения экспертов) рекомендуется начинать терапию сразу с относительно высокой дозы (20–25 мг/нед.) или с 7,5–10 мг/нед. с быстрой эскалацией дозы по 2,5 мг/нед. до 20–25 мг/нед. с переходом на подкожное введение в случае недостаточного ответа [30].
Роль других традиционных БПВП остается значительной. В первую очередь это касается лефлуномида (ЛЕФ), обладающего высокой клинической эффективностью, не уступающей таковой у МТ [31,32]. ЛЕФ клинически эффективен как при назначении в начале курса нагрузочной дозы 100 мг в течение 3 дней, так и при использовании постоянной дозировки 20 мг в течение всего курса лечения [50].
Крупные метаанализы опубликованных материалов [33,34] показали, что ЛЕФ может превосходить ССЗ по выраженности клинического ответа, в некоторых случаях опережает МТ по влиянию на показатели качества жизни и в равной степени тормозит развитие эрозивного процесса в суставах при сопоставимой или, в некоторых случаях, лучшей переносимости и безопасности. Как уже упоминалось, препарат может эффективно применяться в комбинации с МТ (с определенными предосторожностями в отношении безопасности) [35,36].
Данные рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших ЛЕФ с другими наиболее часто применяющимися синтетическими БПВП (МТ и ССЗ), представлены в таблице 1.
Крупное американское исследование ULTRA включало 482 пациента с развернутой стадией РА [37,38]. Доля пациентов, ответивших на лечение (в соответствии с критериями ACR20 [8,12]), через 12 мес. была выше при применении ЛЕФ, чем при применении МТ (52 и 46% соответственно), но различие статистически не значимо. Соотношение ответа по критериям ACR50 и ACR70 также не различалось. В группе ЛЕФ наблюдалось менее выраженное прогрессирование заболевания по индексу Sharp, чем в группе, в которой применялся МТ. Через 2 года также отмечалось увеличение числа пациентов, отвечающих критериям ACR20, при лечении ЛЕФ по сравнению с группой терапии МТ (79 против 67%; р=0,049). Оценка прогрессирования по Sharp через 2 года достоверно не различалась.
В другом исследовании (в течение 12 мес. с пролонгацией на второй год), сравнивавшем ЛЕФ с МТ, участвовали 999 пациентов [39]. Через 12 мес. доля пациентов (отвечавших критериям ACR20), применявших ЛЕФ, была ниже, чем доля пациентов, применявших МТ (50,5 против 64,8% соответственно; p<0,001), но эти различия не были достоверными при продолжении наблюдения в течение 2 лет (64,3 против 71,7%; р>0,05). Рентгенологические результаты через 12 и 24 мес. оценивались по методу Ларсена и были статистически эквивалентными (практически отсутствие прогрессирования в обеих группах).
Международное 24–недельное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивавшее лечение ЛЕФ 20 мг/сут. и ССЗ 2 г/сут. [40–42], показало отсутствие различий клинического ответа и прогрессирования в течение рандомизированного периода и через 1 год наблюдения. Через 2 года число больных, сохранивших ответ на лечение по критериям ACR20, было значительно больше при применении ЛЕФ, чем при применении ССЗ (82 против 60% соответственно; р=0,0085).
Н.В. Чичасова и соавт. [43] в своем открытом исследовании выявили чрезвычайно высокий процент (94%) больных РА, ответивших на лечение ЛЕФ. Ю.А. Олюнин [44] в открытом исследовании зафиксировал высокую скорость наступления клинического эффекта при терапии ЛЕФ (улучшение достигалось уже через 4 нед.) и его стойкость. И.Б. Беляева [45] в открытом сравнительном исследовании показала, что терапия ЛЕФ была ассоциирована с минимальным рентгенологическим прогрессированием (по сравнению с ССЗ) и минимальной частотой отмен препарата (по сравнению с ССЗ и МТ). Наше исследование [46] показало, что при очень раннем РА ЛЕФ позволяет добиться очень быстрого и выраженного клинического эффекта, включая достижение клинической ремиссии в более чем 40% случаев. Высокая эффективность ЛЕФ при раннем РА, лишь немного уступающая эффективности комбинации МТ и ГК, была подтверждена в другом нашем исследовании [47].
Возможность терапии, помимо МТ, также ЛЕФ, который обладает определенными достоинствами и применение которого у некоторых групп больных может быть предпочтительным, имеет большое значение для ревматологической практики. Следует отметить, что, согласно клиническим рекомендациям Американской коллегии ревматологии (ACR, 2012), ЛЕФ может рассматриваться среди препаратов первого ряда лечения РА вместе с МТ [48]. Таким образом, имеются значительные возможности для оптимизации и получения впечатляющих результатов лечения с помощью терапии синтетическими БПВП даже без применения ГИБП.

Литература
1. Forestier J. Rheumatoid arthritis and its treatment by gold salts // J Lab Clin Med. 1935. Vol. 20. Р. 827.
2. Hartfall S.J., Garland H.G., Goldie W. Gold treatment of arthritis: A review of 900 cases // Lancet. 1937. Vol. 233. Р. 838.
3. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы // РМЖ. 2006. № 8. С. 573–577.
4. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Современные принципы лечения ревматоидного артрита: акцент на раннюю агрессивную терапию // Эффект. фармакотер. ревматол. травматол. ортопед. 2011. № 1. С. 12–17.
5. St Clair, E.W., van der Heijde D.M., Smolen J.S. et al. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: A randomized, con– trolled trial // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. Р. 3432–3443.
6. Emery P., Breedveld F.C., Hall S. et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): A rando– mised, double–blind, parallel treatment trial // Lancet. 2008. Vol. 372. Р. 375–382.
7. Breedveld F.C., Weisman M.H., Kavanaugh A.F. et al. The PREMIER study: A multicenter, ran– domized, double–blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment // Arthritis Rheum. 2006. Vol. 54. Р. 26–37.
8. Smolen J., Landewé R., Breedveld F. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease–modifying antirheumatic drugs // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. Р. 964–975.
9. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010.
10. Mottonen T., Hannonen P., Korpela M. et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single–drug or combination–disease–modifying anti–rheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 2002. Vol. 46. Р. 894–898.
11. Grigor C., Capell H., Stirling A. et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single–blind ran– domised controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 364 (9430). Р. 263–269.
12. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. 720 с.
13. Pincus T., Yazici Y., van Vollenhoven R. Why are only 50% of courses of anti–tumor necrosis factor agents continued for only 2 years in some set– tings? Need for longterm observations in standard care to complement clinical trials // J Rheumatol. 2006. Vol. 33. Р. 2372–2375.
14. Wolbink G.J., Aarden L.A., Dijkmans B.A. Dealing with immunogenicity of biologicals: Assessment and clinical relevance // Curr Opin Rheumatol. 2009. Vol. 21. Р. 211–215.
15. Каратеев Д.Е. Вопросы иммуногенности биологических препаратов: теория и практика // Совр. ревматология. 2009. № 1. С. 67–72.
16. Boers M. Cost–effectiveness of biologics as first–line treatment of rheumatoid arthritis: Case closed? // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 151. Р. 668–669.
17. Feely M.G., O’Dell J.R. Update on the use of conventional disease–modifying antirheumatic drugs in the management of rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 2010. Vol. 22. Р. 316–320.
18. Molenaar E.T., Voskuyl A.E., Dinant H.J. et al. Progression of radiologic damage in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. Р. 36–42.
19. Brown A.K., Conaghan P.G., Karim Z. et al. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 58. Р. 2958–2967.
20. Каратеев Д.Е. Фармакотерапия раннего ревматоидного артрита // Фарматека. 2006. № 6. С. 92–97.
21. Calguneri M., Pay S., Caliskaner Z. et al. Combination therapy versus monotherapy for the treatment of patients with rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 1999. Vol. 17. Р. 699–704.
22. Rantalaiho V., Korpela M., Hannonen P. et al. The good initial response to therapy with a combination of traditional disease–modifying antirheumatic drugs is sustained over time: The eleven–year results of the Finnish rheumatoid arthritis combination therapy trial // Arthritis Rheum. 2009. Vol. 60. Р. 1222–1231.
23. Van der Kooij S.M., de Vries–Bouwstra J.K., Goekoop–Ruiterman Y.P., van Zeben D., Kerstens P.J., Gerards A.H. et al. Limited efficacy of conventional DMARDs after initial methotrexate fail– ure in patients with recent onset rheumatoid arthritis treated according to the disease activity score // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 66. Р. 1356–1362.
24. Moreland L.W., O'Dell J.R., Paulus H.E. et al. A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of early aggressive rheumatoid arthritis trial // Arthritis Rheum. 2012. Vol. 64. Р. 2824–2835.
25. Van Vollenhoven R.F., Ernestam S., Geborek P. et al. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1–year results of a randomised trial // Lancet. 2009. Vol. 374 (9688). Р. 459–466.
26. Coury F.F., Weinblatt M.E. Clinical trials to establish methotrexate as a therapy for rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2010. Vol. 28 (5 Suppl 61). Р. 9–12.
27. Benedek T.G. Methotrexate: from its introduction to non–oncologic therapeutics to anti–TNF–α // Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep–Oct. Vol. 28 (5 Suppl 61). Р. 3–8.
28. Braun J., Rau R. An update on methotrexate // Curr Opin Rheumatol. 2009. Vol. 21. Р. 216–223.
29. Braun J., Kastner P., Flaxenberg P. et al. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: Results of a six–month, multi– center, randomized, double–blind, controlled, phase IV trial // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 58. Р. 73–81.
30. Visser K., Katchamart W., Loza E. et al. Multinational evidence–based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: Integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative // Ann. Rheum. Dis. 2009. Vol. 68. Р. 1086–1093.
31. Strand V., Cohen S., Schiff M. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate // Arch. Int. Med. 1999. Vol. 159. Р. 2542–2550.

32. Иголкина Е.В., Чичасова Н.В. Возможности лефлуномида в лечении ревматоидного артрита // РМЖ. 2007. № 15. С. 664–669.
33. Osiri M., Shea B., Robinson V. et al. Leflunomide for treating rheumatoid arthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2003 (1):CD002047.
34. Donahue K.E., Gartlehner G., Jonas D.E. et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Disease–Modifying Medications for Rheumatoid Arthritis // Ann Intern Med. 2008. Vol. 148. Р. 124–134.
35. Maddison Р., Kiely Р., Kirkham B. et al. Leflunomide in rheumatoid arthritis: recommendations through a process of consensus // Rheumatology. 2005. Vol. 44. Р. 280–286.
36. Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Новые возможности применения лефлуномида при ревматоидном артрите – ранняя и комбинированная терапия // РМЖ. 2005. № 3. С. 1573–1576.
37. Strand V., Cohen S., Schiff M. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate // Arch. Intern. Med. 1999. Vol. 159. Р. 2542–2550.
38. Sharp J.T., Strand V., Leung H. et al. Treatment with leflunomide slows radiographic progression of rheumatoid arthritis: results from three randomized controlled trials of leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. Р. 495–505.
39. Emery P., Breedveld F.C., Lemmel E.M. et al. A comparison of the efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2000. Vol. 39. Р. 655–665.
40. Smolen J.S., Kalden J.R., Scott D.L. et al. Efficacy and safety of leflunomide 
compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis: a double– blind, randomised, multicentre trial // Lancet. 1999. Vol. 353 (9149). Р. 259–266.
41. Smolen J.S. Efficacy and safety of the new DMARD leflunomide: comparison to placebo and sulfasalazine in active rheumatoid arthritis // Scand J Rheumatol. 1999. Vol. 112 (Suppl.). Р. 15–21.
42. Larsen A., Kvien T.K., Schattenkirchner M. et al. Slowing of disease progression in rheumatoid arthritis patients during longterm treatment with leflunomide or sulfasalazine // Scand J Rheumatol. 2001. Vol. 30. Р. 135–142.
43. Чичасова Н.В., Бродецкая К.А., Иголкина Е.В. Опыт длительного применения лефлуномида у больных активным ревматоидным артритом // РМЖ. 2005. № 13. С. 518–524.
44. Олюнин Ю.А. Базисное лечение лефлуномидом при ревматоидном артрите // Тер. архив. 2004. № 10. С. 80–84.
45. Мазуров В.И., Беляева И.Б. Сравнительная оценка лечебного эффекта сульфасалазина, метотрексата и лефлуномида при раннем ревматоидном артрите // Вестн. СПб. гос. мед. акад. 2006. № 3. С. 129–132.
46. Каратеев Д.Е. Лефлуномид в современной патогенетической терапии раннего ревматоидного артрита // РМЖ. 2007. № 15 (26). С. 2042–2046.
47. Федоренко Е.В., Сигидин Я.А., Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Насонов Е.Л. Сравнительная эффективность современных методов терапии раннего ревматоидного артрита (предварительные результаты) // Научно–практ. ревматол. 2008. № 4. С. 36–40.
48. Singh J.A., Furst D.E., Bharat A. et al. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease–Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Arthritis Care & Research. 2012. Vol. 64. Р. 625–639.
49. Chatzidionysiou K. et al. Effectiveness of disease–modifying antirheumatic drug co-therapy with methotrexate and leflunomide in rituximab–treated rheumatoid arthritis patients: results of a 1–year follow–up study from the CERERRA collaboration. // Ann Rheum Dis. 2012 Mar; Vol. 71(3) P. 374–7. Epub 2011 Oct 4.
50. Балабанова Р.М. Эффективность и безопасность препарата лефлуномида (Арава) при ревматических заболеваниях. // РМЖ. 2010. №11.

www.rmj.ru

Курс лечения ревматоидного артрита: лучшие методы

Физико-механические методы лечения ревматоидного артрита

К таким методикам относятся дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитофорез, плазмофорез и облучение лимфоидной ткани.

1. Дренаж грудного лимфотока. Суть процедуры заключалась в заборе у пациента лимфы через грудной кровоток при помощи специального дренажного оборудования. Лимфу очищали от микробов и вредоносных примесей, закачивали обратно.

Через пару недель после проведения этой процедуры больной начинает чувствовать себя значительно лучше, но этот эффект сохраняется лишь на месяц. Затем очищенная лимфа вновь наполняется вредными примесями, ведь болезнь никуда не пропала. Дренаж грудного лимфатического протока почти не используется в современной практике лечения ревматоидного артрита. Процедура достаточно сложная, дорогая, да и эффект не долгий.

2. Лимфоцитофорез. Процедура, не входящая в современный курс лечение ревматоидного артрита. Очень сложный процесс, в результате из крови изымают часть лимфоцитов. Даёт положительный, но кратковременный эффект.

3. Плазмофорез. Процедура плазмофореза длится около шести часов, в течение которых из большого объема крови больного удаляется плазма, содержащая вредоносные компоненты: медиаторы воспаления, агрессивные иммунные клетки, ревматоидный фактор, отходы жизнедеятельности бактерий. «Плохая» плазма заменяется донорской или альбулином.

Всего за одну процедуру удается изъять из организма по 40 мл плазмы на каждый кг веса больного. Процедура «Плазмофорез» проводится курсами по 15-20 процедур, лечение занимает около полутора месяцев. Главные минусы плазмофореза – его очень высокая стоимость и короткое время терапевтического эффекта.

4. Облучение лимфоидной ткани. Суть её заключается в том, чтобы подвергнуть точечному облучению лимфатические узлы, селезенку и вилочковую железу пациента. Как и любой метод лечения, связанный с радиацией, облучение лимфоидной ткани имеет свои побочные эффекты. У больных может наблюдаться общая слабость, тошнота, снижение уровня лейкоцитов в крови. Однако, эту процедуру с успехом применяют для лечения ревматоидного артрита, как в нашей стране, так и за рубежом.

lechenie-tut.ru

медикаменты, ЛФК, в домашних условиях

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Содержание статьи:

Несмотря на то что ученые непрерывно изучают механизмы развития ревматоидного артрита – радикальной терапии, навсегда избавляющей от болезни, так и не найдено. Лечение ревматоидного артрита сегодня направлено на снижение симптоматики, повышение двигательной функции и продление периодов ремиссии.

Наиболее эффективно комплексное лечение, которое включает четыре элемента:

  1. Медикаментозную терапию. Это базисная терапия, прием нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, препаратов витамина D и сульфаниламидов.

    Эффективна схема лечения, в которую включены средства, содержащие витамин D. Возмещение недостатка этого витамина позволяет затормозить патологическое разрушение тканей суставов и усилить эффективность действия медикаментов.

  2. Лечебную физкультуру. Индивидуально подобранные упражнения помогают вернуть суставам былую гибкость, а мышцам вернуться в тонус.

  3. Физиотерапевтические процедуры: фонофорез, УВЧ, озокерит и другие.

    Применение одновременно нескольких видов физиопроцедур, например, фонофореза и бальнеотерапии стимулируют работу иммунной системы, снижая выработку агрессивного агента, и способствуют быстрому купированию острого воспаления.

  4. Народные средства лечения. Большинство ревматологов признают положительное влияние природных рецептов в схеме лечения ревматоидного артрита. Они усиливают эффективность медикаментозного лечения, а в 50% случаев успешно его заменяют.

Утешительная новость для миллионов, страдающих ревматоидным артритом – появление большого количества усовершенствованных препаратов, позволяющих легко избавиться от неприятных симптомов и надежно контролировать течение заболевания.

Абсолютно новый класс препаратов противоревматического действия – биологические агенты (хумира, оренция, ембрел и др.), которые при лечении ревматоидного артрита обеспечивают длительную ремиссию и предотвращают разрушение суставной ткани. Их действие направлено на коррекцию работы иммунной системы, что дает надежду на возможность эффективно лечить патологические процессы.

Наибольшая опасность ревматоидного артрита заключается в невыраженности симптомов в начале развития болезни. Небольшой дискомфорт, ощущаемый по утрам, который связан со скованностью движений и слабостью – обычно не вызывает беспокойства. В результате за помощью к ревматологам часто приходят, когда болезнь зашла довольно далеко и уже сложно поддается лечению.

Общая схема терапии при ревматоидном артрите. Нажмите на фото для увеличения

Четыре задачи лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита может длиться долгие годы. Важно ни в коем случае не делать перерывов и не пропускать прием препаратов и выполнение назначенных процедур.

Задачи комплексного лечения ревматоидного артрита:

  1. избавление от слабости, болей, отеков и ограниченности подвижности суставов;

  2. предупреждение деформации и разрушения суставов;

  3. увеличение продолжительности и качества жизни больного;

  4. продление сроков ремиссии и достижение ее устойчивости.

1. Медикаментозное лечение

Препараты базисной терапии

Метод базисной терапии – основа для лечения ревматоидного артрита другими препаратами. Действие медикаментов, входящих в эту группу, направлено на подавление источника патологии, неадекватную реакцию иммунной системы. В подавляющем большинстве случаев для базисного лечения назначаются указанные ниже препараты.

Иммунодепрессанты (цитостатики)

Примеры препаратов: метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, ремикейд, лефлюномид.

Основное действие: подавляют активность клеток иммунной системы.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Антималярийные препараты

Примеры лекарств: делагил (резохин, хингамин), плаквентил (гидроксихлорохин).

Основное действие: снижают остроту симптомов и замедляют прогрессирование болезни.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Сульфаниламиды

Примеры препаратов: салазопиридазин, сульфасалазин.

Основное действие:

  • Оказывают модифицирующее действие на течение болезни.
  • Останавливают усугубление симптомов.
  • Подавляют выработку агрессивных агентов.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Средства, содержащие соли золота

Примеры лекарств: ауротиомалат, ауронофин.

Основное действие:

  • Подавляют образование и развитие эрозий и титров ревматоидного артрита.
  • Способствуют улучшению общего состояния организма.
  • Устраняют проявления "сухого синдрома".
  • Затормаживают развитие детского серопозитивного ревматоидного артрита.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Биологические агенты

Примеры лекарств: ембрел, оренция, ритуксан, ремикад, кинерет, хумира.

Основное действие: это генномодифицированные препараты, модифицирующие реакцию ферментов иммунной системы (биологическую реакцию).

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Наиболее эффективно лечить ревматоидный артрит, назначая одновременно несколько препаратов базисной терапии, т. к. они усиливают действие друг друга, ускоряя получение результата. Например, прекрасно показали себя схемы лечения:

  1. Метотрексат и циклоспорин;

  2. Метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин.

Метотрексат – "золотой стандарт" в терапии ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Лекарственные средства нестероидного противовоспалительного действия – экстренная помощь для купирования болевого синдрома и снятия воспаления суставов. Лечить заболевание с помощью НПВП необходимо под строгим контролем ревматолога. Требуется корректировка суточной дозировки лекарства после наступления эффекта от действия препаратов базисной терапии.

С помощью нестероидных препаратов нельзя лечить само заболевание. Но они эффективно снижают неприятную симптоматику, таким образом значительно улучшая качество жизни человека.

Примеры лекарств: пироксикам, бутадион, индометацин, кетанов (кетопрофен), ибупрофен (нурофен).

Действие препаратов: купируют болевой синдром и снижают воспалительные процессы в тканях суставов и околосуставных сумок.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Кортикостероиды

Кортикостероиды спасают в тяжелых ситуациях, когда проявления ревматоидного артрита настольно ярко выражены, что не позволяют человеку без боли совершать ни одного движения. С ними можно лечить боль и воспаление с высокой эффективностью. Их назначают с особой осторожностью, т. к. кортикостероиды – это гормоны стресса. При пероральном применении они способны нанести сильный удар по всем системам и органам, поэтому для безопасного лечения ревматоидного артрита используют лекарственные формы местного действия.

Кортикостероиды, вводимые непосредственно в ткани пораженного сустава, мгновенно купируют боль, останавливают воспалительный процесс и способствуют общему улучшению состояния больного. Но лечебное действие длится не больше месяца, а при отмене препарата все негативные проявления возвращаются, в большинстве случаев с удвоенной силой.

Примеры средств: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, метилпреднизолон, бетаметазон.

Активное действие:

  • Мгновенно купируют боль.
  • Останавливают воспалительные процессы в тканях.
  • Улучшают общее состояние больного.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Укол кортикостероидов в ткани сустава позволяет быстро купировать боль

2. ЛФК при ревматоидном артрите

Принудительные движения, которые заставляют напрягаться больные суставы – губительно сказываются на лечебном процессе. Но необходимы специальные упражнения, которые помогают приспособиться сохранившимся рабочим тканям к новым условиям функционирования и частично восстановить функцию пораженных тканей. Такие упражнения делают терапию ревматоидного артрита эффективной и прогрессирующей.

Упражнения лечебной физкультуры не должны перегружать суставы и наносить дополнительный вред тканям. Их цель – улучшение питания тканей и восстановление двигательной функции сустава.

Ни в коем случае нельзя проводить занятия лечебной физкультуры в остром периоде любого инфекционного заболевания, при дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности 2 и 3 степени.

Упражнения ЛФК в схеме лечения ревматоидного артрита – эффективное средство сокращения утреннего восстановления движений, сохранения оставшихся функциональных способностей суставов и частичного восстановления утраченных.

Техника проведения упражнений для лечения ревматоидного артрита выбирается строго индивидуально. Необходимо учитывать состояние больного, возможности пораженных суставов и риск нанесения непреднамеренных травм.

Для кистей

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Для рук

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Для ног

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Пример комплекса упражнений при ревматоидном артрите. Нажмите на картинку для увеличения

3. Физиотерапия

Лечение при ревматоидном артрите проводится с применением процедур физиотерапии. Они снижают активность воспалительных процессов, купируют боль, способствуют восстановлению поврежденных тканей. Назначают физиотерапию только после снятия болевого синдрома и купирования воспаления.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

4. Домашнее лечение народными средствами

Природные рецепты в лечении ревматоидного артрита эффективны и безопасны. Большинство ревматологов рекомендует обязательно включать в схему лечения отвары, настои и мази, сделанные из лекарственных растений.

Первое место лечении ревматоидного артрита в домашних условиях занимает обычный картофель. Состав этого популярного овоща способствует повышению эффективности основного лечения и помогает иммунной системе вернуться в нормальный режим работы.

Картофель на кефире

Приготовление: картофель среднего размера разотрите на терке. Полученную массу залейте стаканом обычного кефира.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Цветы лютика

Приготовление: пригоршню цветов лютика (25–30 шт.) разотрите в ступке до появления сока.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Сок редьки, мед и водка

Приготовление: 2 стакана сока, выжатого из черной редьки, 2/3 стакана меда и полстакана водки тщательно перемешайте до однородной массы.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Перед применением народных рецептов обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом. Зная все нюансы течения вашей болезни, специалист поможет выбрать наиболее действенное средство, посоветует максимально эффективный способ его использования.

Наберитесь терпения

Ревматоидный артрит – заболевание, которое не выбирает возраст человека. Оно может возникнуть и у ребенка, и у пенсионера. Только внимательное отношение к своему здоровью, своевременное обращение к ревматологу, скрупулезное выполнение всех назначений и непрерывное лечение может избавить от негативных проявлений, остановить процессы разрушения тканей и сделать лечение при ревматоидном артритемаксимально эффективным.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

sustavzdorov.ru

Лекарственная терапия ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная болезнь, при которой поражаются не только суставы, но и другие органы и системы. С теч ением времени происходит деструкция костной и хрящевой ткани, деформация суставов, и больной через несколько лет может стать инвалидом. Цель лечения – блокировать патогенетические звенья. С этой целью справляется грамотно составленная медикаментозная терапия, которая включает в себя основную и симптоматическую терапию. Из-за потенциально важных побочных эффектов во время лечения препаратами необходимы регулярные проверки уровня крови.

Основная терапевтическая коррекция при ревматоидном артрите

  1. Базисная терапия

Основная терапия направлена ​​на уменьшение воспаления, остановку разрушения и замедление прогрессирование заболевания. По этой причине её следует начинать как можно раньше – сразу после постановки диагноза. Правильно расписанная схема лечения подавляет пролиферацию и активность иммунных клеток. Успех от базисной терапии приходит через несколько месяцев после начала лечения, так как полный эффект большинства препаратов разворачивается только после четырех-шести недель их применения. Очевидное улучшение наблюдается обычно через 3 месяца.

Базисная терапия блокирует различные воспалительные механизмы, вызванные активностью иммунных клеток, и может подавить активность заболевания, поэтому при отсутствии серьезных противопоказаний, назначается обязательно.

Какие препараты этого ряда обычно применяются?

Метотрексат и лефлуномид являются наиболее широко используемыми препаратами в базовой терапии. При отсутствии эффекта от монотерапии через 3-6 месяцев, лечение корректируется, происходит замена препаратов или применяется их новая комбинация.

В некоторых случаях также может помочь сульфасалазин или противомалярийное лекарственное средство хлорохин. Другие основные методы лечения включают циклоспорин, азатиоприн и соли золота. В тяжелых случаях или если терапия не работает, можно комбинировать различные основные лекарства.

Наиболее распространенными побочными эффектами базовой терапии являются изменения в составе крови, нарушение функции почек и печени, желудочно-кишечные расстройства, усталость и головная боль. Если лечение проводить под контролем анализов крови, многие риски и побочные осложнения можно предотвратить. После прекращения приема препарата эти симптомы обычно исчезают. В любом случае побочные эффекты редко бывают опаснее, чем разрушительное действие ревматоидного артрита, который не лечится, поэтому препараты этого ряда входят в стандарт лечения ревматоидного артрита.    

  1. «Биопрепараты»

Так называемые биологические препараты представляют собой генно-инженерные ингибиторы TNF-альфа, рецептора интерлейкина-1, рецептора интерлейкина-6 и других важных молекул-мишеней. К ним относятся ингибиторы, направленные против различных иммунных клеток (В-клетки, Т-клетки). Они специально нацелены на особые атипичные локальные изменения и подавляют иммунные процессы, воспаление и повреждение тканей. Биологические препараты используются главным образом, когда болезнь не может быть достаточно подавлена с помощью основных препаратов, таких как метотрексат. Терапия биологическими препаратами относительно дорогая, хоть побочных действий у нее меньше, а организм не утрачивает способность бороться с патогенными агентами. В основном биологические препараты сочетаются с метотрексатом и потенцируют его результативность.

Как и при базовой терапии, при назначении биопрепаратов пациент вместе с врачом должны тщательно взвесить все возможные преимущества и недостатки. Долгосрочные побочные эффекты в настоящее время относительно хорошо изучены в реестре лекарственных средств. Различные клинические эксперименты показывают немного повышенный риск образования рака кожи при проведении TNF-блокирующей терапии.

  1. Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды (кортизоноподобные вещества) оказывают противовоспалительное действие и подавляют чрезмерную реакцию иммунной системы. Таким образом, они могут помочь минимизировать ущерб, причиненный болезнью – общее состояние больного быстро улучшается, боль снимается мгновенно. Эти вещества используются, например, для того, чтобы сократить время до начала базовой терапии (эффект от них довольно быстрый, хоть и временный), но также и в качестве более долгосрочного варианта терапии совместно с «медлительными» иммуносупрессорами. Минусом гормональной терапии являются тяжелые побочные явления, риск образования которых возрастает при увеличении дозировки и длительности курса, привыкание.  

Поскольку потеря костной массы (остеопороз) является побочным эффектом при регулярном использовании этих лекарств, ее следует предотвратить, если необходимо, применением достаточного количества кальция и витамина D или некоторых специальных лекарств, таких как бисфосфонаты. Врач обычно сообщает о возможных побочных эффектах этих средств и применяет их с большой осторожностью.

Лечение боли и дополнительные лекарства

Несмотря на то, что в схемы лечения ревматоидного артрита входят базисные препараты, роль других медикаментозных средств в некоторых клинических ситуациях все еще остается весомой. Чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики.

  1. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак и ибупрофен, в основном используются для подавления боли и воспаления, то есть применяются как симптоматическое средство. В основе их действия лежит ингибирование фермента циклооксигеназы, которое необходимо, в частности, для производства воспалительных веществ, простагландинов.

Ингибиторы циклооксигеназы могут использоваться по мере необходимости или в течение более длительных периодов времени. Тем не менее, они увеличивают риск желудочно-кишечных язв, особенно если дополнительно принимать глюкокортикоиды, поскольку простагландины, продуцируемые циклооксигеназой, также играют важную роль в защите слизистой оболочки желудка от желудочной кислоты.

Чтобы предотвратить язвы, врач может назначить так называемые ингибиторы протонного насоса, которые уменьшают выработку кислоты в желудке. Альтернативой являются ингибиторы циклооксигеназы-2, которые ингибируют только один тип циклооксигеназы.

Поскольку ингибиторы циклооксигеназы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и это является нежелательным эффектом, они не должны использоваться как долгосрочная терапия. Пациент должен знать, что длительный прием этих препаратов может вызвать нефротоксическое и гепатотоксическое действие.

  1. Анальгетики

Непротивовоспалительные болеутоляющие средства (анальгетики) используются, когда, несмотря на адекватное противовоспалительное действие глюкокортикоидов и основных методов лечения, по-прежнему сохраняются периодические или постоянные боли в пораженных суставах. В зависимости от характера и тяжести болевого синдрома используются такие лекарства, как парацетамол , новаминсульфон и опиоиды (морфиноподобные препараты).

  1. Витамин Д

Эффективность препаратов рыбьего жира основана на высоком содержании омега-3 жирных кислот. Прием рыбьего жира может уменьшить количество болезненных суставов и утреннюю тугоподвижность при ревматоидном артрите.

  1. Лекарства для инъекций в сустав

В острых условиях врач может также вводить местные анестетики и глюкокортикостероиды непосредственно в пораженный сустав. Они оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие.

Также применяется радиоактивная склеротерапия (радиосиновиортез), когда в пораженный сустав вводятся микрочастицы, содержащие радиоактивные изотопы, которые нормализуют состояние синовиальной оболочки. Явный эффект от этого лечения будет виден не сразу, но длится долгое время. Однако метод до сих пор недостаточно изучен в исследованиях.

Помимо лекарственной терапии для лечения ревматоидного артрита активно используется физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, ортопедический режим и вспомогательные средства. Хороших результатов можно достичь при условии сочетания и комбинации всех методов и терпеливого добросовестного отношения больного к лечению

Благодаря появлению новых и эффективных препаратов врачи научились контролировать течение ревматоидного артрита. Если вовремя начать лечение, еще на ранних стадиях болезни, можно избежать многих неприятных явлений и достигнуть стойкой длительной ремиссии.

euromed.academy

Базисная терапия ревматоидного артрита назначается всем пациентам

Ревматоидный артрит — весьма непростое заболевание, он требует длительного, многолетнего лечения, которое в состоянии лишь замедлить разрушительные процессы в организме. Поскольку многие пациенты уже в первые 5 лет после дебюта заболевания становятся инвалидами, медицинская наука активно изучает это заболевание, ученые всего мира пытаются найти пути его лечения.

Принципы лечения ревматоидного артрита

  • Информирование больного о характере заболевания и возможных прогнозах,
  • Всё лечение проходит под контролем ревматолога,
  • Обязателен мониторинг активности болезни.

Лечение назначается в соответствии с процессами, протекающими в организме из-за болезни. Причиной являются аутоиммунные нарушения, а основные проявления — это системные воспалительные процессы, сопровождающиеся разрушением суставных хрящей и кости.

Основные цели лечения ревматоидного артрита:

  • Купирование симптомов,
  • Замедление прогресса заболевания,
  • Достижение ремиссии или сведение к минимуму активности болезни,
  • Сохранение трудоспособности, улучшение качества жизни.

Лечение включает:

  • Медикаментозную терапию (противовоспалительные и иммуноподавляющие препараты),
  • Немедикаментозную терапию (физиопроцедуры, диета и другое),
  • Ортопедическое лечение, реабилитацию (коррекция суставов, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение).

Основное лечение — медикаментозное. Оно включает в себя два уровня:

  • Базисные противовоспалительные препараты,
  • Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды.

Базисные противовоспалительные препараты — это те средства, которые обязательно назначаются всем больным ревматоидным артритом.

Базисная терапия ревматоидного артрита

Базисные средства должны быть назначены как можно раньше, чтобы достичь наилучших из возможных результатов. Обычно их назначают сразу после постановки диагноза. Если этого не сделать в течение нескольких месяцев после появления симптомов, то возможны массивные разрушительные процессы, которые крайне негативно сказываются на состоянии больного и его качестве жизни.

Свойства базисных препаратов:

  • Иммунодепрессия, сопровождающаяся снижением активности болезни,
  • Стойкость клинического эффекта,
  • Способность задерживать процесс разрушения суставов,
  • Возможность вызвать ремиссию заболевания,
  • Медленное проявление клинически значимого эффекта (1-3 месяца).

Приблизительно у 60% пациентов наблюдается значительное улучшение состояния в ответ на базисную терапию ревматоидного артрита. Препараты назначаются на срок от полугода, так как нужно время для достижения эффекта. Общая длительность лечения определяется индивидуально. Она может составлять несколько лет или даже десятков лет. Как правило, лечение одним препаратом продолжается 2-3 года, потом может быть назначен другой. В зависимости от ответа организма на лечение назначается дозировка препарата. Возможен прием поддерживающих доз, которые помогают пациенту сохранить достигнутые улучшения.

Базисные противовоспалительные препараты различаются между собой по механизму действия, поэтому при их назначении учитывают особенности пациента и заболевания в каждом конкретном случае.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Данные лекарства условно подразделяют на препараты первого и второго ряда. Средства первого ряда назначаются большинству пациентов, так как обладают лучшей эффективностью и переносимостью. Они успешно подавляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах. Препараты второго ряда назначают при неэффективности средств первого ряда или при плохой их переносимости.

Для базисной терапии может быть назначено лечение одним препаратом или комбинированное лечение. Некоторые клинические исследования говорят о более высокой эффективности комбинированной терапии, но и риск побочных эффектов при этом возрастает.

Какие препараты чаще всего используют для базисной терапии ревматоидного артрита?

  • Соли золота,
  • Антималярийные средства,
  • Иммуноподавляющие препараты,
  • Сульфасалазин,
  • Пеницилламин.

Самая популярная группа препаратов — препараты золота (кризанол, ауранофин). Большинству пациентов эти средства приносят значительное облегчение. Однако следует учитывать и возможные осложнения и побочные эффекты: воспаление слизистой рта, аллергическая сыпь, угнетение кроветворения и деятельности почек.

Антималярийные препараты способны влиять на активность ревматоидного процесса. Для лечения ревматоидного артрита используют делагил и плаквенил. Эти препараты принимают очень длительно, потому что действуют они медленно. Однако во многих случаях оказываются эффективными. Особенно актуальны антималярийные средства, когда при применении других базисных препаратов наблюдается побочное действие или неэффективность.

Пеницилламин (купренил) по эффективности не уступает препаратам золота, однако он очень токсичен и часто вызывает осложнения. Поэтому назначают его в тех случаях, когда другие средства не помогают. Пеницилламин противопоказан при беременности и заболеваниях крови и почек. При его приеме нужно регулярно контролировать состав крови, дважды в месяц нужно сдавать анализ мочи, чтобы не пропустить негативные изменения в организме. В случае неблагополучия препарат отменяют, и все его побочные эффекты со временем проходят.

Сульфасалазин — антимикробный препарат, успешно применяемый для базисной терапии ревматоидного артрита. Эффективность его несколько слабее, чем препаратов, описанных выше, однако он хорошо переносится больными, редко дает побочные эффекты. Осложнения от приема препарата никогда не бывают тяжелыми. Чаще всего это сыпь на коже и расстройство стула.

Иммунодепрессанты, которые применяют при ревматоидном артрите (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, хлорбутин, лейкеран), относятся к цитостатическим препаратам. Эти же средства используют при лечении онкологии, только в значительно больших дозах. Цитостатики способны помочь больным даже с быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита. Эффект ощущается уже через 2-4 недели после начала приема препаратов. Побочные действия возникают в 15-20% случаев. Это могут быть сыпь, расстройство стула и мочеиспускания, ощущение «мурашек» на теле.

Результаты лечения

Лечение базисными препаратами помогает пациенту дольше оставаться, что называется, в строю, приносит значительное облегчение состояния. Снимаются болезненные ощущения, в большинстве случаев удается достичь замедления процессов эрозии суставов и приостановить системные процессы в организме. Однако, к сожалению, излечения от ревматоидного артрита пока достичь не удается.

tvoyaybolit.ru

Лечение резистентных форм ревматоидного артрита. Комбинированная базисная терапия

Комбинированная базисная терапия

Одним из своеобразных подходов к лечению резистентных форм РА является попытка патогенетически обоснованного сочетанного назначения базисных препаратов [Сигидин Я. А., Жуков­ская Г. Н., 1990]. Этот принцип терапии, до настоящего времени целенаправленно не разрабатывавшийся, представляется нам оправданным с точки зрения современных представлений о меха­низме действия антиревматоидных базисных средств.

Накоплен­ный за последние годы материал позволяет считать, что наиболее вероятным общим компонентом в механизме лечебного влияния этих средств является иммунодепрессия. Однако характер и мас­штабы иммунодепрессивного эффекта, как и конкретные пути его достижения, у разных препаратов совершенно различны. Антиметаболиты и алкилирующие средства вызывают иммунодепрессию в связи с универсальным цитостатическим действием, распростра­няющимся и на клетки иммунокомпонентной системы.

Препараты золота и хинолиновые производные тормозят взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов за счет избирательного подавления функции последних. При этом воздействие золота более выражено. D-пеницилламин угнетает указанное взаимодействие, ингибируя функцию Т-хелперов. Левамизол тормозит патологическую эффекторную функцию иммунокомпетентных клеток благодаря активированию нормальных киллеров и макрофагов, т. е. осуществляет «иммунодепрессию посредством иммуностимуляции».

Поскольку точки приложения различных базисных средств оказываются, та­ким образом, различными, то становится очевидной целесообраз­ность последовательной замены различных препаратов этой груп­пы в случае их недостаточной эффективности. Отсутствие замет­ного улучшения при назначении одного из таких препаратов по­зволяет предположить, что те звенья иммунных реакций, на кото­рые влияет данное лекарство, не играют ведущей роли в развитии болезни у конкретного больного.

Принципиальные различия в механизмах действия базисных средств опровергают, в частности, мнение некоторых авторов, считающих, что в случае отсутствия лечебного действия D-пеницилламина его замена препаратами зо­лота также не приведет к улучшению, и наоборот. В то же время все сказанное не опровергает огромный клинический материал, свидетельствующий, что среди базисных препаратов наиболее вы­сокий терапевтический результат достигается при назначении со­единений золота и цитостатических иммунодепрессантов.

По-видимому, их механизм действия оказывается адекватным тем осо­бенностям иммунопатологии, которые встречаются при РА с наи­большей закономерностью и имеют относительно большее значе­ние в развитии болезни.

В прошлом предпринимались отдельные попытки одновремен­ного применения препаратов золота и хинолиновых производных, но они получили отрицательную оценку в связи с незначительным нарастанием лечебного эффекта и опасением суммирования воз­можных осложнений. В 80е годы вновь появились единичные работы, посвященные изучению эффективности комбинированной базисной терапии. Каждая из них заслуживает серьезного внима­ния.

Т. Bunch и соавт. (1984) провели у 56 больных быстро про­грессирующим РА двухлетнее двойное слепое клиническое изуче­ние D-пеницилламина в средней суточной дозе 7 мг/кг и плаквенила (2,2 мг/кг) при их раздельном и комбинированном назначе­нии. Через б мес непрерывной терапии значительное улучшение среди лечившихся D-пеницилламином было достигнуто у 43% больных, плаквенилом — у 17%, их комбинацией — у 29%.

Таким образом, комбинация D-пеницилламина и плаквенила оказа­лась явно нецелесообразной. Аналогичное заключение может быть сделано по итогам работы Т. Gibson и соавт. (1986), сопоставив­ших результаты назначения D-пеницилламина, хлорохина и их сочетанного применения. Через 12 мес лечения количество улуч­шившихся показателен было приблизительно одинаковым во всех 3 группах.

Кроме того, частота побочных эффектов при комбини­рованной терапии была максимальной. При сравнении клинической эффективности сульфасалазина (2 г/сут) и сочетания этого пре­парата с D-пеницилламином (500 мг/сут) оказалось, что комби­нация данных базисных средств, хотя и привела к несколько более высокому терапевтическому результату, чаще вызывала побочные эффекты [Taggart A. et al., 1987].

Более определенные указания на преимущества сочетанной базисной терапии РА получены в работах авторов, использовавших комбинации иммунодепрессивных препаратов. Так, D. McCarty и G. Carrera (1982) в открытом исследовании изучали эффектив­ность и переносимость комбинированной терапии малыми дозами разных иммунодепрессантов у 17 больных с тяжелым прогресси­рующим РА в течение 27 мес.

Средние суточные дозы циклофосфамида, азатиоприна и плаквенила составили соответственно 38,5, 55 и 221 мг. На фоне комбинированной терапии отмечалось до­стижение клинической ремиссии у 7 больных, у 5 из которых на­блюдалась полная (клинико-лабораторная) ремиссия. Доза преднизолона была заметно уменьшена у 9 из 10 больных. Особенно важно, что у 9 больных произошла рекортикация костных эрозий.

Побочные эффекты были мало выраженными и не требовали от­мены лечения, за исключением 4 больных, которые длительное время принимали кортикостероиды. На основании своих материа­лов авторы полагают, что комбинированная терапия малыми до­зами цитостатических препаратов, каждый из которых эффек­тивен при раздельном назначении только в больших дозах, может дать заметный суммарный эффект без нарастания побоч­ных реакций. В то же время они пришли к выводу, что данную схему вследствие плохой переносимости не следует рекомендо­вать больным, длительно получающим гормональную терапию.

В рандомизированном исследовании N. Tiliakos (1986) сочетанная терапия плаквенилом (400 мг/сут) и низкими дозами цитостати­ческих препаратов (циклофосфамид 25 мг/сут и метотрексат 5 мг/нед) у больных РА, не поддающихся лечению препаратами золота и D-пеницилламином, оказалась наиболее эффективной и хорошо переносимой. Сравнение проводилось между тремя груп­пами. Первая группа (12 больных) получала указанную комбина­цию препаратов, вторая группа (9 больных) — метотрексат (10—15 мг/нед) и третья (9 больных) —неиммунодепрессивные базисные препараты.

Через 16—25 мес в первой группе отмеча­лось улучшение клинических и лабораторных показателей у 50—90%, у 7 больных произошла рентгенологическая рекорти­кация эрозий. Во второй группе показатели улучшились у 30—40%, а в третьей группе состояние больных осталось без изме­нений. Кроме того, заметное улучшение при комбинированной терапии наступало значительно быстрее, чем в других группах.

Общей чертой всех рассмотренных выше работ является эмпи­рический принцип сочетания различных базисных препаратов. Авторы исходили из предпосылки об «арифметическом» сумми­ровании свойств лекарственных средств, что в ряде случаев не подтвердилось. Кроме того, даже при положительных результатах терапии происходило суммирование также побочных реакций.

На основании приведенных выше представлений о гетерогенном влия­нии базисных средств на иммунный процесс мы полагали, что базисная терапия может быть существенно усовершенствована за счет целенаправленного назначения препаратов с принципиально различным, но «комплементарным» механизмом действия, по­скольку при этом влияние на патологический процесс оказывается более разносторонним.

В подобных случаях можно ожидать, что больные, резистентные к каждому препарату в отдельности, ока­жутся чувствительными к их комбинации. Теоретически обосно­ванным нам представляется, в частности, сочетание препаратов золота и метотрексата. Будучи одними из самых эффективных базисных средств, они в то же время обладают качественно раз­ным механизмом лечебного действия. Метотрексат представляет собой фазоспецифичный иммунодепрессант, тормозящий клеточ­ные и гуморальные иммунные реакции за счет угнетающего влия­ния на развитие лимфоцитов в фазу синтеза.

Препараты золота имеют иную направленность действия, тормозя главным образом функцию макрофагов. Поскольку макрофаги играют ключевую роль как в иммунных реакциях, так и в хроническом воспалении, золото способно оказывать одновременное тормозящее влияние на эти оба патологических процесса. Таким образом, сочетанное назначение препаратов золота и метотрексата может привести к качественному синергизму обоих препаратов за счет влияния на различные линии иммунокомпетентных клеток (макрофагальные, лимфоидные), на их взаимодействие и на собственно воспалитель­ный процесс, т. е. на основные патогенетические этапы РА.

Для проверки изложенных теоретических представлений мы провели рандомизированное исследование комбинации ауранофина (6 мг в день) и метотрексата (5 мг в неделю) в сопоставлении с монотерапией ауранофином в той же дозе и метотрексатом (7,5 мг в неделю). Результаты подтвердили преимущество комби­нированного назначения препарата золота и метотрексата по срав­нению с отдельным назначением каждого из этих лекарственных средств как по лечебному эффекту, так и по переносимости.

По­следнее обстоятельство требует специального рассмотрения, по­скольку опасения суммирования побочных эффектов всегда были основным возражением против комбинации базисных препаратов. Мы полагаем, что в условиях приведенных выше наблюдений мягкое иммунодепрессивное действие метотрексата могло быть основной причиной уменьшения частоты аллергических осложнений ауротерапии.

Полученные результаты служат серьезным ос­нованием для отказа от сложившейся традиции назначать боль­ным РА при любых обстоятельствах только один базисный препа­рат. Комбинированная базисная терапия может послужить одной из предпосылок дальнейшего улучшения результатов антиревматоидной терапии больных с наиболее резистентными формами болезни.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru


Смотрите также