Болезнь сомари вильсон


Болезнь Вильсона - причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Болезнь Вильсона может протекать в брюшной, ригидно-аритмогиперкинетической, дрожательной или экстрапирамидно-корковой форме. Диагностика болезни Вильсона включает офтальмологическое обследование, биохимические анализы мочи и крови, МРТ или КТ головного мозга. Основу патогенетической терапии составляют тиоловые препараты, которые могут приниматься в течении нескольких лет и даже пожизненно.

Общие сведения

Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФ-азы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Первооткрыватель заболевания — А.К. Вильсон, описавший заболевание в 1912 году, в отечественной медицине — Н.А. Коновалов. Патогенез болезни Вильсона был выявлен в 1993 году. Понятию «болезнь Вильсона» соответствуют также: болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатоцеребральная, дистрофия гепатолентикулярная, дегенерация лентикулярная прогрессирующая.

Болезнь Вильсона

Причины

Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3-q21.1). Организм человека содержит около 50-100 мг меди. Суточная потребность меди для человека — 1-2 мг. 95% абсорбированной в кишечнике меди, транспортируется в форме комплекса с церулоплазмином (один из глобулинов сыворотки, синтезируемых печенью) и только 5% в форме комплекса с альбумином. Кроме того, ион меди входит в состав важнейших метаболических ферментов (лизилоксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.). При болезни Вильсона происходит нарушение двух процессов обмена меди в печени — биосинтез главного медьсвязывающего белка (церулоплазмина) и выведение меди с желчью, следствием чего становится повышение уровня несвязанной меди в крови. Концентрация меди в различных органах (чаще всего в печени, почках, роговице и головном мозге) увеличивается, что приводит к их токсическому поражению.

Классификация

Согласно классификации Н.В. Коновалова различают пять форм болезни Вильсона:

  • брюшная
  • ригидно-аритмогиперкинетическая
  • дрожательно-ригидная
  • дрожательная
  • экстрапирамидно-корковая

Симптомы

Для болезни Вильсона характерен клинический полиморфизм. Первые проявления заболевания могут появиться в детстве, юношестве, в зрелом возрасте и гораздо реже в зрелом возрасте. В 40-50% случаев Болезнь Вильсона манифестирует с поражения печени, в остальных — с психических и неврологических расстройств. С вовлечением в патологический процесс нервной системы обнаруживается кольцо Кайзера-Флейшера.

Брюшная форма развивается преимущественно до 40 лет. Характерный признак — тяжелое поражение печени по типу цирроза печени, хронического гепатита, фульминантного гепатита.

Ригидно-аритмогиперкинетическая форма манифестирует в детском возрасте. Начальные проявления — мышечная ригидность, амимия, смазанность речи, трудности при выполнении мелких движений, умеренное снижение интеллекта. Для этой формы заболевания характерно прогрессирующее течение, с наличием эпизодов обострения и ремиссии.

Дрожательная форма возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Преобладающим симптомом является тремор. Кроме того, могут наблюдаться брадикинезия, брадилалия, тяжелый психоорганический синдром, эпилептические приступы.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается весьма редко. Ее начало схоже с началом какой-либо из вышеперечисленных форм. Для нее характерны эпилептические припадки, экстрапирамидные и пирамидные нарушения и выраженный интеллектуальный дефицит.

Диагностика

Офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера-Флейшера. Биохимические исследования мочи обнаруживают повышенную экскрецию меди в суточной моче, а также снижение концентрации церулоплазмина в крови. С помощью визуализационных методов (КТ и МРТ головного мозга) обнаруживают атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, а также базальных ядер.

При диагностике болезни Вильсона неврологу необходимо дифференцировать ее от паркинсонизма, гепатоцеребрального синдрома, болезни Геллервордена-Шпатца. Основным дифференциально-диагностическим признаком этих заболеваний является отсутствие характерных для болезни Вильсона кольца Кайзера-Флейшера и расстройств обмена меди.

Лечение болезни Вильсона

Основой патогенетического лечения является назначение тиоловых препаратов, в первую очередь — D-пеницилламина либо унитиола. Главное преимущество купренила — низкая токсичность и возможность длительного приема при отсутствии побочных эффектов. Его назначают по 0,15 г (1 капсула) в сутки (только после еды), в дальнейшем, в течение 2,5-3 месяцев дозу увеличивают до 6-10 капсул/сутки (оптимальная доза). Лечение D-пеницилламином проводится годами и даже пожизненно с небольшими перерывами (на 2-3 недели) в случае появления побочных эффектов (тромбоцитопения, лейкопения, обострения язвенной болезни желудка и т. д.).

Унитиол назначают в случае непереносимости (плохой переносимости) D-пеницилламина. Длительность одного курса лечения — 1 месяц, после чего лечение приостанавливают на 2,5-3 месяца. В большинстве случаев наступает улучшение общего состояния пациента, а также регресс неврологических симптомов (скованности, гиперкинезов). В случае доминирования гиперкинезов рекомендовано назначение небольших курсов нейролептиков, при ригидности — леводопы, карбидопы, тригексифенидила.

В случае тяжелого течения болезни Вильсона, при неэффективности консервативного лечения за рубежом прибегают к трансплантации печени. При положительном исходе операции состояние пациента улучшается, восстанавливается обмен меди в организме. В дальнейшем лечение пациента составляет иммуносупрессивная терапия. В России на сегодня постепенно внедряется в клиническую практику метод биогемоперфузии с изолированными живыми клетками селезенки и печени (т. н. аппарат «вспомогательная печень). Немедикаментозное лечение состоит в назначении диеты (стол №5) в целях исключения продуктов богатых медью (кофе, шоколад, бобовые, орехи и т. д.).

Прогноз и профилактика

В случае своевременного диагностирования болезни Вильсона и проведения адекватной медьснижающей терапии возможна нормализация общего состояние пациента и обмена меди в организме. Постоянный прием тиоловых препаратов по схеме, назначенной врачом-специалистом, позволяет поддерживать профессиональную и социальную активность пациента.

Для предотвращения рецидивов болезни Вильсона рекомендовано проведение лабораторных исследований крови и мочи пациента несколько раз в год. Необходим контроль следующих показателей: концентрация меди, церулоплазмина и цинка. Кроме того, рекомендовано проведение биохимического анализа крови, общего анализа крови, а также регулярные консультации у терапевта и невролога.

www.krasotaimedicina.ru

Болезнь Вильсона | Надинская М.Ю.

В 1912 г. С.А. Вильсон впервые описал несколько семейных случаев синдрома прогрессирующей лентикулярной дегенерации у больных циррозом печени. Патогенез этого заболевания был раскрыт в 1948 г., когда впервые появились данные Кумингса о повышенном уровне меди в печени и головном мозге пациентов с болезнью Вильсона (БВ). С этого времени достигнут значительный прогресс в понимании физиологической функции меди и механизмов ее гепатотоксичности, расшифрован генетический дефект БВ. Эффективная и своевременная лекарственная терапия, направленная на снижение содержания меди в организме, позволила отнести это заболевание к немногим метаболическим заболеваниям печени, которые поддаются лечению.

БВ представляет собой редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме. На начальных стадиях болезни медь накапливается в печени, что приводит к развитию гепатита, цирроза печени (ЦП) или фульминантной печеночной недостаточности (ФПН). На следующих стадиях избыток меди попадает в другие органы и системы, вызывая их повреждение, и прежде всего в головной мозг, приводя к нервно-психическим изменениям.
Содержание меди в обычной диете составляет
2–5 мг в день. К продуктам с высоким содержанием меди относятся: необработанная пшеница, бобы, горох, фасоль, моллюски, шоколад, печень, почки. В желудочно-кишечном тракте медь активно транспортируется в эпителий проксимальной части тонкой кишки, где часть меди (40–75%) остается в клетке связанной со специфическим белком, экскретируется с фекалиями при десквамации эпителия. Другая часть – 25–60% – абсорбируется в систему воротной вены при участии специфического переносчика. Медь, связанная с белками и аминокислотами, транспортируется по воротной вене в печень, где остается ее значительная часть (около 90%). Лишь небольшая часть альбуминсвязанной меди (<50 мкг/сут), минуя печень, попадает в системный кровоток и экскретируется почками.
В гепатоците медь включается в специфические металлоэнзимы. Экспорт меди осуществляется с помощью транспортного белка – церулоплазмина (ЦПЛ), относящегося к a2-фракции глобулинов. Включение в ЦПЛ происходит в аппарате Гольджи при участии продукта гена БВ – медьтранспортирующего АТФазного протеина Р-типа, который, как предполагается, также принимает активное участие в лизосомальной экскреции меди.
С желчью экскретируется до 80% всей поступившей в печень меди. В желчи медь связана с крупномолекулярными белками, которые препятствуют ее реабсорбции в тонкой кишке. Таким образом предотвращается энтерогепатическая циркуляция меди, а соотношение между ее поступлением и выделением становится практически равным.
Распространенность,
этиология и патогенез
БВ опосредуется рецессивным геном, расположенным в 13-й хромосоме. Болезнь распространена повсеместно с приблизительной частотой 30 случаев заболевания на 1 млн человек. В регионах, где существуют близкородственные браки, частота возрастает. Охват гетерозиготных носителей 1 на 90 человек.
Ген БВ был впервые изолирован в 1993 г. Первично он экспрессируется в печени, почках, плаценте. Продукт гена БВ представляет собой катионтранспортирующий Р-тип АТФазного протеина.
К настоящему моменту описано более 40 мутаций гена БВ, что объясняет различную степень нарушения транспорта меди и соответственно различие в клинической картине и биохимических показателях в семьях больных БВ.
У гетерозиготных носителей гена заболевание не развивается, хотя при биохимическом исследовании выявляются субклинические изменения в метаболизме меди.
В патогенезе БВ ведущую роль играет нарушение баланса между поступлением и экскрецией меди. У пациентов с БВ интестинальная абсорбция меди не изменена, но отмечается значительное снижение экскреции меди с желчью, в основном за счет лизосомальной фракции, что приводит к накоплению меди в гепатоците. Снижение экскреции меди связывается с дефицитом или полным отсутствием продукта гена БВ, определяющего транспорт меди в аппарат Гольджи и ее последующее выделение с лизосомами в желчь. При этом также нарушается включение меди в апоцерулоплазмин, что проявляется низким содержанием ЦПЛ в сыворотке крови, которое имеет диагностическое значение, но не патогенетическое.
Токсическое действие меди связано с несколькими механизмами. Выступая как прооксидант, медь катализирует образование свободных радикалов и запускает процесс перекисного окисления липидов. Это приводит к нарушению функции плазматической мембраны и мембран митохондрий, выходу лизосомальных энзимов в клетку, нарушению функционирования ДНК и белков, снижению содержания антиоксидантов – глутатиона и токоферола. Образующийся в результате перекисного окисления липидов малоновый диальдегид стимулирует синтез коллагена, способствуя фиброгенезу.
Накопление меди в головном мозге (хвостатое ядро, скорлупа) приводит к появлению психической и неврологической симптоматики. Отложение меди в десцеметовой мембране роговицы проявляется формированием колец Кайзера–Флейшера (ККФ) (см. рис.).
Клинические особенности
Недостаточная экскреция меди при БВ приводит к постепенному ее накоплению в органах и системах в определенной последовательности. После рождения ребенка с дефектным геном БВ медь начинает накапливаться первоначально в печени. Поэтому у детей БВ обычно манифестирует одним из вариантов поражения печени, которое клинически проявляется в возрасте старше 4–5 лет, хотя практически с рождения периодически отмечается умеренно повышенный уровень печеночных аминотрансфераз. Печеночная манифестация БВ является наиболее частой и отмечается у 42% больных.
После того как печень насыщается медью, что в ряде случаев происходит бессимптомно, медь перераспределяется системно, накапливаясь прежде всего в ЦНС, что ведет к нейропсихическим проявлениям, которые чаще всего развиваются во 2-м и 3-м десятилетиях жизни. Неврологическая и психическая манифестации наблюдаются (соответственно) у 34 и 10% больных БВ. У некоторых пациентов происходит перекрест печеночной манифестации БВ с неврологической или психической.
У 15% больных заболевание проявляется гематологическими синдромами, прежде всего гемолитической анемией.
В роговице накопление меди происходит после насыщения ею печени практически одновременно с появлением нейропсихической симптоматики. Поэтому ККФ могут отсутствовать у детей и подростков с печеночной манифестацией БВ.
Другими органами и системами, которые поражаются при БВ в результате накопления меди, являются почки, кожа, сердце, костно-суставная и эндокринная системы.
Клинические манифестации
Острый гепатит
Примерно у 25% пациентов заболевание начинается остро с развития желтухи, астенического синдрома, анорексии. При биохимическом исследовании определяются положительные печеночные тесты. Указанные эпизоды самостоятельно разрешаются и наступает временное клинико-биохимическое улучшение. Из-за острого начала заболевания, а также самостоятельного разрешения часто предполагается инфекционная этиология заболевания, хотя результаты серологических тестов оказываются отрицательными. Исследование на предмет БВ в большинстве случаев не проводится. Обнаружение Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и низкий уровень мочевой кислоты должны настораживать в плане диагностики БВ. После клинического “выздоровления” печеночные тесты остаются измененными. При биопсии печени отмечаются отек гепатоцитов, единичные некрозы, умеренная лимфоцитарная инфильтрация.
Хронический гепатит
Хронический гепатит представляет собой наиболее частую манифестацию БВ у подростков и молодых пациентов и характеризуется всеми клиническими и биохимическими признаками данного заболевания. Поэтому в круг дифференциальной диагностики этиологических причин хронического гепатита у пациентов моложе 35 лет должна включаться БВ. Исследование на БВ проводится при наличии неврологической или психической симптоматики, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, семейного анамнеза по БВ. У половины больных с хроническим гепатитом, обусловленным БВ, определяются ККФ. При биопсии печени выявляются: балонная дистрофия и некрозы гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, фиброз портальных трактов, гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, перипортальный стеатоз. Особенностью БВ является диссоциация между умеренным повышением уровня аминотрансфераз и наличием выраженных гепатоцеллюлярных некрозов. Ответ этой группы больных на терапию медьхелатирующими препаратами обычно хороший.
Фульминантная печеночная недостаточность
Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) представляет собой редкую и одновременно наиболее неблагоприятную в прогностическом плане манифестацию БВ. Обычно развивается у подростков и молодых пациентов, приводя практически всегда к летальному исходу. Клиническая картина схожа с ФПН, вызванной инфекционными агентами или токсическими факторами, которые, как правило, предполагаются в первую очередь. Характерным для ФПН при БВ является наличие Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, которая развивается при массивном освобождении меди из печени. Другими биохимическими признаками, свидетельствующими о наличии БВ, являются: умеренное повышение уровня аминотрансфераз, нехарактерное для ФПН, вызванной другими причинами, и низкий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ). Наблюдается также повышенное содержание сывороточной меди. Обнаружение ККФ может иметь диагностическое значение, однако их отсутствие не исключает БВ. При биопсии печени определяются микровезикулярное ожирение, массивные коагуляционные некрозы гепатоцитов, коллапс стромы, пигментсодержащие клетки Купфера, тельца Мэллори.
Пациенты с ФПН как манифестацией БВ не отвечают на терапию медьхелатирующими соединениями. Единственным эффективным способом лечения таких больных является трансплантация печени. ФПН описана у пациентов с БВ, которые получали адекватное лечение медьхелатирующими средствами, но самостоятельно прекратили их прием на срок 9 мес и более. Последующее быстрое развитие печеночной недостаточности у этих больных делает неэффективным возобновление ранее проводившегося лечения, им необходима трансплантация печени.
Цирроз печени
ЦП при БВ может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно. Однако он выявляется у всех больных с неврологическими изменениями, связанными с БВ. Клинические проявления ЦП и его осложнения, а также результаты биохимических тестов не отличаются от таковых при другой этиологии циррозов. Исключать БВ у больных ЦП необходимо при наличии следующих признаков: молодой возраст пациентов, нейропсихическая симптоматика, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия, ККФ, семейный анамнез по БВ. При биопсии печени выявляются ложные дольки с фиброзными тяжами вокруг них. Могут также наблюдаться: гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, отложение темного пигмента в отдельных гепатоцитах. У больных ЦП, обусловленным БВ, не отмечено увеличения частоты развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Неврологические изменения
Обычно выявляются во 2–3-м десятилетии жизни. Начинаются незаметно с появления одного симптома, далее заболевание прогрессирует и присоединяются дизартрия, неуклюжесть, тремор, повышенная саливация, нарушение походки и маскообразное лицо. Примерно у 6% больных отмечаются эпилептические припадки. Ригидность с явными признаками паркинсонизма, сгибательные контрактуры, большие эпилептические припадки и мышечная спастичность встречаются менее часто и в основном на поздних стадиях заболевания. Познавательная функция остается обычно сохранной, несмотря на выраженную неврологическую симптоматику. При адекватной терапии медьхелатирующими препаратами неврологическая симптоматика значительно уменьшается.
Психические изменения
Примерно у одной трети пациентов с БВ отмечаются психические симптомы. Психические изменения выявляются практически у всех пациентов с неврологической симптоматикой, обусловленной БВ, и тяжесть психических симптомов коррелирует с тяжестью неврологических изменений. Ранними симптомами являются: изменение поведения, снижение работоспособности и способности к обучению (у детей – отставание в освоении школьной программы). Позднее присоединяются изменения личности, лабильность настроения, повышенная эмоциональность, импульсивное и антисоциальное поведение, депрессия, которая может вести к суицидальным попыткам, гиперсексуальность. Шизоиформный психоз, большая депрессия, патологический страх и нарушения познавательной деятельности при БВ развиваются редко. Всем пациентам с психическими симптомами, у которых наблюдаются признаки неврологических нарушений или заболевания печени, имеющим семейный анамнез по БВ или рефрактерным к традиционной терапии, рекомендуется проводить скрининг на БВ. Психическая симптоматика значительно уменьшается или полностью разрешается при проведении терапии медьхелатирующими препаратами.
Офтальмологические изменения
ККФ представляют собой золотисто-коричневое или зеленоватое окрашивание лимба десцеметовой оболочки роговицы. Они состоят из электронно-плотных гранул, содержащих медь и серу. ККФ могут определяться при обычном осмотре, однако наиболее точным методом их диагностики является исследование в щелевой лампе. ККФ выявляются у 90% пациентов, имеющих неврологическую симптоматику БВ, и только у половины больных с заболеваниями печени, обусловленными БВ.
Гематологические изменения
Острый внутрисосудистый гемолиз часто ассоциирован с БВ и может представлять собой манифестацию заболевания у 15% больных. Гемолиз обычно преходящий и может на несколько лет опережать печеночную манифестацию БВ. Поэтому всем подросткам и молодым пациентам с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией рекомендуется проводить скрининг на БВ.
Изменения почек
С БВ ассоциированы различные нарушения функции почек. Снижается величина гломерулярной фильтрации, развиваются проксимальные тубулярные дефекты, которые связаны с токсическим действием меди на почечные тубулярные клетки и проявляются аминоацидурией, глюкозурией, урикозурией, гиперфосфатурией и гиперкальциурией. Дистальный ренальный тубулярный ацидоз является фактором, предрасполагающим к развитию нефролитиаза, который встречается у 16% пациентов с БВ. Нефролитиаз, в свою очередь, дает высокую частоту микрогематурии у этих больных. Терапия медьхелатирующими препаратами у большинства пациентов приводит к улучшению почечной функции.
Изменения костно-суставной системы
Более чем у половины пациентов с БВ при обычном рентгенологическом исследовании наблюдается остеопения, обусловленная остеомаляцией и/или остеопорозом. Артропатии отмечаются у 25–50% пациентов, чаще в возрасте старше 20 лет. Вовлекаются и крупные суставы – бедренный и коленный, суставы запястья и позвоночника. При рентгенологическом исследовании определяются дегенеративные изменения: остеофиты, склероз, подхрящевые псевдокисты и фрагментация кости.
Другие органы и системы
Сердечно-сосудистая система. Изменения на ЭКГ обнаруживаются у 34% больных. Они включают гипертрофию левого или обоих желудочков, синдром ранней реполяризации, изменение сегмента ST и зубца Т, аритмии.
Желчевыделительная система. ЦП и гемолиз при БВ создают предпосылки для развития холелитиаза, частота которого выше, чем в популяции.
Эндокринная система. Отмечаются: отсроченное половое созревание, гинекомастия, высокая частота самопроизвольных абортов. Описаны случаи гипопаратиреоза, интолерантности к глюкозе.
Дерматологические проявления. Достаточно редкими, но характерными изменениями являются голубые лунки у ногтевого ложа. Описаны также гиперпигментация кожи и acanthosis nigricans.
Диагностика
Скрининг на БВ необходимо проводить у пациентов в возрасте от 3 до 40 лет, имеющих следующие признаки и симптомы:
• необъяснимое повышение активности аминотрансфераз, ФПН, хронический гепатит, цирроз печени;
• неврологические изменения неустановленной этиологии: нарушение поведения, некоординированность, тремор, дискинезия;
• психические симптомы в комбинации с неврологическими изменениями или признаками заболевания печени, а также рефрактерность к традиционной терапии;
• кольца Кайзера–Флейшера, определяемые при обычном исследовании;
• необъяснимая приобретенная Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия;
• семейный анамнез по БВ.
Используются следующие диагностические тесты:
Церулоплазмин (ЦПЛ). Используется как скрининг-тест, наряду с обнаружением ККФ, в диагностике БВ. Нормальная концентрация в сыворотке крови
20–40 мг/дл. Сниженный уровень ЦПЛ характерен, но не патогномоничен для БВ (см. табл.). У 15% пациентов с печеночной манифестацией БВ уровень ЦПЛ остается в пределах нормы. Это объясняется тем, что ЦПЛ является “реактантом острой фазы” и при выраженном воспалении в печени увеличивается его синтез. У таких пациентов снижение уровня ЦПЛ ассоциировано с уменьшением активности воспалительного процесса в печени. Уровень ЦПЛ также снижается по отношению к исходному при проведении медьхелатирующей терапии.
Суточная экскреция меди с мочой. Нормальные значения экскреции меди с мочой составляют менее
40 мкг/сут. У большинства больных с клиническими признаками БВ эти значения превышают 100 мкг/сут, а при ФПН составляют 1000 мкг/сут и более. У пациентов с бессимптомным течением БВ экскреция меди с мочой соответствует норме. Тест не используется в качестве скрининга, однако пригоден для подтверждения диагноза и оценки эффективности проводимого лечения. В начале лечения экскреция меди с мочой значительно повышается и достигает уровня от 2000 до 5000 мкг/сут.
Биопсия печени. При обычном морфологическом исследовании специфические изменения не определяются. В качестве диагностического метода используется определение содержания меди в печени. Нормальное содержание меди в ткани печени 15–55 мкг на 1 г сухого вещества ткани печени. У пациентов с БВ эти значения увеличены и колеблются от 250 до 3000 мкг/г. Тест является дополнительным в диагностике БВ.
Включение изотопа меди в ЦПЛ. Тест не используют как скрининг и обычно проводят для подтверждения диагноза в сложных для диагностики случаях. Измеряют радиоактивность сыворотки через 1, 2, 4 и 48 ч после приема одного из изотопов меди: 64Cu или 67Cu. У здоровых субъектов и пациентов с заболеваниями печени другой этиологии (не БВ) выявляются два пика концентрации меди в крови: первый наступает в течение двух первых часов после приема препарата, затем концентрация снижается на несколько часов и снова повышается, достигая максимума через 48 ч. Второй пик отражает включение меди в ЦПЛ и освобождение в циркуляцию. При БВ второй пик концентрации не наступает.
Генетическое исследование. Использование ДНК-маркеров позволяет с высокой точностью установить диагноз БВ. Однако генетическое исследование имеет значительные ограничения, в числе которых высокая стоимость методики и значительная вариабельность мутаций гена БВ. В настоящее время это исследование проводится у детей, чьи близкие родственники страдают БВ, и когда стандартные тесты не дают однозначного ответа, подтверждающего или отрицающего диагноз БВ.
Лечение
Диета. Назначают диету, направленную на уменьшение поступления меди в организм:
– исключаются продукты с высоким содержанием меди;
– используется деионизированная или дистиллированная вода, если питьевая вода содержит значительные количества меди;
– исключается использование нетестированной и несмягченной воды.
Лекарственная терапия
Лекарственная терапия проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза БВ или обнаружения гомозиготного носительства дефектного гена и является залогом увеличения выживаемости. Необоснованное прекращение лечения может привести к необратимым изменениям и летальному исходу.
D-пеницилламин. Используется в лечении БВ с середины 50-х годов. До сих пор этот препарат остается средством выбора и “золотым стандартом” в лечении БВ. Механизмы действия D-пеницилламина: образование хелатных комплексов с медью, которые выделяются с мочой, и перевод внутриклеточной меди в неактивное состояние. Препарат рекомендуется принимать натощак (за 30 мин до еды), так как пища уменьшает его абсорбцию. Учитывая, что D-пеницилламин дает антипиридоксиновый эффект, к терапии необходимо добавлять пиридоксин в дозе 25 мг/л внутрь.
Схема лечения: Первый этап – начальная фаза лечения. Начальная доза препарата составляет 250–500 мг/сут, ее делят на 4 приема. Затем дозу постепенно увеличивают до 1–2 г/сут (каждые 7 дней на 250 мг), пока экскреция меди с мочой не повысится до 2000–5000 мкг/сут. После достижения клинического улучшения, которое наступает через несколько месяцев от начала лечения, и снижения экскреции меди с мочой, переходят на поддерживающую терапию. В течение двух первых месяцев лечения клинический анализ крови (количество форменных элементов) и мочи (величина протеинурии) проводят каждые 2 нед, в течение следующих 6 мес – ежемесячно.
Второй этап – поддерживающая терапия. Поддерживающие дозы составляют 0,75–1,25 г/сут. Экскреция меди с мочой уменьшается до 500–1000 мкг/сут. Ежегодно проводится исследование ККФ в щелевой лампе. При адекватном лечении происходит уменьшение и полное исчезновение ККФ у 80% больных через 3–5 лет после начала лечения.
Побочные эффекты при лечении D-пеницилламином делятся на ранние, являющиеся в начальной фазе лечения, и поздние, развивающиеся во время поддерживающей терапии.
Ранние побочные эффекты. В течение первого месяца терапии у 20% больных наблюдается появление или ухудшение неврологической симптоматики. Это связано с мобилизацией меди из печени, повышением ее концентрации в ЦНС. В этой ситуации необходимо снизить дозу до 250 мг/сут и постепенно повышать ее до увеличения экскреции меди с мочой. Если неврологическая симптоматика продолжает ухудшаться, то D-пеницилламин заменяют другим медьхелатирующим препаратом. Ухудшение неврологической симптоматики в первые месяцы лечения необходимо дифференцировать с прогрессированием самого заболевания при применении низких доз D-пеницилламина.
В течение первого месяца лечения у 20% больных развиваются реакции гиперчувствительности – лихорадка, кожный зуд, сыпь и редко лимфаденопатия. Эти симптомы проходят после временной отмены препарата. Терапию D-пеницилламином возобновляют в дозе 250 мг/сут в комбинации с преднизолоном в дозе 20–30 мг/сут. В течение месяца дозу D-пеницилламина увеличивают, постепенно отменяя преднизолон.
Поздние побочные эффекты. Развиваются у 5–7% пациентов и обычно манифестируют после года лечения. Наиболее частыми из них являются кожные изменения: пеницилламиновая дерматопатия, пемфигус, acantosis nigricans, elastosis perforans serpinginosa, lichen planus. У 3–5% больных развиваются синдромы, сходные с аутоиммунными заболеваниями: синдромом Гудпасчера, системной красной волчанкой, миастенией. При развитии этих осложнений, а также при появлении значительной протеинурии (более 1 г/сут) D-пеницилламин отменяют и назначают триентин.
Триентин. Используется с 1969 г. как альтернативный медьхелатирующий агент у пациентов, интолерантных к D-пеницилламину. При переходе на триентин большинство побочных эффектов D-пеницилламина исчезает. Дозы триентина составляют 1–2 г в день, разделенных на 3 приема. Препарат принимают натощак. Наиболее тяжелым побочным эффектом является сидеробластная анемия.
Цинк. Использование цинка при БВ основано на его способности увеличивать синтез медьсвязывающих белков в эпителии тонкой кишки и в гепатоцитах. Это препятствует абсорбции меди из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обеспечивает перевод меди в нетоксичное состояние. Ежедневные дозы сульфата или ацетата цинка составляют 150 мг в день, разделенных на два–три приема. Препарат назначают между приемами пищи. Цинк относительно безопасен, из побочных эффектов наиболее частыми являются расстройства со стороны ЖКТ и головная боль. Целесообразно использование цинка у асимптомных больных на ранних стадиях заболевания и в качестве поддерживающей терапии у пациентов, которым предварительно проводилась терапия медьхелатирующими препаратами. Одновременное назначение хелаторов меди и препаратов цинка не рекомендуется.
Тетратиомолибдат. Механизмами действия этого препарата являются: образование комплексов с медью в ЖКТ и сыворотке крови, что препятствует соответственно ее абсорбции и проникновению в ткани. Рассматривается как потенциально более эффективный хелатор меди, чем D-пеницилламин и триентин. В настоящее время имеются только ограниченные данные о клиническом использовании этого препарата. Суточная доза составляет 120–200 мг. В качестве побочных эффектов описано угнетение костномозгового кроветворения.
Лечение БВ во время беременности
Лечение хелаторами меди во время беременности не должно прекращаться. Рекомендуемые дозы D-пеницилламина, составляющие 0,75–1 г/сут, не представляют риска для плода. Если планируется кесарево сечение, то за 6 нед до родоразрешения и на весь срок до заживания послеоперационной раны дозу D-пеницилламина необходимо снизить до 250 мг/сут.
Трансплантация печени
Показаниями к трансплантации печени при БВ являются:
• ФПН, ассоциированная с гемолизом и гиперурикемией.
• Прогрессирование печеночной недостаточности, не поддающейся медикаментозной коррекции.
Показатели однолетней выживаемости после трансплантации составляют около 80%.
Генная терапия
В последние годы обсуждается вопрос о возможности замещения в печени дефектного гена БВ нормальным. Однако ввиду значительных технических трудностей этот вопрос является пока предметом дискуссии.

Литература
1. Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия. М., 1960.
2. Шерлок Ш, Дули Дж. Болезнь Вильсона. В кн.: Заболевания печени и желчных путей. 1999; 476–85.
3. Nazer H, Ede R G, Mowat A P et al. Wilson disease: clinical presentation and use of prognostic index. Gut 1986; 27: 1377.
4. Oder W, Prayer L, Grimm G et al. Wilson disease: evidens of subgroups derived from clinical findings and brain lesions. Nature 1993; 43: 120.
5. Scheinberg I H, Sternlieb I. Wilson disease and idiopathic copper toxicosis. Am J Clin Nutr 1996; 63: 842–5.
6. Schilsky M L. Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history. Semin Liver Dis 1996; 16: 83–95.
7. Schoen R E, Sternlieb I. Clinical aspects of Wilso disease. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1456.
8. Socol R J. Copper storage diseases. In Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 1996; 363–77.
9. Steindl P, Ferenci P, Dienes H P, et al. Wilsons disease in patient presenting with liver disease: diagnostic challenge. Gastroenterology 1997; 113: 212–8.
10. Zucker S D, Gollan J L. Wilson’s disease and hepatic copper toxicosis. In: Zakim D, Boyer T.D. Hepatology: A Text book of Liver Disease. 1996; 1405–39.

www.rmj.ru

Болезнь Вильсона: симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это врожденное нарушение обмена меди, наследуемое аутосомно-рецессивно и обусловленное мутацией гена АТР7В. Нарушение выведения меди приводит к ее накоплению в печени, головном мозге и других органах.

Распространенность болезни Вильсона в мире составляет 1:30 000, а гетерозиготные носители встречаются с частотой 1:90. Заболеванию подвержены представители всех национальностей и этнических групп.

Течение

Все новорожденные имеют низкую концентрацию церулоплазмина в крови и высокую концентрацию меди в печени. Однако если у здоровых детей концентрация церулоплазмина повышается, а концентрация меди снижается и к концу первого года жизни эти показатели становятся такими же, как у взрослых, то при болезни Вильсона этого не происходит.

До 6 лет болезнь, как правило, протекает бессимптомно. Первые симптомы обычно обнаруживают в подростковом возрасте, и в отсутствие лечения клиническая картина со временем развивается у всех больных.

Почти в 50% случаев болезнь начинается с одного из четырех вариантов поражения печени. Острый гепатит обычно проходит без лечения, и его нередко принимают за проявление вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза. Позже эту стадию можно легко упустить при сборе анамнеза.

Хронический гепатит развивается вслед за острым или независимо от него, клинически и гистологически он неотличим от хронического активного гепатита и приводит к циррозу печени. Иногда цирроз печени является первым проявлением заболевания без каких-либо признаков заболевания печени в анамнезе. Для острого некроза печени характерны быстро нарастающая желтуха, асцит, энцефалопатия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, умеренное повышение активности печеночных ферментов в плазме и гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса. Острый некроз печени, как правило, заканчивается смертельным исходом.

В большинстве остальных случаев болезнь начинается с неврологических или психических нарушений. У больных всегда обнаруживают золотистые или зеленовато-золотистые кольца Кайзера—Флейшера — отложения меди в задней пограничной пластинке роговицы.

зеленовато-золотистые кольца Кайзера—Флейшера

Кольца Кайзера—Флейшера не влияют на зрение, но свидетельствуют о высвобождении меди из печени и возможном поражении мозга. Если опытный окулист с помощью щелевой лампы не может выявить колец Кайзера—Флейшера у больного с выраженными неврологическими и психическими нарушениями, то болезнь Вильсона можно исключить. Изредка кроме колец Кайзера—Флейшера обнаруживают халькоз хрусталика.

Неврологические нарушения при болезни Вильсона включают интеуционный тремор, тремор покоя, спастичность, мышечную ригидность, хорею, слюнотечение, дисфагию и дизартрию. Иногда наблюдаются патологические разгибательные рефлексы, а брюшные рефлексы нередко отсутствуют. Несмотря на то что медь откладывается во всех структурах мозга, нарушений чувствительности при болезни Вильсона никогда не бывает. Больные могут жаловаться на головную боль.

У большинства больных наряду с неврологическими наблюдаются и психические нарушения. Они могут проявляться бредовыми психозами, манией, депрессией или неврозами, но чаще всего странности в поведении больного не  удается классифицировать. Психические нарушения обычно исчезают при устранении избытка меди, но иногда приходится проводить психотерапию или назначать психотропные средства.

Лишь в 5% случаев начало болезни бывает иным, то есть поражения печени и ЦНС отсутствуют. У женщин болезнь может начаться с первичной или вторичной аменореи или повторных необъяснимых самопроизвольных абортов, возможно, связанных с высоким содержанием свободной меди в эндометрии. Иногда кольца Кайзера—Флейшера обнаруживают случайно при визите к окулисту.

Патогенез

В основе патогенеза болезни Вильсона лежит нарушение выведения меди. Обычно в рационе содержится намного больше меди, чем необходимо организму. В норме избыток меди выводится с желчью, но при болезни Вильсона медь накапливается в печени.

На ранних стадиях болезни при гистологическом исследовании обнаруживают жировую дистрофию печени и отложения гликогена в ядрах гепатоцитов. При электронной микроскопии можно увидеть характерные изменения митохондрий. В дальнейшем развиваются некроз, воспаление, разрастание желчных протоков и цирроз печени. На всех стадиях повышается активность аминотрансфераз, изменяются и другие биохимические показатели функции печени. Со временем наступает перегрузка гепатоцитов медью, после чего медь поступает в кровь и захватывается другими тканями, прежде всего головным мозгом.

Гистологический препарат печени при болезни Вильсона (мальчик 6 лет, бессимптомная стадия). Видны крупно- и мелкокапельная жировая дистрофия печени, отложения гликогена в ядрах гепатоцитов и клеточная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином.

При МРТ обнаруживают признаки отложения меди в чечевицеобразных ядрах, реже — в варолиевом мосту, продолговатом мозге, таламусе, мозжечке и коре головного мозга. На ранних стадиях обнаруживают клетки Опальского и Альцгеймера II типа (не патогномоничны для болезни Вильсона), а позднее происходят гибель нейронов и образование кист в ткани мозга.

Отложение меди в почках почти не влияет на их структуру и функцию. Иногда наблюдаются микрогематурия или небольшая протеинурия, редко — нефрокальциноз, мочекаменная болезнь и почечный канальцевый ацидоз. Остальные органы и ткани при болезни Вильсона почти не страдают.

Генетика

Болезнь Вильсона возникает в результате мутаций гена АТР7В, расположенного на 13-й хромосоме и кодирующего синтез Си2+-АТФазы. В настоящее время определена нуклеотидная последовательность этого гена.

Известно более 40 мутаций гена АТР7В, причем болезнь Вильсона развивается у гомозигот или смешанных гетерозигот. Следовательно, генодиагностика показана только для членов семьи больного, у которого тип мутации уже установлен. Пока неизвестно, каким образом нормальная Си2+-АТФаза обеспечивает выведение меди и играет ли роль в патогенезе заболевания вторичный дефицит церулоплазмина.

Диагностика

Предварительный диагноз болезни Вильсона ставят, если у больного в возрасте до 40 лет имеются необъяснимые неврологические нарушения в сочетании с нарушением функции печени (стойким повышением активности аминотрансфераз, циррозом печени, хроническим персистирующим или активным гепатитом, особенно в сочетании с гемолитической анемией), а также если близкие родственники больного страдают болезнью Вильсона.

Диагноз считается подтвержденным, если концентрация церулоплазмина в сыворотке ниже 200 мг/л в сочетании с: 1) кольцами Кайзера—Флейшера или 2) концентрацией меди в печени более 250 мкг/г сухого вещества. У большинства больных в развернутой стадии болезни обнаруживают гистологические изменения в ткани печени, а экскреция меди с мочой превышает 100 мкг/сут.

Однако примерно в 5% случаев при болезни Вильсона концентрация церулоплазмина в сыворотке выше 200 мг/л, тогда как при некоторых других болезнях печени, например при первичном билиарном циррозе, повышается содержание меди в печени и иногда даже появляются кольца Кайзера—Флейшера.

В этом случае диагностическое значение имеет проба на связывание церулоплазмином радиоактивной меди. При болезни Вильсона церулоплазмин почти не связывает медь, в то время как при других болезнях связывание меди не нарушено.

Лечение

Как только установлен диагноз болезни Вильсона, независимо от клинической картины следует как можно быстрее удалить из организма избыток меди. Назначают пеницилламин внутрь в начальной дозе 1 г/сут в один или несколько приемов (не позднее чем за 30 мин до еды или через 2 ч после нее).

Пеницилламин вызывает авитаминоз В6, поэтому одновременно с ним нужно принимать пиридоксин в дозе 25 мг/сут. Примерно у 10% больных уже в начале лечения наблюдаются побочные реакции, поэтому в течение первого месяца необходимо ежедневно измерять температуру тела и осматривать кожу, каждые несколько дней определять количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови и проводить общий анализ мочи. Если появляются сыпь, лихорадка, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение лимфоузлов или протеинурия, пеницилламин отменяют.

После того как побочные явления исчезнут, можно возобновить прием препарата в небольшой дозе с постепенным ее увеличением. Для снижения риска побочных явлений в течение первых 2 нед одновременно с пеницилламином назначают преднизон в дозе 20 мг/сут (преднизон не следует назначать при изолированной лейкопении). Иногда аллергическая реакция на препарат вынуждает отменять его несколько раз, прежде чем станет возможным прием пеницилламина без глюкокортикоидов.

Если лечение пеницилламином проходит успешно, больного обследуют каждые 1—3 мес для оценки эффективности лечения и выявления поздних побочных эффектов. При сборе анамнеза и физикальном исследовании прежде всего обращают внимание на состояние печени, психические и неврологические нарушения.

Не реже раза в год больного направляют к окулисту для исследования роговицы со щелевой лампой. Определяют количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность аминотрансфераз, альбумина, билирубина и свободной меди (определяется как разность общей концентрации меди в сыворотке и концентрации меди, связанной с церулоплазмином). Уровень свободной меди не должен превышать 2 мкмоль/л (13 мкг%).

Если концентрация свободной меди упорно превышает 4 мкмоль/л (26 мкг%), это означает, что доза пеницилламина слишком низка или больной принимает препарат нерегулярно. В отсутствие симптомов или при значительном улучшении через несколько лет дозу пеницилламина можно снизить с 1 г/сут до поддерживающей дозы 0,75 r/суг, которую принимают за 45 мин до завтрака.

В любое время, даже через несколько лет благополучного лечения пеницилламином, могут развиться нейтропения, тромбоцитопения, нефротический синдром, синдром Гудпасчера, лекарственный волчаночный синдром, сильная артралгия, миастенический синдром, увеличение молочных желез или перфорирующий серпигинозный эластоз. Иногда для устранения побочных эффектов бывает достаточно снизить дозу. При лекарственном волчаночном синдроме и артралгии назначают глюкокортикоиды.

Есть две ситуации, в которых пеницилламин приходится заменять триентином. Во-первых, это редкие случаи стойкой непереносимости пеницилламина, например выраженная стойкая протеинурия; во-вторых — сохранение или прогрессирование неврологических нарушений через 4—6 нед лечения (прием пеницилламина иногда приводит к появлению или усугублению таких нарушений).

По эффективности триентин не уступает пеницилламину. Его назначают в дозе 1 г/сут в несколько приемов перед едой. Пиридоксин при этом принимать не нужно. Хотя единственный побочный эффект триентина — это сидеробластная анемия, при его приеме нужно следить за теми же показателями, что и при лечении пеницилламином.

Лечение триентином приводит к исчезновению или уменьшению токсических эффектов пеницилламина, кроме лекарственного волчаночного синдрома и перфорирующего серпигинозного эластоза.

После снижения количества меди в организме при помощи пеницилламина или триентина лечение продолжают солями цинка в дозе 150 мг/сут элементного цинка. Не следует назначать цинк одновременно с пеницилламином или триентином, так как он образует с ними комплексные соединения.

Лечение болезни Вильсона должно быть непрерывным и пожизненным. Недостаточное лечение или его прекращение могут привести к необратимому рецидиву, нередко со смертельным исходом. Восемь из одиннадцати наших больных, самовольно переставших принимать пеницилламин после нескольких лет успешного лечения, умерли в среднем через 2,6 года после отмены препарата. Напротив, из 13 больных, у которых пеницилламин из-за токсических реакций был заменен триентином, лишь 1 умер в результате несчастного случая, а 7 оставались живы и чувствовали себя хорошо на протяжении 11—23 лет (связь с 5 больными утеряна).

Профилактическое назначение пеницилламина или триентина на бессимптомной стадии болезни Вильсона позволяет поддерживать эту стадию сколь угодно долго. Об этом свидетельствуют результаты лечения более чем 100 больных, причем некоторых из них мы наблюдали более 30 лет.

Если на фоне лечения пеницилламином или триентином, несмотря на падение концентрации свободной меди в сыворотке ниже 2 мкмоль/л (13 мкг%), сохраняются тяжелые неврологические нарушения, можно назначить димеркапрол. Препарат вводят по 300 мг/сут в/м в течение 5 сут, затем делают перерыв на 2—3 нед. В случае улучшения состояния пятидневный курс лечения повторяют. Лечение продолжают, пока наблюдается положительная динамика.

Острый некроз печени в сочетании с гемолитической анемией с отрицательной пробой Кумбса может стать первым проявлением болезни или развиться, когда больной не выполняет назначения врача. В подобном случае смертельный исход обычно наступает через 1—2 нед, и предотвратить его может только трансплантация печени. После трансплантации печени 43 из 55 больных прожили от 3 мес до 20 лет (по данным последнего наблюдения).

medicbolezni.ru

Болезнь Вильсона-Коновалова у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследование Критерии исключения диагноза
Первичный склерозирующий холангит Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита ЩФ, ГГТПб рANCA, ЭРХПГ, МР-холангиография,
в сложных случаях -Биопсия печени
Отсутствие синдрома холестаза, отсутствие изменений желчных протоков на холангиограммах
 
ОВГ Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита anti-HAV IgM, HbsAg, anti-HbcIgM, anti-HDV IgM, anti-HCV, anti-HEV IgM, ПЦР (HCV РНК) Отсутствие маркеров вирусных гепатитов, отрицательные результаты молекулярных тестов
ХГС, ХГВ Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита HbsAg, anti-HDV, anti-HCV, ПЦР (HCV РНК, HBV ДНК, HDV РНК) Отсутствие маркеров вирусных гепатитов, отрицательные результаты молекулярных тестов
Неалкогольный стеатогепатит Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита Физикальный осмотр, ФПП, липидограмма, глюкоза крови, инсулин, HbA1c, УЗИ органов брюшной полости, в сложных случаях биопсия печени Отсутствие признаков метаболического синдрома (в т.ч. ожирения, АГ, инсулинорезистентности, СД2, дислипидемии), признаков стетоза печени при УЗИ и биопсии печени
Гемохроматоз и симптомы перегрузки железом Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита Железо, ферритин в сыворотке крови,
генетические исследования,
в сложных случаях биопсия печени
Отсутствие клинико-лабораторных признаков перегрузки железом, отрицательные результаты генетических исследований, отсутствие сидероза печени
Дефицит альфа-1-антитрипсина Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита Исследования уровня альфа1-антитрипсина в сыворотке Нормальный уровень альфа1-антитрипсина в сыворотке,
Дебют заболевания в первые месяцы жизни
Метаболические поражения печени (болезни Гоше, Ниманна-Пика и болезни накопления эфиров холестерина) Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита Исследование уровней лизосомальных ферментов в лейкоцитах крови или в фибробластах Нормальный уровень лизосомальных ферментов в лейкоцитах крови (соответственно глюкоцереброзидазы,  
сфингомиелиназы и кислой липазы)
Лекарственное повреждение печени Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита Анамнез, ФПП, IgE, тест повреждения нейтрофилов, генетические исследования,
в сложных случаях биопсия печени
Отсутствие связи с приемом причинного препарата, отрицательные результаты аллерготестов и генетических исследований
Аутоиммунный гепатит* Общие клинико-лабораторные симптомы гепатита Исследование уровеней IgG или γ-глобулинов; аутоантител: ANA, SMA, анти-LKM1, SLA/LP; пробы Кумбса Нормальный уровень
IgG или γ-глобулинов; нет аутоантител.
Хорея Гентингтона Гипотонически-гиперкинетический синдром; ригидно-аритмогиперкинетический синдром; дистония; псевдобульбарный синдром; когнитивные расстройства Генеалогический метод;
прямая ДНК-диагностика наличия экспансии тринуклеотидных CAG-повторов в локусе 4p16.3 с точной количественной оценкой степени экспансии методом фрагментного анализа;
ЭЭГ; МРТ головного мозга
отсутствие семейного анамнеза;
CAG-повторы менее 35;
 На ЭЭГ амплитуда и частота альфа ритма в пределах нормы;
На МРТ головного мозга нет атрофии головки хвостатого ядра, бикаудатный  индекс Эванса в норме.
Болезнь Паркинсона Тремор; ригидность;
ригидно-аритмогиперкинетический синдром, когнитивные расстройства
генеалогический метод; молекулярно-генетические метод;
проба с леводопой
отсутствие семейного анамнеза;
отсутствие патологии генов – SNCA, LRRK2, VPS35, PRKN (PARK2), PINK1, PARK7;  отрицательная проба с леводопой;
Болезнь Сегава Дистония, гиперкинезы генеалогический метод; проба с леводопой;  молекулярно-генетический; отсутствие семейного анамнеза;
нет дневных колебаний симптомов;
отсутствие эффекта от терапии леводопой; нет мутации гена GCh2

diseases.medelement.com

Болезнь Вильсона-Коновалова: насколько это опасно?

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально. Автор этой статьи, эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Вкратце:  Болезнь Вильсона-Коновалова передаётся по наследству, если человек получил дефектный ген от обоих родителей. Тогда у него будут проблемы с выведением меди из организма. Чтобы в организме не накапливались излишки меди, нужно принимать специальные лекарства и соблюдать диету.

Болезнь Вильсона-Коновалова — это заболевание врождённого характера, при котором нарушен метаболизм меди в организме.

Первое описание было сделано в 1912 году Сэмюэлем Вильсоном, британским неврологом. В свою очередь, российский учёный Николай Коновалов в 1960 году добавил к определению «гепатоцеребральная дистрофия». Им также было проведено изучение патогенеза.

Что это за болезнь

13 хромосома содержит тот ген, который вызывает развитие патологии. С его помощью медь транспортируется в желчь и включается в церулоплазмин (белок, содержащийся в крови). Таким образом, причины болезни Вильсона-Коновалова являются генетическими.

Заболевание передаётся по наследству по аутосомно-рецессивному типу наследования. Оно возникает, если оба родителя передают дефектный ген.

Нормой содержания меди в организме здорового человека считается не более 100–150 мг при суточной потребности в 1–2 мг. Если же наблюдается избыток, то он выводится из печени в кровь или с помощью желчи. Количество белка, связывающего медь в крови (церулоплазмина), при этом уменьшается.

В результате медь поступает в свободном виде в кровь и к другим органам, начинает откладываться в них. Наибольшая концентрация наблюдается в печени, почках, нервной системе. Отмечается токсическое поражение этих органов. На роговице глаза возникает так называемое кольцо Кайзера-Флейшера: коричневатое отложение меди по ободку зрачка.

Причины болезни Вильсона-Коновалова

Существует единственная причина, а именно — мутация гена. Этот ген отвечает за метаболизм меди, и у больных он работает по неправильной схеме. Никакие внешние факторы не влияют на развитие данной болезни.

Болезнь Вильсона-Коновалова может возникнуть в любом возрасте, обычно от 5 до 35 лет. Но отмечалось и более раннее (в 2 года), а также очень позднее начало (в 74 года). Иногда эта болезнь может никак о себе не давать знать в течение жизни, и человек умирает совсем от другой патологии.

Симптомы болезни Вильсона-Коновалова

Второе название этого заболевания — гепатолентикулярная дегенерация. По десятой Международной классификации болезней код соответствует Е83.0. Клиническая картина разнообразна, зависит от вовлечения органов; читайте об этом далее.

Какие бывают формы болезни

Выделяют три основных формы болезни Вильсона-Коновалова:

  1. Печёночная форма, при которой развивается серьёзное поражение этого органа. Уже к 40 годам у таких пациентов может возникнуть цирроз. На стадии цирроза болезнь проявляет себя метеоризмом, тяжестью в области правого подреберья, сниженным уровнем активности, скоплением жидкости в брюшной полости, кровотечениями, желтухой, лихорадкой, увеличенной селезёнкой.
  2. Неврологическая форма. Классически проявляется нарушением тонуса мышц, нарушением речи и тремором. Мышечная ригидность при такой форме может развиваться уже в раннем возрасте. У детей и взрослых может наблюдаться нарушенная речь (дизартрия), а также снижаются интеллектуальные способности. Пациенты страдают от тремора и брадилалии (замедленная речь). Для них характерна низкая скорость письма, речи и чтения, а также бесцельные, навязчивые повторения движений рук.
  3. Смешанная форма, которая сочетает в себе элементы первой и второй.

Кроме того, 15% пациентов страдают от гемолитической анемии, поражений почек, диабета, гиперпигментации (бурая окраска открытых участков тела), а также хрупкости костей, проблем со слухом и гинекомастии (увеличение грудных желёз у мужчин), нарушения менструального цикла.

Возникновение клинических проявлений начинается с раннего возраста, но сложность в том они схожи с рядом других заболеваний. Поэтому диагностику должны проводить специалисты.

Как врач выявляет болезнь

Диагностика болезни Вильсона-Коновалова является комплексной. Диагностикой занимаются терапевт, гастроэнтеролог и невролог. Так как патология затрагивает генетику, то при проведении комплексного обследования могут привлекаться сопутствующие специалисты. Первый этап диагностики включает сбор анамнеза (изучение истории пациента) и проведение внешнего осмотра.

Признаки болезни Вильсона-Коновалова включают появление коричневого кольца на роговице, которое образуется из-за превышения допустимой нормы меди. В этом случае диагностика болезни Вильсона Коновалова включает использование щелевой лампы. Однако способ не подходит для пациентов младше 5 лет.

Изучению подлежат также нарушения мимики, координации движений и моторики, от которых страдает большинство людей с данным заболеванием. Грамотный осмотр позволяет оценить степень поражения организма и назначить необходимое обследование. Обычно оно включает:

  • общий анализ крови и мочи;
  • анализ крови на содержание меди и церулоплазмина;
  • анализ мочи на суточное выделение меди;
  • исследование щелевой лампой для обнаружения колец Кайзера-Флейшера;
  • генетические тесты пациента и его родственников;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ или МРТ головного мозга для обнаружения характерных изменений;
  • биопсия печени при сомнительном диагнозе.

Внимание! Данные методы диагностики используются для того, чтобы исключить другие заболевания со схожими симптомами. Назначать их должен врач.

Симптомы и лечение болезни Вильсона-Коновалова рассматривают и обсуждают не только указанные специалисты, но и при необходимости офтальмолог, дерматолог, ревматолог и эндокринолог. Данные, полученные с помощью узкопрофильных специалистов, суммируются и позволяют поставить диагноз, а потом составить план дальнейших действий.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова

Эффективное лечение направлено на то, чтобы уменьшить поступление меди в организм, а также снизить её концентрацию.

  1. Этому способствует специальная диета с отказом от продуктов, богатых железом. Приходится отказаться от баранины, свинины, морепродуктов, бобовых, орехов, грибов, персиков и некоторых других продуктов. Полный список составляет врач.
  2. Уменьшить количество меди в организме можно с помощью приёма специальных лекарств, направленных на то, чтобы медь не откладывалась в организме. Только такое лечение поможет печени, а отнюдь не гепатопротекторы и антиоксиданты.

Лечение указанными специальными лекарствами и соблюдение диеты рекомендуется в течение всей жизни.

Важно! Установка и изменение дозировок при приёме препаратов осуществляется только под контролем специалистов. Предварительно нужно будет сдать ряд обязательных анализов.

Если лечение не даёт необходимых результатов, а болезнь печени прогрессирует, то может понадобиться хирургическое вмешательство по пересадке печени без отмены приёма поддерживающих препаратов.

При наличии неврологических проблем дополнительно назначается приём лекарств, чтобы убрать неврологические симптомы.

Что ждёт больного

Если вовремя обнаружить болезнь и начать лечение, то прогноз для жизни благоприятный. Считается, что в таком случае продолжительность жизни пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова не отличается от здоровых людей. Сроки наступления улучшения на фоне приёма лекарств различны и индивидуальны.

Без соответствующего лечения смерть может наступить в 35–40 лет из-за цирроза печени и печёночной недостаточности.

Во время беременности женщина также не прекращает лечение, но может понадобиться корректировка дозировки под контролем специалистов. Женщинам с данным заболеванием трудно забеременеть, и даже если это происходит, часто нередко возникает самопроизвольный аборт. Если же всё-таки беременность наступила, то она должна подойти к этому факту с полной ответственностью и находиться под постоянным контролем специалистов, так как риск развития различных заболеваний очень велик.

При этом профилактики для данного заболевания не существует. Если родственники страдают этой болезнью, то можно обратиться на консультацию к генетику и пройти обследование на риск болезни Вильсона-Коновалова.

Нужно понимать, что современная медицина не стоит на месте, и если ещё 50 лет назад у таких пациентов продолжительность жизни составляла не более 30 лет, то сегодня ситуацию удалось изменить. При правильном подборе лечения больные живут так же долго, как и люди без проблем с печенью.

Современные препараты позволяют облегчить состояние и продлить пациентам жизнь. Поэтому заболевание — это не приговор, а прямое руководство к действию при поддержке высококвалифицированных специалистов в этой сфере.

Современная медицина развивается огромными темпами, регулярно появляются новые исследования, результаты которых более чем обнадёживают. Таким образом, главное правило для всех больных заключается в том, чтобы ответственно относится к своему здоровью и следовать всем рекомендациям врача.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья обновлялась в последний раз: 25.04.2020

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Бесплатный путеводитель по знаниям

Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!

pohmelje.ru

Болезнь Вильсона-Коновалова: симптомы, признаки, диагностика, лечение

Болезнь Вильсона — Коновалова является врожденным нарушением метаболизма меди в организме. Оно приводит к тяжелым патологиям нервной системы, передающимся по наследству. Впервые заболевание было описано в 1912 г. британским неврологом Сэмюэлем Вильсоном. В 1960 г. российский ученый Николай Коновалов добавил в определение болезни понятие «гепатоцеребральная дистрофия», изучил патогенез и клинические проявления.

Этиология и патогенез болезни Вильсона

Ген, отвечающий за развитие заболевания, расположен в 13 хромосоме. Он участвует в транспортации меди в желчь и включает ее в церулоплазмин. Болезнь Вильсона наследуется, как рецессивный аутосомный признак, и возникает даже при небольшой мутации гена. При таком типе наследования заболеть можно, получив дефектный носитель обязательно от обоих родителей. Люди, имеющие только один пораженный ген, не страдают от болезни Вильсона, но могут ощущать незначительные нарушения метаболизма меди.

В организме здорового человека содержится в среднем не более 100 мг меди, при этом суточная потребность в ней — 1-2 мг. Излишняя часть вещества абсорбируется печенью и выводится с желчью. Болезнь Вильсона приводит к нарушению сразу двух процессов: биосинтеза церулоплазмина — белка, связывающего медь, и ее выведения естественным путем. Из-за этого допустимая концентрация вещества в организма значительно повышается, происходит его отложение в различных органах:

  • почках;
  • роговице глаза;
  • печени;
  • головном мозге.

Важно! Критическое увеличение нормы меди приводит к токсическому поражению разных органов. Печень подвергается циррозу, чаще всего — крупноузловому. В головном мозге нарушается работа мозжечка, а в глазу формируется кольцо Кайзера-Флейшера.

Роговица глаза

Клиническая картина болезни Вильсона

Еще одним распространенным названием заболевания является гепатолентикулярная дегенерация. При описании клинической картины обязательно указываются форма, выраженность нарушений со стороны нервной системы, уровень печеночной недостаточности. Код по МКБ 10 определяется как Е83.0.

Клинические проявления болезни возникают в раннем возрасте, они схожи с симптомами многих заболеваний печени. Большинство пациентов страдают от желтухи, астении, анорексии. У многих женщин отмечают постоянно повышенную температуру тела.

Печень больных насыщается медью, происходит накопление этого вещества во всем организме, в том числе нервной системе. Это отрицательно сказывается на мимике, моторике, координации движений. Интеллект при этом сохраняется, но поведение человека становится агрессивным.

Происходит превышение допустимого количества меди в роговице глаза, что сопровождается появлением на ней коричневого кольца. Его обнаруживают при помощи щелевой лампы, но только у пациентов старше 5 лет.

Синдром Вильсона — Коновалова характеризуется клиническим полиморфизмом, в процесс вовлекаются органы выделительной и нервной систем. Заболевание имеет рецессивные признаки, которым предшествуют висцеральные и желудочно-кишечные расстройства. В клинической картине описывают гепатолиенальный синдром, застой кровотока и мышечную ригидность без нарушения чувствительности.

Причины развития болезни Вильсона — Коновалова

Единственной причиной возникновения и развития заболевания является мутация гена, отвечающего за метаболизм меди. Обнаружено более 100 различных отклонений в данном носителе, поэтому анализ возможных нарушений ДНК — достаточно малоэффективная процедура.

Внимание! Предупредить появление болезни невозможно, она является врожденной. У детей уже к 2-3 годам жизни патология приводит к нарушениям работы печени.

Формы и симптомы болезни

В зависимости от основных признаков выделяют три основные формы болезни Вильсона — Коновалова. Это патология, приводящая к серьезным поражениями печени; заболевание, поражающее нервную систему; смешанная форма. В соответствии с этими типами у пациента преобладают те или иные симптомы.

Печеночная форма

Печеночная или брюшная форма болезни Вильсона развивается у людей до 40 лет и характеризуется поражением печени, схожим с циррозом. Кроме того, пациенту диагностируют хронический гепатит. В 80% случаев эта форма имеет следующие симптомы:

  • метеоризм;
  • снижение уровня активности;
  • тупая боль в правом подреберье;
  • увеличение количества жидкости в брюшной полости;
  • периодические носовые кровотечения;
  • утолщение пальцев ног и рук;
  • желтуха;
  • лихорадка;
  • увеличение размеров селезенки.

Неврологическая форма

Эта форма болезни отличается проявлениями в очень раннем возрасте: мышечной ригидностью, нарушениями речи, небольшим постепенным снижением интеллектуальных способностей. Наблюдаются периоды обострения и ремиссии. У пациентов в возрасте 10-25 лет отмечают тремор, брадилалию. Они медленно пишут, читают, разговаривают, бесцельно повторяют движения руками.

Редкие симптомы

У 15% пациентов отмечают такие главные симптомы, присутствующие как комплексно, так и по отдельности:

  • гемолитическая анемия;
  • поражение почек;
  • посинение или гиперпигментация кожных покровов и ногтей;
  • хрупкость костей, приводящая к постоянным переломам;
  • артроз;
  • глухота;
  • гинекомастия.

Течение болезни Вильсона

Существуют острый и хронический клинические типы течения заболевания. Кроме того, врачи определяют латентную стадию, которая длится не более 7 лет. При этом все основные симптомы присутствуют, но не сказываются на качестве жизни, так как выражены слабо. Иногда заболевание практически не проявляет себя до 5 лет. Пик болезни приходится на 8-15 лет, но уже с рождения диагностируют проблемы с печенью. Развитие патологии имеет свои особенности в зависимости от типа течения:

  1. Острое. Недуг доставляет немало беспокойств уже в раннем возрасте, все симптомы обострены и очень быстро приумножаются. Организм человека угасает очень быстро, лечение почти не помогает и не облегчает состояние. Быстрый летальный исход неизбежен в 90% случаев.
  2. Хроническое. Болезнь развивается медленно, сначала может быть латентной. Поражается сначала печень, после — органы нервной системы. В юношеском возрасте у пациентов отмечают нарушение походки и координации движений, редко — истерию. Выраженность всех симптомов средняя, прогрессируют они медленно.

К какому врачу обратиться

Диагностика и лечение заболевания проводятся гастроэнтерологом, нефрологом и гепатологом. Поскольку патология напрямую связана с неврологией и генетикой, то соответствующих специалистов также привлекают к проведению комплексного обследования пациента. Кроме того, прибегают к профессиональным консультациям офтальмолога, дерматолога, эндокринолога, ревматолога. Только благодаря совместным усилиям этих узкопрофильных специалистов удается поставить правильный диагноз и определить больного для наблюдения в специальное медицинское учреждение.

Диагностика

Для начала врачи собирают анамнез, проводят внешний осмотр. По результатам оценивают степень поражения организма, дают клинические рекомендации, назначают следующие анализы:

  1. Крови и мочи. С целью определения процента содержания церулоплазмина и меди в организме.
  2. Исследование с применением щелевой лампы у окулиста для обнаружения наличия кольца Кайзера-Флейшера.
  3. Генетические тесты пациента и его родственников.
  4. УЗИ органов брюшной полости.
  5. МРТ головного мозга.
  6. Биопсию печени.

Справка! Перечисленные простые и доступные методы диагностики позволяют исключить прочие заболевания, имеющие схожие симптомы. Кроме того, обследование поможет подобрать корректное поддерживающее лечение.

Лечение болезни

Лечение болезни Вильсона направлено на уменьшение поступления меди в организм и снижение ее концентрации. В первом случае достаточно придерживаться специальной диеты. Она предусматривает отказ от таких продуктов, как баранина, свинина, кальмары, креветки, крабы, грибы, сухофрукты, бобовые, соя, шоколад. Вместе с тем больным можно не ограничивать себя в употреблении яиц, мяса курицы, многих овощей и фруктов, хлеба, молока, чая.

Для того чтобы уменьшить количество меди, имеющейся в организме, врачи выписывают пожизненный прием иммуносупрессивных и противовоспалительных средств, цинксодержащих и желчегонных препаратов, антиоксидантов.

Важно! Пациент не может самостоятельно устанавливать или менять дозировку препаратов, которая подбирается сугубо индивидуально в соответствии с результатами анализов. Лекарственные средства должны дополняться витаминными и минеральными комплексами (без меди в составе).

В случае неэффективности медикаментозного лечения больному предлагают хирургическое вмешательство. Ему транспортируют здоровую печень, но прием поддерживающих препаратов не прекращают.

Прогноз и профилактика болезни Вильсона

Благоприятный прогноз возможен только при условии соблюдения диеты и своевременного лечения высокоэффективными препаратами. Важно, чтобы лечебные мероприятия были начаты до того, как печень и элементы нервной системы были необратимо поражены. Прием лекарственных средств позволяет уменьшить и даже полностью ликвидировать симптомы со стороны нервной системы, улучшить состояние печени. Пациент лучше себя чувствует уже спустя полгода от начала лечения, а через 2-3 года качество его жизни заметно улучшается.

Без лечения или при его низкой эффективности смерть наступает уже в возрасте 35-40 лет в результате печеночной недостаточности или ее осложнений. Если врач обнаружил серьезные поражения печени, нужна трансплантация. Считается, чем раньше ее делают, тем лучше приживается новый орган. Так, среди 20-летних пациентов выживаемость составляет около 80%.

Специфической профилактики этой генетической болезни не существует. Тем, кто в группе риска, рекомендуется пройти полное обследование, вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от приема алкоголя. Если больная женщина вынашивает ребенка, она не должна прекращать лечение. Ей нужно обратиться к врачу, чтобы скорректировать дозировку медикаментов.

Возможные осложнения

В связи с тем, что болезнь поражает печень, нервную систему, вероятные осложнения делятся на такие основные группы:

  1. Тяжелые заболевания печени. К одним из них относят цирроз, возникающий у большинства пациентов. Прогрессирует он медленно, сопровождается желтушностью кожных покровов, деформацией пальцев рук и ног, расширенными венами на передней брюшной стенке, отеками голеней. Часто больные страдают от кровотечений, возникающих в желудке. Развивается печеночная недостаточность, симптомами которой являются сонливость, поведенческие расстройства, на последней стадии — кома.
  2. Смерть. Летальный исход ожидает более 70% больных, страдающих от печеночной недостаточности, в особенности — фульминантной.
  3. Неврологические нарушения. Сюда относят мышечную дистонию, дизартрию, расстройства личности и поведения, эпилептические припадки.
  4. Невозможность забеременеть у женщин.

Болезнь Вильсона — Коновалова у детей

Заболевание определяется врачами как причина 20% всех патологий печени у детей. Если у ребенка обнаружены симптомы нарушений в работе этого органа, в первую очередь специалисты проводят обследование, чтобы исключить или подтвердить болезнь Вильсона — Коновалова. Недуг может иметь разную форму течения: у одних детей он проявляется уже к 2 годам, у других — только к 8. Как правило, с точностью определить наличие заболевания удается только в 5-летнем возрасте. Наиболее выражена болезнь у пациентов младшего школьного возраста и в пубертатном периоде, то есть 7-17 лет.

Еще полстолетия назад люди, страдающие от болезни Вильсона — Коновалова, не доживали и до 30 лет. Сегодня же средняя продолжительность их жизни увеличилась почти вдвое. Современная медицина позволяет облегчить состояние пациента, уменьшить проявление основных симптомов, поддержать здоровье внутренних органов.

onevrologii.ru

Болезнь Вильсона-Коновалова. Причины, симптомы, лечение

Болезнь Вильсона-Коновалова, также известный как гепатолентикулярная дегенерация, является генетическим заболеванием, включающим неспособность организма удалять избыток меди. Небольшие количества меди необходимы для нормальной жизнедеятельности, но ее высокая концентрация может быть ядовитой, и, как следствие, болезнь Вильсона-Коновалова потенциально смертельна.

В нормальных физиологических условиях печень фильтрует избыток меди и выделяет ее в желчную жидкость, которая выводится из организма. Люди с данным заболеванием не могут в достаточной степени отфильтровать медь в печени, а уровень меди в таких органах, как печень, мозг и глаза, накапливается.

Причины болезни Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова вызвана мутацией в гене ATP7B, который наследуется от родителей по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что оба родителя должны быть носителями дефектного гена, чтобы ребенок мог быть затронут, а мужчины и женщины в равной степени подвержены заболеванию.

Читайте также: Синдром Тричера-Коллинза - что такое челюстно-лицевой дизостоз

Симптомы болезни Вильсона-Коновалова

Хотя данный синдром является генетическим заболеванием, которое присутствует при рождении, признаки и симптомы часто не появляются в течение некоторого времени, пока уровень меди не накапливается в основных органах организма.

Признаки и симптомы заболевания могут включать в себя:

  • Боль в животе и вздутие живота
  • Тревога и депрессия
  • Отек или жидкость в ногах и ступнях
  • Усталость
  • Желтуха
  • Потеря аппетита
  • Мышечная жесткость
  • Тошнота и рвота
  • Тремор
  • Потеря веса

Читайте также: Синдром Каллмана. Причины, симптомы, лечение

Осложнения

Если болезнь Вильсона-Коновалова не диагностируется и не лечится при появлении симптомов, могут возникнуть серьезные осложнения. Они могут включать в себя:

  • Цирроз
  • Нефрит и повреждение почек
  • Стойкие симптомы нервной системы
  • Рак печени
  • Отказ печени

Лечение болезни Вильсона-Коновалова

Управление болезнью Вильсона включает в себя комплексный подход лекарств и изменений питания в дополнение к возможной пересадке печени для некоторых пациентов. Хелатирующие агенты обычно назначают для удаления избытка меди из органов, которые выводятся из кровотока через почки. Триентин и д-пеницилламин - это препараты этого класса, которые помогают снизить уровень меди в органах. Они обычно являются краткосрочным вариантом лечения для удаления меди, после чего следует лечение менее инвазивными препаратами, такими как цинк.

Цинк часто рекомендуется пациентам, у которых нет симптомов, чтобы ингибировать всасывание меди из пищевых источников. 

Также синдром Вильсона-Коновалова предполагает исключение некоторых продуктов из рациона. К ним относятся:

  • моллюски
  • печень
  • грибы
  • орехи
  • шоколад

Неэффективное лечение болезни может привести к печеночной недостаточности, поэтому может потребоваться пересадка печени. Эта процедура имеет относительно высокий уровень успеха.

Читайте также: Лечение гемохроматоза

Фото превью:  pravmir.ru

www.pravda.ru

причины, симптомы, методы лечения и диагностики

Болезнь Вильсона (гепатоцеребральная дистрофия, синдром Вильсона – Коновалова) — довольно редкое генетическое заболевание, которое связано с нарушением обмена меди в организме и сопровождается поражением печени и центральной нервной системы.

Впервые подобные симптомы были зафиксированы еще в 1883 году. Проявления болезни были схожи с признаками рассеянного склероза, поэтому в то время заболевание было названо «псевдосклерозом». Глубоким исследованием этой проблемы занялся английский невролог Сэмюэль Вильсон, которые в 1912 году практические полностью описал клинику болезни.

Болезнь Вильсона: причины

Как уже упоминалось, данное заболевание носит генетический характер и передается от родителя к ребенку по аутосомно-рецессивному типу. Нарушение метаболизма меди связано с мутацией гена, расположенного в длинном плече тринадцатой хромосомы. Именно этот ген кодирует белок специфической формы АТФ-азы, которая отвечает за транспорт меди и ее включение в церулоплазмин.

Причины подобной мутации еще до конца не изучены. Можно лишь сказать, что болезнь Вильсона намного чаще диагностируется среди народов, где распространены браки между близкими родственниками. Кроме того, этот синдром намного чаще диагностируется среди мужчин и мальчиков, возраст которых составляет от 15 до 25 лет.

Болезнь Вильсона: основные симптомы

Данное заболевание может проявляться по-разному. В результате нарушения метаболизма медь скапливается в человеческом организме, при этом поражая печень и чечевицеобразные ядра промежуточного мозга.

У пациентов заболевание может проявляться либо печеночными, либо неврологическими симптомами. Иногда наблюдается также боль в суставах, сильный жар и ломота в теле. Скопление меди со временем при отсутствии лечения может привести к циррозу печени. В некоторых случаях первыми проявляются неврологические симптомы — изменение поведения и эмоционального состояния, а также тремор. К сожалению, довольно часто признаки болезни воспринимаются как проявления подросткового периода.

При отсутствии лечения накапливаемая в организме медь ведет к бесчисленному количеству нарушений, включая сахарный диабет, аневризмы, атеросклероз и рахит.

Болезнь Вильсона – Коновалова: диагностика

Диагностика этого заболевания обязательно должна включать в себя биохимический анализ крови. Во время лабораторного исследования образца крови особое внимание обращают на уровень меди: в крови он понижет, так как все молекулы вещества скапливаются в тканях. Иногда необходимой является и биопсия печени. При изучении образцов в печеночной ткани определяют повышенное количество меди.

Есть и еще один важный диагностический момент. При осмотре глаз у больных на роговице можно увидеть коричневатые кольца — это так называемый симптом Кайзера – Флейшера.

Болезнь Вильсона – Коновалова: лечение

На сегодняшний день единственным эффективным средством лечения является купренил, на основе которого и изготавливают все существующие препараты. Это вещество снижает уровень меди в организме и выводит ее излишек. Избавиться от заболевания навсегда нельзя. Но подобная терапия позволяет пациентам вести нормальную, активную жизнь.

К сожалению, если болезнь Вильсона обнаружена слишком поздно, то повреждения организма, особенно нервных тканей, уже необратимы. Именно поэтому так важно вовремя диагностировать болезнь и начать лечение.

fb.ru

Глава 2.: "Болезнь Вильсона-Коновалова" - Неврологи и нейрохирурги РО

Книга: «Редкие неврологические синдромы и болезни» (В.В. Пономарев)

Болезнь Вильсона-Коновалова (синонимы: гепатоцеребральная дегенерация — ГЦД, болезнь Вильсона, гепатолентикулярная дегенерация) — редкое наследственное заболевание ЦНС. Его частота — 1—2 случая на 100 тыс. населения [4]. Впервые описано A. Wilson в 1912 г. Большой вклад в изучение патогенеза и клиники этой патологии внес Н. В. Коновалов [1]. Заболевание названо именем в их честь. Установлено развитие ГЦД вследствие множественных (более 100) мутаций гена ГЦД на 13-й хромосоме, кодирующего синтез медь-транспортной АТФазы. Из-за генетического дефекта выведения медь в больших концентрациях аккумулируется в печени, мозге, почках, роговице, радужной оболочке глаза.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота семейных случаев достигает 61% [3]. Различают три генотипических типа ГЦД:

1) славянская (поздняя в 20—35 лет), характеризуется неврологической симптоматикой и незначительным поражением печени;
2) западная (ювенильная в 10—16 лет), отличается первичным поражением печени, и затем появлением неврологической симптоматики;
3) атипичная (проявляется только снижением уровня церулоплазмина без клинических признаков заболевания).

Неврологические проявления ГЦД характеризуются значительным клиническим полиморфизмом. Выделяют пять основных клинических форм заболевания: абдоминальная, ригидно-аритмо-гиперкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная и экстрапирамидно-корковая формы [1]. Особенность клинической картины ГЦД определяется локализацией поражения в подкорковых ганглиях и коре, а также возрастом начала болезни. Установлено преобладание гиперкинезов при поражении черной субстанции и ригидности — при локализации в бледном шаре. Считается, что при начале болезни до 30 лет чаще встречаются изменения мышечного тонуса и гиперкинезы, а у лиц старше 30 лет — акинетико-ригидный синдром [4]. Чрезвычайный интерес представляет внутрисемейный полиморфизм ГЦД, причины которого в настоящее время остаются неясными.

Мы наблюдали 26 больных с ГЦД (15 мужчин, 11 женщин, средний возраст начала болезни 24,9± 1,5 лет), в 50% случаев установлен наследственный характер болезни. Среди семейных случаев наблюдали брата с экстрапирамидно-корковой и сестру — с дрожательной формой ГЦД. Приводим эти наблюдения.

Больной Б., 30 лет, инвалид II группы, постоянно проживающий в Гомельской области (зона аварии на Чернобыльской атомной электростанции), при поступлении жаловался на затруднение речи, глотания, поперхивание пищей, слабость в ногах, подергивание головы и конечностей, насильственный разворот туловища кзади при ходьбе. Болен в течение года, когда без видимой причины снизилось настроение, появилась слабость в ногах, развились два ночных генерализованных приступа. Спустя 6 месяцев присоединилось нарушение речи, глотания, подергивание конечностей, стал испытывать затруднения при ходьбе. Лечился по месту жительства по поводу «дегенеративно-дистрофического заболевания головного мозга». Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось: речь перестала быть доступной пониманию, усугубились гиперкинезы конечностей по типу миоклоний и появились торсии туловища. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает хронический гепатит, врожденную миопию высокой степени.

При осмотре состояние удовлетворительное, обычного питания, отмечается кровоточивость десен, гиперсаливация. АД 130/80 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, безболезненная. В сознании, эйфоричен, снижена критика. Лицо гипомимично. Ослаблена конвергенция, выражены дисфония, дисфагия, дизартрия, глоточный рефлекс высокий, вызываются рефлексы орального автоматизма, отмечаются насильственные эмоции.

Парезов конечностей нет, мышечный тонус повышен по экстра-пирамидному типу. Сухожильно-периостальные рефлексы высокие, с расширенными зонами, D>S, симптом Бабинского справа. Периодически отмечаются миоклонические вздрагивания конечностей и головы. Снижена двигательная инициатива, движения скудные. Походка своеобразная с элементами торсии туловища.

Общеклинические анализы крови и мочи без патологии. Биохимический анализ крови: церулоплазмин 0,1 ммоль/л (норма 1,8-3,5 ммоль/л), общая медь 0,76 ммоль/л (норма 1,0-2,1 ммоль/л). Содержание меди в моче 3,1 ммоль/л (норма 0,1 ммоль/л). Окулист: визус 0,09/0,03, биомикроскопически определяются кольца Кайзера-Флейшера. ЭЭГ: легкая дезорганизация коркового ритма, патологических форм активности не выявлено. МРТ головного мозга: выявлены симметричные участки гиперинтенсивного сигнала в T]W режиме в области чечевицеобразного ядра и ограды (рис. 19). УЗИ брюшной полости: деформированный желчный пузырь, нефроптоз справа.

Рис. 19. МРТ головного мозга в T1w режиме больного Б., 30 лет, с экстрапирамидно-корковой формой ГЦД: симметричные участки гиперинтенсивного сигнала в области чечевицеобразного ядра и ограды (указаны стрелками)

Назначен купренил (до 6 табл/сут). При катамнестическом наблюдении в течение трех лет заболевание приняло стационарное течение. В неврологическом статусе сохраняются умеренные псевдобульбарный и экстрапирамидный синдромы, судорожные приступы и миоклонии не повторялись.

Больная Т., 38 лет, старшая сестра, инвалид II группы, при поступлении жаловалась на дрожание кистей рук, общую слабость, повышенную утомляемость, увеличение живота в объеме, отеки на ногах. Больна в течение трех лет, когда впервые выявлен цирроз печени, который периодически осложняется асцитом и гидротораксом. Неоднократно лечилась в отделении портальной гипертензии. В течение 6 месяцев заметила постепенно нарастающее дрожание кистей. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает только простудные. Кроме младшего брата в семье подобным заболеванием никто не болеет. При поступлении общее состояние удовлетворительное, умеренного питания, бледность кожных покровов, иктеричность склер. АД 90/50 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, печень не пальпируется. Умеренная отечность голеней и стоп. Неврологически: в сознании, эмоционально лабильна, снижена оперативная память. Черепные нервы в норме. Сила и мышечный тонус в конечностях не изменены. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, зоны расширены, D=S, подошвенные снижены, патологических знаков нет.

В покое и при активных движениях имеет место постоянный, ритмичный, мелкоамплитудный тремор кистей рук. Координа- торные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива.

Общий анализ крови: НЬ 88 г/л (анизоцитоз, микроцитоз), СОЭ 55 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин 16,0 ммоль/л, церулоплазмин 0,8 ммоль/л, медь 1,0 ммоль/л. Медь в моче 2,5 ммоль/л. Окулист: острота зрения 0,9/0,9, биомикроскопически определяются кольца Кайзера—Флейшера. Несмотря на проводимое лечение спустя год больная умерла в связи с продолжающейся декомпенсацией цирроза печени и внутрипе- ченочной гипертензией.

Основу неврологической картины заболевания у брата составили псевдобульбарный, экстрапирамидный (миоклония, камптокармия, туловищный атетоз) и судорожный синдром. Подобное сочетание патологических проявлений с патологией печени, снижением меди и церулоплазмина в крови, гиперкупрурией, характерными изменениями при МРТ головного мозга, а также обнаружение колец Кайзера—Флейшера позволили установить диагноз ГЦД. В пользу экстрапирамидно-корковой формы болезни указывали наличие судорожного (генерализованные приступы) и гиперкинетического синдромов (миоклонии), пирамидная недостаточность и когнитивные нарушения. Особенностями клинической картины данного наблюдения являлись отсутствие дрожания в конечностях, торсии туловища и незначительное нарушение функции печени, что нетипично для экстрапирамидно-корковой формы ГЦД. У сестры заболевание началось в более позднем возрасте с патологии печени (абдоминальная форма), и лишь в финальной стадии болезни присоединился тремор покоя и движения, что встречается при дрожательной форме ГЦД, но также не характерно, так как эта форма считается наиболее прогностически благоприятной [2]. В представленном семейном случае имела место внутрисемейная вариабельность заболевания, которая, возможно, была связана с воздействием факторов окружающей среды (сестра постоянно проживала на «чистой» территории, не загрязненной радионуклидами, брат — в зоне аварии на ЧАЭС).

В настоящее время установлено, что ГЦД относится к моногенным заболеваниям с аутосомно-рецессивным наследованием. Причины генных мутаций окончательно не установлены, по мнению К. Надировой, связаны с неблагополучным состоянием природы в зонах ядерных полигонов, в регионах цветной и черной металлургии и повышенной радиацией [3], что, возможно, имело место в нашем случае. Развитие заболевания обусловлено нарушением метаболизма меди вследствие первичного биохимического дефекта белков, осуществляющих транспорт меди. Нарушается выведение из печени фракций меди с желчью, снижается скорость включения меди в церулоплазмин. Медь проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает сначала функциональные, а затем структурные изменения в ЦНС. В результате хронической интоксикации организма ионы меди накапливаются в базальных ганглиях головного мозга, печени, роговице, почках [1, 2, 4]. Причины своеобразного патоморфоза и тропизма поражения нервной системы при ГЦД объясняются особенностью ангиоархитектоники подкорковых структур мозга. Капилляры базальных узлов поражаются в результате аноксии больше, чем капилляры в других частях мозга, так как в физиологических условиях в подкорковых узлах отмечается более высокая концентрация меди и интенсивнее ее кругооборот [2].
До развития неврологических симптомов может быть два варианта течения болезни:

1) бессимптомная, когда выявляются только изменения генов;
2) имеет место исключительно абдоминальная симптоматика.

Типичная неврологическая картина чаще развивается после 20 лет с появления экстрапирамидного синдрома. В клинической практике чаще встречается дрожательно-ригидная форма болезни. Экстрапирамидно-корковая форма считается крайне редким проявлением заболевания, и ее появление чаще связывают с выраженной гепатопатией в терминальной стадии заболевания [2].

Диагноз ГЦД подтверждают снижение церулоплазмина и меди в крови (в два раза и больше), увеличение экскреции меди с мочой, повышение содержания меди при биопсии печени. У 70-90% больных в неврологической стадии наблюдаются кольца Кайзера-Флейшера, причем установлена прямая зависимость между возрастом их появления и тяжестью течения ГЦД [1, 2]. Патология печени встречается в 70% случаев ГЦД и чаще имеет латентный характер, но может и предшествовать развитию неврологических симптомов [3].

Дифференциальный диагноз ГЦД проводят с рассеянным склерозом, лейкоэнцефалитом, паркинсонизмом или другими дегенеративными заболеваниями ЦНС группы «паркинсонизм-плюс», гепатогенной энцефалопатией.

Основу лечения ГЦД составляет применение Д-пенициламина (купренила), оказывающего медьвыводящее действие, который применяют пожизненно. В комплексное лечение ГЦД целесообразно включать комплексоны (унитиол), антиоксиданты (витамин Е, эссенциале), аминокислоты, нуклеиновые кислоты, витамины группы В. Для успешной терапии ГЦД имеет значение коррекция вторичных нарушений метаболизма с помощью препаратов цинка (цинктерал, сульфат цинка), которые используются как вспомогательное средство с целью снижения дозы купренила [3]. Все больные ГЦД нуждаются в диете и исключении из питания медьсодержащих продуктов (кофе, орехи, бобы, шоколад, грибы, печень). В случаях прогрессирования заболевания проводится трансплантация печени [4].

За свою многоликость ГЦД получила образное название «великого хамелеона» [3]. Диагноз не вызывает затруднений, если о нем помнить. Заболевание следует заподозрить у любого больного до 40 лет при наличии синдрома паркинсонизма, с невыясненным циррозом печени, а также у любого родственника пациента, страдающего ГЦД.

neyro-ro.ru

клиническая картина и особенности лечения

Болезнь Вильсона является наследственным заболеванием, которое может протекать в различных формах. Патологический процесс развивается у пациентов на фоне скопления чрезмерного количества меди в таких органах и системах, как головной мозг, печень, мочеотделительная система.

Клиническая картина

Болезнь Вильсона развивается при генетической предрасположенности. Если близкие родственники человека страдали патологическим процессом, то он находится в группе риска. При наследственном нарушении обмена меди, в организме человека ее количество существенно увеличивается. Одновременно наблюдается усиление выведения данного элемента через мочеотделительную систему. При этом наблюдается снижение количества меди в общем кровотоке.

Неправильное распределение меди в организме объясняется генетически зависимым снижением церулоплазмина. Это специфический медьсодержащий белок плазмы. Из продуктов питания в общий кровоток поступает микроэлемент, который не может здесь задерживаться, что объясняется снижением количества медьсодержащего белка в крови. Именно поэтому микроэлемент скапливается в различных тканях и системах организма. Его выведение в большом количестве осуществляется через почки.

При чрезмерных количествах меди в тканях почек наблюдается снижение работоспособности фильтрационной системы мочеотделения. На фоне этого у пациента развивается аминокислотурия. Медь накопляется в печени, головном мозге и тканях роговицы глаза, что приводит к появлению отклонений в их функционировании.

Формы патологии

Существует несколько форм  гепатоцеребральнойдистрофии, которые проявляются в соответствии с особенностями ее развития.

Они могут быть:

  1. Дрожательной. Развитие патологического состояния диагностируется в возрасте 10-30 лет. Заболевание сопровождается тремором. При патологии отмечают развитие брадикинезии и брадилалии. Болезнь сопровождается тяжелым психоорганическим синдромом и эпилептическими приступами.
  2. Брюшной. Эта форма заболевания появляется у людей в возрасте до 40 лет. Патологический процесс тяжело поражает печень. Это проявляется симптоматикой таких заболеваний, как фульминантный гепатит, цирроз печени, хронический гепатит.
  3. Ригидно-аритмогиперкинетической. Диагностируется заболевание наиболее часто у детей. На начальном этапе патологический процесс сопровождается амимией, мышечной ригидности. У ребенка становится смазанной речь. Ему сложно выполнять задачи, связанные с мелкой моторикой. В период протекания заболевания умеренно снижается интеллект. Эта форма болезни обладает прогрессирующим течением. Она характеризуется наличием периодов обострений и ремиссий.
  4. Экстрапирамидно-корковой. Является достаточно редким заболеванием, которое сопровождается эпилептическими припадками. При патологии диагностируют развитие пирамидных и экстрапирамидных нарушений. В период протекания болезни наблюдают появление выраженного интеллектуального дефицита.

Существует несколько форм патологического процесса, которые рекомендуется определять для разработки действенной схемы лечения.

Симптоматика патологии

Болезнь Вильсона наиболее часто диагностируется у пациентов, возрастом 10-25 лет. Патологичесмкий процесс сопровождается:

  • мышечной слабостью;
  • дрожью;
  • деменцией.

У пациентов отмечается различная степень выраженности слабости мышц, которая зависит от степени тяжести патологии. В некоторых случаях возникновение характерного парксонического синдрома наблюдается во всей системе мускулатуры. По своему внешнему виду лицо пациента напоминает маску. У больных диагностируется отвисание нижней челюсти, что приводит к невнятности речи.

При патологическом процессе отмечается нарушение процесса глотания,  что объясняется расслаблением мышц носоглотки. Болезнь Вильсона сопровождается усилением слюноотделения. В период протекания заболевания появляется заторможенность двигательной активности. Верхние и нижние конечности замирают в неестественной позе. Слабость мышц приводит к возникновению характерной дрожи.

Слабость мышц приводит к возникновению заметной дрожи, особенно в руках. Если человек отводит руки в стороны или поднимает их на уровень плеч, то это приводит к появлению махов. Возникновение дрожи диагностируется в пальцах в одной или двух верхних конечностях одновременно. На поздних стадиях протекания заболевания диагностируется появление эпилептических приступов. Некоторые больные впадают в кому. При патологии значительно снижаются умственные способности и нарушается психика.

В период протекания заболевания не наблюдается нарушений со стороны чувствительности кожных покровов. Сухожильные рефлексы остаются в норме или повышаются. В некоторых случаях отмечается появление рефлекса Бабинского, который проявляется патологическим разгибанием большого пальца нижней конечности, если умышленно раздражается стопа.

Частым симптомом заболевания является роговичное кольцо. Оно проявляется в виде пигментированной линии, которая имеет коричнево-зеленоватый оттенок. Местом ее расположения является задняя часть роговицы, которая граничит со склерой. Ее заметно офтальмологу при обычном осмотре. При слабой выраженности симптома для его определения используется щелевой осветительный прибор. Заболевание может сопровождаться тромбоцитопенией, анемией и другими изменениями в составе крови, что объясняется нарушением в работоспособности печени.

Симптоматика патологического процесса является ярко выраженной, что предоставляет возможность его самостоятельного определения. Несмотря на это, при появлении первых признаков патологии больной должен обратиться к доктору, который после проведения соответствующих обследований назначит действенное лечение.

Диагностические мероприятия

Если у пациента наблюдается типичная клиническая картина, то диагностировать заболевание ему несложно. При посещении доктора он оценивает наследственность и определяет наличие дистонии, гиперкинетических симптомов, которые свидетельствуют о повреждении подкорки.  В период обследования больного важно провести дифференциальную диагностику.

Патологию рекомендовано отличать от:

  1. Паркинсонизма.
  2. Мышечной дистонии.
  3. Рассеянного склероза.

Для подтверждения предварительно поставленного доктором диагноза рекомендовано проведение дополнительных обследований. С целью определения кольца Кайзера-Флейшера рекомендуется исследовать роговицу с использованием щелевой лампы. Для того чтобы определить количество бенди в урине и ее концентрацию в крови рекомендовано проведение биохимических анализов. При подозрении на изменения в головном мозге рекомендуется проведение компьютерной и магниторезонансной томографии.

Диагностика патологического процесса должна быть комплексной. Это позволит доктору определить вид и степень тяжести заболевания, а также назначить действенное лечение.

Терапия патологии

Болезнь Вильсона сопровождается увеличением количества меди в кровотоке. Лечение разрабатывается таким образом, чтобы снизить ее концентрацию. Пациентам показано придерживаться диетического питания, которое заключается в исключении богатых медью продуктов. Пациентам не рекомендуется употребление изделий из какао и шоколада. Они должны отказаться от грибов и печени. Употребление любых видов орехов специалисты запрещают.

В период протекания болезни рекомендовано применение медикаментозной терапии. Наиболее часто больным делают назначение Пеницилламина. Суточная дозировка препарата составляет 1,2-2 грамма. Она определяется доктором в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью тяжести протекания патологии. При регулярном применении лекарства можно добиться стойкого клинического улучшения и даже полного устранения симптоматики. Параллельно рекомендовано принимать препараты, в состав которых входит большое количество витамина В6.

Лечение Пеницилламином требует придерживаться специальной схемы. На начальных этапах больному назначают 150 миллиграмм препарата через день. Такой схемы пациент должен придерживаться 7 дней. Следующую неделю лекарство принимается в такой же дозировке ежедневно. Далее рекомендовано каждую неделю повышать суточную дозировку медикамента на 150 миллиграмм. Максимальная доза препарата составляет 2 грамма. После улучшения состояния больного рекомендуется придерживаться поддерживающей дозировки 450-600 миллиграмм в сутки. Витамин В6 принимается в дозе 25-50 миллиграмм.

При возникновении нежелательных эффектов в виде тошноты, аллергии, болезней почек не рекомендован прием Пеницилламина. После этого прием препарата проводится в минимальной дозировке. Одновременно рекомендуется принимать 20 миллиграмм Преднизолона ежедневно. Длительность терапии заболевания составляет 10 суток. Если организм человека не принимает Пеницилламин, то рекомендовано назначение цинка Сульфата. Его необходимо принимать три раза в день по 200 миллиграмм.

Если у пациента диагностируется непереносимость Пеницилламина, то ему показан прием Унитола. Прием лекарство должен проводиться в течение месяца. После этого делают перерыв на 3 месяца. При использовании лекарства состояние человека улучшается, а симптоматика болезни стихает. Если в период протекания патологического процесса доминируют гиперкинезы, то больному рекомендовано принимать нейролептики короткими курсами. При возникновении ригидности пациентам показана:

  • Леводопа;
  • Тригексифенидил;
  • Карбидопа.

Если консервативное лечение патологии не приносит желаемых результатов, а заболевание у пациентов протекает в тяжелой форме, то рекомендовано проведение хирургического вмешательства. В современных зарубежных клиниках проводятся операции по пересадке печени. Если исход хирургии положителен, то это приводит к улучшению состояния пациента и восстановлению процесса обмена меди в организме. В дальнейшем для терапии патологического процесса рекомендовано применение иммуносупрессивной терапии. В клинической практике нашей страны все чаще применяется биогенмоперфузия. При этом методе используются изолированные живые клетки печени и селезенки.  При условии правильного проведения процедуры будет гарантирована ее высокая эффективность.

Схема лечения при патологии должна назначаться только доктором, что положительно отобразится на результате.

Прогноз и профилактика

Болезнь Вильсона является прогрессирующим патологическим процессом. Количество и выраженность симптомов напрямую влияет на длительность протекания болезни. Также важным аспектом в этом случае является своевременность терапии патологии. Если адекватная и своевременная терапия болезни отсутствует, то человек в среднем проживет 6 лет. Агрессивное и злокачественное течение болезни приводит к быстрой смерти пациента. Он живет от нескольких недель до нескольких месяцев. Благоприятный прогноз заболевания наблюдается в том случае, если терапия начинается до поражения печеночных клеток и центральной нервной системы.

Гепатоцебральная дистрофия относится к категории наследственных заболеваний. Именно поэтому предупредить патологический процесс не является возможным. Если у родителей есть один больной ребенок, то они должны отказаться от дальнейшего планирования детей. Для определения гетерозиготного носителя мутированного гена рекомендовано провести биохимические анализы.

Важным аспектом в лечении болезни является ее своевременная диагностика. Это обеспечит активность пациента и торможение процессов в головном мозге, которые относятся к категории необратимых. Для того чтобы продлить полноценную жизнь пациента рекомендовано регулярно принимать Пеницилламин.

Гепатоцеребральная дистрофия относится к категории серьезных патологических процессов, при котором могут наблюдаться разнообразные осложнения. Заболевание не позволяет пациенту вести полноценную жизнь. Это патология, которая возникает на фоне генетической предрасположенности, поэтому ее невозможно предотвратить. При возникновении первых симптомов болезни пациент должен обратиться к доктору, который разработает действенную схему лечения в соответствии с особенностями протекания патологии.

zdravpechen.ru

Болезнь Вильсона-Коновалова: причины, симптомы, диагностика, лечение


Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия) — это заболевание, которое возникает по причине нарушения обмена меди в организме, а именно — образовывается её избыток в таких органах, как печень, почки и мозг.  Также отравляющее действие меди оказывает влияние на нервную систему человека.

Зачастую первые симптомы болезни Вильсона Коновалова проявляются в подростковом периоде или в возрасте от двадцати лет, хотя бывают случаи, когда заболевание диагностируется гораздо позже.

Данное заболевание является врождённым, т. е. родители выступают в роли носителей мутирующих генов, которые передаются ребёнку. В основе механизма наследования лежит генетический изъян вещества, которое отвечает за обменный процесс меди в организме.

Т. к. этот процесс нарушен, медь скапливается в организме и оказывает пагубное воздействие на внутренние органы и нервную систему, повреждая их.

Характер клинической картины

Все симптомы заболевания можно разделить на несколько групп.

Поражение печени:

  • желтуха — кожа, слизистые оболочки и глазные яблоки приобретают желтоватый оттенок;
  • печень увеличивается в размерах, появляется неприятное чувство тяжести, боли под правым ребром;
  • печень перестаёт выполнять дезинтоксикационную функцию, происходит отравление организма;
  • температура тела повышается иногда до 39 градусов.

Поражения нервной системы и расстройства психики:

  • возникают гиперкинезы — больной совершает непроизвольные повторяющиеся движения руками и ногами;
  • может наступить обездвиживание;
  • возникают приступы судорог вследствие интенсивной активизации клеток мозга, сознание становится нечётким, иногда случаются обмороки;
  • нарушается глотательный рефлекс;
  • возникают нарушения в речи из-за иннервации языка, мягкого нёба, губ, речь становится невнятной, звуки и слова произносятся с трудом;
  • нарушается координация движений;
  • отмечаются депрессивные состояния и психозы, психоз обязательно будет сопровождаться галлюцинаторным бредом;
  • повышается уровень агрессивности;
  • возникает тремор рук, ног и головы, который может проходить в состоянии покоя, а также непроизвольное гримасничанье;
  • нарушается сон;
  • ухудшается память;
  • изменяется почерк.

Стоит отметить, что нарушения психики отмечается у 20% всех больных.

Поражение внутренних органов и систем:

  • нарушения в эндокринной системе — снижается сексуальное влечение, ухудшается потенция, в некоторых случаях бывает бесплодие;
  • поражение почек;
  • поражение кровеносной системы, возникает анемия, нарушение процесса свёртывания крови;
  • нарушение в костной системе — развивается остеопороз, поэтому имеют место частые переломы костей;
  • поражение роговицы глаза — появляется кольцо Кайзера-Фляйшера, которое имеет золотисто-коричневый цвет;
  • дерматические патологии — изменяется цвет кожи, она начинает шелушиться и становится сухой;
  • развивается катаракта.

Формы заболевания

Выделяют 5 форм заболевания:

  1. Брюшная — поражение тканей печени, что приводит к преждевременной смерти.
  2. Ригидно — аритмогиперкинетическая — заболевание развивается реактивно, при этом поражается мышечно-связочный аппарат, сердечная мышца, нервная система. Спустя несколько лет после начала развития недуга может наступить смерть.
  3. Дрожательно — ригидная — самый распространённый вид, держится субфебрильная температура тела, наблюдаются мышечные сокращения с тремором, поражается печень.
  4. Дрожательная — развивается от двадцати до тридцати лет, протекает длительно, характеризуется тремором рук и ног, постепенно появляются мышечные сокращения, нарушается речевая функция.
  5. Экстрапирамидно — корковая — встречается нечасто, длится в среднем до восьми лет, характеризуется типичными проявлениями и постепенным возникновением паралича конечностей. По истечении восьмилетнего срока человек умирает.

Диагностика заболевания

Диагностику болезни Вильсона Коновалова проводят с использованием следующих методов:

  • анализ истории болезни и жалоб пациента — когда были обнаружены первые признаки, в переходном периоде или сразу после рождения, какие признаки являются более выраженными;
  • анализ жизненного анамнеза — страдал ли пациент болезнями печени, ЖКТ, отравлениями;
  • сбор семейного анамнеза — болел ли кто-нибудь из кровных родственников;
  • медицинский осмотр — пальпация брюшной для выявления болезненности и жёлтого оттенка кожи;
  • клинический анализ крови — определяет такие патологии как малокровие, лейкоцитоз;
  • биохимический анализ крови — проводится исследование работы печени, поджелудочной железы, уровня необходимых микроэлементов, содержащихся в крови;
  • коагулограмма — определение свойства свёртываемости крови;
  • анализ мочи — контроль состояния мочеполовой системы;
  • анализ крови на наличие вируса гепатита;
  • копрограмма — общий анализ кала, а также выявление наличия гельминтов;
  • генотипирование — определение генной мутации, которая спровоцировала болезнь;
  • УЗИ живота для оценки изменений печени и состояния других жизненно-важных органов;
  • эластрография — анализ тканей печени для дифференциации болезни Вильсона-Коновалова от такой патологии, как цирроз;
  • электроэнцефалография и компьютерная томография — анализ электрической активности в мозге в случае поражения нервной системы;
  • электрокардиография — обнаружение дефекта сердечной мышцы.

На фото кольцо Кайзера-Фляйшера — главный симптом болезни Вильсона Коновалова

Основные симптомы при заболевании, определяющие диагноз — поражения печени, нервной системы, зрительных органов — золотисто-коричневое кольцо вокруг радужки.

Подход к терапии

Главный метод терапии — консервативный. Терапия будет направлена на снижение концентрации меди в организме человека. Лечение должно начинаться сразу же после постановки точного диагноза и не прекращаться до конца жизни больного. Оно заключается в приёме лекарственных средств, отменять или снижать дозу которых без ведома врача строго запрещается.

Медикаментозные средства подбираются индивидуально для каждого отдельного случая, учитывая симптомы и форму заболевания.

Среди препаратов, которые применяют для лечения болезни Вильсона-Коновалова можно выделить следующие:

  • хелаты — нейтрализуют и снижают уровень меди в организме;
  • блокаторы — предотвращают попадание меди в кровь из кишечника и желудка;
  • иммунносупрессивы — подавляют иммунитет, который активируется в случае самоотравления организма;
  • противовоспалительные средства — купируют воспалительные процессы в печени;
  • группа поливитаминов, особенно витамин В6;
  • препараты цинка — попадание меди в организм сокращается;
  • препараты для лечения патологий неврологического характера, например, нарушения глотательного рефлекса, речи, координации движений, сна, агрессии, ухудшения памяти. Поскольку они вызывают довольно сложные побочные эффекты, вместе с ними назначаются общеукрепляющие средства и витаминные комплексы;
  • тремор конечностей и головы, а также гримасничанье лечится препаратами Лоразепам и Клоназепам;
  • для лечения депрессий назначаются антидепрессанты;
  • гепатопротекторы — вещества, нормализующие активность клеток печени;
  • желчегонные препараты — усиливают выведение желчи из организма;
  • антиоксиданты — нейтрализуют действие ядовитых токсинов.

При психозах в первую очередь требуется консультация психиатра. Хирургическое вмешательство применяется в том случае, если медикаментозное лечение не дало результата и требуется пересадка печени.

Больным следует ограничивать употребление пищи с высокой концентрацией меди. Среди таких продуктов:

  • мясо;
  • грибы;
  • морепродукты;
  • соя;
  • орехи;
  • сухофрукты;
  • какао;
  • шоколад;
  • бобовые.

Осложнения и последствия

Если терапия не будет назначена своевременно, болезнь приводит к смерти. Среди стандартных осложнений гепатоцеребральной дистрофии можно выделить:

  1. Цирроз печени — возникает на последней стадии заболевания.
  2. Печёночная недостаточность — дисфункция печени вследствие разрушения клеток.
  3. Асцит — скопление жидкости в брюшной полости.
  4. Перитонит — воспаление брюшины.
  5. Варикозное расширение вен — возникает из-за повышенного давления в сосудах.
  6. Расширение вен пищевода, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение. Его можно определить по таким признакам: рвота с кровью, кал окрашивается в неестественный тёмный цвет, артериальное давление снижается, сердечные сокращения учащаются.
  7. Нервно — психический синдром — проявляется спутанностью сознания, возникают поведенческие расстройства, нервно-мышечные патологии.
  8. Опухоль печени, образуется из-за систематического повреждения. Новообразование очень быстро прогрессирует и практически не поддаётся лечению.
  9. Почечная недостаточность — наступает по причине нарушения фильтрации в крови отравляющих веществ.
  10. Печёночно-лёгочный синдром — снижение содержания кислорода в крови, как следствие нарушения циркуляции крови в лёгких.
  11. Заболевания ЖКТ.
  12. Бесплодие, импотенция.

Профилактика осложнений

Т. к. болезнь является врождённой, методы профилактики будут заключаться в предупреждении развития осложнений. Что в данном случае следует выполнять:

  • посещать специалиста для обследования не реже чем дважды в год, если возникают ухудшения, то чаще;
  • избегать контактов с вредными бытовыми и производственными раздражителями, не употреблять опасных для печени медикаментов;
  • вести здоровую жизнь, но при этом не выполнять тяжёлые физические нагрузки;
  • отказаться от всех вредных привычек;
  • принимать витамины;
  • не запускать такие заболевания печени и органов ЖКТ, как гепатит, гастрит, язва желудка и 12-перстной кишки, воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря.

В целом можно сказать, что прогноз при болезни Вильсона-Коновалова будет довольно положительным, человек остаётся трудоспособным и не требует посторонней помощи. Но такой результат возможен только лишь в том случае, если болезнь будет вовремя диагностирована и человек пройдёт полноценное квалифицированное лечение.

О неблагоприятном прогнозе можно говорить в тех случаях, когда у больного выявляется острая печёночная недостаточность и такая патология кровеносной системы как гемолиз — процесс повреждения эритроцитов.

neurodoc.ru


Смотрите также