Цитомегаловирус трофические язвы тонкого кишечника


Цитомегаловирусный колит: к чему приводит «пробудившийся» вирус |

О чем всегда нужно помнить колопроктологу, к которому обратился пациент с хронической диареей? Среди всего прочего причиной может быть вич инфекция (СПИД). У больных с синдромом иммунодефицита хронический понос развивается в 9 случаев из 10 (это может быть вообще первый симптом СПИДа). Только вирус иммунодефицита поражает определенную популяцию иммунных клеток (Т-хелперы), а причина диареи у таких пациентов в другом, в спящем до этого возбудителе — цитомегаловирусе.

Цитомегаловирус. Не будите спящих

Он есть в организме у большинства из нас. Это одна из разновидностей герпес-вирусов. Цитомегаловирус, по разным данным, имеется у 50-80% населения старше 35 лет. Название микроорганизмов происходит от греческого «herpein», что значит «крадущийся», или «скрытый». К этой группе относятся вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вирус Эпштайна-Барра (связан с инфекционным мононуклеозом и некоторыми видами рака), вирус ветряной оспы (возбудитель «ветрянки» и опоясывающего лишая).
При первом контакте с вирусом у человека может быть легкое недомогание, сходное с ОРВИ: слабость, насморк, головные боли. Припухают слюнные железы (вирус вообще тропен к эпителиальной ткани). Более редкие — генерализованные формы, приводят к развитию воспаления в ткани печени, почек, селезенки. Для проктолога важно помнить то, что при цитомегаловирусной инфекции может быть поражение стенок кишечника (из органов пищеварительной системы чаще всего подвержены поражению пищевод и толстая кишка).
Цитомегаловирусный колит может быть проявлением этой инфекции и чаще всего диагностируется у людей со сниженным иммунитетом. Причиной тому могут быть злокачественные новообразования (а также на фоне лучевой и химиотерапии), длительный прием кортикостероидов, приобретенные иммунодефициты (в том числе СПИД), а также воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит).
В целом, у здоровых людей цитомегаловирусный колит практически не встречается (с 1980 года есть данные только о 44 случаях, большинство этих пациентов были старше 55 лет).

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Еще не все в механизме этого заболевания остается изученным. Вся суть вируса как форма жизни — это нуклеиновая кислота, запакованная в белковую капсулу. Без клетки хозяина жить и размножаться вирус не может. Цитомегаловирус содержит в основе дезоксирибонуклеиновую кислоту, покрытую белковой капсулой в форме икосаэдра. Снаружи эта «посылка» покрыта белковым слоем, называемый тегументом. Тегумент же покрыт еще и липидным слоем. Такой вот «подарок» в упаковке. Липидный слой — это плата вируса за «вход» и «выход» из клетки (в эти моменты он сливается с клеточной мембраной).

Тегумент сейчас у ученых удостоен пристального внимания. Это не просто оболочка — это сложный набор белков, которые влияют на размножение вируса, маскировку от иммунной системы и переходу цитомегаловируса в «спящий режим». К тому же эти исследования помогут в разработке новых лекарств.

При цитомегаловирусном колите поражается внутренний, эндотелиальный слой толстой кишки. В дальнейшем происходит отслоение внутреннего слизистого слоя с формированием эрозий и псевдомембран. Предполагают, что вирусное поражение вызывает отек и локальную ишемию эндотелиального слоя, который по этой причине изъязвляется.

Изъязвления слизистой оболочки толстого кишечника при цитомегаловирусном колите. Автор фото: Prof.Jordanis N.Papadopaulos, BMJ Case Reports 2012

Диагностика

Решающее значение для выявления поражения цитомегаловирусом толстого кишечника будут играть: полимеразная цепная реакция (ПЦР) плазмы или цельной крови, гистологическое исследование и иммуногистохимия.
При проведении ПЦР нужно понимать возможность получения отрицательного результата (специфичность около 85%)
Традиционное гистологическое исследование с окраской гематоксилин-эозином показывает наличие крупных включений по типу «глаза совы» в ядрах и цитоплазме пораженных клеток.

Включения в ядре эндотелиальной клетки

Иммуногистохимия. Это метод микроскопического исследования тканей, основанных на их маркировке специфическими антителами. Антитела связываются с флуоресцентными красителями и ферментами, например: пероксидазой хрена (да-да: из растения, которое все знает, получают пероксидазу с самой низкой молекулярной массой). Для электронной микроскопии применяют обычно для этого коллоидное золото и ферритин.

Что беспокоит?

А беспокоит пациентов чаще всего боль в животе, кровь в кале и диарея. Симптомы очень неспецифичны. Колоноскопия выявляет эрозии слизистой, реже — наличие псевдомембран. Биопсия необходима для дифдиагностики с ишемическим и псевдомембранозным и неспецифическим язвенным колитом.

Эндоскопическая картина при цитомегаловирусном колите. Автор фото: Sung Chul Park, Yoon Mi Jeen, Korean I Intern Med, из статьи «Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis»

Ирригоскопия с бариевой клизмой выявляет наличие псевдомембран по «симптому большого пальца». Компьютерная томография — симптом «аккордеона» и «двойного хало». Опять же, наблюдаются как при ишемическом поражении кишечника, так и от действия токсина Cl.difficile при псевдомембранозном колите.

Лечение цитомегаловирусного колита

Препарат выбора — ганцикловир. Обычно его вводят внутривенно из-за низкой пероральной биодоступности. Рекомендуемая доза 5-7,5 мг/кг два раза в день — 2-3 недели.

При устойчивости цитомегаловируса к ганцикловиру назначают фоскарнет натрия. Вводится внутривенно (90 мг/кг) два раза в день — 2-3 недели.

Из новых: валганцикловир. Применяется перорально по 1 г три раза в день (эффективность еще не подтверждена: нет масштабных исследований).

Применение кортикостероидов и иммуномодуляторов сейчас вызывает споры. В Европейском руководстве (2014г) рекомендуется прекращение иммуномодуляторов и кортикостероидов до того, как симптомы колита не будут контролироваться.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимуммаб). Пока воздействие этих препаратов на течение цитомегаловирусной инфекции остается неясным, но есть данные, что они замедляют размножение вируса и уменьшают заболеваемость. К тому же терапия не имеет таких побочных эффектов.

Оперативное лечение цитомегаловирусного колита — крайняя мера. При массивном поражении, не поддающемуся терапии, применяется колэктомия.

В заключение

Увы, на сегодняшний день вакцины от цитомегаловируса не существует, а препараты для лечения пока имеют низкую биодоступность, токсичны и могут приводить к появлению устойчивых форм вируса. Поэтому важное значение имеет выявление у пациентов иммунодефицитных состояний.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


Поделиться новостью в соцсетях « Предыдущая запись Следующая запись »

vpalamarchuk.ru

пример и обзор литературы — PubMed сайт на русском

Cytomegalovirus Colitis and Subsequent New Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in an Immunocompetent Host: A Case Study and Literature Review
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968430/

Вклад авторов:

Дизайн исследования

Сбор данных

Статистический анализ

Интерпретация данных

Подготовка рукописи

Поиск литературы

Сбор средств

Конфликт интересов: не объявлено

Пациент: мужчина, 40

Конечный диагноз: колит ЦМВ

Симптомы: боль в животе • диарея • желтуха

Лекарства: —

Клиническая процедура: Гибкая сигмоидоскопия • Колоноскопия

Специальность: Семейная медицина

Редкое сосуществование болезни или патологии

Инфекция желудочно-кишечным цитомегаловирусом в иммунокомпетентном хозяине является довольно редким явлением в литературе. Есть несколько сообщений об желудочно-кишечной инфекции у иммунокомпетентных, которые затем получили новый диагноз воспалительного заболевания кишечника. Предполагается, что начальная цитомегаловирусная инфекция колита вызывает начало воспалительного заболевания кишечника.

Здесь мы сообщаем о цитомегаловирусном колите и новом диагнозе воспалительного заболевания кишечника, выявленного у 40-летнего иммунокомпетентного взрослого человека, который представил симптомы желудочно-кишечного тракта и диссеминированную цитомегаловирусную инфекцию, требующую антивирусной терапии, которая успешно лечила эпизод цитомегаловирусной инфекции. Затем он продолжал иметь стойкое симптоматическое воспалительное заболевание кишечника, подтвержденное патологией.

В этой статье мы рассмотрим литературу и исследуем редкий случай колита цитомегаловируса в иммунокомпетентном хозяине и обсудим патологию, физиологию, диагностику и лечение цитомегаловирусного колита.

Желудочно-кишечный (ГИ) цитомегаловирус (ЦМВ) колит, требующий госпитализации и антивирусной терапии, является нечастым, но знакомым диагнозом. Тем не менее, колит ЦМВ у иммунокомпетентного хозяина с новым диагнозом воспалительного заболевания кишечника (IBD) является относительно редким делом. В обзоре литературы с 1960 по 2016 год содержится примерно 33 отчета о случаях заболевания. Здесь мы опишем случай колита ЦМВ на иммунокомпетентном хозяине с новым диагнозом ИБД. Это диагноз, в котором принимают участие госпиталисты, поставщики первичной медико-санитарной помощи и поставщики неотложной помощи.

40-летний мужчина, не имеющий соответствующей прошлой истории болезни, представленный ЭД с недельной историей диареи с лихорадкой до 38,7 градуса по Цельсию, ярко-красной кровью на прямую кишку, легким головокружением и головокружением в течение последних одиннадцати дней. У пациента был подобный эпизод примерно за семь месяцев до того, который разрешался спонтанно через три недели. Он отрицает недавние зарубежные поездки или контакты с больными контактами.

При поступлении его физическое обследование было доброкачественным, кроме диффузной абдоминальной нежности, легкой желтухи и крови на цифровом ректальном экзамене. Лаборатория выявила трансанинит, но отрицательный вирусный гепатит (таблица 1). Компьютерная томография брюшной полости с оральным и внутривенным контрастом показала неспецифический колит.

Он прошел гибкую сигмоидоскопию, которая показала диффузное воспаление и склепы вместе с грубой кровью. Учитывая клиническую картину, а также данные о гибкой сигмоидоскопии, подозревали CMV и образцы патологии, отправленные для тестирования. Как только они вернулись, он был начат на IV Ганцикловире.

Патологические образцы из гибкой сигмоидоскопии и колоноскопии продемонстрировали острый криптит с образованием абсцесса склепа, характерный для острого колита. Некоторые из склепов были разветвленными, а другие отсутствовали, свидетельствуя о предыдущем сражении с разрушением и регенерацией (криптографическое искажение). Это открытие характерно для идиопатического воспалительного заболевания кишечника. Более тщательное обследование ламинированной пропририи продемонстрировало наличие характерных внутриядерных («сова глаз») и внутрицитоплазматических (крошечных эозинофильных глобул) включений ЦМВ. Наличие включений ЦМВ подтверждено иммуногистохимически (рис. 1-3).

В течение следующих нескольких дней пациент начал уменьшать частоту движений кишечника, оставался афебрильным и мог переносить оральное потребление без тошноты наряду с положительной тенденцией в своих лабораториях, как видно из таблицы 1, и, таким образом, Главная. Через месяц после выписки колоноскопия для оценки патологии кишечника демонстрирует постоянный колит от прямой кишки до печеночного изгиба и нормальную появляющуюся концевую подвздошную кишку и восходящую ободочную кишку. Биопсии соответствовали воспалительным заболеваниям кишечника (рис. 4).

Цитомегаловирус — довольно распространенный вирус с прошлым воздействием, обнаруженным у 40% -100% общей популяции на серологию [1]. CMV является членом семейства ДНК вирусов Herpesviridae, которые состоят из вируса Эпштейна Барра (EBV), вирусов простого герпеса 1-2, вирусов герпеса человека 6-8 и Varicella Zoster. При репликации вирус проливается и выводится из крови, слюны, респираторных секретов, спермы, мочи и грудного молока [2].

ЦМВ может вызвать активное заболевание и скрытую инфекцию. ЦМВ имеет тенденцию оставаться бездействующим и не репликативным в эндотелиальных клетках, миелоидных клетках и фибробластах [3]. Исследования серологии показали бимодальное распределение болезни, причем пик раннего детства, вероятно, связан с вертикальной передачей от матери и горизонтальной трансмиссией с дневных улиц, а пик в молодом возрасте, вероятно, связан с сексуальным и тесным контактом и обменом физическими жидкостями, такими как слюны и спермы [1,4].

Активная ЦМВ-инфекция (первичная инфекция) часто протекает бессимптомно, но может присутствовать с инфекционным синдромом, подобным мононуклеозу, на основе вирусного генотипа [5,6]. Первичная ЦМВ-инфекция часто представляет собой лихорадку, миалгию, мягкий трансанинит, цервикальную лимфаденопатию и увеличение селезенки, хотя последние два чаще встречаются в ВЭБ, чем мононуклеоз ЦМВ [1,7].

Симптоматическая активная ЦМВ-инфекция во взрослом возрасте чаще всего проявляется в иммуносупрессии (у пациентов с иммуномодулирующими препаратами, иммуномодулирующей химиотерапией, СПИДом и пациентах с трансплантацией) и часто имеет более низкий прогноз, чем инфекция в более раннем возрасте [8-10]. По оценкам, 40% людей с ВИЧ / СПИДом в конечном итоге получат угрожающие жизни или глазные ЦМВ, если их количество CD4 упадет ниже 50 / мкл [7]. Хотя редко, когда колит ЦМВ поражает иммунокомпетентные хозяева, он часто представляет собой диарею, гематоцезию, боль в животе, тенез, лихорадку, анорексию, недомогание и потерю веса [11].

Золотым стандартом для диагностики колита ЦМВ является гистологическое обнаружение крупных эозинофильных интрануклеазных тел включения с окружающими гало и цитомегалическими (увеличенными) клетками 2-4 × нормальных [1,12,13]. У 37,5% пациентов нет гистологических данных [14]. Если не обнаружено никаких находок на окраске H & E, рекомендуется иммуногистологическое окрашивание, поскольку оно более чувствительно [1,15].

Эндоскопические данные включают в себя неоднородную эритему, экссудаты, диффузно отечную слизистую оболочку с микроразрушениями и, как следствие, глубокие язвы [16]. Сыворотка ЦМВ ДНК ПЦР имеет быстрое время обработки 6-48 часов [3] с переменной чувствительностью в одиночку, но более 80% соответствия с результатами антигена также [17,18]. Количественные исследования более чувствительны, чем качественные исследования [19]. IgM-антитела в крови имеют чувствительность 100% и специфичность, приближающуюся к 100%, а также для активной ЦМВ-инфекции [20]. IgM обычно становится положительным через неделю после воздействия и IgG через 3-4 недели после воздействия [21]. Тем не менее, учитывая тот факт, что до 61% людей с ЦМВ колитом могут не иметь положительной серологии [22], IgM и IgG должны анализироваться вместе с клинической ситуацией.

ЦМВ-культура из крови ранее была золотым стандартом для диагностики, но, учитывая 1-3-недельное время инкубации и чувствительность не так высоко, как ПЦР, она потеряла популярность [20,23]. ЦМВ-стула ДНК ПЦР может быть более чувствительной и специфичной для органа, но на данный момент нет конкретных исследований для поддержки ее использования [24].

Было зарегистрировано несколько сообщений о колите ЦМВ в иммунокомпетентном состоянии, и большинство знаний клинициста основано на анекдотических переживаниях. Недавно был проведен отличный метаанализ, который изучал литературу с 1983 по 2003 год и обнаружил только 28 случаев ЦМВ-колита у пациентов без иммуномодулирующих состояний [22]. Поскольку этот метаанализ был опубликован в 2005 году, было зарегистрировано 5 случаев (при поиске с использованием ключевых слов индексации Medline) колита ЦМВ у иммунокомпетентных хозяев, большинство из которых были у пожилых людей. Самый последний случай был опубликован в 2012 году [25-29].

В метаанализе было обнаружено, что среди лиц с невосприимчивой модуляцией сопутствующих заболеваний средний возраст составлял 70,2 года, и большинство из них были женщинами, причем 55,6% случаев заразились общинами, а оставшаяся больница приобрела; 22,2% требовали колэктомии, а у группы была смертность 22,2% (выше у мужчин и в основном связана с периоперационными осложнениями от их колектомий). В группе без сопутствующих заболеваний средний возраст был моложе 37,4 лет и 100% община приобрела. Ни у кого не было colectomies, а коэффициент смертности составлял 10%. Ни один из умерших пациентов не достиг возраста 55 лет [22].

Серология CMV была доступна только для 38,6% пациентов, и только 13 были IgM-сыворотки. Таким образом, только IgM не является чувствительным маркером активного колита ЦМВ. Большинство случаев были ограничены левым двоеточием, что обеспечивало гибкую сигмоидоскопию или полную колоноскопию соответствующих диагностических инструментов [22].

Большинство пациентов в обзоре литературы были> 55 лет со средним возрастом 61,1 года. Учитывая более высокий уровень сопутствующих заболеваний в этой возрастной группе и ослабление клеточного и гуморального иммунитета, связанного с возрастом, понятно, что отсутствие смертности в возрастной группе

Хорошо известно, что у индивидуумов, уже имеющих диагноз IBD, как правило, ухудшается их заболевание, когда они инфицированы ЦМВ, приводящими к колитам, а также увеличивают заболеваемость преломляющим IBD лекарственного средства [30,31]. Интересно, что среди группы

Таким образом, авторы метаанализа пришли к выводу, что колит ЦМВ полностью разрешен у лиц моложе 55 лет. В старших группах клинические переменные, такие как сопутствующие заболевания и тяжесть заболевания, определяли результат [22]

Для многих инфекция может быть решена сама по себе, поэтому стратегия ожидания и ожидания была предложена в качестве управления первой линией в стабильном системном ЦМВ с симптоматическим управлением.

В настоящее время согласованное фармакологическое лечение системного ЦМВ представляет собой IV Ganciclovir, нуклеозидный аналог, который активируется вирусом [3]. Он начинается при 5 мг / кг внутривенно каждые 12 часов в течение двух-трех недель и до четырех недель при тяжелой колит. Если пациенты могут переносить и принимать пероральные препараты, IV часто заменяется на ПО через пять дней [3]. Побочные эффекты для мониторинга включают миелотоксичность, которая возникает у 40% пациентов [1].

Пациент, представленный здесь, был уникален тем, что он был иммунокомпетентным без предшествующих сопутствующих заболеваний или химиотерапии и был моложе среднего возраста тех похожих случаев, описанных в литературе. Вероятно, у него был субклинический IBD и начальная вспышка 7 месяцев назад. Его субклинический IBD, возможно, сделал его более восприимчивым к инфекции CMV. Обзор первоначальной патологии показывает, что, несмотря на наличие абсцессов склепа и множественных воспалительных клеток, было малочисленности тел включения, хотя и присутствующих. Если ЦМВ-инфекция дошла до ИБД, присутствие органов включения было бы более выраженным; то есть для колита ЦМВ, чтобы вызвать описанные симптомы, вирусная нагрузка, вероятно, была бы выше. Таким образом, воспаление, вероятно, было связано с IBD, с наложенной системной инфекцией ЦМВ. После того как пациент был обработан ганцикловиром, системная ЦМВ-инфекция очищалась, но пациент оставался симптоматичным от своего IBD. Его сопровождали в клинике, и, хотя его колит ЦМВ разрешался, у него продолжалось симптоматическое ИББ в течение следующих 6 месяцев.

В общем, системный колит ЦМВ чаще всего поражает иммунодефицитом. Это редко встречается в иммунокомпетентности, но следует учитывать, когда исключены более распространенные этиологии. Изолированный колит ЦМВ у иммунокомпетентного молодого пациента имеет тенденцию разрешаться с минимальными осложнениями и даже спонтанным разрешением в некоторых случаях; некоторые из них остаются с диагнозом IBD. Повышенная смертность среди пожилых людей по многочисленным причинам, включая более высокую распространенность сопутствующих заболеваний. Поэтому очень важно своевременно диагностировать колит ЦМВ, чтобы обеспечить адекватное лечение и разрешение инфекции.

Роберт Э. Джеймс, III, M.D., доктор философии, директор по патологии и лабораторной медицине, медицинский центр округа Вентура. Помощь в приобретении и интерпретации изображений патологии.

Конфликт интересов

Никто.

отдел скорой помощи;

воспалительное заболевание кишечника;

желудочно-кишечный тракт;

цитомегаловирус;

иммуноглобулин, тип G;

иммуноглобулин, тип М;

иммуноферментный анализ;

иммуноферментный анализ с использованием фермента;

яйцеклетки и паразиты;

антиген;

антитела;

гематоксилин и эозин

Средняя мощность (100 ×) H & E: Репрезентативный вид мощности среды, демонстрирующий умеренный смешанный (острый и хронический) воспалительный инфильтрат, острый криптит с образованием абсцесса склепа и криптографические искажения.

Высокая мощность (400 ×) H & E: представление высокой мощности, демонстрирующее типичные внутриядерные («глаза совы») и внутрицитоплазматические (крошечные эозинофильные глобулы) включения CMV.

Высокая мощность (400 ×) Иммуногистохимическое окрашивание для ЦМВ с контрастным пятном гематоксилина. Репрезентативный вид высокой мощности, демонстрирующий сильную фокальную CMV иммунореактивность.

Репрезентативное изображение, показывающее хронический активный колит с острым острого криптота, образование абсцесса склепа, реактивные эпителиальные изменения и фокальное мягкое криптографическое искажение, соответствующее воспалительному заболеванию кишечника (IBD).

Соответствующие лабораторные результаты.

Панель гепатита: поверхность Hep B Ag, поверхность Hep B Ab, Hep B core Ab, HepA Ab, Hep A Ig, Hep C Ab;

IBD Serology 7 Нормальные значения: ASCA IgA Elisa

IgA Elisa 14.9 (отрицательный), ASCA IgG Elisa 25,8 (отрицательный), Anti-OmpC IgA Elisa 6.0 (отрицательный), Anti CBir1 Elisa 8.2 (отрицательный), pANCA AutoAb Elisa 19.3 (положительный), IFA Перинуклеарная картина не обнаружена, чувствительность ДНК обнаружено. Подробности можно найти по адресу http://www.prometheuspatients.com/Products_Diagnostics.asp.

rupubmed.com

Цитомегаловирус трофические язвы тонкого кишечника

У людей с нормальным иммунитетом цитомегаловирус очень редко вызывает симптоматический колит. При сильном ослаблении иммунитета заболевание плохо поддается лечению и может угрожать жизни пациента. Предполагают, что вирус вызывает ишемический инсульт кишки (кровоизлияние) с образованием глубоких пенетрирующих язв и дальнейшей перфорацией.

При обзорной рентгенографии обнаруживают дилатацию кишки, иногда — наличие газа в просвете. При компьютерной томографии диагностируют значительное утолщение стенки кишки. Обычно при сигмоидоскопии и колоноскопии обнаруживают только признаки неспецифической воспалительной реакции.

В некоторых случаях, как и в пищеводе, в сигмовидной и прямой кишке язвы напоминают злокачественные. При биопсии наблюдается картина воспаления и включения цитомегаловируса. Распространено бессимптомное носительство цитомегаловируса (как и вируса герпеса). Диагноз цитомегаловирусного колита ставят только при наличии воспалительной реакции, сопутствующей вирусным включениям.

При наличии у больного язвенного колита и цитомегаловируса отдельную проблему представляет установление роли вируса в возникновении заболевания.


а — обзорная рентгенограмма брюшной полости при остром цитомегаловирусном колите. Наблюдаются утолщение стенки толстой кишки (особенно поперечно-ободочной) и небольшое вздутие тонкой и толстой кишки.
б — цитомегаловирусный колит. Значительное утолщение стенки толстой кишки. Компьютерная томография.
в — картина тяжелого изъязвления, вызванного цитомегаловирусом. Колоноскопия.
г — цитомегаловирусный колит. Повреждение эпителия с уплощением клеток, отделением их от основной мембраны и реактивной гиперплазией (удлинением) желез, сопровождающейся умеренным стромальным воспалительным инфильтратом.
Биопсия слизистой оболочки
д — слизистая оболочка толстой кишки: видно характерное массивное расширение зараженных цитомегаловирусом эпителиальных клеток собственной пластинки.
В зараженных клетках присутствуют амфифильные внутриядерные и гранулярные цитоплазматические включения. Большое увеличение

ВИРУСНЫЕ КОЛИТЫ

Цитомегаловирусный колит
Цитомегаловирус (ЦМВ) нередко обнаруживается в организме человека, включая ЖКТ. Поскольку ЦМВ имеет склонность к существованию в зонах изъязвлений ЖКТ, то достоверное наличие вирусов в области язв ещё не означает первичную ЦМВ-инфекцию. ЦМВ может быть суперинфекцией в зонах воспаления, предшествующего образованию язв или уже при наличии изъязвлений. Имеются достоверные сведения о больных НЯК, у которых помимо основного заболевания была выявлена ЦМВ-инфекция. Более подробные сведения о связи НЯК с ЦМВ приведены в гл. 2.

Острая вирусная диарея
На протяжении длительного периода времени существовало мнение, ч то вирусная этиология острой диареи встречается как исключение. Однако такие вирусы, как энтеровирусы можно выделить из испражнений пациентов с острой диареей. Эти же вирусы с практически одинаковой частотой обнаруживаются у бессимптомных пациентов. Недавно, хотя и в меньшей степени, в качестве причины острой диареи были представлены две группы вирусов (парвовирусоподобные агенты и ротавирусы). Ротавирусная диарея является типичной проблемой новорожденных и детей до 3 лет, протекает с сезонными пиками обострений в зимнее время для районов с умеренным климатом. Подобная острая преходящая диарея характеризуется отсутствием лейкоцитов в поражённых тканях и фекалиях.

ПАРАЗИТАРНЫЕ КОЛИТЫ

Амёбиаз толстой кишки

Амёбиаз толстой кишки (амёбная дизентерия, амёбный колит) представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое Entameba histolytica. Паразиты живут и развиваются в толстой кишке человека и становятся патогенными только тогда, когда пенетрируют ткани кишечной стенки (инвазивный амёбиаз). Существуют две основные формы Entameba histolytica : трофозоидная и цистовая. Проглоченные цисты беспрепятственно проходят по тонкой кишке, в то время как трофозоиды разрушаются в желудке. Цисты в конечном итоге распадаются на 4-8 трофозоидов, которые и осуществляют инвазию тканей. Эпидемии амёбиаза широко распространены 40 северной и 30 южной параллелями. Несмотря на первичное возникновение очага заболевания в эндемичных районах, оно легко распространяется даже на неэндемичные регионы.

Наиболее часто поражаются слепая, восходящая ободочная, а также в равной мере прямая и сигмовидная кишки (ректосигмоидный отдел). Клинико-патоморфологические формы амёбной инвазии были систематизированы Cardoso с соавт. [10] на основании изучения свыше 3000 случаев амёбиаза. Были выделены следующие формы заболевания: язвенный проктоколит (95%), тифлоаппендицит (3%), амёбома (1,5%) и молниеносный колит с токсическим мегаколон (0,5%).
Первичное поражение можно обнаружить невооружённым глазом в виде образования на слизистой оболочке набухших, одутловатых пятен, центральная часть которых размягчается и частично желтеет, подвергаясь некрозу [9] . По мере прогрессирования некроза и отторжения слизистой оболочки формируется язва. В ранней стадии язвы могут локализоваться на фоне визуально нормальной слизистой оболочки (изолированные язвы) и иметь округлую форму или форму по типу “от пробойника”. При дальнейшем развитии патологического процесса язвы могут проникать в мышечную оболочку, а иногда даже сообщаться друг с другом посредством извитого свищевого хода или канала. Подобный лабиринт сообщающихся каналов обусловливает подрытость слизистой оболочки [3] . В связи с этим глубокие подрытые язвы называют колбовидными. По мере развития сочетанного воспаления края язв становятся приподнятыми, а основания покрываются беловатым экссудатом.
В тяжёлых случаях изъязвление может проникать через все слои кишечной стенки и охватывать всю толстую кишку. В ряде случаев распространённое поражение слизистой оболочки представлено крупными язвами, циркулярно охватывающих просвет кишки. Молниеносная форма амёбного колита протекает остро и крайне быстро, с выраженной интоксикацией и высокой летальностью. Множественные язвенно-некротические поражения вовлекают в процесс все слои кишечной стенки и имеют сегментарный или тотальный характер.

Гистологические проявления амёбного колита представлены неспецифическим воспалением, за исключение обнаружения в микропрепаратах возбудителя. Степень повреждения тканей сочетается с тяжестью заболевания. Гистологическая дифференцировка амёбиаза с другими колитами, например с НЯК, невозможна при отсутствии в препаратах Entameba histolytica [40] .
По мере стихания острой стадии амёбного колита может наступать выздоровление. Некротические ткани отторгаются и на месте зоны поражения происходит восстановление эпителия.

Конфликт интересов: не объявлено

Пациент: мужчина, 40

Конечный диагноз: колит ЦМВ

Симптомы: боль в животе • диарея • желтуха

Клиническая процедура: Гибкая сигмоидоскопия • Колоноскопия

Специальность: Семейная медицина

Редкое сосуществование болезни или патологии

Инфекция желудочно-кишечным цитомегаловирусом в иммунокомпетентном хозяине является довольно редким явлением в литературе. Есть несколько сообщений об желудочно-кишечной инфекции у иммунокомпетентных, которые затем получили новый диагноз воспалительного заболевания кишечника. Предполагается, что начальная цитомегаловирусная инфекция колита вызывает начало воспалительного заболевания кишечника.

Здесь мы сообщаем о цитомегаловирусном колите и новом диагнозе воспалительного заболевания кишечника, выявленного у 40-летнего иммунокомпетентного взрослого человека, который представил симптомы желудочно-кишечного тракта и диссеминированную цитомегаловирусную инфекцию, требующую антивирусной терапии, которая успешно лечила эпизод цитомегаловирусной инфекции. Затем он продолжал иметь стойкое симптоматическое воспалительное заболевание кишечника, подтвержденное патологией.

В этой статье мы рассмотрим литературу и исследуем редкий случай колита цитомегаловируса в иммунокомпетентном хозяине и обсудим патологию, физиологию, диагностику и лечение цитомегаловирусного колита.

Желудочно-кишечный (ГИ) цитомегаловирус (ЦМВ) колит, требующий госпитализации и антивирусной терапии, является нечастым, но знакомым диагнозом. Тем не менее, колит ЦМВ у иммунокомпетентного хозяина с новым диагнозом воспалительного заболевания кишечника (IBD) является относительно редким делом. В обзоре литературы с 1960 по 2016 год содержится примерно 33 отчета о случаях заболевания. Здесь мы опишем случай колита ЦМВ на иммунокомпетентном хозяине с новым диагнозом ИБД. Это диагноз, в котором принимают участие госпиталисты, поставщики первичной медико-санитарной помощи и поставщики неотложной помощи.

40-летний мужчина, не имеющий соответствующей прошлой истории болезни, представленный ЭД с недельной историей диареи с лихорадкой до 38,7 градуса по Цельсию, ярко-красной кровью на прямую кишку, легким головокружением и головокружением в течение последних одиннадцати дней. У пациента был подобный эпизод примерно за семь месяцев до того, который разрешался спонтанно через три недели. Он отрицает недавние зарубежные поездки или контакты с больными контактами.

При поступлении его физическое обследование было доброкачественным, кроме диффузной абдоминальной нежности, легкой желтухи и крови на цифровом ректальном экзамене. Лаборатория выявила трансанинит, но отрицательный вирусный гепатит (таблица 1). Компьютерная томография брюшной полости с оральным и внутривенным контрастом показала неспецифический колит.

Он прошел гибкую сигмоидоскопию, которая показала диффузное воспаление и склепы вместе с грубой кровью. Учитывая клиническую картину, а также данные о гибкой сигмоидоскопии, подозревали CMV и образцы патологии, отправленные для тестирования. Как только они вернулись, он был начат на IV Ганцикловире.

В течение следующих нескольких дней пациент начал уменьшать частоту движений кишечника, оставался афебрильным и мог переносить оральное потребление без тошноты наряду с положительной тенденцией в своих лабораториях, как видно из таблицы 1, и, таким образом, Главная. Через месяц после выписки колоноскопия для оценки патологии кишечника демонстрирует постоянный колит от прямой кишки до печеночного изгиба и нормальную появляющуюся концевую подвздошную кишку и восходящую ободочную кишку. Биопсии соответствовали воспалительным заболеваниям кишечника (рис. 4).

Цитомегаловирус — довольно распространенный вирус с прошлым воздействием, обнаруженным у 40% -100% общей популяции на серологию [1]. CMV является членом семейства ДНК вирусов Herpesviridae, которые состоят из вируса Эпштейна Барра (EBV), вирусов простого герпеса 1-2, вирусов герпеса человека 6-8 и Varicella Zoster. При репликации вирус проливается и выводится из крови, слюны, респираторных секретов, спермы, мочи и грудного молока [2].

ЦМВ может вызвать активное заболевание и скрытую инфекцию. ЦМВ имеет тенденцию оставаться бездействующим и не репликативным в эндотелиальных клетках, миелоидных клетках и фибробластах [3]. Исследования серологии показали бимодальное распределение болезни, причем пик раннего детства, вероятно, связан с вертикальной передачей от матери и горизонтальной трансмиссией с дневных улиц, а пик в молодом возрасте, вероятно, связан с сексуальным и тесным контактом и обменом физическими жидкостями, такими как слюны и спермы [1,4].

Активная ЦМВ-инфекция (первичная инфекция) часто протекает бессимптомно, но может присутствовать с инфекционным синдромом, подобным мононуклеозу, на основе вирусного генотипа [5,6]. Первичная ЦМВ-инфекция часто представляет собой лихорадку, миалгию, мягкий трансанинит, цервикальную лимфаденопатию и увеличение селезенки, хотя последние два чаще встречаются в ВЭБ, чем мононуклеоз ЦМВ [1,7].

Симптоматическая активная ЦМВ-инфекция во взрослом возрасте чаще всего проявляется в иммуносупрессии (у пациентов с иммуномодулирующими препаратами, иммуномодулирующей химиотерапией, СПИДом и пациентах с трансплантацией) и часто имеет более низкий прогноз, чем инфекция в более раннем возрасте 10. По оценкам, 40% людей с ВИЧ / СПИДом в конечном итоге получат угрожающие жизни или глазные ЦМВ, если их количество CD4 упадет ниже 50 / мкл [7]. Хотя редко, когда колит ЦМВ поражает иммунокомпетентные хозяева, он часто представляет собой диарею, гематоцезию, боль в животе, тенез, лихорадку, анорексию, недомогание и потерю веса [11].

Золотым стандартом для диагностики колита ЦМВ является гистологическое обнаружение крупных эозинофильных интрануклеазных тел включения с окружающими гало и цитомегалическими (увеличенными) клетками 2-4 × нормальных [1,12,13]. У 37,5% пациентов нет гистологических данных [14]. Если не обнаружено никаких находок на окраске H & E, рекомендуется иммуногистологическое окрашивание, поскольку оно более чувствительно [1,15].

Эндоскопические данные включают в себя неоднородную эритему, экссудаты, диффузно отечную слизистую оболочку с микроразрушениями и, как следствие, глубокие язвы [16]. Сыворотка ЦМВ ДНК ПЦР имеет быстрое время обработки 6-48 часов [3] с переменной чувствительностью в одиночку, но более 80% соответствия с результатами антигена также [17,18]. Количественные исследования более чувствительны, чем качественные исследования [19]. IgM-антитела в крови имеют чувствительность 100% и специфичность, приближающуюся к 100%, а также для активной ЦМВ-инфекции [20]. IgM обычно становится положительным через неделю после воздействия и IgG через 3-4 недели после воздействия [21]. Тем не менее, учитывая тот факт, что до 61% людей с ЦМВ колитом могут не иметь положительной серологии [22], IgM и IgG должны анализироваться вместе с клинической ситуацией.

ЦМВ-культура из крови ранее была золотым стандартом для диагностики, но, учитывая 1-3-недельное время инкубации и чувствительность не так высоко, как ПЦР, она потеряла популярность [20,23]. ЦМВ-стула ДНК ПЦР может быть более чувствительной и специфичной для органа, но на данный момент нет конкретных исследований для поддержки ее использования [24].

Было зарегистрировано несколько сообщений о колите ЦМВ в иммунокомпетентном состоянии, и большинство знаний клинициста основано на анекдотических переживаниях. Недавно был проведен отличный метаанализ, который изучал литературу с 1983 по 2003 год и обнаружил только 28 случаев ЦМВ-колита у пациентов без иммуномодулирующих состояний [22]. Поскольку этот метаанализ был опубликован в 2005 году, было зарегистрировано 5 случаев (при поиске с использованием ключевых слов индексации Medline) колита ЦМВ у иммунокомпетентных хозяев, большинство из которых были у пожилых людей. Самый последний случай был опубликован в 2012 году 26.

В метаанализе было обнаружено, что среди лиц с невосприимчивой модуляцией сопутствующих заболеваний средний возраст составлял 70,2 года, и большинство из них были женщинами, причем 55,6% случаев заразились общинами, а оставшаяся больница приобрела; 22,2% требовали колэктомии, а у группы была смертность 22,2% (выше у мужчин и в основном связана с периоперационными осложнениями от их колектомий). В группе без сопутствующих заболеваний средний возраст был моложе 37,4 лет и 100% община приобрела. Ни у кого не было colectomies, а коэффициент смертности составлял 10%. Ни один из умерших пациентов не достиг возраста 55 лет [22].

Серология CMV была доступна только для 38,6% пациентов, и только 13 были IgM-сыворотки. Таким образом, только IgM не является чувствительным маркером активного колита ЦМВ. Большинство случаев были ограничены левым двоеточием, что обеспечивало гибкую сигмоидоскопию или полную колоноскопию соответствующих диагностических инструментов [22].

kishechnik-zhivot.ru

Цитомегаловирус трофические язвы тонкого кишечника

У людей с нормальным иммунитетом цитомегаловирус очень редко вызывает симптоматический колит. При сильном ослаблении иммунитета заболевание плохо поддается лечению и может угрожать жизни пациента. Предполагают, что вирус вызывает ишемический инсульт кишки (кровоизлияние) с образованием глубоких пенетрирующих язв и дальнейшей перфорацией.

При обзорной рентгенографии обнаруживают дилатацию кишки, иногда — наличие газа в просвете. При компьютерной томографии диагностируют значительное утолщение стенки кишки. Обычно при сигмоидоскопии и колоноскопии обнаруживают только признаки неспецифической воспалительной реакции.

В некоторых случаях, как и в пищеводе, в сигмовидной и прямой кишке язвы напоминают злокачественные. При биопсии наблюдается картина воспаления и включения цитомегаловируса. Распространено бессимптомное носительство цитомегаловируса (как и вируса герпеса). Диагноз цитомегаловирусного колита ставят только при наличии воспалительной реакции, сопутствующей вирусным включениям.

При наличии у больного язвенного колита и цитомегаловируса отдельную проблему представляет установление роли вируса в возникновении заболевания.

а – обзорная рентгенограмма брюшной полости при остром цитомегаловирусном колите. Наблюдаются утолщение стенки толстой кишки (особенно поперечно-ободочной) и небольшое вздутие тонкой и толстой кишки.
б – цитомегаловирусный колит. Значительное утолщение стенки толстой кишки. Компьютерная томография.
в – картина тяжелого изъязвления, вызванного цитомегаловирусом. Колоноскопия.
г – цитомегаловирусный колит. Повреждение эпителия с уплощением клеток, отделением их от основной мембраны и реактивной гиперплазией (удлинением) желез, сопровождающейся умеренным стромальным воспалительным инфильтратом.
Биопсия слизистой оболочки
д – слизистая оболочка толстой кишки: видно характерное массивное расширение зараженных цитомегаловирусом эпителиальных клеток собственной пластинки.
В зараженных клетках присутствуют амфифильные внутриядерные и гранулярные цитоплазматические включения. Большое увеличение

Вернуться к номеру

Цитомегаловирусная инфекция у больных воспалительными заболеваниями кишечника: первый клинический опыт в Донецкой области

Авторы: И.А. Зайцев, Г.Е. Полунин, А.Э. Дорофеев, Э.А. Майлян, И.В. Василенко, Ю.В. Пшеничная. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Версия для печати

В настоящее время воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) — рассматриваются
как состояния с высоким риском развития инфекционных осложнений. Связано это прежде всего с широким использованием в лечении больных препаратов, вызывающих развитие иммуносупрессии. Определенное значение имеет снижение естественной резистентности из-за нарушения целостности слизистой кишечника и изменения состава микрофлоры. Наконец, не исключено, что одной из причин или по крайней мере предрасполагающих к возникновению заболевания факторов является дефект иммунной системы [1].

Одним из частых возбудителей оппортунистических инфекций у больных с ВЗК является цитомегаловирус (ЦМВ) [2, 3]. Еще в 1961 г. Powell и соавт. впервые указали на возможную связь ЦМВ и ВЗК [4]. В настоящее время роль ЦМВ в развитии устойчивых к лечению кортико­стероидами форм ВЗК, а также некоторых хирургических осложнений признается большинством авторов [5, 6]. Однако до сих пор не определены критерии диагноза, не ясна роль противовирусной терапии в лечении этих больных, не конкретизированы показания к ее назначению.

Целью нашего исследования было определение взаимосвязи между наличием маркеров цитомегаловирусной инфекции и показателями, характеризующими тяжесть течения и исходы заболевания у пациентов, страдающих болезнью Крона (БК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК).

Настоящая работа — первое обобщение опыта диагностики ЦМВ у больных с ВЗК в Украине.

Материалы и методы

При проспективном анализе нами была проведена оценка клинической и диагностической значимости выявления маркеров ЦМВ-инфекции у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (табл. 1). Пациенты вовлекались в исследование по мере их поступления в гастроэнтерологическое отделение ГБ № 3 г. Донецка и проктологическое отделение Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения в случае, если им по клиническим показаниям выполнялась колоно- или ректоскопия с биопсией и они были ЦМВ-позитивными по результатам теста на наличие антител к вирусу. Основной причиной госпитализации в клинику было обострение основного заболевания.

ЦМВ-инфекция была диагностирована у 21 человека. Возраст больных колебался от 21 до 71 года, хотя большинство пациентов были молодыми (средний возраст составил 34,7 ± 2,98 года). Число мужчин и женщин было приблизительно одинаковым. У 15 пациентов (71,4 %) отмечалось хроническое течение болезни, у 6 (28,6 %) — острое. 76,2 % обследованных составили пациенты с НЯК. Давность заболевания колебалась от 1 месяца до 10 лет (в среднем около 3,5 года).

Колоноскопическая оценка распространенности поражения и степени активности ВЗК. Две трети обследованных пациентов (66,7 %) подверглись фиброколоноскопии. Воспаление было оценено по стадиям, описанным Baron с соавт. [7]: стадия 0 — нормальная слизистая; стадия 1 — потеря сосудистого рисунка; стадия 2 — зернистая, нерыхлая слизистая; стадия 3 — кровоточивость и рыхлость слизистой; стадия 4 — спонтанное кровотечение, язвообразование. Тотальный колит диагностировали в случае, если в заболевание вовлекались проксимальные отделы толстого кишечника до печеночного угла; заболевание от селезеночного угла с поражением дистальных отделов обозначалось как левосторонний колит [8]. Обследуемые больные в группе распределились следующим образом: у 9 больных (42,9 %) отмечалось тотальное поражение толстой кишки, у 10 (47,6 %) — левостороннее поражение толстой кишки и 2 человека (9,5 %) имели поражение как толстой, так и тонкой кишки.

Наблюдение и лечение. Пациенты наблюдались в гастроэнтерологическом отделении ГБ № 3 и проктологическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. В качестве базовой терапии всем больным были назначены препараты 5-аминосалициловой кислоты. Иммуносупрессивную терапию получали 12 человек (57,1 %). В большинстве случаев это была местная или системная терапия глюкокортикостероидами. Один пациент получал азатиоприн.

Биопсия. Пациентам, подвергшимся фиброколоноскопии, была проведена биопсия толстой кишки с целью гистологической оценки воспалительной активности и определения наличия специфических ЦМВ-включений (биоптат помещался в нейтральный формалин), а также для обнаружения ДНК ЦМВ методом ПЦР (биоптат помещался в физиологический раствор).

Гистопатология. Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки, фиксированные в нейтральном формалине, окрашивались гематоксилин-эозином. Эти препараты рассматривались под микроскопом с целью обнаружения характерных клеток, пораженных ЦМВ, и ядерных включений — так называемых «совиных глаз». Гистологически активность ВЗК классифицировалась согласно стандартной системе, описанной ранее S.C. Truelove [9] Отсутствие любого значимого воспаления расценивалось как ремиссия; умеренные воспалительные инфильтраты без эпителиальных язв — как активность средней степени тяжести. Значительные воспалительные инфильтраты с эпителиальными язвами определялись как активность тяжелой степени.

Серология. Всем пациентам были проведены следующие серологические исследования: определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ методом ИФА, ДНК ЦМВ в крови и биоптате методом ПЦР. Для серологических исследований взяли по пять миллилитров венозной крови от каждого пациента.

Критерии диагностики ЦМВ-инфекции. Положительный результат в любом из тестов (антитела IgM и IgG, ДНК ЦМВ в крови и тканях кишки, а также специфические включения в биоптатах, окрашенных гематоксилин-эозином) расценивался как случай ЦМВ-инфекции.

Результаты исследования

Антитела класса IgG были обнаружены у 19 больных (90,5 % от пациентов с диагностированной ЦМВ-инфекцией). Антитела класса IgM были выявлены у трех пациентов (14,3 %) с НЯК, двое из них были IgG- и ДНК ЦМВ-позитивными. У третьего пациента выявили только антитела класса IgM без IgG и вирусной ДНК. Вирусная ДНК в крови была обнаружена у 5 человек (23,8 %), в биоптате толстой кишки — у 8 (30,1 %).

ДНК-позитивные пациенты были моложе и с меньшей давностью заболевания, чем ДНК-негативные. 6 из 10 больных НЯК и 4 из 5 пациентов с БК были ДНК-позитивными (соответственно 60 и 80 %) (табл. 2). У пациентов с БК ДНК вируса чаще находили в био­птате толстой кишки, в то время как при НЯК — в крови.

ДНК-позитивные пациенты чаще имели тяжелое и осложненное течение заболевания, большая часть получала иммуносупрессивную терапию. В этой группе также была выше частота оперативных вмешательств.

Мы оценили биоптаты тканей толстой кишки от четырнадцати пациентов (66,7 %) и не смогли обнаружить специфические ЦМВ-включения ни в одном случае.

Обсуждение результатов

Цитомегаловирусная инфекция достаточно распространена в популяции, в том числе среди больных ВЗК. В Донецкой области антитела к ЦМВ выявляются приблизительно у 80 % условно здоровой популяции (табл. 3). Среди больных с ВЗК распространенность ЦМВ еще выше (в нашем исследовании — 90,5 %). Это может быть результатом трансфузий крови и кровезаменителей в анамнезе, частых эндоскопических манипуляций, которые проводятся этим больным [10].

ВЗК рассматривается как иммунодефицитное состояние ввиду нарушения целостности кишечной стенки, состава нормальной микрофлоры кишечника, хирургического лечения, нарушения всасывания витаминов и питательных веществ. Главным же фактором обычно является проводимая иммуносупрессивная терапия (в нашей серии наблюдений — у 57 % больных).

Наличие антител класса IgG — признак инфицированности цитомегаловирусом. В то же время наличие антител IgM несет гораздо большую нагрузку. Среди наших больных антитела этого класса выявлены у 3 пациентов (табл. 4).

У пациентов 5 и 21 выявлены ­антитела к ЦМВ класса IgG в высоком титре, а также ДНК вируса в крови или биоптате, что скорее всего свидетельствует о реактивации латентной инфекции либо суперинфекции другим субтипом ЦМВ. У пациента 13 ни антитела класса IgG, ни ДНК вируса обнаружены не были, что говорит о высокой вероятности первичной инфекции. Это тем более интересно, что в литературе иногда описывают случаи, когда ЦМВ-инфекция является причиной манифестации ВЗК, провоцируя его. Данное предположение вполне вероятно с учетом небольшой продолжительности заболевания у нашего больного (2 месяца).

Наличие ДНК ЦМВ обычно рассматривают как признак активной инфекции. Из-за небольшого числа наблюдений мы не вполне можем быть уверены в правомочности наших выводов, тем не менее многие из них хорошо согласуются с данными литературы, в связи с чем позволим остановиться на них подробнее.

Во-первых, наши данные прямо указывают на то, что к развитию ЦМВ-инфекции предрасполагает иммунодефицит: среди получавших иммуносупрессивную терапию было больше ДНК-позитивных пациентов.

Во-вторых, обращает на себя внимание, что у большей части ДНК-позитивных больных имело место тяжелое течение заболевания, чаще встречался тотальный колит и осложнения. Возможно, это может служить доказательством того, что ЦМВ-инфекция играет отягощающую роль в течении ВЗК.

Во всяком случае, согласно литературным данным, нельзя отрицать тот факт, что среди состояний, послуживших показанием к хирургическому лечению у наших больных (табл. 5), практически все, за исключением поддиафрагмального абсцесса, могли быть ассоциированы с цитомегаловирусной инфекцией. Пусть роль ЦМВ в развитии полипоза пока уточняется, однако тяжелое воспаление, образование язв, свойственное ЦМВ-инфекции, вполне могло способствовать перфорации, тяжелым стриктурам кишечника и псевдополипозу.

К сожалению, ни в одном из образцов биопсий нам не удалось найти характерные для ЦМВ-инфекции изменения. Это лишний раз подтверждает, что цитомегалия хотя и является высокоспецифичным маркером ЦМВ-инфекции, встречается достаточно редко.

Наше исследование было проспективным, ни в одном случае больные не получали противовирусную терапию. Нам трудно было бы оценить ее эффективность, не имея адекватной группы сопоставления. Хотя, по данным литературы, отношение к противовирусной терапии скорее позитивное, лишь некоторые авторы не видят особой пользы от ее применения.

Таким образом, на небольшом числе наблюдений мы впервые в Украине продемонстрировали распространенность и значимость ЦМВ-инфекции среди больных с ВЗК. Нам представляется вполне очевидной связь инфекции с тяжелым и осложненным течением заболевания и то, что фактором риска ее возникновения является иммуносупрессия.

Также очевидным является несовершенство современных диагностических критериев ЦМВ-инфекции, в первую очередь таких, которые бы позволили отличить инфицирование вирусом от вызываемого им активного заболевания. Безусловно, мы нуждаемся в оценке иммунологических факторов риска ЦМВ и определения роли количественного анализа ДНК ЦМВ, изолированной из крови больного и биопсийного материала. И конечно же, мы ожидаем многоцентровых контролируемых исследований с целью оценки эффективности противовирусной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ЦМВ-инфекцией.

1. Sood A., Midha V., Sood N., Bhatia A.S., Avasthi G. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in Punjab, North India // Gut. — 2003. — 52. — 1587-1590.

2. Kho Y.H., Pool M.O., Jansman F.G., Harting J.W. Pharmacotherapeutic options in inflammatory bowel disease: an update // Pharm. World Sci. — 2001. — 23. — 17-21.

3. Kishore J., Ghoshal U., Ghoshal U.C., Krishnani N. et al. Infection with cytomegalovirus in patients with inflam­matory bowel disease: prevalence, clinical signifi cance and outcome // J. Med. Microbiol. — 2004. — 53. — 1155-1160.

4. Powell R.D., Warne N.E., Levine R.S., Kirsner J.B. Cytomegalic inclusion disease and ulcerative colitis; report of a case in a young adult // Am. J. Med. — 1961. — 30. — 334-340.

5. Kaufman H.S., Kahn A.C., Iacobuzio-Donahue C., Talamini M.A. et al. Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations and outcome // Dis. Colon Rectum. — 1999. — 42. — 24-30.

6. Ng F.H., Chau T.N., Cheung T.C. et al. Cytomegalovirus colitis in individuals without apparent cause of immunodeficiency // Dig. Dis. Sci. — 1999. — 44. — 945-952.

7. Baron J.H., Connell A.M., Lennard-Jones J.E. Variation between observers in describing mucosal appearance in proctocolitis // Br. Med. J. — 1964. — 5375. — 89-92.

8. Pera A., Bellando P., Caldera D. et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease: diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score // Gastroenterology. — 1987. — 92. — 181-185.

9. Truelove S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial // Br. Med. J. — 1955. — 4947. — 1041-1048.

10. Berkelhammer C. Cytomega­lovirus (CMV)-negative blood transfusions in CMV-negative inflammatory bowel disease patients // Inflamm. Bowel Dis. — 2007. — 13(9). — 1184.

11. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетической инфекции и токсоплазмоза. — К., 2002.

Одна из причин хронической диареи — цитомегаловирусный колит

О чем всегда нужно помнить колопроктологу, к которому обратился пациент с хронической диареей? Среди всего прочего причиной может быть вич инфекция (СПИД). У больных с синдромом иммунодефицита хронический понос развивается в 9 случаев из 10 (это может быть вообще первый симптом СПИДа). Только вирус иммунодефицита поражает определенную популяцию иммунных клеток (Т-хелперы), а причина диареи у таких пациентов в другом, в спящем до этого возбудителе — цитомегаловирусе.

Цитомегаловирус. Не будите спящих

Он есть в организме у большинства из нас. Это одна из разновидностей герпес-вирусов. Цитомегаловирус, по разным данным, имеется у 50-80% населения старше 35 лет. Название микроорганизмов происходит от греческого «herpein», что значит «крадущийся», или «скрытый». К этой группе относятся вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вирус Эпштайна-Барра (связан с инфекционным мононуклеозом и некоторыми видами рака), вирус ветряной оспы (возбудитель «ветрянки» и опоясывающего лишая).
При первом контакте с вирусом у человека может быть легкое недомогание, сходное с ОРВИ: слабость, насморк, головные боли. Припухают слюнные железы (вирус вообще тропен к эпителиальной ткани). Более редкие — генерализованные формы, приводят к развитию воспаления в ткани печени, почек, селезенки. Для проктолога важно помнить то, что при цитомегаловирусной инфекции может быть поражение стенок кишечника (из органов пищеварительной системы чаще всего подвержены поражению пищевод и толстая кишка).
Цитомегаловирусный колит может быть проявлением этой инфекции и чаще всего диагностируется у людей со сниженным иммунитетом. Причиной тому могут быть злокачественные новообразования (а также на фоне лучевой и химиотерапии), длительный прием кортикостероидов, приобретенные иммунодефициты (в том числе СПИД), а также воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит).
В целом, у здоровых людей цитомегаловирусный колит практически не встречается (с 1980 года есть данные только о 44 случаях, большинство этих пациентов были старше 55 лет).

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Еще не все в механизме этого заболевания остается изученным. Вся суть вируса как форма жизни — это нуклеиновая кислота, запакованная в белковую капсулу. Без клетки хозяина жить и размножаться вирус не может. Цитомегаловирус содержит в основе дезоксирибонуклеиновую кислоту, покрытую белковой капсулой в форме икосаэдра. Снаружи эта «посылка» покрыта белковым слоем, называемый тегументом. Тегумент же покрыт еще и липидным слоем. Такой вот «подарок» в упаковке. Липидный слой — это плата вируса за «вход» и «выход» из клетки (в эти моменты он сливается с клеточной мембраной).

Изъязвления слизистой оболочки толстого кишечника при цитомегаловирусном колите. Автор фото: Prof.Jordanis N.Papadopaulos, BMJ Case Reports 2012

Диагностика

Решающее значение для выявления поражения цитомегаловирусом толстого кишечника будут играть: полимеразная цепная реакция (ПЦР) плазмы или цельной крови, гистологическое исследование и иммуногистохимия.
При проведении ПЦР нужно понимать возможность получения отрицательного результата (специфичность около 85%)
Традиционное гистологическое исследование с окраской гематоксилин-эозином показывает наличие крупных включений по типу «глаза совы» в ядрах и цитоплазме пораженных клеток.

Включения в ядре эндотелиальной клетки

Иммуногистохимия. Это метод микроскопического исследования тканей, основанных на их маркировке специфическими антителами. Антитела связываются с флуоресцентными красителями и ферментами, например: пероксидазой хрена (да-да: из растения, которое все знает, получают пероксидазу с самой низкой молекулярной массой). Для электронной микроскопии применяют обычно для этого коллоидное золото и ферритин.

Что беспокоит?

А беспокоит пациентов чаще всего боль в животе, кровь в кале и диарея. Симптомы очень неспецифичны. Колоноскопия выявляет эрозии слизистой, реже — наличие псевдомембран. Биопсия необходима для дифдиагностики с ишемическим и псевдомембранозным и неспецифическим язвенным колитом.

Эндоскопическая картина при цитомегаловирусном колите. Автор фото: Sung Chul Park, Yoon Mi Jeen, Korean I Intern Med, из статьи «Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis»

Ирригоскопия с бариевой клизмой выявляет наличие псевдомембран по «симптому большого пальца». Компьютерная томография — симптом «аккордеона» и «двойного хало». Опять же, наблюдаются как при ишемическом поражении кишечника, так и от действия токсина Cl.difficile при псевдомембранозном колите.

Лечение цитомегаловирусного колита

Препарат выбора — ганцикловир. Обычно его вводят внутривенно из-за низкой пероральной биодоступности. Рекомендуемая доза 5-7,5 мг/кг два раза в день — 2-3 недели.

При устойчивости цитомегаловируса к ганцикловиру назначают фоскарнет натрия. Вводится внутривенно (90 мг/кг) два раза в день — 2-3 недели.

Из новых: валганцикловир. Применяется перорально по 1 г три раза в день (эффективность еще не подтверждена: нет масштабных исследований).

Применение кортикостероидов и иммуномодуляторов сейчас вызывает споры. В Европейском руководстве (2014г) рекомендуется прекращение иммуномодуляторов и кортикостероидов до того, как симптомы колита не будут контролироваться.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимуммаб). Пока воздействие этих препаратов на течение цитомегаловирусной инфекции остается неясным, но есть данные, что они замедляют размножение вируса и уменьшают заболеваемость. К тому же терапия не имеет таких побочных эффектов.

Оперативное лечение цитомегаловирусного колита — крайняя мера. При массивном поражении, не поддающемуся терапии, применяется колэктомия.

В заключение

Увы, на сегодняшний день вакцины от цитомегаловируса не существует, а препараты для лечения пока имеют низкую биодоступность, токсичны и могут приводить к появлению устойчивых форм вируса. Поэтому важное значение имеет выявление у пациентов иммунодефицитных состояний.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

vladivostok-vrachi.ru

Цитомегаловирусная инфекция — Практика гистолога

ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Начальник бюро — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Ардашкин Анатолий Пантелеевич.

Автор-составитель:

1.              Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.

Стеклопрепараты предоставлены кафедрой судебной медицины Ижевской ГМА.

 

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

В. В. Скворцов, Р. Г. Мязин, Д. Н. Емельянов

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), увеличение распространенности которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых является также цитомегаловирус (ЦМВ). Понятие ЦМВИ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-инфекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь. Наиболее удачным представляется следующее определение этого заболевания: «Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенное вирусное заболевание преимущественно у детей раннего возраста, характеризующееся большим многообразием клинических проявлений и стандартной двухкомпонентной морфологической картиной, включающей своеобразные, похожие на совиный глаз, цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Этиология

Впервые ЦМВИ была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки (ЦМК) в ткани почек при врожденном сифилисе. Э. Гудпасчер и Ф. Тэлбот в 1921 г. предложили название «детская цитомегалия», которое используется и в настоящее время. Из клеточной культуры ЦМВ был выделен М. Смитом в 1956 г.

Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120-150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой. Вирус ЦМВ имеет вид иксаэдра, белковая оболочка которого (капсид) состоит из 162 расположенных симметрично капсомеров. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре +56°С, его оптимальный рН 7,2-8,0. В настоящее время выделено три штамма ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Эпидемиология

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью. Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Распространенность ЦМВИ зависит от социально-экономических и гигиенических условий жизни людей. Проведение скрининговых исследований с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) позволило выявить антитела к ЦМВ у 33% детей в возрасте до 2 лет и у 50% взрослых в странах с высоким уровнем жизни. В развивающихся государствах специфические антитела имеются у 69% детей и у 100% взрослых.

Основным источником заражения детей являются матери — носители ЦМВ. Внутриутробное инфицирование плода может произойти на любых сроках антенатального развития. Трансплацентарному гематогенному заражению плода способствуют реактивация ЦМВИ у беременных и недостаточная барьерная функция плаценты. Опасность проникновения инфекции через плацентарный барьер возрастает при длительной вирусемии и хроническом характере инфекции. В цервикальном секрете ЦМВ обнаруживается в первом триместре беременности у 2% женщин, во втором — у 7%, в третьем — у 12%. Плод может аспирировать инфицированные ЦМВ околоплодные воды, входными воротами ЦМВИ могут также служить повреждения внешних покровов плода. Интранатально заражаются 5% новорожденных. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития представляет наибольшую опасность и часто сопровождается самопроизвольным абортом либо нарушениями органо- и гистогенеза. У инфицированных ЦМВ в более поздние сроки после рождения наблюдаются синдром цитомегалии, преходящая желтуха, гепатоспленомегалия. В дальнейшем от 10 до 30% таких детей страдают поражениями мозга, выражающимися в микроцефалии с вентрикулярным кальцинозом, атрофии слухового нерва и умственной отсталости.

Дети грудного возраста могут инфицироваться через молоко при естественном вскармливании. Однако с материнским молоком ребенок получает секреторный IgA, который не проникает через плаценту и не вырабатывается у ребенка в первые месяцы постнатальной жизни. Секреторный IgA повышает устойчивость новорожденного к вирусным и бактериальным инфекциям, поэтому дети, инфицированные через материнское молоко, страдают только латентной формой ЦМВИ.

При тесном контакте между матерью и ребенком фактором передачи ему вируса может стать слюна. Имеются данные, что половина детей до 3 лет, посещающих детские сады, инфицируются ЦМВ от своих сверстников, а затем заражают своих матерей.

Источником ЦМВ для взрослых и детей может стать моча больного или вирусоносителя.

Частым путем инфицирования является половой, так как вирус в течение длительного времени содержится в сперме в высоких концентрациях.

Существует также воздушно-капельный путь инфицирования. У больных с тяжелой формой ОРВИ, причиной которого часто является ЦМВИ, в смывах из носоглотки обнаруживается цитомегаловирус.

Переливания крови, инфузионная терапия, трансплантация органов и тканей также опасны, так как в организм реципиента нередко вводятся биологические препараты или ткани от инфицированных ЦМВ доноров. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков у больных после трансплантации органов не только способствует реактивации ранее приобретенной латентной инфекции, но и повышает их восприимчивость к первичному заражению ЦМВИ.

Наличие антигенно различных штаммов ЦМВ объясняет возможность реинфекции с развитием манифестной формы заболевания в любом возрасте.

Патогенез

ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирусобнаруживается только в эпителии слюнных трубочек, поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнь поцелуев».

ЦМВ вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа, в основе которых лежат повреждения системы интерлейкинов. Как правило, подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет избыточной продукции простагландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на ИЛ-1 и ИЛ-2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидных органах. Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная РНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрессорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции.

Патанатомия

Характерный патоморфологический признак ЦМВ — гигантские клетки, выявляемые в тканях, слюне, мокроте, осадке мочи и цереброспинальной жидкости. Клетки имеют внутриядерные и цитоплазматические включения и содержат размножающийся вирус. Изменения ядра клетки придают ей сходство с совиным глазом. Гигантские клетки локализуются преимущественно в эпителии выводных протоков слюнных желез, в эпителии дистальных отделов нефрона в почках, в эпителии желчных протоков в печени, в эпителии эпендимы желудочков головного мозга.

В ответ на воздействие ЦМВ в окружающей интерстициальной ткани возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты, имеющие иногда характер узелков. При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек и кишечника, реже — печени и других органов. Наряду с гигантскими клетками и лимфогистиоцитарными инфильтратами в легких обнаруживают картину интерстициальной пневмонии, в почках — интерстициального нефрита, в кишечнике — язвенного энтероколита, в печени — холестатического гепатита.

Врожденная генерализованная ЦМВИ характеризуется также геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровоизлияниями во внутренние органы и головной мозг, значительной анемией, развитием очагов миело-эритробластоза в печени, селезенке и почках. Отмечается также поражение глаз —увеит, помутнение хрусталика и субатрофия радужной оболочки.

Рис. 1-6. Ткань слюнной железы. Очаговое венозно-капиллярное полнокровие. В строме железы очаговые круглоклеточные (лимфоидные) инфильтраты. В эпителии протоков группы крупных округлых цитомегалических клеток, похожих на «совиный глаз», с крупным округлым ядром и узким ободком светлой цитоплазмы. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250, последующая компьютерная обработка изображения в виде обрезки фрагмента.

Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980):

  • врожденная ЦМВИ — острая форма, хроническая форма;
  • приобретенная ЦМВИ — латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма.

Клиника ЦМВИ у детей

Острая форма врожденной ЦМВИ. Клиника острой формы ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными признаками токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, изменением формулы крови и поражением ЦНС. Эту форму заболевания часто называют фетальным цитомегаловирусным синдромом. Дети рождаются недоношенными, с малой массой тела, рефлексы угнетены, иногда наблюдаются расстройства актов сосания и глотания. В 60% случаев встречается желтуха, возможными причинами которой могут являться ЦМВ-гепатит или повышенный гемолиз эритроцитов. Желтуха напоминает физиологическую, но интенсивность заболевания постепенно нарастает, и она сохраняется в течение 1-2 мес. У 90% детей печень увеличена и выступает на 3-5 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена в 42% случаев, она плотная, безболезненная. В крови у 70% детей отмечается тромбоцитопения, повышенное содержание билирубина, а также увеличение активности трансаминаз — до 150 МЕ/л и щелочной фосфатазы — до 28 ЕД.

Острая форма ЦМВИ протекает под видом гемолитической болезни новорожденных. Часто также встречаютсяпоражения ЖКТ, преобладают диспептический синдром и прогрессирующая дистрофия.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединившихся бактериальных инфекций.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ. У детей, перенесших острую форму заболевания, отмечается волнообразное течение хронической формы ЦМВИ. Часто формируются врожденные пороки развития ЦНС, в частностимикроцефалия — в 40% случаев. Может развиваться хронический гепатит, в редких случаях переходящий в цирроз. Изменения в легких у 25% детей характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Дифференциальный диагноз врожденной ЦМВИ проводят с краснухой, листериозом, токсоплазмозом, а также с гемолитической болезнью новорожденных, врожденным сифилисом и сепсисом.

Латентная форма приобретенной ЦМВИ. Латентная форма клинически ничем не проявляется и выявляется только при вирусологическом обследовании.

Острая мононуклеозоподобная форма приобретенной ЦМВИ. Острая форма по клиническим проявлениям у детей старшего возраста напоминает инфекционный мононуклеоз и нередко встречается после гемотрансфузий. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Регистрируются лимфаденопатия, болезненность при пальпации околоушной области, симптомы ОРЗ, гепатомегалия. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра, которые оказываются положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ. Генерализованная форма характеризуется лимфаденопатией, интоксикацией, повышением температуры тела. Раньше всего выявляются симптомы поражения органов дыхания: сухой мучительный кашель, одышка смешанного типа. При аускультации в легких определяются сухие и влажные хрипы. Развивающаяся пневмония характеризуется затяжным течением, что и определяет тяжесть основного заболевания. Из-за наслоения бактериальной и грибковой инфекции бывает трудно выделить симптомы генерализованной ЦМВИ.

Часто ЦМВИ протекает в ассоциации с другими болезнями вирусной или бактериальной этиологии. Особенно распространено сочетание ЦМВИ и ОРВИ, при которых цитомегаловирус выделяется у 30% больных детей. Такой грипп протекает в более тяжелой форме и способствует активации ЦМВИ путем подавления иммунных реакций.

Клиника ЦМВИ у взрослых

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические признаки выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований. В этих случаях патогенетическое значение имеет использование в лечении больных различных иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (мононуклеоз, вызванный ЦМВ), поражением ЖКТ. Лимфаденопатия и тонзиллит отсутствуют.

Диагностировать заболевание трудно. У женщин можно заподозрить латентно протекающую ЦМВИ при повторных невынашиваниях беременности и рождениях мертвых детей. Постановка диагноза основывается на данных цитологического и вирусологического исследований.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу.Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ-гепатоциты деструктивно изменены, вплоть до некроза, что обусловливает развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущая роль принадлежит синдрому холестаза. В диагностике ЦМВ-гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25-40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический (обнаружение антител IgМ к ЦМВИ) методы. Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

При ЦМВИ, как правило, поражаются слюнные железы. В них обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты.Сиалоаденит носит хронический характер. Одновременно с поражением слюнных желез наблюдается перерождение эпителия желудка и кишечника с развитием эрозий и язв и лимфогистиоцитарными инфильтратами в толще кишечной стенки.

Поражение лимфоузлов является характерным для ЦМВИ. При этом сохраняются все типичные для этой инфекции признаки. Именно патология лимфатической системы усугубляет органные и системные проявления ЦМВИ.

Поражение органов дыхания при ЦМВИ характеризуется развитием интерстициальной пневмонии, бронхита, бронхиолита. При этом специфическим изменениям подвергается эпителий альвеол, бронхов, бронхиол и окружающих лимфоузлов. В перибронхиальной ткани образуются инфильтраты из мононуклеаров, макрофагов и плазматических клеток. ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием. Наличие ЦМВ подтверждается обнаружением цитомегалических клеток. Нередко ЦМВ-пневмония сочетается с пневмоцистозом с крайне тяжелым течением заболевания.

Поражение почек при ЦМВИ также наблюдается часто. При этом специфическому («гигантоклеточному») изменению подвергаются клетки эпителия извитых канальцев, эпителия капсул клубочков, а также мочеточников и мочевого пузыря. Этим объясняется выявление в осадке мочи цитомегалических клеток.

Поражение ЦНС у взрослых наблюдается редко и протекает в виде подострых энцефалитов.

Поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хориоретинитов. Хориоретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ.

  • Традиционная изоляция вируса на культуре фибробластов эмбриона и культуре диплоидных клеток человека, в которых ЦМВ проявляет свое цитопатическое действие. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения составляет 2-3 нед).
  • Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 ч с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов.
  • Метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки в виде совиного глаза, с узкой каймой цитоплазмы и крупным ядром.

Для определения антител к ЦМВ используются различные методы.

  • Реакция связывания комплемента (РСК). Наиболее распространенный способ исследования специфического гуморального иммунитета при ЦМВИ. Метод недостаточно чувствителен, так как выявляются лишь суммарные антитела. РСК с титром 1:4 — отрицательная, 1:8 — слабоположительная, 1:16 — положительная, 1:32 — резко положительная.
  • Иммунофлюоресцентный анализ. Определяет повышение титра антител Ig классов M и G к ЦМВ. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК.
  • Иммуноферментный (пероксидазный) анализ.
  • Твердофазный радиоиммунологический анализ. Он также позволяет определить Ig классов M и G.
  • Иммуноблоттинг. С помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку антител к ЦМВ различных классов. Это самый современный метод специфической диагностики, с его помощью можно определять весь спектр антител к ЦМВ.

При врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС прогноз неблагоприятный, тогда как при приобретенной генерализованной ЦМВИ он определяется основным заболеванием. При латентной форме приобретенной ЦМВИ прогноз благоприятный.

Профилактика

Необходимо исключать контакт беременных с детьми, больными врожденной ЦМВИ. В случае рождения женщиной ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не раньше чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

В настоящее время ведется активный поиск вакцин против ЦМВИ. В США и Великобритании уже созданы живые вакцины, которые сейчас проходят период клинических испытаний.

Важно помнить, что ЦМВИ требует от врачей осведомленности в самых различных областях медицины и творческого поиска для эффективного использования апробированных методов диагностики, лечения и профилактики. Раннее выявление ЦМВИ способствует повышению эффективности помощи данной категории больных, а также своевременному распознаванию случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Литература
  1. . Рахманова А. Г., Исаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД. — Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1990.
  2. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. — М.: Медицина, 1976.
  3. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине //Тер. Aрхив, 1989. — № 11.
  4. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и беременность //Акушерство и гинекология. — 1989. — № 12.
  5. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — М.: Медицина, 1987.
  6. Казанцев А. П., Попова Н. И. Внутриутробные инфекционные заболевания и их профилактика. — Л.: Медицина, 1980.
  7. Доклад научной группы ВОЗ «Иммунологическая недостаточность». — М.: Медицина, 1980.
  8. Козлова С. И., Семанова Е., Демикова Н. С., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987.
  9. Харрисон Дж. Руководство по внутренним болезням: В 10 т. — 1998. — Т. 5.
  10. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Практика, 2000.
Инфекционная клиническая больница №2
Федеральный центр профилактики и борьбы со СПИДом МЗ РФ, Институт морфологии человека РАМН, г. Москва

Материалы и методы

В период с 1991 по 2003гг. скончались и поступили в патологоанатомическое отделение ИКБ №2 537 взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Летальность была зарегистрирована во всех возрастных группах, 65% составили лица в возрасте до 40 лет. Среди погибших больных 75% были мужчинами. Во всех случаях аутопсий проводили полное макроскопическое и микроскопическое исследование с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов.

Второе место по частоте выявления у погибших больных ВИЧ-инфекцией за 13-летний период наблюдения занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 85 случаев (15,8%). До 1999г. ежегодно не менее четверти скончавшихся больных страдали ЦМВ-инфекцией. Наиболее высокая доля ЦМВИ, по данным секционных исследований, была зафиксирована в 1997г. — 35,8% случаев. С 2000 по 2002гг. частота ЦМВИ как причины летального исхода снизилась и составляла от 9,7% до 6,5% в год, что, возможно, явилось следствием своевременного выявления факта активной репликации ЦМВ у ВИЧ-инфицированного больного и проведения лекарственной профилактики манифестных форм заболевания, а также — своевременной этиотропной терапии пациентов с клинически выраженной ЦМВИ. В 2003г. частота ЦМВИ у погибших больных вновь возросла до 14,5%, прежде всего за счет пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью, уже имея тяжелое генерализованное заболевание цитомегаловирусной этиологии. С ЦМВИ был связан широкий спектр органных поражений, включая патологию легких, кишечника, пищевода, надпочечников, сетчатки глаза, головного и спинного мозга, печени, желудка, лимфатических узлов, почек, селезенки, сердца, поджелудочной железы. При большом разнообразии поражений, цитомегаловирусной этиологии, имеется своеобразная морфология повреждений, не встречающаяся при других общеизвестных инфекционных заболеваниях. Важным звеном патогенеза ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией является генерализованное поражение цитомегаловирусом эндотелия сосудов, встречающееся во всех пораженных органах и приводящее к хронической ишемии. Также характерной особенностью заболевания следует считать развитие распространенного фиброза с различными вариантами дисрегенераторных и предраковых изменений. Следует обратить особое внимание на частое и нередко единственно выявляемое обширное поражение надпочечников у больных ЦМВИ на аутопсии. Во всех случаях патологический процесс имел двусторонний характер, в ряде наблюдений захватывая все слои коры и мозговое вещество с полным разрушением ткани органа. Несмотря на высокую частоту и тяжесть поражения надпочечников, клинический диагноз надпочечниковой недостаточности не был поставлен ни в одном случае. При этом у двух больных острая надпочечниковая недостаточность явилась непосредственной причиной смерти.

practicagystologa.ru

Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней | #09/04

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), увеличение распространенности которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых является также цитомегаловирус (ЦМВ). Понятие ЦМВИ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-инфекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь. Наиболее удачным представляется следующее определение этого заболевания: «Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенное вирусное заболевание преимущественно у детей раннего возраста, характеризующееся большим многообразием клинических проявлений и стандартной двухкомпонентной морфологической картиной, включающей своеобразные, похожие на совиный глаз, цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Этиология

Впервые ЦМВИ была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки (ЦМК) в ткани почек при врожденном сифилисе. Э. Гудпасчер и Ф. Тэлбот в 1921 г. предложили название «детская цитомегалия», которое используется и в настоящее время. Из клеточной культуры ЦМВ был выделен М. Смитом в 1956 г.

Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120–150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой. Вирус ЦМВ имеет вид иксаэдра, белковая оболочка которого (капсид) состоит из 162 расположенных симметрично капсомеров. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре +56°С, его оптимальный рН 7,2–8,0. В настоящее время выделено три штамма ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Эпидемиология

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью. Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Распространенность ЦМВИ зависит от социально-экономических и гигиенических условий жизни людей. Проведение скрининговых исследований с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) позволило выявить антитела к ЦМВ у 33% детей в возрасте до 2 лет и у 50% взрослых в странах с высоким уровнем жизни. В развивающихся государствах специфические антитела имеются у 69% детей и у 100% взрослых.

Основным источником заражения детей являются матери — носители ЦМВ. Внутриутробное инфицирование плода может произойти на любых сроках антенатального развития. Трансплацентарному гематогенному заражению плода способствуют реактивация ЦМВИ у беременных и недостаточная барьерная функция плаценты. Опасность проникновения инфекции через плацентарный барьер возрастает при длительной вирусемии и хроническом характере инфекции. В цервикальном секрете ЦМВ обнаруживается в первом триместре беременности у 2% женщин, во втором — у 7%, в третьем — у 12%. Плод может аспирировать инфицированные ЦМВ околоплодные воды, входными воротами ЦМВИ могут также служить повреждения внешних покровов плода. Интранатально заражаются 5% новорожденных. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития представляет наибольшую опасность и часто сопровождается самопроизвольным абортом либо нарушениями органо- и гистогенеза. У инфицированных ЦМВ в более поздние сроки после рождения наблюдаются синдром цитомегалии, преходящая желтуха, гепатоспленомегалия. В дальнейшем от 10 до 30% таких детей страдают поражениями мозга, выражающимися в микроцефалии с вентрикулярным кальцинозом, атрофии слухового нерва и умственной отсталости.

Дети грудного возраста могут инфицироваться через молоко при естественном вскармливании. Однако с материнским молоком ребенок получает секреторный IgA, который не проникает через плаценту и не вырабатывается у ребенка в первые месяцы постнатальной жизни. Секреторный IgA повышает устойчивость новорожденного к вирусным и бактериальным инфекциям, поэтому дети, инфицированные через материнское молоко, страдают только латентной формой ЦМВИ.

При тесном контакте между матерью и ребенком фактором передачи ему вируса может стать слюна. Имеются данные, что половина детей до 3 лет, посещающих детские сады, инфицируются ЦМВ от своих сверстников, а затем заражают своих матерей.

Источником ЦМВ для взрослых и детей может стать моча больного или вирусоносителя.

Частым путем инфицирования является половой, так как вирус в течение длительного времени содержится в сперме в высоких концентрациях.

Существует также воздушно-капельный путь инфицирования. У больных с тяжелой формой ОРВИ, причиной которого часто является ЦМВИ, в смывах из носоглотки обнаруживается цитомегаловирус.

Переливания крови, инфузионная терапия, трансплантация органов и тканей также опасны, так как в организм реципиента нередко вводятся биологические препараты или ткани от инфицированных ЦМВ доноров. В литературе имеется много сведений о заражении реципиентов после проведения данных манипуляций. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков у больных после трансплантации органов не только способствует реактивации ранее приобретенной латентной инфекции, но и повышает их восприимчивость к первичному заражению ЦМВИ.

Наличие антигенно различных штаммов ЦМВ объясняет возможность реинфекции с развитием манифестной формы заболевания в любом возрасте.

Патогенез

ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирус обнаруживается только в эпителии слюнных трубочек, поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнь поцелуев».

ЦМВ вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа, в основе которых лежат повреждения системы интерлейкинов. Как правило, подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет избыточной продукции простагландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на ИЛ-1 и ИЛ-2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидных органах. Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная РНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрессорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции.

Патанатомия

Характерный патоморфологический признак ЦМВ — гигантские клетки, выявляемые в тканях, слюне, мокроте, осадке мочи и цереброспинальной жидкости. Клетки имеют внутриядерные и цитоплазматические включения и содержат размножающийся вирус. Изменения ядра клетки придают ей сходство с совиным глазом. Гигантские клетки локализуются преимущественно в эпителии выводных протоков слюнных желез, в эпителии дистальных отделов нефрона в почках, в эпителии желчных протоков в печени, в эпителии эпендимы желудочков головного мозга.

В ответ на воздействие ЦМВ в окружающей интерстициальной ткани возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты, имеющие иногда характер узелков. При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек и кишечника, реже — печени и других органов. Наряду с гигантскими клетками и лимфогистиоцитарными инфильтратами в легких обнаруживают картину интерстициальной пневмонии, в почках — интерстициального нефрита, в кишечнике — язвенного энтероколита, в печени — холестатического гепатита.

Врожденная генерализованная ЦМВИ характеризуется также геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровоизлияниями во внутренние органы и головной мозг, значительной анемией, развитием очагов миело-эритробластоза в печени, селезенке и почках. Отмечается также поражение глаз — увеит, помутнение хрусталика и субатрофия радужной оболочки.

Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980):

  • врожденная ЦМВИ — острая форма, хроническая форма;
  • приобретенная ЦМВИ — латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма.

Клиника ЦМВИ у детей

Острая форма врожденной ЦМВИ. Клиника острой формы ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными признаками токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, изменением формулы крови и поражением ЦНС. Эту форму заболевания часто называют фетальным цитомегаловирусным синдромом. Дети рождаются недоношенными, с малой массой тела, рефлексы угнетены, иногда наблюдаются расстройства актов сосания и глотания. В 60% случаев встречается желтуха, возможными причинами которой могут являться ЦМВ-гепатит или повышенный гемолиз эритроцитов. Желтуха напоминает физиологическую, но интенсивность заболевания постепенно нарастает, и она сохраняется в течение 1–2 мес. У 90% детей печень увеличена и выступает на 3–5 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена в 42% случаев, она плотная, безболезненная. В крови у 70% детей отмечается тромбоцитопения, повышенное содержание билирубина, а также увеличение активности трансаминаз — до 150 МЕ/л и щелочной фосфатазы — до 28 ЕД.

Острая форма ЦМВИ протекает под видом гемолитической болезни новорожденных. Часто также встречаются поражения ЖКТ, преобладают диспептический синдром и прогрессирующая дистрофия.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединившихся бактериальных инфекций.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ. У детей, перенесших острую форму заболевания, отмечается волнообразное течение хронической формы ЦМВИ. Часто формируются врожденные пороки развития ЦНС, в частности микроцефалия — в 40% случаев. Может развиваться хронический гепатит, в редких случаях переходящий в цирроз. Изменения в легких у 25% детей характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Дифференциальный диагноз врожденной ЦМВИ проводят с краснухой, листериозом, токсоплазмозом, а также с гемолитической болезнью новорожденных, врожденным сифилисом и сепсисом.

Латентная форма приобретенной ЦМВИ. Латентная форма клинически ничем не проявляется и выявляется только при вирусологическом обследовании.

Острая мононуклеозоподобная форма приобретенной ЦМВИ. Острая форма по клиническим проявлениям у детей старшего возраста напоминает инфекционный мононуклеоз и нередко встречается после гемотрансфузий. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Регистрируются лимфаденопатия, болезненность при пальпации околоушной области, симптомы ОРЗ, гепатомегалия. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра, которые оказываются положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ. Генерализованная форма характеризуется лимфаденопатией, интоксикацией, повышением температуры тела. Раньше всего выявляются симптомы поражения органов дыхания: сухой мучительный кашель, одышка смешанного типа. При аускультации в легких определяются сухие и влажные хрипы. Развивающаяся пневмония характеризуется затяжным течением, что и определяет тяжесть основного заболевания. Из-за наслоения бактериальной и грибковой инфекции бывает трудно выделить симптомы генерализованной ЦМВИ.

Часто ЦМВИ протекает в ассоциации с другими болезнями вирусной или бактериальной этиологии. Особенно распространено сочетание ЦМВИ и ОРВИ, при которых цитомегаловирус выделяется у 30% больных детей. Такой грипп протекает в более тяжелой форме и способствует активации ЦМВИ путем подавления иммунных реакций.

Клиника ЦМВИ у взрослых

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические признаки выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований. В этих случаях патогенетическое значение имеет использование в лечении больных различных иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (мононуклеоз, вызванный ЦМВ), поражением ЖКТ. Лимфаденопатия и тонзиллит отсутствуют.

Диагностировать заболевание трудно. У женщин можно заподозрить латентно протекающую ЦМВИ при повторных невынашиваниях беременности и рождениях мертвых детей. Постановка диагноза основывается на данных цитологического и вирусологического исследований.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу. Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ-гепатоциты деструктивно изменены, вплоть до некроза, что обусловливает развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущая роль принадлежит синдрому холестаза.

В диагностике ЦМВ-гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25–40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический (обнаружение антител IgМ к ЦМВИ) методы. Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

При ЦМВИ, как правило, поражаются слюнные железы. В них обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты. Сиалоаденит носит хронический характер. Одновременно с поражением слюнных желез наблюдается перерождение эпителия желудка и кишечника с развитием эрозий и язв и лимфогистиоцитарными инфильтратами в толще кишечной стенки.

Поражение лимфоузлов является характерным для ЦМВИ. При этом сохраняются все типичные для этой инфекции признаки. Именно патология лимфатической системы усугубляет органные и системные проявления ЦМВИ.

Поражение органов дыхания при ЦМВИ характеризуется развитием интерстициальной пневмонии, бронхита, бронхиолита. При этом специфическим изменениям подвергается эпителий альвеол, бронхов, бронхиол и окружающих лимфоузлов. В перибронхиальной ткани образуются инфильтраты из мононуклеаров, макрофагов и плазматических клеток. ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием. Наличие ЦМВ подтверждается обнаружением цитомегалических клеток. Нередко ЦМВ-пневмония сочетается с пневмоцистозом с крайне тяжелым течением заболевания.

Поражение почек при ЦМВИ также наблюдается часто. При этом специфическому («гигантоклеточному») изменению подвергаются клетки эпителия извитых канальцев, эпителия капсул клубочков, а также мочеточников и мочевого пузыря. Этим объясняется выявление в осадке мочи цитомегалических клеток.

Поражение ЦНС у взрослых наблюдается редко и протекает в виде подострых энцефалитов.

Поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хориоретинитов. Хориоретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ.

  • Традиционная изоляция вируса на культуре фибробластов эмбриона и культуре диплоидных клеток человека, в которых ЦМВ проявляет свое цитопатическое действие. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения составляет 2–3 нед).
  • Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 ч с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов.
  • Метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки в виде совиного глаза, с узкой каймой цитоплазмы и крупным ядром.

Для определения антител к ЦМВ используются различные методы.

  • Реакция связывания комплемента (РСК). Наиболее распространенный способ исследования специфического гуморального иммунитета при ЦМВИ. Метод недостаточно чувствителен, так как выявляются лишь суммарные антитела. РСК с титром 1:4 — отрицательная, 1:8 — слабоположительная, 1:16 — положительная, 1:32 — резко положительная.
  • Иммунофлюоресцентный анализ. Определяет повышение титра антител Ig классов M и G к ЦМВ. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК.
  • Иммуноферментный (пероксидазный) анализ.
  • Твердофазный радиоиммунологический анализ. Он также позволяет определить Ig классов M и G.
  • Иммуноблоттинг. С помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку антител к ЦМВ различных классов. Это самый современный метод специфической диагностики, с его помощью можно определять весь спектр антител к ЦМВ.

Лечение

Надежной противовирусной терапии ЦМВИ пока не существует. В частности, это связано с тем, что для собственного воспроизводства ЦМВ использует метаболический аппарат клетки-хозяина. Тактика лечения больных должна учитывать возможность первичной, латентной стадии и повторных заболеваний. При врожденной ЦМВИ проводят комплексное патогенетическое лечение, в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений. При желтухе и поражении печени руководствуются общими принципами терапии вирусного гепатита. При пневмониях, часто имеющих смешанную вирусно-бактериальную природу, назначают антибиотики в обычном порядке. У нас в стране и за рубежом предложен ряд препаратов, обладающих различной активностью против ЦМВ. Это рибавирин (виразол, ребетол), ацикловир (ловир, цикловир, зовиракс, герперакс), интерферон (виферон, интераль, инфагель) и др. Принцип их действия заключается в том, что они препятствуют включению нуклеотидов в синтезируемые вирусные ДНК.

Два пуриновых нуклеозида — цитарабин и видарабин — также являются эффективными ингибиторами репликации вирусной ДНК. Они полностью ингибируют вирусную ДНК-полимеразу, а также включаются в состав клеточной и вирусной ДНК. Поскольку эти лекарства неспецифичны, они обладают определенной цитотоксичностью.

Действие зовиракса более специфично. Зовиракс малотоксичен, легко проникает в зараженные вирусом клетки. Он более эффективен при лечении ЦМВИ, нежели цитарабин и видарабин.

При приобретенной латентной форме ЦМВИ у беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, назначают витамины (адаптовит, аквадетрим, алвитил, алфаВИТ, бенфогамма, биовиталь, викасол, витабаланс 2000, витрум пренатал, гендевит, гериавит, геримакс, додекс, доппельгерц витамин Е, компливит, макровит, никодин, ревивона, токофер-200, триовит, цебион, эвитол, эндурацин). В качестве специфического средства используется нормальный человеческий иммуноглобулин, содержащий специфические антитела против ЦМВ. Препарат вводится внутримышечно по 6–12 мл с интервалом в 2–3 нед в первом триместре беременности. Назначается левамизол (декарис, левамизол) по 50 мг дважды в день после еды в течение 3 мес. При отсутствии эффекта переходят на Т-активин по 100 мкг подкожно 2 раза в неделю. Число мертворождений при такой тактике лечения снижается в 5 раз.

У больных с трансплантированным сердцем имеется положительный опыт лечения ЦМВИ ганцикловиром в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2–3 нед. Кроме того, ганцикловир (цемевен) эффективен у 70–90% больных ВИЧ-инфекцией, получавших лечение по поводу ЦМВ-ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 2–3 нед, поддерживающая — 5 мг/кг/сут внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволяло получить положительный результат у 50–70% больных с ЦМВ-пневмонитом.

Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (фоскарнет натрия, гефин) (при лечении больных ЦМВ-ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фоскарнета 60 мг/кг через 8 ч в течение 2-3 нед, затем сутки его вводят инфузионно в дозе 90–120 мг/кг. У больных после трансплантации костного мозга фоскарнет применяется в средней суточной дозе 100 мг/кг в течение 3 нед. У 70% больных при этом наблюдалось выздоровление от ЦМВИ, нормализовалась температура, улучшились лабораторные показатели.

В настоящее время идут разработка и испытания новых перспективных химиопрепаратов против ЦМВИ.

При врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС прогноз неблагоприятный, тогда как при приобретенной генерализованной ЦМВИ он определяется основным заболеванием. При латентной форме приобретенной ЦМВИ прогноз благоприятный.

Профилактика

Необходимо исключать контакт беременных с детьми, больными врожденной ЦМВИ. В случае рождения женщиной ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не раньше чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

В настоящее время ведется активный поиск вакцин против ЦМВИ. В США и Великобритании уже созданы живые вакцины, которые сейчас проходят период клинических испытаний.

Важно помнить, что ЦМВИ требует от врачей осведомленности в самых различных областях медицины и творческого поиска для эффективного использования апробированных методов диагностики, лечения и профилактики. Раннее выявление ЦМВИ способствует повышению эффективности помощи данной категории больных, а также своевременному распознаванию случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа. n

Литература
  1. . Рахманова А. Г., Исаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД. — Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1990.
  2. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. — М.: Медицина, 1976.
  3. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине //Тер. Aрхив, 1989. — № 11.
  4. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и беременность //Акушерство и гинекология. — 1989. — № 12.
  5. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — М.: Медицина, 1987.
  6. Казанцев А. П., Попова Н. И. Внутриутробные инфекционные заболевания и их профилактика. — Л.: Медицина, 1980.
  7. Доклад научной группы ВОЗ «Иммунологическая недостаточность». — М.: Медицина, 1980.
  8. Козлова С. И., Семанова Е., Демикова Н. С., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987.
  9. Харрисон Дж. Руководство по внутренним болезням: В 10 т. — 1998. — Т. 5.
  10. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Практика, 2000.

В. В. Скворцов, кандидат медицинских наук
Р. Г. Мязин
Д. Н. Емельянов, кандидат медицинских наук
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

www.lvrach.ru

Цитомегаловирусная инфекция у больных воспалительными заболеваниями кишечника: первый клинический опыт в Донецкой области

Одним из частых возбудителей оппортунистических инфекций у больных с ВЗК является цитомегаловирус (ЦМВ) [2, 3]. Еще в 1961 г. Powell и соавт. впервые указали на возможную связь ЦМВ и ВЗК [4]. В настоящее время роль ЦМВ в развитии устойчивых к лечению кортико­стероидами форм ВЗК, а также некоторых хирургических осложнений признается большинством авторов [5, 6]. Однако до сих пор не определены критерии диагноза, не ясна роль противовирусной терапии в лечении этих больных, не конкретизированы показания к ее назначению.

Целью нашего исследования было определение взаимосвязи между наличием маркеров цитомегаловирусной инфекции и показателями, характеризующими тяжесть течения и исходы заболевания у пациентов, страдающих болезнью Крона (БК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК).

Настоящая работа — первое обобщение опыта диагностики ЦМВ у больных с ВЗК в Украине.

 

Материалы и методы

При проспективном анализе нами была проведена оценка клинической и диагностической значимости выявления маркеров ЦМВ-инфекции у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (табл. 1). Пациенты вовлекались в исследование по мере их поступления в гастроэнтерологическое отделение ГБ № 3 г. Донецка и проктологическое отделение Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения в случае, если им по клиническим показаниям выполнялась колоно- или ректоскопия с биопсией и они были ЦМВ-позитивными по результатам теста на наличие антител к вирусу. Основной причиной госпитализации в клинику было обострение основного заболевания.

 

ЦМВ-инфекция была диагностирована у 21 человека. Возраст больных колебался от 21 до 71 года, хотя большинство пациентов были молодыми (средний возраст составил 34,7 ± 2,98 года). Число мужчин и женщин было приблизительно одинаковым. У 15 пациентов (71,4 %) отмечалось хроническое течение болезни, у 6 (28,6 %) — острое. 76,2 % обследованных составили пациенты с НЯК. Давность заболевания колебалась от 1 месяца до 10 лет (в среднем около 3,5 года).

Колоноскопическая оценка распространенности поражения и степени активности ВЗК. Две трети обследованных пациентов (66,7 %) подверглись фиброколоноскопии. Воспаление было оценено по стадиям, описанным Baron с соавт. [7]: стадия 0 — нормальная слизистая; стадия 1 — потеря сосудистого рисунка; стадия 2 — зернистая, нерыхлая слизистая; стадия 3 — кровоточивость и рыхлость слизистой; стадия 4 — спонтанное кровотечение, язвообразование. Тотальный колит диагностировали в случае, если в заболевание вовлекались проксимальные отделы толстого кишечника до печеночного угла; заболевание от селезеночного угла с поражением дистальных отделов обозначалось как левосторонний колит [8]. Обследуемые больные в группе распределились следующим образом: у 9 больных (42,9 %) отмечалось тотальное поражение толстой кишки, у 10 (47,6 %) — левостороннее поражение толстой кишки и 2 человека (9,5 %) имели поражение как толстой, так и тонкой кишки.

Наблюдение и лечение. Пациенты наблюдались в гастроэнтерологическом отделении ГБ № 3 и проктологическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. В качестве базовой терапии всем больным были назначены препараты 5-аминосалициловой кислоты. Иммуносупрессивную терапию получали 12 человек (57,1 %). В большинстве случаев это была местная или системная терапия глюкокортикостероидами. Один пациент получал азатиоприн.

Биопсия. Пациентам, подвергшимся фиброколоноскопии, была проведена биопсия толстой кишки с целью гистологической оценки воспалительной активности и определения наличия специфических ЦМВ-включений (биоптат помещался в нейтральный формалин), а также для обнаружения ДНК ЦМВ методом ПЦР (биоптат помещался в физиологический раствор).

Гистопатология. Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки, фиксированные в нейтральном формалине, окрашивались гематоксилин-эозином. Эти препараты рассматривались под микроскопом с целью обнаружения характерных клеток, пораженных ЦМВ, и ядерных включений — так называемых «совиных глаз». Гистологически активность ВЗК классифицировалась согласно стандартной системе, описанной ранее S.C. Truelove [9] Отсутствие любого значимого воспаления расценивалось как ремиссия; умеренные воспалительные инфильтраты без эпителиальных язв — как активность средней степени тяжести. Значительные воспалительные инфильтраты с эпителиальными язвами определялись как активность тяжелой степени.

Серология. Всем пациентам были проведены следующие серологические исследования: определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ методом ИФА, ДНК ЦМВ в крови и биоптате методом ПЦР. Для серологических исследований взяли по пять миллилитров венозной крови от каждого пациента.

Критерии диагностики ЦМВ-инфекции. Положительный результат в любом из тестов (антитела IgM и IgG, ДНК ЦМВ в крови и тканях кишки, а также специфические включения в биоптатах, окрашенных гематоксилин-эозином) расценивался как случай ЦМВ-инфекции.

 

Результаты исследования

Антитела класса IgG были обнаружены у 19 больных (90,5 % от пациентов с диагностированной ЦМВ-инфекцией). Антитела класса IgM были выявлены у трех пациентов (14,3 %) с НЯК, двое из них были IgG- и ДНК ЦМВ-позитивными. У третьего пациента выявили только антитела класса IgM без IgG и вирусной ДНК. Вирусная ДНК в крови была обнаружена у 5 человек (23,8 %), в биоптате толстой кишки — у 8 (30,1 %).

ДНК-позитивные пациенты были моложе и с меньшей давностью заболевания, чем ДНК-негативные. 6 из 10 больных НЯК и 4 из 5 пациентов с БК были ДНК-позитивными (соответственно 60 и 80 %) (табл. 2). У пациентов с БК ДНК вируса чаще находили в био­птате толстой кишки, в то время как при НЯК — в крови.

 

ДНК-позитивные пациенты чаще имели тяжелое и осложненное течение заболевания, большая часть получала иммуносупрессивную терапию. В этой группе также была выше частота оперативных вмешательств.

Мы оценили биоптаты тканей толстой кишки от четырнадцати пациентов (66,7 %) и не смогли обнаружить специфические ЦМВ-включения ни в одном случае.

 

Обсуждение результатов

Цитомегаловирусная инфекция достаточно распространена в популяции, в том числе среди больных ВЗК. В Донецкой области антитела к ЦМВ выявляются приблизительно у 80 % условно здоровой популяции (табл. 3). Среди больных с ВЗК распространенность ЦМВ еще выше (в нашем исследовании — 90,5 %). Это может быть результатом трансфузий крови и кровезаменителей в анамнезе, частых эндоскопических манипуляций, которые проводятся этим больным [10].

 

ВЗК рассматривается как иммунодефицитное состояние ввиду нарушения целостности кишечной стенки, состава нормальной микрофлоры кишечника, хирургического лечения, нарушения всасывания витаминов и питательных веществ. Главным же фактором обычно является проводимая иммуносупрессивная терапия (в нашей серии наблюдений — у 57 % больных).

Наличие антител класса IgG — признак инфицированности цитомегаловирусом. В то же время наличие антител IgM несет гораздо большую нагрузку. Среди наших больных антитела этого класса выявлены у 3 пациентов (табл. 4).

 

У пациентов 5 и 21 выявлены ­антитела к ЦМВ класса IgG в высоком титре, а также ДНК вируса в крови или биоптате, что скорее всего свидетельствует о реактивации латентной инфекции либо суперинфекции другим субтипом ЦМВ. У пациента 13 ни антитела класса IgG, ни ДНК вируса обнаружены не были, что говорит о высокой вероятности первичной инфекции. Это тем более интересно, что в литературе иногда описывают случаи, когда ЦМВ-инфекция является причиной манифестации ВЗК, провоцируя его. Данное предположение вполне вероятно с учетом небольшой продолжительности заболевания у нашего больного (2 месяца).

Наличие ДНК ЦМВ обычно рассматривают как признак активной инфекции. Из-за небольшого числа наблюдений мы не вполне можем быть уверены в правомочности наших выводов, тем не менее многие из них хорошо согласуются с данными литературы, в связи с чем позволим остановиться на них подробнее.

Во-первых, наши данные прямо указывают на то, что к развитию ЦМВ-инфекции предрасполагает иммунодефицит: среди получавших иммуносупрессивную терапию было больше ДНК-позитивных пациентов.

Во-вторых, обращает на себя внимание, что у большей части ДНК-позитивных больных имело место тяжелое течение заболевания, чаще встречался тотальный колит и осложнения. Возможно, это может служить доказательством того, что ЦМВ-инфекция играет отягощающую роль в течении ВЗК.

Во всяком случае, согласно литературным данным, нельзя отрицать тот факт, что среди состояний, послуживших показанием к хирургическому лечению у наших больных (табл. 5), практически все, за исключением поддиафрагмального абсцесса, могли быть ассоциированы с цитомегаловирусной инфекцией. Пусть роль ЦМВ в развитии полипоза пока уточняется, однако тяжелое воспаление, образование язв, свойственное ЦМВ-инфекции, вполне могло способствовать перфорации, тяжелым стриктурам кишечника и псевдополипозу.

 

К сожалению, ни в одном из образцов биопсий нам не удалось найти характерные для ЦМВ-инфекции изменения. Это лишний раз подтверждает, что цитомегалия хотя и является высокоспецифичным маркером ЦМВ-инфекции, встречается достаточно редко.

Наше исследование было проспективным, ни в одном случае больные не получали противовирусную терапию. Нам трудно было бы оценить ее эффективность, не имея адекватной группы сопоставления. Хотя, по данным литературы, отношение к противовирусной терапии скорее позитивное, лишь некоторые авторы не видят особой пользы от ее применения.

Таким образом, на небольшом числе наблюдений мы впервые в Украине продемонстрировали распространенность и значимость ЦМВ-инфекции среди больных с ВЗК. Нам представляется вполне очевидной связь инфекции с тяжелым и осложненным течением заболевания и то, что фактором риска ее возникновения является иммуносупрессия.

Также очевидным является несовершенство современных диагностических критериев ЦМВ-инфекции, в первую очередь таких, которые бы позволили отличить инфицирование вирусом от вызываемого им активного заболевания. Безусловно, мы нуждаемся в оценке иммунологических факторов риска ЦМВ и определения роли количественного анализа ДНК ЦМВ, изолированной из крови больного и биопсийного материала. И конечно же, мы ожидаем многоцентровых контролируемых исследований с целью оценки эффективности противовирусной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ЦМВ-инфекцией.

Bibliography

1. Sood A., Midha V., Sood N., Bhatia A.S., Avasthi G. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in Punjab, North India // Gut. — 2003. — 52. — 1587-1590.

2. Kho Y.H., Pool M.O., Jansman F.G., Harting J.W. Pharmacotherapeutic options in inflammatory bowel disease: an update // Pharm. World Sci. — 2001. — 23. — 17-21.

3. Kishore J., Ghoshal U., Ghoshal U.C., Krishnani N. et al. Infection with cytomegalovirus in patients with inflam­matory bowel disease: prevalence, clinical signifi cance and outcome // J. Med. Microbiol. — 2004. — 53. — 1155-1160.

4. Powell R.D., Warne N.E., Levine R.S., Kirsner J.B. Cytomegalic inclusion disease and ulcerative colitis; report of a case in a young adult // Am. J. Med. — 1961. — 30. — 334-340.

5. Kaufman H.S., Kahn A.C., Iacobuzio-Donahue C., Talamini M.A. et al. Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations and outcome // Dis. Colon Rectum. — 1999. — 42. — 24-30.

6. Ng F.H., Chau T.N., Cheung T.C. et al. Cytomegalovirus colitis in individuals without apparent cause of immunodeficiency // Dig. Dis. Sci. — 1999. — 44. — 945-952.

7. Baron J.H., Connell A.M., Lennard-Jones J.E. Variation between observers in describing mucosal appearance in proctocolitis // Br. Med. J. — 1964. — 5375. — 89-92.

8. Pera A., Bellando P., Caldera D. et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease: diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score // Gastroenterology. — 1987. — 92. — 181-185.

9. Truelove S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial // Br. Med. J. — 1955. — 4947. — 1041-1048.

10. Berkelhammer C. Cytomega­lovirus (CMV)-negative blood transfusions in CMV-negative inflammatory bowel disease patients // Inflamm. Bowel Dis. — 2007. — 13(9). — 1184.

11. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетической инфекции и токсоплазмоза. — К., 2002.

www.mif-ua.com

Цитомегаловирусная инфекция: причины, симптомы и лечение

Цитомегаловирусная инфекция – это весьма распространенное заболевание. Оно очень легко передается от человека к человеку, поэтому к 35 – 40 годам его можно в скрытой форме обнаружить практически у каждого. В некоторых случаях эта болезнь протекает бессимптомно, однако иногда под воздействием определенных причин начинается обострение, которое в той или иной степени поражает многие органы и системы.

Цитомегаловирусная инфекция

Что такое цитомегаловирус (ЦМВ) и его влияние на организм

ЦМВ относится к семейству β-вирусов герпеса. В соответствии с международной классификацией болезней МКБ десятого издания заболеванию присвоены коды В25.0 – В25.9. В отдельную группу вынесена врожденная цитомегаловирусная инфекция (Р.35.1) и цитомегаловирусный самокупирующийся мононуклеоз (В.27.1).

После попадания в организм ЦМВ проникает в клетки крови (лейкоциты, макрофаги) и благодаря выработке антител может долгое время оставаться там, не вызывая никаких изменений в органах и тканях. В результате этого процесса клетка значительно увеличивается в размере, ее ядро становится больше, в нем заметно окруженное светлой зоной включение. Если сделать фото под микроскопом, пораженная клетка будет иметь характерный для этого заболевания вид «совиного глаза».

Интересные статьи

Как победить цитомегаловирус

Герпес, Цитомегаловирус, вирус Эпштейн Барр. Кто виноват и что делать.

Цитомегаловирус Igg и Igm. ИФА и ПЦР при цитомегаловирусе. Авидность к цитомегаловирусу

Цитомегаловирус

Елена Малышева. Симптомы и лечение цитомегаловируса

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС- симптомы, лечение, профилактика. Энциклопедия болезней, передающихся половым путем.

При ослаблении иммунитета начинается активная репликация вируса, и заболевание поражает в первую очередь слюнные железы, а затем органы дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и нервной системы. Причем в некоторых случаях патологические изменения настолько сильны, что не поддаются противовирусной терапии.

Столь широкое распространение цитомегаловирус получил благодаря своей способности долгое время сохранять жизнеспособность при обычной комнатной температуре. Его разрушение начинается только при нагревании до температуры выше 55°С, также он легко поддается инактивации при помощи обычных методов дезинфекции.

Пути передачи цитомегаловирусной инфекции

Вирус активно начинает выделяться со слюной, мокротой, спермой, влагалищной слизью и экскрементами приблизительно через 3 – 4 недели после попадания в организм. Даже при бессимптомном течении этот процесс может продолжаться несколько лет. Заразиться ЦМВ – инфекцией можно таким образом:

  • Во время поцелуев.
  • При пользовании общей посудой, одними предметами гигиены.
  • При незащищенном половом контакте.
  • Во время переливания крови, трансплантации органов или костного мозга от инфицированного донора.
  • Через плацентарный барьер (врожденная цитомегаловирусная инфекция), грудное молоко от заболевшей женщины ребенку.
  • При прохождении ребенка по родовым путям в процессе естественных родов.
  • В результате заглатывания новорожденным околоплодных вод или крови во время операции кесаревого сечения.

Таким образом, приобрести цитомегаловирусную инфекцию очень легко, поэтому в большинстве случаев инфицирование происходит еще в дошкольном или подростковом возрасте. Однако острое течение заболевания у взрослых наблюдается относительно редко. Основная причина повышенной активности и патогенности вируса – ослабление иммунитета. Это может произойти по таким причинам:

  • Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) или инфицирование ВИЧ.
  • Системные заболевание системы кроветворения.
  • Злокачественные новообразования.
  • Обширные раны, ожоги.
  • Прием определенных лекарственных препаратов, которые оказывают иммуносупрессивное действие: глюкокортикоидов, цитостатиков, средств для химиотерапии, иммунодепрессантов.

Косвенным образом влияют на работу иммунной системы неблагоприятная экологическая ситуация, нехватка в рационе витаминов, микроэлементов, регулярное недоедание. В раннем возрасте организм более подвержен инфекциям при искусственном вскармливании, позднем введении прикорма, недостаточном пребывании на свежем воздухе.

Симптомы

У подростков, взрослых женщин и мужчин инкубационный период заболевания составляет 1 – 2 недели. В легкой форме цитомегаловирусная инфекция в какой-то степени напоминает обычную ОРВИ:

  • Повышение температуры.
  • Насморк, заложенность носа.
  • Боль, першение в горле.
  • Увеличение шейных, подчелюстных и заушных лимфоузлов.
  • Сильная головная боль.

При осмотре отмечается покраснение горла, увеличение миндалин. При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени и селезенки. Кроме того, ощущаются симптомы общей интоксикации, которые проявляются в постоянной слабости, сонливости, снижение работоспособности, отсутствии аппетита.

Легкая форма цитомегаловирусной инфекции обычно проходит самостоятельно и не требует дополнительной терапии. Однако рекомендуется посетить инфекциониста, чтобы исключить опасность развития осложнений.

Генерализованная форма заболевания переносится очень тяжело, так как болезнь затрагивает практически все жизненно важные органы. При этом отмечаются такие клинические симптомы:

  • Со стороны желудочно-кишечного тракта: гепатит, цирроз, колиты, энтероколиты. Очень быстро на слизистых оболочках пищевода, тонкого и толстого кишечника образуются язвы. В таком случае высок риск перфорации, при этом содержимое пищеварительного тракта попадает в брюшную полость – начинается перитонит.
  • Со стороны мочеполовой системы: симптомы у женщин связаны с воспалением половых органов, обильные белесые выделения из влагалища, у мужчин могут воспаляться яички. Также для цитомегаловирусной инфекции характерны нефриты, склонность к быстрому образованию камней в почках из-за системного нарушения обмена веществ.
  • Со стороны центральной нервной системы: начинается хронический энцефалит, нарастает апатия, проявляются симптомы деменции.
  • Со стороны дыхательной системы: приблизительно в 20 – 25% случаев при генерализованной цитомегаловирусной инфекции развивается пневмония, которая практически не поддается медикаментозному лечению. Особенно тяжело она протекает у людей, перенесших операцию по трансплантации органов или тканей. В таких случаях смертность составляет порядка 90%.

Также цитомегаловирус поражает сетчатку глаз. На ней постепенно появляются участки некроза, которые увеличиваются в размере и в конечном итоге приводят к слепоте.

Влияние ЦМВ на развитие беременности

Особую опасность представляет цитомегаловирусная инфекция у женщин, приобретенная в течение первых 12 – 13 недель развития плода. ЦМВ с током крови легко проникает через плацентарный барьер и попадает в организм ребенка. В первую очередь он поражает слюнные железы, затем практически все внутренние органы.

В большинстве случаев это приводит к гибели плода или самопроизвольному аборту. Если этого не произошло, то внутриутробное развитие инфекции цитомегаловируса у ребенка приводит к формированию многочисленных патологий органов:

  • Уменьшение размеров черепа и нарушение структуры головного мозга.
  • Врожденные пороки межсердечной перегородки, коронарных сосудов, ткани сердечной мышцы.
  • Аномалии строения пищеварительной системы.
  • Отклонения в развитии почек, легких.

Следует отметить, что при постановке на учет в женской консультации необходимо обязательно сдать анализы на TORCH-инфекции, в число которых входит и обследование на ЦМВ. При выявлении вируса в активной форме женщину информируют об опасных последствиях внутриутробного поражения плода и предлагают прерывание беременности.

Если заражение произошло на последнем триместре, риск развития врожденных патологий внутренних органов гораздо ниже. Однако, в большинстве случаев роды начинаются раньше положенного срока, ребенок рождается с явными признаками гипоксии. В течение первых дней жизни неонатологи отмечают такие симптомы:

  • Слабый сосательный рефлекс и как следствие, плохой набор веса.
  • Желтуха, возникающая на фоне гепатита, нарушения работы желчевыводящих путей, увеличения размеров печени.
  • Гемолитическая анемия из-за повышенного распада эритроцитов.
  • Геморрагическая сыпь, склонность к спонтанным кровотечениям.
  • Повышение температуры тела.
  • Нарушения функционирования пищеварительной системы.
  • Рвота, которая по цвету и консистенции напоминает кофейную гущу.

Состояние ребенка очень тяжелое и нередко врожденная генерализованная цитомегаловирусная инфекция заканчивается летальным исходом в течение первых 14 – 20 дней жизни младенца. Локализованная форма заболевания протекает легче, однако впоследствии выявляют пороки сердца, отклонения в функционировании печени, почек и легких.

При заражении ЦМВ в процессе родов болезнь может протекать бессимптомно. Однако у детей с подобной патологией чаще всего наблюдается задержка интеллектуального развития, проблемы со слухом и речью.

Диагностика

Современные методы диагностики цитомегаловирусной инфекции позволяют определить ее наличие в организме, а также по содержанию антител типа М и G сделать вывод об активности процесса. Для проведения исследования берут:

  • Мочу.
  • Мокроту.
  • Выделения из влагалища.
  • Промывную жидкость после проведения процедуры бронхолегочного лаважа.
  • Слюну.
  • Кровь.
  • Грудное молоко.
  • Сперма.
  • Ткань, полученная во время биопсии.
  • Спинно-мозговая жидкость.

Для окончательного подтверждения диагноза необходимо провести несколько анализов. В настоящее время для выявления цитомегаловируса делают такие исследования:

  • Микроскопическое выявление специфически измененных клеток. Подобное обследование является наиболее доступным, однако его точность составляет около 50 – 70%.
  • Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
  • Иммуноферментный анализ (ИФА).
  • Полимераная цепная реакция (ПЦР).

Наиболее точным является выявление ДНК цитомегаловируса при помощи ПЦР. Анализ позволяет выявить инфекцию на ранних стадиях, а также вирус, который находится в латентном состоянии. Однако недостатком ПЦР считается невозможность определения активности течения процесса. Для этого лучше подходит ИФА.

С помощью ИФА можно определить точную концентрацию антител типов М и G. Превышение нормы количества IgM говорит об острой цитомегаловирусной инфекции, которая требует специального лечения. Наличие IgG свидетельствует о хронической, неопасной форме заболевания.

Определенную трудность представляет диагностика врожденного ЦМВ у новорожденных, так как в некоторых случаях анализы дают ложноотрицательный результат. Обычный клинический анализ крови неинформативен. Поэтому в некоторых случаях ошибочно предполагают наличие бактериальной инфекции и начинают лечение антибактериальными препаратами, которые не приносят желаемого эффекта.

Особенности терапии ЦМВ у детей и взрослых

Несмотря на то что цитомегаловирусная инфекция относится к семейству герпеса, лечение стандартными противовирусными препаратами, такими, как Ацикловир, Зовиракс, Валацикловир, не подходит. Для терапии ЦМВ подходят только два лекарственных средства, которые угнетают репликацию его ДНК:

  • Ганцикловир. Он может применяться в форме уколов в дозировке от 5 до 10 мг/кг в сутки или в виде таблеток (3 грамма в сутки). Однако почти у половины больных на фоне приема Ганцикловира развиваются серьезные побочные эффекты: головная боль, головокружение, нарушение функции печени и почек, аллергическая сыпь. У детей возможны судороги.
  • Фоскарнет является препаратом второй очереди, так как по отзывам врачей риск осложнений при его применении гораздо выше, чем у Ганцикловира. Кроме того, он не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому назначается только в виде инъекций в количестве 180 мг/кг для взрослых мужчин и женщин, и 90 – 120 мг/кг для детей.

Хорошо зарекомендовала себя комбинированная терапия противовирусными лекарствами с индукторами интерферона (Амиксин, Циклоферон). Эти препараты активируют клеточный иммунитет и способствуют активации защитных сил организма.

Также для профилактики цитомегаловирусной инфекции перед трансплантацией и для ее лечения назначается специфический иммуноглобулин Цитотект в дозировке 1мл/кг единоразово или 2 мл/кг через день до полного исчезновения симптомов болезни.

Чтобы вылечить врожденное заболевание ЦМВ у новорожденных помимо Ганцикловира и Цитотекта применяется Преднизолон (2 – 5 мг/кг в сутки).

Планирование беременности

Если у женщины хроническая цитомегаловирусная инфекция, то вероятность внутриутробной передачи плоду составляет менее 1%. Поэтому при планировании зачатия обоим родителям рекомендуется пройти обследование на ЦМВ.

Если у взрослых обнаружены IgG, но IgM в норме, то причин для беспокойства нет. Однако при выявлении IgM необходимо пройти курс лечения, так как препараты для противовирусной терапии обладают выраженным тератогенным действием.

При отсутствии IgG необходимо тщательно соблюдать все правила гигиены, чтобы избежать заражения. Кроме того, на ЦМВ нужно обследоваться всем, кто в дальнейшем будет ухаживать за новорожденным ребенком.

kakiebolezni.ru

Цитомегаловирус

Симптомы приобретенной цитомегаловирусной инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом

Цитомегаловирус – самый распространенный и самый важный среди возбудителей вирусных инфекций у реципиентов внутренних органов. После трансплантации почки, сердца, легких, печени он вызывает лихорадку с лейкопенией, гепатит, пневмонию, эзофагит, гастрит, колит, ретинит. Риск этих осложнений максимален между 1-м и 4-м месяцами после трансплантации, однако ретинит возникает и позже. Первичная цитомегаловирусная инфекция опаснее реактивации вируса. Кроме того, исследования показали, что серопозитивные реципиенты внутренних органов восприимчивы к иным штаммам цитомегаловируса, полученным от донора (в этих случаях тоже развивается инфекция).

Реактивация цитомегаловируса у реципиентов внутренних органов встречается чаще, чем первичная инфекция, но протекает легче. Тяжесть клинических проявлений зависит от ряда факторов, в частности от степени подавления иммунитета. Одни иммунодепрессанты (например, антитимоцитарный иммуноглобулин) предрасполагают к тяжелым клиническим проявлениям больше, чем другие (например, циклоспорин). Особенно часто цитомегаловирусная инфекция поражает сами трансплантаты, вызывая гепатит в трансплантированной печени, пневмонию – в трансплантированных легких.

У 15 – 20% реципиентов костного мозга развивается цитомегаловирусная пневмония, от которой погибают 84 – 88% больных. Ее риск особенно высок между 5-й и 13-й неделями после трансплантации. К пневмонии предрасполагают некоторые схемы иммуносупрессивной терапии, острая реакция «трансплантат против хозяина», пожилой возраст, виремия, наличие антител к цитомегаловирусу до трансплантации.

Цитомегаловирус – один из важных возбудителей оппортунистических инфекций при СПИДе. Цитомегаловирусной инфекцией страдают почти все больные СПИДом, нередки ретинит и генерализованная инфекция. Это одна из частых причин смерти ВИЧ-инфицированных. Цитомегаловирус реактивируется, как правило, тогда, когда количество лимфоцитов CD4 становится менее 50 – 100 мкл-1. Обусловленное цитомегаловирусом поражение Т-лимфоцитов, возможно, усугубляет вызванный ВИЧ иммунодефицит.

Поражение цитомегаловирусом ЖКТ может быть локализованным или распространенным. Оно встречается почти исключительно у больных с ослабленным иммунитетом. Язвы пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки приводят к кровотечениям и перфорации. Цитомегаловирусная инфекция вызывает обострение предшествующего неспецифического язвенного колита. Часто, особенно после трансплантации печени, развивается гепатит. Описаны цитомегаловирусный некалькулезный холецистит и адреналит.

У больных СПИДом встречаются две формы цитомегаловирусного энцефалита. Одна из них сходна со СПИД-дементным синдромом (ВИЧ-энцефалопатией) и проявляется прогрессирующим снижением интеллекта, вторая – представляет собой вентрикулоэнцефалит, для которого характерны поражение черепных нервов, нистагм, дезориентация, сонливость и расширение желудочков головного мозга. Еще одна форма цитомегаловирусной инфекции – подострая прогрессирующая полирадикулопатия, при ранней диагностике и терапии во многих случаях излечимая. На фоне нормального иммунитета цитомегаловирус изредка вызывает менингоэнцефалит.

Цитомегаловирусный ретинит – распространенная причина потери зрения у больных с ослабленным иммунитетом, особенно у ВИЧ-инфицированных. Сначала появляются мелкие мутные белые очаги некроза сетчатки, которые распространяются от центра к периферии. Позже возникают кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты, отек сетчатки (Рис. 1). Дифференциальный диагноз включает токсоплазменный, кандидозный и герпетический ретиниты.

Рис. 1. Цитомегаловирусный ретинит у больного СПИДом. Виден дугообразный участок ретинита с кровоизлияниями и отек диска зрительного нерва. Часто цитомегаловирус поражает только периферическую часть сетчатки, и тогда изменения при прямой офтальмоскопии не видны.

Смерть при цитомегаловирусной инфекции обусловлена постоянной виремией и полиорганным поражением. Для терминальной стадии заболевания характерны прогрессирующая пневмония, панцитопения, гиперамилаземия, артериальная гипотония, присоединение бактериальных, грибковых и протозойных инфекций. При аутопсии обнаруживают обширный некроз надпочечников, в ткани которых имеются гигантские клетки с включениями, а также поражение других органов.

center-hc.ru

Цитомегаловирусная инфекция - симптомы болезни, профилактика и лечение Цитомегаловирусной инфекции, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Цитомегаловирусная инфекция -

Цитомегаловирусная инфекция (Human Cytomegalovirus Infection, ЦМВ-инфекция, цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями) - антропонозная оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность при различных иммунодефицитных состояниях и беременности (вслед¬ствие риска внутриутробного заражения плода).

Ещё в 1882 г. немецкий патологоанатом X. Рибберт обнаружил в почечных канальцах мертворождённого ребёнка своеобразные гигантские клетки с включениями в ядре. Впоследствии они получили название цитомегалических клеток (Гудпасчер Э., Тэлбот Ф., 1921). Позднее Л. Смит и У. Роу (1956) выделили вирус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Он был назван цитомегаловирусом (ЦМВ), а само заболевание - цитомегаловирусной инфекцией.

Что провоцирует / Причины Цитомегаловирусной инфекции:

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции- ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus (Cytomegalovirus hominis) подсемейства Веtaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При - 90 °С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.

Резервуар и источник инфекции - человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слюне, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.

Механизмы передачи многообразны, пути передачи - воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный - через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.

Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппортунистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки цитомегаловирусной инфекции. Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные антитела, выявляемые у 50-80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность клинической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммунодефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения значительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.

Патогенез (что происходит?) во время Цитомегаловирусной инфекции:

При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ или половых органов. Вирус проникает в кровь; кратковременная вирусемия быстро завершается локализацией возбудителя при внедрении в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия), приобретают типичную морфологию с ядерными включениями, представляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопровождается интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов и фиброза в различных органах, железистоподобных структур в головном мозге.

Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия антител и интерферона. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоциты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнительно усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбудителя и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она особенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.

Активную ЦМВ-инфекцию рассматривают как индикатор дефектов клеточного иммунитета, она включена в группу СПИД-ассоциированных состояний.

Симптомы Цитомегаловирусной инфекции:

Международная классификация болезней Х пересмотра
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 не относит цитомегаловирусную инфекцию к инфекциям, передающихся половым путем и различает следующие заболевания, связанные с ЦМВ.
B25.0 Цитомегаловирусная болезнь
B25.0 Цитомегаловирусный пневмонит
B25.1 Цитомегаловирусный гепатит
B25.2 Цитомегаловирусный панкреатит
B25.8 Другие болезни,вызванные цитомегаловирусом
B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неспецифическая
B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Среди разнообразных вариантов течения ЦМВ-инфекции преобладают субклинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита. Единая клиническая классификация ЦМВ-инфекции не разработана. В соответствии с одной из классификаций, выделяют врождённую ЦМВ-инфекцию в острой и хронической формах и приобретённую ЦМВ-инфекцию в латентной, острой мононуклеозной или генерализованной формах.

Врождённая ЦМВ-инфекция. В большинстве случаев клинически не проявляется на ранних этапах жизни ребёнка, однако на более поздних стадиях его развития выявляют разнообразную патологию: глухоту, хориоретинит с атрофией зрительных нервов, снижение интеллекта, нарушения речи. Вместе с тем в 10-15% случаев при врождённой ЦМВ-инфекции развивается так называемый явный цитомегаловирусный синдром. Его проявления зависят от сроков заражения плода во время беременности.

Острая врождённая ЦМВ-инфекция.
- На ранних сроках беременности приводит к внутриутробной гибели плода или рождению ребёнка с разнообразными пороками развития: микроцефалией, микро- и макрогирией, гипоплазией лёгких, атрезией пищевода, аномалиями строения почек, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужением лёгочного ствола и аорты и т.д.

- При заражении плода в поздние сроки беременности пороки развития не формируются, однако у новорождённых с первых дней жизни выявляют признаки разнообразных заболеваний: геморрагический синдром, гемолитическую анемию, желтухи различного генеза (вследствие врождённого гепатита, цирроза печени, атрезии жёлчных путей). Возможны разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о поражении различных органов и систем: интерстициальная пневмония, энтериты и колиты, поликистоз поджелудочной железы, нефрит, менингоэнцефалит, гидроцефалия.

- Острая врождённая ЦМВ-инфекция при развитии явного цитомегаловирусного синдрома имеет склонность к генерализации, тяжёлому течению с присоединением вторичных инфекций. Часто неизбежен летальный исход в течение первых недель жизни ребёнка.

Хроническая врождённая ЦМВ-инфекция. Характерны микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, помутнение хрусталика и стекловидного тела.

Приобретённая ЦМВ-инфекция.
- У взрослых и детей старшего возраста в большинстве случаев протекает латентно в виде бессимптомного носительства или субклинической формы с хроническим течением.

- Острая форма приобретённой ЦМВ-инфекции. Часто может не иметь чёткой клинической симптоматики, иногда по основным клиническим проявлениям сходна с гриппом, инфекционным мононуклеозом или вирусным гепатитом.

- У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности (от физиологической иммуносупрессии при беременности до ВИЧ-инфекции), а также у детей до 3 лет реактивация ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. В процесс могут быть вовлечены ЦНС, лёгкие, печень, почки, ЖКТ, мочеполовая система и т.д. Наиболее часто диагностируют гепатит, интерстициальную пневмонию, энтероколиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты. При полиорганных поражениях заболевание отличает тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.

Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция часто приводит к развитию хронического энцефалита или к появлению подострой энцефалопатии. Нарастает апатия и через несколько недель или месяцев переходит в деменцию. Вирус цитомегалии может обусловливать развитие ретинита, который приводит к слепоте больных СПИДом, а также лиц, перенесших операцию по трансплантации органов. На сетчатой оболочке появляются участки некроза, которые постепенно расширяются.

Поражения глаз необходимо дифференцировать от сходных изменений, которые наблюдаются при токсоплазмозе, кандидозе и герпетической инфекции.

Помимо ВИЧ-инфицированных цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим фактором, осложняющим операции по трансплантации органов. При трансплантации почек, сердца, печени цитомегаловирус вызывает лихорадку, лейкопению, гепатит, пневмонию, колит, ретинит. Чаще всего это происходит в течение 1-4 мес после операции. Следует отметить, что при первичном ипфицировании осложнение протекает более тяжело, чем при активизации латентной цитомегаловирусной инфекции. Тяжесть течения и клинические проявления зависят и от степени иммунодепрессии и от используемых иммунодепрессантных препаратов.

Цитомегаловирусная пневмония развивается примерно у 20% больных; перенесших операцию по пересадке костного мозга. Смертность в этой группе больных равняется 88%. Максимальный риск развития болезни наблюдается с 5-й по 13-ю нед после трансплантации. Более тяжело цитомегалия протекает у лиц пожилого возраста. У лиц, перенесших трансплантацию почки, цитомегаловирусная инфекция может обусловить дисфункцию трансплантата.

- Проявления цитомегаловирусной инфекции у беременных. У беременных ЦМВИ имеет различные клинические формы. При острой инфекции могут развиваться поражения печени, легких, мозга. Как правило, больные жалуются на общее недомогание, головную боль, утомляемость, слизистые выделения из носа, беловато-голубые выделения из гениталий, увеличение и болезненность подчелюстных слюнных желез. Некоторые характерные симптомы проявляются в комплексе: выраженный стойкий к проводимой терапии гипертонус тела матки, вагинит, кольпит, гипертрофия, кисты и преждевременное старение плаценты, многоводие. На этом фоне масса плода часто превышает гестационный возраст, а также наблюдается интимное прикрепление хориальной ткани плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровопотеря в родах, достигающая 1% массы тела женщины, клиника скрытого послеродового эндометрита с развитием нарушений менструального цикла в дальнейшем.

Чаще всего цитомегаловирусная инфекция протекает в виде латентной инфекции с периодическими обострениями. При постановке диагноза решающее значение имеют результаты лабораторного обследования. Вспомогательную роль играет наличие отягощенного акушерского анамнеза, угроза прерывания предыдущей беременности, преждевременных родов, рождение больных детей, с пороками развития. У женщин с хронической ЦМВИ чаще отмечается псевдоэрозия шейки матки, эндометрит, дисфункция яичников, экстрагенитальные заболевания (гепатит, хронический холецистит, панкреатит, мочекаменная болезнь, хронический гайморит, пневмония, хронические заболевания подчелюстных и околоушных слюнных желез).

Любые проявления ЦМВ-инфекции рассматривают как индикаторные в отношении ВИЧ-инфекции. В этом случае необходимо обследование больного на антитела к ВИЧ.

Осложнения цитомегаловирусной инфекции
Осложнения разнообразны и зависят от клинических вариантов течения заболевания: интерстициальная или сегментарная пневмония, плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, синдром Гийена-Барре, но наблюдаются они относительно редко. После острой фазы в течение многих недель сохраняется астенизация, иногда вегетативно-сосудистые расстройства.

Диагностика Цитомегаловирусной инфекции:

Дифференциальная диагностика ЦМВ-инфекции довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений.

Для диагностики ЦМВ-инфекции необходимо использовать одновременно 2-3 лабораторных теста. Исследуют слюну, промывные воды, полученные при бронхолегочном лаваже, мочу, ликвор, кровь, грудное молоко, секционный материал, биоптаты. В связи с термолабильностью вируса материал для исследования должен быть доставлен в лабораторию не позже четырех часов от момента забора.

Обследование проводят вирусологическим, цитологическим, серологическим методами. Выявление специфически измененных клеток ЦМК - наиболее доступный метод, однако его информативность составляет 50-70%. Наиболее достоверно выявление в материале самого вируса или его ДНК. Золотым стандартом до сих пор остается вирусологический метод. Он наиболее достоверный, но для его выполнения требуется значительное количество времени, поэтому ретроспективный характер диагностики не позволяет проводить адекватную терапию и профилактику.

Для диагностики необязательно выделять сам вирус, достаточно выделить его антиген. Для этого широко используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), ДНК-ЦМВ-гибридизацию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Метод ПЦР благодаря своей высокой чувствительности выявляет даже отрезок ДНК ЦМВ и считается весьма прогрессивным. Наиболее важное его преимущество - возможность диагностики ранних стадий процесса, латентной и персистирующей инфекции, однако он имеет два существенных недостатка. Во-первых, низкую прогностическую ценность, связанную с тем, что ПЦР выявляет ДНК вируса даже в латентном состоянии. Во-вторых, этод метод недостаточно специфичен.

В последние годы наиболее широкое распространение получил метод ИФА, который позволяет выявить антиген ЦМВ и специфические антитела классов G и М. Выявление IgG имеет второстепенное значение. Оно должно осуществляться одновременно с выявлением IgМ, особенно для диагностики первичной инфекции. При однократном выявлении IgG анализ уровня их авидности (способности удерживать антиген) может помочь в дифференциации между активной и персистирующей инфекцией.

Нужно иметь в виду, что специфические антитела могут не выявляться у лиц со сниженным иммунитетом, при белковом голодании и т. д. Определение IgG необходимо проводить в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней.

Рецидивирующая форма ЦМВИ диагностируется при повторном выделении вируса у серопозитивных лиц.

Диагноз внутриутробной ЦМВИ устанавливается на протяжении первых трех недель жизни. Наличие IgМ у новорожденного до двух недель жизни свидетельствует о внутриутробной инфекции, после - о приобретенной.

Аффинность и авидность антител
Важность диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных привело к изучению свойств антител, вырабатываемых организм в ответ на инфекцию.

Были установлены два основных свойства антител:
• Афинность - степень специфического сродства антитела к антигену возбудителя
• Авидность – степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена

Установлена тесная взаимосвязь между ними, чем выше аффинность, тем прочнее антитело связывается с антигеном (выше авидность). Степени аффинности и авидности позволяют установить возраст антител класса G и по нему судить о давности инфицирования и о течении инфекционного процесса (латентное течение, рецидив). О первичной фазе инфекции судят по наличию вирусоспецифических антител IgM, срок присутствия которых в организме в организме составляет нескольких недель - месяцев. Повышение уровня IgG происходит в течение нескольких недель. Вначале образуются низкоафинные антитела, которые образуются при активном размножении вируса в организме и сохраняющиеся в течение до 1,5 мес. от начала заболевания. Далее организм вырабатывают высокоафинные антитела класса IgG, которые сохраняются длительное время. Высокоафинные антитела остаются в организме длительное время, обеспечивая иммунитет от инфекции.

Для различия первичной и латентной инфекции определяют авидность антител класса G. Если в крови обнаруживаются низкоавидные IgG, то это свидетельствует о первичной инфекции. Обнаружение высокоавидных антител G свидетельствует о латентной или перенесенной инфекции. Если в организме присутствуют высокоавидные антитела G и IgM то можно предположить реактивацию латентной инфекции или повторное проникновение вируса в организм. говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации).

В количественном отношении определяют так называемый индекс авидности.

Индекс авидности до 30% свидетельствует о наличие низкоавидных антител и соответственно о первичной инфекции, 30-40% - о поздней стадии первичной инфекции или недавней перенесенной инфекции, индекс свыше 40% - о давней перенесенной инфекции.

Лечение Цитомегаловирусной инфекции:

Лечение цитомегаловирусной инфекции представляет определённые трудности, так как интерферон и многие противовирусные средства (ацикловир, видарабин, виразол) оказались неэффективными, а в некоторых случаях их применение вызывает парадоксальные реакции. Ганцикловир замедляет развитие цитомегаловирусного ретинита, но мало резуль¬тативен при поражениях лёгких, мозга, органов ЖКТ. Определённые перспективы имеет препарат фоскарнет. Возможно применение антицитомегаловирусного гипериммунного человеческого иммуноглобулина. Для лечения женщин с отяго¬щенным акушерским анамнезом предложено назначать иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин).

Мононуклеозоподобные формы инфекции специфического лечения не требуют.

Для терапии тяжелых форм ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц и внутриутробной ЦМВИ у новорожденных используют ганцикловир. Он подключается в цикл размножения вируса и прерывает его. После отмены ганцикловира возможны рецидивы. Препарат имеет ряд побочных эффектов в виде нейтропении, тромбоцитопении, поражения печени и почек, поэтому детям его назначают по жизненным показаниям. Лечение проводят под контролем анализа крови каждые два дня.

Эффективным считается назначение интерферонов.

На современном этапе важным является комбинирование противовирусных препаратов с интерферонами, что способствует элиминации ЦМВ (сочетание ацикловира с a-интерфероном), а также взаимопотенцирует противовирусное действие, снижает токсичность препаратов (ганцикловир с индукторами интерферона, наиболее удачна его комбинация с амиксином). Одновременно назначают средства для коррекции иммунной дисфункции.

Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин вводят внутримышечно по 3 мл ежедневно в течение 10 дней. Он содержит 60% специфических к ЦМВ антител.

Неспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (Сандоглобулин) назначают для профилактики ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц. Их эффективность ниже, чем специфических иммуноглобулинов.

Эффективным для профилактики ЦМВИ у серонегативных реципиентов является использование иммуноглобулинов в комбинации с ацикловиром или валацикловиром.

Вагинально используют 0,25% бонафтоновую, оксолиновую, риодоксолевую, 0,5% теброфеновую, флореналевую, 1% интерфероновую, 3-5% ацикловировую мази 3-5 раз в день в течение 12-15 дней (мази необходимо менять каждые 10-14 дней).

Для лечения ротовой полости используют эти же препараты в виде растворов, а также 0,5% этоний, 1:5000 фурацилин, 1-5% аминокапроновую кислоту; при грибковых осложнениях - 1% йодинол и 0,25% риодоксолевую мазь.

При ретините, поражении ЦНС, пневмонии у иммунокомпрометированных лиц наиболее эффективны ганцикловир или фоскарнет, курс лечения - 14-21 день.

Профилактика Цитомегаловирусной инфекции:

Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови следует использовать кровь здоровых доноров, не содержащую антитела к ЦМВ, тоже относится и к пересадке внутренних органов. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного иммуноглобулина в группах риска (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным). В профилактике врождённой инфекции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больными, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребёнка с ЦМВ-инфекцией повторную беременность можно рекомендовать не ранее чем через 2 года.

Меры профилактики ЦМВ-инфекции у беременных
Никакие меры не могут полностью исключить риск заражения, но соблюдение этих правил уменьшит вероятность инфицирования ЦМВ.

1. Тщательно мойте руки с мылом в течении 15-20 минут, особенно после смены подгузников (памперсов) у грудных детей
2. Никогда не целуйте детей младше 5 лет в губы
3. Выделите для себя и маленьких детей отдельную посуду и столовые приборы
4. Если вы работаете в детских учреждениях (яслях, деттских садах) на время беременности возьмите отпуск или резко ограничьте контакты с детьми.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Цитомегаловирусная инфекция:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Цитомегаловирусной инфекции, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Инфекционные и паразитарные болезни:

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

www.eurolab.ua

Поражение прямой кишки и перианальной области при цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирус — широко распространенный ДНК- содержащий вирус. Его часто выявляют у больных с иммунодефицитом с помощью культурального или серологического методов исследования. Более чем у 90% больных со СПИДом развивается активная цитомегаловирусная инфекция ( ЦМВ-инфекция ), которая служит самой частой при­чиной диареи при отрицательных бактериальных по­севах. При цитомегаловирусной инфекции могут возникать воспаление, кровотечение, изъязвление и перфорация ЖКТ. Обусловленный ЦМВ-инфекцией илеоколит — самое частое кишечное проявление СПИДа. Кли­нически выраженный цитомегаловирусный проктит проявляется тенезмами, диареей, меленой или выде­лением неизмененной крови с каловыми массами, со­провождается снижением массы тела. Эндоскопиче­ски заболевание может проявляться как подслизистыми кровоизлияниями и эритематозными пятнами, так и множественными обширными глубокими язвами.

От цитомегаловирусной инфекции нужно отличать псевдомембранозный колит, язвенный колит и бо­лезнь Крона. Биопсия слизистой оболочки позво­ляет подтвердить диагноз. При микроскопическом исследовании биоптата выявляют васкулит, нейтро- фильную инфильтрацию и крупные базофильные внутриклеточные включения, обусловленные ЦМВ. ЦМВ можно выявить при выращивании вирусной культуры из биоптата.

Медикаментозное лечение ЦМВ-инфекции осу­ществляют назначением ганцикловира или фоскарнета натрия. Ганцикловир по своему химиче­скому строению похож на ацикловир, но в 50 раз эффективнее против цитомегаловируса. Оба препарата (ганцикловир и фоскарнет натрия) относят к виростатическим; их вводят внутривенно. Часто после от­мены препарата развивается рецидив заболевания, что иногда требует пожизненного приема препарата внутрь.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Оперативное лечение выполняют при неостанав­ливающихся кровотечениях или перфорациях. Из­менения, возникшие в результате ЦМВ-инфекции, нередко служат причиной экстренных оперативных вмешательств у больных, страдающих СПИДом. Наилучшие результаты получены после субтоталь­ной колэктомии с выведением концевой илеостомы. Однако у чрезвычайно ослабленных больных риск выполнения подобной операции чрезвычайно велик, а смертность в течение 30 сут после такой операции достигает 50%.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net


Смотрите также