Эзофория что это такое


что это и ее лечение |

По происхождению эзофория может быть анатомической и функциональной. Эзофорию считают анатомической в том случае, если она существует для дали и степень ее под влиянием очков совершенно не изменяется. В таких случаях она может зависеть от конфигурации глазниц. Лечение эзофории, зависящей от анатомических соотношений, бывает безрезультатным.

Отличить анатомическую эзофорию совсем не легко, и диагноз часто может быть поставлен только после нескольких месяцев ношения очков.

Во многих случаях, в особенности при гиперметропии, очки с течением времени все-таки уменьшают степень эзофории. Но иногда наблюдается и обратное явление, которое при гиперметропии может зависеть от неверной центрировки стекол. В таких случаях призматическое действие выпуклых стекол создает искусственное нарушение бинокулярного равновесия.

Эзофория может встречаться в сочетании с близорукостью, которую при эзофории всегда лучше считать ложной и в связи с этим прописывать более слабые стекла. Если эзофория в зависимости от вогнутых стекол усиливается, то это служит верным признаком ложности близорукости. При ложной близорукости требуется специальное лечение.

При иннервационной эзофории теоретически можно было бы воспользоваться для лечения выпуклыми стеклами. Они должны были бы уменьшать эзофорию до такой степени, при которой она уже не вызывала бы жалоб. Клинически, однако, такое лечение возможно только для близи.

На практике обычно для дали после исправления аномалии рефракции развивают отрицательные фузионные резервы. Можно также несколько усиливать выпуклые стекла, если ги перметроп сможет их переносить. Для близи прописывают бо лее сильные выпуклые стекла, чем для дали, и добавляют к этому упражнения отрицательных фузионных резервов для близи. Лечение проводят или для близи, или для дали, в зависимости от того, при каком расстоянии проявляют себя симптомы астенопии.

Можно рассчитывать, что наиболее сильное выпуклое стекло, которое переносит гиперметроп, в конце концов заставит эзофорию исчезнуть, но для этого .потребуется время. Этот расчет оправдывается не всегда, но если надежда есть, то в течение лечения следует пытаться постепенно усиливать выпуклые стекла.

Эзофорию можно рассматривать как показатель чрезмерности аккомодации. Отсюда понятна забота о развитии отрицательного фузионного резерва, который сдерживает конвергенцию и ведет к расслаблению связанной с ней аккомодации. Часто такое лечение не только устраняет симптомы эзофории, но и позволяет усилить выпуклые стекла для дали.

Таким образом, ортоптическое лечение эзофории для дали состоит в развитии отрицательных фузионных резервов и в постепенном усилении выпуклых стекол для дали.

Для близи больной всегда переносит более значительное усиление выпуклых стекол. Поэтому для близи можно назначить более сильные стекла, чем назначенные для дали, и одновременно проводить упражнения отрицательных фузионных резервов для близи.

Лечение эзофории для дали. Лечение эзофории направлено на усиление дивергенционной, или отрицательной, ширины фузии и проводится при помощи различных аппаратов и способов, но всегда по тому же принципу.

Для этой цели применяют отводящие призмы (призмы с основанием кнутри), постепенно усиливая их до двоения; при этом стремление сохранить одиночное бинокулярное зрение вызывает дивергенцию. Постоянное повторение дивер-генционного усилия должно повести к усилению отрицательных фузионных резервов. Это лечение, которое по существу состоит в повторных измерениях фузионных резервов, продолжается до исчезновения симптомов.

Если для этого лечения пользуются стереоскопом с переменной призмой, то больной должен фиксировать на расстоянии 5—6 м мелкую букву или световое пятно. Затем призму с основанием кнутри медленно усиливают до двоения и, повторив это два или три раза, вновь ослабляют ее и отмечают момент восстановления (прекращения двоения).

Предполагается, что измерение должно обнаружить по крайней мере половину той величины резерва, которая при нормальном состоянии остается после вычета из него степени эзофории. Но при существовании симптомов приходится придавать значение даже и легкому ослаблению резерва.

Для лечения можно пользоваться различными аппаратами, при работе с которыми «умственное усилие» всякий раз при наступлении двоения должно восстанавливать одиночность зрения.

Среди этих аппаратов можно указать на стереоскоп с зеркалом, которым пользуются во второй позиции, предлагая сливать стереоскопические картинки.

Картинки помещают по обеим сторонам перегородки на 15-м делении с той и с другой стороны. Если больной сливает их, то картинку на стороне зеркала сдвигают с места до возникновения двоения. Чтобы вызвать дивергенцию, рисунок должен быть передвинут ближе к разделительной плоскости, т. е. в сторону, противоположную требуемому перемещению переднего отрезка глазного яблока. Следовательно, при упражнении отрицательного фузионного резерва рисунок нужно передвигать на 14-е, 13-е, 12-е, 11-е, 10-е, 9-е и т. д. деления.

При нарушении слияния оно должно быть каждый раз восстановлено при помощи «умственного усилия». В дополнение к этому упражнению больному должно быть предложено произвольно попеременно сливать и раздваивать изображения. Весь процесс повторяют до тех пор, пока не будет достигнут возможный для данного больного предел.

С той же целью может быть использован и малый дипло-скоп, при пользовании которым больному предлагают с помощью «умственного усилия» поочередно видеть ЛЕС (средняя буква слита) и ЛEEC (дивергенция, одновременное зрение). Применение этого аппарата в сочетании с другими дает прекрасные результаты.

При пользовании обычными стереоскопами с рисунками, имеющими постоянное расстояние между центрами, то приближают эти рисунки к глазам, то удаляют их (усиление дивергенции и конвергенции) или, сохраняя одно и то же расстояние от глаз, показывают больному рисунки с различным расстоянием между их центрами.

При первом способе дивергенцию усиливают придвиганием рисунков к глазам, а конвергенцию — отодвиганием. В том и другом случае предлагают больному удерживать слияние. Более действенным является второй способ. При эзофории расстояние между центрами рисунков стереоскопа постепенно увеличивают и предлагают сливать их при помощи «умственного усилия». Упражнения дополняют попеременным произвольным сливанием и раздвоением рисунков. Простой ручной стереоскоп с такими рисунками прекрасно устраняет симптомы гетерофории.

В наборе стереоскопических картинок проф. Е. М. Фишера есть специальные рисунки, позволяющие дозировать дивергенцию и конвергенцию.

При лечении эзофории для дали при помощи простых и сложных аппаратов успех обычно достигается в короткий срок.

Устойчивость достигнутых результатов часто в значительной степени зависит и от того, насколько в результате лечения удается усилить выпуклое стекло в очках для дали. Иногда это оказывается невозможным, но все же попытка усилить коррекцию гиперметропии для дали должна быть сделана всегда.

В результате лечения изменяется соотношение между фу-зионными резервами и степенью эзофории в пользу резервов; как правило, величина действующего резерва повышается по крайней мере до половины нормального. Когда это произойдет, то симптомы исчезают, и, если благодаря лечению освобождается в известной степени скрытая гиперметропия, то появляется надежда, что излечение окажется стойким.

Лечение эзофории для близи. Было уже отмечено, что эзофория для близи чаще способна вызывать неприятные ощущения, чем эзофория для дали.

Как правило, эти ощущения возникают вследствие перевозбуждения аккомодации под влиянием скрытой гиперметропии. То же можно предполагать и в случаях эзофории для дали, но там аккомодационные резервы больше и поэтому симптомы бывают значительно слабее. Симптомы иногда возникают вопреки тому, что отношение между отрицательными резервами и степенью эзофории бывает вполне удовлетворительным.

Казалось бы, что лечение эзофории для близи должно состоять только в воздействии на отрицательный фузионный резерв для близи. Однако это не так, и как при эзофории для дали, так и при эзофории для близи прежде всего должно быть исключено влияние скрытой гиперметропии.

С этой точки зрения лечить эзофорию на рабочем расстоянии гораздо легче. На нее смотрят как на симптоматическую и прилагают все усилия, чтобы расслабить аккомодацию. Значительное усиление выпуклого стекла для дали с целью расслабления аккомодации практически невозможно, так как оно сопровождается затуманиванием зрения. Со временем это затуманивание может исчезнуть, но терпеть его, хотя бы временно, согласятся только очень немногие.

На рабочем же расстоянии при том условии, что более сильными стеклами будут пользоваться только для близи, жалоб со стороны больных не будет. Таким образом, при эзофории для близи стекла для работы на близком расстоянии всегда можно дать сильнее, чем стекла для дали. Поэтому прописывают две пары очков: одну пару для дали, а другую для близи.

Главное в лечении эзофории для близи состоит в назначении более сильных очков для работы на близком расстоянии, чем для дали.

Нужно вспомнить, что при нормальных условиях для близи должна быть экзофория. При ортофории для дали экзофория для близи обычно бывает равна 5—6D. Известно также, что Нормальный отрицательный фузионный резерв для близи соответствует призме в 16—18D (до пункта раздвоения) с основанием кнутри. Если измерение покажет, что в действительности резерв слабее, то или стараются усилить его при помощи упражнений, или для близи назначают выпуклое стекло, более сильное, чем для дали. На практике делают то и другое одновременно.

Если вместо простой вертикальной линии пользоваться вертикальной линией из мелких букв, то усиление фузионного резерва будет сопровождаться более отчетливым различением букв. Когда это произойдет, то настанет время испробовать усиление стекол для дали. Если усиленные стекла не ухудшают зрения, то это укажет на достигнутое расслабление аккомодации и сопровождающее его ослабление стимула для конвергенции. Упражнения продолжаются или до восстановления нормального фузионного резерва, или до исчезновения симптомов.

Для ортоптического лечения эзофории пользуются главным образом стереоскопом с переменной призмой. Но можно также с успехом применять диплоскоп, стереоскоп с зеркалом и другие аппараты.

Среди этих аппаратов только диплоскоп и стереоскоп не имеют выпуклых стекол,. которые создают впечатление отдаленности, если зрительные объекты помещаются в их фокусе. Однако знание о действительной близости объекта все же мешает расслаблению аккомодации. Чтобы обеспечить действительное расслабление аккомодации, выбирают такую линзу, которую больной преодолевает с помощью «умственного усилия». Это преодоление бывает возможно только благодаря расслаблению аккомодации и выражается в прояснении объектов затуманенных линзой аппарата.

Другие интересные статьи

www.good-asteria.ru

что это и ее лечение |

Ортоптическое лечение экзофории дает лучшие результаты, чем лечение эзофории. При экзофории, так же как при эзофории, прежде всего следует исправлять аметропию.

Степень экзофории должна быть измерена в очках и без очков. При экзофории для дали лучше не исправлять гипер-метропию полностью.

Под влиянием вогнутых стекол у миопов степень экзофории чаще понижается, и теоретически можно было бы думать о возможности восстановления гармонии между аккомодацией и конвергенцией только при помощи очков.

Однако, лечения только стеклами не всегда бывает достаточно, хотя в некоторых случаях оно действует вполне удовлетворительно. В таких случаях ограничиваются необходимой коррекцией и оставляют больного под наблюдением. Если через месяц пользования очками симптомы исчезают, то нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Если же симптомы держатся, то причиной этого может быть или неправильная коррекция аметропии, или неудовлетворительное состояние здоровья, или слабость фузионных резервов.

Если проверка подтвердит правильность коррекции и хорошее состояние очковой оправы, то останется проверить состояние здоровья.

При экзофории и при недостаточности конвергенции следует принять за правило консультацию с терапевтом, стоматологом и ото-ларингологом, так как общее ослабление организма, переутомление, заболевания придаточных пазух носа и зубов могут быть причиной этих расстройств. Поэтому, прежде чем приступать к лечению, необходимо исключить возможность неблагоприятного действия этих причин.

В тех случаях, в которых это сделано и больной не достиг еще «пресбиопического» возраста, а симптомы существуют, приступают к ортоптическому лечению, которое обычно бывает успешным.

Если больной подвергался какому-либо общему или местному лечению, то после окончания его фузионные резервы должны быть вновь измерены, хотя ослабление симптомов само по себе служит показателем того, что положительный фузионный резерв уже может справляться с нарушением равновесия.

В этой стадии измерение, в зависимости от симптомов, производится или для дали, или для близи.

Для дали объектом наблюдения служит доступная больному наиболее мелкая буква. Для близи объектом может служить точка на прямой линии, вертикальная черная линия на белом фоне или вертикальный ряд из мелких букв. Измерение производят призмами с основанием кнаружи — отмечают точки затуманивания, раздвоения и восстановления.

Нормально точка затуманивания при ортофории соответствует призме 10—12d с основанием кнаружи. Но в действительности точке затуманивания соответствует более слабая призма, так как часть силы тратится на физиологическое преодоление экзофории. Ортоптическим лечением нужно стремиться или довести фузионный резерв до нормального, или по крайней мере ослабить симптомы. Усиление положительного фузионного резерва до нормального было бы равносильно устранению экзофории, практически же полностью устранить экзофорию не всегда возможно, но с усилением резерва наступает ослабление симптомов, и самочувствие больного улучшается.

Практически установлено, что в большинстве случаев экзофории для стойкого улучшения самочувствия необходимо, чтобы положительный фузионный резерв был в три раза больше, чем степень экзофории. Но при эхом всегда следует иметь в виду возможность возврата симптомов в результате общего ослабления больного.

При экзофории следовало бы усилить резерв до пункта затуманивания (пока еще не вступила в действие аккомодация), но определить действительную точку затуманивания нелегко и поэтому руководствуются пунктом раздваивания. С усилением резерва до пункта раздваивания неизбежно усиление его, и до пункта затуманивания.

Лечение экзофории в своей простейшей форме, таким образом, есть не что иное, как многократное повторение измерения положительного фузионного резерва до пункта раздваивания.

Экзофорию лечат как расходящееся косоглазие з заключительной стадии его лечения, т. е. усилением положительного фузионного резерва и стабилизацией этого усиления.

Вопрос о том, лечить ли экзофорию для дали или для близи, зависит от того, на каком расстоянии дают себя чувствовать симптомы. Но если разница между экзофорией для дали и для близи не превышает 6d (физиологическая экзо-фория для близи), то достаточно лечить только экзофорию для дали. Если же разница больше 6d, то лечат только экзофорию для близи. Во многих случаях требуется лечение только экзофории для дали.

Проще всего это лечение проводится при помощи стереоскопа с переменной призмой и светового пятна на расстоянии 5—б м. Больной фиксирует пятно, а призму с основанием кнаружи усиливают до раздвоения пятна. Затем больной при помощи «умственного усилия» для близи (представление о близком или приближающемся предмете) сначала просто сливает раздвоенное пятно, а затем по произволу то раздваивает его, то сливает вновь.

Эти упражнения продолжаются до исчезновения симптомов. Часто призму с основанием кнаружи приходится доводить до 40—50d Если требуется продолжение лечения для близи, то повторяют то же самое, пользуясь таблицей из мелких букв.

Для лечения экзофории подходит очень много аппаратов. Среди них стереоскопом с зеркалом пользуются во второй позиции; объектами служат стереоскопические рисунки. Их помещают по обе стороны перегородки на таком расстоянии, на котором слияние их удается легче всего. Обыкновенно это расстояние на той и другой стороне составляет 15 см. Когда слияние получится, рисунок на стороне зеркала передвигают на 16-е, 17-е, 18-е и т. д. деление. При раздвоении больной восстанавливает слияние при помощи «умственного усилия» для близи (для того чтобы вновь слить рисунки, передние отрезки глазных яблок должны быть все сильнее и сильнее повернуты по направлению к средней линии тела). Больной соответственно каждому новому положению глаз выполняет упражнения с попеременным слиянием и раздвоением рисунков. Упражнения продолжаются до исчезновения симптомов.

На малом диплоскопе больной старается получить отчетливое ЛC. При этом положении букв конвергенционное усилие превосходит аккомодационное. Добиться получения ЛС вначале бывает трудно, и больной должен помогать себе «умственным усилием» для близи. Полезно научиться чередовать ЛC и ЛЕС. В качестве заключительного упражнения больной должен попытаться ясно и отчетливо увидеть ECЛE.

На обычных стереоскопах пользуются рисунками с различным расстоянием между их центрами. Сливают рисунки с все более и более уменьшающимся расстоянием между центрами. Достигнув предела, произвольно то сливают, то раздваивают рисунки. Во время этих упражнений все время пользуются «умственным усилием» для близи.

Полезно чтение с решеткой и упражнения конвергенции с карандашом. Рекомендуется читать с решеткой как можно больше; карандаш приближают к глазам по средней линии тела до двоения и повторяют это возможно дольше и чаще.

Книгу, читая, постепенно приближают к глазам до затуманивания и двоения букв. Когда буквы начинают двоиться, больной отодвигает книгу, смотрит вдаль, а затем начинает все снова.

С расширением диапазона аккомодации и конвергенции сила призмы, переносимой до пункта затуманивания, повышается, и в большом числе случаев степень экзофории уменьшается.

Продолжительность лечения бывает различной. Обычно для освобождения от симптомов даже в самых тяжелых случаях бывает достаточно 3—6-посещений лечебного учреждения по одному разу в неделю при условии, что между посещениями больной ежедневно проводит упражнения дома по 30 минут в день. Но, как было уже упомянуто, при всякого рода недомоганиях и заболеваниях возможны рецидивы. В таких случаях, однако, не раньше, чем больной окрепнет, требуется возобновление лечения.

Возможно сочетание экзофории для дали с эзофорией для близи. Нужно не забывать, что экзофория для дали дает симптомы только в виде исключения. Поэтому, ориентируясь на эзофорию для близи, нужно прежде всего исправить рефракцию. Если больной уже носит очки, то нужно очень внимательно определить расстояние между зрачками для близи и сравнить его с расстоянием между центрами стекол в очках, так как несоответствие между ними может быть искусственной причиной расстройства равновесия. Сочетание экзо-фории для дали с эзофорией для близи встречается иногда вместе с ложной миопией. Для расслабления аккомодации нужно испытать одновременные упражнения с призмами с основанием кнутри вместе с выпуклыми стеклами для близи.

Иногда неприятные ощущения возникают у здоровых людей с ортофорией для дали, физиологической экзофорией для близи и с нормальной ближайшей точкой конвергенции; тщательное исправление аномалии рефракции у них не ослабляет симптомов. В таких случаях всегда будет уместно, удостоверившись, что фузия по качеству нормальна, измерить отрицательный и положительный фузионный резерв.

Если окажется истощенным отрицательный фузионный резерв, то лечение будет состоять в его укреплении. Это истощение часто указывает на существование скрытой гипермет-ропии, которая обычно под влиянием упражнений отрицательного резерва переходит в явную. Еще чаще подобные больные при исследовании призмами с основанием кнаружи обнаруживают слишком низкий пункт затуманивания, в то время как полная еще преодолеваемая ими призма (до пункта раздваивания) соответствует норме.

В таких случаях заботы о фузионном резерве будут вполне законными. Подобные случаи можно объяснить недостаточно эластичной связью между аккомодацией и конвергенцией и эту связь нужно расслабить. Это нелегко, но можно попытаться действовать усилением положительных линз.

Было уже отмечено, что пункт затуманивания при экзофо-рии при повышении пункта раздваивания, благодаря усилению положительных резервов, может достигать почти нормальной величины. Поэтому для лечения, как при экзофории, должен быть использован главным образом малый диплоскоп.

Другие интересные статьи

www.good-asteria.ru

Скрытое косоглазие у детей и взрослых - причины, диагностика, лечение - MOSCOWEYES.RU

Помимо явного, видимого косоглазия существует аналогичная патология, не проявляющаяся при обычном зрительном процессе. Человек видит двумя глазами и способен к нормальному бинокулярному зрению, глазодвигательные мышцы работают синхронно и согласованно. Однако, при скрытом косоглазии закрытие одного глаза приводит к скошенности открытого глазного яблока. В этом случае, – как и при явном косоглазии, – такое отклонение зрачка может быть направлено к носу (эзофория), к виску (экзофория), вверх (гиперфория) или вниз (гипофория).

Причины скрытого косоглазия

При скрытом косоглазии нарушена работа глазодвигательных мышц. Функция бинокулярного зрения заставляет их удерживаться в правильном положении, но, как только один глаз выключается из зрительного процесса, мышцы другого глаза начинают работать так, как им более комфортно. Иными словами, скрытое напряжение или ослабление в некоторых глазодвигательных мышцах компенсируется только тогда, когда работают оба глаза. Следует отметить, что сохранение способности к бинокулярному зрению в таких случаях требуют чрезмерных усилий от глазодвигательной мышечной системы. Возникает мышечная астенопия. Внутренняя же патология сохраняется и может даже нарастать, приводя в дальнейшем к истинному, наблюдаемому косоглазию.

Проявления скрытого косоглазия

Для выявления скрытого косоглазия достаточно блокировать возможность бинокулярного зрения, то есть закрыть один глаз. При этом он отклонится в сторону, соответствующую виду гетерофории. В момент восстановления бинокулярности зрачок совершает характерное установочное движение и возвращается к правильной позиции. При ортофории (отсутствие косоглазия) в любых условиях глазные яблоки остаются в согласованном положении.

Диагностика скрытого косоглазия

Скрытое косоглазие может быть диагностировано как аппаратными методами, так и более доступными «ручными». Наиболее распространён метод Меддокса.

Шкала Меддокса включает две планки: горизонтальная длиной 2 метра и вертикальная высотой 1,5 м. На их пересечении имеется включенная электролампа. Пациент располагается на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса. На шкале имеются цифры, соответствующие тангенсам угла зрения с расстояния 5 м. Специальное приспособление – «палочка Меддокса» – представляет собой ряд спаянных цилиндров из красного стекла. Пациенту предлагается смотреть на источник света сквозь «палочку Меддокса». Её свойства таковы, что светящаяся точка вытягивается в красную линию.

Этот неестественный, непривычный для мозга зрительный комплекс вызывает кратковременное расстройство бинокулярного зрения – один глаз начинает видеть источник света, а другой – вертикальную красную полосу.

При скрытом косоглазии линия отклоняется от лампочки, а при отофории они совпадают. Цифра на горизонтальной шкале, через которую пролегает видимая пациентом красная полоса, показывает угол отклонения в градусах.

Лечение скрытого косоглазия

Из-за постоянного перенапряжения глазодвигательных мышц в процессе синтезирования бинокулярного образа могут иметь место систематические головные боли, ощущение давления и усталости глаз, тошнота и головокружение. Для снятия такой нагрузки рекомендуется постоянное ношение очков с призматическими стёклами. Призма с параметрами 2-3 градуса должна располагаться основанием в сторону, противоположную направлению гетерофории.

Если имеет место гиперметропия и миопия, порой достаточно корригирующих децентрирующих стёкол (изменяющих в большую или меньшую сторону расстояния между зрачками).

Хорошие результаты дают упражнения на синоптофоре – тренирующие, расслабляющие и нормализующие фузионные резервы.

В ряде случает скрытое косоглазие требует хирургического вмешательства – такого же, как и при явном косоглазии. Однако целесообразность оперативной помощи определяется множеством факторов (в частности, степенью влияния патологии на качество жизни пациента).

В целом, мнимое косоглазие и большинство видов гетерофории не относят к патологии глазодвигательных мышц. Только содружественное и паралитическое видимое косоглазие является истинным.

moscoweyes.ru

Гетерофория — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Гетерофори́я (от др.-греч. ἕτερος «другой» + φορέω «носить») — форма косоглазия, состояние глаз, при которой направления взоров в положении покоя без необходимости бинокулярного слияния, не согласованы друг с другом. Человек с двумя нормальными глазами имеет единое поле зрения (обычно) из-за совместного использования сенсорных и двигательных систем. Двигательная система направляет оба глаза на интересующую цель; любое смещение определяется визуально (а двигательная система корректирует его). Гетерофория происходит только во время диссоциации левого и правого глаза, когда синхронность глаз отсутствует. Если вы закрываете один глаз (например, вашей рукой), вы исключаете сенсорную информацию о положении глаза в орбите. Без неё нет стимула бинокулярного слияния, и глаза будут перемещаться в положение «покоя». Разница между этой позицией и позицией открытых глаз, называется гетерофорой.

В отличие от этого, фиксированное несоответствие является очень малым отклонением направлений глаз, которое присутствует при выполнении бинокулярного слияния.

Гетерофория, как правило, протекает бессимптомно . Это когда говорят о «компенсированной гетерофории» . Когда фузионный резерв используется для компенсации гетерофории, он известен как компенсация сходимости. В тяжелых случаях, когда гетерофория не преодолевается путём фузионной сходимости, тогда появляются признаки и симптомы. Это называется «декомпенсированной гетерофорией». Гетерофория может привести к косоглазию.

Гипофори́я (от др.-греч. ὑπό «вниз») — вид гетерофории с тенденцией отклонения взора вниз.

Кросс-кавер тест , или тест альтернативного перекрытия обычно используется для обнаружения гетерофории. Один глаз закрывают, а затем крышку быстро перемещают в другой глаз. С гетерофорией, когда крышка перемещается в другой глаз, в глазе, который только что был раскрыт можно увидеть перемещение от точки девиации. Разницу между косоглазием и гетерофорией можно легко понять следующим образом. С косоглазием, коррекция движения глаз может быть обнаружена даже в одиночном тесте закрытия; при гетерофории, такое корригирующие движение происходит только в перекрёстном тесте. Причина в том, что субъекты с гетерофорией могут создавать и поддерживать бинокулярное слияние через сходимость и кросс-кавер тест специально ломает это слияние, делая скрытый перекос видимым.

В то время как кросс-кавер тест представляет лишь качественную оценку, следует сделать также количественную оценку скрытых нарушений положения глаз с помощью красно-зеленого теста Ланкастера.

Для того, чтобы понять, как происходит гетерофория, мы должны понимать, как глаз может поддерживать надлежащую фиксацию взгляда с ненаправленной зрительной осью. Гетерофория на самом деле смещение оптической оси в обоих глазах. Другими словами, один или оба глаза должным образом не фиксируют направления к интересующему объекту. Тем не менее, мы должны знать, что у глаза есть фузионная вергентная система, которая исправляет это смещение.

Когда фузионная вергентная система больше не может сдерживать гетерофорию, проявляется фория. В этом состоянии, глаза отклоняются от фиксации направления на объект.

ru.wikipedia.org

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причин этого недуга может быть несколько. В первую очередь это внутриутробные патологии в структуре глазных яблок и орбит, нарушения в присоединении либо размещении экстраокулярных мышц.

Этот недуг может быть вызван рядом причинных факторов:

  • Наличие аномалий рефрекации, при которых отклонения в зрении на длительное и на ближнее расстояние одинаковы.         
  • Имеется избыточная дивергенция, когда экзодевиация на 15 диоптрий больше на длительное расстояние, чем на ближнее.         
  • Наблюдается недостаток конвергенции, когда экзодевиация на ближнее расстояние больше, чем на дальнее.

Эта патологическая ситуация может быть обусловлена нервными, мышечными, внутриутробными проблемами или механическими причинами.

Симптом экзофории представляет собой отклонение глаза наружу. Такой признак может проявляться не сразу, и сначала бывает незаметным для родителей. Но со временем симптом становится более ярко выраженным.

Диагностика экзофории у ребёнка

Экзофория может быть диагностирована на приёме у детского офтальмолога. Важным является установить величину данной аномалии. С этой целью проводится тест с перекрыванием, в ходе которого осуществляется отклонение прикрытого глаза в сторону виска и после того, как он оказывается открытым, происходит полное возвращение глаз в исходное положение, то есть симметричное относительно другого глаза.

Такое обследование способствует определению не только размера экзофории по горизонтали, но и позволяет выявить вероятное присутствие синдромов, когда размер девиации может меняться в процессе перевода взгляда из положения вниз-вверх.

Подобную патологию необходимо исправлять. В противном случае экзофория только прогрессирует, может осложняться различными синдромами, что еще более негативно сказывается на зрении ребёнка. Кроме того. этот вариант косоглазия может стать причиной психологического дискомфорта ребёнка, сложности адаптации в коллективе, развитию всевозможных комплексов.

Что можете сделать вы

При наблюдении у своего ребёнка отклонения глаза наружу нужно срочно посетить детского офтальмолога. Эту проблему необходимо решать в профессиональной глазной клинике или офтальмологическом отделении детской больницы. Сама экзофория не проходит, а только усугубляется с возрастом.

Что делает врач

Чем раньше начать лечение экзофории, тем меньше риск развития осложнений. Но прежде всего, должна проводиться терапия причин, которые вызвали данный вариант косоглазия.

Задачей назначенного лечения становится достижение центральной фиксации глаза, а при тяжёлых аномалиях необходимо сократить значительность экзофории.

Первым делом врач может принять решение о коррекции зрения с учётом вида и степени аметропии. После этого используются методики плеоптики с целью лечения амблиопии, при которых не косящий глаз просто «выключается» из процесса зрения.

Коррекцию при помощи очков проводят, начиная с возраста 6-9 месяцев.

В ходе получения могут быть показаны аппараты, способствующие улучшению остроты зрения и ведущие к правильной фиксации роговицы.

Если имеется амблиопия, то используется способ пенализации, при котором в здоровый глаз капают препарат, образуя, тем самым, искусственную анизометропию. Тогда косящий глаз получает возможность нормально фиксироваться.

Ортоптическая терапия недуга начинается после того, как получается достигнуть необходимой остроты зрения (0,4-0,5). Способы диплоптики при явном косоглазии (более 10 гр.) применяется лишь после проведения операции. Посредством их возможно закрепить адекватное бинокулярное зрение.

При помощи физиотерапевтических процедур укрепляются ослабленные мышцы. Зачастую с целью исправления ситуации применяется дарсонвализация и электромиостимулирование.

Тактика терапии обусловлена величиной угла отклонения глаза. Если глаз отконяется от нормы более, чем на 15 градусов, то выполнение хирургического лечения является более целесообразным. Если угол отклонения глаза у ребёнка более 20, то хирургическая манипуляция выполняется незамедлительно после адаптации ребёнка к очкам. В случае незначительной экзофории (меньше 10 градусов) врачи прибегают к лечению аппаратами, которое нужно проходить минимум 2 раза в год.

Если консервативная терапия было признано малоэффективными, используются хирургические приёмы. Операция выполняется, если не имеется явного результата от ношения очков на протяжении двух лет, при угле отклонения больше 30 градусов.

Хирургическое вмешательство. Операция обычно назначается детям по достижении их возраста 4-5 лет, а при наличии невыраженной патологии – в 2-3 года.

В ходе оперативного лечения может понадобиться укорочение мышцы, создание мышечной либо сухожильной складки. Такие манипуляции усиливают деятельность мышц.

Но имеются случаи, когда требуется осуществить ослабление работы мышц. С этой целью выполняется удлинение посредством насечек, осуществляется пластика мышц и сухожилий и пр.

При врожденной экзофории никаких особых профилактических мер не разработано. Необходимо своевременно стать на учёт к акушеру-гинекологу, проходить все скрининги и сдавать анализы. Но чаще всего экзофория при рождении возникает по причине наследственной предрасположенности.

Если говорить о приобретённом косоглазии, то профилактическими мерами является осторожное отношение к органам зрения. Необходимо внимательно относится к играм своего ребёнка, чтобы избежать получения травмы глаза.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании экзофория у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как экзофория у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга экзофория у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить экзофория у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания экзофория у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание экзофория у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

detstrana.ru

причины, симптомы и лечение скрытого косоглазия

Гетерофория — это патологическое состояние зрительного аппарата, при котором наблюдаются сбои в работе мышц глаза, но бинокулярное зрение сохраняется. Такой дефект имеет другое название – скрытое косоглазие. Проявление патологии можно заметить в расслабленном состоянии человека, когда он не фокусирует взгляд на каком-либо предмете. Если это происходит в обратном состоянии, тогда патологию называют ортофорией. На сегодняшний день такое заболевание диагностируют крайне редко.

Скрытое косоглазие проявляется чаще у детей, чем у взрослых. Диагностировать гетерофорию можно только в клинических условиях путем проведения тщательной диагностики и физикального осмотра пациента.

Наблюдается скрытое косоглазие у большинства детей. Возникает оно, когда только начинается формирование глазодвигательных мышц. В этот период дети не контролируют их движение, так как слабы.

Гетерофория у детей исчезает по истечении четырех месяцев после рождения, так как в этом возрасте мышцы уже довольно окрепли, и движение глазных яблок осуществляется осознанно.

Главные причины, которые могут спровоцировать гетерофорию, следующие:

  • анатомически неправильное расположение глазных яблок – на появление патологии влияет размер глазных впадин и черепа;
  • различная сила мускул, которые управляют глазным движением – одни мышцы могут расслабиться и потерять силу, а другие, наоборот, спазмироваться;
  • патологические заболевания эндокринной системы – чаще всего скрытое косоглазие возникает из-за болезней щитовидной железы;
  • частые инфекционные патологии – они оказывают негативное влияние на нервную систему, из-за чего и происходят глазные нарушения;
  • регулярные стрессовые ситуации и расстройства психики;
  • паралич глазных мышц – из-за этого невозможно движение, мышцы ослабляются;
  • травматическое повреждение глаза, образование опухолей внутри него, что также оказывает негативное влияние на глазные мышцы, расслабляя их.

Гетерофорию вызывают различные факторы, но многие специалисты утверждают, что главной причиной являются врожденные или приобретенные патологии центральной нервной системы, которые оказывают влияние на функционирование отделов головного мозга, отвечающих за движение глазных мышц.

Причины косоглазия

Для данной патологии характерно ослабление мышц одного глаза, при котором он отклоняется в сторону. Однако бинокулярное зрение при этом полностью сохраняется.

Такая патология делится на следующие виды:

  • экзофория – глаз направлен к виску;
  • эзофория – глаз направлен на переносицу;
  • гиперфория – глаз направлен вверх;
  • гипофория – взгляд направлен вниз.

Если происходят сбои в балансе глазных мышц, отвечающих за движение глаз, то угол отклонения не слишком большой. Из-за этого зрение не ухудшается, поэтому лечение не требуется.

Небольшое отклонение практически всегда протекает без появления характерных симптомов. При сильном нарушении возникает нервно-мышечное напряжение.

Именно оно начинает проявлять такие симптомы, как:

  • быстрое утомление глаз;
  • появление головных болей;
  • возникновение двоения в глазах;
  • появление тошноты;
  • болевые ощущения при закрытии глаз.

Если возникли такие признаки, необходимо обратиться к врачу. Он назначит диагностику, по результатам которой будет определена тактика лечения.

Глаза при гетерофории

Все диагностические мероприятия проводит офтальмолог или окулист.

Для этого используют два способа:

  • Ковер-тест. Это самый простой способ диагностирования. Больному необходимо наблюдать за далеко находящимся предметом. При этом врач закрывает по очереди глаза пациента и фиксирует, какой выполнил установочное движение, а какой глаз остался в первичном состоянии. Если есть заболевание в каком-то глазу, то именно он при открытии будет слишком медленно двигаться. Больной глаз будет перемещаться в противоположную сторону от вида косоглазия. Например, если он двигается кнаружи, тогда диагностируют эзофорию.
  • Тест с цилиндром Мэддокса. Данный способ намного точнее, чем предыдущий. В ходе проведения больной фокусирует взгляд на точке света, которая удалена на пять метров или на тридцать три сантиметра, чтобы провести оценку близкого расстояния. Затем больному надевают специальные очки. В правую часть вставляют цилиндр Мэддокса, а в левую призменный компенсатор.

Больной смотрит на точку, отдаленную от него или же, наоборот, приближенную к нему. Ему надевают оправу, в которой уже есть цилиндр Мэддокса (справа), и призменный компенсатор (слева).

Для определения горизонтальной или вертикальной фории цилиндр и компенсатор вставляют в разных направлениях.

Если патология имеет небольшое отклонение, ее терапия не проводится, но когда оно слишком явное и проявляется декомпенсированная развивающаяся гетерофория, врачи назначают лечение.

Консервативный метод применяют для корректировки функционирования мышц глаза.

Заключается он в следующем:

  • ношение очков или контактных линз;
  • специальные упражнения для мышц, которые отвечают за движение глаза.

Часто такая патология развивается параллельно с аметропией – это наиболее серьезное осложнение, при котором нарушается преломляющая способность.

Если это случится, тогда лечение проходит следующим образом:

  • назначается плеоптика, чаще всего детям;
  • прописывают ношение специальных линз для коррекции зрения.

Если глазные мышцы имеют большую разницу в силе, тогда проводится призматическая коррекция выявленной гетерофории. Для этого назначают ношение очков со специальными стеклами.

Проведение оперативного вмешательства. Такой способ лечения применяют, если консервативная терапия не дала ожидаемых результатов или угол отклонения слишком большой.

Профилактические меры заключаются в следующем:

  • регулярно делать упражнения для глаз;
  • не напрягать глаза, а при длительной работе соблюдать режим работа/отдых;
  • позаботиться о правильном освещении рабочего места;
  • регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога.

Скрытое косоглазие у взрослых и детей встречается довольно часто. Даже если отклонение небольшое и не доставляет дискомфорта, при появлении первых же симптомов необходимо обратиться к врачу.

simptomer.ru

Эзотропия — Википедия

Эзотропия является формой косоглазия, в которой один или оба глаза поворачиваются внутрь. Условие может быть постоянным или возникать периодически, и может дать отдельным пострадавшим «косоглазый» внешний вид. Эзотропией иногда ошибочно называют «ленивый глаз», который описывается состоянием амблиопии — сокращением видения одного или обоих глаз, которое не является результатом каких-либо патологических поражений зрительного пути и не может быть решено путём использования корректирующих линз. Амблиопия, однако, может возникнуть в результате эзотропии в детстве: для облегчения симптомов диплопии или двоения в глазах, головной мозг ребёнка может игнорировать или «подавлять» изображение эзотропического глаза, что без лечения приведёт к развитию амблиопии. Варианты лечения эзотропии включают очки, чтобы исправить аномалии рефракции (см аккомодативная эзотропия ниже), использование призм и/или ортоптических упражнений и/или хирургии глазного мускула.

Термин «эзотропия» в конечном счёте происходит от др.-греч. ἔσω, что означает «внутрь», и др.-греч. τρόπος, что означает «поворот».

1. Правый, левой или противоположный

Лицо с эзотропией будет косить правым или левым глазом, но никогда одновременно обоими. В левой эзотропии, «косит» левый глаз, а в правой эзотропии «косит» правый. В альтернативной эзотропии, пациент может чередоваться фиксацию между правым и левым глазом, так что в один момент правый глаз фиксирован и левый глаз смещается внутрь, а в следующий момент — наоборот. Это изменение между левым и правым глазом в основном спонтанно, но может быть и волевым в некоторых случаях. Там, где пациент, как правило, последовательно фиксирует один глаз и «косоглазит» другим, глаз, что косит, скорее всего, склонен к развитию амблиопии. У другого, с альтернативным косоглазием, очень маловероятна склонность к развитию амблиопии, потому что оба глаза будут получать равную визуальную стимуляцию. Можно поощрять чередование с помощью использования окклюзии или повязки на «доминирующем» или «фиксированном» глазе в целях содействия использованию другого. Эзотропиия — широко распространённое врождённое состояние.

2. Сравнение сопутствующих эзотропий с паралитическими.

Эзотропия может быть сопутствующей, где величина отклонения не меняется с направлением взгляда, либо паралитической, где направление взгляда влияет на величину, да и вообще на присутствие эзотропии. Большинство эзотропий являются сопутствующими и начинаются в раннем детстве, как правило, в возрасте от 2 до 4 лет. Паралитические эзотропии происходят как в детстве так и во взрослой жизни в результате неврологических, механических или миогенных проблем, затрагивающих мышцы, управляющие движениями глаз.

3. Первичные, вторичные или последовательные

Сопутствующие эзотропии могут возникнуть в качестве исходной проблемы, и в этом случае они обозначаются как «первичные» или как следствие утраты или ухудшения зрения, в этом случае они обозначаются как «вторичные» или после гиперкоррекции первоначального расходящегося косоглазия, в этом случае они обозначаются как «последовательные». Подавляющее большинство эзотропий являются первичными.

Эзотропия сама по себе может быть подразделена на эзотропию постоянную или периодическую.

1. Постоянная эзотропия

Постоянная эзотропия, как следует из названия, присутствует все время.

2. Периодическое эзотропия

Периодическая эзотропия, как снова следует из названия, не всегда присутствует. В очень редких случаях, она может происходить только в виде повторяющихся циклов один день с ней, один день без неё (циклическая эзотропия). Тем не менее, подавляющее большинство периодических эзотропий аккомодативного происхождения.

Пациент может иметь постоянную эзотропию для чтения, но периодическую эзотропию на расстоянии (но редко наоборот)

Ребёнок с не скорректированной аккомодативной эзотропией Ребёнок со скорректированной аккомодативной эзотропией

Аккомодативной эзотропией является поворот глаз внутрь благодаря усилиям аккомодации. Это часто наблюдается у пациентов с умеренной дальнозоркостью. При дальнозоркости, попытка «аккомодации» или фокусировки глаза, вызывает конвергенцию глаз, так как конвергенция связана с активацией рефлекса аккомодации. Чрезмерная конвергенция, связанная с гипераккомодацией в целях преодоления избытка дальнозоркости, может ускорить потерю бинокулярного управления и привести к развитию эзотропии.

Шансы развития эзотропии в этих случаях будут зависеть в некоторой степени от степени дальнозоркости настоящее время. Когда рефракционная ошибка невелика, ребёнок, как правило, будет в состоянии поддерживать контроль, потому что величина гипераккомодации, необходимой для получения четкого изображения, также мала. Где степень дальнозоркости большая, ребёнок может оказаться не в состоянии получать четкое изображение независимо от того, какую гипераккомодацию он получает и, таким образом, не существует стимула для такой гипераккомодации и конвергенции, которые могли бы привести к возникновению эзотропии. Однако там, где степень ошибки достаточно мала, чтобы позволить ребёнку сформировать четкое изображение посредством гипераккомодации, но достаточно велика, чтобы сорвать бинокулярность зрения, можно ожидать эзотропию.

Где эзотропия является исключительно следствием нескорректированной гиперметропической рефракции, предоставление ребёнку правильных очков и обеспечение постоянного их ношения — этого часто достаточно, чтобы управлять девиацией. В таких случаях, известных как «полностью аккомодатированная эзотропия», эзотропия будет видна только тогда, когда ребёнок снимает свои очки. Многие взрослые, у кого с детства эзотропия этого типа, используют контактные линзы для корректировки их косоглазия.

Существует другой тип аккомодативной эзотропии, известный как «эзотропия избыточной конвергенции». В этом состоянии ребёнок проявляет чрезмерную аккомодационную конвергенцию относительно аккомодации. Таким образом, в таких случаях, даже когда дальнозоркость будет исправлена, ребёнок будет продолжать косить, глядя на очень маленькие объекты или при чтении мелкого шрифта. Несмотря на нормальные усилия для аккомодации или «фокусировки», конвергенция, связанная с этими усилиями, оказывается чрезмерно велика, вызывая тем самым эзотропию. В таких случаях требуется дополнительная гиперметропическая коррекция в виде бифокальных линз, чтобы уменьшить степень аккомодации, и, следовательно, связанную конвергенцию. Многие дети постепенно учатся контролировать свою эзотропию, иногда с помощью ортоптических упражнений. Тем не менее, другим в конечном итоге потребуется хирургия экстраокулярных мышц, чтобы решить свои проблемы.

Врождённая эзотропия, или инфантильная эзотропия, является конкретным подтипом первичных сопутствующих эзотропий. Это постоянная эзотропия крупных и одинаковых значений девиации между рождением и шестью месяцами. Это не связано с дальнозоркостью, так напряжение аккомодационных усилий не оказывают существенного влияния на угол отклонения. Это, однако, связано с другими глазными нарушениями в том числе с гиперактивностью косой мышцы, диссоциацией вертикального отклонения(DVD), проявлениями скрытого нистагма и дефектных абдукций, которые развивают, как следствие инфантильных эзотропий, тенденцию к «перекрёстной фиксации». Перекрёстная фиксация предполагает использование правого глаза, чтобы смотреть налево и левого глаза, чтобы смотреть направо; этот визуальный шаблон будет «естественным» для большого угла схождения глаз, которые уже отклонились к противоположной стороне.

Происхождение заболевания неизвестно, и его раннее начало означает, что потенциал для развития бинокулярного зрения пострадавших людей ограничен. Соответствующий подход лечения остаётся предметом дискуссий. Некоторые офтальмологи видят пользу раннего хирургического подхода, так как это предлагает наилучшие перспективы бинокулярности, в то время как другие остаются в убеждении, что перспективы достижения этого результата недостаточно хороши, чтобы оправдать возросшую сложность и риск, связанный с работой на лице в возрасте до одного года.

Последовательная эзотропия — условие, при котором эзотропия изменяет размер девиации с изменением направления взгляда. Она может возникнуть как в детстве так и в зрелом возрасте в результате неврологических, механических или миогенных проблем. Эти проблемы могут непосредственно влиять на сами экстраокулярные мышцы, а также могут быть результатом условий, влияющих на нерв или кровоснабжение этих мышц или окружающих их костных орбитальных структур. Примеры условий, порождающих эзотропию могут включать в себя паралич VI черепного нерва, синдром Дуэйна или орбитальные травмы.

Прогноз для каждого схождения будет зависеть от происхождения и классификации его состояния. Тем не менее, в целом, ведение будет иметь следующий курс:

1. Выявление и лечение любого основного системного состояния.

2. Назначать необходимые очки и дать пациенту время обосноваться в них.

3. Использование окклюзии для лечения любой присутствующей амблиопии и поощрения чередования.

4. При необходимости, могут быть использованы ортоптическое упражнения, чтобы попытаться восстановить бинокулярность.

5. В случае необходимости, может быть использована призматическая коррекция, временно или постоянно, чтобы облегчить симптомы двойного видения.

6. В отдельных случаях, и прежде всего у взрослых пациентов, ботулинический токсин может быть использован либо в качестве постоянного терапевтического подхода, или в качестве временной меры, чтобы предотвратить контрактуру мышц до операции

7. В случае необходимости, дополнительная хирургия экстраокулярных мышц может быть предпринята для косметического улучшения, а иногда и для восстановления бинокулярности.

  1. 1 2 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.

ru.wikipedia.org

К классификации гетерофории у детей


В. И. ПОСПЕЛОВ, доц., Л. А. ХРЕБТОВА, врач

Кафедра глазных болезней Красноярского мединститута.
Краевая офтальмологическая детская больница

Известные классификации гетерофории составлены с учетом только одного признака - направления девиации глаза: горизонтальные (эзо- и экзо- фория), вертикальные (гипер- и ги-пофория) и вращательные (инциклофория или инторзия, эксциклофория или экзоторзия). С учетом причины, вызвавшей гетерофорию, Kruger считает нужным выделить следующие ее виды: а) статическая гетерофория, связанная с врожденными и приобретенными аномалиями орбиты, глазного яблока, глазных мышц, их фасций и места прикрепления; б) кинетическая или аккомодационная гетерофория, в основе которой лежит некорригированная очками аметропия на фоне нормальных взаимоотношений аккомодации и конвергенции; в) нейрогенная гетерофория, являющаяся следствием легких парезов глазных мышц, компенсируемых фузионными резервами.

Jenschеn (цит. по Kruger) в зависимости от состояния зрительной фиксации глаза предложил выделить три формы гетерофории.

Первая - тотально компенсированная гетерофория, при которой аномалия положения глаза полностью компенсируется фовеальной и периферической фузией. Это гетерофория в обычном понимании этого термина. Вторая - частично компенсированная форма гетерофории, при которой имеется нарушение зрительной фиксации глаза, неустойчиво изменяющейся в пределах величины угла гетерофории. Это сопровождается ослаблением бинокулярного зрения и неустойчивой компенсацией гетерофории. При усугублении расстройства бинокулярного зрения возникает декомпенсация этой формы гетерофории и она переходит в явное косоглазие. Третья форма - это гетерофория, при которой угол аномалии фиксации и монокулярной пространственной локализации равен углу нарушения мышечного равновесия. Поэтому даже при значительных нарушениях бинокулярного зрения угол девиации глаза не увеличивается. Очевидно, что вторая и третья формы не являются гетерофорией в известном значении этого термина. По указанной клинической характеристике они скорее могут быть отнесены к первичной микротропии с неустойчивой и устойчивой нецентральной фиксацией.

Проведя изучение различных видов гетерофории более чем у 100 детей, мы пришли к выводу, что существующие ее подразделения не отвечают современным требованиям и не адаптированы к особенностям аппарата бинокулярного зрения в детском возрасте. В частности, в известных классификациях нет четкого разграничения различных форм вертикальных отклонений глаз, не учитываются величина девиации, степень компенсации гетерофории фузионными резервами и связь с темпом рефрактогенеза у детей. Это побудило нас разработать клиническую классификацию гетерофории у детей (табл. 1), в которой она подразделяется по виду, по направлению и величине девиации и по степени компенсации.

При подразделении гетерофории по виду нами взят за основу этиопатогенетический принцип, применяемый для классификации гетеротропии на аккомодационную, частично аккомодационную и неаккомодационную.

Первичная (неаккомодационная) гетерофория обусловлена теми же врожденными и приобретенными аномалиями строения орбит, размеров и положения в орбите глазного яблока, строения глазных мышц, их фасций, прикрепления мышц к глазному яблоку, которые определяют статическую форию по классификации Kruger. Они не связаны со взаимоотношением аккомодации и конвергенции, и поэтому при декомпенсации данный вид гетерофории переходит в неаккомодационное косоглазие. Главным признаком первичной гетерофории является отсутствие изменений величины девиации глаза при циклоплегии и оптической коррекции аметропии.

Вторичная (аккомодационная) гетерофория обусловлена некорригированной аномалией рефракции при сохраненных нормальных взаимоотношениях между аккомодацией и конвергенцией. При декомпенсации этот вид гетерофории переходит в гетеротропию аккомодационного типа. Основным отличительным признаком вторичной гетерофории является то, что оптическая коррекция гиперметропии при инфории и миопии при экзофории, как и циклоплегия при инфории, приводит к устранению скрытой девиации глаза.

В основе смешанной (частично аккомодационной) гетерофории лежат как неаккомода-ционные, характерные для первичной гетерофории, так и аккомодационные факторы, свойственные вторичной гетерофории. Иными словами, этот вид гетерофории обусловлен не только анатомическими аномалиями орбит глазных яблок и глазодвигательных мышц, но и некорригированной аномалией рефракции при большем или меньшем нарушении взаимосвязи между аккомодацией и конвергенцией. В случае декомпенсации этот вид гетерофории переходит в частично аккомодационную гетеротропию. Коррекция аметропии и циклоплегия при смешанной гетерофории способствуют только уменьшению величины скрытой девиации глаз.

Вводить в классификацию «нейрогенные гетерофории» мы считаем нецелесообразным. Это нарушение, трактуемое как «парез мышцы», является самостоятельным заболеванием, имеет клиническую картину, отличную от клиники гетерофории, и лечится по особым правилам.

Подразделяя гетерофорию по направлению девиации выключаемого глаза от первичного положения, мы придерживались основных правил, принятых для классификации гетерофорий и гетеротропий по этому признаку. А именно, все гетерофории подразделены на горизонтальные, вертикальные и вращательные.

В горизонтальных фориях выделены экзофория, т. е. скрытая девиация глаза кнаружи, и инфория - отклонение кнутри (известный термин «эзофория», как и «эзотропия», мы считаем неудачным. т. к. при чтении лекционного материала он на слух трудно дифференцируется с термином «экзофория»).

Для обозначения направления вертикальных форий нами использованы комбинации из приставок «гипер-» и «супра» (в значении «вверх», «кверху»), а также «гипо» и «инфра» (в значении «вниз», «книзу»). При этом перед корнем «фория» ставится две приставки из перечисленных четырех. Первая приставка (обязательно «гипер » или «гипо») обозначает направление отклонения из первичного положения правого глаза, а вторая приставка («супра » или «инфра») указывает на направление отклонения левого глаза по вертикали. В частности, термин «гипер-супрафория» обозначает, что оба глаза в состоянии выключения из акта бинокулярного зрения стремятся к отклонению и отклоняются кверху. При гиперинфрафории в тех же условиях правый глаз отклоняется кверху, а левый - книзу, при гипосупрафории. наоборот, правый глаз отклоняется книзу, а левый - кверху, при гипоинфрафории оба глаза отклоняются книзу.

В подразделении вращательных форий нами сохранен принцип известной классификации.

Распределение гетерофории по величине выявляемой девиации относительно условно. Известно, что величина определяемого угла скрытого косоглазия - чрезвычайно динамическая характеристика. Поэтому при определении степени девиации в качестве критерия используется самый большой угол отклонения, выявленный при объективном исследовании величины скрытого косоглазия.

Распределение гетерофории по степени компенсации аппарата бинокулярного зрения у детей проведено с учетом астенопических жалоб, тонуса цилиарной мышцы, состояния рефрактогенеза. Оно предусматривает четыре степени компенсации.

Под компенсированной гетерофорией мы понимаем состояние, при котором: нет астенопических жалоб, при экзофории нет спазма аккомодации и не прогрессирует близорукость, при инфории сохраняется естественный темп рефрактогенеза. свойственный для конкретного возрастного периода ребенка.

Для субкомпенсированной гетерофории характерно появление признаков астенопии только при чрезмерной зрительной нагрузке, при экзофории выявляются нестойкий спазм аккомодации или медленное, менее 1,0 дптр. в год, прогрессирование близорукости, при инфории - легкое, менее чем наполовину, снижение темпа рефрактогенеза.

При некомпенсированной гетерофории признаки мышечной астенопии возникают при обычной зрительной нагрузке. При экзофории наблюдается полустойкий и стойкий спазм аккомодации или быстрое, 1,0 дптр в год и более, прогрессирование близорукости: при инфории - значительное, более чем наполовину, снижение темпа рефрактогенеза.

Декомпенсированная гетерофории - это стадия перехода в непостоянную и постоянную гетеротропию. Такое состояние компенсации устанавливается тогда, когда родители отмечают кратковременные появления явного косоглазия, либо когда после проведения дисбалансирующего ковер-теста (многократное попеременное перекрывание глаз при фиксации испытуемым неподвижной точки) симметричное положение глаз и бинокулярное зрение при его контроле тестом Баголини восстанавливаются через 3 секунды и более от момента прекращения выключения глаз.

Степень компенсации в диагнозе указывается после величины выявленной горизонтальной девиации. Например: первичная инфория II а: смешанная экзофория IIIc с гиперсупрафорией II и эксциклофорией II.

При отсутствии горизонтальной девиации степень компенсации гетерофории указывается в диагнозе после обозначения величины вертикальной девиации, а при отсутствии и ее - после степени вращательной фории. Например: первичная гиперинфрафория IV d с эксциклофорией II, первичная инциклофория III а.

Таблица 1

Клиническая классификация гетерофории у детей

По виду:

Первичная (неаккомодационная)

Вторичная (аккомодационная)

Смешанная (частично аккомодационная)

По направлению скрытой девиации глаза:

Горизонтальные фории

Инфория (эзофория)

Экзофория

Вертикальные фории

Гиперсупрафория

Гиперинфрафория

Гипосупрафория

Гипоинфрафория

Вращательные фории

Инциклофория

Эксциклофория

По величине выявленной девиации глаза:

I - до 30

до 5 пр. дптр

II - 30-50

5-9 пр. дптр

III - 60-100

10-17 пр. дптр

IV - более 100

Более 17 пр. дптр

По степени компенсации:

а - компенсированная

b - субкомпенсированная

c - некомпенсированная

d - декомпенсированная


vseoglazah.ru

АСТЕНОПИЯ (часть 2). Проскурина Ольга Владимировна 👀 Информационный портал Детское зрение


АСТЕНОПИЯ (часть 2)


Проскурина Ольга Владимировна



Доктор медицинских наук ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Добрый день, уважаемые коллеги.


Сегодня мы продолжим разговор об астенопии и коснемся особенностей диагностики астенопических нарушений, разберем клинические примеры и задачи различных ее форм.


Объем абсолютной аккомодации определяется арифметической суммой рефракции в положении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения. Объем абсолютной аккомодации измеряют монокулярно. Это максимальное усиление рефракции, на которое способен глаз при максимальном напряжении аккомодации и максимальном использовании эластичных сил хрусталика.


В России принят термин «объем абсолютной аккомодации». В зарубежной литературе чаще употребляется термин «амплитуда аккомодации».


Ниже приведена схема объема абсолютной аккомодации при разной рефракции. Очевидно, что ближайшая точка ясного зрения у людей с любой рефракцией находится на конечном расстоянии от глаза.

 

Разница состоит в положении дальнейшей точке ясного зрения.


У эмметропа дальнейшая точка ясного зрения (верхний рисунок) лежит в бесконечности, рефракция в дальнейшей точке ясного зрения у эмметропа равна нулю.


У гиперметропа сложнее: дальнейшая точка ясного зрения лежит где-то за пределами бесконечности в отрицательном пространстве, и рефракция в дальнейшей точке ясного зрения имеет плюсовое значение. Трудность в том, что у гиперметропа мы не можем измерить положение дальнейшей точки ясного зрения линейкой.


И только при миопии все просто, потому что при миопии дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии от глаза, и мы можем довольно легко ее физически измерить. При исследовании аккомодации мы прибегаем к определенным хитростям. Обратите внимание на верхнюю часть рисунка – эмметропия: у пациента дальнейшая точка ясного зрения лежит в бесконечности, рефракция в положении дальнейшей точки ясного зрения равна нулю. Но зато у эмметропа мы можем измерить ближайшую точку ясного зрения. В данном примере она лежит на расстоянии 10 сантиметров от глаза и рефракция в ближайшей точке равна 10 диоптриям. Соответственно, если мы примем что объем аккомодации это разница в положении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, очевидно, что здесь рефракция в положении ближайшей точки ясного зрения и будет равна объему абсолютной аккомодации (из значения 10 диоптрий вычесть ноль - получим 10 диоптрий). К этой хитрости прибегают тогда, когда нужно измерить объем абсолютной аккомодации у пациента с аметропией. С помощью коррекции превращают пациента в эмметропа (изначально он мог быть гиперметропом или миопом) - полностью корригируют имеющуюся у него аметропию. Очевидно, что в условиях полной коррекции рефракция в дальнейшей точке ясного зрения равна нулю - индуцированная коррекцией эмметропия, а значение ближайшей точки ясного зрения соответствует объему абсолютной аккомодации. Именно такая методика измерения объема абсолютной аккомодации предлагается большинством западных руководств по офтальмологии и фотометрии.


Астеническая форма аккомодационной астенопии. Для нее характерны удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза, асимметрия этих точек на двух глазах. В некоторых случаях при астенической форме аккомодационной астенопии наблюдают приближение к глазу и дальнейшей точки ясного зрения тоже.


Почему? Потому что довольно редко астеническая форма аккомодационной астенопии протекает изолированно, как правило, мы имеем смешанные формы, и астенизацию, и некоторую тенденцию к спазматической форме. Я бы даже сказала, что астеническая форма может изолированно протекать, а спазматическая нет. Спазматическая форма чаще всего протекает с астенизацией. При астенической форме аккомодационной астенопии  отмечают уменьшение объема абсолютной аккомодации: ближайшая точка отдаляется от глаза, дальнейшая точка ясного довольно часто приближается к глазу - объем абсолютной аккомодации существенно уменьшается. У пациентов с астенической формой аккомодационной астенопии всегда выявляется снижение запасов относительной аккомодации, отмечается ухудшение контрастной и пространственной чувствительности, имеется тенденция к экзофории при работе на близком расстоянии. «Экзо» - то есть один из глаз отклоняется кнаружи от общей точки фиксации. 


Перед вами данные – изменение показателя аккомодации у операторов после четырехчасовой работы, желтые столбики – это значения до работы, голубые столбики – после работы. Обратите внимание, ближайшая точка ясного зрения уже после четырех часов работы (не в конце рабочего дня) существенно отдаляется от глаза, примерно на 0,7 диоптрии. Дальнейшая точка ясного зрения (в паре вторых столбиков) приближается к глазу примерно на такую же величину, и соответственно, уменьшается объем абсолютной аккомодации уже после четырех часов работы.

Это возрастные нормы аккомодации. Эта табличка взята из Руководства для врачей «Аккомодация». Она практически повторяет данные С.Л. Шаповалова. Обратите внимание на второй столбик – «Запасы относительной аккомодации». Для возраста 15-19, 20-24 года соответствуют максимальные значения и запасов относительной аккомодации, не более 5,0 дптр. Известно, что аккомодация созревает к 14-16 годам, и ближе к 18 годам начинается постепенное угасание аккомодации. У пациентов 14-15 лет мы наблюдаем довольно большие запасы аккомодации, иногда они составляют 6,0, 7,0 8,0 и даже 9,0 диоптрий. Но в последнее время появилась возможность измерить запасы относительной аккомодации не субъективным способом, путем приставления минусовых линз к глазу, а объективным. Измерение запасов относительной аккомодации традиционным субъективным способом дает ценные сведения для практической работы. Однако эта методика имеет один существенный недостаток: мы не можем утверждать, что наш пациент читает текст двумя глазами. В некоторых случаях один из глаз может отклоняться от общей точки фиксации, визуально это выявить сложно. Однако мы можем обнаружить у такого  пациента запас относительной аккомодации в 6,0 и более диоптрий. В этих случаях можно предположить, что глаз отклонился от общей точки фиксации и измеряются не запасы относительной аккомодации, а объем абсолютной аккомодации ведущего глаза. С тех пор, как у нас появилась возможность измерять объем относительной аккомодации и запасы относительной аккомодации объективно, это стало очевидным, поскольку объективным способом мы можем контролировать каждый глаз в отдельности. Пациент читает текст двумя глазами, а мы можем контролировать аккомодацию каждого глаза в отдельности. Поэтому всегда, когда запас относительной аккомодации оказывается больше 5,0 диоптрий, относитесь к этому с настороженностью.


Нормальные возрастные значения объема аккомодации не обязательно запоминать, их можно рассчитать. Эмпирическим путем была выведена формула расчета минимальных возрастных значений объема абсолютной аккомодации. 

Если в этой формуле в числитель поставить возраст в годах, то получится, что минимальный объем аккомодации у пациента 10 лет должен  составить 12,5 диоптрий, т. е. ближайшая точка ясного зрения будет лежать на расстоянии 8 сантиметров от глаза, в 20 лет объем уже будет меньше – 10 диоптрий, а ближайшая точка будет лежать на расстоянии 10 сантиметров от глаза, и в 40 лет минимальный объем абсолютной аккомодации составит 5 диоптрий, а ближайшая точка уже отдалится на 20 сантиметров от глаза. Это достаточно ценные сведения, однако сами по себе они для нас малозначимы. Мы можем только оценить, нормальное значение аккомодации у пациента или ненормальное. А как это относится к его зрительной нагрузке? Оказывается, существует величина, которая называется комфортной аккомодацией. Считается, что если у пациента объем аккомодации абсолютный более 2,0 диоптрий, то аккомодация комфорта должна составить две трети от максимальной аккомодации, т. е. затрачивая две трети аккомодации и не больше, пациент не будет испытывать астенопических жалоб. А если пациента объем абсолютной аккомодации менее 2,0 диоптрий, только половину аккомодации он может затратить для того, чтобы не иметь признаков астенопии.


Формула на слайде приведена еще в учебнике Головина за 1923 год «Клиническая офтальмология»

 

 

Клинический пример 1 – оценка значений комфортной аккомодации. Предположим, что пациенту 20 лет, расчет нормальных значений объема абсолютной аккомодации по приведенной выше формуле показывает, что минимальный объем абсолютной аккомодации в этом возрасте составляет 10,0 диоптрий. При измерении ОАА у нашего пациента объем абсолютной аккомодации оказался равен 9,0 диоптриям, т.е. ближайшая точка ясного зрения, измеренная в условиях полной коррекции для дали, у него лежит на расстоянии 11 сантиметров от глаза, а объем абсолютной аккомодации несколько меньше минимальных значений. Попробуем вычислить комфортную аккомодацию.


Для того чтобы ему работать комфортно, можно затратить только две трети объема аккомодации, в примере эта величина равна 6,0 диоптриям. Поделив 100 на 6 можно выяснить, что такой пациент может работать на расстоянии 17 сантиметров и дальше без признаков астенопии. Привычное рабочее расстояние у нашего пациента – 33 сантиметра. Очевидно, что, несмотря на то, что объем аккомодации у него несколько ниже расчетных возрастных нормальных значений, ему не потребуется тренировок аккомодации и дополнительной коррекции чтобы работать на близком расстоянии. Аккомодационной астенопии развиваться не будет.

Клинический пример 2. Пациенту 50 лет. Минимальное значение объема абсолютной аккомодации (по формуле выше) 2,5 диоптрии. Измеренный объем абсолютной аккомодации, т.е. значение ближайшей точки ясного составляет 3 диоптрии, а сама ближайшая точка ясного зрения лежит на расстоянии 33 сантиметров от глаза. Казалось бы, нормальная ситуация, поскольку значение объема аккомодации несколько выше расчетной возрастной нормы, пациент совершенно спокойно может видеть текст, который расположен на расстоянии 33 сантиметров от глаза. Однако путем простых вычислений мы можем рассчитать, что комфортная аккомодация у этого пациента составляет всего 2 диоптрии. Комфортная аккомодация составляет две трети при объеме аккомодации более 2,0 диоптрий и половину от объема аккомодации, если объем аккомодации 2,0 диоптрии. В примере объем аккомодации пациента 3,0 диоптрии – комфортная аккомодация составляет 2/3 от объема аккомодации и составляет лишь 2,0 диоптрии, т.е. такой пациент может спокойно, без астенопических жалоб работать на расстоянии 50 сантиметров от глаза и далее, а его привычное рабочее расстояние у него – 33 сантиметра. Совершенно очевидно, что в этом случае не нужны тренировки аккомодации, скорее всего, такому пациенту потребуется коррекция для близи, т.е. аддидация. Такой пациент может работать, например, художником, если он рисует на расстоянии один метр от глаза, но все, что ближе 50 сантиметров, будет требовать уже оптической компенсации. 

Задача. Далее предлагаю разобрать простую задачку. Пациенту 25 лет. Сначала вычислим, какой должен быть минимальный объем абсолютной аккомодации. Для этого возраст в годах нужно подставить в формулу. Какой результат у вас получился? Минимальный объем абсолютной аккомодации составляет 8,75 диоптрии. После измерения оказалось, что у него объем абсолютной аккомодации (или положение ближайшей точки ясного зрения) составляет 4,0 диоптрии, т.е. меньше минимальных возрастных значений. На каком расстоянии от глаза пациента лежит ближайшая точка ясного зрения? 25 сантиметров. Привычное рабочее расстояние у нашего пациента – 33 сантиметра, а ближайшая точка ясного зрения – на 25. Казалось бы, тут все ясно. Теперь мы должны измерить комфортную аккомодацию. Объем аккомодации в задаче составляет более 2,0 диоптрий, поэтому для определения комфортной аккомодации учитываем 2/3 объема. Аккомодация комфорта пациента составит 2,7 диоптрии, то есть зона комфорта находится на расстоянии 37 сантиметров от глаза и далее. Какой мы вывод сделаем?

Функциональное лечение нужно? Да? Нет?

В задаче у пациента привычное рабочее расстояние 33 сантиметра, а он может работать на расстоянии только 37 сантиметров и далее, поэтому очевидно, что такой пациент будет предъявлять астенопические жалобы, и поэтому, учитывая возраст пациента, целесообразно попытаться восстановить аккомодацию с помощью тренировок и функционального лечения. И только тогда, когда возможности функционального лечения и тренировок будут исчерпаны, следует думать о назначении оптической компенсации этих изменений.

 

Спазматическая форма аккомодационной астенопии. В этом случае наиболее страдает аккомодация для дали, что выражается в устойчивом приближении к глазу дальнейшей точки ясного зрения и может расцениваться как привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). Вопрос, который часто задают доктора: «Если объем абсолютной аккомодации измеряют в условиях полной коррекции для дали, то есть в глазу будет индуцирована эмметропия, когда рефракция в дальнейшей точки  равна нулю, как можно говорить о приближении дальнейшей точки ясного зрения к глазу?» Здесь нет никакого противоречия. Чтобы измерить объем абсолютной аккомодации, нужно это сделать в условиях полной коррекции для дали. Для пациента, у которого дальнейшая точка ясного зрения приближена к глазу, придется использовать более сильную минусовую линзу (или более слабую плюсовую), чем имеющаяся аметропия. Разница между использованной минусовой линзой и реальной рефракцией испытуемого и будет соответствовать значению приближения дальнейшей точки к глазу.

При спазматической форме аккомодационной астенопии появляются признаки привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Скорее всего, пациент скажет, что зрение вдаль у него нестабильное и часто ухудшается в конце дня или в конце рабочей недели. Типичный рассказ пациента: «Я утром встаю - все вижу, еду за рулем - все вижу. Вечером, возвращаясь с работы, еду за рулем - не вижу указателей».


У пациентов с ПИНА острота зрения без коррекции не соответствует рефракции. У такого пациента при рефракции -1,0 дптр острота зрения может быть 0,8, что при осевой миопии невозможно.  

Скажите, если у пациента имеется миопия в 1,0 диоптрию, какая у него будет некорригированная острота зрения? 

 

0,2–0,3, у некоторых пациентов 0,4. Если у пациента выявляется миопия в -1,0 диоптрию и при этом некорригированная острота зрения 0,7– 0,8, а у некоторых 0,9, и для достижения нормальной остроты зрения он «просит» линзу в -1,0 дптр, то стоит задуматься о наличии у такого пациента привычно-избыточного напряжения аккомодации. У таких пациентов корригированная острота зрения, как правило, 1,0, но в некоторых случаях для достижения максимальной остроты зрения требуются неоднократные попытки затуманивания.

 

При ПИНА усиление коррекции не соответствует повышению остроты зрения, т.е. вы ставите пациенту следующую минусовую линзу, а зрение повышается мало, либо вообще не повышается. Например, если у пациента близорукость в -1,0 дптр, острота зрения снижена до 0,3. Приставление минусовой линзы -0,5, как правило, повышает остроту зрения на одну октаву, т.е. вполовину - до 0,6. При добавлении еще -0,5 дптр (то есть линзы -1,0) зрение повышается до 1,0 и выше. У пациентов с привычно-избыточным напряжением аккомодации этого не происходит. При добавлении минусовых линз прибавка в остроте зрения идет очень медленно, пациент говорит: «Я вижу четче, но не могу прочесть следующую строчку».


Очень характерный признак ПИНА – величина ПЗО не соответствует рефракции, выявленной в естественных условиях. Например, рефракция -3,0 диоптрии, при этом передне-задняя ось равна 22 миллиметрам, чего быть не может.


Запасы относительной аккомодации при спазматической форме аккомодационной астенопии всегда снижены или полностью отсутствуют.

 

Последнее – у таких пациентов всегда выявляется псевдомиопия.


Мы довольно часто выносим псевдомиопию в диагноз, однако ее стоит рассматривать как симптом. Псевдомиопия – это все те случаи, когда манифестная рефракция оказывается сильнее, чем циклоплегическая, а еще  более конкретно, когда в естественных условиях выявляется миопия, а в условиях циклоплегии – эмметропия или гиперметропия. Такие случаи стоит относить к псевдомиопии, а саму псевдомиопию расценивать как симптом, а не диагноз. Тогда вся путаница, которая у нас присутствует в формулировках, исчезнет сама по себе. 

Диагностика аккомодационной астенопии 

Анамнез пациента имеет значение. Кроме этого, имеет значение кем пациент работает, чем он занимается. Исследование рефракции, манифестной и циклоплегической. На циклоплегической здесь стоит «звездочка», потому что мы говорим сейчас о взрослых пациентах, поэтому чаще мы измеряем у них рефракцию манифестную, но в некоторых случаях упорной астенопии прибегаем к циклоплегии.


Острота зрения обязательно оценивается без коррекции, с коррекцией и в имеющихся очках. Исследование аккомодации. Обязательно зрение вблизи. В некоторых случаях прибегают к измерению передне-задней оси. У некоторых пациентов исследуют поле зрения. Очень нужная вещь –консультация невропатолога. Кератотопографию и аберрометрию, по возможности, хорошо бы сделать, в особенности, если впервые у пациента выявлен астигматизм. В некоторых случаях мы прибегаем к доплеровскому сканированию сосудов шеи, это тоже может быть некоторым поводом для развития астенопии. И другие специальные методики и консультации специалистов. Обычно пациент с астенопией требует много внимания, часто больше, чем пациенты со сложными диагнозами.


Циклоплегия. Всем известно, что «золотым» стандартом циклоплегии служит исследование в условиях трехдневной атропинизации, однако трехдневная атропинизация обладает рядом существенных недостатков, к числу которых относится длительность циклоплегии (в течение недели пациент вынужден ходить в условиях мидриаза и пареза аккомодации), что заставило нас отказаться в последние годы от атропинизации. Мы используем циклоплегические средства мягкого действия.  

 

Препарат первого выбора - Циклопентолат (1-% раствор) – нам известен под названием цикломед. Вторая группа препаратов циклоплегического действия – тропикамид (0,5% и 1%) - мидриацил, мидрум, тропикамид. К сожалению, сейчас тропикамид внесен в особую группу средств, подлежащих предметно-количественному учету (как наркотики) и выписывается только на специальных бланках рецептов. Нас интересует циклоплегическая эффективность этих препаратов. Это препараты мягкого действия.


Ранее нами было проведено сравнительное исследование циклоплегиков мягкого действия с атропином. Всем нашим пациентам закапали сначала какой-то из циклоплегиков мягкого действия 1% циклопентолат (в нашем исследовании мы пользовались препаратом цикломед производства компании Сентисс – Промед) или 1% тропикамидом (мидриацил), а затем атропин. По глубине циклоплегического действия цикломед приближается к атропину. Разница между результатами двукратных инстилляций цикломеда и трехдневной атропинизацией оказалась во всех рефракционных группах 0,32 диоптрии. Этими 0,3 диоптриями мы можем пренебречь, и нам для оптической коррекции достаточно такой точности измерения циклоплегической рефракции. Тропикамид существенно слабее атропина. Разница между атропином и тропикамидом составила 0,64 диоптрии. Это результат, который может существенно влиять на наши исследования и результаты коррекции. 


Поэтому в своей практике мы предпочитаем использовать цикломед, поскольку он имеет преимущества определенные как перед тропикамидом, так и перед атропином. После двукратной инстилляции капель он вызывает циклоплегию, сопоставимую с атропин-индуцированной, уже через 30–40 минут после первой инстилляции. Еще раз остановлюсь на кратности инстилляций цикломеда. Цикломед закапываем два раза с интервалом в 15 минут, и через 15 минут после второй инстилляции осматриваем пациента. Наши исследования показали, что 3-4 разовые инстилляции не ведут к увеличению циклоплегической эффективности препарата. Более глубокая циклоплегия наступает через 15-20 минут после последней инстилляции. Эта циклоплегия кратковременная, удерживается от 6 часов до суток. Цикломед может применяться у детей, начиная с трехлетнего возраста, не вызывает перекрестной аллергии с другими циклоплегическими средствами и, очень важный пункт, не вызывает развития пареза аккомодации.  У нас на приеме дважды были дети, у которых в результате диагностической атропинизации парез аккомодации удерживался в течение лет. Поэтому мы назначаем атропин с большой осторожностью, только в случаях, когда мы не можем обойтись другими средствами.

 

Недостатки циклопентолата. Литературные данные: церебральные расстройства описываются, зрительные и тактильные галлюцинации, сонливость, атаксия, тахикардия и т.д. Столь выраженных побочных реакций на цикломед мы не наблюдали. По нашему мнению, к недостаткам цикломеда следует отнести: чувство жжения и печения сразу после инстилляции капель, оно возникает у 93% процентов. Связано это с тем, что действующее вещество циклопентолат растворяется только в щелочной среде, и эти капли начинают щипать не потому что там циклопентолат, а потому что там щелочная среда, поэтому возникает это чувство жжения и печения в глазу. Примерно у половины пациентов развивается кратковременный отек и гиперемия конъюнктивы, которые не являются аллергической реакцией, а служат только раздражением в ответ на  инстилляцию капель. К моменту осмотра отек и гиперемия обычно проходят.


Аллергия выявляется довольно редко, в 3,4% случаев. Общие реакции бывают редко. В нашей практике был только один случай, когда у ребенка после диагностической инстилляции циклопентолата вечером поднялась температура до 40 градусов, а утром ребенок был здоров. Остаточный мидриаз – удерживается более суток (2-3 суток) примерно в 7% случаев и это характерно для пациентов старшей возрастной группы.

Мышечная астенопия. Различают рефракционную и астеническую мышечную астенопию.


По Дашевскому для рефракционной мышечной астенопии характерно некоординированность аккомодации и конвергенции при близорукости и астигматизме. Добавим, что рефракционная мышечная астенопия может возникать также при некорригированной дальнозоркости и анизометропии.


Астеническая мышечная астенопия – ослабление внутренних прямых мышц глаза при расстройствах их иннервации и общих заболеваниях организма. Клиническим проявлением астенической мышечной астенопии служит недостаточность конвергенции. Существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией. Очевидно, что те силы, которые затрачивает аккомодация на четкое видение предметов, расположенных на близком расстоянии, находятся в обратной зависимости от этого расстояния, которое можно оценить как в сантиметрах, так и в диоптриях. Мы четко знаем, что пациент, который работает на расстоянии одного метра от глаза, затрачивает 1,0 диоптрию аккомодации, а тот, что работает на расстоянии 33 сантиметра от глаза, затрачивает 3,0 диоптрии аккомодации. Однако любой человек, у которого есть два глаза и который, имея бинокулярное зрение, фиксирует объект на конечном расстоянии двумя глазами, неизменно затрачивает и конвергенцию. Угол, на который разворачивается глаз при конвергенции, также зависит от рабочего расстояния. Эта величина называется метроуголом конвергенции и исчисляется в метроуглах. Человек, работающий на расстоянии одного метра от глаза затрачивает 1,0 диоптрию аккомодации и один метроугол конвергенции. Человек, работающий на расстоянии 33 сантиметра от глаза, затрачивает 3,0 диоптрии аккомодации и три метроугла конвергенции. Это идеальная ситуация, которая могла бы быть характерна для эмметропии. 


Например, если пациент - эмметроп (на схеме отражено желтой линией), и затратил 1,0 диоптрию аккомодации (ось ординат), то он при этом затратил 1 метроугол конвергенции (по оси абсцисс). Если пациент с эмметропией затратил 3 диоптрии аккомодации, он в идеальной ситуации затратит и 3 метроугла конвергенции, - абсолютно слаженная система. 

 

Что же происходит при миопии, например, в 3,0 диоптрии, при некорригированной миопии? Пациенту с рефракцией в 3,0 диоптрии (на схеме отражено красной линией) на расстоянии одного метра от глаза не нужно затрачивать никакой аккомодации, но ему обязательно нужно затратить один метроугол конвергенции. Тому же пациенту на 33 сантиметрах не нужно затрачивать никакой аккомодации, но нужно затратить три метроугла конвергенции. И только если точка фиксации находится еще ближе к глазу, пациенту приходится затрачивать чуть-чуть аккомодации и много конвергенции. Например, если объект фиксации находится на расстоянии 25 сантиметров от глаза, миоп в 3,0 диоптрии должен затратить 1 диоптрию аккомодации и уже четыре метроугла конвергенции.

 

При гиперметропии ситуация обратная. Пациент с гиперметропией в 3,0 диоптрии (зеленая линия) уже при взгляде вдаль, когда зрительные линии должны быть параллельны уже затрачивает 3,0 диоптрии аккомодации. На расстоянии один метр он затрачивает всего один метроугол конвергенции, но при этом он должен затратить уже 4,0 диоптрии аккомодации и т.д.


Нагель в свое время писал, что связь аккомодации с конвергенцией довольно жесткая. Однако это не совсем так. Например, при измерении объема относительной аккомодации и запасов относительной аккомодации, с помощью отрицательных и положительных линз нагружают и разгружают аккомодацию при неизменной конвергенции.

Величина конвергенции в метроуглах зависит исключительно от точки фиксации. Она может быть измерена и в призменных диоптриях. Персональная величина метроугла, выраженная в призменных диоптриях, зависит не только от расстояния до объекта, но и от межзрачкового расстояния пациента. То есть, исчисленная в метроуглах величина конвергенции зависит только от расстояния до объекта фиксации, а вычисленная в призменных диоптриях, она зависит от расстояния до объекта фиксации и от межзрачкового расстояния конкретного пациента.


Величину конвергенции в призменных диоптриях можно рассчитать по формуле Δ = MA x PD (на рисунке формула выделена красным), где Δ –величина конвергенции в призменных диоптриях, МА – величина метроугла, обратная расстоянию до точки, PD – межзрачковое расстояние, выраженное в сантиметрах. Например, индивидууму с межзрачковым расстоянием 60 миллиметров для фиксации объекта на расстоянии 33 сантиметров требуется 18 призменных диоптрий конвергенции. 3 умножают на 6 (межцентровое расстояние оценивают в сантиметрах) и получают 18 призменных диоптрий. У пациента с межцентровым расстоянием в 70 миллиметров, величина конвергенции для 33 см будет равна 21 призменной диоптрии.

Условия задачи: межзрачковое расстояние пациента 60 миллиметров, объект фиксации находятся на расстоянии 40 сантиметров от глаза.
Вопрос: Чему будет равна величина конвергенции, выраженной в призменных диоптриях?
Решение: для фиксации объекта на расстоянии 40 сантиметров затрачивается 2,5 метроугла конвергенции. Нужно умножить 2,5 на 6 (межзрачковое расстояние в сантиметрах).
Ответ: Индивидуальная величина конвергенции составляет 15 призменных диоптрий. 

 

Идеальное состояние, при котором величина аккомодации четко соответствует конвергенции – явление довольно редкое. Для преодоления недостаточности или избыточности конвергенции служит фузионная вергенция – слияние объектов видимых каждым глазом в единый зрительный образ. Если слияния не происходит, т.е. фузионная вергенция не работает, развивается декомпенсация. Говорят о декомпенсированной экзо- или эзофории для близи.


Какова экзофория для близи в норме?


В медицинской литературе написано по-разному, в большинстве источников от 4 до 6 призменных диоптрий, но это не значит, что ортофория для близи не норма. Следует говорить о нормальных значениях экзофории для близи от 0 до 6 призменных диоптрий, хотя в некоторых руководствах указано до 10 призменных диоптрий. Конечно, в какой-то степени это зависит от способа измерения.


Какова эзофория для близи в норме?


Эзофория для близи, должна быть равна нулю, хотя некоторые руководства пишут, что она может быть от 0,5 до 1 и даже до 2 призменных диоптрии. Но мы должны для себя решить, что эзофории для близи быть не должно.


Есть много способов измерения фории для близи. Пожалуй, самый распространенный способ с использованием точечного источника света и  палочки Меддокса. Оба глаза находятся в условиях коррекции, необходимой для близкого расстояния. Палочку Мэддокса с горизонтальным растром устанавливают перед одним глазом. Просят пациента фиксировать точечный источник света, находящийся на конечном расстоянии от глаза. По положению красной полоски относительно источника света оценивают вид фории (орто-, экзо или эзо-). При выявлении фории измеряют ее призменным компенсатором или призмами из набора стекол добиваясь состояния при котором вертикальная красная полоска пройдет через центр точечного источника света. Это простой и надежный способ, но он неудобен тем, что под рукой всегда надо иметь точечный источник света.


Как еще можно измерить форию? Только создав условия для гаплоскопии. Гаплоскопия – это разделение полей зрения. В описанном выше способе разделитель полей зрения - палочка Меддокса. Разделить поля зрения можно, поставив призму в 6 призменных диоптрий основанием книзу перед одним из глаз. Методика предполагает, что это правый глаз.


Куда призма отклоняет лучи света, к вершине или к основанию?


К основанию. К сожалению, у этой фразы «призма отклоняет лучи света к основанию», которая дублируется из учебника в учебник, нет продолжения. Продолжение должно быть такое: «а изображение – к вершине». Для проведения методики используют призму вертикального действия, обычно основанием книзу. Для определения горизонтальной фории используют призму вертикального действия, поскольку наши вертикальные фузионные резервы совсем маленькие и составляют 1, редко 2 призменных диоптрии. После установки в пробную оправу призм в 6 призменных диоптрий основанием книзу, получают условия гаплоскопии. Это будет проявляться вертикальным двоением.


После установки призмы вертикального действия основанием книзу перед правым глазом пациенту на близком расстоянии предъявляют обычную горизонтальную полоску. Пациент скажет, что полосок стало две и  одна полоска находится выше другой. При этом верхняя полоска будет видна правым глазом, а нижняя левым. 

 

Для определения наличия и измерения величины фории на полоске рисуют вертикальную стрелку. На рисунке видно, что верхняя полоска, т.е. та, которая видна правому глазу, сместилась влево. Имеется фория. Полоска видимая правым глазом смесилась влево – экзофория (перекрестное двоение).


Для измерения величины фории используют призменный компенсатор или призмы из набора стекол, которые устанавливают перед левым глазом.


При экзофории основание компенсирующей призмы устанавливают к носу. Добиваются положения, при котором стрелки встанут одна под другой. По величине, затраченной для этой призмы, определяют значение фории.

 

Если у пациента выявлена декомпенсированная фория для близи, требуется функциональное лечение. Такое функциональное лечение получило название диплоптрика, и в некоторых случаях требуется призматическую коррекцию, еще реже – хирургическое лечение. 


Ближайшая точка конвергенции. Как известно, ближайшая точка конвергенции – это наиболее приближенная к глазам точка, которую возможно фиксировать двумя глазами. Ее измеряют, приближая к глазам тест величиной в 2–3 миллиметра, либо лампочку фонарика. В литературе существуют разночтения: кто-то считает, что для определения ближайшей точки конвергенции следует использовать неаккомодационный стимул – лампочку фонарика. Другие говорят, о необходимости использования аккомодационного стимула – мелкого теста. Конвергенцию можно измерить объективно и субъективно. Субъективно – это до двоения. Приближая объект к глазу, спрашивают у пациента, один или два объекта он видит. Как только пациент говорит, что объектов стало два, говорят о преодолении субъективной точки конвергенции. Объективно измеряют ближайшую точку конвергенции по отклонению одного из глаз от общей точки фиксации. На слайде стоит вопрос. Отклоняется ведущий или неведущий глаз? Всегда отклоняется неведущий глаз. Это один из способов определения ведущего глаза для близи. При таком способе выполняется сразу две задачи: измерение ближайшей точки конвергенции, определение ведущего глаза для близи. 


Норма значений ближайшей точки конвергенции 6-10 сантиметров от корня носа. В литературе можно найти разные данные, поскольку ближайшую точку конвергенции измеряет либо от корня носа, либо от наружного края орбиты. В последнем случае значения ближайшей точки конвергенции составят 12-15 сантиметров. Можно выбрать любой способ.


Оценивают точку разрыва - до момента двоения, а потом точку соединения - до момента слияния при движении объекта от лица. Всегда точка разрыва будет находиться несколько ближе к глазу, чем точка слияния. Это нормально. Считается, что точка разрыва отражает функциональное состояние мышечного аппарата глаза, т.е. способность внутренних мышц к напряжению. Точка соединения отражает состояние фузии. Нам важно не фактическое расстояние, где находится точка слияния, а важно, чтобы разница в положении точки разрыва и точки соединения была не больше, чем в два раза. Если точка разрыва находится на расстоянии 6 сантиметров от корня носа, а точка слияния только на расстоянии 20, это патологическое состояние, можно говорить о нарушении фузии.


В следующий раз мы поговорим о лечении различных астенопических нарушений.

www.detskoezrenie.ru

Эпифора (медицина) — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 10 сентября 2016; проверки требуют 38 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 10 сентября 2016; проверки требуют 38 правок. У этого термина существуют и другие значения, см. Эпифора. Слезотечение из левого глаза

Слезотечение (лат. lacrimatio[1]) — излитие слёзной жидкости из конъюнктивального мешка через края век наружу на кожу лица. Может быть физиологическим и патологическим[2].

Слезоотделение, слезоотведение, слезотечение[править | править код]

В норме в обычных условиях слезоотделение (слезопродукция слёзными железами) производится постоянно в количествах необходимых для выполнения функции слёзной жидкостью. Часть слёзной жидкости постоянно испаряется с открытых поверхностей роговицы, склеры и слёзных менисков. Часть слёзной жидкости удаляется в нижний носовой ход полости носа органами слезоотведения (дренажа) слёзного аппарата. Объёмы слезоотделения и слезоотведения находятся в балансе с учётом потери на испарение.

Недостаток слезоотделения вследствие патологии слёзных желёз или их иннервации приводит к пересыханию слёзной плёнки и как следствие к синдрому сухого глаза. К таким же последствиям может привести повышенное испарение слёзной жидкости (потоком воздуха, перегревом роговицы, неполным смыканием век при лагофтальме, экзофтальме и т. д.), при этом обычно происходит рефлекторное защитное увеличение слезопродукции.

Значительное обильное временное, проходящее после прекращения раздражения или выздоровления, усиление слезоотделения происходит рефлекторно как защитная реакция на раздражение роговицы, слизистых конъюнктивы и полости носа при внешних воздействиях и воспалительных явлениях инфекционного или аллергического генеза, а также при психоэмоциональных реакциях сопровождаемых плачем. Повышенное постоянное слезоотделение может происходить постоянно при некоторых эндокринных патологиях и нарушениях нервного регулирования секреции главной слёзной железы.

Обильно секретируемая слеза не успевает отводиться органами слезоотведения слёзного аппарата глаза и происходит излитие излишков слёзной жидкости через край век на кожу лица, что называется слезотечением. Слезотечение может быть временным, вызванное функциональным повышением слезоотделения и не являющимся патологическим, или постоянным патологическим при патологическом постоянном слезоотделении. Патологическое постоянное слезотечение может быть и при снижении проходимости или непроходимости слезоотводящих путей слёзного аппарата при сохраняющемся в нормальных не повышенных объёмах слезоотделении.

Постоянное длительное патологическое слезотечение называется эпифора (лат. epiphora)[3] или дакриорея (лат. dacryorrhoea)[1][4].

Этиология[править | править код]

Причины слезотечения включают раздражение и воспаление глаз (в том числе трихиаз и энтропион) или непроходимость носослезного канала, которые подразделяются в соответствии с их анатомического расположением (то есть эктропион, окклюзия слёзной точки, обструкции канальца или носослёзного канала). Последнее нередко из-за старения (спонтанный процесс), конъюнктивохалазиса, инфекции (например, дакриоцистит), ринит, а у новорождённых и младенцев — не удаётся открыть носослёзный канал. Другой причиной может быть плохое восстановление носослёзный системы после травмы в этом месте. Причиной травмы может быть переломы лица (в том числе назо-этмоидальные переломы или переломы верхней челюсти (лефортовские)), и травмы мягких тканей, включающие нос и / или веко. Это состояние зачастую расстраивает или раздражает. Систематический обзор изучения использования пунктал-плагина для лечения сухого кератоконъюнктивита сообщил о нескольких случаях слезотечения среди участников[6].

Диагностика[править | править код]

Диагностика слезотечения — клиническая история представления и наблюдения за веками. Флуоресцеин может быть использован для изучения отлива из слёзных точек при нажатии на канальцы, в которых врач должен отметить сопротивление отливу, как это производит промывку через слёзную точку внутрь носа.

Лечение[править | править код]

Если слезотечение вызвано эктропионом или энтропионом, показано восстановление положения век с промыванием носослезного канала. У детей, с преимущественно врождённой патологией проходимости носослезного канала, используется зондирование канала. При воспалительных проявлениях с выделением гнойного содержимого применяют дакриоцисториностомию, делается чтобы соединить слёзную точку с полостью носа, куда в норме должна оттекать избыточная слеза.

В случаях эпифоры вызванной гиперсекрецией слёзной железы невыясненной этиологии, проводится блокада крылонёбного нервного узла, коагуляция слёзной железы (электрокоагуляция, инъекция 96 % этилового спирта) или частичное её удаление[7].

  • Глазные болезни. Полный справочник / Передерий В. А. — М.: Эксмо, 2008. — 704 с. — ISBN 978-5-699-25989-2.

ru.wikipedia.org

причины, симптомы, лечение с помощью диет, мегаментозно, хирургическим путем

Виды хронических и острых эзофагитов

Симптомы и способы лечения эзофагита зависят от морфологического вида. И острый, и хронический тип делятся на несколько видов, различающихся проявлениями и причинами возникновения.

Острый эзофагит возникает в трех случаях – при поражении слизистой бактериями, после непосредственного воздействия на нее чересчур горячей пищи/питья или токсических веществ и при попадании в него инородного тела, травмирующего поверхность. Бактериальное воспаление возникает чаще всего при скарлатине, дифтерии, тифе, грибковых инфекциях.

По морфологическим признакам выделяют 8 типов острого эзофагита:

  1. Катаральный – возникает при резком воздействии негативных факторов (пищи повышенной температуры, остроты, маринадов, специй, токсических веществ, жесткой пищи). Пища с высоким содержанием щелочи, йода также провоцирует воспаление слизистой. При наличии физиологических отклонений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз или недостаточность отделов пищевода, ахалазия, давление в брюшине) соляная кислота из желудка может попадать в пищевод и вызывать раздражение и проявления катаральной формы.
  2. Отечный – в него переходит катаральный эзофагит без должного внимания. Существующая отечность значительно увеличивается, снижается просвет пищевода, прием пищи затрудняется или становится невозможным.
  3. Эрозивный – вызывается острыми инфекционными заболеваниями либо раздражающими веществами, разъедающими стенку пищевода. На поверхности слизистой при эрозивной форме появляются язвы, которые впоследствии могут привести к кровотечению, нагноению и даже разрыву стенки пищевода.
  4. Геморрагический – провоцируется вирусами и бактериями (сыпной тиф, грипп). Редкая разновидность эрозивной формы. Проявляется воспалением III-IV степени по Bassett. В некоторых случаях слизистая отслаивается, могут наблюдаться сильные кровотечения, кровавая рвота.
  5. Псевдомембранозный – вызывается бактериями и вирусами (скарлатина, дифтерия), на внутренней поверхности пищевода в этих случаях появляется фиброзный экссудат.
  6. Эксфолиативный – следствие химического ожога (кислоты, щелочи), наличия сепсиса. Может вылиться в осложнения в виде перфорации стенки или абсцесса.
  7. Некротическая – возникает как реакция на инфекционные заболевания – тиф, корь, уремия, скарлатина. Отличается омертвением крупных участков слизистой. При их отделении появляются глубокие язвы, которые длительное время не заживают.
  8. Флегмозный – провоцируется механическим воздействием на пищевод, например, может возникнуть при застревании инородного тела, попытке сделать эзофагоскопию и т.д. Выражается в разлитом гнойном воспалении.

В зависимости от локализации эзофагит также подразделяют на тотальный, проксимальный и дистальный по разделам пищевода. При обнаружении боли в пищеводе, жжения, невозможности проглатывать пищу, которые наблюдаются на фоне повышенной температуры или общего недомогания, необходимо своевременно обратиться к врачу. Вовремя назначенная терапия позволит избавиться от неприятных симптомов через 1-2 недели (в зависимости от формы заболевания).

Этиология и патогенез хронических форм также различаются. Как правило, они вызваны длительным и регулярным воздействиям на пищевод негативных факторов:

  • алиментарный – при злоупотреблении спиртным, горячей и острой пищей;
  • застойный – возникает при наличии стенозов пищевода и других заболеваний/повреждений, при которых пища застревает в пищеводе и вызывает раздражение;
  • дисметаболический – является следствием недостаточности железа, например, синдрома Пламмера-Винсона, тканевой гипоксии, портальной гипертензии;
  • аллергический – провоцируется пищевой аллергией или бронхиальной астмой.

Помимо перечисленных типов хронического и острого эзофагита существует еще целый ряд специфических видов, например, идиопатический ульцерозный эзофагит, гранулематоз пищевода, рефлюкс-эзофагит. Первичный эзофагит (не вызванный другими болезнями или отклонениями) встречается всего в 0,3% случаев, вторичное поражение наблюдается гораздо чаще. 80-90% всех случаев составляют поверхностные формы, редко проявляются язвенный или эрозивный эзофагит.

К причинам возникновения заболевания у детей относятся те же факторы, что и у взрослых, однако риск появления воспаления у детей повышается, во-первых, за счет частых инфекционных заболеваний, во-вторых, из-за неосторожного обращения с химическими веществами (например, моющими средствами).

У новорожденных симптоматика проявляется на фоне слабости нижнего сфинктера, из-за которой кислота из желудка попадает в пищевод, или слабости и незрелости всего нервно-мышечного аппарата. Определить наличие болезни можно по беспокойству и регулярным срыгиваниям. У подростков причина может заключаться в асинхронном росте пищевода и туловища в целом, или проблемах со сфинктерами между пищеводом и желудком.

www.nrmed.ru


Смотрите также