Гестационный сахарный диабет диагностика


Гестационный диабет - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гестационный диабет – особая форма сахарного диабета, которая развивается у женщин в период беременности из-за гормонального дисбаланса. Основным симптомом этого заболевания является повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи и сохранение показателя в норме натощак. Гестационный диабет представляет угрозу для плода, так как может стать причиной развития врожденных аномалий сердца и головного мозга. С целью раннего выявления патологии женщинам в период 24-28 недель показано проведение теста на толерантность к глюкозе. Лечение гестационного диабета предполагает соблюдение диеты, режима труда и отдыха, в тяжелых случаях назначается инсулинотерапия.

Общие сведения

Гестационный диабет или диабет беременных – заболевание, развивающееся вследствие нарушения углеводного обмена в организме женщины на фоне инсулинорезистентности (отсутствия восприимчивости клеток к инсулину). В акушерстве такая патология диагностируется примерно у 3-4% от всех беременных женщин. Чаще всего первичное повышение уровня глюкозы в крови определяется у пациенток, возраст которых составляет меньше 18 или больше 30 лет. Первые признаки гестационного диабета обычно появляются во 2-3 триместре и самостоятельно исчезают после рождения ребенка.

Иногда гестационный диабет становится причиной развития сахарного диабета 2 типа у женщин после родов. Подобное наблюдается примерно у 10-15% пациенток с таким диагнозом. Согласно исследованиям ученых, гестационный диабет чаще диагностируют у темнокожих представительниц женского пола. Опасность заболевания для плода заключается в том, что из-за повышения глюкозы в крови матери организм малыша начинает активно продуцировать инсулин. Поэтому после рождения такие дети склонны к снижению уровня сахара в крови. Кроме того, гестационный диабет способствует стремительному увеличению массы плода в период внутриутробного развития.

Гестационный диабет

Причины гестационного диабета

Этиопатогенез гестационного диабета достоверно не выяснен. Ученые предполагают, что заболевание развивается вследствие блокировки продукции достаточного количества инсулина гормонами, которые отвечают за правильный рост и развитие плода. При беременности организм женщины нуждается в большем количестве глюкозы, которая требуется не только для матери, но и для малыша. Происходит компенсаторное увеличение продукции инсулина. Данные факторы становятся основной причиной гестационного диабета. На фоне расстройства функций β-клеток поджелудочной железы отмечается повышение уровня проинсулина.

Причиной гестационного диабета могут стать аутоиммунные заболевания, способствующие разрушению поджелудочной железы и, как следствие, снижению продукции инсулина. У пациенток, родственники которых страдают какой-либо формой сахарного диабета, риск развития данной патологии увеличивается в 2 раза. Еще одна частая причина нарушения – ожирение, так как оно уже предполагает нарушение обменных процессов в организме будущей матери. Гестационный диабет может возникнуть, если на ранних сроках беременности женщина перенесла вирусные инфекции, которые способствовали расстройству работы поджелудочной железы.

В группу риска по развитию гестационного диабета попадают женщины, страдающие синдромом поликистозных яичников, склонные к вредным привычкам – курению, употреблению алкогольных и наркотических веществ. Отягощающими факторами являются рождение крупного плода, мертворождение, многоводие в анамнезе, гестационный диабет при предыдущих беременностях. Высокий риск возникновения патологии отмечается у пациенток младше 18 и старше 30 лет. Дополнительно спровоцировать развитие нарушения может несбалансированное питание, предполагающее употребление большого количества продуктов, богатых быстрыми углеводами.

Симптомы и диагностика гестационного диабета

Гестационный диабет не имеет специфической симптоматики. Главным признаком патологии является увеличение концентрации глюкозы в крови, что до наступления беременности у женщины не наблюдалось. Данное нарушение чаще всего диагностируется у пациенток после 20 недели вынашивания. Дополнительно при гестационном диабете может наблюдаться чрезмерное увеличение массы тела пациентки (более 300 г в неделю), сильное чувство жажды, повышение суточного диуреза. Также больные жалуются на снижение аппетита, быстро возникающую усталость. Со стороны плода признаком развития гестационного диабета может стать быстрый прирост массы, неправильные пропорции частей тела, избыточное отложение жировой клетчатки.

Основным методом выявления гестационного диабета является исследование крови на определение уровня глюкозы. Всех женщин при постановке на учет по беременности акушер-гинеколог направляет на данный анализ. В группу риска развития гестационного диабета входят пациентки, у которых при исследовании крови, взятой из пальца, количество глюкозы составило 4,8-6,0 ммоль/л, из вены – 5,3 до 6,9 ммоль/л. Если присутствуют такие показатели, женщине назначается тест с нагрузкой глюкозой, который позволяет выявить расстройства углеводного обмена на ранних этапах.

Также для определения функциональности поджелудочной железы и риска формирования гестационного диабета рутинно всем беременным на сроке 24-28 недель назначается пероральный тест на толерантность к глюкозе. Вначале сдается анализ крови из вены натощак, после чего женщина должна выпить 75 г глюкозы, разведенной в 300 мл воды. Спустя 2 часа забор крови повторяют. Диагноз «гестационный диабет» устанавливается, если первый показатель уровня глюкозы составляет более 7 ммоль/л, второй – более 7,8 ммоль/л. для его подтверждения беременной назначают еще один анализ в тот же день через несколько часов.

Лечение гестационного диабета

При гестационном диабете лечение проводится в амбулаторных условиях. Прежде всего, пациентке рекомендуется пересмотреть рацион. Диета направлена на снижение уровня глюкозы в крови, поэтому женщине следует исключить из своего меню продукты, содержащие быстрые углеводы: кондитерские изделия, крахмалистые овощи. Фрукты нужно употреблять в меру и не очень сладкие. Под запретом при гестационном диабете оказываются жирные и жареные блюда, фаст-фуд, магазинные соусы, сдоба. Заменить эти продукты можно капустой, грибами, кабачками, бобовыми, зеленью. Кроме того, при гестационном диабете обязательно нужно включить в меню нежирную рыбу и мясо, крупы, злаковые каши, макароны твердых сортов, овощи. Один раз в неделю можно позволить присутствие в рационе красной рыбы.

Составляя рацион для беременной с гестационным диабетом, важно обеспечить достаточное поступление витаминов и минералов, необходимых для правильного роста и развития плода. Углеводы должны составлять 45% от ценности рациона, жиры – 30%, белки – 25%. При гестационном диабете беременной следует питаться небольшими порциями, но часто – 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса. Нужно готовить легко усваиваемые блюда, оптимальные варианты – отварные продукты, на пару, запеченные. Питьевой режим предполагает употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Пациенткам с гестационным диабетом рекомендованы умеренные физические нагрузки. Они позволяют поддерживать организм в тонусе, предупреждают чрезмерный набор массы тела. Кроме того, упражнения способствуют повышению активности инсулина, что немаловажно при гестационном диабете. Физическая нагрузка предполагает занятия гимнастикой, пешую ходьбу, плавание. Следует избегать резких движений, упражнений, направленных на работу мышц брюшного пресса. Уровень нагрузки определяется выносливостью женщины и устанавливается врачом.

Женщина с гестационным диабетом ежедневно должна контролировать уровень глюкозы в крови, измерения проводятся натощак и через 60 минут после каждого приема пищи. Если диетотерапия в совокупности с физическими упражнениями не дают положительного эффекта, пациентке с гестационным диабетом назначаются уколы инсулина. Дозировку препарата определяет специалист. Ведение беременности при таком диагнозе продолжают до 38-40 недель. Родоразрешение чаще всего осуществляется путем кесарева сечения, так как плод имеет большие размеры, что представляет угрозу развития осложнений при естественном развитии родового процесса.

При гестационном диабете ребенок рождается с пониженным уровнем глюкозы в крови, однако показатель приходит в норму при обычном кормлении грудным молоком или адаптированными смесями. Обязательно контролируют концентрацию сахара в крови матери и ребенка. После родов женщина с гестационным диабетом должна некоторое время соблюдать назначенную в период беременности диету и измерять уровень глюкозы, чтобы избежать развития сахарного диабета 2 типа. Как правило, показатели возвращаются к норме в первые месяцы после рождения малыша.

Прогноз и профилактика гестационного диабета

В целом при гестационном диабете прогноз для матери и ребенка благоприятный. При таком заболевании есть риск развития макросомии – чрезмерного роста плода, а также увеличения массы тела женщины. При макросомии головной мозг ребенка сохраняет естественные размеры, а плечевой пояс увеличивается. Эти последствия гестационного диабета могут стать причиной травм в ходе естественных родов. Если на УЗИ выявляют крупный плод, врач может рекомендовать преждевременное родоразрешение, что также представляет определенную опасность, так как, не смотря на большие размеры, малыш остается недостаточно зрелым.

Профилактика гестационного диабета заключается в планировании беременности и контроле массы тела. Женщина должна правильно питаться, отказаться от вредных привычек. Обязательно следует придерживаться активного образа жизни, поскольку умеренные физические нагрузки позволяют уменьшить вероятность развития гестационного диабета. Важно, чтобы упражнения были регулярными и не доставляли беременной дискомфорта.

www.krasotaimedicina.ru

что нужно знать, чтобы влияние на плод было минимальным

Гестационный сахарный диабет при беременности (ГД) – разновидность СД, возникающий у женщин в связи с гормональными нарушениями на третьем триместре. В результате уровень сахара в крови повышается после приема пищи и снижается на пустой желудок.

Патология представляет угрозу для ребенка, поскольку может спровоцировать возникновение врожденных болезней.

Чтобы этого не произошло, на 24-28 неделе женщине рекомендуется сдать анализ на гестационный диабет, и в случае диагностирования заболевания придерживаться определенных правил питания и образа жизни. В некоторых случаях требуется медикаментозная терапия, назначить которую может только врач.

Гестационному диабету присвоен код по МКБ 10 – О 24.

Содержание статьи

Причины

Причины возникновения гестационного диабета у беременных не установлены. Однако все больше специалистов склоняются к версии, что патология развивается на фоне гормонального сбоя. В результате гормоны блокируют выработку инсулина. Однако организм не может допустить такую ситуацию, поскольку маме и малышу требуется глюкоза для нормального функционирования органов и систем. В итоге происходит компенсаторное повышение синтеза инсулина. Так и развивается гестационный диабет.

Аутоиммунные патологии – одна из возможных причин возникновения ГД. Такие болезни негативно воздействуют на состояние поджелудочной железы. В результате происходит уменьшение синтеза инсулина.

Группы риска

Существуют факторы, которые увеличивают риск возникновения ГД:

  • Ожирение.
  • Национальная принадлежность. Учеными доказано, что некоторые национальности страдают от гестационного сахарного диабета чаще других. В их число входят негры, азиаты, латиноамериканцы и коренные американцы.
  • Повышенная концентрация глюкозы в моче.
  • Нарушение толерантности организма к глюкозе.
  • Генетическая расположенность. Если в роду кто-то страдал от данной патологии, то существует вероятность, что такая болезнь будет диагностирована и у женщины.
  • Предыдущие роды, если вес малыша превышал 4 кг.
  • Предыдущая беременность сопровождалась гестационным диабетом.
  • Большое количество околоплодных вод.

Симптомы

Существуют некоторые признаки, которые косвенно свидетельствуют о возникновении гестационного диабета:

  • резкий набор веса;
  • частые позывы к мочеиспусканию и появление запаха ацетона от урины;
  • быстрая утомляемость даже после продолжительного отдыха и отсутствии физической нагрузки;
  • постоянная потребность в питье;
  • потеря аппетита.

Если эти симптомы проигнорировать и не обратиться к врачу, то болезнь будет прогрессировать и возникнут следующие признаки:

  • спутанность сознания;
  • обморочные состояния;
  • увеличение артериального давления;
  • боли в области сердца, что в итоге может привести к инсульту;
  • проблемы с деятельностью почек;
  • ухудшение зрения;
  • медленное заживление ранок на эпидермисе;
  • онемение нижних конечностей.

Чтобы этого не произошло, рекомендуется регулярно посещать специалистов.

Диагностика

Для диагностики гестационного диабета пациенту назначают анализ крови. Чтобы результат был достоверным, рекомендуется соблюдать правила сдачи биоматериала:

  • за три дня до проведения исследования не рекомендуется вносить корректировки в систему питания и следует придерживаться привычной физической нагрузки;
  • кровь сдают натощак, поэтому после ужина и в утренние часы нельзя принимать пищу, а также пить чай и другие напитки за исключением чистой воды без газа.

Анализ проводится следующим образом:

  • у пациентки забирается биоматериал;
  • женщина выпивает воду с глюкозой;
  • через два часа биоматериал забирается повторно.

Показатели анализов

Норма сахара в крови:

  • из пальца – 4,8-6 ммоль/л;
  • из вены – 5,3-6,9 ммоль/л.

Соответственно, гестационный диабет диагностируют при следующих показателях анализа:

  • из пальца на голодный желудок – выше 6,1 ммоль/л;
  • из вены на голодный желудок – выше 7 ммоль/л;
  • после употребления воды с глюкозой – выше 7,8 ммоль/л.

Если исследование показало нормальный или низкий уровень глюкозы, то на 24-28 неделе беременности назначается повторный тест. Это связано с тем, что на раннем сроке анализ может показать недостоверный результат.

Важно!

Если провести исследование позднее 28 недели, то патология уже может причинить необратимый вред малышу.


Виды

Диабет при беременности имеет несколько видов, в зависимости от времени возникновения:

Гестационный диабет, в свою очередь, имеет свою классификацию, в зависимости от назначаемой терапией:

  • компенсируемый диетотерапией;
  • компенсируемый диетотерапией и инсулином.

Терапия назначается, в зависимости от вида диабета и тяжести протекания патологии.

Лечение

Как лечить гестационный диабет? Существует два основных способа - диетотерапия и инсулинотерапия. Только врач может определить, клинические рекомендации требуются пациентке.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия назначается в том случае, если соблюдение диеты не принесло желаемого результата и уровень глюкозы в крови не приходит в норму в течение длительного времени.

В этом случае введение инсулина – необходимая мера, которая препятствует возникновению фетопатии.

Такой вид лечения врач назначает также при нормальной концентрации сахара, но при большом весе малыша, при большом количестве околоплодных вод или отечности мягких тканей.

Введение препарата рекомендуется делать на голодный желудок и перед ночным отдыхом. Однако точную дозировку и график инъекций определяет врач, исходя из тяжести патологии и индивидуальных особенностей пациентки.
Инъекции инсулина делают специальным шприцем. Препарат вводят подкожно. Обычно инъекции женщина выполняет самостоятельно после консультации специалиста.

Если требуется повышенная суточная доза введения инсулина, врач может ввести подкожную инсулиновую помпу.

Диета

Главной составляющей успешной терапии патологии является соблюдение некоторых правил питания. Это помогает нормализовать концентрацию сахара в крови. Вот принципы питания, которых рекомендуется придерживаться при данном виде патологии:

  • из рациона следует исключить копчености, колбасные изделия, жирные соусы, орехи, семечки, сливочное масло, маргарин, а также жирное мясо;
  • рекомендуется ввести в меню постное мясо, птицу и нежирные сорта рыбы;
  • нельзя жарить продукты, при приготовлении пищи необходимо отдавать предпочтения приготовлению на пару, варению и запеканию;
  • рекомендуется употреблять молоко и продукты из него с минимальной массовой долей жирности;
  • необходимо ввести в рацион свежие овощи, зелень и грибы;
  • следует перейти на дробное питание, то есть употреблять пищу 5-6 раз в день небольшими порциями;
  • в день можно употребить не более 1800 ккал.

Влияние на плод

Чем опасен диагноз для будущего ребенка? Давайте разберемся.

Гестационный диабет во время беременности негативно сказывается на развитии малыша.

Если патология диагностирована на первых неделях, то возникает риск самопроизвольного выкидыша. Болезнь может также привести к появлению врожденных заболеваний у младенца.

Чаще всего от болезни страдает мозг и сердце.

Если патология возникла на втором или третьем триместре, то это приводит к чрезмерному росту малыша и его набору веса. В результате после родов у младенца сахар опустится ниже нормы, что может спровоцировать возникновение проблем со здоровьем.

Если у беременной развивается гестационный диабет, но при этом отсутствует полноценная терапия, высока вероятность развития фетопатии плода.
Такая патология грозит ребенку следующими последствиями:

  • вес младенца более 4 кг;
  • диспропорции тела;
  • чрезмерное отложение жира в подкожное пространство;
  • отечность мягких тканей;
  • проблемы с дыханием;
  • желтуха;
  • проблемы с кровообращением и вязкостью крови.

Роды

Если беременной диагностировали сахарный диабет, то для нормального протекания родовой деятельности женщине необходимо придерживаться рекомендаций врача. При такой патологии женщину госпитализируют на 37-38 неделе.

Даже если родовая деятельность не наступает, ее вызывают искусственным путем, но только если ребенок считается доношенным. Это позволяет избежать родового травматизма.

Не всегда возможны естественное родоразрешение. Если ребенок слишком крупный, то врачи назначают кесарево сечение.

Прогноз и профилактика

Соблюдение рекомендаций врача при гестационном диабете дает благоприятный прогноз для беременной и малыша. Если удастся поддерживать уровень сахара на нормальном значении, то это даст возможность женщине выносить и родить здорового ребенка.
Избежать возникновения гестационного диабета не всегда получается, но все-таки можно снизить риск появления болезни.
Это помогут сделать следующие профилактические мероприятия:

  • снижение веса до допустимой отметки;
  • переход на принципы правильного питания;
  • отказ от так называемого сидячего образа жизни и повышения физической активности, если это не угрожает беременности;
  • госпитализация по рекомендации врача.

Полезное видео

Будущие мамы с ГД очень часто задаются целым рядом вопросов: на какой неделе рожают, имея данный диагноз, как быть после родов и каким должно быть послеродовое наблюдение, а также последствиями для ребенка.
Мы подобрали для Вас видео с комментариями специалиста, и видео-дневник будущей мамы с диагнозом ГД:

Заключение

Если в период вынашивания младенца диагностирован гестационный диабет, это не повод паниковать или прерывать беременность. При соблюдении определенных принципов питания и соблюдения предписаний врача у женщины есть все шансы выносить и родить здорового малыша без угрозы для собственного здоровья.

diabet.guru

- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1251 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865 электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3 врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

kokb45.ru

Гестационный диабет. Отнеситесь серьезно к ГТТ. - запись пользователя МамОля (id2023237) в сообществе Благополучная беременность в категории Статьи, полезная информация

Одно из возможных осложнений второй половины беременности - гестационный сахарный диабет. Чем он опасен?
Лариса Никитина
Врач-эндокринолог высшей категории, г. Москва

Диабет, в том числе и гестационный (то есть возникающий во время беременности), связан с нарушением обменных процессов. С едой организм получает три группы питательных веществ - белки, жиры и углеводы. В процессе пищеварения они преобразуются соответственно в аминокислоты, жирные кислоты и глюкозу -
сахар крови, главный поставщик энергии. За то, чтобы глюкоза проникла внутрь клетки, отвечает гормон инсулин, который вырабатывается поджелудочной железой. Если человек здоров, то его углеводный обмен в порядке: инсулин регулирует количество сахара в крови, и все органы получают достаточно энергии для нормальной жизнедеятельности. При диабете нарушается обмен веществ, и сахар, поступающий в кровь, не может попасть в клетки из-за недостатка или отсутствия инсулина (диабет I типа), или когда инсулин теряет способность «работать» в должном режиме (диабет II типа). Возникает гипергликемия - повышение уровня глюкозы в крови, чреватое серьезными неприятностями для организма.

У диабета, который развивается во время беременности, природа несколько иная: инсулина вырабатывается соразмерно поступающей в кровь глюкозе, однако клетки организма перестают его правильно воспринимать. Виноваты в этом гормоны - эстроген, кортизол и лактоген, которые приблизительно с 20-й недели начинает вырабатывать плацента. Они подавляют действие инсулина, и чтобы поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы, поджелудочной железе приходится работать с повышенной нагрузкой. Если она не справляется, возникает дефицит инсулина и развивается гестационный диабет. Хорошая новость в том, что после родов уровень сахара в крови чаще всего возвращается к норме. Но есть и плохая: если был гестационный диабет, шансы заболеть впоследствии диабетом I или II типа значительно повышаются.
У кого может возникнуть гестационный диабет?

Почему у одних будущих мам возникает это заболевание, а других оно благополучно обходит стороной? В первую очередь дело в наследственности. Если у одного или нескольких ваших ближайших родственников есть диабет, значит, у вас может быть к нему генетическая предрасположенность. В группу высокого риска попадают и те, у кого в прошлые беременности были нарушения углеводного обмена. К неблагоприятным факторам также относится лишний вес. Рассчитайте свой индекс массы тела (вес надо разделить на рост, возведенный в квадрат), и если «на выходе» получилась цифра 30 и больше, есть серьезный повод регулярно проверять уровень сахара в крови.
Среди факторов среднего риска по развитию этого осложнения - возраст беременной старше 35 лет, быстрая прибавка веса или многоводие во время текущей беременности, рождение ребенка весом больше 4 кг в прошлом (при рождении крупного малыша есть вероятность, что в предыдущую беременность гестационный диабет был не выявлен, но протекал в скрытой форме).
Неблагополучная история развития предыдущих беременностей (привычное невынашивание, врожденные пороки развития у детей, родившихся раньше) также увеличивает риски.

Сахарный диабет беременных, гестационный диабет, Диета при гестационном диабете
Чем опасен сахарный диабет беременных?

При устойчивом повышении сахара в крови, возможно, вы заметите, что стали быстрее уставать или чаще испытывать жажду, может произойти стремительный набор веса или возникнут проблемы со зрением, участится мочеиспускание. Однако коварство гестационного диабета в том, что на начальных этапах он часто себя никак не проявляет: вы чувствуете себя нормально, а между тем ваша поджелудочная железа уже не справляется с нагрузкой. И данные Всемирной организации здравоохранения это подтверждают: гестационный диабет чаще всего диагностируется во время пренатального скрининга, а не на основе жалоб будущей мамы. Поэтому единственный надежный способ узнать, все ли в порядке с углеводным обменом в организме - сдать анализ крови на сахар.

Если гестационный диабет не диагностировать и не лечить, он может серьезно отразиться на здоровье и мамы, и малыша.

Из крови будущей мамы глюкоза беспрепятственно проникает через плаценту к плоду. Его поджелудочная железа, которая уже сформировалась ко второму триместру беременности, начинает вырабатывать большое количество инсулина, и под его действием избыточный сахар преобразуется в жир. «Крупный» и «здоровый» новорожденный - далеко не всегда синонимы. При нарушенном углеводном обмене у мамы ребенок рождается непропорциональным - у него большой животик, широкие плечики и маленькие ручки и ножки. Кроме того, если вес малыша больше 4 кг, это может осложнить течение естественных родов, особенно при несоответствии между размерами ребенка и внутреннего таза мамы.

После рождения крохи и перерезания пуповины глюкоза мамы перестает поступать в кровь новорожденного, однако его поджелудочная железа, еще не перестроившись, продолжает вырабатывать повышенное количество инсулина. Уровень сахара в крови ребенка резко падает. Это состояние опасно для здоровья младенца, поскольку провоцирует тяжелые неврологические расстройства. Избыточная выработка инсулина замедляет синтез активного вещества (сурфактанта), помогающего легким расправиться во время первого вдоха при рождении, и у малыша могут возникнуть проблемы с дыханием. Также возрастает риск развития желтухи новорожденных.

Для будущей мамы диабет опасен тяжелыми нарушениями зрения и работы почек. Кроме того, у беременных повышается риск такого осложнения диабета, как кетоацидоз - отравление кетоновыми телами. При дефиците инсулина в организме беременной женщины и плохой усваиваемости сахара сокращается поступление глюкозы в клетки, и в качестве источника энергии начинают использоваться не углеводы, а жиры и белки. При этом образуются токсичные для организма вещества - кетоновые тела. Нарушается жировой, белковый и минеральный обмен, меняется кислотно-щелочной баланс крови, и в запущенных случаях женщина даже может впасть в кому.
Список рисков при гестационном диабете доказывает, что проблему игнорировать никак нельзя. Зато ее можно решить, нормализовав уровень сахара в крови будущей мамы.

Сахарный диабет беременных, гестационный диабет, Диета при гестационном диабете
Анализ крови при беременности

Исследование крови с целью определения уровня сахара делается несколько раз за беременность (сразу после постановки на учет, в 20 и в 30 недель). В один из первых визитов к акушеру-гинекологу, на сроке от 8 до 12 недель, врач обязательно выпишет вам направление на этот анализ. Кровь надо сдавать натощак, в остальном специально готовиться к нему и соблюдать накануне какую-либо диету не нужно. Если результат анализа выше 6,1 ммоль/л (для крови из вены), то вам придется пройти специальное дополнительное обследование, включающее исследования гликозилированного гемоглобина (при этом определяется средний уровень сахара крови за 3 месяца), а при необходимости и специальный тест с нагрузкой глюкозой для выявления нарушений углеводного обмена. В обязательном порядке такой тест проводится и тем, кто относится к группе высокого риска по развитию диабета. Именно на основании этого анализа - он называется тест толерантности к глюкозе - ставится (или не ставится) диагноз гестационный сахарный диабет.
Лечение сахарного диабета у беременных

Спору нет, диагноз гестационный сахарный диабет не добавляет в жизнь будущей мамы ни позитивных эмоций, ни оптимизма. Но каждый раз, когда вас накрывает волна страха за себя и ребенка, подумайте о том, что множество женщин с таким же диагнозом благополучно родили здоровых малышей и живут полноценной жизнью, вспоминая о диабете лишь как об эпизоде периода беременности. Ваш диагноз - не повод для паники, а сигнал к тому, чтобы пристально следить за своим питанием, вовремя сдавать анализы и неукоснительно соблюдать рекомендации врача. Помимо плановых визитов к гинекологу вам теперь нужно еженедельно консультироваться с эндокринологом, который поможет сбалансировать углеводный обмен в организме и избежать осложнений.
Стратегия вашего лечения будет зависеть от уровня сахара в крови, который вы теперь станете измерять домашним глюкометром регулярно по нескольку раз в день: натощак и спустя 2 часа после каждого приема пищи.

В большинстве случаев углеводный обмен приходит в норму с помощью правильно подобранного питания и умеренных физических нагрузок.
Диета при гестационном диабете

Врач объяснит вам принципы питания, которых нужно придерживаться до родов, поможет рассчитать суточную потребность в калориях и распределить ее на белки, жиры и углеводы. Под запретом окажутся продукты с высоким гликемическим индексом - сладости, фастфуд и некоторые фрукты (например, виноград, дыня и бананы), а также продукты, богатые жирами животного происхождения (майонез, маргарин). Непременной составляющей вашего рациона станут зеленые овощи и листовой салат, нежирные говядина и творог, а также продукты с большим содержанием клетчатки - такие, как хлеб из муки грубого помола и каши из цельного зерна. Есть надо будет часто, но небольшими порциями, так вы избежите значительного повышения сахара в крови после еды. Рекомендуется вести пищевой дневник, скрупулезно записывая в него все, что вы съедаете в каждый прием пищи, и последующие показания глюкометра.

В течение первых двух недель после постановки диагноза врач будет наблюдать, насколько эффективно диета позволяет поддерживать приемлемый уровень сахара. Для большинства будущих мам соблюдение правил питания становится главным и основным «лекарством» от диабета.
Лекарства при гестационном диабете

Но в некоторых случаях лишь специальной диетой компенсировать диабет не удается (если уровень глюкозы после еды поднимается выше 8 ммоль/л). Препараты, снижающие сахар крови, при беременности принимать нельзя, поскольку они оказывают отрицательное влияние на плод, поэтому эндокринолог совместно с гинекологом подбирают для каждой женщины индивидуальное лечение.

При тяжелом течении гестационного диабета, сопровождающемся серьезными осложнениями, может быть назначена инсулиновая терапия.
Пройдет ли гестационный диабет?

В отличие от диабета других типов, гестационный проходит после родов сам собой. Действие гормонов беременности на обменные процессы в организме прекращается, а с ними исчезают и признаки болезни. В течение следующих нескольких дней полностью нормализуется углеводный обмен. Спустя 6 недель после родов нужно сделать контрольный анализ крови, чтобы убедиться, что у вас все в порядке с уровнем сахара, и все проблемы и страхи останутся позади. Есть, однако, ложка дегтя в этой бочке меда: по статистике, если женщина перенесла хоть однажды гестационный диабет, риск развития у нее диабета в будущем значительно увеличивается. А значит, имеет смысл сохранять и дальше те принципы питания, которых вы придерживались во время беременности, и регулярно сдавать анализ на определение уровня сахара в крови. И не забудьте включить эндокринолога в список врачей, которых надо посетить при планировании следующей беременности.

как начинается диабет

www.babyblog.ru

Гестационный сахарный диабет при беременности: причины, диагностика, диета

Гестационный сахарный диабет — это вид заболевания, возникающее только у беременных женщин. Объясняется его появление тем, что в организме будущей мамы происходит нарушение обмена углеводов. Диагностируют патологию зачастую во второй половине срока.

Как и почему гестационный сахарный диабет возникает при беременности

Развивается заболевание вследствие того, что женский организм понижает восприятие тканей и клеток к собственному инсулину.

Причиной этого явления называют повышение уровня гормонов в крови, которые вырабатываются при беременности.

В этот период снижается сахар из-за того, что в ней нуждается плод и плацента.

Поджелудочная железа начинает вырабатывать большее количество инсулина. Если его недостаточно организму, то развивается при беременности гестационный сахарный диабет.

В большинстве случаев после рождения ребенка уровень сахара в крови у женщины возвращается в норму.

Как показывают исследования в Соединенных Штатах, данное заболевание развивается у 4% беременных.

В Европе этот показатель колеблется от 1% до 14%.

Стоит отметить, что у 10% случаев после рождения малыша признаки патологии переходят в сахарный диабет второго типа.

Последствия ГСД при беременности

Главной опасностью заболевания является слишком крупный плод. Он может быть от 4,5 до 6 килограмм.

Это может привести к сложным родам, во время которых потребуется кесарево сечение. У крупных детей в дальнейшем повышается риск ожирения.

К еще более опасным последствиям при сахарном диабете у беременных можно назвать повышенный риск развития преэклампсии.

Данное осложнение характеризуется повышенным артериальным давлением, большим количеством белка в моче, отечностью.

Все это несет угрозу жизни матери и ребенка. Иногда врачам приходиться вызывать преждевременные роды.

При избыточной массе тела у плода может развиться нарушение дыхания, снижается мышечный тонус. Также происходит угнетение сосательного рефлекса, появляются отеки, желтуха.

Данное состояние называют диабетической фетопатией. Она может привести в дальнейшем к сердечной недостаточности, к отставанию в умственном и физическом развитии.

Что провоцирует гестационный диабет

Большая вероятность появления данного заболевания у женщин с:

  • лишними килограммами;
  • нарушениями углеводного обмена;
  • болезнями сердечно-сосудистой системы;
  • тяжелым токсикозом;
  • вынашиванием двойни или тройни;
  • ГСД при предыдущих беременностях.

Также на развитие заболевания влияет возраст будущей матери. Чаще всего он встречается у рожениц старше 30 лет. Причиной образования патологии может стать и диабет у кого-то из родителей.

Повлиять на образование патологии может и рождение предыдущего ребенка. Плод мог быть с лишним весом, мертворожденным.

Может отразиться и хроническое невынашивание предыдущих беременностей.

Диагностика заболевания

Диагноз гестационный сахарный диабет при беременности говорит о том, что до зачатия уровень глюкозы в крови был в норме.

Симптомы

Основных симптомов гестационного сахарного диабета при беременности нет.

Обычно его выявляют после УЗИ, когда оно показывает слишком крупный плод. В этот момент начинают лечение, но лучше предпринимать необходимые меры заранее. По этой причине на 24 и 28 недели проводят тест на толерантность к глюкозе.

Также о повышенном сахаре в крови может говорить и то, если будущая мама сильно набирает вес.

Заболевание может проявить себя и частыми мочеиспусканиями. Но слишком полагаться на эти симптомы не стоит.

Лабораторные показания

На проведение теста на толерантность к глюкозе берется кровь несколько раз на протяжении пары часов. Далее проводиться исследование с использованием раствора 50, 75 или 100 грамм глюкозы.

При вынашивании ребенка у женщины натощак должно быть 5,1 ммоль/л. Спустя час после еды — 10 ммоль/л. А через два — 8,5 ммоль/л.

Если показатель выше, то ставят диагноз — гестационный сахарный диабет при беременности.

После обнаружения заболевания нужно будет следить за давлением и работой почек.

Чтобы проверить нет ли нарушения, назначают дополнительные анализы крови и мочи.

Врач может посоветовать купить тонометр, чтобы измерять артериальное давление дома.

Принцип лечения ГСД у беременных женщин

При первых же признаках гестационного диабета при беременности назначают основное лечение — диету.

Если существует необходимость, то ее дополняют уколами инсулина. Дозу рассчитывают индивидуально.

При данном заболевании в основном врачи назначают диету номер 9.

Также рекомендуются умеренные нагрузки. Они благотворно влияют на выработку инсулина и предотвращают отложения глюкозы в лишние килограммы.

При обнаружении заболевания за пациенткой должны следить эндокринолог и диетолог. Если наблюдаются у нее психологические всплески, не лишними будут консультации с психологом.

Важно помнить, что нельзя принимать лекарства, которые понижают сахар.

Диета и распорядок дня во время беременности при ГСД

Во время диеты происходит уменьшение калорийности рациона.

Есть необходимо 5-6 раз небольшими порциями или употреблять основные порции 3 раза в сутки, делая между ними перекусы 3-4 раза.

На главные блюда идут супы, салаты, рыба, мясо, каши, а в перекусы входят овощи, фрукты, различные десерты или нежирная молочная продукция.

При выборе продуктов питания будущей маме необходимо следить, чтобы ее малыш получал необходимые для его развития витамины и микроэлементы. Поэтому, если беременная женщина сама решила составить меню, то ей следует изучить информацию о том, как питаются люди с диабетом 1 и 2 типа.

На время диеты следует углеводы заменить белками и полезными жирами.

На весь срок вынашивания малыша необходимо исключить из рациона сладости, хлеб, булочки, макароны и картофель. Также следует отказаться от риса и некоторых видов фруктов.

Блюда обязательно должны быть простыми. Это поможет избежать перегрузки поджелудочной.

Постарайтесь как можно меньше употреблять жареной пищи, консервированной и всеми любимые фаст-фуды. Стоит отказаться и от полуфабрикатов.

Норма калорий в день

Рекомендации относительно суточной нормы калорий даст диетолог и эндокринолог.

Обычно это 35-40 калорий на килограмм веса женщины. Например, если ее вес составляет 70 кг, то нормой будет 2450-2800 ккал.

Желательно на протяжении всего срока вести дневник питания. Это может в конце дня отследить не была ли превышена норма.

Если между приемами пищи появилось чувство голода, то стоит пить воду маленькими глотками. Каждый день должно быть выпито не меньше 2 литров обычной воды.

Течение родов и послеродовой контроль при ГСД

Противопоказаниями к родовой деятельности не является диабет 1 и 2 типа, поэтому и при ГСД без проблем проходит родоразрешение.

Риском является лишь чрезмерно крупный плод, здесь может потребоваться кесарево сечение.

Допускаются самостоятельные роды, если ситуация не усугубилась за последние сутки.

Схватки стимулируют лишь в том случае, нет естественных или беременная перехаживает положенный срок.

После рождения у малыша может быть низкий уровень сахара в крови. Он компенсируется питанием.

Лечение медикаментами зачастую не требуется.

Некоторые время ребенок находиться под наблюдением врачей. Это необходимо чтобы выявить нет ли нарушения из-за сбоя глюкозы у матери.

Обычно после выхода плаценты, состояние женщины приходит в норму. Скачков уровня глюкозы в крови нет. Но все равно, на протяжении первого месяца, нужно придерживаться диеты, которая была до рождения ребенка.

Следующие роды лучше планировать только спустя пару лет. Это поможет организму восстановиться, и предотвратить возникновение серьезных патологий.

До зачатия стоит пройти обследование и рассказать гинекологу о ГСД во время первой беременности.

Появление данного заболевания во время вынашивания ребенка говорит о том, что у женщины плохая чувствительность к инсулину. Так повышается риск развития диабета и патологий сосудов после родов. Поэтому важно заниматься профилактикой заболевания.

После родов на 6-12 неделе нужно вновь пройти тест на сахар. Даже если он в норме, то в дальнейшем следует проверяться через каждые 3 года.

Автор: Лина Валерьевна

Видео: гестационный сахарный диабет при беременности

kakrodit.ru

Гестационный диабет. Гестационный сахарный диабет у будущих мам

Содержание:

В беременность могут обостряться хронические заболевания или появляться признаки неведомых ранее проблем. Такой проблемой может стать гестационный диабет.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, «гестационный диабет» — это сахарный диабет, выявленный во время беременности, а также нарушение толерантности к глюкозе (восприятия глюкозы организмом), также выявленной в этот период. Его причиной является сниженная чувствительность клеток к собственному инсулину (инсулинорезистентность), которая связана с высоким содержанием в крови гормонов беременности. После родов уровень сахара в крови чаще всего возвращается к норме. Однако нельзя исключить вероятность развития во время беременности диабета первого и второго типа. Диагностика этих заболеваний осуществляется уже после родов.

При анализе данных, полученных в результате множественных исследований, доктора пришли к выводу, что более, чем у 50% беременных женщин, страдающих гестационным диабетом, позже в течение жизни развивается истинный сахарный диабет.

Каковы факторы риска развития ГСД?

  • Избыточный вес, ожирение
  • Сахарный диабет у ближайших родственников
  • Возраст беременной более 30 лет
  • Отягощенный акушерский анамнез:
  • Предыдущий ребенок родился весом более 4000 грамм
  • ГСД в предыдущей беременности
  • Хроническое невынашивание (ранние и поздние выкидыши)
  • Многоводие
  • Мертворождение
  • Пороки развития у предыдущих детей

Чем опасен гестационный диабет?

Гестационный диабет в большинстве клинических ситуаций развивается в интервале от 16 до 32 недель беременности. Нарушения углеводного обмена, выявленные раньше, как правило, говорят о ранее незамеченном прегестационном («добеременном») диабете.

Конечно, о хронических заболеваниях лучше узнать до беременности, и тогда будет возможность их максимально компенсировать. Именно по этой причине доктора настоятельно рекомендуют планировать беременность. В плане подготовки к беременности женщина пройдет все основные обследования, в том числе по выявлению сахарного диабета. Если будут выявлены нарушения углеводного обмена, врач назначит лечение, даст рекомендации, и будущая беременность будет протекать благополучно, а малыш родится здоровым.

Главное условие ведения беременности, осложненной диабетом (как гестационным, так и другими его формами) — поддержание уровня глюкозы крови в пределах нормы (3,5-5,5 ммоль/л). В противном случае мама и малыш оказываются в очень сложных условиях.

Что грозит маме? Возможны преждевременные роды и мертворождения. Высок риск развития гестоза (при сахарном диабете развивается чаще и раньше — до 30 недель), гидрамниона, а следовательно, фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Возможно развитие диабетического кетоацидоза (состояния, при котором отмечается резкое повышение уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови), инфекции половых путей, которые регистрируются в 2 раза чаще и становятся причиной инфицирования плода и преждевременных родов. Возможно также прогрессирование микроангиопатий с исходом в нарушения зрения, функций почек, нарушения кровотока по сосудам плаценты и другими. У женщины может развиться слабость родовой деятельности, которая в сочетании с клинически узкий тазом и крупный плодом сделают неизбежностью родоразрешение путем кесарева сечения. У женщин, больных диабетом, чаще встречаются инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

Опасности для малыша

Особенности углеводного обмена между матерью и ребенком таковы, что плод получает от матери глюкозу, но не получает инсулин. Таким образом, гипергликемия (избыточное количество глюкозы) особенно в первом триместре, когда плод не имеет еще собственного инсулина, провоцирует развитие различных пороков развития плода. После 12 недель, когда в организме будущего малыша вырабатывается свой инсулин, развивается гиперинсулинемия, которая грозит развитием асфиксии и травматизма в родах, дыхательными расстройствами (респираторный дистресс-синдром) и гипогликемическими состояниями новорожденных.

Есть ли способ предотвратить эти сложности? Да. Главное — информированность о проблеме и ее своевременная корректировка.

Диагностика ГСД во время беременности

Первым пунктом диагностики гестационного диабета является оценка риска его развития. При постановке женщины на учет в женскую консультацию оценивается ряд показателей, например, таких как возраст и вес беременной, акушерский анамнез (наличие гестационного диабета во время прошлых беременностей, рождение детей весом более 4 кг, мертворождение и другие), семейный анамнез (наличие СД у родственников) и так далее. Заполняется такая таблица:

Параметры Высокий риск Умеренный риск Низкий риск
Возраст женщины старше 30 лет Да/нет да Менее 30
СД 2 типа у близких родственников да нет нет
ГСД в анамнезе да нет нет
Нарушенная толерантность к глюкозе да нет нет
Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности да Да/нет нет
Гидрамнион и крупный плод в анамнезе Да/нет да нет
Рождение ребенка весом более 4000 г или мертворождение в анамнезе Да/нет да нет
Быстрая прибавка веса во время данной беременности Да/нет да нет
Избыточный вес (> 20% от идеального) Да да нет

Обратим внимание на параметр «Рождение ребенка весом более 4 кг». Он включен в оценку риска развития гестационного диабета неслучайно. Рождение такого малыша может свидетельствовать о развитии в будущем как истинного сахарного диабета, так и гестационного. Следовательно, в будущем момент зачатия необходимо планировать и постоянно контролировать уровень сахара в крови.

Определив риск развития сахарного диабета, врач выбирает тактику ведения.

Второй шаг — забор крови с целью определения уровня сахара, что должно быть сделано несколько раз за беременность. Если хотя бы раз содержание глюкозы превысило 5 ммоль/л, проводят дальнейшее обследование, а именно глюкозотолерантный тест.

Когда тест считают положительным? При проведении теста с нагрузкой 50 г глюкозы оценка уровня гликемии производится натощак и через 1 час. В случае, если глюкоза натощак превышает 5,3 ммоль/л, а через 1 час значение выше 7,8 ммоль/л, то необходимо назначение теста со 100 г глюкозы.

Диагноз гестационного сахарного диабета выставляется, если глюкоза натощак — более 5,3 ммоль/л, через 1 час — выше 10,0 ммоль/л, через 2 часа — выше 8,6 ммоль/л, через 3 часа — выше 7,8 ммоль/л. Важно: повышение только одно из показателей не дает основания для постановки диагноза. В этом случае тест нужно повторить еще раз через 2 недели. Таким образом, повышение 2 и более показателей свидетельствует о диабете.

Правила проведения теста:

  1. За 3 дня до обследования беременная находится на обычном для себя питании и придерживается обычной для себя физической активности
  2. Тест проводится утром натощак (после ночного голодания не менее 8 часов).
  3. После взятия пробы крови натощак пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Повторная проба крови для определения уровня сахара крови берется через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Нормальные значения гликемии:

  1. гликемия натощак — 3,3-5,5 ммоль/л;
  2. гликемия перед приемом пищи (базально) 3,6-6,7 ммоль/л;
  3. гликемия через 2 часа после еды 5,0-7,8 ммоль/л;
  4. гликемия перед отходом ко сну 4,5-5,8 ммоль/л;
  5. гликемия в 3.00 5,0-5,5 ммоль/л.

Если результаты исследования соответствуют норме, то повторно тест проводится на 24-28 неделе беременности, когда изменяется гормональный фон. На более ранних сроках ГСД часто не выявляется, а установление диагноза после 28 недель не всегда предотвращает развитие осложнений у плода.

Однако беременные женщины сталкиваются не только с высокими показателями сахара в крови. Иногда анализ крови «показывает» гипогликемию — низкое содержание сахара в крови. Чаще всего гипогликемия развивается при голодании. Во время беременности усиливается потребление глюкозы клетками и поэтому нельзя допускать длительных перерывов между приемами пищи и ни в коем случае нельзя «садиться» на диету, направленную на похудание. Также иногда в анализах можно встретить пограничные значения, которые всегда свидетельствуют всегда о более высоком риске развития болезни, поэтому необходимо строго контролировать показатели крови, придерживаться рекомендаций врача и соблюдать диету, назначенную специалистом.

Несколько слов о лечении гестационного диабета

Беременной женщине, столкнувшейся с сахарным диабетом, необходимо овладеть методикой самостоятельного контроля гликемии. В 70% случаев гестационный диабет корректируется диетой. Ведь выработка инсулина происходит, и необходимости в инсулинотерапии нет.

Основные принципы диеты при ГСД:

  1. Суточный рацион необходимо разделить между углеводами, жирами и белками -35-40%, 35-40% и 20-25% соответственно.
  2. Калорийность в условиях избыточного веса должна составлять 25 ккал на 1 кг веса или 30 — 35 ккал на 1 кг при нормальном весе. Женщинам, имеющим избыточный вес, даются рекомендации по его снижению или стабилизации. Снижать калорийность питания необходимо с особым вниманием, не предпринимая жестких мер.
  3. Из ежедневного меню исключают легкоусвояемые углеводы, то есть любые сладости.
    Стоит ли здоровой женщине бить тревогу, если ей хочется сладкого? «Любовь к сладкому» должна насторожить, если в анализах есть изменения. Но в любом случае следует придерживаться рекомендаций по питанию и не перебарщивать со сладким или еще чем-либо. Нужно помнить, что съесть «чего-нибудь сладенького» хочется чаще из желания просто полакомиться. Поэтому «сладенькое» можно заменить фруктами.
  4. Снизить количество потребляемых жиров, обогатив рацион клетчаткой (фрукты и овощи) и белками до 1,5 г/кг.

В случае, если одной диетой скорректировать уровень гликемии не представляется возможным, необходима инсулинотерапия, которая рассчитывается и титруется (корректируется) лечащим врачом.

Гестационный диабет так называется не только потому, что манифестирует (проявляется) во время беременности. Другая его особенность состоит в том, что его признаки исчезают после родов. Однако если женщина перенесла гестационный диабет во время беременности, риск развития истинного увеличивается в 3-6 раз. Поэтому важно наблюдение за женщиной и после родов. Через 6 недель после родов обязательно проведение исследования состояния углеводного обмена матери. Если изменений не обнаружено, назначается контроль 1 раз в 3 года, а при нарушении толерантности к глюкозе — выдача рекомендаций по питанию и наблюдение 1 раз в год.

В этом случае все последующие беременности должны строго планироваться.

www.7ya.ru

Сахарный диабет беременных — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Са́харный диабе́т бере́менных (гестацио́нный са́харный диабе́т) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, выявленное на фоне беременности, но не соответствующее критериям "манифестного" СД.

Гестационный сахарный диабет в анамнезе многими специалистами-диабетологами рассматривается как «тревожный звоночек» в отношении предрасположенности женщины к сахарному диабету 2-го типа (ИНСД) или даже как состояние явного предиабета, даже если после родоразрешения параметры углеводного обмена у женщины вернулись к норме и никаких признаков патологии обнаружить не удаётся. Таким образом, несмотря на то, что признаки сахарного диабета у беременных самостоятельно исчезают после родоразрешения, у матери в будущем существенно повышен риск развития ИНСД.[1]

Иногда сахарный диабет 1-го (инсулинозависимый) или 2-го типа (инсулинонезависимый) манифестирует (впервые выявляется) во время беременности. Гормональные сдвиги, переживаемые беременной, могут способствовать развитию истинного сахарного диабета. Как правило, это ИНСД, поддающийся диетотерапии и использованию нутрицевтиков (мио-инозитола [2], магния [3] ). Реже развивается ИЗСД, требующий лечения инсулином.[1] В любом случае предполагаемый гестационный сахарный диабет не исчезает после родоразрешения.

Согласно рекомендациям ВОЗ, различают следующие типы сахарного диабета у беременных:

  1. Сахарный диабет 1 типа, выявленный до беременности.
  2. Сахарный диабет 2 типа, выявленный до беременности.
  3. Сахарный диабет беременных — под этим термином объединяют любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности.[1]

Всем беременным, у которых на ранних сроках не были выявлены нарушения обменных механизмов, между 24 и 28 неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы.

Данный срок, по мнению экспертов, оптимальный для проведения теста, в исключительных случаях, при каких либо патологиях (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии), ПГТТ с 75 г глюкозы проводится вплоть до 32 недели беременности.

Так же не стоит забывать о противопоказаниях к проведению ПГТТ:

  • непереносимость глюкозы
  • заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы.
  • Диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров, также равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов
  • Дозированные аэробные физические нагрузки
  • Самоконтроль за уровнем гликемии, АД, массы тела.

При невозможности достижения целевых уровней гликемии в 1-2 недель самоконтроля - прямое показание к началу инсулинотерапии.[4]

  1. 1 2 3 Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ.— М., Практика, 1999. — 1128 с. ISBN 5-89816-018-3
  2. ↑ D'Anna R, Scilipoti A, Giordano D. Myo-Inositol supplementation and onset of gestational diabetes mellitus in pregnant women with a family history of type 2 diabetes: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Diabetes Care. 2013;36(4):854-7.
  3. ↑ Hruby A, Ngwa JS, Renström F, Wojczynski MK, Ganna A, Hallmans G, Houston DK, Jacques PF, Kanoni S, Lehtimäki T, Lemaitre RN, Manichaikul A, North KE, Ntalla I, Sonestedt E, Tanaka T, van Rooij FJ, Bandinelli S, Djoussé L, Grigoriou E, Johansson I, Lohman KK, Pankow JS, Raitakari OT, Riserus U, Yannakoulia M, Zillikens MC, Hassanali N, Liu Y, Mozaffarian D, Papoutsakis C, Syvänen AC, Uitterlinden AG, Viikari J, Groves CJ, Hofman A, Lind L, McCarthy MI, Mikkilä V, Mukamal K, Franco OH, Borecki IB, Cupples LA, Dedoussis GV, Ferrucci L, Hu FB, Ingelsson E, Kähönen M, Kao WH, Kritchevsky SB, Orho-Melander M, Prokopenko I, Rotter JI, Siscovick DS, Witteman JC, Franks PW, Meigs JB, McKeown NM, Nettleton JA. Higher magnesium intake is associated with lower fasting glucose and insulin, with no evidence of interaction with select genetic loci, in a meta-analysis of 15 CHARGE Consortium Studies.J Nutr. 2013 Mar;143(3):345-53. doi: 10.3945/jn.112.172049.
  4. ↑ Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации | Библиотека документов | Министер (неопр.). www.medkirov.ru. Дата обращения 27 мая 2019.

ru.wikipedia.org

Применение современных подходов к диагностике гестационного сахарного диабета в Московской области | Древаль А.В., Шестакова Т.П., Бунак И.В.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся умеренной гипергликемией, впервые выявленной во время беременности и не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

Отличия диагностики нарушений углеводного обмена у беременных обусловлены физиологическими изменениями в организме женщины в этот период. Беременность приводит к увеличению скорости фильтрации в почках, что сопровождается увеличением клиренса, и к снижению почечного порога для глюкозы. Кроме того, во время беременности существует дополнительный путь потери глюкозы из организма матери через плаценту. В связи с этим во время беременности уровень глюкозы в крови утром натощак, после ночного «голодания», ниже популяционного. По данным T.L. Hernandez (метаанализ 12 исследований), глюкоза крови натощак у беременных на сроке 33,8±2–3 нед. гестации составляла 3,9±0,4 ммоль/л [10].

Постпрандиальный уровень глюкозы во время беременности, напротив, выше популяционного. Это обусловлено действием гормонов, вырабатываемых в плаценте и вызывающих развитие физиологической инсулинорезистентности (ИР). В случае интактной поджелудочной железы в ответ на ИР увеличивается секреция инсулина в 2–2,5 раза, что уравновешивает физиологическую ИР [11]. В случае сниженных резервов поджелудочной железы не наблюдается адекватного прироста секреции инсулина, гликемия превышает пороговые значения, и развивается ГСД.

Причины несостоятельности поджелудочной железы могут быть разными. Основной причиной является наличие ИР до беременности, обусловленной, например, ожирением. К более редким причинам неадекватного ответа поджелудочной железы на физиологическую ИР является аутоиммунное повреждение β-клеток или наличие компенсированного до беременности генетического дефекта функции β-клеток или инсулина. На долю 2-х последних причин приходится не более 15%. Таким образом, уровень гликемии натощак у беременных ниже, а после еды или нагрузки глюкозой – выше, чем вне беременности. Эти физиологические особенности требуют особого подхода к диагностике нарушений углеводного обмена во время беременности.

Впервые критерии диагностики ГСД были предложены О'Sullivan в 1948 г. и использовались длительное время. Они были разработаны на основании оценки риска развития СД 2-го типа у женщин с выявленной гипергликемией во время беременности, т. е. корреляция между уровнем гликемии и течением беременности, а также патологией плода не изучалась (табл. 1).

В начале XXI в. возникла необходимость в пересмотре прежних критериев диагностики ГСД. Это основывалось на плохой доказательной базе прежних критериев, сроке более 10 лет после их пересмотра, в течение которого накопились данные, указывающие на физиологически обусловленные более низкие показатели гликемии у беременных, так что показатель гликемии натощак оказался слишком завышенным.

Кроме того, использование различных подходов к диагностике ГСД в разных странах и врачебных сообществах затрудняло сравнение результатов различных исследований, статистических данных и т. д.

Также прежний подход к диагностике ГСД не позволял выделить больных с манифестировавшим во время беременности либо не выявленным до наступления беременности СД. Разграничение ГСД и СД 2-го типа является важным вопросом, т. к. в случае не диагностированного ранее СД 2-го типа зачатие и начальные этапы формирования плода происходят на фоне гипергликемии, что чрезвычайно неблагоприятно и может приводить к врожденной патологии плода. В связи с этим в настоящее время большое значение придается выявлению у беременных «манифестного» СД, который либо не был диагностирован до наступления беременности, либо дебютировал во время беременности. Для диагностики «манифестного» СД во время беременности используются критерии ВОЗ 2007 г. (табл. 2).

После выявления гипергликемии, соответствующей критериям диагностики «манифестного» СД, необходимо его классифицировать в ближайшее время. В подавляющем большинстве случаев это СД 2-го типа. Наиболее часто «манифестный» СД выявляется в 1-й половине беременности. Более сложно провести дифференциальную диагностику «манифестного» СД и ГСД во 2-й половине беременности, когда развивается физиологическая ИР. В некоторых случаях окончательный диагноз может быть установлен ретроспективно на основании исследования углеводного обмена после завершения беременности [1].

Новые критерии диагностики ГСД основываются на результатах международного многоцентрового исследования по изучению гликемии во время беременности и связанных с ней перинатальных и отдаленных исходов (HAPO Study) [3]. В исследовании приняли участие 25 505 беременных из 10 стран. Исследование состояния углеводного обмена проводилось на основании 2–часового глюкозотолерантного теста (ГТТ) с 75 г глюкозы, что послужило основанием рекомендовать данный тест для всеобщего применения с целью выявления ГСД. Было выявлено, что между уровнем гликемии и исходами беременности (макросомией, повышением уровня С–пептида и содержания жира у плода выше 90 персентилей) существует прямо пропорциональная зависимость. За отрезные точки для диагностики ГСД были приняты уровни глюкозы венозной плазмы натощак, через 1 ч и 2 ч после нагрузки глюкозой, при которых риск развития макросомии, повышения уровня С-пептида и содержания жира у плода выше 90 персентилей в 1,75 раза превышал средние показатели [3], т. е. критерии диагностики сформулированы на основании непосредственного риска для плода и течения беременности (табл. 3).

На основании исследования HAPO в 2012 г. в России был разработан и принят консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [1].

В соответствии с консенсусом выделяют 2 этапа диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности. При 1-м обращении беременной женщины к врачу проводится исследование уровня глюкозы в венозной плазме натощак. При однократном выявлении уровня глюкозы выше 5,0 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л сразу диагностируется ГСД с последующими лечебными мероприятиями. Всем женщинам с нормальным уровнем глюкозы крови на ранних сроках беременности независимо от факторов риска проводится ГТТ. Особенностями проведения ГТТ во время беременности является дополнительное исследование уровня глюкозы через 1 ч после нагрузки глюкозой (табл. 3). Для диагностики ГСД достаточно одного аномального значения при проведении теста.

Хорошей практикой является исследование уровня гликемии в каждой точке теста сразу после забора анализа. При выявлении патологического значения тест останавливается, дальнейшее исследование не требуется. При

невозможности немедленного определения уровня гликемии тест проводится полностью, но в некоторых случаях это приводит к выраженной гипергликемии в ходе теста.

Клинический пример

Пациентка Н., 29 лет, в течение 1 мес. отмечала снижение массы тела, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, к врачу не обращалась. На ранних сроках беременности уровень глюкозы плазмы крови был в норме. На сроке 24 нед. беременности был выполнен ГТТ, по данным которого гликемия была значительно повышена во всех точках: 0 мин – 17,5 ммоль/л, 60 мин – 21,3 ммоль/л, 120 мин – 23,0 ммоль/л. После проведения теста у пациентки резко ухудшилось самочувствие, усилилась слабость, появилась одышка, и она была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом «СД 1-го типа, впервые выявленный. Кетоацидоз». В последующем при иммунологическом анализе выявлен высокий титр антител к глутаматдекарбоксилазе (88 Ед/л при норме менее 1 Ед/л).

Применение новых критериев диагностики ведет к увеличению распространенности ГСД. Известно, что по результатам исследования HAPO частота ГСД возросла в разных центрах неодинаково: наибольшая частота наблюдалась в США (штат Калифорния) – 25,5%, в Великобритании (Манчестер) – 24,3%, наименьшая частота была выявлена в Австралии – 12,4–15,5% и Израиле – 9,3%. Применение новых критериев привело к увеличению частоты ГСД в Европе с 7,2 до 17,8%, в Австралии – с 9,6 до 13,0% [5, 6, 8]. Было установлено, что увеличение числа случаев ГСД происходит в большей мере из-за уменьшения необходимого для диагностики количества патологических показателей, а не за счет снижения порогового уровня гликемии [8].

В международном исследовании HAPO Россия участия не принимала, поэтому распространенность ГСД в РФ на основании новых критериев не изучена.

Нами было проведено исследование распространенности ГСД в 2-х районах Московской области (МО). При одномоментном поперечном исследовании беременных в Талдомском районе МО были выявлены 24 беременных с ГСД, из них у 15 женщин (64%) гипергликемия была обнаружена в исследовании плазмы крови натощак, а у 9 (36%) – в ходе ГТТ. На учете в женской консультации в Талдомском районе по поводу беременности состояли (на момент исследования) 260 женщин. Таким образом, распространенность ГСД составляла 9,2%.

Нами также проводилась оценка распространенности ГСД в Орехово-Зуевском районе МО. До введения всеобщего скрининга нарушений углеводного обмена частота ГСД в этом районе составляла около 1%. В ходе проспективного исследования в период с мая по декабрь 2014 г. выявлены 68 беременных с ГСД, что свидетельствует о наличии этого заболевания у 8,6% беременных женщин.

Было проведено сравнение 68 женщин с ГСД и 32 женщин без выявленных нарушений углеводного обмена. Все беременные обследовались по единому плану: при первом обращении к врачу проводилось исследование глюкозы в венозной плазме, в случае нормальных показателей на сроке 24–28 нед. рекомендовалось проведение ГТТ.

Результаты

Беременные с ГСД были немного старше беременных без нарушений углеводного обмена: 30,5±5,9 года и 28,4±6,7 года в группе контроля, однако статистически группы не различались по возрасту (р=0,1). Женщин старше 35 лет в группе с ГСД была 21 (30,8%), а в группе контроля – 7 (22%), р=0,5. Индекс массы тела (ИМТ) в группе с ГСД был статистически достоверно выше, чем в группе контроля (26,3±6,3 кг/м2 по сравнению с 23,4±4,5 кг/м2, р=0,02), и соответствовал повышенной массе тела в группе с ГСД и нормальной массе тела в группе контроля. Лиц с ожирением в группе с ГСД было в 4 раза больше, чем в группе контроля (23,5% по сравнению с 6,2%, р=0,04). Первоначальное обследование проводилось всем беременным в одинаковые сроки: (10,02±5,7 нед. в группе с ГСД и 10,8±4,3 нед. в группе контроля). Гликемия натощак в группе с ГСД составляла 5,14±0,59 ммоль/л, что было статистически выше, чем в группе контроля – 4,3±0,53 ммоль/л, р<0,001. У 47 беременных (69,1%) из группы с ГСД при первичном обследовании была выявлена гипергликемия (5,4±0,41 ммоль/л). Только у 21 беременной (30,9%) из группы с ГСД уровень гликемии на ранних сроках был в пределах нормы (4,5±0,33 ммоль/л) и не отличался статистически от такового в группе контроля. У этих беременных ГСД был диагностирован во 2-й половине беременности на основании ГТТ. Всего ГТТ был проведен 53 беременным, из которых 32 составляли группу контроля. Срок проведения теста не различался в группах и составлял у беременных с ГСД 24,8±4,11 нед. гестации, а в группе контроля – 25,43±3,15 нед. Показатели ГТТ приведены в таблице 4.

В ходе теста у 10 беременных из 21 (48%) в исследуемой группе уровень глюкозы крови натощак был повышен, а у 11 (52%) женщин гликемия натощак по-прежнему оставалась в пределах нормы, как и на ранних сроках беременности. Мы предположили, что прибавка массы тела (ПМТ) во время беременности могла сказаться на повышении уровня гликемии натощак по мере прогрессирования беременности. Однако статистически значимых различий в общей ПМТ за беременность в этих группах беременных к моменту проведения ГТТ не выявлено (ПМТ 9,55±4,27 кг у женщин с развившейся гипергликемией натощак и 9,23±3,15 кг в группе без повышения гликемии натощак, р>0,05). Всем беременным ГТТ был проведен в полном объеме.

По результатам ГТТ в группе исследования была выявлена гипергликемия натощак у 10 (48%), через 1 ч – у 14 (67 %), через 2 ч – у 12 (57%) женщин. При этом у 9 (43%) беременных повышение гликемии в ГТТ выявлено только в одной точке: натощак у 2 (9%) женщин, через 1 ч – у 2 (9%), через 2 ч – у 5 женщин (24%). У 8 (38%) беременных уровень глюкозы был выше нормы в 2-х точках и у 4 (19%) – во всех 3-х точках.

Таким образом, у 57 из 68 беременных (83,8%) ГСД был диагностирован на основании гипергликемии натощак. У 64 из 68 беременных (94,1%) основанием для диагностики ГСД было повышение гликемии только в одной точке исследования: натощак или в одной из точек теста. Только у 4 беременных (5,9%) гликемия повышалась в нескольких точках. Эти данные в целом сопоставимы с результатами исследования HAPO, в котором у большинства беременных (55%) ГСД был выявлен именно по гипергликемии натощак [4, 8], и повышение частоты ГСД было связано с уменьшением необходимого для диагностики количества патологических показателей [8].

Известно, что ранее при обследовании на ГСД учитывались факторы риска развития гипергликемии. Мы провели сравнение наличия учитывавшихся ранее факторов риска ГСД в группах беременных с нарушением углеводного обмена и без него. СД у родственников первой линии родства был у 17 (25%) женщин в группе с ГСД и у 7 (22%) женщин в группе контроля (р=0,8). Рождение в анамнезе детей с макросомией отмечалось у 7 (10,3%) беременных с выявленным ГСД и у 3 (9,3%) беременных из группы контроля (р=1,0). При этом ни в одном случае не было ГСД в анамнезе. Как указано, ранее не было выявлено различий по возрасту в группах лечения и контроля. И только ИМТ был достоверно выше у беременных с ГСД по сравнению с беременными без нарушений углеводного обмена. Таким образом, в настоящее время только ожирение можно рассматривать как фактор риска развития ГСД, что подтверждает необходимость всеобщего скрининга ГСД без учета факторов риска.

Применение новых подходов к диагностике ГСД сопровождается увеличением распространенности ГСД в МО, которая, по нашим данным, составляет около 9%. У беременных с ГСД ИМТ выше и частота ожирения больше, чем у беременных без нарушения углеводного обмена. У большинства беременных ГСД выявляется по гипергликемии натощак.


www.rmj.ru

Гестационный сахарный диабет Акушерская тактика и родоразрешение. Проект клинического протокола 2019 года. Информационное письмо, требующее ознакомления, предложений, редактирования и утверждения. Ждем предложений

Гестационный сахарный диабет.  Акушерская тактика и родоразрешение. 

 

 

 

Проект клинического протокола 

(информационное письмо)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2019

 

 

Аннотация

Информационное письмо предназначено для врачей акушеров-гинекологов, врачей  ультразвуковой диагностики и врачей общей практики. В письме представлена также тактика ведения и родоразрешения  женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) на протяжении всего периода гестации и после родоразрешения. Один из разделов письма посвящен методике ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии и определения зрелости плода во II-III триместре гестации на основании оценки пропорций плода и определении висцеральных признаков диабетической фетопатии. 

             Данное письмо служит руководством  тактики ведения при ГСД, содержит в себе “инструменты” для оценки качества медицинской помощи беременным с ГСД.

 

 

 Состав рабочей группы

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук Радзинский В.Е.

Академик РАН, профессор В.И.Краснопольский, докт.мед.наук, профессор В.А.Петрухин

Доктор мед.наук Старцева Н.М. докт. мед. наук В.М.Гурьева, Ф.Ф.Бурумкулова, М.А.Чечнева, проф. С.Р.Мравян, Т.С.Будыкина.

Главный врач ГКБ №29 им Н.Э. Баумана кан.мед.наук Папышева О.В., заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ №29 Есипова Л.Н. 

Заместитель главного врача 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова по акушерству и гинекологии, канд.мед.наук Оленева М.А.

Заведующий 6 отделением патологии беременности ГКБ №29 Лукановская О.Б. 

Врач-акушер-гинеколог канд. мед. наук Котайш Г.А.

Канд.мед.наук Т.С.Коваленко, С.Н.Лысенко, Т.В.Реброва, к.м.н Е.В.Магилевская, М.В.Капустина, докт.физ. - мат.наук Ю.Б.Котов.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым зачастую первыми встречаются акушеры-гинекологи. Его распространенность составляет 4-22% от общего числа беременностей [1]. 

Важной особенностью ГСД является практически полное отсутствие клинической симптоматики, что приводит к тому, что его диагностика проводится со значительным запозданием или не проводится вовсе. Выраженные метаболические сдвиги в организме беременных при неустановленном и/или неадекватно леченном ГСД приводят к большому числу осложнений беременности, родов и высокой заболеваемости новорожденных. В связи с этим с 2013 года в России согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 15-4/10/2-9478 от 17.12.2013 предусмотрен тотальный скрининг всех беременных для исключения гестационного сахарного диабета [2], однако в них недостаточно освещены акушерские особенности ведения и родоразрешения таких пациенток. 

 

Определение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболеваниехарактеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [1]. 

Действия акушера-гинеколога при выявлении ГСД:

 

·      В случаях диагностики ГСД в 1 триместре назначается диета с исключением легкоусвояемых углеводов (приложение 1) и самоконтроль гликемииутром натощак и через 1 час после основных приемов пищи(завтрак, обед, ужин), ведение дневника самоконтроля гликемии, пищевого дневника

·      Через 1-2 недели с дневником самоконтроля и пищевым дневникомпациентка направляется к эндокринологу для решения вопроса о способе лечения диабета.  Специальной консультации эндокринолога для установления диагноза ГСД и/или оценки глюкозотолерантного теста не требуется. 

·      Самоконтроль гликемии и ведение дневников продолжается до родоразрешения. 

·        Таблица.

·        Целевые показатели самоконтроля

Показатель

Целевой уровень

Глюкоза

Результат, калиброванный по плазме

Натощак

< 5,1 ммоль/л

Перед едой

< 5,1 ммоль/л

Перед сном

< 5,1 ммоль/л

В 03.00

< 5,1 ммоль/л

Через 1 час после еды

< 7,0 ммоль/л

Гипогликемии

Нет

Кетоновые тела в моче

Нет

 

 

·     

·     При выявлении манифестного СД [2] (беременная немедленнонаправляется к эндокринологудля уточнения типа СД и назначения терапии. В дальнейшем ведение таких беременных осуществляется акушером-гинекологом совместно с эндокринологом. 

·     При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. 

·      Частота самоконтроля гликемии пациенткамина инсулинотерапии проводится согласно рекомендациям эндокринолога.

Кратность наблюдений акушером-гинекологом:

В 1 триместре – не реже 1 раза в 4 недели, во 2 триместре не реже 1 раза в 3 недели, после 28 недель – не реже 1 раза в 2 недели, после 32 недель – не реже 1 раза в 7-10 дней (для контроля за возможным развитием акушерских осложнений). 

Кратность УЗ-исследований

Согласно приказамМЗ РФ [3, 4] обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель, 20-24 недели и в 32-34 недели беременности. У беременных с ГСД третье скриннинговое исследование проводится в 28-29 недель и затем при отсутствии диабетической фетопатии не реже 1 раза в 4 недели, а при ее наличии– не реже 1 раза в 3 недели или чаще по показаниям. 

УЗ-исследование при ГСД должно включать в себя:

·      Стандартную фетометрию, перцентильную оценкуфетометрических параметров и массы плода.

·      Выявление фенотипических и висцеральных признаков диабетической фетопатии. 

·      Определение зрелости плода: ядро Беклара (наибольший размер вторичной точки окостенения дистального эпифиза бедренной кости), размер > 5 мм свидетельствует о зрелости плода.

·      Оценка парафетальных структур: толщины плаценты, количества околоплодных вод, состояния пуповины, оценка плодового кровообращения (традиционная допплерометрия).

 

Для проведения ультразвукового исследования необходим аппарат ультразвуковой диагностический оснащенный стандартным конвексным датчиком, применяемым для акушерских исследований с частотой 3.5 МГц. Оптимальные результаты достигаются при исследовании на приборе высокого или экспертного класса, оснащенного мультичастотным конвексным датчиком 2-6 МГц или мультичастотным конвексным датчиком 2-8 МГц.

 

 

 

Диагностика диабетической фетопатии проводится на основании:

Øвыявления ассимметричной макросомии,

·      Макросомия плода– превышение 90 перцентиля массы плода для данного гестационного срока. Выделяют два типа макросомии:

·      симметричный тип макросомии - конституциональный, генетически детерминированный, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.

·      ассиметричный тип макросомии наблюдается при диабетической фетопатии. Отмечается увеличение размеров живота более 90 перцентиля для данного гестационного срока при нормальных показателях размеров головки и длины бедра. 

Øвыявления фенотипических признаков диабетической фетопатии

·       Двойной контур головки

·       Буккальный индекс 

·       Толщина подкожно-жировой клетчатки шеи > 0,32 см

·       Толщина подкожно-жировой клетчатки груди и живота > 0,5 см.

Øвыявления висцеральных признаков диабетической фетопатии

·      Гепатомегалия

·      Кардиомегалия

К неспецифическим признакам диабетической фетопатии относятся многоводие, диффузное утолщение плаценты.

Кратность кардиотокографии:

С 26 недель не реже 1 раза в 4 недели, с 34 недель не реже 1 раза в 2 недели, с 37 недель – не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям.

 

Госпитализация

беременных с ГСД осуществляется по акушерским показаниям в родовспомогательные учреждения 2-3 уровня, а для назначения инсулинотерапии госпитализация проводится либо в профильный стационар, либо в акушерское отделение под контроль врача-эндокринолога. 

 

Контроль показателей АД

·      Проводится на амбулаторном приеме и при помощи дневника самоконтроля АД (самостоятельное измерение АД пациенткой 2-4 раза в сутки) с последующим предъявлением его врачу при визите. В тех случаях, когда более 1/3 всех измерений при самоконтроле АД превышают 130/80 мм рт.ст., необходима систематическая гипотензивная терапии.

·      По показаниям проводится суточное мониторирование АД (эпизоды повышения АД на амбулаторном приеме, возрастание АД по данным дневника самоконтроля АД, появление протеинурии, отеков, или преэклампсия с ранним началом в анамнезе).

 

Контроль массы тела

·      контроль массы тела проводится еженедельно. Допустимая прибавка массы тела указана в приложении 2 [5]. 

·      Для коррекции избыточной прибавки веса следует рекомендовать снижение суточной калорийности рациона (уменьшение объема потребляемой пищи, исключение высококалорийных продуктов из рациона и др.) и увеличение двигательной активности. Диетических рекомендаций при патологической прибавке веса беременным следует придерживаться постоянно. 

Беременным с диабетом не следует назначать разгрузочные дни!

 

Физическая активность

при беременности, осложненной ГСД, имеет важное значение, поскольку позволяет улучшить компенсацию диабета, препятствует патологическому набору веса, снижает макросомию плода и частоту абдоминального родоразрешения [6, 7]. Рекомендуемые виды нагрузки, объем активности, ее интенсивность, виды активности и противопоказания указаны в приложении 3.

 

Важно!

ØЖенщинам с манифестным диабетом, который был выявлен в 1 триместре, обязательным является тщательное проведение первого пренатального скрининга в 11-14 недель гестации, поскольку гипергликемия перед зачатием и в ранние сроки гестации может оказывать тератогенное воздействие. Частота пороков развития у таких женщин в 2-3 раза выше, чем в популяции.

ØПероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания в РФ не разрешены.

 

Лечение акушерских осложнений

·     Лечение угрозы прерывания беременности в любые сроки проводится по общепринятым схемам. Применение гестагенов при сахарном диабете не противопоказано. По показаниям проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного по общепринятым схемам. На фоне терапии кортикостероидами возможно кратковременное увеличение гликемии, что требует проведения более тщательного самоконтроля и в некоторых случаях – коррекции доз инсулина. 

·      При лечении артериальной гипертензии любого генеза при ГСД используются препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин и др.), бетта-адреноблокаторы. Не назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, алкалоиды раувольфии [4]. 

·      Присоединение гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) или преэклампсии требует лечения в акушерском стационаре. Лечение проводится по общепринятым схемам. 

·      При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии и многоводия в тех случаях, когда пероральный глюкозотолерантный тест в скрининговые сроки не был проведен, проводят оценку глюкозы венозной плазмы натощак. Если этот показатель >5,1 ммоль/л, целесообразным является назначение диеты и самоконтроля гликемии, а также использование тактики ведения беременных с ГСД. 

·      Выявление диабетической фетопатии или многоводия при УЗ-исследовании является показанием к назначению инсулинотерапиидаже при нормальных показателях гликемиипо данным дневника самоконтроля. Для назначения инсулинотерапии беременная немедленно направляется к эндокринологу. 

К ведению беременных с ГСД необходим 

междисциплинарный подход (акушер-гинеколог, терапевт/эндокринолог/врач общей практики)

 

 

Акушер-гинеколог должен предоставить эндокринологу информацию о формировании макросомии/диабетической фетопатии у плода

 

 

 

Родоразрешение беременных с ГСД

 

Маршрутизация

Беременные с ГСД, компенсированном диетой и при отсутствии акушерских осложнений родоразрешаются в акушерском стационаре 2-го уровня, при инсулинотерапии или акушерских осложнениях – в акушерском стационаре 3-го уровня.

Госпитализация

·     Сроки плановой госпитализации пациенток  с ГСД для родоразрешения определяются индивидуально в зависимости от наличия акушерских осложнений, факторов перинатального риска [8]. 

·     Беременные с гестационным диабетом, компенсированным диетой и при отсутствии акушерских осложнений госпитализируются в стационар для родоразрешения не позднее 40 недель или с началом родовой деятельности.

·      При ГСД на инсулинотерапии, отсутствии акушерских осложнений, без признаков диабетической фетопатии и хорошо контролируемом углеводном обмене  – дородовая госпитализация не позднее 39 недель беременности.

·      При наличии макросомии и/или диабетической фетопатии, многоводия плановая госпитализация не позднее 37 недель.

Сроки и способы родоразрешения.

 

ГСД сам по себе не является показанием к кесареву сечению и досрочному родоразрешению. Наличие диабетической фетопатии также не является показанием к досрочному родоразрешению при удовлетворительном состоянии матери и плода. 

 

Родоразрешение беременных с гестационным диабетом.

Гестационный диабет не является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения (КС). 

Метод родоразрешения определяется, исходя из акушерской ситуации, для каждой беременной индивидуально. 

Показания к кесареву сечению при ГСД - общепринятые в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для КС в некоторых случаях целесообразно расширить (предполагаемая масса плода более 4000 г).

Сроки планового кесарева сечения при ГСД определяются индивидуально, при удовлетворительном состоянии матери и плода, компенсации диабета и отсутствии макросомии/диабетической фетопатии, акушерских осложнений возможно пролонгирование беременности до 39-40 недель. 

При наличии макросомии/диабетической фетопатии нецелесообразно пролонгирование беременности более 38-39 недель. 

При хорошо компенсированном  ГСД, отсутствии фетопатии и акушерских  осложнений, удовлетворительном состоянии матери и плода оптимальным является  спонтанное развитиеродовой деятельности. При ее отсутствии возможно пролонгирование беременности до срока 40 недель 5 дней с последующей индукцией родов по общепринятым протоколам.   

 

Особенности ведения родов через естественные родовые пути при ГСД

Кардиотокография

Проводится при начале родовой деятельности, при нормальных показателях  - переход на прерывистый режим наблюдения за состоянием плода в соответствии с протоколом ведения родов. При проведении индукции инфузией окситоцина или проведении эпидуральной аналгезии - постоянный кардиотогографический контроль. 

Обезболивание

проводится согласно существующим протоколам.

Контроль гликемии в родах

Проводится (в лаборатории или по портативному глюкометру) только у беременных, которые получали инсулинотерапию, в режиме 1 раз каждые 2-2,5 часа. 

В тех случаях, когда беременная перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия, в родах возможно развитие клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии, которая требует внутривенного введения раствора глюкозы.

Инсулинотерапия в родах у беременных с ГСД не проводится. 

Дистоция плечиков

В конце 2-го периода родов необходимо осуществлять  профилактические мероприятия для предотвращения дистоции плечиков плода.

·     Начало произвольных потуг только после врезывания головки

·     Инфузия окситоцина в конце 2 периода родов

·      Рассечение промежности

При возникновении дистоции плечиков следует руководствоваться приемами, изложенными в национальном руководстве по акушерству [9]. 

 

 

Присутствие неонатолога на родах при ГСД обязательно!

 

 

Программа послеродового наблюдения

После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Лактация при ГСД не противопоказана.

Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводится тест с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена. 

Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД типа 2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.

 

Основные мероприятия на этапе планирования беременности у женщин, перенесших ранее ГСД

·   Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.

·   Расширение физической активности

·   Выявление и лечение нарушений углеводного обмена.

·   Лечение артериальной гипертензии, коррекция нарушений липидно-холестеринового обмена.

 

 

Приложение 1. 

Рекомендации для пациентки

ДИЕТА ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Продукты, которые нужно полностью исключить из питания:

 Сахар, кондитерские изделия, сладкая выпечка, мороженое, мед, джем, варенье, все фруктовые соки (даже без добавления сахара), молочные продукты, содержащие сахар (фруктовые йогурты, кефиры и т.д., глазированные сырки, творожные массы), бананы, виноград, сухофрукты, финики, инжир, компоты, кисели, газированные воды, майонез, кетчуп,  продукты  на фруктозе, ксилите  и сорбите, термически обработанные крупы (быстрорастворимые) или пропаренный рис.Жирное мясо, жирные сардельки, колбасы, паштеты…
Майонез, сливочное масло, желтые сыры (45-50%)

Продукты, которые нужно ограничивать в питании, но не полностью исключать:

Яблоки, апельсины, киви и другие фрукты  (по одному фрукту на второй завтрак и полдник).Фрукты лучше употреблять в первую половину дня.  

макаронные изделия из твердых сортов пшеницы (1 прием в день).

картофель (1 прием в день, лучше употреблять запеченный картофель, а не жареный, отварной или пюре),

хлеб (не имеет значения черный или белый, 3 кусочка в  день), лучше со злаками или с отрубями)

крупяные изделия (овсяная, гречневая,  пшенная каши, на воде или нежирном молоке, без сливочного масла), бурый рис. (Один прием в день).

1-2 раза в неделю можно яйца (омлет, вареные яйца).

Молоко 1-2% (один раз в день) не более одного стакана.

Продукты, которые можно есть, не ограничивая.

Все овощи (кроме картофеля) -  (огурцы, помидоры, капуста, салаты, редис, зелень, кабачки, баклажаны, бобовые)

Грибы, морепродукты (не маринованные)

Мясные продукты (в т.ч. курица и индюшка) и рыбные продукты, 

Нежирный творог, лучше отжатый без сыворотки (2-5%), сыр (10-17%), кисломолочные продукты (без добавления сахара), не острые, не жирные и не копченые  колбасы, сосиски, сардельки, овощные соки (томатный, без соли, и смешанные овощные соки).

 

При наличии ожирения – ограничение жиров в пище (все продукты с минимальным процентом жирности, но не полностью обезжиренные)!!! При повышении артериального давления – снизить потребление соли в приготовлении пищи, не досаливать готовую пищу. Использовать йодированную соль.  

 

Прием пищи пятиразовый – три основных приема еды и два перекуса. На ночь обязательно стакан кефира или нежирного йогурта (но не фрукты!). В каждый прием пищи включайте белковые продукты и овощи. Сначала лучше употреблять белки и овощи, а потом углеводы.  Обращайте внимание на количество углеводов (продукты,  которые ограничиваем, но не исключаем) в каждый прием пищи. В сутки можно употреблять 100-150 г длинных углеводов (10-12 условных порций), распределяя их равномерно в течение дня. Использовать в приготовлении пищи варку, тушение, запекание, но не жарку.

1 порция = 1 кусочек хлеба = 1 средний фрукт = 2 столовые ложки с горкой готовой каши, макарон, картофеля = 1 стакан жидкого молочного продукта

оптимальное распределение порции в течение дня:


Завтрак  – 2 порции
Второй завтрак – 1 порция
Обед   – 2-3 порции
Полдник  – 1 порция
Ужин   – 2-3 порции
Второй ужин – 1 порция

Завтрак должен содержать не более 35-36 г углеводов (не более 3 ХЕ). Обед и ужин не более 3-4 ХЕ, перекусы по 1 ХЕ. Углеводы хуже всего переносятся в первую половину дня.

 

В пищевом дневники обязательно указание времени приема пищи и количества съеденного, в граммах, ложках, чашках и т.д. Либо подсчитывайте углеводы по таблице хлебных единиц.

 

 

 

Приложение 2

 

Допустимая прибавка веса при беременности

 

ИМТ  до беременности

ОПВ за беременность (кг)

ОПВ во 2-м и 3-м тр. в кг/нед

Среднее (разброс)

Дефицит массы тела (ИМТ <18,5 кг/м²)

12,5-18

0,51  (0,44-0,58)

Нормальный вес (ИМТ 18,5-24,9 кг/м²)

11,5-16

0,42 (0,35-0,5)

Избыточный вес (ИМТ 25,0-29,9 кг/м²)

7-11,5

0,28 (0,23-0,33)

Ожирение (ИМТ≥30,0 кг/м²)

5-9

0,22 (0,17-0,27)

 

 

 

Приложение 3. 

Физическая активность при беременности 

Рекомендуемыевиды нагрузки: 

·      Аэробная – ходьба, скандинавская ходьба, плавание в бассейне, беговые лыжи, велотренажер. 

·      Йога или пилатес в модифицированной форме (с исключением упражнений, затрудняющих венозный возврат к сердцу) 

·      Силовые тренировки, направленные на укрепление мышц корпуса и конечностей.

Рекомендуемыйобъем активности:  150-270 минут в неделю.   Предпочтительно, чтобы эта деятельность была равномерно распределена по дням недели (т.е. ежедневно не менее 25-35 минут). 

Рекомендуемаяинтенсивность: 65-75% от ЧССmax. ЧССmaxрассчитывается следующим образом: ЧССmax=220–возраст. Также интенсивность может быть оценена “разговорным” тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, вероятнее всего, она не перенапрягает себя. 

Не рекомендуютсяво время беременности: травмоопасные виды активности (катание на горных лыжах, сноуборде, роликовых коньках, водные лыжи, серфинг, езда на велосипеде по бездорожью, гимнастика и катание на лошадях), контактные и игровые виды спорта (например, хоккей, бокс, единоборства, футбол и баскетбол, теннис), прыжки, подводное плавание с аквалангом. 

Физическая активность должна быть прекращенапри следующих симптомах:

·      Появление кровянистых выделений из половых путей

·      Болезненные сокращения матки

·      Подтекание околоплодных вод

·      Головокружение 

·      Головная боль

·      Чувство сильного утомления

·      Одышка перед началом активности

Абсолютные противопоказанияк физической активности во время беременности:

·      Гемодинамически значимые заболевания сердца (сердечная недостаточность 2 функц. класс и выше)

·      Легочная гипертензия

·      Истмико-цервикальная недостаточность или швы на шейке матки

·      Многоплодная беременность с риском преждевременных родов

·      Эпизоды кровянистых выделений во втором или третьем триместре

·      Предлежание плаценты после 26 недель беременности

·      Подтекание околоплодных вод

·      Преэклампсия или гестационная артериальная гипертензия

·      Тяжелая анемия (Hb< 80 г/л).

Состояния, при которых вопрос о назначении физической активности, ее виде и объеме решается индивидуально:

·      Анемия средней степени 

·      Клинически значимые нарушения сердечного ритма

·      Хронические обструктивные заболевания легких

·      Морбидное ожирение высокой степени (предгравидарный BMI> 50).

·      Чрезвычайно низкий вес (ИМТ менее 12)

·      Крайне малоподвижный образ жизни

·      задержка роста плода при данной беременности

·      Плохо контролируемая хроническая артериальная гипертензия

·      Ортопедические ограничения

·      Плохо контролируемая эпилепсия

·      Декомпенсированный тиреотоксикоз

·      Курение более 20 сигарет в сутки. 

 

 

 

Список литературы

 

 

1.    Hod, M., Kapur, A., Sacks, D.A., Hadar, E., Agarwal, M., Di Renzo, G.C. et al, The International Federation of gynecology and obstetrics (FIGO) initiative on gestational diabetes mellitus: a pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet.2015;131:S173–211.

2.   Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» МЗ РФ 15-4/10/2-9478 от 17.12.2013).

3.   Приказ МЗ РФ № 475 от 28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» 

4.   Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»

5.   Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

6.    Sklempe Kokic I,Ivanisevic M,Biolo G,Simunic B,Kokic T,Pisot R. Combination of a structured aerobic and resistance exercise improves glycaemic control in pregnant women diagnosed with gestational diabetes mellitus. A randomised controlled trial.Women Birth.2018 Aug;31(4):e232-e238. doi: 10.1016/j.wombi.2017.10.004. Epub 2017 Oct 18.

7.   Harrison AL, Shields N, Taylor NF, Frawley HC. Exercise improves glycaemic control in women diagnosed with gestational diabetes mellitus: A systematic review.J Physiother.2016;62:188–96.

8.   Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. - Москва: Эксмо, 2009. - 288 с.

9.   Акушерство. Национальное руководство. Под редакцией Г.М.Савельевой, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих, ГЭОТАР-Медиа. 2015. С. 814-821. 

 

 

 

 

agsd.ru

Гестационный сахарный диабет у беременных, причины, диагностика и стадии гестационного сахарного диабета

Заболевание вызванное нарушением обмена углеводов во время беременности называется гестационный сахарный диабет.
По последним данным до 14 % беременных женщин в Европе в той или иной степени страдают от гестационного сахарного диабета.

Каждая женщина должна быть осведомлена о риске возникновения ГСД.
Особенно это касается женщин входящих в группу риска.

Причины возникновения гестационного сахарного диабета

Основными факторами риска возникновения ГСД являются:

  • Лишний вес.
  • Возраст от 25 лет и старше.
  • Генетическая предрасположенность.

Если беременность не является первой, дополнительными факторами риска являются:

  • Рождение предыдущего ребенка с весом более четырех килограмм.
  • Наличие в предыдущей беременности ГСД.
  • Хронические выкидыши от 3 раз.
  • Мертворождение.
  • Многоводие.
  • Наличие у предыдущих детей пороков развития.

Если хотя бы один из выше перечисленных факторов наличествует у беременной женщин при первом же посещении женской консультации необходимо измерить уровень глюкозы в крови натощак, а затем осуществлять постоянный контроль, за показателями сахара в крови и моче.

Главной причиной возникновения ГСД является пониженная чувствительность клеток-рецепторов к инсулину, возникающая на фоне высокой концентрацией   гормонов беременности в крови женщины.
В большинстве случаев после родов  уровень глюкозы в крови возвращается к норме.
Однако после родов необходимо произвести диагностику сахарного диабета первого или второго типа, поскольку нельзя исключать возможность развития данных заболеваний.

Отчего возникает гестационный сахарный диабет у беременных

Плацента, орган через который к развивающемуся плоду поступают питательные вещества, кислород и микроэлементы вырабатывает гормоны беременности которые в большей или меньшей степени блокируют выработку инсулина поджелудочной железой.
В зависимости от соотношения гормонов беременности и количества вырабатываемого инсулина может возникнуть относительный инсулиновый дефицит с развитием ГСД.
После родов обычно происходит нормализация уровня сахара в крови.

Диагностика гестационного сахарного диабета

Первичное определение уровня глюкозы в крови беременной женщины натощак эффективный способ диагностики гестационного сахарного диабета.
Если сахар крови находится в пределах 4,8-6,0 ммоль/л, назначается дополнительный тест с глюкозной нагрузкой для выявления скрытых нарушений углеводного обмена. Если по результатам теста через 2 часа уровень сахара выше 7,8 ммоль/л, женщине ставится диагноз ГСД.
Для нормализации гипергликемии применяется назначение соответствующей диеты, но не всегда этого достаточно – в отдельных случаях уровень сахара в крови натощак бывает аномально высоким, и возникает опасность развития осложнений – ангиопатии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, ретинопатии и нефропатии, иногда кетоза. Большое значение для протекания диабета у беременных имеет также изменение функционирования почек. В отдельных случаях функции почек могут нарушаться, что позволяет развиться кетоацидозу.

Стадии гестационного сахарного диабета

При ведении беременности врачи различают три стадии гестационного сахарного диабета.

  • Первая – с 10 недели в течение 3 месяцев – характеризуется увеличением уровня глюкозы и изменением чувствительности к инсулину.
  • На второй стадии – после 28 недели – наступает понижение толерантности к глюкозе, проявляющееся нередко ацидозом. Затем, за 3-4 недели до родов наступает самопроизвольное улучшение состояния.
  • Третья стадия – это роды и послеродовой период. Во время родов возникает опасность развития метаболического ацидоза, который может перейти в диабетический ацидоз. После родов толерантность к глюкозе обычно повышается.

Надеемся что данная статья стала полезной для посетителей нашего портала.

diabetpeople.ru

Диабет беременных (гестационный сахарный диабет): советы эндокринолога

Эндокринология

Гюзяль Табеева:

Друзья, добрый вечер! С вами программа «Женское здоровье» и я, ее ведущая, гинеколог-эндокринолог Табеева Гюзяль. Темой нашего эфира сегодня станет диабет беременных или так называемый гестационный сахарный диабет глазами эндокринолога. И в гостях у нас, естественно, эндокринолог. Есаян Роза Михайловна – это заведующая терапевтическим отделением Научного медицинского центра акушерства, гинекологии и перинатологии, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Добрый вечер!

Роза Есаян:

Добрый вечер, Гюзаль и уважаемая аудитория. Очень приятно, что меня сегодня пригласили на обсуждение столь актуальной темы.

Гюзяль Табеева:

Тема действительно актуальная, тема непростая. И это заболевание угрожающе вдвойне, потому что может пострадать, и страдает как женщина, так и ее ребенок. Давайте расскажем нашим слушателям, что же такое диабет беременных или гестационный сахарный диабет. Что это такое? Чем он отличается от обычного, известного многим сахарного диабета?

Роза Есаян:

Само по себе слово «гестационный» означает «период беременности». Если ранее считалось, что это состояние, которое может встречаться при беременности, сопровождать период беременности, то сейчас это называют уже заболеванием, потому что выделены определенные значения, нормы сахара крови, которые должны быть у беременных женщин. И в случае, если показатели глюкозы отличаются от этих нормативов, то тогда уже говорят о нарушении углеводного обмена. И во время беременности зачастую именно диагностируют диабет беременных, в народе называют его еще так. Мы же (эндокринологи) называем гестационным сахарным диабетом. Это заболевание, которое характеризуется повышением уровня сахара в крови, именно определенными значениями сахара крови. Но оно достаточно диагностируемо и подвергается коррекции в ходе беременности.

Гюзяль Табеева:

Роза Михайловна, на каких сроках обычно возникает это заболевание? И когда необходимо диагностировать, либо, как мы уже с Вами говорили, это не скрининговая программа, но, тем не менее, на каких сроках обязательное обследование должна проходить каждая беременная, для того чтобы поставить данный диагноз?

Роза Есаян:

Абсолютно верно, это обязательное обследование. Диабет беременных может диагностироваться на протяжении всей беременности, но зачастую встречается во втором триместре беременности, то есть после 13-ой недели. 13-я неделя – завершается первый триместр. Следом начинается второй триместр беременности. Но в большей части во втором триместре диагностика гестационного диабета ведется в промежутке после 20-х недель. С 20-х недель мы чаще диагностируем, 24-28-я неделя, но это не исключает и вероятность диагностики и в иные сроки беременности. И, как Вы сказали, на основании чего мы можем диагностировать? На основании значения сахара крови натощак, прежде всего.

Диабет беременных может диагностироваться на протяжении всей беременности, но зачастую встречается во втором триместре беременности, то есть после 13-ой недели.

Гюзяль Табеева:

То есть это основное исследование, которое должна проходить беременная?

Роза Есаян:

Совершенно верно. Когда женщина забеременела, она обращается, как правило, в медицинское учреждение, где специалист ведет эту беременность, – это первичная женская консультация. И, конечно, в комплекс обязательных обследований входит также определение уровня сахара крови натощак. И по венозной плазме показатели сахара крови в ходе беременности натощак должны быть до 5 включительно, 5,1 – это уже превышение нормы. И если обратившись впервые в учреждение, где наблюдают беременность, женщина отмечает у себя в анализах крови значение 5,1 и выше, то можно говорить уже о том, что у нее нарушение углеводного обмена, и значение сахара крови от 5,1 до 6,9 (то есть менее 7) расценивается, как гестационный сахарный диабет. Но во время беременности, конечно, можно диагностировать не только гестационный сахарный диабет.

Гюзяль Табеева:

Как отличить – женщина заболела именно первично во время беременности сахарным диабетом либо это все же гестационный сахарный диабет, связанный с беременностью?

Роза Есаян:

Я должна сказать, что углеводных нарушений существует несколько разновидностей, то есть несколько диагнозов. В ходе беременности мы можем диагностировать не только гестационный диабет, но еще и манифестный диабет – это обобщающее понятие, куда включают все другие типы диабета: диабет 1 типа (инсулинопотребный), сахарный диабет 2 типа (чаще всего встречается у населения), другие типы диабета, то есть генетически зависимые (генетически детерминированный диабет), и масса других. Это известно специалистам-врачам. Но все эти варианты диабета мы можем встречать и в ходе беременности.

Гюзяль Табеева:

И они могут впервые возникать тоже во время беременности?

Роза Есаян:

Абсолютно верно. Они могут быть у женщины до наступления данной беременности, но вовремя не быть диагностированы. Поэтому мы должны понимать, какие значения сахара ответственны за тот или иной тип диабета, то есть на основании каких значений сахара мы в обязательном порядке можем говорить о наличии либо гестационного диабета, либо манифестного диабета. Как я уже сказала, тощаковые цифры сахара – это основополагающие, на которые опирается доктор прежде чем понять, вообще есть ли углеводные нарушения у женщины.

Гюзяль Табеева:

А сама женщина может как-то распознать? Какие-то симптомы можете рассказать, на которые женщине стоит обратить внимание?

Роза Есаян:

Я бы сказала, что у диабета как такового существуют симптомы, но эти симптомы чаще всего неспецифичные. Они встречаются при разных типах нарушений углеводного обмена – не только при гестационном, но еще и при других вариантах, манифестном диабете в том числе. Это жажда в основном, полиурия – частое мочеиспускание, это то, что сопровождает вообще диабет как таковой. Но гестационный сахарный диабет может протекать без каких-либо симптомов, то есть это диагноз, который выставляется фактически на основании лабораторных методов исследования. Женщина может не предъявлять абсолютно никаких жалоб, прекрасно себя чувствовать и даже усомниться в своем диагнозе, именно потому что самочувствие женщины не меняется. Но тем не менее это заболевание, которое должно быть вовремя диагностировано в интересах не только матери, но и плода.

Гестационный сахарный диабет может протекать без каких-либо симптомов, то есть это диагноз, который выставляется фактически на основании лабораторных методов исследования.

Гюзяль Табеева:

Кто же в группе риска? И что может способствовать развитию гестационного сахарного диабета?

Роза Есаян:

В настоящее время мы вообще не выделяем какие-либо группы риска, такого понятия в принципе не существует. То есть мы просто понимаем, что есть какие-то предпосылки, которые могли бы способствовать, но как таковое слово «группа риска» мы сейчас не выделяем, потому что сама беременность уже является фактором риска.

Во время беременности появляются новые гормоны, выделяемые плацентой, например, пролактин, плацентарный, лактоген, прогестерон всем известный. Уровень их повышается в ходе беременности, да и гормоны щитовидной железы тоже. Это все те гормоны, концентрация которых в крови матери повышается, и они обладают контринсулярным действием. И в связи с появлением этих гормонов повышается риск нарушения углеводного обмена. Поэтому любая беременная женщина должна быть своевременно обследована. Она уже фактически имеет вероятность углеводных нарушений вне зависимости от того, в каком возрасте она пребывает. Но все-таки имеют значение некоторые факторы, которые могут повысить вероятность нарушения углеводного обмена. И на это должны обращать внимание доктора.

В частности, что это такое? Это наследственность, конечно, особенно по сахарному диабету 2 типа, да и любым другим типам в том числе, но в особенности диабета 2 типа. Это избыток массы тела самой женщины, на фоне которого наступила беременность, разной степени ожирение, это имеющийся в анамнезе синдром поликистозных яичников, при котором тоже мы имеем такое состояние инсулинорезистентности. То есть это база, такой фон, способствующий углеводным нарушениям. И вот на это и накладывается фон беременной женщины. Собственно, это все в совокупности повышает вероятность появления впервые в ходе беременности нарушений углеводного обмена.

Гюзяль Табеева:

Часто ли бывает так, что повторные беременности сопровождаются повторным гестационным сахарным диабетом? Какова вероятность, что если у женщины при первой беременности поставили гестационный сахарный диабет, он может повториться и при последующих беременностях? Может ли она, зная такую ситуацию, избежать ее при повторных беременностях?

Роза Есаян:

Хороший вопрос. Да, действительно, вероятность повторов велика. Как я уже говорила, сама беременность является провокатором. Но если у женщины был, например, избыток веса или ожирение, то она может с этим фактором справиться в послеродовом периоде и тем самым снизить вероятность нарушения углеводного обмена. То есть если женщина имела гестационный диабет в данную беременность, и она планирует в последующем тоже беременность, то она должна после завершения этой беременности все-таки модифицировать свой образ жизни: двигательную нагрузку, питание, режим питания сохранить и постараться все-таки нормализовать вес. С этим фактором можно справиться, а вот с наследственностью, конечно, нет. То есть что нам досталось с рождения, с тем мы и живем дальше. Поэтому какие-то факторы мы можем модифицировать, но другие нет. Поэтому вероятность повторных гестационных диабетов велика, и женщина просто должна быть осведомлена и обращать внимание, наряду с врачами, на те значения сахара крови, которые при анализах у нее диагностируются.

Вероятность повторных гестационных диабетов велика, и женщина просто должна быть осведомлена и обращать внимание, наряду с врачами, на те значения сахара крови, которые при анализах у нее диагностируются.

Гюзяль Табеева:

Когда происходит уже родоразрешение, то сахарный диабет насколько быстро уходит? Насколько быстро заканчивается его проявление?

Роза Есаян:

Знаете, на нашей практике действительно быстро. Во-первых, критерии нормы у беременных одни, у небеременных совершенно другие. Поэтому цифры сахара выше 5 (5,5, 5,7) – это является нормой для небеременной женщины. Как правило, уходят гормоны вместе с рождением плаценты. Мы говорили о роли плаценты в формировании гестационного диабета, да?

Гюзяль Табеева:

Да.

Роза Есаян:

Поэтому с рождением плаценты совершенно другой гормональный фон уже остается в послеродовом периоде. Поэтому, как правило, гестационный диабет покидает женщину в послеродовом периоде. Мы этому рады, но все-таки для того, чтобы убедиться, что все нормально, женщина должна оценить сахар крови и в послеродовом ближайшем периоде, но и отсрочено, конечно, она должна провести глюкозотолерантный тест через два-три месяца после рождения ребенка, потому что именно этот тест абсолютно точно говорит нам об истинной картине углеводного обмена, и об этом нужно помнить. Конечно, многие женщины, уже на радостях переключившись на ребенка и на уход за ребенком, могут немножечко забыть о себе, но мы стараемся напоминать о том, что все-таки ее здоровье – это тоже немаловажно. И если она поддержит свое здоровье, то ей будет проще потом растить свое потомство.

Гюзяль Табеева:

Насколько наличие гестационного сахарного диабета влияет на метод родоразрешения? Я, конечно, понимаю, что Вы эндокринолог, не акушер, но тем не менее, работая в Национальном медицинском центре акушерства и гинекологии, Вы все время ведете и сталкиваетесь с беременными и с акушерами тоже. Насколько влияет?

Роза Есаян:

Конечно же, мы ведем беременную женщину в тандеме с акушерами-гинекологами. Это два доктора, которые обязательно в ходе беременности наблюдают женщину с нарушениями углеводного обмена.

Гюзяль Табеева:

Должен ли эндокринолог присутствовать на родах?

Роза Есаян:

Нет, совсем не обязательно. И более того, наличие диабета как такового, но мы сегодня говорим о гестационном диабете, вообще не является решающим в выборе пути родоразрешения. Сам по себе диабет не является основанием для оперативных родов. Тут только акушерские показания могут иметь большое значение. Но если диабет беременных не был своевременно выявлен, и не было должного мониторинга лечения, и формируются осложнения со стороны плода, в частности, крупный ребенок, то, конечно, крупному ребенку будет сложно через естественные родовые пути родиться, и это уже может явиться основанием для проведения оперативных родов.

Сам по себе диабет не является основанием для оперативных родов. Тут только акушерские показания могут иметь большое значение.

Ведение гестационного диабета, собственно, направлено на то, чтобы избежать не только формирования крупного ребенка, как осложнение, но и массы других нежелаемых исходов со стороны ребенка. И, прежде всего, лечение диабета сориентировано на плод, на поддержание нормального развития ребенка во внутриутробном периоде.

Гюзяль Табеева:

Если Вы начали уже говорить о детях, о плодах, то какие еще могут быть осложнения, помимо развития крупного плода? И какие могут быть осложнения со стороны именно ребенка? Чего опасаться нашим женщинам? Что можно ожидать, чтобы она об этом думала и, конечно же, контролировала и наблюдалась у эндокринолога?

Роза Есаян:

Организм матери и ребенка – это единое целое в ходе беременности. И те показатели сахара крови, которые отмечаются у матери, совершенно беспрепятственно доставляются к ребенку. К сожалению, ребенок обратно не может отправить этот уровень, эту глюкозу матери, и поэтому плоду приходится усваивать избыточные углеводы, сахара. В ответ на избыточную глюкозу плод вынужден вырабатывать свой собственный инсулин также в избыточном количестве. И ребенок внутриутробно сравним со сладкоежкой, то есть он все время потребляет избыток глюкозы, выделяя на это инсулин, и растет. Если бы мы с Ввами, будучи взрослыми людьми, все время поедали бы сладости, мы бы пополнели. И то же самое происходит внутриутробно с ребенком. То есть эти углеводы переводятся в жировую ткань и откладываются избыточно в мягких частях тела: это животик, это щечки, это плечевой пояс. И поэтому мы, прежде всего, при наличии углеводных нарушений у матери предполагаем, что может родиться крупный ребенок (макросомия).

Однако помимо этого может быть не в целом укрупнение общих размеров ребенка, но может быть изолировано нарушение – укрупнение внутренних органов: кардиомегалия (сердце), гепатомегалия (печень), может быть спленомегалия (увеличение селезенки). И это все укладывается в понятие фетопатия. Конечно, мы говорим о запущенных, нелеченых, скажем так, женщинах, которые, может быть, не знали, что у них есть этот гестационный диабет.

Гюзяль Табеева:

Не наблюдались.

Роза Есаян:

Может быть, не наблюдались. К сожалению, изредка, но встречаются такие женщины. Наряду с макросомией может быть и микросомия (малый вес ребенка). Это реже, чем макросомия, но однако и такое может быть, потому что избыточные показатели глюкозы, с одной стороны, токсичны в отношении плода, и они еще способствуют формированию на уровне плаценты такого кислородного дефицита, как гипоксия (хроническая гипоксия). И чем раньше углеводные нарушения развивались у женщины, еще на этапе, когда формировалась плацента, тем большая вероятность того, что в последующем будет фетоплацентарная недостаточность, то есть гипоксия. И, соответственно, мы можем встречать как макросомию со стороны плода, так и микросомию.

Но есть еще одно из нежелательных осложнений, которое может встречаться уже у ребенка в послеродовом периоде. Когда ребенок родился, и он уже существует самостоятельно вне организма матери, избыточная выработка инсулина, с которым он родился, продолжает оказывать свое сахароснижающее действие и может привести к резкому падению сахара у ребенка. Это мы называем гипогликемия, то есть уже у родившегося новорожденного могут быть гипогликемии. И это очень плохо для центральной нервной системы плода. Конечно, наши коллеги знают об этом. Неонатологи, безусловно, контролируют уровень сахара у новорожденных, и неоднократно, и пытаются помочь уже новорожденному ребенку. Но это все можно профилактировать, и именно этим мы занимаемся в ходе беременности. И один путь – достижение нормального значения сахара крови у матери. Это залог того, что мы будем профилактировать все худшее, что можно ожидать от нелеченого гестационного диабета со стороны плода.

Когда ребенок родился, и он уже существует самостоятельно вне организма матери, избыточная выработка инсулина, с которым он родился, продолжает оказывать свое сахароснижающее действие и может привести к резкому падению сахара у ребенка.

Гюзяль Табеева:

Насколько часто у детей, рожденных от матерей, переживших и страдавших гестационным сахарным диабетом, в дальнейшем развивается сахарный диабет?

Роза Есаян:

Этот вопрос я, конечно, могла бы адресовать нашим коллегам педиатрам, но нам тоже известны данные. Все-таки наследственность, а она передается из поколения в поколение. И склонность к углеводным нарушениям, которая была у матери, проявившая себя во время беременности, может также проявиться и в последующем у потомства. Поэтому я думаю, что этих детей нужно наблюдать, обследовать так же, как и всех остальных детей. Не перекармливать, профилактировать избыток веса (ожирение) и тем самым профилактировать возможность углеводных нарушений уже в детском возрасте и в отсроченном взрослом возрасте. Это все возможно.

Конечно, диабет 1 типа имеет немножко другую природу. И тут сложно говорить о том, что он напрямую был связан с гестационным диабетом матери. Но если мы говорим о диабете 2 типа, например, или каких-то преддиабетических состояниях, нарушение углеводного обмена может трактоваться, как то, что нарушена толерантность глюкозы, нарушена гликемия натощак. Вот эти все нарушения могут быть профилактированы здоровым образом жизни, правильным питанием, физической нагрузкой. То есть, по крайней мере, минимизировать риск можно в ходе жизни. И со стороны родителей может быть контроль подрастающего поколения, и в последующем, мне кажется, уже взрослым людям тоже нужно о себе немножечко позаботиться и так же профилактировать.

Гюзяль Табеева:

А какие показания для прерывания беременности? Бывают ли такие случаи, что приходиться прерывать беременности при запущенных случаях гестационного сахарного диабета?

Роза Есаян:

Я не слышала о том, чтобы при гестационном диабете, и именно чтобы сам диабет был основанием, абсолютным показанием к прерыванию беременности. Нет, конечно.

Гюзяль Табеева:

Либо осложнения, возможно, связанные с этим.

Роза Есаян:

Осложнения могут быть в течение беременности, с которым борются доктора и пытаются донашивать эту беременность. Но абсолютных показаний при гестационном диабете к прерыванию нет. Это могут быть совершенно другие заболевания.

Гюзяль Табеева:

Это все те вопросы, которые задают, и часто задают, женщины. Поэтому мы их обсуждаем.

Роза Есаян:

Да, конечно.

Гюзяль Табеева:

Вы сказали о том, что проводится глюкозотолерантный тест. Помимо глюкозотолерантного теста, который проводится на сроке 24-28 недель, в крайнем случае 32 недели беременности, что еще можно проводить? Какие альтернативы либо обязательные обследования, которые необходимо проводить беременным женщинам?

Роза Есаян:

Я, пожалуй, скажу вначале об обязательном обследовании, о дополнительных каких-то параметрах, которые могли бы нам помочь в постановке диагноза, в дифференциации вариантов углеводного нарушения в ходе беременности. Первично, конечно, это глюкозовенозные плазмы натощак. Этот анализ может проводиться при первичном обращении женщины в лечебное медицинское диагностическое учреждение. И если нет значений сахара 5,1 и выше, женщина может до 24-ой недели беременности, а в последующем еще неоднократно оценивать уровень сахара натощак.

Женщинам с нормальными значениями сахара в крови необходимо уже вступить во вторую фазу исследования, то есть обязательное проведение глюкозотолерантного теста с 75 граммами глюкозы, что является абсолютно безвредным способом диагностики. Может быть, 75 грамм глюкозы, растворенные в стакане воды, покажутся кому-то слишком сладким и приторным напитком, но всегда можно преодолеть это ощущение применением лимончика. Мы, например, советуем нашим женщинам приходить на глюкозотолерантный тест с дольками лимона.

Женщинам с нормальными значениями сахара в крови необходимо уже вступить во вторую фазу исследования, то есть обязательное проведение глюкозотолерантного теста с 75 граммами глюкозы, что является абсолютно безвредным способом диагностики.

Гюзяль Табеева:

Можно?

Роза Есаян:

Да. Потому что они могут, попеременно выпивая глюкозу, прибегать к потреблению еще и лимона, то есть это не сказывается на результатах теста. Поэтому этот тест безопасный, вполне себе преодолимый. Мы сами (эндокринологи) на себе испытывали, проводили глюкозотолерантный тест. И поэтому я считаю, что вполне возможно каждой женщине провести, и нужно просто соблюдать правила проведения теста.

Гюзяль Табеева:

Вот только на прошлой неделе у меня была пациентка, которая на сроке 24-26 недель отказалась проводить тест ввиду того, что это долго времени занимает (два часа), не с кем оставить маленького ребенка. И она сказала: «Я сдала гликозилированный гемоглобин».

Роза Есаян:

Я понимаю.

Гюзяль Табеева:

И этого, она считает, достаточно. Вот давайте поясним, достаточно ли это?

Роза Есаян:

К сожалению, нет. Если бы этого анализа было достаточно, наверное, мы вообще не проводили бы глюкозотолерантный тест. Что такое гликозилированный гемоглобин? Это параметр приблизительно среднего значения сахара крови за последние три месяца. Это ориентиры для нас, эндокринологов. Если гликозилированный гемоглобин превышает или достиг 6,5 и выше, мы можем говорить о наличии манифестного диабета, но мы не можем при значениях ниже 6,5 исключить гестационный сахарный диабет. То есть это маркер, по которому мы можем только исключить или подтвердить манифестный диабет, предшествующий беременности. Сам же гестационный диабет не диагностируется этим параметром. Поэтому тест необходим.

И когда некоторые женщины отказываются, ссылаясь на какие-то жизненные обстоятельства, они должны понимать, что они рискуют здоровьем не только своим, но все-таки и плодом, то есть будущим ребенком. И если женщина готова заниматься первым своим ребенком, она должна понимать, что в ходе беременности своевременное обследование – это забота уже о втором предполагаемом ребенке. Поэтому это не прихоть врачебная, безусловно. И нам совершенно не хочется, чтобы женщины просто так тратили время на то или иное исследование, но это достоверное обследование, и только на основании его мы можем действительно выявлять или же исключать гестационный диабет.

Гюзяль Табеева:

Я думаю, что услышали наши слушатели и зрители, что это необходимо делать, и от этого никуда не уйдешь, это не так страшно.

Роза Есаян:

Не так страшно, абсолютно точно. Я даже больше скажу. Мы иногда встречаемся со страхом и со стороны самих врачей, то есть врачи разных специальностей могут сталкиваться с женщиной во время беременности, и кто-то, может быть, даже не совсем понимая значимость этого теста, может отговорить пациентку от этого исследования, ссылаясь, что вдруг вам станет плохо, может голова закружиться и прочее. Опять-таки, если правильно проводится тест, если женщина пьет глюкозу в положении сидя, если она не расхаживается активно, тогда ничего плохого с ней не может произойти. И всегда в медицинских учреждениях есть медицинский персонал, который рядом в ходе тестирования. Женщину мы не отпускаем на тесте на улицу, мы всегда рядом. Поэтому ничего плохого с женщиной произойти не может. Я думаю, просто нужно это осознать, прежде всего, нашим коллегам и своевременно ориентировать, успокаивать наших женщин. В общем, вести правильно нужно эту беременность.

Гюзяль Табеева:

Тогда мы можем перейти смело к лечению. Когда уже диагноз поставлен, грамотно полноценное обследование проведено, поставлен диагноз «гестационный сахарный диабет», что делать? Кто должен вести? Вы уже сказали: эндокринолог.

Роза Есаян:

Да, совершенно верно.

Гюзяль Табеева:

И в каких случаях назначается уже лекарственная терапия, сахароснижающие препараты? В каких случаях можно, и можно ли вести пациентку с помощью диетотерапии? Возможно ли это в случае беременности?

Роза Есаян:

Скажу сразу, что постановка диагноза «гестационный диабет» не требует обязательной консультации эндокринолога, то есть любой доктор, к которому обратилась женщина в ходе беременности, может направить на нужных сроках на глюкозотолерантный тест и на основании значений теста выставить вовремя диагноз. И уже тогда, когда диагноз выставлен, женщина направляется к узкому специалисту – врачу-эндокринологу для дальнейшего ведения и лечения.

В основе лечения гестационного диабета лежит диетотерапия. Зачастую бывает только одной диетотерапии достаточно для того, чтобы поддерживать целевые нормальные значения сахара, и женщине до родов быть на этой диете. В случае, если целевые значения сахара не достигаются таким путем, при всех усилиях женщины и врачей, тогда мы прибегаем уже к лекарственным препаратам. В ходе беременности абсолютно точно доказана эффективность и безвредность применения инсулинотерапии. И это единственные препараты, которые применимы с целью сахароснижения в ходе беременности. Таблетированные формы сахароснижающих препаратов официально пока еще не признаны. Есть масса научных исследований на эту тему, есть масса публикаций на эту тему, которые мы, естественно, мониторируем, изучаем.

В ходе беременности абсолютно точно доказана эффективность и безвредность применения инсулинотерапии. И это единственные препараты, которые применимы с целью сахароснижения в ходе беременности. Таблетированные формы сахароснижающих препаратов официально пока еще не признаны.

И мы понимаем, что применяются две формы препаратов: это группа Метформина и Глибенкламида. Это действующие вещества, которые были применимы женщинами в ходе беременности при подписывании информированного согласия о том, что они могут проходить через фетоплацентарный барьер к плоду. Но женщины, исходно имеющие терапию на этих препаратах, желали оставить и в дальнейшем, в ходе беременности эти препараты, либо первично назначив применять их. Конечно, женщины обязательно подписывают информированное согласие. Такие случаи были и у нас в центре. У кого-то была комбинация препарата инсулинотерапии и таблетированных форм. И мы называем этот вариант применения препаратов «офф-лейбл», то есть не тех препаратов, которые официально не приняты и у которых в инструкции не указано, что их можно применить.

Гюзяль Табеева:

Но тем не менее исследования проведены, и, в общем-то, эффективность доказана.

Роза Есаян:

Да, эффективность этих препаратов доказана. И должна сказать, что единственная организация, которая рекомендует применение, например, Метформина, это Международная коллегия акушер-гинекологов. И в 2015 году Международная ассоциация акушеров-гинекологов выпустила в рекомендациях возможность применения Метформина во втором и в третьем триместрах беременности при определенных условиях. Это достаточно четко прописано.

Международная ассоциация акушеров-гинекологов выпустила в рекомендациях возможность применения Метформина во втором и в третьем триместрах беременности при определенных условиях.

Гюзяль Табеева:

Как часто Вы назначаете?

Роза Есаян:

Я понимаю, почему Вы спрашиваете. Потому что в некоторых ситуациях, сопровождающих инсулинорезистентность, Вы действительно применяете Метформин, и на этом фоне женщина даже может забеременеть. И даже не поняв, что она беременна, она может все еще находиться на этой терапии. И такое тоже бывало. То есть мы не назначаем женщинам с уже диагностированными углеводными нарушениями как стартовую терапию Метформин. Все-таки первично это диетотерапия.

При эффективности женщина остается только на диетотерапии. При неэффективности одной только диетотерапии второй линией препаратов рассматривается инсулинотерапия. И только в случае, если женщина желает все-таки таблетированные формы, с информированным согласием, за подписями мы можем, документально оформив, назначить Метформин, но в определенных, в индивидуальных для нее дозах. Не всегда приходится одними только Метформинами поддержать нормальные значения сахара, к сожалению. Порой этого бывает тоже недостаточно. Так или иначе, мы можем зачастую прибегать к инсулинотерапии.

Гюзяль Табеева:

Как беременные контролируют уровень сахара в крови? Они должны покупать специальные приспособления, как пациенты с сахарным диабетом? Как часто нужно контролировать сахар в крови беременным женщинам? И, наверное, они должны обучаться этому – самостоятельно делать?

Роза Есаян:

Да, этому мы обучаем у нас на приемах. Но как сказал один мой коллега, беременная женщина никому ничего не должна. То есть, по идее, было бы неплохо, чтобы женщина с углеводными нарушениями в ходе беременности снабжалась средствами самоконтроля, то есть глюкометром и тест-полосками. Те беременные женщины, у которых уже был манифестный диабет исходно, получают государственную поддержку в виде тест-полосок, и приборы в некоторых поликлинических учреждениях тоже выдаются.

В случае же, когда впервые у женщины диагностирован гестационный диабет, ей тоже необходим мониторинг сахара глюкометром. Мы говорим о том, что это необходимо, и женщина сама добровольно, естественно, приобретает этот прибор. Это портативный прибор, который позволяет в домашних условиях контролировать цифры сахара. Женщина измеряет глюкометром значения, записывает в дневник самоконтроля. Контроль ведется до приема пищи и через час от начала приема пищи. Мы этому обучаем у нас на приемах: как контролировать, как измерять, какие целевые цифры должны быть. То есть этому всему женщина в амбулаторных условиях обучается. И для этого не нужна госпитализация в стационар. Это тоже вопросы, с которыми мы встречаемся на приемах. Обычно спрашивают: «Мне нужно лечь в стационар?» Нет, это делается все в амбулаторных условиях, и ведение пациентки с гестационным или каким-либо другим типом диабета ведется в амбулаторных условиях, вплоть до того, что при необходимости, если нужно применять инсулин, то мы обучаем технике введения инсулина, подбираем дозы в амбулаторных условиях. Это не так сложно.

Ведение пациентки с гестационным или каким-либо другим типом диабета ведется в амбулаторных условиях, вплоть до того, что при необходимости, если нужно применять инсулин, то мы обучаем технике введения инсулина, подбираем дозы в амбулаторных условиях.

Гюзяль Табеева:

Это все делается на приемах?

Роза Есаян:

Да, абсолютно верно.

Гюзяль Табеева:

А существуют ли школы, обучающие беременных с гестационным сахарным диабетом?

Роза Есаян:

Вы знаете, у нас ранее существовали такие школы. Мы пытались собрать женщин, но это стало как-то сложно делать. Потому что если мы диагностируем уже углеводные нарушения, мы должны выдать как можно быстрее информацию женщине – руководство к действию. И если женщина, одна, вторая, третья, с детьми у кого-то ожидающими дома, с трудом может в определенный час и день быть у нас на консультации на этой школе, то мы можем просто упустить эту женщину из вида, и она может не получить полную информированность о том, что ей делать с этим диабетом, как ей быть дальше, как вести его и как контролировать. Поэтому мы пытались собирать кружок, школы, но получалось так, что не все женщины могли собраться единовременно. Соответственно, мы проводим такие мини-обучения. Я бы не назвала это школой.

Гюзяль Табеева:

В мини-группах?

Роза Есаян:

Да. Мы проводим либо небольшой группой, если у нас они сформировались, эти группы, либо в индивидуальном порядке, что зачастую бывает. В индивидуальном порядке уже на амбулаторном приеме, то есть каждую женщину мы обучаем всему тому, что ей нужно знать, и отвечаем совершенно на все вопросы. Она может прийти повторно, на повторные консультации, еще с большим перечнем вопросов. Мы стараемся все-таки давать максимальную информацию, чтобы женщина не боялась гестационного диабета. Это не так страшно. Это все корректируемо. И исходы у нас очень даже хорошие, в отношении детишек очень хорошие.

Гюзяль Табеева:

Также Вы обучаете подсчету единиц сахарных беременных? Есть такое? Или это все-таки отличается от сахарного диабета?

Роза Есаян:

Да, есть такое понятие, как хлебная единица. Это система подсчета углеводов, названная хлебная единица. Одна хлебная единица полагает 10-12 грамм углеводов. Но существует еще американская система, там где-то 15 грамм. Мы считаем, здесь, у нас в России, 10-12 грамм углеводов. Для облегчения подсчета количества углеводов, но это мы уже у нас в центре так придумали, мы назвали эту хлебную единицу «порция». Ну, как-то попроще немножечко для понимания, предложили такую систему – порционную систему подсчета углеводов. Это одно и то же фактически. И мы предлагаем в рамках диетотерапии дробное потребление этих углеводов, то есть равномерное распределение в сутки.

Гюзяль Табеева:

В течение дня.

Роза Есаян:

Да. Это позволяет нам получить в рационе питания женщины полное количество углеводов, полноценное, и тем самым профилактирует повышение сахара после приема пищи, потому что у женщин сахар может подниматься как до еды, так и после приема пищи. А еда – это, в общем-то, провокатор. И чем больше углеводов одномоментно потребляется, тем есть большая вероятность того, что сахар после еды будет нарастать. Это мы называем постпрандиальную гипергликемию. Это важно – поддержание нормальной гликемии после еды.

Чем больше углеводов одномоментно потребляется, тем есть большая вероятность того, что сахар после еды будет нарастать.

Гюзяль Табеева:

Существуют ли какие-то ограничения в физической активности и физических нагрузках?

Роза Есаян:

Замечательный вопрос. Я всегда об этом говорю на приемах, что она не ограничена в физических нагрузках при условии отсутствия акушерских противопоказаний. То есть мы, эндокринологи, только за то, чтобы женщина была активна физически. Конечно, мы не советуем какие-то дистанции, пробежки. Это легкие умеренные нагрузки, это ходьба после приемов пищи, это может быть йога для беременных, это могут быть упражнения в бассейне для беременных. Но если есть акушерские противопоказания – угроза прерывания беременности, угроза досрочного родоразрешения, может быть истмико-цервикальная недостаточность с коррекцией, то есть когда проблемы по шейке матки, тогда, конечно же, покой физический больше. Физические нагрузки – это как еще один компонент в терапии, то есть помимо диетотерапии физическая нагрузка.

Гюзяль Табеева:

То есть они даже полезны?

Роза Есаян:

Очень даже да. И диета, и физические нагрузки – это первичное звено терапии. В последующем, только при неэффективности этого, добавляется уже инсулинотерапия. И она безвредна тоже в отношении плода, это абсолютно точно. Я могу успокоить всех наших женщин, что инсулины работают на уровне организма матери, и они никак не влияют на плод, не проникают через плацентарный барьер.

Гюзяль Табеева:

Бояться не нужно?

Роза Есаян:

Не нужно абсолютно. Это временная мера до того, как женщина не родит. Потом отменяются все инсулины.

Гюзяль Табеева:

Роза Михайловна, спасибо Вам большое. Наш эфир подошел к концу. Мы успели затронуть те вопросы, которые мы запланировали, и рассказали нашим слушателям и зрителям основные моменты, касающиеся гестационного сахарного диабета. Спасибо Вам большое, что пришли.

Роза Есаян:

Спасибо Вам тоже, что пригласили.

Гюзяль Табеева:

Я надеюсь, что всем было понятно, доступно рассказали.

Роза Есаян:

Добро пожаловать всем беременным к нам! Мы можем помочь им в диагностике и в лечении. Поддержание нормальных сахаров в интересах как матери, так и ребенка. Я думаю, что это очень актуальная тема, потому что распространенность гестационного диабета крайне велика. Спасибо, что пригласили.

Гюзяль Табеева:

Спасибо. И до свидания.

doctor.ru


Смотрите также