Гнойный перитонит что это такое


Острый гнойный перитонит

Острый гнойный перитонит – это острый воспалительный процесс, который протекает в области брюшины и сопровождается тяжелыми симптомами с одновременным нарушением нормального функционирования всех жизненно важных систем организма человека.

Острый гнойный перитонит – причины (этиология)

Первичный бактериальный перитонит встречается редко. Он возникает в результате проникновения инфекции гематоген­ным или лимфогенным путем и вызывается чаще всего пневмококками, стафилококками или стрептококками. В большинстве случаев зараже­ние брюшины происходит вторично, в результате гнойного заболевания какого–либо органа брюшной полости. Чаще всего источником перитони­та является гнойный аппендицит. На втором месте стоят перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острый холецистит. Далее идут острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ост­рый мезентериальный тромбоз и др. Несмотря на то что перитониты, как правило, вызываются смешанной флорой, ведущее значение имеет какой–либо один вид микроба. Чаще всего это кишечная палочка, ре­же – стрептококк. Стрептококковые перитониты протекают тяжело. Летальность при них в 2 раза выше, чем при перитонитах, вызванных кишечной палочкой или другой флорой.

Для развития перитонита не обязательно нарушение целостности всех слоев полого органа. Иногда микробы проникают в брюшную полость при нарушении только слизистой или серозной оболочки и вызывают перитонит. Проникновение инфекции в брюшину через кишечную стенку без ее перфорации может наблюдаться при нарушении кровообращения в ней (тромбоз сосудов брыжейки) или в результате поражения ее гной­ным воспалительным процессом (острый энтерит и др.), приводящим к снижению ее барьерной функции. В практике встречаются перитониты, при которых источник инфекции, вызвавшей их, находится в отдалении от брюшины. Такие перитониты, хотя и редко, могут наблюдаться при ан­гине, сепсисе, пневмонии, остеомиелите и других заболеваниях. Их на­зывают гематогенными.

Острый гнойный перитонит – механизм возникновения и развития (патогенез)

Продукты жизнедеятельности микробов и аутолитических процессов, образующиеся при перитоните, приводят к интоксика­ции. Наступает мобилизация сосудисто–активных субстанций, таких, как адреналин, норадреналин, гормоны коры надпочечников, гистамин и кинины. Последние вызывают сильное расширение капилляров и повышен­ную проницаемость их стенок. В результате в брюшной полости накап­ливается большое количество жидкости с высоким содержанием морфо­логических элементов и белка. Наряду с этим жидкость и электролиты теряются со рвотой, а также в результате задержки значительного коли­чества этих веществ в кишечнике, вследствие нарастающей кишечной атонии или паралитической непроходимости. Большая потеря жидкости приводит к обезвоживанию организма, что выражается в уменьшении количества циркулирующей плазмы. Развиваются гиповолемия, гемоконцентрация и нарушения микроциркуляции. Нарушение обратного всасывания в кишечнике воды и экссудата усугубляет гиповолемию.

Тяжелые изменения функционального характера различных органов и нейроэндокринной регуляции при перитоните зависят не только от разд­ражения рецепторов брюшины и гиповолемии, но и от интоксикации, вы­зываемой веществами, образующимися в брюшной полости и в кишеч­нике в результате жизнедеятельности микробов, аутолитических процессов и извращения метаболизма тканей. Микробы и их токсины в боль­шом количестве попадают в лимфатические пути и кровь. Значительная часть их по системе воротной вены проникает в печень. Печень является самым мощным обезвреживающим органом и первым барьером на пути различных токсинов. Изменения в печени в связи с нарастающим ток­сическим воздействием на нее приводят к значительному снижению ее антитоксической функции. Уменьшается способность к мочевинообразованию, нарушается синтез белка, извращаются энергетические процессы. В результате вредных токсических воздействий печень постепенно утра­чивает барьерную функцию, что в свою очередь приводит к нарастанию интоксикации как за счет прогрессирующего перитонита, так и в резуль­тате нарушения обменных процессов в самой печени и других органах. Поражается канальцевый аппарат почек. Канальцевая недостаточность вызывает нарушение обратного всасывания. Появляется полиурия при гипостенурии, наступает азотемия, развивается метаболический ацидоз. Поступление в кровь различных ядов (токсины, аммиак, гистамин и дру­гие метаболиты) приводит к дальнейшему угнетению обменных процес­сов во всех тканях, отражается на функции сердечно–сосудистой систе­мы, способствует углублению нарушений электролитного баланса и кислотно–щелочного состояния, заканчиваясь иногда необратимыми из­менениями гомеостаза.

В патогенезе перитонита наряду с гиповолемией и токсическим факто­ром большое значение имеет нарушение функции желудочно–кишечного тракта (функциональная непроходимость). Парез кишечника приводит к повышенному освобождению аммиака и гистамина, нарушаются про­цессы всасывания и пристеночного пищеварения, вследствие чего в ки­шечнике скапливается большое количество содержимого, которое раз­лагается и служит прекрасной средой для развития микроорганизмов. Все это усиливает уже имеющиеся нарушения микроциркуляции.

Таким образом, перитонит представляет собой комплекс морфологи­ческих нарушений и функциональных сдвигов, при которых выявляется сложное взаимодействие нейроэндокринных реакций, гиповолемии, ин­токсикации, паралитической кишечной непроходимости, постоянно влия­ющих друг на друга и приводящих к недостаточности гемодинамики, ды­хания, нарушению обменных процессов в тканях организма. При мест­ных и осумкованных перитонитах весь этот сложный комплекс наруше­ний наблюдается далеко не всегда; чаще они протекают со слабо, выра­женными общими проявлениями.

Острый гнойный перитонит – патологическая анатомия

При остром гнойном перитоните патологоанатомические изменения зависят от многих факторов: харак­тера возбудителя, общей реактивности организма, возраста больного, распространенности и длительности развития процесса и т. д. На сте­пень морфологических изменений влияет также лечение антибиотиками. При перитоните происходят изменения во всех органах брюшной полос­ти. Гнойно–воспалительный процесс, поражая висцеральный листок брю­шины желудка или кишечника, может распространяться на мышечные и даже подслизистые слои этих органов. Воспалительный процесс с брюшины по лимфатическим путям распространяется в первую очередь по брыжейке кишечника. Стенка кишки гиперемирована, утолщена и отеч­на, часто с отложениями фибрина. Со стороны слизистой оболочки наблюдаются гиперемия, местами кровоизлияния и изъязвления.

Основными местами скопления гноя при перитоните являются малый таз, латеральные каналы, сальниковая сумка и поддиафрагмальнос пространство.

Перитонеальный экссудат может распространяться из правого подреберья в правую поддиафрагмальную полость или проникнуть через правый боковой канал в под­вздошную ямку и спуститься в таз. При прогрессировании процесса и накоплении экссудата гной продвигается по левому латеральному каналу в левую поддиафрагмальную полость (рис. 95). Значи­тельные изменения происходят в крове­носных и лимфатических сосудах кишеч­ника, сальнике и прилегающих тканях и органах. Вначале сосуды переполняются кровью, затем появляются тромбы. Этот процесс может перейти на крупные веноз­ные стволы и даже воротную вену. Раз­вившийся в этих случаях гнойный тромбофлебит приводит к образованию мно­жественных абсцессов печени. Пораже­ние гнойным процессом лимфатических сосудов и узлов ведет к брыжеечным и забрюшинным лимфангитам и лимфаде­нитам.

Развивается парез желудочно–кишечного тракта. Желудок и кишечник растяну­ты, переполнены большим количеством разлагающегося содержимого и газов. При микроскопическом исследо­вании видны многочисленные круглоклеточные инфильтраты, распрост­раняющиеся с висцеральной брюшины на мышечную оболочку и подслизистый слой. Печень застойна, полнокровна. Селезенка малых размеров, сморщенная, дряблая, соскоб пульпы скудный. Значительные изменения претерпевает почка. Глубокие патологоанатомические изменения происходят и в нервной системе. Гистологические исследования указывают на значительные дегенеративные изменения в волокнах периферической нервной системы, нервных клетках солнечного сплетения, ветвях симпа­тического и блуждающего нервов.

Острый гнойный перитонит – симптомы (клиническая картина)

Течение и симптоматика перитонита зависят от многих причин: вида и вирулентности микробов, состояния иммунобиологических сил орга­низма, предшествующего лечения и др. Время, прошедшее с момента возникновения воспаления брюшины, несомненно, сказывается на харак­тере клинических проявлений и поэтому положено в основу деления перитонита по фазам его развития. Такое деление несколько условно, по­скольку воспалительный процесс брюшины не всегда претерпевает все фазы развития и в результате лечения может оборваться па той или иной фазе. Кроме того, нет четких границ перехода одной фазы в дру­гую. Мы придерживаемся мнения В. И. Стручкова, считающего, что наиболее целесообразно подразделять перитонит на три фазы.

Первая фаза продолжается 1–2 сут. Она характеризуется ограниченным воспалительным процессом, проявляющимся гиперемией брюшинного покрова и образованием серозного или фибринозно–гнойного экссудата, при всасывании которого наблюдается нерезко выраженная интоксика­ция. Клинически отмечаются некоторое возбуждение больного, умерен­ное повышение температуры, учащение пульса, изменение состава кро­ви (лейкоцитоз, нейтрофилез). Больной жалуется на сильные боли в жи­воте, особенно в области источника перитонита, тошноту. Появляются рвота, напряжение мышц живота, симптом Блюмберга – Щеткина.

Вторая фаза продолжается обычно с 3–го по 5–й день заболевания. Ввиду того что за это время в воспалительный процесс вовлекается все большая часть брюшины, интоксикация возрастает и приводит к нару­шению компенсаторных механизмов. Прежде всего это выражается в параличе капилляров и более крупных сосудов органов брюшной полос­ти, депонировании в них крови и резком нарушении кровообращения. Пульс учащается до 120–140 в минуту, уменьшается его наполнение. Отмечается ухудшение состояния больного, рвота становится упорной. Боли в животе приобретают распространенный характер, кишечник рез­ко вздут, симптом Блюмберга – Щеткина по всему животу. Перкуторно в отлогих местах живота определяется выпот. Наблюдаются вы­раженный гиперлейкоцитоз и нейтрофилез.

Третья фаза перитонита протекает по–разному. В одних случаях в результате комплексного лечения уже на 4–6–й день с момента забо­левания определяются отграничение и уменьшение гнойно–воспалительного процесса. В связи с этим интоксикация быстро уменьшается, сос­тояние больного улучшается и процесс заканчивается. В других случаях заболевание прогрессирует, нарастает интоксикация, что проявляется ухудшением общего состояния больного: сознание становится спутанным или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление рез­ко снижается. Несмотря на резкое вздутие живота, боли и раздражение брюшины выражены меньше. Резко нарушаются функции почек, печени, в результате чего быстро наступает летальный исход. При применении антибиотиков наблюдаются стертые формы воспаления брюшины, что затрудняет определение фазы перитонита. Трудно обнаружить фазность течения процесса и при редко встречающихся молниеносных формах пе­ритонита, когда смерть наступает через 1–2 сут.

При осмотре больного с разлитым перитонитом обращают на себя внимание заостренные черты лица, запавшие глаза, бледная, нередко серо–землистая с несколько синюшным оттенком, покрытая холодным потом кожа (лицо Гиппократа). Конечности холодные, выражен акроцианоз. В особо тяжелых случаях появляется субиктеричность кожи и склер. Наблюдается грудной тип дыхания, вздутие живота, не участвующего в акте дыхания, сухость слизистых оболочек, сухой обложенный язык, глухой голос, повторная рвота; сознание обычно сохранено. Больные жалуются на боли в животе, слабость, жажду, одышку. Наиболее постоянными ранними симптомами разлитого гнойного перитонита явля­ются: боль в области живота, симптом Блюмберга – Щеткина, защитное напряжение мышц живота, тошнота и рвота, выпот в брюшной полости, нарез кишечника.

При перфорации полых органов боль возникает внезапно; ее сравнива­ют с ударом кинжала. Гнойно–воспалительные заболевания органов жи­вота характеризуются постепенным развитием болей. При послеопера­ционном перитоните, если прорезывание швов не сопровождается исте­чением содержимого из полою органа, боли появляются постепенно.

Локализация болей вначале обычно соответствует источнику инфекции. При распространении гнойного экссудата по брюшной полости боль становится менее интенсивной, но постоянной, носит разлитой характер.

Характерным и ранним признаком перитонита является симптом Блюмберга – Щеткнна, заключающийся в том, что боль резко усилива­ется при быстром отнятии руки от брюшной стенки после ее глубокой пальпации. Важным, постоянным симптомом служит напряжение мышц живота. Этот симптом возникает в начальных стадиях развития пери­тонита и бывает более резко выражен в области органа, являющегося источником воспаления брюшины. По этой причине ему придают не толь­ко диагностическое, но и дифференциально–диагностическое значение. Степень напряжения мышц живота может быть различной – от слабой до резко выраженной (доскообразный живот). Напряжение мышц выяв­ляется путем осторожной сравнительной пальпации правой и левой по­ловины живота. Симптом мышечного напряжения у пожилых людей и у лиц, получающих антибиотики, может быть выражен слабо.

С самого начала развития перитонита наблюдаются тошнота и рвота. Сначала они носят рефлекторный характер, а по мере развития процесса становятся следствием паралитической кишечной непроходимости. Паралич желудка и кишечника возникают не сразу. В начале заболева­ния перистальтика сохранена, в дальнейшем она исчезает, наступает «гробовая тишина» в животе. При применении больших доз антибиотиков перистальтика может сохраняться даже при разлитом перитоните. Тяжелые токсические прободные перитониты с резко выраженной инток­сикацией иногда с самого начала протекают при отсутствии перисталь­тики. Характерным признаком перитонита служит накопление в брюш­ной полости экссудата, который появляется в первые же часы развития процесса.

Положение больных в кровати спокойное. Обычно они лежат непо­движно на спине с несколько приведенными (с целью ослабления болей) к животу бедрами. В поведении больных сначала наблюдаются беспо­койство и страх; эта стадия переходит в эйфорию. Изредка наступает полузабытье или бред. Учащение пульса до 120–140 в минуту и плохое его наполнение – один из самых постоянных симптомов воспаления брюшины.

Озноб при перитоните свидетельствует о неблагоприятном септиче­ском течении его и переходе гнойного процесса на вены внутрибрюшинных органов с развитием тромбофлебитов.

Появление в моче белка, эритроцитов, цилиндров говорит о нарушении функции почек. При тяжелых формах перитонита количество мочи уменьшается, она приобретает темный цвет, содержит много солей, по­является сахар и много лейкоцитов. Уменьшение количества суточной мочи является плохим прогностическим признаком и, наоборот, значительное увеличение ее свидетельствует о начале выздоровления.

Описанная клиническая картина типична для уже развившегося раз­литого гнойного перитонита. Однако практически наиболее важно диагностировать появление самой начальной фазы патологического процесса. Для этого необходимо путем тщательного анамнеза и объективного исследования выявить симптомы первичного заболевания, явившегося источником перитонита, поскольку ранние симптомы воспаления брюшины тесно связаны с очагом этого первичного заболевания. Так, при перитонитах, возникших вследствие аппендицита, боли н напряжение мышц живота вначале наблюдаются только в правой подвздошной области и лишь затем распространяются по всему животу. Для перфоративных перитонитов характерна вначале резкая, «кинжальная» боль в области больного органа, сопровождающаяся симптомами шока; впоследствии развивается типичная клиническая картина воспаления брюшины. Серь­езные трудности представляет диагностика послеоперационного пери­тонита, так как его проявления маскируются реакцией брюшины на опе­рационную травму. Трудно распознать перитонит, если он протекает со стертыми основными клиническими симптомами.

Острый гнойный периторит – рентгенологическое исследование

Установлению диагноза воспаления брюшины может способствовать рентгенологическое исследование. Так, уже при обычной рентгеноскопии живота иногда в брюшной полости можно обнаружить наличие газа (перфоративный перитонит). При абсцессах, локализую­щихся в области поддиафрагмального пространства, обнаруживаются приподнятый купол диафрагмы и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. В области кишечника могут наблюдаться участки интенсивного затемнения нередко с наличием уровня жидкости и газа над ними, свидетельствующие о наличии выпота. При парезе кишечника также наблюдаются горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузы­рями, нередко сообщающимися между собою. В трудных случаях для распознавания перитонита может быть использована лапароскопия.

Острый гнойный перитонит – дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, кровоизлияния в брюшную полость, панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, приступ печеночной или почеч­ной колики, пищевую интоксикацию и другие острые заболевания.

Острую кишечную непроходимость можно отличить от перитонита только в начале заболевания, так как в дальнейшем непроходимость осложняется перитонитом. При кишечной непроходимости наблюдаются сильные приступообразные боли в животе, усиленная перистальтика, которая нередко хорошо слышна и может определяться визуально при осмотре. Температура обычно нормальная, изменений в составе крови нет. Для перитонита характерны постоянные боли, отсутствие перисталь­тики, повышение температуры, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кровоизлияние в брюшную полость сопровождается раздражением брюшины, но при этом не наблюдается напряжения брюш­ных мышц, что свойственно перитониту, быстро развивается острая ане­мия. Острый панкреатит и тромбоз брыжеечных сосудов быстро ослож­няются перитонитом, поэтому их можно отличить только в самом начале, до развития воспаления брюшины. Большую помощь при дифференциальной диагностике острого панкреатита оказывает срочное исследо­вание мочи и крови на диастазу (резкое повышение ее указывает на наличие панкреатита). При тромбозе брыжеечных сосудов обычно удает­ся выявить заболевание сердца (эндокардит, постинфарктная аневриз­ма) или резко выраженный склероз сосудов.

Своевременно поставленный клинический диагноз является залогом успешного лечения, однако длительная затрата времени на уточнение диагноза при указанных выше заболеваниях не оправдана, так как все пни требуют срочной операции.

Почечную и печеночную колику можно отличить от перитонита по характерным для этих заболеваний симптомам: боли при них появляются внезапно, носят интенсивный приступообразный характер, с типич­ной иррадиацией. Больной не находит себе места в постели. Температу­ры и период приступа обычно нормальная. Иногда трудно отличить от перитонита тяжелую пищевую интоксикацию. В этом случае помогает тщательно собранный анамнез. Рвота в сочетании с поносом являются характерными симптомами пищевой интоксикации.

Следует иметь в виду и другие заболевания, которые могут симулиро­вать перитонит: базальную пневмонию, диафрагмальный плеврит, ин­фаркт миокарда (задней стенки), уремию, диабет, множественные пере­ломы ребер и др.

Острый гнойный перитонит – лечение

В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в ор­ганизме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предопе­рационную подготовку, своевременно проведенную операцию, тщатель­ную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное веде­ние.

Острый гнойный перитонит – предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка особенно необходима у больных с тяжелой формой разлитого перитонита; она должна быть кратковременной (не более 2–3 ч), но достаточно полной. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с гиповолемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов. При выраженной сосудистой недостаточности внутривенно капельно вводят 30–50 мг преднизолона. Большинство современных хи­рургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отдают предпочте­ние общему обезболиванию с применением миорелаксантов.

Острый гнойный перитонит – операционный доступ

Операционный доступ должен быть достаточно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию брюшной полости и выполнить операцию на больном органе, являющемся источником пе­ритонита. Доступом, отвечающим такому требованию, является средин­ный разрез, который начинают немного выше пупка и по мере надобнос­ти расширяют вверх или вниз. Если источник перитонита установлен до операции, можно пользоваться и другими доступами. В частности, при перитонитах аппендикулярного происхождения применяют разрез Волковича – Дьяконова, при острых холециститах – косой разрез в пра­вом подреберье и т. д. Однако при всех формах распространенных пе­ритонитов, какого бы происхождения они ни были, надо заканчивать операцию (если даже вначале применялся другой доступ) широкой срединной лапаротомией, которая позволяет более тщательно осушить брюшную полость.

Острый гнойный перитонит – техника операции

После вскрытия брюшной полости при на­личии в ней большого количества гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита. Если патологический очаг удалить невозможно, к нему подводят отграничивающие тампоны. После ликвидации источника перитонита приступают к последовательному тщательному туалету брюшной полости, удалению оставшегося гноя. При этом используют электро­отсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны проводиться нежно, осторожно, так как малейшая погрешность в обращении с воспаленным кишечником вызывает травму серозного покрова.

Метод промывания брюшной полости для удаления гноя различными жидкостями (изотопическим раствором хлорида натрия, содержащим антисептики, щелочной эмульсией, мыльной иеной по Симоняну), не па шел широкого применения из–за опасности генерализации инфекции. Кроме того, промывание брюшной полости весьма травматично и не обеспечивает достаточного освобождения ее от гноя.

После осушения брюшной полости от гноя в нее вводят раствор антибио­тиков широкого спектра действия в дозе, достаточной для того, чтобы обеспечить нужную концентрацию их в экссудате. Вопрос о том, заши­вать ли брюшную полость наглухо или дренировать, решается индиви­дуально. Известно, что брюшина лучше справляется с инфекцией, если брюшная полость после удаления источника перитонита зашита на­глухо. Введение в брюшную полость дренажей показано, как правило, лишь больным с гнойным разлитым перитонитом. Микроирригаторы для введения антибиотиков мы применяем и при местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с неприятным гнилостным запа­хом. Тампонирование брюшной полости при перитоните показано после вскрытия гнойников с плотной пиогенной оболочкой, при гнилост­ной или анаэробной инфекции, при наличии очагов гнойно–некротиче­ского процесса, которые не могут быть удалены (некротический пан­креатит, некроз брюшины и клетчатки), при невозможности удаления первичного источника перитонита.

Острый гнойный перитонит – послеоперационное лечение

Успех операции во многом зависит от правильного послеопера­ционного лечения больного. Комплекс лечебных мероприятий строится на основе современных представлений о патогенезе перитонита и должен быть направлен на компенсацию патофизиологических нару­шений, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Интенсивность и полнота лечебных мероприятий зависят от распространенности перитонита. При разлитом гнойном перитоните основное внимание должно быть направ­лено на пополнение объемного дефицита жидкости. Для этой цели наи­более подходят низкомолекулярные растворы, плазма, плазмозаменяющие средства, аминокислоты и кровь. Устранение дефицита жидкости до­стигается также путем введения 5% раствора глюкозы и солевых рас­творов. Количество переливаемых растворов должно соответствовать количеству потерянной жидкости. Количество необходимой жидкости определяют, исходя из клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, количество циркулирующей крови, количество выделяемой мочи.

Клиническими признаками гиповолемии являются: возбуждение, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый ните­видный пульс, значительное снижение диуреза (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.

Для возмещения электролитов необходимо применять изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Смеси, содержащие калий, вливают при наличии достаточного диуреза. При этом придер­живаются правила: при диурезе 40–50 мл/ч раствор не должен содер­жать калия более 30–40 ммоль/л. При необходимости поддержания диуреза применяют маннитол. При анурии, когда содержание калия в плазме выше 7 ммоль/л (7 мэкв/л), рН крови снижается ниже 7,3, а мо­чевина превышает 50 ммоль/л (300 мг%), показан экстракорпоральный гемодиализ. Важное значение имеет парентеральное питание, которое должно проводиться систематически и быть высококалорийным (не ме­нее 2500–3000 ккал в сутки). Наиболее питательными и легко усвоя­емыми веществами являются жировые эмульсии и смеси аминокислот. Вольным необходимо вводить анаболические гормоны (неробол, рстаболил) или пиримидиновые производные (пентоксил и др.), обладающие анаболическим действием. Для устранения нарушения микроциркуля­ции уместно применять трасилол (100 000–200 000 ЕД в день) и дру­гие аналогичные препараты, угнетающие кининовую систему крови (ан­тикоагулянты, стероидные гормоны). Необходимо давать больным витамины, особенно витамины группы B и C, которые лучше вводить инфузионно, через систему. Для борьбы с инфекцией применяют анти­биотики. При лечении антибиотиками важно знать вид микроба, вызвав­шего перитонит, и его чувствительность к тем или иным препаратам. Для этого во время операции должен быть взят гной для посева и оп­ределения чувствительности флоры к антибиотикам.

В настоящее время при разлитом перитоните многие хирурги приме­няют перитонеальный диализ. Этот метод обеспечивает бла­гоприятные условия для достижения эффективной концентрации анти­биотиков в крови и экссудате, но требует строгого динамического лабо­раторного контроля и коррекции. Перитонеальный диализ способству­ет удалению экссудата, токсинов, бактерий, продуктов тканевого аутолиза. При местном перитоните, отграничении источника инфекции там­понами, сомнении в надежности швов, наложенных на дефект в стенке желудка или кишки, он противопоказан.

Серьезное внимание должно быть уделено борьбе с парезом желудоч­но–кишечного тракта и дыхательной недостаточностью. Отмечены поло­жительные результаты местной и общей гипотермии и применения ги­пербарической оксигенации.

Острый гнойный перитонит – прогноз

До недавнего времени прогноз при разлитом гнойном перитоните был плохим, летальность колебалась в пределах 60–70%. В настоящее время, благодаря правильной организации скорой медицин­ской помощи в нашей стране, ранней госпитализации, раннему комплекс­ному лечению и применению современных антибиотиков летальность значительно снизилась. По данным современных авторов, она колеблет­ся в пределах от 6 до 19,5%.

dreamsmedic.com

признаки, причины и методы лечения

Брюшная полость изнутри выстлана плотной плёнкой из соединительной ткани. Называется эта плёнка брюшиной и образована двумя листочками. Один покрывает органы брюшной полости, другой крепится к брюшной стенке. Между ними образуется замкнутая полость с серозным содержимым. При неблагоприятных условиях возникают воспалительные изменения брюшины, осложнённые гнойным экссудатом. Медики обозначают такое воспаление как гнойный перитонит. Состояние очень опасное, требующее немедленного вмешательства хирурга.

Признаки гнойного перитонита

Первым признаком перитонита является сильная боль в животе. Причём, если резко убрать руку с брюшной стенки после надавливания, боль усилится. Сами мускулы живота напряжены, болезненны. Больного просто выворачивает от рвотных позывов, но облегчения не наступает. Симптом гнойного воспаления – высокая температура до 40°С.

Вслед за подъёмом температуры идёт озноб. Человек бледнеет, мёрзнет, кожа покрыта мурашками. Повышенная теплоотдача на фоне непрекращающейся рвоты приводит к тяжёлому электролитному нарушению и моментальному обезвоживанию. Застой пищи в кишечнике при перитоните провоцирует гниение, брожение, метеоризм. Внешне появляется вздутием живота. При этом нет выделения газов, отхождения стула.

Другим характерным признаком перитонита служит поза – больной лежит на боку, скрюченный, поджав колени. Дыхание тяжёлое, поверхностное. Повышается давление, учащается пульс.

Слизистые сухие, бледные, конечности холодные. Моча отделяется скудными порциями, концентрированная, тёмная. Почти всегда неизлеченный перитонит становится причиной смерти.

Разновидности перитонита

По тому, как протекает воспалительный процесс, различают несколько видов перитонита. От особенностей течения зависит тактика врачебного вмешательства.

Врачи выделяют следующие формы перитонеального воспаления:

  • серозный перитонит развивается в начале процесса, выражается в нарушении только серозной оболочки, увеличении количества серозного экссудата. Дальнейшая распространённость воспаления приводит к обширному поражению брюшины. Экссудат становится гнойным;
  • при молниеносном развитии процесса диагностируют острый гнойный перитонит. Быстрое нарастание интенсивности симптомов свойственно острым перитонитам. Клинически проявляется практически полным прекращением работы кишечника, потерей сознания. Возникает при проникающих ранениях, травмах живота;
  • разлитой гнойный перитонит – особая форма патологии. Диффузно захватывается обширный участок брюшины. При нём наблюдаются не только расстройства кишечника, но и нарушения кровообращения, сбои работы печени и почек;
  • распространённый гнойный перитонит отличается охватом воспалительного процесса от 2 до 5 отделов брюшной полости. Протекает тяжело, распространяется при обширном злокачественном поражении, снижении иммунитета. Часто наблюдается при гангренозно-перфоративном аппендиците.

Все формы проявления перитонита крайне опасны, угрожают жизни больного, проявляются тяжёлой клиникой и требуют неотложной медицинской помощи.

Что является причиной перитонита

Условно причины воспаления брюшины можно разделить на внешние и внутренние. Итогом как экзогенных, так и эндогенных воздействий становится проникновение инфекции в стерильную брюшную полость.

Неспецифическая патогенная микрофлора, вызывающая перитонит:

  • стафилококки, стрептококки, энтерококки, пневмококки;
  • кишечная и синегнойная палочка, протей;
  • клостридии, лактобактерии.

К специфическим возбудителям относят микробов туберкулёза, гонореи, сифилиса. Возможно и неинфекционное поражение брюшины – желудочным соком, желчью, кровью, мочой, кишечными ферментами.

Внешние причины гнойного перитонита:

  • операции на брюшной полости;
  • ранения с проникновением;
  • травмы с обширным повреждением кровеносных сосудов;
  • разрыв кишечной стенки инородным телом.

В этом случае относительно здоровый организм получает повреждение брюшины и органов брюшной полости. Наблюдается при аварии, несчастных случаях, падениях, драках.

Внутренние факторы воспаления брюшины – патологии органов брюшной полости, сопровождаемые их нагноением, разрывом, перфорацией, прободением.

К таким заболеваниям относятся:

  • острый аппендицит;
  • прободение язвы желудка и 12-перстной кишки;
  • разрыв желчного пузыря;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • цирроз печени;
  • гнойный панкреатит;
  • воспаления органов женской половой сферы;
  • поражение гельминтами, повреждающими стенки органов;
  • онкологические заболевания с прорастанием опухоли.

В этих ситуациях воспаление развивается по стадиям. Гнойный перитонит в данном случае легче предотвратить своевременным лечением основного заболевания. Не последнюю роль в возникновении перитонита играет ослабленная иммунная защита организма, его способность противостоять инфекции.

Диагностика перитонита

Диагностику проводят в экстренном порядке, так как счёт идёт на часы. Срочно выполняют:

  • общий анализ крови, где видны лейкоцитоз, снижение гемоглобина и тромбоцитов;
  • биохимию крови – показывает нарушение баланса электролитов;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • рентгенографию, на которой скопления жидкости указано затемнением на снимке;
  • компьютерную томографию с детальными подробностями процесса;
  • при сомнении врач делает диагностическую лапароскопию с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Диагностика направлена на определение локализации основного процесса, степени повреждения органов, количества экссудативного выпота. При обнаружении гнойного перитонита больной готовится к срочной операции.

Устранение воспаления брюшины

Лечение гнойного перитонита возможно только хирургическим путём. Предоперационная подготовка пациента включает:

  • восполнение массы циркулирующей крови и борьба с обезвоживанием через внутривенные вливания;
  • эрадикация инфекций антибиотиками и противогрибковыми препаратами;
  • снятие обострения токсического воздействия на организм.

Подготовка должна закончиться максимум за 4 часа. Далее пациента забирают в операционный зал. Хирурги в последнее время пользуются срединной лапаротомией. Брюшную полость вскрывают, удаляют гнойный экссудат специальным электроотсосом или марлевыми тампонами. Далее осматривают брюшную полость. Находят очаг распространения перитонита, ликвидируют его.

Устранение причины перитонита является ответственным моментом операции. Необходимо удалить поражённый орган, при этом нанеся минимальный урон здоровью пациента. Если орган извлечь невозможно, выводят его за брюшину и отграничивают тампонами. После ликвидации источника перитонита начинают промывание брюшной полости с целью санации. Для этого используют тёплый изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антисептиков. Процедура называется лаваж. Промывают брюшную полость до чистого выходящего раствора. Таким образом из организма выводятся бактерии с их токсинами.

Закончив промывание, приступают к установке дренажей брюшной полости. Зонды вводят в желудок, тонкую кишку, толстый кишечник. Через них отводится гной, продукты распада тканей, микробные токсичные вещества.

Иногда одной операции бывает недостаточно для полного излечения. Тогда хирург, адекватно оценив состояние пациента, проводит релапаротомию или релапароскопию. Удаляются новые инфекционные очаги воспаления, заново санируется брюшная полость.

После операции из крови пациента выводят токсины, восстанавливают соотношение электролитов следующими способами:

  • гемодиализ – очищение крови путём пропускания через искусственную мембрану;
  • перитонеальный диализ – через катетер в брюшную полость вводят 2 литра промывного раствора и оставляют на 5-10 часов. Потом раствор сливают вместе с токсинами. Делают промывание вручную или специальным аппаратом до 3-5 раз в день;
  • ультрафильтрация – разделение жидкости на фракции из-за разности давления;
  • гемофильтрация – фильтрация крови через аппарат с одновременным введением замещающего раствора. Метод используют при обширном абдоминальном заражении;
  • гемодиафильтрация – пропускание крови сквозь мембрану для удаления из неё уремических и септических ядов. Показанием к процедуре служит критическое состояние больного, его нахождение в реанимации.

Параллельно проводят антибиотикотерапию Амоксициллином, Ванкомицином. Состояние больного после операции, как правило, тяжёлое. Он может провести в реанимационном отделении до 4 недель. Потом переводят прооперированного в хирургическое отделение, где он проводит до 3 и более недель. Прогноз при выписке осторожный. Часто пациенты возвращаются на повторные операции. Наблюдаться по месту жительства нужно, регулярно посещая врача, сдавая анализы, проходя обследования. Это позволит распознать рецидив на ранней стадии, избежать вторичного осложнения.

Гнойный перитонит возникает как воспалительная реакция брюшины на внедрение инфекционного агента. Состояние больного резко ухудшается. Температура, сильная разлитая боль живота, изменения пульса и дыхания, бледные сухие слизистые на фоне рвоты являются сигналом к немедленному вызову скорой помощи. В стационаре проводят экстренное обследование и направляют на срочную операцию. Задача хирурга – устранить источник воспаления, очистить брюшную полость. После операции следует долгий восстановительный период.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

gastrot.ru

классификация, симптомы, лечение и прогноз

Содержание статьи:

Гнойным перитонитом называют воспалительное поражение брюшной полости специфической или неспецифической природы. Симптоматика проявляется постепенно и зависит от основного заболевания. Больной страдает от острых болей и спазмов в животе, обезвоживания, метеоризма. Отличительной чертой патологии является присутствие гноя в инфильтрате. Удалить его из брюшины можно только хирургическим путем. При отсутствии своевременного лечения развивается сепсис и нарушается функционирование внутренних органов и их систем. У 10% пациентов заражение заканчивается летальным исходом.

Этиология и патогенез гнойного перитонита

Перитонит развивается у каждого пятого пациента с острым хирургическим заболеванием. Основные причины, способствующие формированию инфильтрата:

  • острое воспаление внутренних органов;
  • травма брюшной полости;
  • осложнение оперативного вмешательства.

Часто патогенез перитонита сопряжен с нарушением целостности стенки какого-либо органа или попаданием его содержимого в брюшину. Например, при гангренозно-перфоративном аппендиците, прободной язве желудка или 12-перстной кишки, перфоративном холецистите, прорастании злокачественное опухоли через стенку желудка или кишки, механическим повреждением кишечной стенки и т. д.

Также инфекция может попасть в брюшное пространство контактным путем, когда воспаление переходит с ее очага на один из листков брюшины без нарушения целостности органа. Такой тип патогенеза характерен для гнойного холецистита, флегмонозного аппендицита, панкреатита, воспалительных гинекологических болезней.

К осложнениям оперативного вмешательства, провоцирующих развитие патологии, относят нарушение правил асептики и антисептики, неправильный послеоперационный уход за раной на животе.

Классификация заболевания

По этиологии гнойный перитонит разделяют на специфический и неспецифический. В первом случае возбудителями выступают:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • бактерии кишечной палочки;
  • энтерококки;
  • протеобактерии;
  • синегнойная палочка;
  • акинетобактер и др.

Заражение специфической природы вызывают микобактерии туберкулеза, нейссерии гонореи.

Большинство перитонитом возникает при обсеменении органов брюшной полости несколькими видами микробов одновременно.

По механизму развития перитонит классифицируют:

  1. Первичный. Составляет всего 1% от всех случаев заболевания гнойным перитонитом. Формируется на фоне экстраперитонеальной патологии: туберкулеза, цирроза печени, почечной недостаточности, красной волчанки. Возбудитель попадает в полость брюшины через лимфоток или кровеносные сосуды, реже — через фаллопиевы трубы (у женщин).
  2. Вторичный. Составляет 85-90% всех клинических случаев. Возникает в результате воспаления внутренних органов, травм живота, перенесенных хирургических вмешательств.
  3. Третичный. Развивается у ослабленных больных, перенесших несколько операций. Протекает вяло, без острых симптомов. Зачастую приводит к тяжелейшему сепсису и летальному исходу.

По распространенности патологию делят на местную и неотграниченную. Первая затрагивает не более 2-х зон, а последняя — от 2 до 5 участков, с высокой вероятностью разлития на  верхние и нижние этажи брюшной полости.

Клиническая картина

Клиническая картина гнойного перитонита отличается в зависимости от стадии заболевания. Их всего три: реактивная, токсическая и терминальная. Последняя считается самой опасной — достигая этой фазы, большинство пациентов умирают.

Реактивная стадия

К симптомам острого гнойного перитонита на реактивной стадии относят:

  • интенсивные боли в животе;
  • рвоту;
  • повышение температуры тела до 39-40 градусов.

При пальпации мышцы живота напрягаются, наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга. Состояние сохраняется на протяжении 12-24 часов, а затем начинает ухудшаться.

Токсическая стадия

Наступает на вторые сутки и длится несколько дней. Для этой фазы характерны:

  • неукротимая рвота;
  • артериальная гипотензия;
  • тахикардия.

Боль в животе усиливается, приобретает колющий или режущий характер. Больному приходится принимать вынужденную позу, чтобы уменьшить дискомфорт. Выделение мочи и кала при этом уменьшается.

Терминальная стадия

Наступление фазы приводит к необратимым патологическим изменениям в брюшине, омертвению нервных окончаний и нарушению функций жизнедеятельности. Черты лица заостряются, пациент теряет аппетит и почти не встает с постели. При прободении стенок внутренних органов смерть наступает очень быстро, в остальных случаях есть вероятность спасти пациента, но она очень низкая.

Течение и симптоматика гнойного перитонита зависят от вида бактерий, состояния иммунных сил организма и предшествующего лечения.

Диагностика

При подозрении на воспалительное заболевание брюшной полости диагностика должна быть произведена незамедлительно, поскольку от этого зависит эффективность лечения гнойно-фибринозного перитонита. Методы, показанные для выявления недуга:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • обзорная рентгенография брюшной полости;
  • спиральная КТ;

Ультразвуковое исследование показывает перераздутые петли кишечника, определяет наличие перистальтики и выпота в полости. На рентгеновских снимках видны места скопления и уровни жидкости, кишечные арки. Томография является более подробным анализом и позволяет более детально рассмотреть все внутренние органы.

Дополнительно проводится биохимический анализ крови, общие анализы крови и мочи. Если имеются серьезные отклонения от нормы, может потребоваться консультация эндоскописта и лапароскопия.

Для постановки диагноза гнойный перитонит дифференцируют с непроходимостью кишечника, кровоизлиянием в брюшную полость, тромбозом сосудов брыжейки, печеночной или почечной коликой, панкреатитом и другими острыми состояниями.

Методы терапии

Первый шаг к выздоровлению — госпитализация больного в гастроэнтерологическое отделение. При наличии опасных для жизни симптомов пациента сразу переводят в отделение интенсивной терапии и готовят к операции.

Предоперационная подготовка занимает 2-4 часа. Основные ее этапы:

  1. Введение питательных веществ через капельницу.
  2. Восстановление электролитных нарушений с помощью капельниц.
  3. Коррекция других расстройств, вызванных интоксикацией организма.
  4. Введение антибиотиков, чтобы предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства.

Затем пациента передают в руки хирургу. При гнойном перитоните операция предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом. Процедура включает:

  • ревизию органов брюшной полости;
  • интубацию кишечника;
  • санацию;
  • дренирование брюшной полости.

Резекция пораженных органов осуществляется при необходимости. Вакуумная терапия при гнойном перитоните применяется, если болезнь носит разлитой характер.

Профилактические меры и прогноз

Успех хирургического вмешательства зависит от послеоперационного лечения больного. Для предотвращения рецидивов проводятся следующие процедуры:

  • повторная санация и дренирование брюшной полости;
  • разделение спаек;
  • коррекция нарушений лимфатической и кровеносной систем;
  • обеспечение нормального газообмена;
  • введение антибактериальных и дезинтоксикационных препаратов;
  • обезболивание;
  • устранение функциональной недостаточности кишечника;
  • симптоматическое лечение.

Первое время питательные вещества вводят пациенту через капельницу. Затем постепенно переводят на легкую диету, которой необходимо придерживаться до полного выздоровления.

Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный. Летальность достигает 30%, а при полиорганной недостаточности — 90%. Однако при диагностике заболевания в первые 2-3 часа от начала течения терапия дает положительный результат в 90% случаев. Если же с момента развития патологии прошло более 3-х суток, выживаемость не более 10%.

nogostop.ru

Гнойный перитонит – виды, причины, симптомы и лечение

Гнойный перитонит – воспаление брюшины, может быть вызвано попаданием какой-либо гнилостной флоры, развитие которой провоцируют болезнетворные микроорганизмы. Зачастую возбудителями могут быть стафилококки, гонококки, кишечная палочка, а также всевозможные их штаммы. Болезнь получила такое название, потому что во время её развития происходит скопление воспалительной жидкости в брюшной полости.

Зачастую такая разновидность перитонита является вторичной, отчего может возникать благодаря некоторым факторам, среди которых осложнения после врачебного вмешательства и гнойное протекание других заболеваний. По причине того, что такое расстройство развивается очень быстро, оно характеризуется ярким проявлением клинической картины. Бессимптомного течения недуга не существует. Это обусловлено тем, что бактерии вырабатывают токсины, которые патологически влияют на ткани и слизистую оболочку органов брюшины.

Диагностика гнойного перитонита основывается на выполнении ряда лабораторно-инструментальных анализов, среди которых — биохимическое изучение анализов крови и урины, а также выполнение УЗИ и рентгенографии. Лечение выполняется только при помощи осуществления операбельного вмешательства. В противном случае недуг может привести к летальному исходу.

Помимо проникновения в брюшную полость болезнетворных микроорганизмов, существует несколько предрасполагающих причин, которые приводят к скоплению гнойной жидкости. К ним можно отнести:

  • острое протекание какого-либо заболевания в брюшине, которое требует немедленного выполнения операции. Например, воспаление аппендицита, язвенное поражение желудка или 12-перстной кишки, разрыв стенок кишечника посторонним предметом, прорастание злокачественной опухоли желудка сквозь стенки этого органа. Такие причины вызывают подобное заболевание практически в 85% из всех случаев диагностики подобного расстройства;
  • последствия после хирургического вмешательства. Появлению гнойного перитонита после операции способствует нарушение правил ухода за пациентом;
  • травмирование живота или колющее ранение органов брюшины – приводит к появлению такого расстройства у каждого десятого пациента;
  • воспалительные гинекологические заболевания — гнойный перитонит распространяется на брюшину контактным путём, т. е. без нарушения целостности внутренних органов.

Кроме этого, подобная болезнь может стать осложнением некоторых расстройств, среди которых асептический перитонит и редкие формы воспаления брюшины.

Гастроэнтерологи различают несколько разновидностей заболевания, первая из которых подразумевает разделение болезни, в зависимости от характера скопившейся воспалительной жидкости. Таким образом, гнойный перитонит бывает:

  • фибринозным – характеризуется тем, что собирается большое количество фибрина, что, в свою очередь, приводит к формированию фибриновых плёнок, которые покрывают брюшину. Такая разновидность недуга может трансформироваться в слипчивый перитонит, при котором развивается спаечный процесс;
  • серозным – отличается тем, что жидкость в брюшной полости практически не содержит белка и клеточных элементов. Зачастую протекает на протяжении трёх суток, после чего происходит накопление фибрина, и перитонит становится фибринозно-серозный;
  • геморрагическим – в жидкости наблюдаются примеси крови. Такая форма зачастую развивается после травм.

В зависимости от механизма развития, различают несколько разновидностей подобного недуга. Например:

  • первичный – возникает на фоне острых хирургических заболеваний. Такая разновидность болезни встречается крайне редко;
  • вторичный – формируется при травмах органов брюшной полости или становится последствием врачебного вмешательства. Это наиболее распространённая форма;
  • третичный – появляется у пациентов со сниженным иммунитетом, которые перенесли несколько хирургических операций. Зачастую приводит к заражению крови, что, в свою очередь, может стать причиной смерти пациента.

По распространённости воспалительного процесса болезнь делится на:

  • разлитой гнойный перитонит – при котором патология распространяется по свободной брюшной полости и не имеет определённых границ. Жидкость при этом может свободно перемещаться по всей брюшине;
  • ограниченный гнойный перитонит – происходит поражение определённой области брюшной полости, которая отграничена от свободной брюшины спайками, брыжейками или внутренними органами.

По причине того, что подобная болезнь быстро прогрессирует и имеет яркую симптоматику, существует лишь острый гнойный перитонит. Хронического или вялотекущего течения не существует.

Классификация гнойного перитонита

Острый гнойный перитонит, в свою очередь, имеет несколько стадий развития:

  • реактивную – её продолжительность составляет одни сутки. Основным симптомом является сильный болевой синдром, распространяющийся по всему животу;
  • токсическую – длительностью до трёх суток. Характеризуется тем, что наблюдается мнимое улучшение состояния человека. Болезненность стихает или полностью исчезает. Проявляются признаки интоксикации. При диагностировании заболевания на такой стадии, летальный исход наступает у каждого четвёртого пациента;
  • терминальную – симптомы болезни начинают проявляться спустя трое суток с начала формирования воспалительного процесса. Такой этап является признаком появления необратимых изменений в брюшной полости и нарушением функционирования жизненно важных органов. Лечение болезни на такой стадии не даёт результатов, отчего у 90% пациентов смерть наступает через сутки после начала терминальной стадии.

Разлитой перитонит имеет собственную классификацию и бывает:

  • прободным – связан с язвенным поражением желудка и двенадцатипёрстной кишки;
  • желчным – основной причиной формирования является перфорация желчного пузыря;
  • септическим – главный источник появления, это родовая деятельность;
  • пневмококковым – возникающим при пневмонии;
  • послеоперационным;
  • травматическим.

На первых этапах развития признаками подобного заболевания является клиническое проявление основного недуга, после чего начинают выражаться характерные симптомы острого гнойного перитонита. К ним можно отнести:

  • болевой синдром – носит интенсивный и опоясывающий характер, отчего не имеет чёткого места локализации. Болезненность может усиливаться при сильных физических нагрузках, кашле или чихании. Выражение боли постепенно нарастает, но с переходом болезни в токсическую стадию может снижаться или полностью исчезнуть. Таким образом, стихание болевых ощущений и ухудшение состояния человека становится неблагоприятным прогностическим признаком;
  • тошноту с обильной и упорной рвотой. Рвотные массы сначала имеют примеси желудочного и кишечного содержимого, на более поздних стадиях присутствуют каловые массы. Сильная рвота приводит к обезвоживанию организма;
  • повышенное газообразование;
  • редкие позывы к дефекации;
  • уменьшение объёмов испускаемой урины. Моча принимает тёмно-коричневый оттенок;
  • бледность и сухость кожных покровов;
  • появление зловонного запаха из ротовой полости – возникает на фоне того, что на языке наблюдается серый налёт;
  • посинение ногтевых пластин;
  • увеличение показателей пульса и АД;
  • беспричинное чувство страха;
  • повышенное беспокойство;
  • нарастание частоты дыхания. На терминальной стадии болезни вдохи редкие и поверхностные;
  • судорожные припадки;
  • нарушение сознания;
  • коматозное состояние.

При появлении одного или нескольких симптомов диффузного гнойного перитонита или любой другой формы, необходимо как можно быстрее доставить человека в медицинское учреждение. Это нужно для проведения квалифицированной диагностики и терапии недуга.

Гнойный перитонит

При подозрениях на развитие острого гнойного перитонита или другой формы этого недуга, необходимо выполнение комплексной диагностики. Чем раньше будут осуществлены мероприятия для установления правильного диагноза, тем высоки шансы на полное устранение болезни.

Основу диагностики составляет проведение лабораторно-инструментальных обследований больных, но перед их назначением врачу-гастроэнтерологу необходимо:

  • ознакомиться с историей болезни пациента – для выявления предрасполагающих причин формирования недуга;
  • выполнить тщательный опрос – что поможет выявить время и степень интенсивности проявления симптоматики;
  • осуществление физикального осмотра, который должен обязательно включать в себя пальпацию живота, а также измерение показателей АД и сердцебиения.

Только после таких манипуляций прибегают к лабораторным исследованиям урины и крови. Это осуществляют для контроля над функционированием внутренних органов, а также обнаружения изменений состава крови и анемии.

Последним этапом диагностики является выполнение таких инструментальных обследований, как:

  • УЗИ, МРТ и КТ – проводят для выявления патологических изменений в органах брюшины и наличие выпота;
  • рентгенографии – даёт возможность определить уровень жидкости и мест, где она больше всего скапливается. На снимках они будут изображены в виде затемнения;
  • диагностическая лапароскопия – наиболее информативная методика диагностики. Это обусловлено тем, что при помощи этой процедуры можно обнаружить источник появления подобного заболевания и гнойно-фибринозный выпот;
  • пункционной биопсии – осуществляется она во время предыдущего обследования и направлена на забор выпота, который отправляют на исследования для определения восприимчивости к антибиотикам.

После изучения всех результатов анализов, врач назначает способы устранения подобного заболевания.

Пациентов с гнойным перитонитом госпитализируют в отделение гастроэнтерологии. Основным способом лечения недуга является выполнение хирургической операции, но перед этим необходимо провести предоперационную подготовку пациента, которая заключается в:

  • устранении признаков обезвоживания;
  • восстановлении нормального объёма крови, который снизился из-за анемии;
  • коррекции расстройств, которые были обусловлены токсическим поражением внутренних органов.

Продолжительность такой подготовки не должна превышать четырёх часов.

Кроме этого, важной составляющей лечения разлитого гнойного перитонита является устранение патологических микроорганизмов. Для этого пациенту, ещё до выполнения вмешательства, проводят внутривенное введение антибиотиков.

Только после этого приступают к осуществлению операбельного вмешательства. Для этого проводят расширенную лапаротомию, т. е. проведение операции через разрез на животе. В ходе хирургической процедуры выполняют отсасывание выпота, тщательный осмотр органов брюшины и дренирование. При необходимости устраняют очаги воспалительного процесса и выполняют резекцию поражённой части кишечника.

Во время послеоперационного восстановления может понадобиться выполнение повторных релапаротомий, дренажа и разделения спаек. Продолжается антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Исход подобного заболевания полностью зависит от начала проведения хирургического лечения. Если врачебное вмешательство было выполнено через несколько часов от начала проявления симптоматики острого гнойного перитонита, то выздоровление наступает в 90% случаев, в первые сутки – в 50%. В случаях, если от начала проявления недуга прошло более трёх дней выживаемость составляет лишь 10%.

Но в большинстве ситуаций прогноз неблагоприятный, поскольку умирает каждый третий пациент с подобным диагнозом.

Специфической профилактики против распространённого гнойного перитонита не существует. Единственным методом является своевременное устранение заболеваний, которые могут привести к такому тяжёлому осложнению.

okgastro.ru

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, которое может возникать при заражении гноеродной флорой.

Причины

Чаще всего развитие гнойного перитонита начинается в результате нарушения целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попадания его содержимого в брюшину. Развитие патологического процесса может возникать при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным предметом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании новообразованием стенки желудка или кишки с возникновением перфорации.

Иногда распространение инфекции происходит контактным путем, в этом случае возникает распространение воспаления с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Такой механизм развития воспалительного поражения брюшины чаще всего возникает при флегмонозном аппендиците, гнойном холецистите, панкреатите и воспалительном поражении мочеполовой системы. Проникновение инфекции в брюшную полость возможно при травмах, сопровождающихся нарушением целостности органов брюшной полости во время или после операций.

Развитие гнойного перитонита может возникать на фоне моноинфекции или обсеменения брюшной полости сразу несколькими инфекционными агентами. Заболевание может иметь различную этиологию: неспецифическую (при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококком, протеями, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками) и специфическую (обусловленную проникновением в полость брюшины микобактерий туберкулеза или нейссерий гонореи).

Симптомы

На начальном этапе у больного отмечается развитие симптомов основного заболевания, однако с течением времени на передний план выходят симптомы воспаления брюшины. Основным симптомом перитонита является появление разлитой боли в животе, которая не имеет четкой локализации. Боль может быть достаточно интенсивной и усиливаться при физических нагрузках, кашле и чихании. Выраженность болей вначале нарастает, в дальнейшем может снижаться, вплоть до полного исчезновения. Стихание болей на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим симптомом и указывает на некроз брюшины и ее нервных окончаний.

Совместно с появлением боли у пациентов может отмечаться развитие рефлекторной изнуряющей тошноты, переходящей в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым, что обусловлено тяжелым парезом кишечника. Выраженная рвота может приводить к обезвоживанию, электролитному дисбалансу. В результате пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, а пациента беспокоит тяжелый метеоризм.

На начальных стадиях заболевания отмечается развитие тахикардии, снижение артериального давления, на терминальной стадии заболевания выявляется несоответствие пульса и давления.

Диагностика

При подозрении на гнойный перитонит диагностические мероприятия проводятся предельно быстро. Таким больным показано проведение общего анализа крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обзорная рентгенография, также может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томография, что позволяет детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

Лечение

При выявлении гнойного перитонита больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка, которая включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Больному производится коррекция нарушений, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, а также проводится лечение основных и фоновых заболеваний. Одним из основных факторов лечения является эрадикация инфекции. Для этого больным еще до операцию назначаются антибиотики широкого спектра действия для создания достаточной их концентрации в тканях и предупреждения дальнейшего распространения инфекции после оперативного вмешательства.

Профилактика

Основным методом профилактики гнойного перитонита является своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.

www.obozrevatel.com

Острый перитонит > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Послеоперационные осложнения и летальность

Согласно принятой в нашей стране классификации перитонита [6] выделяют следующие послеоперационные осложнения:

1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта;

2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;

3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.


Наиболее тяжело протекающими послеоперационными внутрибрюшными осложнения являются:

a) перитонит, который чаще всего обусловлен распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или неэффективностью послеоперационной терапии;

b) несостоятельность швов и анастомозов, кишечные свищи, АКС, ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникновение острых язв желудочно-кишечного тракта с развитием перфорации и кровотечения из них.


Частота ранних внутрибрюшных осложнений во многом связана с этиологией перитонита и экссудата и составляет 35 – 56 %, а внутрибрюшные абсцессы – 10-34 % от их числа. [7, 11, 15].


• Для правильной оценки течения послеоперационного периода рекомендуется использовать т.н. «правило третьего дня». Если на 3-4 сутки после операции состояние больного не улучшается, нарастает тахикардия, парез кишечника, то это является основанием для активного поиска послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [66, 70, 76].

Комментарии: при подозрении на развитие послеоперационного перитонита следует использовать ультрасонографию и лапароскопию. Возможность устранения причины послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости при помощи малоинвазивной техники оценивается в 42% [77]. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов после резекции отделов толстой кишки связана с рядом факторов, среди которых первостепенное значение имеют значительная бактериальная обсемененность операционного поля, несовершенство техники формирования соустья, массивная интраоперационная кровопотеря, иммунодефицит, шок, неблагоприятные анатомо-физиологические особенности толстой кишки (тонкий мышечный слой, наличие жировых подвесков, гаустрация, присутствие патогенных микроорганизмов в кишечном содержимом). При этом, у большинства больных выявлялись гипопротеинемия и гипоальбуминемия, возникающие, как следствие катаболизма, дегидратации и нарушения кислотно-основного состояния [15, 46, 83]. Это, несомненно, ухудшает возможности иммунного ответа и репарации тканей. Имеются указания на зависимость частоты возникновения гнойных осложнений от уровня исходного гемоглобина (при уровне Нb менее 100 г/л осложнения составили 57 %, а при Нb более 100 г/л – только 33 % наблюдений) [63].

Наиболее частой причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность кишечных швов и анастомозов – до 40%. Непосредственной причиной является нарушение физической и биологической герметичности соустья, что объясняется изначальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность в 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность на 4-7 сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %.


• Для лечения несостоятельности кишечных швов и анастомозов рекомендуется использовать: разобщение анастомозов, формирование стом для «выключения» несостоятельных кишечных швов, ререзекция анастомоза – как исключение, при условии быстрой диагностики несостоятельности и благоприятном состоянии больного.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [13, 72, 76].

 

• При флегмоне передней брюшной стенки рекомендуется выполнять некрэктомию, отграничение зоны инфекции, дренирование, установка различных протекторов для временного закрытия операционной раны живота.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [72, 138, 147].

Комментарии: При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-

апоневротических слоев, т.к. формируется большой трудно ушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны рекомендуется при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за ее пределы. В этих случаях рекомендуется установка непрерывного дренажа с перфорациями по всей длине раны или имеющихся затеков, выводимый наружу через контраппертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донатти, обязательно включая в шов дно раны – апоневроз.


Эвентрация служит одним из первых симптомов, развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают высокое ВБД и, как следствие этого – эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения ВБД и нагрузки на рану при кашле [89].

Средние показатели послеоперационной летальности сохраняются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса достигают от 40 до 70% [11, 66, 71, 138-142]. Они впрямую зависят от этиологических причин, вида перитонита (первичный, вторичный и третичный), а также от имеющихся факторов риска наступления смертельного исхода.

В одномерном анализе, следующие факторы влияют как на смертность, так и на частоту послеоперационных осложнений: возраст, наличие сопутствующих заболеваний, источник перитонита, вид выполненной операции и опыт хирурга. Согласно однофакторному статистическому анализу, критическое клиническое состояние (тяжелый сепсис и инфекционный шок) при госпитализации больного в стационар является самым значительным фактором риска для наступления смертельного исхода. Показатель послеоперационной летальности составлял 36,6% (41/112) среди больных этой группы по сравнению с таковым в 5,1% (30/590) у клинически стабильных пациентов (p <0,0001). У больных с распространенным перитонитом летальность составляла 18% (55/304), в то время как у пациентов с ограниченными формами или абсцессами этот показатель был 4 % (16/398) (p <0,001) [15]. В многофакторном анализе на возникновение
смертельного исхода влияют: состояние больного с величиной баллов по APACHE II (р <0,001), возраст (р <0,001), заболевания печени (р <0,03), злокачественные заболевания (р <0,04) и почечная недостаточность (р <0,05) [143]. Проведенные исследования показали высокую чувствительность в оценке прогноза исхода заболевания шкалы MPI. В обследованной группе больных при значениях шкалы MPI менее 20 баллов летальность составила 2,9%. В группе

пациентов со значения шкалы MPI от 20 до 30 баллов умерло 22,4% больных, при значениях шкалы MPI более 30 умерло 89,5% пациентов. Прогностический эффект шкалы MPI в обследованной группе больных составил 94,8%, что относится преимущественно к группам тяжести состояния, соответствующим значениям индекса MPI до 20 и выше 29 баллов [144, 146].Ряд исследований показывают, что возраст и низкий предоперационный уровень систолического артериального давления являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с перитонитом. К ним так же относят предоперационный уровень сывороточного креатинина, прокальцитонина, лактата [145].

diseases.medelement.com

Гнойный перитонит что это такое


Гнойный перитонит

Гнойный перитонит – это отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника, водно-электролитные нарушения. При отсутствии должного лечения патология приводит к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии. Лечение только хирургическое.

Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства. Отсутствие патогенетического лечения приводит к развитию недостаточности различных органов и систем: легких, печени, почек, местного и общего кровотока и т. д.

По данным абдоминальных хирургов, перитонит формируется у каждого пятого пациента, поступающего в стационар по поводу острых хирургических заболеваний. Чаще всего развитие данного состояния провоцирует острая хирургическая патология (85%), реже – травмы органов брюшной полости (5-8%), в 5-10% случаев патология становится осложнением оперативного вмешательства. Примерно у двух третей больных, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, причиной смерти является гнойный перитонит.

Гнойный перитонит

Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину. Такой механизм возникновения патологии может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.

Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Этот механизм развития воспаления брюшины присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям. Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).

Причиной развития гнойного перитонита крайне редко может служить один инфекционный агент, обычно к этому заболеванию приводит обсеменение органов

centr-bibliotek.ru

Острый гнойный перитонит: причины, симптомы, лечение

Больные с перитонитом (или даже при подозрении на это заболевание) подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар для оперативного лечения. Первая помощь заключается в введении сосудистых препаратов, кардиотонических, антигистаминных препаратов и больших доз витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Все эти больные в стационаре подлежат срочному оперативному лечению.

Причины возникновения острого перитонита

Острый перитонит обычно вызван гнойной инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и скопления жидкости в брюшной полости.

Острый гнойный перитонит возникает также у пациентов, которые находятся на перитонеальном диализе при почечной недостаточности.

Симптомы заболевания

Симптомы гнойного перитонита нарастают стремительно и имеют несколько фаз развития:

  1. Реактивная фаза, длящаяся от 12 до 24 часов, сопровождается острой болью, распространяющейся на весь живот, с пиком болезненности в зоне первичного очага. Живот напряжен, возникает симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент лежит в «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу усиливает боль. Это состояние сопровождается лихорадкой и ознобом.
  2. Токсическая фаза, длящаяся от 12 до 72 часов, опасна тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, наблюдается тошнота и рвота, которая принимает мучительный изнуряющий характер и не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов. Начинают появляться первые симптомы обезвоживания, такие как сухость во рту, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.
  3. Терминальная фаза, наступающая от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. В этой стадии наблюдается глубокое расстройство функций всех систем организма, защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают, наблюдается так называемая «маска Гиппократа», выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется одышка и тахикардия, температура тела стремительно падает, и в терминальной стадии она нередко оказывается ниже 36 С. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. В терминальной стадии погибает около 90% пациентов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Лечение острого гнойного перитонита

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, направленной на устранение очага инфекции или отграничения его с помощью адекватного дренирования.

Во время операции удаляются поврежденные ткани, брюшная полость промывается с помощью антибактериальных препаратов. Следующим этапом лечения является борьба с паралитической кишечной непроходимостью, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии, а так же коррекция и нормализация деятельности почек, печени, сердца и легких.

Успех лечения при остром гнойном перитоните напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и неотложно начатого лечения.

Послеоперационный период

После выписки из стационара всем больным, перенесшим операцию по поводу перитонита, в течение 15-30 дней в поликлинике желательно проводить лечение, направленное на предотвращение спаечного процесса в брюшной полости. С этой целью применяют физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, инъекции липазы, всего комплекса витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Показана и лечебная физкультура. Больные, у которых причиной перитонита являлась прободная язва желудка, заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы подлежат диспансерному наблюдению.

Профилактика перитонита

Профилактика острого гнойного перитонита состоит в своевременном и рациональном распознавании и лечении заболеваний и повреждений органов брюшной полости, которые чаще всего являются причиной возникновения перитонита.

krestyanka.com

причины, симптомы, диагноз, назначенное лечение, восстановительный период

Перитонит - достаточно серьезное заболевание, чреватое для пациента не только рядом осложнений, но и большой возможностью летального исхода. Знать симптомы разлитого перитонита обязательно каждому. Кроме признаков, рассмотрим характеристику, причины развития, разновидности заболевания, особенности диагностики, лечения и профилактики.

Что это за заболевание?

Разлитой перитонит - воспалительный процесс, который затрагивает париетальный и висцеральный листки брюшины. Может иметь как асептическое, так и бактериальное происхождение. В первую очередь связан с тяжелым общим состоянием больного. Это обуславливается полиорганной недостаточностью.

Обратимся к анатомии, чтобы лучше понять, что такое разлитой перитонит. Листки брюшины являются серозными оболочками, состоящими из мезотелия - однослойного вида эпителия. Разделяются они на две категории:

  • Висцеральный эпителий - покрывает внутренние органы брюшины.
  • Париетальный (или же пристеночный) - выстилает стенки самой брюшной области.

Как только возникает воспаление в брюшине, серозная оболочка тут же старается оградить от воспалительного очага здоровые соседние ткани путем создания так называемых спаек. Это локальный перитонит. В случае когда такое заграждение безуспешно (воспаление распространяется на соседние области), процесс уже обретает обширный, диффузный характер. Развивается разлитой перитонит.

Статистка гласит, что в немедленном хирургическом вмешательстве нуждаются 15-20 % пациентов, поступивших в больницы с диагнозом "перитонит". Смертность среди заболевших высока - 40-50 % случаев.

Разлитой перитонит брюшной полости медики относят к группе патологий под общим названием "острый живот". То есть к острым формам, требующим незамедлительного хирургического вмешательства.

Причины асептического перитонита

Разлитой гнойный перитонит считается асептическим, если причина воспаления не связана с чужеродными патогенными микроорганизмами. Так что же вызывает заболевание?

Выделяется несколько причин:

  • Влияние ферментов поджелудочной железы. Проявляет себя при остром панкреатите, травмах брюшины.
  • Гемоперитонеум - выделение крови во внебрюшинное пространство. Причины те же.
  • Разрыв кисты яичника.
  • Воздействие бариевой смеси. Крайне редкий случай. Это выход смеси бария за пределы ЖКТ. Она применяется при рентген-обследовании желудочно-кишечной системы.

Причины бактериального перитонита

Асептическая форма болезни, надо сказать, довольно редкая. Самые распространенные причины разлитого диффузного перитонита - разрыв полых органов, операции, травмы, которые вели за собой повреждение органов брюшины и вход в нее инфекции.

Наиболее часто встречающиеся возбудители бактериальной формы болезни - следующие:

  • Собственная неспецифическая условно патогенная микрофлора, населяющая желудочно-кишечный тракт.
  • Разновидности синегнойной палочки.
  • Кишечная палочка.
  • Туберкулезная микобактерия (палочка Коха).
  • Гонококк (возбудитель гонореи) и проч.

Первичный путь возникновения болезни

Это достаточно редкая разновидность разлитого перитонита брюшной области: встречается в 1,5 % случаев. Развивается в случае, когда бактерии, вирусы и грибки попадают в брюшину тремя путями:

  • Лимфогенный. С лимфой по лимфатическим сосудам.
  • Гематогенный. С током крови.
  • Перитубарный. По маточным трубам у женщин.

В данном случае болезнь могут вызывать и такие микроорганизмы, как возбудители туберкулеза, гонореи, сальпингиты.

Вторичный путь возникновения болезни

Разлитой гнойный перитонит чаще всего является следствием иного патологического процесса. То есть является вторичной патологией при:

  • Осложнениях заболеваний, затронувших желудок, двенадцатиперстную кишку, печеночную и поджелудочную зону. Чаще всего острый разлитой перитонит вызывает гнойный аппендицит (лопнувший и истекающий гноем аппендикс).
  • Осложнениях заболеваний, поражающих тонкую кишку. Это прободение дивертикула, опухоли, острая непроходимость тонкого кишечника, тромбы в брыжеечных сосудах.
  • Заболеваниях толстого кишечника. В частности, перфорации его отделов при НЯК, болезни Крона, брюшнотифозных язвах, острой кишечной непроходимости.
  • Травмах органов брюшной полости с последующим выходом из них инфицированной массы.
  • Послеоперационных последствиях. Это повреждение хирургом стенок органов, несостоятельные анастомозы, прорезывание швов и лигатур.

Классификация болезни

В медицинском мире существует несколько градаций форм данного заболевания. Кратко их представим.

По причине возникновения:

  • Травматическая.
  • Постоперационная.
  • Перфоративная.
  • Инфекционная.

По наличию/отсутствию патогенных микроорганизмов:

  • Бактериальная.
  • Асептическая.

По характеру возникновения:

  • Первичная.
  • Вторичная.

По распространенности на анатомические области брюшины:

  • Локальный (или местный).
  • Ограниченный.
  • Диффузный (распространенный).

По характеристике воспаления:

  • Разлитой серозный перитонит.
  • Геморрагический.
  • Разлитой фибринозный перитонит.
  • Гнойный перитонит.

По типу излившегося в брюшину содержимого:

  • Каловый.
  • Мочевой.
  • Желчный.
  • Геморрагический.

Фазы развития заболевания

Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, как и другие формы болезни, развивается в несколько фаз:

  1. Реактивная.
  2. Токсическая.
  3. Терминальная.

Каждая из них выделяется особенной симптоматикой. Поэтому есть смысл представить стадии детально.

Симптоматика реактивного этапа

В первые сутки поражения разлитой острый перитонит практически никак не проявляется. Если пациент чувствует себя плохо, это связывается с основным заболеванием.

Далее реактивная стадия болезни начинает проявлять себя следующим образом:

  • Сильные боли в области брюшины.
  • Рвота содержимым желудка.
  • Повышение температуры тела.
  • Увеличенный пульс.
  • Беспричинно учащенное дыхание.
  • Сухость во рту. Более того, больной жалуется на постоянную жажду.
  • Пациент находится в неестественной скованной позе. Чаще всего это положение эмбриона. Связано с тем, что в такой позе боль немного утихает.

По мере того как воспалительный процесс распространяется на новые области, состояние больного начинает меняться, ухудшаться:

  • Человек практически не дышит животом - это становится для него болезненным.
  • При пальпации специалист определяет, что мышцы брюшной передней стенки напряжены.
  • Резко положительный перитонеальный симптом (Щеткина - Блюмберга).
  • При влагалищном и прямокишечном исследовании в тазовой брюшине появляется резкая боль.

По окончании вторых суток может настать мнимое улучшение состояния с ослаблением симптомов.

Жидкость в брюшинной области в это время будет прозрачной - фиброзно-серозного или просто серозного типа. На реактивной стадии ее количество быстро увеличивается, а к ее концу она уже становится гнойного характера.

Симптоматика токсического этапа

Фаза наступает спустя 24-72 часа от начала развития болезни. Прежде всего характеризуется резким ухудшением состояния пациента. Симптомы отмечаются следующие:

  • Увеличение температуры тела.
  • Потеря сознания.
  • Изменение частоты дыхания. Само оно становится шумным.
  • Слабый пульс. Иногда практически нитевидный.
  • Человека постоянно мучает жажда.

Внешние проявления:

  • Лицо больного напоминает так называемую "маску Гиппократа" - осунувшееся, впавшие щеки, ввалившиеся глаза.
  • Сухие губы.
  • Язык также сухой, обложенный налетом сероватого оттенка.
  • Пациент не дышит животом.
  • Живот при пальпации доскообразный (из-за напряжения мышц).

Могут прибавиться и следующие симптомы:

  • Уменьшение количества выделяемой организмом мочи.
  • Вздутие живота.
  • Потеря сознания.
  • Отсутствие перистальтики кишечного тракта из-за его пареза.

Ультразвуковое исследование показывает наличие свободной жидкости в брюшной полости. Ее характер может быть гнойно-геморрагическим или гнойно-фиброзным.

Симптоматика терминального этапа

Терминальной называется фаза, начинающаяся спустя 72 часа от начала болезни. Характеризуется крайне тяжелым состоянием больного. Основные признаки следующие:

  • Человек обездвижен.
  • Угнетенное сознание (до комы).
  • Интоксикация организма видна по усугубившимся признакам предыдущей стадии.
  • Симптомы полиорганной недостаточности.
  • Нитевидный пульс.
  • Кожные покровы синюшные, сероватые, очень бледные.
  • Слабое дыхание (порой требуется поддержание жизнедеятельности больного с помощью устройства искусственной вентиляции легких).
  • Почечная недостаточность выражается в резком снижении объема выделяемой мочи или в полном отсутствии урины.
  • Рвота уже кишечным содержимым (выделяется каловым запахом).
  • Прогрессирующий парез кишечника.
  • Одно из опасных проявлений - септический шок.
  • Мышцы брюшного пресса заметно слабеют (в отличие от крайне напряженного состояния в предыдущей стадии).

Летальный исход на этой стадии болезни составляет 50 % случаев.

Диагностика заболевания

Лучшее спасение от летального исхода - ранняя диагностика перитонита. Включает в себя следующие мероприятия:

  • Сбор анамнеза - связь состояния с травмами, операциями на органах брюшины и проч.
  • Оценка жалоб пациента, выраженной клинической симптоматики.
  • Пальпация живота. Доктор обращает внимание на перитонеальные симптомы и напряжение мышц пресса.
  • Анализ крови общеклинический. Исследование помогает выявить начавшийся воспалительный процесс по ускорению СОЭ, сдвигу лейкоцитарной формулы.
  • Анализ крови биохимический. Патологию возможно выявить по повышенным острофазовым маркерам.
  • Обзорное рентген-обследование брюшины. В случае перфорации полого органа будет виден свободный воздух в полости.
  • УЗИ органов брюшины. Показывает наличие свободной жидкости.
  • Компьютерная томография.
  • Диагностическая лапароскопия. Метод применим в том случае, если вышеперечисленные исследования не позволяют поставить точный диагноз.
  • Бакпосев содержимого брюшной полости. Установление типа патогенного микроорганизма, который вызвал гнойное воспаление. Это необходимо для определения его чувствительности к определенным антибиотикам.

Лечение болезни

Успешность терапии зависит от вовремя определенного диагноза. Лечение разлитого перитонита подразумевает следующие мероприятия:

  • Хирургическое вмешательство. Операция при разлитом перитоните - удаление или резекция (удаление определенной части) гнойно измененных органов. Далее брюшная полость промывается, обрабатывается антисептиками. Открывают брюшину срединной лапаротомией (разрезом по срединному контуру живота). Методика позволяет тщательно осмотреть брюшную полость, получить доступ ко всем воспаленным органам, санировать внутреннее пространство.
  • Устранение паралитической непроходимости кишечника с помощью ряда медикаментов.
  • Декомпрессия желудочно-кишечной системы.

Послеопарационный период

Восстановительный этап (после операции) включает в себя следующие мероприятия:

  • Вливание растворов, способных восстановить кислотно-щелочной, водный, электролитный баланс в организме больного.
  • Восстановление функций печени, почек, поджелудочной железы, поддержка их жизнедеятельности.
  • Медикаментозная терапия - введение антибиотиков. Используются лекарства, к которым чувствителен выявленный микроорганизм-возбудитель.

Пациенту, перенесшему разлитой перитонит, специалисты советуют строго придерживаться следующих рекомендаций:

  • Профилактика дисбактериоза - прием пробиотиков и эубиотиков.
  • Правильное питание - отказ от пищи с высоким содержанием сахара, хлебобулочных изделий.
  • Преобладание в меню еды с высоким содержанием клетчатки, молочной и кисломолочной продукции.

Возможные осложнения

На фоне разлитого перитонита часто развиваются и следующие патологии:

  • Острая почечная недостаточность.
  • Обезвоживание организма.
  • Токсический шок.
  • Пневмония застойного типа.

Разлитой перитонит - опасное, стремительно развивающееся заболевание с высокой вероятностью летального исхода. Вместе с тем нет каких-либо специфических мер профилактики, способных обезопасить от этой болезни. Врачи советуют придерживаться здорового образа жизни, своевременно бороться даже с кажущимися несерьезными недугами, не заниматься самолечением, а при обнаружении тревожных симптомов срочно обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

fb.ru


Смотрите также