Хобл диагноз формулировка


Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): лечение, симптомы, продолжительность жизни

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Макрофаги .. Мутация
    • [Н] Наркоз .. Нистагм
    • [О] Онкоген .. Отек
    • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
    • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
    • [С] Секретин .. Сыворотка крови
    • [Т] Таламус .. Тучные клетки
    • [У]

medside.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких - диагностика, классификация, прогноз, профилактика

Диагностика

Ключевыми симптомами для диагностик хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) являются следующие.

Хронический кашель с выделением мокроты.

Кашель является наиболее ранним симптомом заболевания, наблюдается в течение всего дня, реже ночью.

Мокрота при стабильном течении имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы.

Прогрессирующая одышка, которая усиливается не только при нагрузке, но и при вдыхании холодного воздуха и раздражающих запахов.

Наличие в анамнезе длительного воздействия полютантов, чаще курения. Вредные последствия курения оцениваются в единицах «пачки/лет». Для подсчёта этого показателя число выкуриваемых сигарет в день умножается на число лет курения и полученное число делится на 20. Если этот показатель достигает 10 пачек/лет, то такой пациент считается «безусловным курильщиком» с наличием реального фактора риска для развития ХОБЛ. При значениях показателя 25 пачек/лет и более пациент относится к «злостным курильщикам» с высокой вероятностью развития заболевания.

Волнообразное течение заболевания со сменой периодов обострения и ремиссии. При обострении болезни усиливается кашель и одышка, ухудшается общее состояние. Мокрота при обострении становится вязкой и приобретает жёлтый, зелёный или жёлто-зелёный цвет.

При физикальном исследовании легких наиболее характерным является удлинение выдоха (> 5 секунд) и свистящие хрипы на выдохе. При преобладании эмфиземы рассеянные сухие хрипы выслушиваются на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

Диагноз подтверждается обнаружением обструктивных нарушений вентиляции при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД). Характерно снижение объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и отрицательный бронходилатационный тест.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить другие заболевания, протекающие с бронхообструктивным синдромом.

Классификация

Согласно международной программе GOLD (2003), необходимо указывать у больных степень тяжести заболевания и фазу болезни. Выделяют четыре степени тяжести (стадии) хронической обструктивной болезни легких.

Стадия I (легкая). У больного, как правило, имеются кашель и выделение мокроты. При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ1/форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) 1 ещё в норме, т.е. > 80% от должной величины.

Стадия II (среднетяжелая). Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. Периодически наблюдаются обострения заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ 1

Стадия III (тяжелая). Одышка при небольшой нагрузке и в покое. Обострения частые, что отражается на качестве жизни пациентов. ОФВ1/ФЖЕЛ 1

Стадия IV (крайне тяжелая). Одышка в покое. Возможно развитие ХЛС с его декомпенсацией. Частые обострения, которые представляют угрозу для жизни. ОФВ1 /ФЖЕЛ 1 2 2 > 45 мм рт. ст.).

Как следует из вышесказанного, объективным показателем для суждения о степени тяжести хронической обструктивной болезни легких является ОФВ1. Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения, ОФВ1 в настоящее время является общепризнанным показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ. Клинические проявления расцениваются как вторичные от ОФВ1 и не являются главными факторами для определения стадии хронической обструктивной болезни легких (Е.И. Шмелев, 2003). Разумеется, диагноз ХОБЛ можно поставить и без исследования ФВД, но судить о степени тяжести заболевания без этого исследования практически невозможно.

По течению заболевания выделяют фазу обострения и ремиссии. При обострении хронической обструктивной болезни легких указывается степень тяжести обострения (легкое, средней степени тяжести, тяжелое). Степень тяжести обострения оценивают по интенсивности нарастания одышки (по сравнению с состоянием в фазе ремиссии), кашля, по увеличению продукции мокроты, изменению ее цвета и вязкости, повышению температуры тела.

Всероссийское научное общество пульмонологов наряду с этим рекомендует выделять преимущественный фенотип болезни: «преимущественно эмфизематозный» или «преимущественно бронхитический» типы.

Диагноз ХОБЛ включает в себя хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и эмфизему легких, однако предполагается, что при этом имеется катаральное воспаление бронхов. При наличии хронического гнойного бронхита это должно отмечаться в диагнозе с указанием фазы процесса. Разумеется, в диагнозе следует указать степень дыхательной недостаточности (ДН), наличие хронического легочного сердца и степень недостаточности кровообращения при его декомпенсации.

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая обструктивная болезнь легких, преимущественно бронхитический тип, стадия II, среднетяжелое обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. ДН II.

2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия IV, ремиссия. ДН III, легочная гипертензия III степени, хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н II.

Дифференциальная диагностика

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой (БА). Основным отличием является наличие при БА типичных приступов удушья с хорошим клиническим эффектом в2-агонистов. При этом у значительного числа больных (при атопической астме и отсутствии вторичного бронхита) под влиянием бронхолитиков происходит полное восстановление бронхиальной проходимости. Отличительные признаки ХОБЛ и БА представлены в таблице 2. За основу взяты рекомендации Всероссийского научного общества пульмонологов.

В практической работе врач нередко сталкивается с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и БА. В этих случаях также необходимо выделить признаки того и другого заболевания для того, чтобы диагностировать сочетание этих болезней.

Различие эффективности глюкокортикостероидов (ГКС) при этих заболеваниях можно объяснить особенностями воспаления. Как известно, эозинофилы чувствительны к ГКС, чем объясняется их высокая эффективность у больных БА. В отличие от этого, нейтрофилы как основные клетки воспаления дыхательных путей при ХОБЛ устойчивы к действию ГКС.

По-видимому, этим объясняется низкая эффективность ГКС при этом заболевании.

ХОБЛ необходимо дифференцировать и с другими заболеваниями, которые сопровождаются развитием бронхообструктивного синдрома. К ним относятся муковисцидоз и бронхоэктатическая болезнь с развитием вторичного бронхита, левожелудочковая недостаточность (чаще на почве ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни) с застойными явлениями в лёгких, различные формы туберкулёза лёгких, облитерирующий бронхиолит и диффузный панбронхиолит.

В этих случаях дифференциальный диагноз проводится на основании выявления симптомов, характерных для перечисленных выше заболеваний. Для диагностики бронхиолитов и их дифференциации на отдельные формы в настоящее время используют компьютерную томографию.

Таблица 2. Отличительные признаки хронической обструктивной болезни легких и БА

Признаки ХОБЛ БА
Анамнез Курение, возраст > 40 лет, медленное нарастание симптоматики, тяжесть течения находится в прямой зависимости от длительности болезни Аллергическая конституция, начало обычно в первой половине жизни, тяжесть течения практически не зависит от стажа болезни
Отягощенная по астме
наследственность
Не характерна Характерна
Одышка Постоянная, медленно, но неуклонно прогрессирующая Приступообразная,
прекращающаяся под
влиянием бронхолитиков, реже спонтанно
Кашель Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днём Приступообразный,
чаще ночью или утром
Мокрота Скудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтая Скудная стекловидная
Переносимость физической нагрузки Снижена и постепенно, но необратимо ухудшается Снижается при обострении и восстанавливается
в ремиссии
Внелёгочные проявления Цианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточности При атопической форме — риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия
Формирование лёгочного сердца Обязательный признак при определённой
давности заболевания
Не характерно
Эозинофилия крови Может быть, но не
связана с патогенезом ХОБЛ
Часто, связана с патогенезом заболевания
Эозинофилия мокроты Редко, не связана с
патогенезом заболевания
Часто, особенно до
назначения ГКС
Преобладающие
клетки воспаления в
дыхательных путях
Нейтрофилы Эозинофилы
Увеличение IgE Может быть, но не связано с патогенезом заболевания Закономерно при
атопической форме
Сенсибилизация к
стандартным аллергенам
Не характерна Характерна
ОФВ1 и ОФВ1 /ФЖЕЛ Неуклонное снижение от стадии к стадии Снижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА
Проба с
в2-агонистами
Прирост ОФВ1 Прирост ОФВ1 > 15 %
Суточные колебания ПСВ Менее 15 % 15 % и более в зависимости от тяжести БА
Эффективность ГКС Низкая Высокая

Прогноз

Прогноз для выздоровления при хронической обструктивной болезни легких неблагоприятный. Даже отказ от курения и адекватно проводимые лечебные мероприятия способны лишь снизить скорость прогрессирования болезни, но остановить её не удаётся.

Прогноз для работы определяется частотой обострения, степенью ДН, а при хроническом легочном сердце (ХЛС) — степенью сердечной недостаточности.

Признаками неблагоприятного прогноза для жизни являются тяжёлая необратимая обструкция дыхательных путей, ДН III степени с выраженной гипоксемией и гиперкапнией, декомпенсированное хроническое легочное сердце с наличием застойной сердечной недостаточности. В качестве прогностического признака обычно используется ОФВ1. У пациентов с ОФВ1Профилактика Особенное значение впервичной профилактике ХОБЛ имеет отказ от курения. Однако определённую роль в профилактике заболевания играет и устранение контакта с профессиональными полютантами, особенно кремнием и кадмием, и уменьшение загрязнённости полютантами атмосферного воздуха.

Профилактике хронической обструктивной болезни легких способствует также устранение пассивного курения в детском возрасте, а также проведение оздоравливающих мероприятий у детей, часто болеющих аденовирусными инфекциями и другими острыми респираторными заболеваниями. У таких детей необходимо иметь в виду возможность дефицита в1-антитрипсина, муковисцидоза, первичных или вторичных иммунологических нарушений и проводить соответствующие исследования и лечение.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования заболевания и предупреждение обострений ХОБЛ. Она сводится к тщательному проведению лечебных мероприятий, рекомендуемых в фазе ремиссии заболевания. При этом надо иметь в виду, что к воспалительному процессу, вызванному полютантами, в дальнейшем присоединяется персистирующее микробное воспаление. Можно сказать, что полютанты на этом этапе передают эстафету микроорганизмам.

Инфекционные агенты становятся обязательной составной частью патогенеза заболевания и даже вне обострения участвуют в прогрессировании хронической обструктивной болезни легких. Вот почему первостепенное значение приобретает предупреждение обострений ХОБЛ (вакцинация, назначение бронходилататоров, борьба с задержкой мокроты, дыхательная гимнастика и т.д.) и своевременное и полноценное лечение обострений заболевания.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких


"Каждый человек должен сам спасать свое тело и душу. Те, кто надеется, что их спасут другие, будут разочарованы." Парацельс

Морфология эмфиземы легких


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD, 2020).

ПАТОГЕНЕЗ

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).


ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

 •  Курение табака.
 •  Производственные загрязнения.
 •  Загрязнение атмосферы.
 •  Рецидивирующие легочные инфекции.
 •  Генетические (недостаточность альфа1-антитрипсина).

Предикторы обострений ХОБЛ

Bellou V, et al.BMJ. 2019;367:l5358.


КЛИНИКА ХОБЛ

Респираторная
 •  Хронический кашель.
 •  Хроническое отделение мокроты.
 •  Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная
 •  Похудание.
 •  Гипотрофия мышц.
 •  Анемия нормохромная.
 •  Полицитемия (Ht >55%).
 •  Нарушения сна.
 •  Депрессия.


ХОБЛ и коморбидность

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Barr R, et al. Am J Med 2009;122:348–55.


ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

 •  Шкалы ABCD, ADO.
 •  Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ1 <80%.
 •  Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO2 <90–92%, тяжелая <80%.
 •  С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).
 •  Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).
 •  Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.
 •  Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.
 •  Эхокардиография: легочное сердце.
 •  α1-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.
 •  Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).

Избыточная диагностика и лечение ХОБЛ

Sator L, et al. CHEST. 2019;2:277–88.


КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:
 •  Стадия 1: ОФВ1 ≥80%.
 •  Стадия 2: ОФВ1 50–79%.
 •  Стадия 3: ОФВ1 30–49%.
 •  Стадия 4: ОФВ1 <30%.

Бронхиальная обструкция у пациентов с ХОБЛ в динамике

Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.


КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)

 •  Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, CCQ <1, mMRC <2).
 •  Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, CCQ ≥1, mMRC ≥2).
 •  Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.
 •  Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.

Рентгенография грудной клетки при эмфиземе


Компьютерная томография при буллезной эмфиземе


ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ

 •  Эмфизема легких.
 •  Бронхоэктазии.
 •  Дыхательная недостаточность.
 •  Легочное сердце.
 •  Легочная эмболия.
 •  Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.

Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: ХОБЛ (курение, печной дым), тяжелое обострение. [J44.1]
Осложнение: Дыхательная недостаточность (SpO2 76%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий.

Ds: ХОБЛ, ассоциированная с цементной пылью, 2 стадия, группа B. [J44.8]
Осложнение: Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. Анемия легкой степени.

Ds: Астма-ХОБЛ синдром, обострение. [J44.8]
Фоновый Ds: Злоупотребление табаком (8 пачка-лет).


Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без ИБС

Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.


КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)

Легкое
 •  Нет дыхательной недостаточности.
 •  Частота дыхания 20–30/мин.
 •  Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 28–35%).
 •  Лечение: короткодействующие бронходилататоры.

Умеренное
 •  Острая дыхательная недостаточность.
 •  Частота дыхания >30/мин.
 •  Вспомогательная мускулатура.
 •  Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 25–30%).
 •  Повышение PaCO2, 50–60 мм рт. ст.
 •  Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое
 •  Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность.
 •  Частота дыхания >30/мин.
 •  Вспомогательная мускулатура.
 •  Изменение психики.
 •  Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO2 >40%.
 •  Повышение PaCO2 >60 мм рт. ст.
 •  Ацидоз (pH ≤7.25).
 •  Лечение: госпитализация.


Холинолитики и сердечно-сосудистый риск

ASCENT-COPD. JAMA. 2019;321:1693–701.


ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

 •  Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.
 •  Бронходилататоры: бета2-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер).
 •  Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.
 •  Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин/клавуланат, макролиды на 5–7 сут.
 •  Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ

IMPACT. N Engl J Med. 2018;18:1671–80.


НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD, 2020)

 •  Группа A: Холинолитик или бета2-агонист.
 •  Группа B: Пролонгированный холинолитик или бета2-агонист.
 •  Группа C: Пролонгированный холинолитик.
 •  Группа D: Пролонгированные холинолитик + бета2-агонист (выраженные симптомы), пролонгированный бета2-агонист + кортикостероид (эозинофилия >300/мкл), рофлумиласт (ОФВ1<50%), макролид (курильщик).

Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови

Suissa S, Ernst P. Chest. 2017;152:227–31.


ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ (GOLD, 2020)

 •  Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).
 •  Бронходилататоры пролонгированные: холинолитики (предпочтительнее), бета2-агонисты, теофиллин (теопэк, теотард 200–350 мг 1–2 раза после еды).
 •  Ингаляционные кортикостероиды (не монотерапия): снижают частоту обострений при ОФВ1 <50%, не влияют на прогрессирование и смертность.
 •  Рофлумиласт (500 мкг однократно): противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.
 •  Муколитики: могут снизить частоту обострений у отдельных пациентов.
 •  Макролиды: азитромицин 250 мг/сут или 500 мг 3 раза в нед, эритромицин 500 мг 2 раза в течение 1–3 лет.
 •  Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.
 •  Альфа1-антитрипсин при дефиците.
 •  Реабилитация (при ОФВ1 <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.
 •  Вакцинация против гриппа.
 •  Вакцинация против пневмококка: PPSV23 для пациентов ≥65 лет или PCV13 при ОФВ1 <40% и выраженной коморбидности у пациентов <65 лет.
 •  Регулярные физические нагрузки.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Холинолитик
 •  Тиотропиум [спирива] 18 мкг однократно [5 мкг через респимат].
 •  Умеклидиний [инкруз] 62.5 мкг однократно.
 •  Гликопирроний [сибри] 50 мкг однократно.

Бета2-агонист + холинолитик
 •  Вилантерол/умеклидиний [аноро] 25/62.5 мкг однократно.
 •  Индакатерол/гликопирроний [ультибро] 110/50 мкг однократно.

Кортикостероид + бета2-агонист
 •  Будесонид/формотерол [симбикорт, форадил комби] 80–400/4.5–12 мкг 2 раза
 •  Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар] 100–200/25–50 мкг однократно.
 •  Флутиказона пропионат/сальметерол [серетид]: 50–500/25–50 мкг 2 раза.

Кортикостероид + бета2-агонист + холинолитик
 •  Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар] 100/25 мкг + умеклидиний [инкруз] 62.5 мкг однократно.


ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Показания
 •  Госпитализации с обострениями ХОБЛ.
 •  ≥2 умеренных обострений в год.
 •  >300 эозинофилов в мкл крови.
 •  Сопуствующая астма.

Противопоказания
 •  Повторные пневомнии.
 •  <100 эозинофилов в мкл крови.
 •  Микобактериальная инфекция в анамнезе


Аппараты для длительной кислородотерапии

Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.


ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)

Показания
 •  PaO2 ≤55 мм рт. ст. или SaO2 ≤88% двукратно за 3 недели.
 •  PaO2 55–60 мм рт. ст. или SaO2 ~88% при наличии правожелудочковой недостаточности или полицитемии (Ht >55%).

Методика
 •  Длительность: >15 ч/сут.
 •  Скорость: 2–5 л/мин.
 •  Цель: SpO2 ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).


Эффективность кислородотерапии (LOTT)

SpО2 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.


ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 •  Резекция 20–35% легких.
 •  Буллэктомия.
 •  Трансплантация легких.
 •  Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.

Эндобронхиальные клапаны Zephyr при гетерогенной эмфиземе (TRANSFORM)

Kemp S, et al. AJRCCM. 2017;196:1535–43.

therapy.irkutsk.ru

Хроническая обструктивная легочная болезнь у детей > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

 

 

Метилксантины

При недостаточной эффективности холинолитиков и b2-агонистов следует присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин** капс. 100 мг).

Применение пролонгированных форм теофиллина очень удобно, особенно при ночных проявлениях болезни. Замена одного препарата метилксантина на другой также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз.
 

Мукорегуляторные средства

Амброксол** 30 мг стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.

Ацетилцистеин* 100 мг, в гранулах по 200 мг

Карбоцистеин сироп 200 мл нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета.


Глюкокортикостероидная терапия*

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону), в течение 3 недель.
Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1, по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.

Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС* 100 мкг/доза.

Системное применение КС влечет за собой большой спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры).

При ингаляционном их применении перечень осложнений сужается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее.

В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных КС при ХОБЛ.


Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.


Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт. ст., снижение SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.


Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.


Противоинфекционная терапия

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы.
Антибиотики* назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики заболеваний.
 

 Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ
Тяжесть ХОБЛ  Бронхорасширяющая терапия
Легкая степень

М-холинолитики при обострении, (β2-агонисты при необходимости)

Средняя степень

М-холинолитики постоянно, (β2-агонисты по потребности (затем

постоянно))

Метилксантины (по показаниям)

Тяжелая степень

Модификация способов доставки (спейсеры, небулайзеры)

М-холинолитики +β2-агонисты постоянно, метилксантины

Доставка ингаляционных препаратов с помощью спенсеров или небулайзеров

 

Профилактические мероприятия:

1. Ограничение контактов с больными и вирусоносителями.

2. Ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

3. Поддержание оптимального воздушного режима в помещении.

4. Проведение закаливающих мероприятий.


Дальнейшее ведение:

1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу).

2. При рецидиве обструктивного синдрома ребенок нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.


Перечень основных медикаментов:

1. *Фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций

2. **Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; 20 мл раствор для небулайзера

3. *Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль

4. **Теофиллин 100 мг, 200 мг, 300 мг табл.; 350 мг таблетка ретард

5. **Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп

6. *Амоксициллин + клавулановая кислота, табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5.

7. *Ацетилцистеин 2% 2 мл амп.; 100 мг, 200 мг табл.

8. *Преднизолон 30 мг/мл амп.; 5 мг табл.

9. Сальметерол + флютиказон 25 мкг/50 мкг 120доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль, 50 мкг/100 мкг 60 доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз порошковый ингалятор.
 

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Тербуталин 1000 мг табл.

2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг; 500 мг капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия


Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование обструктивного синдрома.

2. Нормализация температуры тела.

3. Исчезновение кашля.

diseases.medelement.com

- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1251 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865 электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3 врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

kokb45.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

 

Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.


Цели лечения: снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.


Немедикаментозное лечение

Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения. Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.

Важное место в лечении принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленным на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.


Медикаментозное лечение

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях:

1. Назначаются «по мере надобности», чтобы устранить временные или ухудшающиеся симптомы, и на регулярной основе - для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов.

2. Выбор между различными группами бронхолитиков и их комбинацией зависит от наличия в арсенале лекарственных средств и индивидуальной реакции с точки зрения устранения симптомов и возникновения побочных эффектов.

3. Регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами намного эффективнее и удобнее, чем лечение бронхорасширяющими препаратами короткого действия, но дороже.

4. Комбинация лекарств с различными механизмами и длительностью действия повышает степень расширения бронхов для взаимного уравновешивания или

уменьшения побочных эффектов.

5. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, но из-за потенциальной его токсичности наиболее предпочтительны ингаляционные бронходилататоры, если они есть в наличии.


Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или  ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).


Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами может облегчить симптомы в тщательно отобранной группе пациентов, но не уменьшает прогрессивное снижение ОФВ1.


При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и броходилататоры короткого действия по потребности. При легкой (1 стадии ХОБЛ) и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.


Больным с интермиттирующими симптомами показан один из ингаляционных бета 2-агонистов или М-холинолитики короткого действия (сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг), ипротропия бромид 40 мкг, беродуал (фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида).


При стадиях 2-4 добавить регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилататорами (сальметерол 50 мкг или формотерол 12 мкг два раза в сутки).


При 3-4 стадиях показано регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклометазон дипропионат 600-800 мкг в сутки, будесонид 800-1600 мкг в сутки, или флутиказон пропионат 250-1000 мкг в сутки).
Системные глюкокортикостероиды при стабильном лечении не рекомендуются.

Муколитики (амброксол) назначают только больным с вязкой мокротой.


Антибактериальную терапию назначать при наличии гнойной мокроты с учетом антибиотикограмм. Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций (спирамицин), амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками (спирамицин 3 000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1-2 раза, 5 дней; метронидазол 100 мл в/в капельно).


По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).


Показания к госпитализации:

1. Субфебрильная температура более 3 дней.

2. Снижение показателей ФВД более 10% от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно).

3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.


Профилактические мероприятия: противорецидивное лечение.


Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: диспансерное наблюдение у терапевта.


Перечень основных медикаментов:

1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз

3. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

4. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

5. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

6. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл

8. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг

9. *Азитромицин 500 мг, капсулы

10. *Метронидазол 100 мл , флакон


Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза

3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз

4. *Кларитромицин 500 мг, табл.

5. *Спирамицин 3 млн ЕД, табл.


Индикаторы эффективности лечения: снижение темпов прогрессирования заболевания ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.


* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.


diseases.medelement.com

что это такое и как лечится ХОБЛ?

ХОБЛ — коварное заболевание, которое, как правило, обнаруживается уже на поздних стадиях. Поэтому людям, находящимся в группе риска, следует быть особенно внимательными к состоянию своего здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2012 году от хронической обструктивной болезни легких умерло свыше 3 000 000 человек.

Что собой представляет ХОБЛ и в чем причины ее возникновения

Существует много причин, которые вызывают хроническое воспаление в мелких бронхах: воздействие табачного дыма, профессиональных вредностей (красителей, строительной пыли), частые респираторные инфекции. Из-за воспаления мелкие бронхи суживаются, и пациенту становится трудно дышать.

Для этого заболевания характерно прогрессирующее ограничение движения воздушного потока в дыхательных путях. Причиной ХОБЛ является воспаление легочной ткани в ответ на раздражение патогенными газами и частицами. Развитие патологического процесса начинается с изменений состава секрета бронхов. Полностью хроническая обструктивная болезнь легких не излечивается, ее развитие можно только затормозить. Однако если обнаружить болезнь на ранних стадиях и прекратить вредное воздействие на бронхи, прогрессирование идет очень медленно и не мешает пациенту вести активный образ жизни.

Симптомы заболевания

При хронической обструктивной болезни легких наблюдаются следующие симптомы:

  • частый кашель с мокротой;
  • одышка, ощущение нехватки воздуха.

Такие симптомы, особенно с возрастом, могут наблюдаться в силу целого ряда других заболеваний, поэтому распознать ХОБЛ бывает непросто.

Классификация

ХОБЛ может развиваться по двум сценариям — или у пациента развивается хронический бронхит , или эмфизема легких . Говорить о хроническом бронхите можно тогда, когда пациента беспокоит кашель в общей сложности не менее 3 месяцев в году 2 года подряд или более. В этом случае преобладают гнойные воспалительные процессы в бронхах, которые сопровождаются отечностью и синюшностью кожи больного. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте. В случае эмфизематозного сценария на первый план в симптоматике выходит одышка с затрудненным выдохом. Для таких больных характерны розово-серый цвет кожи, бочкообразная грудная клетка. Болезнь протекает мягче, и пациенты обычно доживают до пожилого возраста.

При любом сценарии выделяют пять последовательных этапов развития ХОБЛ. Кашель и мокрота присутствуют на всех из них:

  1. Предболезнь (нулевая стадия) . Имеется длительное воздействие факторов риска, пациента уже беспокоит кашель с мокротой или одышка, но функция легких не страдает. Такие пациенты находятся в группе риска, но не всегда заболевают.
  2. Легкое течение (первая стадия) . Показатели легочной вентиляции начинают снижаться, однако нарушения незначительные. Пациенты чаще болеют длительными бронхитами.
  3. Среднетяжелое течение (вторая стадия). Одышка мешает пациенту вести нормальный образ жизни, могут возникать пневмонии, нарушение функции легких значительное.
  4. Тяжелое течение (третья стадия) . Одышка учащается, кашель усиливается, пациент не может справляться с повседневными делами, функция легких серьезно страдает.
  5. Крайне тяжелое течение (четвертая стадия) . Пациент почти не может дышать самостоятельно, развиваются осложнения заболевания. Начиная с четвертой стадии высока вероятность летального исхода, поскольку больной практически не может нормально дышать, нарушена работа сердца.

Поэтому крайне важна ранняя диагностика болезни.

Диагноз — ХОБЛ, или Как выявить болезнь

Для диагностики ХОБЛ используются следующие методы:

  • Золотым стандартом диагностики ХОБЛ является спирометрия и проведение пробы с бронхолитиком . Эти исследования позволяют объективно оценить функцию легких.
  • Рентгенография легких позволяет выявить осложнения заболевания.
  • ЭКГ регулярно выполняют для того, чтобы вовремя выявить сердечные осложнения — изменения со стороны правого желудочка.
  • Общий анализ крови . В стадии обострения обычно наблюдается повышение лейкоцитов, на поздних этапах болезни повышается вязкость крови, количество эритроцитов и гемоглобин.
  • Цитологическое исследование мокроты . У больных ХОБЛ мокрота обычно слизистая, в фазе обострения — гнойная.

Профилактика хронической обструктивной болезни легких

В группу риска попадают курильщики — активные и пассивные, пациенты, имеющие производственные вредности, а также те, у кого в семье были случаи ХОБЛ или бронхиальной астмы. Им рекомендовано проходить спирометрию раз в год вне зависимости от наличия симптомов заболевания — это позволяет вовремя выявить первые признаки нарушения легочной вентиляции и вовремя принять меры. В первую очередь необходимо минимизировать факторы риска: отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококка для того, чтобы уменьшить частоту респираторных инфекций, лето проводить в приморских и горных районах.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, ее осложнений и обострений, снижение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физических нагрузок, повышение качества жизни больных, снижение смертности. Для этого могут применяться медикаментозные средства, кислородотерапия, хирургическое вмешательство, а также физиотерапия и лечебная физкультура, которые позволяют максимально улучшить легочную функцию немедикаментозными методами.

Медикаментозное лечение

При ХОБЛ назначают следующие группы препаратов:

  • Бронхолитики . Устраняют одышку, блокируют бронхоспазмы.
  • Глюкокортикостероиды . Обладают выраженным противовоспалительным действием.
  • Отхаркивающие средства . Разжижают мокроту.
  • Антиоксиданты . Снижают продолжительность и частоту обострений ХОБЛ.
Кислородотерапия

Когда возможности лекарственного лечения болезни при тяжелом течении исчерпаны, применяются концентраторы кислорода, которые позволяют пациентам длительно дышать обогащенным кислородом воздухом (от 15 часов в сутки с двухчасовым перерывом). Обычно данные процедуры проводятся в домашних условиях.

Хирургическое лечение

Иногда при ХОБЛ применяются хирургические методы лечения, в т.ч. трансплантация легких, но они малоэффективны. Для ХОБЛ характерно образование в легких крупных полостей — булл, заполненных воздухом или мокротой. Их удаление может облегчить состояние больного. Такая операция называется буллэктомией.

Хотя Всемирная организация здравоохранения признает ХОБЛ неизлечимым заболеванием, она также обращает внимание на то, что многие случаи возникновения этой патологии предотвратимы. Здоровый образ жизни, регулярное обследование легких, соблюдение рекомендаций врача помогут снизить риск заболевания и облегчить состояние больного в случае возникновения ХОБЛ.


www.kp.ru

ХОБЛ: клинические рекомендации

ХОБЛ — патологическое состояние, поддающееся профилактике и лечению и характеризуется не полностью обратным ограничением потока воздуха. Данная группа заболеваний включает эмфизему и хронический бронхит. Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и ассоциируется с нарушенным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы. Вызывается прежде всего табакокурением. Кроме поражения легких, ХОБЛ обладает значительным системным воздействием. Обострения и сопутствующие заболевания имеют важное влияние на общее состояние и прогноз у каждого отдельного пациента.

На сегодняшний день табакокурение является главным фактором риска для ХОБЛ. Оно вызывает от 40 до 70% случаев ХОБЛ путем поддержания воспалительного ответа, дисфункции реснитчатого эпителия и оксидативного повреждения. Загрязнение воздуха и профессиональные влияния также являются частыми этиологическими факторами. Оксидативный стресс и дисбаланс протеиназ и антипротеиназ тоже являются важными факторами в патогенезе ХОБЛ, особенно у пациентов с недостаточностью альфа-1-антитрипсина, имеющих панлобулярную эмфизему, которая обычно проявляется уже на ранних стадиях.

Критерием ХОБЛ является хроническое воспаление, которое поражает центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких, альвеолы и сосудистую сетку легких. Основными компонентами этих изменений является сужение и ремоделирование дыхательных путей, увеличение количества бокаловидных клеток, увеличение желез, продуцирующих слизь в центральных дыхательных путях и, наконец, последующие изменения васкулярного русла, которые приводят к легочной гипертензии. Считается, что все это приводит к патологическим изменениям, которые определяют клиническую картину.

Данные свидетельствуют, что ответ хозяина на ингаляционные стимулы приводит к развитию воспалительной реакции, которая влечет за собой изменения в дыхательных путях, альвеолах и легочных сосудах. Активированные макрофаги, нейтрофилы и лейкоциты являются ключевыми клетками в этом процессе. В отличие от астмы, при ХОБЛ эозинофилы роли не играют, кроме единичных случаев обострений. Однако метаанализ, проведенный на уровне пациентов, выявил, что у пациентов с ХОБЛ и с более низким уровнем эозинофилов в крови наблюдается большее количество эпизодов пневмонии, чем у лиц с более высоким уровнем.

При эмфиземе, которая является подтипом ХОБЛ, финальным результатом воспалительного ответа является повреждение эластина с последующей потерей альвеолярной целостности. При хроническом бронхите, другом фенотипе ХОБЛ, эти воспалительные изменения приводят к дисфункции реснитчатого эпителия и увеличению количества и размера бокаловидных клеток, что приводит к избыточной секреции слизи. Эти изменения ответственны за обструкцию дыхательных путей, гиперсекрецию и хронический кашель. В обоих случаях изменения прогрессирующие и обычно необратимы.

Растущая обструкция дыхательных путей — это физиологическое определение ХОБЛ. К росту устойчивой обструкции дыхательных путей приводят снижение эластичности, фиброзные изменения и обструкция просвета дыхательных путей секретом. Ограничение потока воздуха при выдохе влечет за собой чрезмерное расширение легких. Этот факт, вместе с деструкцией легочной паренхимы, делает пациентов ХОБЛ склонными к гипоксии, особенно во время активности. Прогрессирующая гипоксия влечет за собой истончение гладкой мускулатуры сосудистой стенки с последующей легочной гипертензией, которая является поздним осложнением и несет плохой прогноз.

ХОБЛ присуще «коварное» начало, клиническая картина проявляется обычно у людей пожилого возраста. Типичным является анамнез продуктивного кашля, свистящих хрипов и одышки, в частности при выполнении физических упражнений. Пациенты могут жаловаться на утомляемость, как результат прерывистого сна, вызванного постоянным ночным кашлем и устойчивой гипоксией и гиперкапнией. Нужно определить анамнез курения пациента, профессиональные вредности и семейный анамнез заболеваний легких.

Клиническая картина пациентов с ХОБЛ может проявляться острым приступом тяжелой одышки, лихорадкой и болью в грудной клетке во время острого инфекционного обострения.

Физикальный осмотр может выявить тахипноэ, респираторный дистресс, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры и межреберные ретракции. Распространенной находкой при физикальном осмотре является бочкообразная грудная клетка. При перкуссии можно обнаружить «коробочный» тон, а при аускультации — ослабленное дыхание. Могут присутствовать свистящие и грубые хрипы, также, как и признаки недостаточности правых отделов сердца (набухание вен шеи, усиленный II-й тон над легочной артерией, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс и отеки нижних конечностей). У некоторых пациентов может проявляться астериксис — потеря постурального контроля при вытянутых вперед руках (широко известно как покачивание), вызванный гиперкапнией. Эти изменения уменьшают газовый обмен в паренхиме легких, еще больше ухудшается при физических упражнениях и предусматривает развитие дыхательной недостаточности.

Спирометрия является первым исследованием для диагностики ХОБЛ и мониторинга прогрессирования заболевания. У пациентов с ХОБЛ спирометрия имеет вид отличительного графика с пониженной ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием наличия обструкции дыхательных путей по определению the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) является показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 после использования бронходилататора. В случаях, когда ФЖЕЛ измерить сложно, можно воспользоваться ОФВ6 (форсированный объем выдоха за 6 секунду). Рентгенография имеет слабую диагностическую ценность, но помогает исключить другие заболевания. Пульсоксиметрия может показать гипоксию.

В дополнение к обструкции дыхательных путей, клинические руководства по ХОБЛ отмечают важность обострений в естественном течении ХОБЛ, и делают упор на оценке симптомов, факторов риска относительно возникновения обострений и сопутствующих заболеваний.

Для оценивания симптомов рекомендованы модифицированный опросник Британского медицинского научного общества (mMRC) или оценочный тест по ХОБЛ (CAT). Их можно найти в рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).

Число предварительно пролеченных обострений (2 или более в год) является наилучшим фактором предсказания последующих приступов. В дополнение к предыдущим обострениям, ограничения проходимости дыхательных путей до уровня <50% тоже является предиктором обострений.

Клинические руководства GOLD применяют комбинированную оценку ХОБЛ, группируя пациентов в зависимости от симптомов, степени обструкции дыхательных путей, и риска обострений. Симптомы оцениваются с помощью шкал mMRC или CAT.

  • Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/ или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).
  • Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Пациентам, которые обращаются с наличием острых симптомов, следует выполнить общий анализ крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки и оценку газообмена (пульсоксиметрию и/или анализ газов артериальной крови). Во время обострения проводить спирометрию не рекомендуется, так как это может быть трудновыполнимо и дать недостоверные результаты.

Другие исследования

При обострении следует назначать эмпирические антибиотики, если у пациента есть три основных симптома: нарастание одышки, увеличение объема мокроты и наличие гнойной мокроты; или же пациент имеет два из основных симптомов, при этом наличие гнойной мокроты является одним из них; или же пациенту необходимо проведение механической вентиляции легких. У пациентов с частыми обострениями, выраженным ограничением потока воздуха и/или обострениями, при которых необходимо проведение механической вентиляции легких, следует отправить мокроту для проведения бактериологического исследования.

Детализированное исследование дыхательной функции проводится в специализированных лабораториях дыхательной функции, где можно измерить диффузную способность легких относительно монооксида углерода (DLCO), измерение объема потока и инспираторную емкость. Эти исследования не применяются рутинно, но могут быть полезными для решения диагностических неточностей и предоперационной оценки.

У молодых пациентов (<45 лет) с семейным анамнезом или с быстропрогрессирующим заболеванием и изменениями в нижних долях при проведении визуализации следует проверить уровень альфа-1-антитрипсина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует однократно провести скрининг всем пациентам с диагнозом ХОБЛ, особенно в регионах с высоким уровнем распространенности недостаточности альфа-1-антитрипсина. Это может быть достигнуто с помощью семейного скрининга или консультирования.

Компьютерная томография выявляет анатомические изменения, но их целесообразность ограничена тем, необходимо ли пациенту хирургическое вмешательство, и возможностью исключения других патологий.

Пульсоксиметрия должна использоваться для оценки всех пациентов с клиническими признаками дыхательной недостаточности, или правой сердечной недостаточности. Если насыщение кислородом артериальной периферии составляет менее 92%, необходимо измерить артериальные или капиллярные газы крови.

Обструктивное апноэ во сне ассоциируется с повышенным риском смерти и госпитализацией у пациентов с ХОБЛ. Обследование с физической нагрузкой может быть полезным у пациентов с непропорциональным степени одышки. Его можно провести с помощью велосипеда или эргометра на основе тредмила, или просто с помощью теста с ходьбой и учетом времени (например, 6 минут или длительностью <6 минут). Обследование с физической нагрузкой также может быть полезным при отборе пациентов для реабилитации. Также, в случае диспропорциональных, по отношению к ОФВ1, одышки и гиперкапнии, можно изучить функцию дыхательных мышц, также, как у пациентов с недостаточностью питания и с кортикостероидной миопатией.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Астма обычно проявляется в раннем возрасте. Часто имеется индивидуальный или семейный анамнез аллергии, ринита и экземы. Характерна ежедневная вариабельность симптомов, у пациентов наблюдаются явные свистящие хрипы, которые, как правило, быстро реагируют на бронходилататоры. Кашлевая астма имитирует много особенностей ХОБЛ
  • При исследовании функции легких определяется обратимость изменений после использования бронходилататоров и отсутствие снижения диффузионной способности легких по монооксиду углерода (ДСЛМУ). Эозинофилия в мокроте или в крови указывают на астму.
  • Обычно имеется анамнез ишемической болезни сердца. Пациенты отмечают симптомы ортопноэ, а при аускультации могут выслушиваться выраженные двусторонние грубые инспираторные хрипы.
  • Уровни натрийуретического пептида типа В обычно повышены и рентгенография выявляет застой в малом круге кровообращения. Эхокардиограмма может подтвердить диагноз.
  • Может присутствовать анамнез рецидивирующих инфекций в детстве. Часто присутствует большое количество гнойной мокроты. При аускультации могут выслушиваться грубые хрипы. Анамнез кашля или туберкулеза является ключом к установлению правильного диагноза.
  • КТ грудной клетки обнаруживает бронходилятацию и утолщение бронхиальной стенки.
  • Обычно присутствуют лихорадка, ночные поты, потеря веса и хронический продуктивный кашель. Туберкулез более распространен среди иммигрантов в не эндемические страны, и у жителей эндемических стран.
  • Диагноз требует микробиологического подтверждения. На туберкулез могут также указывать инфильтраты, фиброз или гранулема, которые визуализируются на рентгенограмме, или КТ органов грудной клетки. Обычно у пациентов положительная кожная проба на туберкулез.
  • Бронхиолит может поражать пациентов в молодом возрасте. У пациентов в анамнезе присутствуют заболевания соединительной ткани, особенно ревматоидный артрит, или влияние дыма. Некоторые случаи являются постинфекционными.
  • Исследование функции легких может проявляться обструктивным, рестриктивным, или смешанным графиком. Рентгенограмма показывает гиперинфляцию. Высокочастотная КТ органов грудной полости может выявить диффузные, мелкие, центролобулярные затемнения, но редко выполняется у детей в связи с риском облучения.

Диагностические критерии

Критерии Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Классификация тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ: Если при определении функции легких после применения бронходилататора соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ (FEV1/FVC — forced expiratoty volume 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду/ forced vital capacity — форсированная жизненная емкость легких)<70%, и ОФВ <80%, это обычно считается диагностическим признаком ХОБЛ. Система Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) классифицирует сужение дыхательных путей по стадиям: У пациентов с ОФВ1/ ФЖЕЛ <0,70:

  • GOLD 1 – легкая: ОФВ1 ≥ 80% от должного
  • GOLD 2 – средней тяжести: 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
  • GOLD 3 – тяжелая: 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
  • GOLD 4 – крайне тяжелая: ОФВ1 < 30% от должного

Клинические руководства GOLD применяют комбинированное оценивание ХОБЛ для того, чтобы сгруппировать пациентов в зависимости от симптомов и анамнеза обострений. Симптомы оцениваются на основании модифицированной шкалы Британского медицинского научного общества (mMRC) или теста оценивания ХОБЛ (САТ). Их можно найти в рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).

  • Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).
  • Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Лечение

Конечными целями лечения ХОБЛ является предупреждение и контроль симптомов, с целью уменьшения тяжести и числа обострений, чтобы улучшить дыхательную емкость для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения смертности. Это пошаговый подход к терапии, но важно помнить, что лечение должно быть индивидуализированным, в соответствии с общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями.

Терапевтический подход включает снижение факторов риска, соответствующую оценку заболевания, обучение пациента, медикаментозное и не медикаментозное лечение ХОБЛ в стабильной фазе, профилактику и лечение обострений ХОБЛ.

Длительная оценка и мониторинг заболевания

Постоянный мониторинг и оценка при ХОБЛ обеспечивают достижение цели лечения. В случае использования самостоятельного, или профессионального мониторинга заболевания, у пациента улучшаются качество жизни и чувство благополучия, и ощутимо снижается уровень госпитализаций. Должны быть учтены такие аспекты медицинского анамнеза:

  • Влияние факторов риска и меры предупреждения
    • Табакокурение
    • Профессиональные воздействия (дым, пыль и т.д.)
    • Вакцинация от гриппа или пневмококковой инфекции.
  • Прогрессирование заболевания и развитие осложнений:
    • Снижение толерантности к физической нагрузке
    • Нарастание симптомов
    • Ухудшение качества сна
    • Пропускания работы или других видов активности.
  • Фармакотерапия и другое медицинское лечение:
    • Как часто используется спасительный ингалятор
    • Любые новые медикаменты
    • Комплаенс с медицинским режимом
    • Возможностью использовать ингаляторы правильно
    • Побочные действия.
  • Анамнез обострений
    • Ургентные случаи визитов в отделение неотложной помощи
    • Прецеденты недавнего приема кортикостероидов
    • Должны быть оценены частота, тяжесть и возможные причины обострений. Сопутствующие заболевания
    • Оценка сосуществующих медицинских проблем (например, сердечная недостаточность).

В дополнение, в случае значительного увеличения симптомов, оценка легочной функции должна проводиться ежегодно, или даже чаще. Интегрированное лечение болезни (IDM), в котором задействованы несколько работников здравоохранения (физиотерапевт, пульмонолог, медсестра и т.д.), которые работают совместно с пациентом, продемонстрировало улучшение уровня жизни и уменьшение уровня госпитализации.

Обострения

Обострение ХОБЛ определяется как событие, которое начинается внезапно и характеризуется ухудшением базовой одышки, кашлем и/или продукцией мокроты выше нормальных дневных вариаций.

Пациенты могут лечиться стационарно или амбулаторно, в зависимости от тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Показания к госпитализации включают значительные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, аритмия, заболевания почек), неудачная попытка лечения пациента амбулаторно, ухудшение газообмена или неспособность справиться в домашних условиях.

Госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОИТ) следует рассмотреть у пациентов с ухудшением функции дыхания (гипоксемия или гиперкапния), тяжелым респираторным ацидозом, а также с нестабильной гемодинамикой и у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях обострений ХОБЛ могут потребоваться неинвазивная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (NIPAP) и/или искусственная вентиляция легких.

Инфекция представляет собой одну из самых частых причин обострения ХОБЛ. Использование антибиотикотерапии, при подозреваемом инфекционном генезе, обычно оправдано, так как положительно влияет на легочную функцию и длительность заболевания, а также потенциально полезно при одышке, кашле, гнойной мокроте, особенно у пациентов, поступивших в ОИТ. Выбор антибиотика должен проводиться согласно тяжести обострения и в зависимости от того, лечился пациент в стационаре или нет.

Показаны бронходилататоры и курс системных кортикостероидов с или без дополнительной оксигенотерапии. Необходимо принять во внимание пероральные кортикостероиды. Короткие курсы (то есть, как правило, 5 дней) кортикостероидной терапии показали такую же эффективность, как 10-14-дневные курсы. При лечении обострения, преимущество над ингаляционным путем введения предоставляется пероральной и парентеральной терапии кортикостероидами. Клиническим руководством the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендован 5-дневный курс приема преднизолона (40 мг/день). Нет доказательств, что парентеральное лечение имеет преимущества перед пероральной терапией в отношении возникновения рецидивов, неудачных попыток лечения, или смертности. Кроме того, парентеральной терапии кортикостероидами присущ широкий спектр побочных действий.

Особенности терапии бронходилататорами

Основными бронходилататорами в терапии ХОБЛ являются бета-агонисты. Они увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, что приводит к релаксации гладкой дыхательной мускулатуры и снижают резистентность дыхательных путей. Они доступны в форме препаратов короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия используются, при необходимости, в качестве обычной начальной медикаментозной терапии в лечении ХОБЛ. Данные препараты также используются в качестве терапии спасения у пациентов, которые уже используют бета-2-агонисты длительного действия. B2-агонисты длительного действия улучшают функцию легких, уменьшают одышку, частоту обострений и снижают количество госпитализаций, но не влияют на показатели смертности или скорость снижения функции легких.

Мускариновый антагонист является типом антихолинергического средства, которое действует как бронходилататор, блокируя холинергические рецепторы на гладкой дыхательной мускулатуре. Это приводит к расслаблению мышц и уменьшает ограничение воздушного потока. Ингаляционные мускариновые антагонисты доступны как препараты короткого и длительного действия. Тиотропиум, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, показал снижение риска обострений по сравнению с плацебо или другими видами поддерживающей терапии. Более новые антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, такие как аклидиниум, гликопирроний и умеклидиниум, имеют по меньшей мере сопоставимую с тиотропиумом эффективность с точки зрения изменений относительно минимального исходного уровня показателей объема воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (FEV1), шкалы определения индекса одышки, шкалы анкеты госпиталя Святого Георгия для оценивания дыхательной функции и применения препаратов для купирования симптомов. В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия, а также в некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, есть данные о повышенном уровне смертности, связанном с сердечнососудистыми заболеваниями. Популяционное когортное исследование выявило, что мужчины пожилого возраста с ХОБЛ, которым начинают лечение антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия, имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Бета-агонисты и антихолинергические средства обеспечивают бронходилатационный эффект разными путями. Их комбинация может обеспечить лучший терапевтический эффект без увеличения побочных эффектов каждого из класса препаратов. По сравнению с комбинацией В2-агониста длительного действия/ИКС комбинация В2-агонистов длительного действия с антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия показала меньшее количество обострений, более выраженное улучшение показателей ОФВ1, меньший риск развития пневмонии и более частое улучшение качества жизни. Систематический обзор и сетевой мета анализ выявили, что все комбинации фиксированных доз В2-агонистов длительного действия/антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия показали аналогичную эффективность и безопасность.

В случае стабильной ХОБЛ, если принято решение использовать одноагентную терапию, LAMA может превосходить агенты LABA. Клинические испытания показали, что LAMA оказывают большее влияние на снижение частоты обострений, по сравнению с LABA. Долгосрочная безопасность LAMA была продемонстрирована в испытании UPLIFT. Как указано выше, GOLD дает рекомендации относительно исходного агента на основе группы риска пациента (A, B, C или D).

Теофиллин (препарат метилксантинов) является бронходилататором, который действует путем повышения уровня цАМФ и последующего расслабления гладкой дыхательной мускулатуры. Он не широко используется в результате ограниченной эффективности, узкого терапевтического окна, профиля высокого риска и частых медикаментозных взаимодействий. Теофиллин показан при устойчивых симптомах в случае недостаточности ингаляционной терапии для облегчения обструкции дыхательных путей. Теофиллину присуще сильное влияние на функцию легких при средних и тяжелых степенях тяжести ХОБЛ.

Умеклидиниум/вилантерол является комбинацией В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, одобренной для применения при ХОБЛ. Гликопиррониум/формотерола фумарат представляет собой еще одну LABA/LAMA комбинацию, утвержденную к использованию у пациентов с ХОБЛ, как и индакатерол/гликопиррониум. Этот ингалятор, с использованием один раз в день, показал высокую эффективность, по сравнению с гликопиррониумом плюс тиотропиум, у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени, и по сравнению с сальметеролом/флютиказона с целью предупреждения обострений ХОБЛ.

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды показаны пациентам с поздними стадиями ХОБЛ, страдающих от частых обострений. Их нужно добавить к уже получаемой пациентами терапии бронходилататорами. Считается, что ингаляционные кортикостероиды эффективны из-за своего противовоспалительного эффекта. Использование ингаляционных кортикостероидов уменьшает потребность в спасательной терапии и снижает количество обострений, а также может снижать смертность. Несколько исследований зафиксировали рост риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Этот риск несколько выше для флутиказона, по сравнению с будесонидом. Систематический обзор и мета-анализ выявили что, несмотря на существенное увеличение нескорректированного риска развития пневмонии, связанного с применением ингаляционных кортикостероидов, в рандомизированных контролированных исследованиях летальность при пневмонии и общие показатели летальности не возрастали, а в обсервационных исследованиях они снижались. Исходя из этого, следует применять индивидуализированный подход к лечению, который оценивает риск возникновения у пациента пневмонии, по сравнению с преимуществами уменьшения количества обострений. Также вызывает беспокойство повышенный риск развития туберкулеза и гриппа у взрослых пациентов с ХОБЛ, которые получают терапию ингаляционными кортикостероидами.

Согласно руководствам GOLD, ингаляционные кортикостероиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии в любой из групп пациентов от А до D. Они рекомендуются только в рамках эскалации терапии, если у пациентов продолжаются обострения, несмотря на прием бронходилататора длительного действия.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Рофлумиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4 для орального приема, который может снизить количество обострений у пациентов группы D, которые имеют риск частых обострений при отсутствии адекватного контроля на фоне приема бронходилататоров длительного действия. Этот препарат приносит пользу в улучшении легочной функции и снижении вероятности обострений. Однако, он оказывает незначительное влияние на качество жизни и симптомы.

Комбинированные препараты бронходилататоров и кортикостероидов

Комбинированные препараты бронходилататоров длительного действия и ингаляционных котрикостероидив могут быть полезными у пациентов, с потребностю в обоих этих средствах. Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии этого класса базируется на возможностях, индивидуальном ответе и выборе пациента. Предоставляется приоритет использованию комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и бета-агонистами длительного действия над использованием этих препаратов в одиночку. Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами, или комбинированным ингалятором.

Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени  и частоты госпитализаций.

Муколитики

Часто пациенты с фенотипическим вариантом ХОБЛ в виде хронического бронхита производят густую мокроту на регулярной основе. Препараты муколитиков не ассоциируются с ростом побочных действий и могут быть полезными при обострениях ХОБЛ. Они приводят к незначительному снижению частоты обострений, но не улучшают легочную функцию и качество жизни. Муколитические средства могут быть более полезными для пациентов, чем ингаляционные кортикостероиды. Использование терапии положительным давлением на выдохе (PEP) для очистки от секрета во время обострения облегчает субъективные ощущения одышки, но не ассоциируется со снижением госпитализаций или числом обострений.

Оксигенотерапия

Руководства GOLD рекомендуют долгосрочную оксигенотерапию у стабильных пациентов, у которых:

  • PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или
  • PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO₂ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, указывающих на застойную сердечную недостаточность, и полицитемии (гематокрит> 55%).

Оксигенотерапия помогает минимизировать легочную гипертензию путем уменьшения давления в легочной артерии, а также улучшает физическую выносливость и качество жизни. Также показала эффективность в улучшении выживаемости. Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.). У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.

Есть некоторые данные, что кислород может облегчить проявления одышки, если давать его во время нагрузок лицам с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии или без гипоксемии, которым в других случаях кислородотерапия на дому не показана.

www.eskulap.top

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 6Следующая ⇒

Код J41 рекомендуется использовать в случаях необструктивного бронхита и/или с обратимой обструкцией. Другими словами, этот код может быть использован при поражении только крупных бронхов. Хронический бронхит может быть основным или сопутствующим заболеванием.

ХОБЛ в патологоанатомическом диагнозе может занимать позиции основного заболевания или при коморбидном состоянии – конкурирующего или сочетанного, а также сопутствующего.

Для кодирования ХОБЛ используют рубрику J44.-. Морфологически ХОБЛ представлена тремя составляющими: хроническим диффузным бронхитом и бронхиолитом, пневмосклерозом междольковой соединительной ткани (перибронхиальный и периваскулярный пневмосклероз может быть выявлен только гистологически), хронической обструктивной эмфиземой легких (чаще всего сочетанием центролобуллярной и буллезной). Патологоанатомической диагноз ХОБЛ может быть поставлен на аутопсии только на основании трех перечисленных выше признаков. При этом клинически (данные спирометрии) определяется прогрессирующая необратимая обструкция дыхательных путей, ведущая к развитию дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. Кроме того, ХОБЛ осложняется прогрессирующей вторичной легочной гипертензией и формированием легочного сердца.

При обострении ХОБЛ следует использовать два кода: J44.0 («с респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, включая вирусную») – при ХОБЛ с обострением и пневмонией и J44.1 («с обострением бактериальным или неуточненным») – при ХОБЛ с обострением без пневмонии.

Код J44.8 («другая уточненная» ХОБЛ) - следует использовать при ХОБЛ вне обострения и различных формах облитерирующего бронхиолита вне обострения.

Вторичная легочная гипертензия с формированием легочного сердца является осложнением ХОБЛ, поскольку обнаруживаются не во всех наблюдениях (однако отнесение их к проявлением ХОБЛ не является ошибкой при формулировании диагноза).

Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти.

 

Основное заболевание. 1. J18.1. Долевая плевропневмония (желательно указать этиологию) в верхней доле правого легкого. Распространенный фибринозный плеврит справа.

Фоновое заболевание. ХОБЛ: хронический гнойный обструктивный диффузный бронхит, диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких (центролобуллярная, панацинарная) верхних долей, буллезная эмфизема легких во всех сегментах обоих легких.

Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (целесообразно указать среднее давление в легочной артерии - СДЛА - больше 35 мм рт. ст., если оно определено при ЭХО-кардиографии, наличие атеросклероза легочных артерий, массу сердца, толщину стенки правого желудочка, желудочковый индекс более 0,6).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя верхнедолевая плевропневмония [J18.1]

в) —.

г) —.

II. ХОБЛ [J44.0]

 

Не только долевая пневмония (плевропневмония), но и, в виде исключения, очагово-сливная бронхопневмония может быть основным заболеванием при наличии фонового – ХОБЛ, если объем поражения легких составляет 3-5 и более сегментов.

 

Основное заболевание.J44.1 ХОБЛ: хронический обструктивный диффузный бронхит в стадии обострения, фиброз междольковой соединительной ткани, хроническая обструктивная эмфизема легких (центролобулярная, панацинарная или/ буллезная).

Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (целесообразно указать среднее давление в легочной артерии - СДЛА - больше 35 мм рт. ст., если оно определено при ЭХО-кардиографии, наличие атеросклероза легочных артерий, массу сердца, толщину стенки правого желудочка, желудочковый индекс более 0,6).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) легочно-сердечная недостаточность.

б) легочное сердце

в) ХОБЛ в стадии обострения [J44.1]

г) —.

II.

Основное заболевание. J44.0 ХОБЛ в стадии обострения: хронический обструктивный диффузный бронхит в стадии обострения, фиброз междольковой соединительной ткани, хроническая обструктивная эмфизема легких (центролобулярная, панацинарная или/ буллезная), очагово-сливная бронхопневмония в IV-VI сегментах правого и IX-X сегментах левого легких

Осложнения. Острая дыхательная недостаточность (по данным истории болезни). Отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя полисегментарная бронхопневмония

в) ХОБЛ [J44.0]

г) —.

II.

 

Основное заболеваниеJ44.8. Хронический облитерирующий констриктивный бронхиолит (подтвержденный при открытой или трансбронхиальной биопсией или посмертно при гистологическом исследовании), диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких.

Осложнение. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (целесообразно указать среднее давление в легочной артерии - СДЛА - больше 35 мм рт. ст., если оно определено при ЭХО-кардиографии, наличие атеросклероза легочных артерий, массу сердца, толщину стенки правого желудочка, желудочковый индекс более 0,6).

 

Кроме бронхиолита, который может быть главной причиной обструкции при ХОБЛ, все остальные варианты облитерирующего или констриктивного бронхиолита чаще являются следствием химического воздействия (жидкости, газы, дымы, пары) - код J68.4, воздействия лекарственных препаратов (D-пеницилламин, препараты золота, сульфосалазан) - код J70.3, осложнением лучевой терапии – код J70.1. Во всех остальных случаях облитерирующий бронхиолит будет осложнением или проявлением основного заболевания (диффузные болезни соединительной ткани, посттрансплантационные синдромы, инфекционные заболевания).

У лиц старше 60-70 лет довольно часто на аутопсии наблюдаются изменения легких, сходные с ХОБЛ, но без типичных клинических проявлений (кашель, одышка, обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания) и легочной гипертензии. При этом ткань легкого имеет тряпичный вид, но без ячеистости рисунка на разрезе, бронхи могут значительно выступать над поверхностью разрезов, просветы их обычно пусты, а стенки утолщены незначительно. При такой макроскопической картине легких следует диагностировать старческую инволюцию легких (сенильные легкие), использовать код J98.4 и использовать рубрику сопутствующие заболевания.

 

Бронхоэктазия легких

Бронхоэктазия (БЭ) легких может быть указана как основное заболевание в случае локализованного поражения одного или обоих легких. В патологоанатомическом диагнозе необходимо указать вариант бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, сухие, «мокрые» - нагноившиеся) и их посегментарную локализацию. При подозрении на наличие бронхоэктазов необходимо простричь во время аутопсии все бронхи до субсегментарных.

Врожденные БЭ имеют код Q33.4, который используется только у детей первых двух лет жизни, у взрослых применяют код J47. БЭ при туберкулёзе кодируются по основному заболеванию (А15, А16).

Пример формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти

Основное заболевание.J47. Бронхоэктазия легких: ограниченные (локальные), сухие (нагноившиеся) мешотчатые (цилиндрические, варикозные) бронхоэктазы в VI–VIII сегментах правого и VIII–X сегментах левого легкого, локальный хронический гнойный бронхит, очаговый перифокальный пневмосклероз, иррегулярная (перифокальная) эмфизема легких, перифокальные ателектазы легкого.

Осложнения. Хроническая дыхательная недостаточность (по данным истории болезни). Кровь в просвете трахеи и бронхов вследствие рецидивирующего легочного кровотечения. Вторичный амилоидоз (характеристика). Анемия (характеристика).

 

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) хроническая дыхательная недостаточность.

б) бронхоэктазы правого и левого легких [J47].

в) —.

II.

 

Бронхиальная астма

Для кодирования бронхиальной астмы (БА) используют коды J45 и J46.

При формулировке диагноза БА следует указывать форму астмы (эндогенная, экзогенная, смешанная), степень тяжести (легкая, интермиттирующая, средней тяжести, тяжелая), периоды течения (ремиссия, обострение, затухающее обострение, непрерывно рецидивирующее течение), гормонозависимость.

Если на аутопсии есть основные признаки астматического статуса:

· тотальная обструкция бронхов всех калибров (особенно мелких подплевральных) густым бесцветным секретом и/или густой слизисто-гнойной мокротой, выдавливающейся в виде «червячков»;

· острое вздутие всех отделов бледно-розовых с поверхности и на разрезе легких;

· отпечатки на них рёбер;

· передние отделы лёгких перекрывают почти полностью область сердца, −

то в код J46 «Астматический статус» следует ввести такие же цифры после точки, как при коде J45, иначе не будет учтено, при какой форме БА (эндогенной или экзогенной) развился астматический статус.

Примеры формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти.

Основное заболеваниеJ45.0 Бронхиальная астма: экзогенная средней степени тяжести, фаза ремиссии, гормонозависимая.

Осложнения.Тромбоэмболия легочной артерии (с указание источника). Отек легких (если есть).

Основное заболевание.J46.1 Бронхиальная астма: эндогенная, тяжелого течения, фаза обострения, гормонозависимая. Астматический статус: хронический десквамативный бронхит, тотальная обструкция бронхов секретом, острое вздутие легких.

Осложнение. Отек головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия. ИВЛ (трахеостомия, дата) в течение суток. Фибринозно-геморрагический трахеит.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) асфиксия

б) острое вздутие легких

в) бронхиальная астма, астматический статус [J46.1]

г) —.

II.

 

В тех ситуациях, когда при БА имела место передозировка b2-агонистов или метилксантиновых препаратов, следует использовать коды из блока Т36 - Т50. При этом, симптомы, свидетельствующие о передозировке, преобладают по степени выраженности над симптомами самой БА, следовательно, в этих случаях передозировка лекарственных веществ является причиной госпитализации или смерти больного, и такие состояния трактуются как ятрогенная патология.

Профессиональную БА шифруют кодами J45.0 и J45.1. При формулировке диагноза следует указать причинные факторы заболевания (аллерген), в случае отсутствия его идентификации – на комплекс воздействия факторов внешней среды, способных вызвать сенсибилизацию организма.

Патологоанатому следует учитывать, что в клинике могут возникать значительные трудности в дифференциальной диагностике БА и ХОБЛ. Зарубежные пульмонологи в этой связи сочли необходимым выделение особого синдрома ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome), в котором признаки БА и ХОБЛ «перекрывают друг друга» [18]. (GINA Updated 2015, www.ginastma.org; Gold 2015, www.goldcopd.org).

Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов.

Основное заболевание. J45.0 Бронхиальная астма: профессиональная, экзогенная (гиперчувствительность к эпидермису, шерсти животных и комбикормам), средней степени тяжести, фаза обострения.

 

Основное заболевание.J45.0. Бронхиальная астма: профессиональная, экзогенная, вызванная контактом с латексом, фаза ремиссии.

 

Основное заболевание.J45.1. Бронхиальная астма профессиональная: экзогенная, вызванная воздействием паров хлора, фаза ремиссии.

 




infopedia.su

Примерная формулировка диагноза

  1. Хронический необструктивный бронхит, фаза ремиссии, ЛН0.

  2. Хронический обструктивный бронхит, гнойный, фаза обострения, ЛН1

Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)

ХОБЛ - собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения. В США и Великобритании в понятие «хронические обструктивные болезни легких» включают также муковисцидоз (MB), облитерирующий бронхиолит (ОБ) и бронхоэктатическую болезнь. Далее приводятся классификации ХОБЛ в соответствии с российскими стандартами 1998 г. и международная "GOLD, 2003".

Классификация ХОБЛ по степени тяжести обструкции (код по МКБ-10 J44)

Степень тяжести

Клиническая картина

Функциональные показатели

Лёгкая

Кашель курильщика, одышки нет или незначительная

OФB1 60—70% от должных величин, ОФВ1/ЖЕЛ и другие скоростные показатели выдоха слегка снижены

Средней тяжести

Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке, кашель (с мокротой или без), изменения при объективном обследовании

OФB1 40—59% от должных величин, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность; в некоторых случаях наблюдают гипоксемию, гиперкапнии не бывает

Тяжёлая

Одышка при малейшей физической нагрузке; хрипы и кашель присутствуют всегда; яркие признаки эмфиземы лёгких, цианоз, у некоторых пациентов — отёки и полицитемия

OФB1 менее 40% от должных величин, признаки выраженной эмфиземы; обычно низкая диффузионная способность; гипоксемия, иногда гиперкапния

Классификация хобл по степени тяжести по "gold, 2003" с изменениями

Стадия

Характеристика

I

OФB1/ФЖЕЛ < 70%

легкая

OФB1>80% от должного

Хронический кашель и продукция мокроты обыч­но, но не всегда

II

OФB1/ФЖЕЛ < 70%

средне-тяжелая

50% < OФB1< 80% от должного

Хронический кашель и продукция мокроты обыч­но, но не всегда

III

OФB1/ФЖЕЛ < 70%

тяжелая

30% < OФB1< 50% от должного

Хронический кашель и продукция мокроты обыч­но, но не всегда

IV

OФB1/ФЖЕЛ < 70%

крайне

тяжелая

OФB1< 30% от должного или

OФB1< 50% от должного в сочетании с хрониче­ской дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

Примечание: В завершение диагноза указывается степень легочной (дыха­тельной) недостаточности. OФB1 – объём фиксированного выдоха за 1с; ЖЕЛ – жизненная ёмкость легких; ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость легких.

Примерная формулировка диагноза

  1. Хронический обструктивный бронхит. Фаза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН II. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. НК I (II ФК по NYHA).

  2. ХОБЛ: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит тяжелого течения, фаза обострения, эмфизема легких, ЛН II, хроническое компенсированное легочное сердце, НКПа (III ФК по NYHA).

Примечание: При невозможности четко определить нозологическую ' принадлежность заболевания (преобладание необратимой об­струкции) следует начинать диагноз с термина «хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)» с дальнейшим указа­нием заболеваний, приведших к ее развитию. Подобные ситу­ации чаще наблюдаются при средней и тяжелой степенях тя­жести болезни. Например: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема, легких, тяжелое течение, стабильное течение (ремиссия),ДН II, полицитемия, хроническое легочное сердце, стадия субкомпенсации, НК I.

studfile.net

ИБ ХОБЛ

Общие сведения о больном:

ФИО, возраст: Толкунов Александр Юрьевич 1968г., полных лет 45.

Живет в г. Калуга

Национальность: русский.

Образование: среднее специальное

Пол: мужской. Работает токарем в КТЗ

Жалобы:

При поступлении: жалобы на кашель, одышку.

Кашель: постоянный, продуктивный, с отделением мокроты и усилением одышки. Кровохарканье не отмечает.

Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, трудно отделяемая (объем отделяемой мокроты 2-5 мл за сутки), усиливающаяся в утренние часы.

Одышка носит смешанный характер, возникающая в покое, усиливающаяся при физических нагрузках, ослабляющаяся в состоянии покоя. Частота дыхательных движений 30 вдохов в минуту.

Также жалуется на слабость, недомогание, головную боль, быструю утомляемость, потливость, субфебрильную температуру (37,4), набухлость шейных вен.

Точное начало заболевания датировать не может, но отмечает, что 10 лет назад появился кашель по утрам, облегчаемый отхаркиванием мокроты. Болезнь начиналась незаметно, постепенное нарастание одышки экспираторного характера после физических нагрузок, затем беспокоящая в покое: «очень тяжело выдыхаю, приходится надувать щеки и напрягать живот, чтобы выдохнуть». На данный момент одышка носит смешанный характер. Кашель на начало заболевания был непродуктивным, но с нарастанием одышки стала появляться слизисто-гнойная, трудно отделяемая мокрота. В больницу обратился из-за постоянной одышки и кашля, а так же общего плохого самочувствия. Так же отмечает, что 3 года назад поставили диагноз – хронический бронхит.

Anamnesis vitae:

Пациент родился в Калуге, третий ребенок в семье, семья благополучная. Учился хорошо, но жилищные условия были неудовлетворительными (плохо питался, часто болел из-за плохо отапливаемого помещения). Окончил 8 классов, затем поступил в училище. В 18 пошел служить в армию в ВМФ, где начал курить. В настоящий момент живет в квартире (жилищно-бытовые условия хорошие), питание регулярное, полноценное. Работает токарем на Калужском турбинном заводе (производственные условия неудовлетворительные, очень холодно в осеннее-зимний период, из-за чего пациент часто болеет). Женат, имеет троих детей (два мальчика и девочка). Спортом не занимается.

Контакт с больным туберкулезом – отрицает.

Тиф, малярию, туберкулез, гепатит, сифилис – отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, бронхит, ОРВИ (частые).

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курение (курит с 18 лет по 15-20 сигарет в день), алкоголь (редко).

В семье наследственными заболеваниями никто не болел.

Переливание крови не проводили.

Объективное обследование больного:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение больного: вынужденное

Конституция тела: гиперстеник

Рост 177 см. 

Вес в килограммах -87 кг. 

Антропометрический индекс Кетле: 28 –избыточная масса тела.

Кожные покровы:

Кожные покровы цианотичные с багровым оттенком. Слизистые губ резко цианотичны, слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой: сильно выражен.

Трофических язв нет.

Лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, мышечная сила ослаблена.

Состояние верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное, голос ясный.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Статический осмотр.

Форма грудной клетки – эмфизематозная. Межрёберные промежутки широкие.

Динамический осмотр.

Тип дыхания: брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, выдоха удлинён. Частота дыхательных движений - 38 в минуту.

Пальпация грудной клетки:  Грудная клетка регидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии: расширение границ лёгких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего лёгочного края.

ширина полей Кренига: 7 см

верхняя граница легких: спереди – I ребро,

сзади – I грудной позвонок

нижняя граница легких:

Парастернальная линия: справа 6 ребро, слева –

Среднеключичная линия: справа 7 ребро, слева –

Передняя подмышечная линия: справа и слева 7 ребро

Средняя подмышечная линия: справа и слева 8 ребро

Задняя подмышечная линия: справа и слева 9 ребро

Лопаточная линия: справа и слева 10 ребро

Околопозвоночная линия: 11 ребро

Аускультация легких: дыхание жёсткое, с удлинённым выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности лёгких, выслушивающиеся преимущественно на выдохе.

Синдромы

Ведущий синдром:

Синдром хронической бронхиальной обструкции

-постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой

-одышка экспираторного характера с удлиненным выдохом

Пальпаторно: отсутствие локального изменения голосового дрожания;

Перкуторно: отсутствие локального изменения перкуторного тона;

Аускультативно: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности легких, выслушиваются преимущественно на выдохе.

Сопутствующие синдромы:

1)Синдром эмфиземы

-одышка в покое и при физических нагрузках

-эмфизематозная грудная клетка.

-ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких

-при топографической перкуссии - расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края;

-при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких.

Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких.

2) Синдром дыхательной недостаточности (вентиляционный)

-одышка экспираторного характера.

- увеличение частоты дыхания до 38 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

3) Синдром воспалительной интоксикации

-Недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, потливость.

Предварительный диагноз: ХОБЛ. ЭЛ. ДН III

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

История болезни

«Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения.

Эмфизема лёгких. ДН III»

Выполнила:студентка III курса, группы ЛД -2Б-С11

Петрухина М. И.

Проверил: заведующий кафедрой терапии, профессор

Вознесенский Н.К.

Обнинск 2013г.

studfile.net


Смотрите также