Кисты поджелудочной железы классификация


Киста поджелудочной железы: этиология, патогенез и лечение

Киста головки поджелудочной железы— частая локализация при этой патологии. Любое кистовидное образование обнаруживается как находка на УЗИ при обследовании пациента по другому поводу. Помимо головки, полость с жидкостью выявляется в любой части ПЖ. Распространенность этого заболевания в последние годы возросла в несколько раз. Согласно статистике, подвержены патологии, в основном люди молодого возраста. Существует связь с ростом заболеваемости панкреатитом алкогольной, посттравматической этиологии. Одна из трудностей диагностики заключается в том, что длительное время отсутствуют симптомы кисты поджелудочной железы. Появляются они при достижении полостью огромных размеров. До этого времени пациент может жить, не подозревая о наличии у него кисты.

Что такое киста поджелудочной железы?

Киста ПЖ — это жидкостное образование, развивающееся в ткани или на поверхности органа, отграниченное от остальной паренхимы капсулой. Код по МКБ-10 — к.86.2. По виду напоминает пузырь, наполненный жидкостью. До настоящего времени не выработано единого мнения по поводу определения патологии. По мнению одних авторов, содержимое полости – панкреатический секрет, но некоторые считают, что внутри образования может находиться некротизированная ткань, кровь, воспалительный экссудат. Согласно отдельным классификациям, последние относятся к осложнениям панкреатита и называются псевдокистами.

Но во всех случаях к условиям, при которых образуется киста, относятся:

  • повреждение ткани,
  • затрудненный отток поджелудочного сока,
  • локальное нарушение кровообращения.

Причины патологии

Существует несколько причин, приводящих к формированию полостных образований в ПЖ:

  • аномалии развития (например, врожденная непроходимость панкреатических протоков),
  • острый панкреатит (85% случаев),
  • травма, когда происходит механическое повреждение ткани ПЖ и кровоизлияние в паренхиму (14%),
  • гельминтозы (эхинококкоз, цистицеркоз),
  • инфаркт ПЖ,
  • закупорка протоков ПЖ (ретенционная киста),
  • опухоли.

К формированию кисты приводят некоторые факторы риска:

  • вредные привычки (алкоголизм — 68%, табакокурение),
  • ожирение — 33%,
  • желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — 14%,
  • сахарный диабет — 15%,
  • оперативные вмешательства,
  • неправильное питание,
  • кальцинаты в паренхиме ПЖ.

Классификация кист ПЖ

По морфологическим признакам все кисты ПЖ можно классифицировать на:

  • истинные,
  • ложные (псевдокисты) – приобретенные.

Истинная киста редко бывает больших размеров, в связи с этим обнаруживается нечасто и, как правило, случайно. Диагностируется у каждого пятого больного. Ее стенки состоят из эпителиального слоя (в отличие от псевдокисты, у которой стенками является фиброзная ткань). Из-за небольших размеров не происходит сдавливания окружающих тканей, не наблюдается внешних проявлений. Если истинная киста образовалась в результате врожденной патологии, образуется вялотекущее невыраженное воспаление и фиброзное перерождение тканей ПЖ: нормальные клетки ПЖ заменяются соединительнотканными. Помимо этого, истинная киста бывает:

  • воспалительной,
  • паразитарной,
  • травматической
  • неопластической.

Псевдокиста является результатом:

  • воспалительных заболеваний ПЖ (чаще всего – панкреатита),
  • травмы.

Для обозначения полостных образований с жидкостью, которые возникли как осложнение панкреатита, используют Атлантскую классификацию и выделяют:

  • острую,
  • подострую кисту,
  • абсцесс ПЖ.

Они отличаются наличием стенок и содержимым:

  • в остро возникших полостях собственные стенки не до конца образованы, их роль выполняет ткань самой ПЖ, протоки, околопанкреатическая клетчатка, примыкающие органы,
  • хронические кисты имеют собственные стенки из фиброзных клеток,
  • абсцесс – это полость, возникшая при панкреонекрозе или осложнении уже имеющейся кисты, заполнена гноем.

Кистозные образования могут располагаться в области:

  • головного конца,
  • тела,
  • хвостовой части,
  • диффузно занимать весь орган.

Расположение кисты возможно на поджелудочной железе и внутри органа, в его паренхиме. Выделяют также:

  • одиночные,
  • множественные кисты.

Симптомы кистозных образований на поджелудочной

Клиническая симптоматика имеющейся кисты в ПЖ зависит от:

  • параметров,
  • места расположения,
  • причин ее образования.

Среди наиболее частых симптомов кисты поджелудочной железы выделяются:

  • болевой,
  • диспепсический,
  • сдавление тканей соседних органов.

Киста диаметром до 5 сантиметров существует бессимптомно, поскольку не нарушает структуру соседних органов или нервных стволов. Больной не чувствует даже дискомфорта и не подозревает о патологии.

Боль

Крупная киста сопровождается болью. Симптом характеризуется светлым промежутком: самочувствие улучшается на непродолжительное время после развившегося острого панкреатита или травмы.

Выраженный болевой симптом появляется во время образования псевдокисты при панкреонекрозе и может быть связан с деструктивным процессом в ткани. Постепенно боль уменьшается, остается дискомфорт. В сочетании с данными истории болезни (травма или панкреатит в анамнезе) это позволяет заподозрить кистозное образование.

Если боль усиливается, появляется гипертермия и интоксикация, можно думать о разрыве кисты.

При увеличении полости сдавливается солнечное сплетение. Возникают интенсивные боли с иррадиацией в поясницу, усиливающиеся даже при давлении тесной одежды. Купировать их можно только наркотическими альгетиками. Уменьшается в положении лежа на боку с подтянутыми к животу коленями.

Диспепсия

Киста ПЖ может проявляться диспепсией, которая выражается:

  • подташниванием,
  • рвотой (в конце болевого приступа),
  • неустойчивым стулом — запором, поносом,
  • метеоризмом.

Если образование достигает значительных размеров, снижается внешнесекреторная функция ПЖ из-за повреждения большого количества клеток, вырабатывающих поджелудочный сок с ферментами. Это приводит к нарушению всасывания в кишечнике питательных веществ и снижению веса, даже если человек съедает достаточное количество пищи.

Синдром сдавления

При больших размерах, особенно при наружном расположении кисты на поверхности ПЖ, сдавливаются близлежащие органы:

  • при воздействии на воротную вену появляются отеки голеней, стоп,
  • при пережатии мочеточника нарушается отток мочи, происходит задержка мочеиспускания,
  • при давлении на петли кишечника развивается частичная непроходимость,
  • желудок сдавливается кистой больших размеров в головке, развивается механическая желтуха с ее проявлением в виде иктеричности кожных покровов и склер.

Желтуха, сопровождающаяся мучительным зудом, усиливающимся по ночам, ахоличным калом, темной мочой.

Диагностика патологии

Данные лабораторных исследований для диагностики кисты неспецифичны, поэтому малоинформативны. Изменения в анализах указывают на воспаление в паренхиме. Поэтому основные методы выявления кисты ПЖ – функциональные:

  • обзорная рентгенография брюшной полости,
  • УЗИ – определяет размер, количество образований, наличие осложнения,
  • МРТ, КТ – более точно оценивают параметры и взаимосвязь кисты с протоками и окружающими органами,
  • сцинтиграфия (с использованием радионуклидов) – уточняет локализацию полости в ткани железы,
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография) подробно показывает структуру образования и связь с главными протоками, но ее проведение опасно инфицированием.

При обзорной рентгенографии выявляется смещение любого органа с его нормального месторасположения. Это расценивается как косвенный признак полости с жидкостью огромных размеров в ПЖ. Также можно обнаружить мелкий камень в зоне бывшего некроза после перенесенного панкреатита.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не представляют особой ценности, поскольку никак не характеризуют кистозное образование. С их помощью выявляется наличие воспаления либо нарушение инкреторной функции (гипергликемия) как результат длительно существующей кисты в хвосте.

Изучаются общий анализ, биохимические показатели крови и мочи, сахар. При патологии выявляется повышенная СОЭ, лейкоцитоз, высокий билирубин и его фракции, амилаза, повышенная щелочная фосфатаза.

Инструментальная диагностика

Эффективными методами выявления кист ПЖ являются УЗИ и КТ.

УЗИ – доступный и безопасный метод, позволяющий без специальной подготовки и осложнений проводить диагностику. Его легко переносит даже ребёнок любого возраста, поэтому исследование получило хороший отзыв врачей всех специальностей.

Во многих случаях можно обойтись результатами, полученными в ходе проведения УЗИ, – это скрининговый метод, который назначается в первую очередь. Можно установить категорию обнаруженного образования: является оно жидкостным (кистой) или плотным.

Протокол исследования включает подробное описание кисты:

  • размеры,
  • локализацию,
  • распространенность,
  • связь с протоками или другими органами и сосудами.

В нем содержатся выводы с указанием, что могут означать полученные результаты.

Для более детального обследования, если после проведенного УЗИ диагноз остается неясным, назначается МРТ или КТ (если есть противопоказания к проведению МРТ). Эти методы намного чувствительнее, выявляют полости от 2 см, дают возможность видеть исследуемый орган в трехмерном изображении, подробно указывают на связь кисты с сосудами и другими органами.

Обзорная рентгенография, помимо смещения органов, выявляет кальцификаты или отдельные очаги солей кальция даже в стенке кисты.

ЭРПХГ – опасный метод, поскольку вводимый в вирсунгов проток контраст в направлении, препятствующем току поджелудочного сока, вызывает обострение воспалительного процесса.

Ангиография используется редко, но в сложных случаях дает возможность уточнить характер изменений в тканях железы.

Инвазивные методы

При неясном диагнозе используются инвазивные (нарушающие целостность кожных покровов) манипуляции:

  1. ЭРХПГ применяется для исследования протоков железы (холедоха и вирсунгова) и взятия материала для биопсии. Существует высокая вероятность обсеменения организма раковыми клетками, если они обнаружатся.

Метод устанавливает связь полостного образования с панкреатическим протоком. Состоит из последовательного проведения эндоскопического и рентгенологического исследований. Сначала в просвет ДПК вводится эндоскоп со специальной боковой оптикойи подачей с помощью катетера контраста через устье фатерова сосочка. Затем с помощью рентгеновского оборудования проводятся снимки. На их основании верифицируется диагноз. При необходимости с помощью этого метода берется биоптат для изучения. Но чаще всего забор материала проводят чрескожным способом иглой или с помощью биопсийного пистолета.

  1. Лапароскопия основана на осмотре органа прибором с оптикой, который вводится в брюшную полость через разрез (его примерный диаметр – 0,5-1 см) в брюшной стенке. Возможен одномоментный забор тканей для дальнейшего гистологического исследования и проведения дифференциальной диагностики. Для этого делается дополнительный разрез для введения еще одного инструмента.
  2. Биопсию проводят для уточнения строения образования, подтверждения или исключения злокачественности.

Лечение кисты поджелудочной железы

Бессимптомное полостное образование не лечится оперативным путем. При истинной кисте существует вероятность, что она сможет рассосаться. Это происходит после исчезновения или уменьшения источника ее возникновения (воспаления, дегенеративного процесса), даже если не проводились никакие лечебные мероприятия.

При множественных кистозных образованиях медикаментозное лечение неэффективно. Избавиться от них, независимо от области локализации, можно хирургическим путем. Операция не предусмотрена при выявленных единичных кистах до 3–5 см, если они бессимптомны. Но при обнаружении признаков озлокачествления киста даже незначительных размеров должна быть удалена для предупреждения метастазирования. Иначе в дальнейшем она может грозить смертью при любом сроке своего развития.

Прогноз при выявленной кисте малоутешителен, поскольку избежать проведения оперативного вмешательства практически невозможно.

Консервативное лечение

Терапевтическое лечение кистозного образования направлено на коррекцию основного заболевания ПЖ и проводится при наличии:

  • одиночного образования,
  • четкого контура,
  • размеров до 2 см.

Во всех остальных случаях применяют хирургические методы.

Консервативное лечение заключается в назначении симптоматической терапии имеющегося воспаления в самой железе или желчном пузыре, желудке, ДПК. Направлено на уменьшение боли, снижение секреции поджелудочного сока с ферментами. С этой целью используются:

  • ИПП – ингибиторы протонной помпы (Пантапразол, Омепразол),
  • замещающая ферментная терапия (Креон, Мезим-форте),
  • спазмолитики (Но-Шпа) и анальгетики.

Применение энзимов необходимо для нормального пищеварения и уменьшения функциональной нагрузки на ПЖ. При нарушении углеводного обмена применяются сахароснижающие препараты. Все лекарственные средства назначаются врачом, каждая таблетка подбирается индивидуально.

Лечение истинных кист

Если верифицирована истинная киста диаметром 3-5 см, которая протекает без жалоб и симптомов, не провоцирует осложнений, применяется консервативное лечение, дается рекомендация по применению диеты. Больной наблюдается на протяжении 1,5 мес. При условии отсутствия роста кисты в течение этого времени корректируется диета и объясняется необходимость проведения УЗИ 1-2 раза в год.

Образование диаметром больше 6 см лечится хирургическим методом, поскольку со временем ее размеры увеличиваются и провоцируются различные осложнения.

Лечение ложных кист

Выявленная псевдокиста размером до 5 см при наличии острого панкреатита не вызывает никаких жалоб и может самостоятельно рассасываться. Примерный срок этого процесса составляет 3-4 месяца.

Если ложная киста наблюдается при хроническом воспалительном процессе в железе, самостоятельно она исчезает очень редко. Ее максимальный размер – 40 см. При таких параметрах возможно ее прорастаниев сосуды, что приводит к кровотечению со смертельным исходом. Поэтому применяются хирургические методы лечения:

  1. Удаление кисты с частью ПЖ.
  2. Марсупиализация (с латинского marsupium — сумка): кисту рассекают и вычищают, а края ее стенки вшивают в края разреза брюшной стенки. В дальнейшем бывшая полость образования гранулируется, на ее месте образуется рубец. Операция относится к инвазивным методам лечения. В последние годы проводится нечасто из-за длительного заживания и высокой вероятности образования свищей. Используется при эхинококкозе или в случае большой псевдокисты, спаянной с соседними органами, когда ее удаление приводит к повреждению этих органов.
  3. Энуклеации (вылущивание).

Хирургические методы лечения

В зависимости от тяжести состояния, нарушений в тканях ПЖ проводится оперативное лечение. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

  • кисты, превышающие 6 см,
  • наличие процессов озлокачествления,
  • проникновение псевдокисты в брюшную или плевральную полость,
  • нагноение.

Для оперативного лечения используются 3 метода:

  • резецирование,
  • дренирование,
  • лапароскопия.

При поражении брюшной или плевральной полости применяется метод внешнего дренирования кисты и пораженных полостей. Недостатком метода является высокий риск развития панкреатического свища.

В случае выявления нагноения кистозного образования проводится экстренное вмешательство. В процессе проведения хирургического вмешательства промывается полость и выводится дренаж.

Внутренний дренаж полости с жидкостью осуществляется благодаря созданию анастомоза между кистой и желудком или кишкой. Этот метод безопасный и физиологичный, значительно улучшает самочувствие пациента — таким образом обеспечивается выведение содержимого кисты, купирование боли, снижается возможность рецидива.

Цистоэнтэростомия – разновидность хирургического лечения: полость кисты вскрывают и опорожняют с обработкой 96% этиловым спиртом. Затем создают анастомоз с кишечником.

При огромных размерах полости производится ее резекция с прилегающей частью органа. Объем удаленных тканей зависит от размера кисты и изменения ткани.

Малоинвазивные операции

Все большую актуальность в лечении приобретают малоинвазивные вмешательства. Однако, несмотря перспективность этих методов, они нередко приводят к развитию осложнений.

Лапароскопический метод заключается в проведении 3-4 небольших разрезов на животе, после чего под контролем изображения на экране от лапароскопа манипуляторами, которые вводятся через отверстия, осуществляется операция. Лапароскопия применяется для удаления единичных кист большого размера. При ее проведении исключено инфицирование брюшной полости и раны. Из-за небольших разрезов не образуются послеоперационные грыжи. Боли пациент практически не испытывает, поэтому сильные наркотические препараты не назначаются, достаточно обычных анальгетиков. Восстановительный период занимает короткий промежуток времени: выписка из стационара происходит максимум через неделю.

В последние годы разработана новейшая технология лечения NOTES. Она позволяет удалять кистозные образования в ПЖ доступом через естественные отверстия организма. При ее выполнении не делается ни единого разреза. В связи с высокой стоимостью оборудования это лечение проводится всего лишь в нескольких клиниках. В нашей стране такая аппаратура имеется в клинике в Новосибирске.

Полостные операции

Иногда приходится проводить лечение полостных образований открытым способом — с применением лапаротомии. Это тяжелые полостные операции с осуществлением большого разреза на брюшной стенке. Такой доступ выполняется, когда предстоит большой объем операции с удалением части ПЖ или всего органа:

  • дистальная резекция ПЖ (при наличии полостных образований больших размеров в теле и хвосте),
  • дренирование нагноений,
  • полная панкреатэктомия,
  • удаление головки.

Показанием к полной резекции ПЖ являются множественные полости с жидкостью на всем ее протяжении.

Народные способы лечения

Многие пациенты самостоятельно используют различные методы народной медицины для лечения кистозных полостей в ПЖ, считая, что они смогут приостановить дальнейший рост образования и предупредить появление новых. С этой целью используют различные лекарственные травы (чистотел, бессмертник, ромашку), прополис, мумие. Необходимо помнить, что главным условием лечения любыми народными средствами, даже, казалось бы, самыми безобидными, является предварительная консультация врача. ПЖ является нежным и чрезвычайно чувствительным органом, поэтому врач должен оценить соотношение пользы и вредных последствий. Например, прополис — «пчелиный клей» – нельзя применять самостоятельно без согласования с врачом, поскольку он может вызвать тяжелую аллергическую реакцию. При его приеме необходимо придерживаться строгой дозировки и длительности применения даже людям, несклонным к аллергии. Спиртовые настойки, которые готовятся из лекарственных растений, при любой патологии ПЖ категорически противопоказаны.

Профессор И.П. Неумывакин предложил лечение кисты ПЖ в домашних условиях с применением соды и перекиси водорода, объясняя лечебный эффект влиянием на организм кислорода, выделяющегося из перекиси. Он считал эти средства универсальными и сравнивал их по силе воздействия с иммуностимуляторами. Учитывая побочные действия, особенно при имеющихся заболеваниях желудка, этот метод не стоит применять самостоятельно. Утверждение об излечении им кисты и даже рака сильно преувеличено.

Подобная терапия ни в коем случае не может исключать традиционную, особенно если кисту необходимо оперировать. Учитывая высокий риск осложнений прикистозных образований большого размера, лечение, не подтвержденное методами доказательной медицины, не может использоваться.

Диета при патологии

При наличии кистозного образования в ПЖ частью лечения является правильное питание. Назначается диетический стол № 5 по Певзнеру. Он исключает употребление жирного, острого, жареного, копченого. Еда должна быть теплой, измельченной, питаться нужно маленькими порциями 4-6 раз в день. Это снизит функциональную нагрузку на ПЖ и позволит избежать повреждения ткани с образованием кисты или дальнейшего ее роста. Длительность диеты, список запрещенных продуктов, конкретное меню назначит врач, учитывая в клиническую ситуацию.Ограничения в питании соблюдаются в течение нескольких месяцев, иногда их приходится соблюдать всю жизнь.

Прогноз после лечения и профилактика кисты ПЖ

Прогноз при имеющейся кисте ПЖ зависит от:

  • причины развития,
  • своевременности диагностических мер,
  • метода применявшегося оперативного лечения.

Профилактика сводится к отказу от употребления спиртосодержащих напитков, своевременности адекватного лечения патологии органов пищеварения, рациональному питанию.

Последствия и осложнения кисты на поджелудочной

При несвоевременном выявлении полостное образование солидного размера представляет опасность из-за осложнений, которые, по статистике, составляют 10-55% всех случаев в виде:

  • нагноения,
  • перфорации,
  • кровотечения,
  • свищей,
  • перитонита.

Если ее своевременно не вылечить, возможно развитие тяжелых последствий:

  • киста может лопнуть:
  • образование малигнизируется.

Даже если кисту убрать хирургическим путем, остается риск рецидива.

Лечение в клиниках России и за рубежом

Больших успехов в лечении кист ПЖ достигли в Израиле, Германии, США. Высокий уровень развития медицины, современные медицинские технологии позволяют выявлять эту патологию на самых ранних стадиях и успешно ее лечить без осложнений. Применяющиеся для лечения только малоинвазивные методы. В Израиле используется роботизированная установка DaVinci, которая выполняет самые тонкие манипуляции с труднодоступной локализацией кисты в ПЖ.

В Москве лечение кисты ПЖ профессионально проводится в специализированных учреждениях: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Институте хирургии им. А.В. Вишневского. Чтобы избежать трагических последствий, важно обратиться к врачу при появлении первых признаков болезни.

Список литературы

  1. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М.: Медгиз, 1959 г.
  2. Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.
  3. И.Н. Гришин, В. Н. Гриц. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Санкт-Петербург, Высшая школа, 2009 г.
  4. В.А. Кубышкин, Г.Г., Кармазановский, С.А. Гришанков. Кистозные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение. М., Видар-М, 2013 г.

mfarma.ru

Кисты поджелудочной железы классификация

Следует отметить, что КПЖ — это такое патологическое образование, возникшее в ткани поджелудочной железы или в околопанкреатической клетчатке, содержащее панкреатические ферменты, некротизированные ткани, кровяные элементы. Возникают кисты после воспалительных процессов, после травм, как реакция  организма хозяина на паразитов, а также в результате неопластического процесса.

Существует множество форм такого заболевания как кисты поджелудочной железы классификация которых в этом смысле облегчает поставить правильный диагноз. В обобщенном виде кисты поджелудочной железы могут быть разделены на следующие типы:

  • злокачественные
  • ложные
  • ретенционные
  • врожденные
  • пролиферационные
  • постнекротические.

Злокачественные кисты поджелудочной железы

К злокачественным кистам относятся неопластические , так как они склонны к образованию метастаз и способны быстро увеличиваться. Такие кисты обычно характеризуются наличием структуры повышенной плотности, неровной поверхностью и обладают неправильной формой. Диагностируются они комплексно, при помощи ультразвуковых и молекулярных исследований, а также по скорости прогрессирования заболевания.

В качестве основных онкомаркеров при данном типе КПЖ выступают раковый эмбриональный антиген (РЭА), концентрация которого на ранних стадиях развития злокачественных опухолей увеличивается по экспоненте, а также антигены серии СА. Наиболее важным показателем многие считают антиген СА 19-9, выводимый только с желчью и тест которого имеет чувствительность более 80%.

Ложные кисты поджелудочной железы

Данный тип кист отличается тем, что их стенки не выстилаются эпителием, а представляют собой конструкции из некротизированной соединительной ткани, что связано с их генезом, при котором никогда не вовлекается ацинус полностью.

Такие кисты обычно наблюдаются у 15 % пациентов по истечению 1-4 недель после панкреатита острой формы, реже — после травм. Часто можем обнаружить разрыв протоков ПЖ, который может сопровождаться как благоприятным исходом (самостоятельное заживление), так и появлением асцита.

Хочется заметить, ложная киста головки поджелудочной железы – это крайне редкая патология. Локализуются ложные кисты чаще в хвостовой части или теле ПЖ. Возможно образование поликистозного скопления.

Диагностируется методами УЗИ, более детализировано при помощи КТ. Следует также отметить, что степень саморассасывания данного типа КПЖ наиболее высокая. Однако, не стоит забывать о таком типе осложнения как разрыв, так как за ним обычно следует шок, что резко повышает вероятность смерти. Кровотечение можно предположить по таким симптомам: шум над кистозным образованием, резкое снижение гемоглобина без внешнего кровотечения, увеличение объема в участке расположения ложной кисты.

Ретенционные кисты поджелудочной железы

Данный тип КПЖ развивается вследствие перекрытия просвета протоков ПЖ камнями или в результате образования опухолей, в следствие чего последние расширяются и образуют кистозное образование.

Метод лечения диктуется в зависимости от расположения кисты, связанности ее с прилегающими органами и наблюдаемой структуры.  Желательным считается цистэктомия или анатомическая резекция измененного участка, с обязательным установлением причин закупоривания и их устранения.

Врожденные кисты поджелудочной железы

Врожденные КПЖ обычно бывают истинными. С выводящими протоками почти никогда не соединяются, потому являются замкнутыми. Постоянный рост обусловлен выделением секрета слизистыми клетками. Последние всегда присутствуют в ткани железы.

Их непрекращающийся рост приводит к передвижению образования к периферии железы. В конце киста связывается с тканью железы перемычкой. Из-за этого появляются болевые ощущения в проекции поджелудочной железы. Реже кисты образуются на протяжении всего органа. Такие случаи связывают с неполным развитием выводящих протоков.

Пролиферационные кисты поджелудочной железы

Данный тип КПЖ является истинным по морфологии и еще его называют кистоаденомой. Встречается сравнительно редко. Развивается из активно пролиферирующих железистых клеток. Они практически идентичны аденомам молочных желез и яичников. Может приводить к метастазированию.

Также следует отметить, что если пролиферационный кистозный элемент образуется в вирсунговом протоке, то может послужить причиной появления ретенционной КПЖ, а так как опухоль подвержена некрозу, то может дать начало постнекротической КПЖ.

Постнекротическая киста поджелудочной железы

Постнекротическая КПЖ является часто встречаемой, предпосылка возникновения которой — некротизация тканей вследствие деструктивного панкреатита, опухолеообразования, травм.

В последнее время наблюдается тенденция к внедрению малоинвазивных технологий, которые почти не приводят к летальному исходу, но ввиду меньшего контроля за тканями, чаще приводят к рецидивам.

kistablog.com

Врожденная киста поджелудочной железы (Q45.2) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


С точки зрения дифференциальной диагностики обычно приходится исключать опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и опухоли почек, опухоли и кисты брыжейки, забрюшинного пространства и яичника, аневризму аорты и осумкованные гнойники брюшной полости.

1. Системные заболевания. Кистозный фиброз (муковисцидоз), см. пункт E84.

2. Паразитарные кисты. Эхинококкоз, см. пункт B67.

3. Ложные кисты (псевдокисты) или кистоиды, наиболее часто обнаруживаются в области хвоста поджелудочной железы, реже - в области тела. Они возникают на месте  кровоизлияний, некрозов, травм после рассасывания омертвевших тканей и крови.
Кистоиды не связаны с системой выводных протоков. Их размеры зависят от объема первоначального некроза и последующей транссудации в их полость. В результате обильного скопления транссудата ложные кисты могут находиться далеко за пределами поджелудочной железы - между желудком и поперечной ободочной кишкой или желудком и печенью.
Ложные кисты имеют различное содержимое: кашицеобразное, кровянистое, гноевидное, иногда бурого цвета, реже в виде серозной бесцветной жидкости. Иногда в содержимом присутствуют диастатический и липолитический ферменты. Стенки полостей не имеют эпителиальной выстилки и представляют собой грануляционную или в различной степени склерозированную соединительную ткань. 

В основе образования ложных кист лежат кровоизлияния (по данным  Абрикосова А. И.), в связи с чем их также называют "апоплектическими".
Возможные причины кровоизлияний: очаги геморрагического некроза поджелудочной железы, травмы (травматические кисты), атеросклероз и воспалительные процессы.
По мнению некоторых авторов, кровоизлияния в основном возникают при хроническом панкреатите. Вследствие застоя секрета в дольках железы происходит самопереваривание ткани и, в частности, нарушение целостности стенок сосудов. В результате инкапсуляции образующаяся гематома поджелудочной железы  превращается в кисту.
 

4. Ретенционные кисты выявляются, как правило, в виде единичных образований, достигающих значительной величины. Более редко они мелкие и множественные; выстланы одним слоем кубического, иногда уплощенного эпителия, в котором может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия.
В крупных кистах обычно содержится серозная жидкость, в мелких - коллоидные или известковые массы.
Ретенционные кисты формируются из протоков поджелудочной железы вследствие затруднения или полного прекращения оттока секрета, причинами которых могут быть камни протоков, опухоли железы и хронические рубцующие воспалительные процессы.
Однако, экспериментально установлено, что полное закрытие выводного протока само по себе еще не обусловливает появления ретенционной кисты. Киста не успевает сформироваться поскольку секрет, скопившийся в диффузно расширившемся дистальном отделе протока и всех его разветвлениях, рассасывается за короткий срок. Из этого следует, что для развития кист требуются такие добавочные условия, как препятствие к всасыванию секрета через лимфатические пути и нарушение нормального строения стенки протока. Подобные условия имеют место при хроническом интерстициальном панкреатите. Величина кист во многом зависит от размеров поперечного сечения пострадавшего протока.


5. Опухоли поджелудочной железы. В поджелудочной железе крайне редко встречаются доброкачественные опухоли соединительнотканного происхождения (фибромы, липомы, миксомы, хондромы и лимфангиомы). Лимфангиомы иногда образуют лимфатические кисты. 

Также сравнительно редко  наблюдаются злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения. Среди них преобладают веретенообразно- или полиморфноклеточные саркомы, реже гигантоклеточные, лимфо- и ретикулосаркомы.
Среди доброкачественных новообразований поджелудочной железы эпителиального происхождения выделяют экскреторные аденомы, которые формируются из эпителия выводных протоков и встречаются сравнительно редко. Чаще они возникают в очагах склероза поджелудочной железы, однако, могут развиваться в любом ее отделе.
Гистологически экскреторные аденомы представляют собой очаговое разрастание высокого однослойного эпителия, выстилающего выводные протоки. Иногда опухоль имеет папилломатозный характер. Зачастую в аденомах наблюдаются кисты различной величины, выстланные уплощенным эпителием.
При количественном преобладании кист опухоль имеет вид цистоаденомы. Мелкие кисты обычно отделены друг от друга тонкими соединительнотканными перегородками; участки с крупными кистами богаты толстыми соединительнотканными прослойками. Такого вида кисты обычно выстланы кубическим эпителием. 
Цистаденокарцинома представляет собой очень злокачественную опухоль, нередко развивающуюся у молодых людей. Она чрезвычайно быстро пролиферирует, переходит на окружающие органы на ранней стадии. Опухоль обычно уже неоперабельна к тому времени, когда больной попадает на операцию.

diseases.medelement.com

Киста поджелудочной железы — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 февраля 2014; проверки требуют 7 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 февраля 2014; проверки требуют 7 правок.

Киста поджелудочной железы (от греч. kýstis — пузырь) — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит.

Кисты ПЖ разделяют на врождённые — истинные и приобретённые — ложные, псевдокисты. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Стенки ложных (псевдокист) лишены такой выстилки и состоят из фиброзной ткани.

Причины приобретённых (псевдокист) кист — острый и хронический панкреатит, травма ПЖ и её протоков, кровоизлияния в паренхиму ПЖ. При остром панкреатите кисты образуются на месте очагов некроза паренхимы железы и в парапанкреатической клетчатке.

В формировании псевдокисты ПЖ различают 4 периода (Карагюлян Р. Г. 1974):

1-я стадия (до 4-6 недели от начала панкреатита) — возникновения кисты. В панкреатическом инфильтрате формируется начальная полость кисты;

2-я стадия (2-3 мес от начала панкреатита) — начало формирования капсулы. Стенка кисты рыхлая, легко рвется;

3-й период (до 6 мес) — завершение формирования капсулы. Стенка кисты состоит из плотной фиброзной ткани.

4-й период (6 −12 мес) — обособления кисты. Киста становится подвижной и легко отделяется от окружающих тканей.

В 1 и 2 стадии киста считается формирующейся в 3 и 4-й стадии — сформированной.

Наличие болей неопределённого характера в верхней части живота, наличие пальпируемого образования, чувство тяжести в животе.

Осложнения псевдокист:

  • механическая желтуха,
  • нагноение кисты,
  • прорыв кисты в полость брюшины,
  • прорыв кисты в плевральную полость,
  • прорыв кисты в соседние органы брюшной полости
  • кровотечение в полость кисты.

При диагностике кисты поджелудочной железы используют неинвазивные и инвазивные методы. Из неинвазивных методов наиболее информативные — ультразвуковое исследование, рентгенокомпьютерная томография, магнитно-резонансная томография; среди инвазивных — чрескожная пункция и аспирация.

Выбор лечебной тактики зависит от стадии формирования кисты, связи кисты с протоком ПЖ, наличия осложнений. Консервативное лечение применяется при кистах малых размеров, наличии активного воспалительного процесса в ПЖ, несформированных кистах.

Применяется несколько видов хирургического лечения кист: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы[1].

При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит оперативному лечению либо чрескожному дренированию.

При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза[2], эндоскопического цистогастроанастомоза или открытой операции. При развитии осложнений кист ПЖ показана срочная операция.

  • Белокуров С. Ю., Могутов М. С., Потапов М. П., Якубова Р. Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / Под редакцией Ю.Н Белокурова . — Ярославль: ТПУ, 2003—224 с.
  • Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. — М.; Медицина, — 1995, — 312 с.
  • Хирургия поджелудочной железы Справ. Пособие / И. Н. Гришин, Г. И. Аскальдович, И. Л. Мадорский. — Мн: Выш шк., 1993. — 180 с.
  • Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом. Перевод и редактирование Губергриц Н. Б.

ru.wikipedia.org

49.Кисты поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты).

II. Приобретенные кисты:

  1. ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

  2. дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

  3. пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности. В отличие от ложных кист ис­тинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайны­ми при проведении УЗИ.

Клиническая картина.. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными. Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха. При объективном исследовании выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагностика. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗИ обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневриз­мой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кис­тами печени, гидронефрозом, опухоля­ми почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки применяют ультра­звуковое и компьютерно-томографиче­ское исследование, используют при­цельную пункцию стенки кисты с по­следующим морфологическим исследо­ванием биоптата.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы. При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию). Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление.

Для "закрытого" способа лечения больных с ложными кис­тами используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ.

studfile.net

Кисты поджелудочной железы КТ, МРТ, диагностика. Киста или рак. Псевдокиста

СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и брюшного отдела аорты. В железе выделяют три отдела: головку, расположенную справа от средней линии и вплотную прилежащую к двенадцатиперстной кишке; хвост, находящийся слева и направляющийся к селезенке, и тело – часть железы между хвостом и головкой.

В поджелудочной железе выделяют две функциональные части: экзокринную и эндокринную. Наибольший объем занимает экзокринная часть, образованная клетками, продуцирующими панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. Сок выделяется в боковые протоки, открывающиеся в главный панкреатический проток, который, в свою очередь, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области Фатерова сосочка, предварительно приняв в себя общий желчный проток.

К эндокринной части поджелудочной железы относятся небольшие скопления клеток, расположенные преимущественно в ее головке, т. н. островки Лангерганса. Эндокринные клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин, глюкагон и соматостатин, попадающие в кровь и регулирующие обмен глюкозы и других сахаров.

ЧТО ТАКОЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Кисты, представляющие собой отграниченные скопления жидкости, могут формироваться в любом отделе железы. Истинные кисты не обусловлены воспалительным процессом и имеют выстилку, состоящую из клеток, продуцирующих жидкость. Часть этих кист имеет опухолевую природу, поэтому их обнаружение требует самого внимательного отношения со стороны хирургов и диагностов! Псевдокисты имеют воспалительную природу и не содержат специальной клеточной выстилки. В большинстве случаев их содержимым является панкреатический сок, т. к. кисты сообщаются с панкреатическими протоками. В некоторых случаях псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров в размерах.

Как выглядят кисты поджелудочной железы? На компьютерных томограммах (КТ) у молодой женщины, злоупотребляющей алкоголем, с множественными эпизодами острого панкреатита в анамнезе, видны две большие псевдокисты (синие стрелки) головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие на окружающие ткани. Желчный пузырь (зеленая стрелка) увеличен из-за сдавления пузырного протока псевдокистой. Обратите также внимание на признаки алкогольного гепатита: увеличение печени и неравномерное накопление ею контраста, жидкость вблизи ее края.

Жидкостное содержимое кист может иметь различный характер. Так, псевдокисты содержат жидкость, богатую пищеварительными ферментами, например, амилазой. Муцинозные кисты содержат вязкую жидкость, содержащую большое количество белка, продуцируемую внутренней выстилкой кисты. Серозные кисты содержат менее вязкую жидкость и обычно не являются злокачественными.

Классификация кист поджелудочной железы:

  1. Простая панкреатическая киста

  2. Псевдокиста

  3. Серозная цистаденома

  4. Муцинозная цистаденома

  5. Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома

  6. Внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллярная муцинозная опухоль (IPMN)

  7. Эхинококк

  8. Рак поджелудочной железы с кистозным компонентом

  9. Кисты как проявления других заболевания: болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз, муковисцидоз

СИМПТОМЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клинические проявления кисты зависят от ее размера и расположения. Образования размером меньше двух сантиметров чаще всего протекают бессимптомно, в то время как кисты большего размера оказывают объемное воздействие на ближайшие структуры и приводят к появлению боли в животе и спине. В результате обструкции общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы может возникнуть желтуха. При инфицировании кисты возникает лихорадка, озноб, признаки сепсиса. Редко кисты могут достигать огромных размеров, сдавливая двенадцатиперстную кишку или желудок, и приводя к возникновению непроходимости, проявляющейся болью в животе, рвотой. Кистозный рак может приводить к появлению боли вверху живота с иррадиацией в спину.

ВАРИАНТЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Серозная цистаденома: чаще всего является доброкачественной, возникает преимущественно у женщин среднего возраста, локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Обычно имеет малые размеры и не приводит к появлению какой-либо симптоматики.

На МРТ (Т2 ВИ, аксиальная и корональная томограммы) определяется многокамерное объемное образование с множественными перегородками и содержимым с гиперинтенсивным сигналом. Это патоморфологически подтвержденная серозная цистаденома поджелудочной железы. Источник: http://www.radiographia.ru/node/5568

Муцинозная цистаденома: в 30% содержит рак, в остальных случаях рассматривается как предзлокачественное состояние. Так же, как и серозная цистаденома, чаще обнаруживается у женщин среднего возраста, имеет схожую локализацию.

Пример, когда «киста» поджелудочной железы представляет собой на самом деле опухоль — муцинозную. цистаденому. На КТ (слева) видно крупное кистозное образование в хвосте и теле поджелудочной железы с перегородками и простым жидкостным содержимым. На МРТ у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в кисте, видны также множественные перегородки с низкой интенсивностью сигнала. Источник: https://radiopaedia.org/articles/mucinous-cystadenoma-of-the-pancreas-1

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО): кистозное образование, в котором часто обнаруживается рак, с высокой вероятностью озлокачествления. На момент установления диагноза в 45–65% случаев в ВПМО обнаруживается рак. Чаще всего ВПМО обнаруживаются у мужчин. Опухоль располагается в головке поджелудочной железы, вследствие чего чаще приводит к возникновению симптоматики, обусловленной обструкцией панкреатического и желчного протоков.

На КТ (слева) в области головки поджелудочной железы визуализируется кистозное образование, обуславливающее расширение панкреатического протока. На аксиальной МРТ (справа) в образовании определяется гиперинтенсивный сигнал. При патоморфологическом исследовании подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN). Источник: https://radiopaedia.org/cases/intraductal-papillary-mucinous-neoplasm-large-2

Солидная псевдопапиллярная опухоль: редкое новообразование поджелудочной железы, состоящее как из кистозного, так и солидного компонента, распространенное преимущественно среди молодых женщин с темной кожей, а также женщин азиатского происхождения. Может достигать больших размеров и озлокачествляться.

На КТ (слева) визуализируется большая опухоль смешанной (кистозно-солидной структуры) с преобладанием мягкотканного компонента. На МРТ (Т2 ВИ) слева определяется гипоинтенсивный сигнал в большей части образования. Патоморфологически подтвердилась солидная псевдопапиллярная опухоль. Источник: https://radiopaedia.org/cases/solid-pseudopapillary-tumour-of-the-pancreas-3

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ПСЕВДОКИСТА

Псевдокисты являются следствием алкогольного, желчекаменного, травматического или постоперационного панкреатита. Содержимое псевдокисты представляет собой омертвевшую ткань железы, подвергшуюся разжижению, воспалительные клетки, а также пищеварительные ферменты в большом количестве, поскольку подавляющее число псевдокист сообщаются с панкреатическими протоками.

ДИАГНОСТИКА КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основные методы диагностики кистозных образований — это УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку большинство кист не приводит к появлению симптоматики, они часто являются случайной находкой при исследованиях, выполняемых по другому поводу.

КТ и МРТ брюшной полости позволяют наиболее точно обнаружить кистозное образование поджелудочной железы, а также охарактеризовать его структуру, обнаружив признаки, свидетельствующие об опухолевой природе и потенциальной злокачественности процесса. С помощью КТ и МРТ точно видны размеры образования, его границы и распространенность, вовлеченность сосудов, лимфатических узлов и окружающих органов.

Все большее распространение в дифференциальной диагностике вероятно доброкачественных, предраковых или злокачественных кист получает эндоскопическая ультрасонография. Во время процедуры гибкий эндоскоп с небольшим УЗ-датчиком проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстнцю кишку, располагаясь в непосредственной близости к поджелудочной железе, печени и желчному пузырю. Под контролем эндоскопической ультрасонографии появляется возможность выполнить биопсию содержимого кисты с целью ее дальнейшего анализа на опухолевые клетки, амилазу, онкомаркеры. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена и наличие клеток опухоли указывает на злокачественный характер кисты.

ИСТИННАЯ КИСТА ИЛИ ОПУХОЛЬ?

Помните, что понятие «киста» применительно к поджелудочной железе может относиться и к опухолям, в том числе, злокачественным! Хотя в большинстве случаев окончательное решение вопроса о доброкачественности или злокачественности кисты возможно только после биопсии, результаты КТ и МРТ зачастую требуют пересмотра опытными диагностами с целью более точной их оценки. Перепроверка результатов исследований врачами экспертного уровня нередко помогает исключить или подтвердить рак уже на начальном этапе диагностики. Заказать такую проверку можно в Национальной телерадиологической сети – службе удаленных врачебных консультаций по сложным и спорным случаям.

ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В большинстве случаев небольшие кисты не требуют никакого лечения, особенно если отсутствуют КТ- или МРТ-признаки их злокачественности. Подозрительные кисты подвергаются динамическому наблюдению с использованием УЗИ, КТ или МРТ; при увеличении размеров кисты и (или) изменении ее структуры выполняется аспирационная биопсия (под контролем ультрасонографии), а затем оперативное вмешательство. В настоящее время только операция позволяет добиться полного излечения. Оперативное лечение показано не только при злокачественных опухолях, но и в случае доброкачественных кист, обуславливающих выраженную симптоматику. Варианты оперативных вмешательств: резекция кисты, панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), возможно, в сочетании с химиотерапией. Помните, что для проведения правильного лечения необходим точный диагноз, а поставить его помогает экспертная оценка результатов КТ и МРТ.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

teleradiologia.ru

Киста поджелудочной железы: симптомы и лечение, классификация

Киста поджелудочной железы представляет собой полостное образование, формирующееся в паренхиматозном слое и заполненное жидкостным содержимым. Это вырабатываемый органом панкреатический секрет и частички омертвевшей ткани.

Подобная патология опасна по причине того, что имеется высокая вероятность перехода новообразования в злокачественную форму. Среди населения кисты в поджелудочной железе встречаются с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Не являются исключением и дети.

Классификация

Киста в поджелудочной железе относится к категории кистозно-солидных образований. Их классификация осуществляется по двум признакам: строение кисты и особенности ее расположения в органе. Так, в соответствии со строением образования выделяют истинную и ложную кисту. Первая характеризуется наличием эпителиальной выстилки. Образование истинных кист в результате развития непроходимости протоков приводит к формированию фиброзной ткани, в таком случае ставится диагноз «кистозный фиброз».

Ложная или псевдокиста образуется после перенесения пациентом основного заболевания, и она не имеет железистого эпителия. Согласно статистике, чаще встречаются ложные кисты. Кистофиброз же, как и истинные кисты, крайне редко встречающиеся врожденные пороки развития. Классифицируют кисты поджелудочной железы и по месту расположения. Она может появиться в головке, теле и на хвосте органа.

В большинстве случаев она образуется на теле поджелудочной железы. При таком расположении, возможно ее смещение в сторону желудка и ободочной кишки. В 30% случаев киста образуется в области хвоста железы. Лишь в 17% случаев встречается киста головки. При таком расположении происходит сдавливание двенадцатиперстной кишки.

Причины и факторы возникновения

Поджелудочная железа участвует в процессе пищеварения, способствует расщеплению и усвоению жиров, белков и углеводов посредством выработки специальных ферментов. По особенностям своего строения орган имеет предрасположенность к образованию в ней кист. Но это не считается нормой и объясняется врожденными аномалиями ее развития либо результатом других нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Чаще всего подобная патология является следствием хронического панкреатита. Киста, образовавшаяся в результате травмы поджелудочной железы или воспалительного процесса, именуется как постнекротическая. Кисты поджелудочной железы появляются у людей любого возраста. Подобные образования могут быть множественными и единичными и различаться по размеру.

Нередко киста в тканях поджелудочной железы возникает, когда у больного наблюдается общий поликистоз в организме. Специалисты в области гастроэнтерологии считают, что образование кисты в здоровом организме невозможно. Это означает, что предрасполагающими факторами являются различные патологии, связанные с функционированием желудочно-кишечного тракта.

Так, выделяются следующие наиболее частые причины появления кисты в поджелудочной железе:

  • острый панкреатит;
  • закупорка выводящего протока;
  • травма поджелудочной железы;
  • заражение гельминтами;
  • развитие опухоли в железе.

Медицинские исследования выявили, что существуют определенные предрасполагающие к развитию кисты факторы. Это злоупотребление алкогольными напитками, ожирение, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь и хирургические манипуляции в пищеварительной системе.

Признаки патологии

Симптомы кисты поджелудочной железы различны и зависят от ее размера, особенностей расположения и причины образования. Кисты, диаметр которых меньше 5 см могут протекать без симптомов. Это обусловлено тем что, они не сдавливают близлежащие органы и не затрагивают нервные сплетения. Для крупных образований характерен болевой синдром.


Клиническая картина кисты в поджелудочной железе отличается выраженной симптоматикой

Если сдавливается воротниковая зона, то образуется отек нижних конечностей. Если затрагивается кишечник или мочевой пузырь, то соответственно возможна задержка мочеиспускания или кишечная непроходимость. Когда ущемляется солнечное сплетение, у пациента возникает постоянная и выраженная жгучая боль, которая отдает в спину. Этот симптом усиливается даже от стесняющей одежды. Боль настолько сильная, что облегчить ее могут только наркотические анальгетики.

Наиболее выраженная боль наблюдается, когда причиной патологии является острый панкреатит. По мере развития заболевания интенсивность боли снижается, на смену приходит ощущение дискомфорта. Иногда резкая и сильная боль указывает на перфорацию кисты. Если же у больного проявляются симптомы интоксикации и повышается температура, значит, началось нагноение.

В большинстве случаев для кисты поджелудочной железы характерны такие проявления, как:

  • опоясывающая боль, усиливающаяся после еды или употребления спиртных напитков;
  • рвота, после которой больной не чувствует облегчения;
  • вздутие живота и метеоризм;
  • диарея;
  • «жирный» стул;
  • «светлый промежуток» т.е., симптомы исчезают через 4–5 недель от начала появления;
  • повторное усиление симптомов.

Кроме того, у больного появляется общая слабость, незначительное повышение температуры, тяжесть в левом подреберье. Редко, но может развиться желтуха. Такой симптом проявляется, когда киста располагается в области головки железы. Кистозное образование приводит к нарушению выработки гормонов поджелудочной железы, к которым относится глюкагон, инсулин и соматостатин. В результате этого у больного возникает сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание. В тяжелых случаях бывают эпизоды потери сознания.

Методы выявления

При подозрении на образование панкреатической кисты необходима консультация гастроэнтеролога. Он поможет выявить заболевание по характерным жалобам и анамнезу. Если осмотреть живот больного, то выявляется асимметрия, в частности, в области расположения кисты образуются выпячивание. Точно определить наличие кисты посредством лабораторных анализов невозможно.

Посредством их определяется лишь незначительный лейкоцитоз и повышение уровня СОЭ (скорости оседания эритроцитов), увеличение билирубина и щелочной фосфатазы. Наиболее информативными методами выявления кисты считается ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Оно позволяет определить не только размеры, но также выявляет косвенные признаки развития осложнений.

Если происходит нагноение кистозного содержимого, то наблюдается неравномерность эхосигнала и неоднородность контуров образования. В случае возникновения диагностических трудностей назначается проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Этот метод позволяет более детально изучить ткани органа, определить точное расположение кисты и выяснить, имеется ли ее связь с общим желчным протоком.

Последнее важно для определения тактики хирургического лечения.

Выявление кисты поджелудочной железы осуществляется через эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Она также позволяет выявить связь между кистой и протоками железы. В диагностической практике этот метод используется в том случае, когда принимается решение о хирургическом лечении заболевания.

Консервативное лечение

Терапевтическая тактика определяется в соответствии с такими показателями, как:

  • связь с общим протоком;
  • стадия развития заболевания;
  • особенности течения;
  • наличие и характер осложнений.

Если размер образования не превышает 2 см, границы четко ограничены, количество кист не более одной, отсутствует выраженный болевой синдром и осложнения, то лечение кисты поджелудочной железы осуществляется лекарственными препаратами и при соблюдении диеты. Назначаются обезболивающие препараты.

Диета предполагает ограничение в рационе жиров и белков. В течение 1,5 месяца после назначения лечения проводится динамическое наблюдение за состоянием кисты. Если размеры не изменяются в сторону увеличения, то пациенту рекомендуется дальнейшее соблюдение диеты и систематический контроль посредством УЗИ. Консервативное лечение проводится с использованием:

  • обезболивающих средств;
  • замещающих лекарственных препаратов;
  • препаратов для нормализации уровня сахара.

Читайте также:

Консервативное лечение не обходится без соблюдения диеты. Она основывается на исключении тех продуктов, которые могут усугубить состояние больного. Ограничения налагаются на жирную и жареную пищу, поскольку она не будет нормально расщепляться из-за нарушения синтеза ферментов поджелудочной железы. При этом заболевании возникают трудности в переваривании грубой клетчатки.

Ее необходимо исключить, так как ее употребление приведет к повышенной нагрузке на воспаленную железу, из-за чего возникает боль и нарушение стула. Развитию болевого синдрома будет способствовать присутствие в рационе представителей семейства бобовых и белокочанной капусты. Все блюда, приготовленные из пшена под полным запретом, поскольку этот злак содержит высокий уровень углеводов, а воспаленная железа не в состоянии нормально переработать их.

Не рекомендуется употреблять продукты, которые будут вызывать раздражение слизистой панкреатическим соком, провоцируя ее усиленное выделение. Это относится к помидорам и различным пряностям. Алкоголь и курение тоже обладают таким действием, и поэтому от них следует воздержаться. Ограничения касаются хлеба и кондитерских изделий.

Питание должно быть дробным, рекомендуется принимать пищу каждые 3–4 часа. По способу приготовления следует отдать предпочтение варке, тушению или запеканию. Основа рациона – это легкая белковая пища, при этом белки растительного происхождения не должны превышать 30% от общей суточной дозы.

Разрешается употреблять молочные продукты с пониженной жирностью, куриное мясо и индейку, вареные куриные яйца, запеченные или отварные овощи. Лечение народными средствами кисты поджелудочной железы допускается для устранения спазма и болевых ощущений, а также для снятия воспалительного процесса. Применение лекарственных трав должно обсуждаться с лечащим врачом.


После обследования назначают медикаментозную терапию или операцию

Хирургические методы лечения

Если медикаментозное лечение не проявило эффекта в течение 2 месяцев, то проводится хирургическое вмешательство. Оно показано и в случае, когда диаметр кисты больше 5 см, имеется тенденция к увеличению и повышенный риск развития таких осложнений, как разрыв, кровотечение или абсцесс поджелудочной железы. В современной хирургической практике операция по удалению панкреатической кисты проводится с использованием малоинвазивных методик.

Для снижения развития риска осложнений хирургические манипуляции проводятся под контролем УЗИ аппарата. Такой способ применяется, если кистозное образование располагается в области тела железы и в его головке. В этом случае достигается наилучший эффект. Операция проводится через прокол в области эпигастрия, в который вводится пункционная игла или аспиратор, с помощью которой удаляется киста.

В зависимости от размера кисты манипуляции проводятся одним из следующих способов:

  • Чрескожное дренирование. После очистки внутреннего содержимого полости в ней устанавливается дренаж. Это обеспечит непрерывный отток экссудата. После того как он полностью выйдет дренаж извлекается. В результате такого способа происходит самостоятельное зарастание дефекта соединительной тканью. Подобная методика применяется для кист небольшого объема, а также если образование не перекрывает проток железы.
  • Склерозирование. В полость кисты после опорожнения вводится специальный раствор, который обладает химической активностью. Под его воздействием происходит зарастание капсулы соединительной тканью.

Если по тем или иным причинам применение чрескожных манипуляций невозможно, операция проводится лапароскопическим методом. Вмешательство осуществляется через небольшие разрезы в брюшной полости, куда вводится эндоскоп. Этот метод также является малоинвазивным, но отличается большей вероятностью развития осложнений.

Существуют следующие методы лапароскопической операции по удалению кисты поджелудочной железы:

  • Окклюзия кисты и ее иссечение. Применяется при поверхностном расположении образования. Оно вскрывается и санируется антисептическим раствором, после чего наглухо уживается. В некоторых случаях для закрытия полости используется электрокоагулятор, но тогда потребуется установить дренаж.
  • Частичная резекция железы. Применяется, если в тканях органах образовался выраженный дефект. Так, при размере кисты головки более 70 мм, необходимо провести удаление этой части органа. В этом случае риск повторного образования кисты сводится к минимуму, хотя операция отличается повышенной травматичностью.
  • Операция Фрея. Предполагает резекцию головки поджелудочной железы с последующим созданием панкреатоеюнального анастомоза. Такой способ применяется, если проток железы сильно расширен. Для нормализации выделения ферментов после удаления головки проток напрямую вшивается в стенку тонкой кишки. Это позволит снизить риск развития панкреонекроза.

Если невозможно удалить кисту вышеописанными методами, прибегают к лапаротомии со вскрытием брюшной полости. Этот тип хирургического вмешательства становится необходимым, если наблюдается воспаление кисты с образованием гноя, а также когда у пациента имеются признаки сдавливания желчного протока. Операция такого типа требует более длительного реабилитационного периода. Но в то же время увеличиваются возможности для проведения хирургических действий любой сложности.

Так, с помощью этого метода проводится открытая резекция пораженной части железы, иссечение и дренирование кисты наружным способом, а также марсупилизация. Последнее предполагает вскрытие и очищение полости образования, после этого стенки подшиваются по краям разреза. Затем операционная рана послойно ушивается. Недостатком этого метода является то, что в результате могут образовываться свищи.


Способы хирургического вмешательства определяются особенностями заболевания

Профилактика и прогноз

При кисте поджелудочной железы прогноз развития заболевания во многом зависит от причин его вызвавших, своевременности диагностики и успешности хирургического лечения. Рассматриваемая патология отличается высоким риском развития осложнений. Более половине всех случаев сопутствуют такие осложнения, как нагноение кисты или ее перфорация, образование свищей, внутрибрюшное кровотечение, переход заболевания в злокачественную форму.

Даже после проведения хирургических манипуляций не исключается риск рецидива. Но при строгом соблюдении рекомендаций врача и регулярном наблюдении удается продлить жизнь. Лицам, у которых наблюдаются признаки заболевания поджелудочной железы, рекомендуется соблюдать ряд профилактических правил, для предотвращения образования кисты. Они заключаются в следующем:

  • здоровый образ жизни с исключением алкоголя и курения;
  • своевременное лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ;
  • умеренное питание без перееданий;
  • контроль уровня сахара в крови;
  • соблюдение диеты;
  • снижение веса при ожирении.

При диагнозе «киста поджелудочной железы» редко удается миновать операции, поскольку подобное образование имеет тенденцию к воспалению. Если это происходит, то заболевание угрожает жизни больного и только экстренная операция может спасти его.

vrbiz.ru

Ложная киста поджелудочной железы - причины, симптомы, диагностика и лечение

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) – полость в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит. Причиной развития патологии наиболее часто являются панкреатиты (острые и хронические), реже – травмы брюшной полости. Основной признак заболевания - боль, интенсивность которой максимально выражена на первом этапе формирования полости. Также характерны диспепсические жалобы. Диагностическая программа включает рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ поджелудочной железы, РХПГ. Лечение комплексное: фармакотерапия, эндоскопические и хирургические вмешательства (дренирующие или удаление кисты).

Общие сведения

Ложная киста поджелудочной железы относится к опухолеподобным процессам. Данная патология представляет серьезную проблему в гастроэнтерологии, тесно связанную с увеличением заболеваемости населения острыми и хроническими панкреатитами, которые являются основной причиной формирования псевдокист. При алкогольном панкреатите ложные кисты поджелудочной железы образуются у 34-50% пациентов.

Псевдокисты склонны к нагноению, перфорации, малигнизации, образованию плохо поддающихся лечению внутренних и наружных свищей, чем обусловлена высокая летальность при данной патологии – до 53%. Клиническая картина псевдокисты часто маскируется под обострение основного заболевания, в ряде случаев ложные кисты являются интраоперационными находками. Несмотря на постоянное совершенствование методик лечения, в том числе микрохирургических, на сегодняшний день отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм и «золотой стандарт» лечения пациентов.

Ложная киста поджелудочной железы

Причины ложной кисты поджелудочной железы

Наиболее часто формированию панкреатических псевдокист предшествует острый и хронический панкреатит, при этом острая форма сопровождается формированием полости в паренхиме железы в половине, а хроническая – в 80% случаев. В зоне повреждения паренхимы органа происходят деструктивные изменения, отграничение воспалительной массы с ее уплотнением и последующим разрастанием в строме соединительной ткани. Тканевой детрит постепенно уничтожается иммунными клетками, и на его месте остается полость без эпителиальной выстилки.

Реже причиной образования ложных кист поджелудочной железы выступает травма органа. Посттравматические псевдокисты - это гематомы с большим количеством панкреатических ферментов. Они обладают склонностью к быстрому нагноению, в связи с чем требуют неотложного хирургического вмешательства. Отдельным вариантом посттравматических псевдокист являются ятрогенные ложные кисты, которые формируются после оперативных вмешательств. Такие псевдокисты представляют собой затеки желчи (это осложнение характерно для лапароскопической холецистэктомии) или панкреатического сока (развиваются после резекции поджелудочной железы). После обширных хирургических вмешательств в поджелудочной железе может скапливаться осумкованная перитонеальная жидкость.

Иногда псевдокисты образуются при ограничении воспалительного процесса вследствие применения высоких дозировок ингибиторов панкреатических ферментов. Такие ложные кисты протекают на фоне хронического панкреатита. Редкой причиной формирования ложных кист поджелудочной железы является атеросклероз сосудов данного органа.

Классификация ложных кист поджелудочной железы

Панкреатические псевдокисты классифицируют по этиологии: возникающие после деструктивного панкреатита, посттравматические и другие. В зависимости от локализации различают псевдокисты головки, тела и хвоста панкреас.

Отдельно выделяют 4 стадии псевдокист, образующихся на месте очага деструкции паренхимы органа:

  1. Первая стадия характеризуется образованием начальной полости в зоне инфильтрации и аутолитических процессов, длится около шести недель.
  2. На второй стадии полость ограничивается рыхлой соединительнотканной капсулой, при этом продолжается разрушение инфильтрата иммунными клетками. Этот период может длиться 2-3 месяца.
  3. На третьей стадии псевдокиста «созревает» – образуется капсула из фиброзной ткани. Данный процесс происходит примерно через полгода от начала заболевания.
  4. Четвертая стадия характеризуется окончательным формированием плотной капсулы, которая легко отделяется от окружающих тканей.

В практической гастроэнтерологии чаще используется следующая классификация псевдокист:

  • острые (до 2-3 месяцев)
  • подострые (до полугода)
  • хронические (более полугода).

Симптомы ложной кисты поджелудочной железы

Ведущим симптомом панкреатической псевдокисты является боль. Ее характеристики зависят от размера, локализации, а также стадии формирования полости. Наиболее интенсивную боль испытывают пациенты в первом периоде «созревания» псевдокисты, когда происходят деструктивные процессы в паренхиме органа. Через некоторое время боль стихает, становится тупой. У некоторых пациентов остается только ощущение дискомфорта. В дальнейшем возможны повторные болевые приступы, которые связаны с гипертензией в протоках поджелудочной железы. Значительное усиление боли может свидетельствовать о развитии таких осложнений, как разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость псевдокисты.

Локализация болевых ощущений зависит от расположения псевдокисты: при образовании в области головки панкреас боли возникают в правом подреберье, тела и хвоста – в эпигастрии и левом подреберье. Некоторых пациентов беспокоят постоянные боли, что может быть связано с давлением псевдокисты на солнечное сплетение. В таких случаях ощущения усиливаются при смене положения тела, физических нагрузках, давлении поясом одежды. Характерны также диспепсические жалобы: тошнота, рвота, ухудшение аппетита.

Диагностика ложной кисты поджелудочной железы

Важную роль в диагностике панкреатических псевдокист играет оценка анамнеза и объективное обследование пациента. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить в анамнезе указания на недавно перенесенный острый панкреатит или обострение хронического, травму живота, а также наличие после них «светлого промежутка». При пальпации живота определяется боль, в некоторых случаях (при крупных псевдокистах) - асимметрия, прощупывание округлого образования.

Результаты лабораторных исследований обычно малоинформативны, поскольку выявляют изменения, причиной которых является первичное заболевание - панкреатит (лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможно повышение билирубина и активности щелочной фосфатазы). Характерно изменение уровня панкреатических ферментов: на первой стадии формирования псевдокисты после купирования болевого синдрома определяется гиперферментемия, на более поздних стадиях – гипоферментемия.

При проведении рентгенографии органов брюшной полости возможно обнаружение тени псевдокисты, а также смещения двенадцатиперстной кишки или желудка. Более информативна ультразвуковая диагностика. УЗИ поджелудочной железы позволяет визуализировать ложную кисту, оценить ее локализацию и размеры, в некоторой степени – связь с протоковой системой, а также наличие или отсутствие осложнений (нагноения, кровоизлияния в полость). В случае сдавления холедоха выявляется расширение желчных протоков, при портальной гипертензии – селезеночной и воротной вен. При малигнизации псевдокисты визуализируются неровные контуры ее стенки.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью выявления косвенных признаков воспалительного процесса в поджелудочной железе, сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки: над участками сдавления определяются эрозии слизистой оболочки, может быть обнаружено варикозное расширение вен пищевода.

Важным методом диагностики панкреатических псевдокист является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Данный метод исследования позволяет оценить связь полости псевдокисты с протоковой системой, что играет определяющую роль в выборе лечебной тактики. Однако в связи с тем, что существует высокий риск инфицирования полости в ходе исследования, ЭРХПГ проводится исключительно перед хирургическим вмешательством для выбора метода лечения.

Для окончательной верификации диагноза, детальной оценки состояния ложной кисты поджелудочной железы и ее содержимого выполняются такие диагностические исследования, как МРТ поджелудочной железы, цитологическое исследование содержимого кисты. Дифференциальная диагностика проводится с ретенционными кистами, доброкачественными кистомами, злокачественными опухолями поджелудочной железы.

КТ органов брюшной полости. Псевдокиста поджелудочной железы у пациента после приступа острого панкреатита

Лечение ложной кисты поджелудочной железы

Тактика лечения панкреатической псевдокисты зависит от стадии ее формирования, локализации, этиологии, а также связи с протоковым аппаратом. С целью уменьшения секреции в полость и купирования воспалительного процесса на всех этапах развития псевдокист назначается диетотерапия (стол №5 по Певзнеру), а также фармакотерапия, способствующая достижению «функционального покоя» поджелудочной железы (применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, холинолитики). В некоторых случаях (особенно при наличии хорошего сообщения псевдокисты с вирсунговым протоком) такого лечения достаточно для резорбции ложной кисты. Но даже при крупных псевдокистах, не связанных с протоками, на первом этапе именно консервативное лечение является ведущим, поскольку на фоне выраженных деструктивных процессов с большим количеством некротических масс хирургическое лечение может привести к осложнениям.

На данном этапе фармакотерапия комбинируется с ранним чрескожным пунктированием с установкой катетера. Катетер может находиться в полости псевдокисты до нескольких месяцев, что дает возможность выполнять промывание антисептическими растворами, аспирацию содержимого, а также пломбирование полости силиконовыми быстротвердеющими композициями. До формирования фиброзной капсулы псевдокисты применяется выжидательная тактика, которая обоснована и при бессимптомных ложных кистах поджелудочной железы. При этом активные методы применяются только при появлении клинических симптомов (сдавление соседних органов, боль).

Во втором и последующих периодах формирования псевдокисты ведущим методом лечения является дренирование. В настоящее время в клинической практике более часто применяются эндоскопические малоинвазивные методы, включающие цистогастростомию и цистодуоденостомию. В ходе данных вмешательств выполняется пункция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области сдавления псевдокистой и установка стента, который может находиться в анастомозе несколько недель. Однако данные методы лечения имеют определенные недостатки: существует риск инфицирования псевдокисты с попаданием химуса в ее полость, раздражения слизистой пищеварительной трубки, кровотечения, а также рубцевания соустья, что приводит к рецидивам.

Хирургическое лечение показано при больших размерах ложных кист поджелудочной железы (более 6-7 сантиметров в диаметре), быстром их увеличении, длительно существующих полостях, большом количестве детрита в полости, а также при травматической этиологии. Также операция проводится при нагноении, перфорации, кровотечении, формировании свищей, неэффективности других методов лечения. Для лечения панкреатических псевдокист выполняется наружное дренирование (вскрытие псевдокисты с вшиванием в рану передней брюшной стенки), внутреннее дренирование (вскрытие кисты, ее ушивание и наложение анастомоза с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой), удаление кисты (цистэктомия или резекция части панкреас с псевдокистой).

Прогноз и профилактика

Прогноз при ложных кистах поджелудочной железы зависит от причины их развития и выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае. Послеоперационная летальность при данной патологии очень высокая – около 50%. В то же время рецидивы после различных видов лечения, в том числе эндоскопических, развиваются в 30% случаев. Существует высокий риск таких осложнений, как кровотечение, нагноение, перфорация псевдокисты, формирование свищей, малигнизация. Профилактика панкреатических псевдокист сводится к предупреждению панкреатитов (отказу от употребления алкоголя, рациональному питанию), травм брюшной полости.

www.krasotaimedicina.ru

классификация, диагностика, лечение. — Студопедия.Нет

 

- являются проявлениями панкреатита и представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Классификация:

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты:

Истинные кисты: наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности, обычно бывают небольших размеров

врожденная аномалия

ретенционные кисты, развивающиеся при нарушении оттока секрета железы и накоплением его в расширяющихся выводных протоках

Ложные кисты, являются хроническими вялотекущими абсцессами: не имеют эпителиальной выстилки, фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, их содержимое – остатки панкреонекроза (гнойные расплавления + панкреатический сок)

+ травматические кисты (ложные) – результат перехода острого панкреатита травматического происхождения в хроническую форму

 

+ Кистомы - полостные образования ПЖ, являющиеся по своей природе эпителиальными опухолями различной степени злокачественности.

 

+ Паразитарные полостные образования

 

Кисты имеют шарообразную форму.

В зависимости от диаметра кисты:

Мелкие (до 3 см)

Средние (3-5см)

Крупные (5-10 см)

Гигантские (от 10 см)

 

В зависимости от числа полостных образований:

Единичные

Множественные

 

По локализации:

Собственно панкреатические

Головки

Тела

Хвоста

Парапанкреатические

Комбинированные

 

По наличию осложнений:

Неосложненные

Осложненные (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечения…)

Клиническая картина:

Асимметричное выбухание в верхнем отделе живота (при значительном объеме кисты), тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах боли редко), симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов (желудка – ощущение быстрого насыщения, тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога)

При пальпации: в верхнем отделе живота м.б. плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малоболезненное образование, в эпигастрии или одном из подреберий (в зависимости от локализации)

 

 

Диагностика:

Лабораторная:

незначительное повы­шение концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче

 

Инструментальная:

контрастное Rg – исследование ЖКТ – смещение соседних полых органов: желудка, 12ПК с расширением ее «подковы»

УЗИ – округлое эхонегативное образование, ограниченное капсулой

КТ

= под контролем – диагностическая пункция кист через переднюю брюшную стенку

Лечение:

Оперативное.

Ложные кисты:

 вскрытие (через переднюю брюшную стенку) à эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование à цистостомия (прошивание краев фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки (гигантские кисты))à облитерация полости кисты

При сообщении просвета кисты с выводными протоками ПЖ à внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, 12ПК, или тощей (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия)

Наружное дренирование с наложением широкого панкреатикоеюноанастамоза с выключенной по Ру петлей – Пьюстау – I

Истинные кисты:

Оперативное удаление с резекцией части железы

Пункция и наруж­ное дренирование кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорожнением и введением склерозирующих растворов

 

Свищи поджелудочной железы: классификация, диагностика, лечение.

- патологическая связь протоковой системы железы с внешней средой (наружный свищ) или внутренними полыми органами или серозными полостями (внутренний свищ).

Панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (гной) и/или панкреатического сока.

Причины: 1)незавершенность отторжения панкреонекроза,

2)нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в 12ПК.

Классификация:

Панкреатические свищи:

Полные (терминальные)

Неполные (Т- образные)

 

Панкреатические свищи:

Наружные (всегда после операций по поводу панкреатита, травм ПЖ)

Внутренние (результат естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя в соседние полые органы)

 

По характеру течения наружные свищи делятся на:

Склонные к спонтанному заживлению

Стойкие или персистирующие

Рецидивирующие

 

 

Клиническая картина:

Наружные панкреатические свищи. Характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище - до 1—1,5 л за сутки, при непол­ном — несколько мл панкреатического сока. Выделяется чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся пан­креатический сок с кожей вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к ухудшению состояния больного, нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

Внутренние панкреатические свищи. Выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника

 

Диагностика:

Наружных панкреатических свищей.

Лабораторная:

Определение ферментов ПЖ, цитологическое исследование осадка

Инструментальная:

 Фистулография (определение калибра и направления свищевого хода)

 

Внутренних панкреатических свищей.

Инструментальная:

- Контрастное Rg – исследование желудка и 12ПК (затеки контраста в сторону ПЖ)

- Гастродуоденоскопия

Лечение:

Консервативное (При неполных свищах):

Ликвидация истощения и обезвоживания организма.

Снижение секреторной активности ПЖ - цитостатики и антиметабо­литы (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, специальную диету, богатую белками и бедную углевода­ми.

При неэффектив­ности - парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функ­ции желудка.

Местное лечение – тщательный уход за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введение в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

 

Оперативное (стойкие или рецидивирующие полные наружные свищи):

Создание хорошего доступа к ПЖ через желудочно-ободочную связку à ревизия железы à вскрытие и опорожнение полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки панкреонекроза à дренирование

Свищ из главного панкреатического протока или сообщается с нимà широкое вскрытие протока àформирование продольного панкреатикоеюноанастамоза с выключенной по Ру петлей – Пьюстау – I

Источник свища дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная киста ПЖ à ампутация хвоста ПЖ àналожение дистального панкреатикоеюноанастамоза по Пьюстау – I I

studopedia.net

классификация, диагностика и методы лечения болезни

Железы внутренней секреции выполняют множество функций в организме человека. При патологиях этих органов нарушается не только гормональный фон, но и ухудшается жизнедеятельность всех систем организма в целом. К примеру, киста поджелудочной железы представляет собой небольшое новообразование, которое может привести к разрыву и серьёзным последствиям для близлежащих тканей. Болезнь возникает вне зависимости от гендера и возраста человека.

Типология

Под тем, что такое киста на поджелудочной железе, понимают некрупное по размерам новообразование, которое располагается непосредственно на самом органе. Стенки опухоли образованы плотной соединительной тканью, а внутри находится жидкость с ферментами железы. При небольшом диаметре чаще всего не наблюдается никаких признаков, но при достаточном развитии патологии может возникать резкое ухудшение самочувствия, а также серьезные осложнения, например, разрыв стенок кисты. Выделяют несколько классификаций недуга в зависимости от его природы и локализации.

  • Истинная киста (дизонтогенетическая) характеризуется наличием эпителиальной ткани, выстилающей внутреннюю сторону новообразования. Недуг возникает вследствие патологий эмбрионального развития и диагностируется реже всего;
  • Ложная киста поджелудочной железы возникает вследствие перенесенной болезни и не имеет характерных эпителиальных тканей в своем строении (их заменяют фиброзные клетки).

В зависимости от расположения кисты поджелудочной железы есть альтернативная классификация:

  • Киста хвоста поджелудочной железы. По статистике, данная патология встречается в трети всех случаев болезни. Новообразование располагается в забрюшинном пространстве, вследствие чего есть вероятность повреждений близлежащих внутренних органов;
  • На теле железы. Это наиболее частый вариант заболевания. В данном случае опухоль находится непосредственно на поверхности поджелудочной железы, что может спровоцировать смещение ободочной кишки к стенкам желудка;
  • Киста головки поджелудочной железы (полости сальниковой сумки). Главная опасность этого вида болезни – давление на 12-перстную кишку, что сопровождается рядом болезненных симптомов и нарушением пищеварения;

В зависимости от природы новообразования выделяют доброкачественные, злокачественные и предраковые опухоли. Киста поджелудочной железы по МКБ-10 (международная классификация болезней) имеет код К86. 2, но в некоторых случаях ее определяют по коду К86 (обобщая с другими болезнями органа).

Причины развития новообразования

Считается, что киста поджелудочной железы может появиться в любом возрасте, а также не имеет гендерной привязанности. В случаях с истинными патологиями нередко возникает поликистозность – наличие новообразований в разных органах, и является следствием нарушения развития в эмбриональном периоде. Ложная киста никогда не развивается на здоровом органе, чаще всего она возникает как осложнение следующих заболеваний:

  • Острый панкреатит;
  • Различные травмы поджелудочной железы;
  • Закупорка выводящего потока вследствие нарушений кровоснабжения или развития камней;
  • Длительный гельминтоз и инфекционные заболевания ЖКТ.

Помимо этого выделяют ряд факторов, провоцирующих рост и развитие кисты. К ним относят – злоупотребление алкоголем, ожирение, желчнокаменную болезнь, а также сахарный диабет. Зачастую новообразование возникает из-за комплекса причин, поэтому лечение кисты поджелудочной железы должно начинаться с устранения провоцирующих факторов.

Характерные признаки

Симптомы опухоли во многом зависят от ее размеров и локализации. Как правило, при небольшом диаметре новообразования болезнь протекает без всяких признаков, но если опухоль достигает больших размеров, то возникают проблемы. Она может расти вплоть до десяти сантиметров, и в такой ситуации требуется срочное удаление новообразования. Практически во всех случаях киста на поджелудочной железе имеет выраженные симптомы:

  • Регулярные боли в области эпигастрия или верхней части живота, которые носят опоясывающий характер;
  • Общие нарушения пищеварения, расстройство стула, тошнота и рвота;
  • Снижение веса, общая слабость и недомогание;
  • Желтушный цвет кожи, склер и слизистых ротовой полости;
  • Субфебрильная температура, особенно по утрам и вечерам;
  • Нарушения выработки гормонов, что приводит к сухости во рту, потерям сознания и частым мочеиспусканиям.

При кисте головки поджелудочной железы во время пальпации можно обнаружить небольшую припухлость передней стенки брюшины, особенно при больших размерах новообразования.

Возможные осложнения

Большие размеры кисты значительно усиливают риск возможных осложнений болезни. Как правило, происходит давление на близлежащие органы, вследствие чего не только возникают болевые ощущения, но и ухудшается их функционирование. Помимо этого возможен разрыв кисты поджелудочной железы в брюшную полость или кровотечение вследствие травмы кровеносных сосудов, что приводит к срочной госпитализации. При длительном развитии болезни могут образовываться свищи и нагноение с последующим формирование абсцесса. При диагностировании болезни врач должен сразу объяснить пациенту, чем опасна данная патология, чтобы избежать стресса и волнений.

Диагностика

УЗИ органов брюшной полости является наиболее информативным диагностическим методом для определения кисты поджелудочной железы. Методика позволяет оценить не только размеры новообразования, но и определить точную локализацию недуга. Как правило, повторное исследование назначается непосредственно перед операцией для снижения риска осложнений.

В некоторых случаях используют МРТ или КТ органа, что позволяет изучить природу опухоли. При подозрении на злокачественность кисты необходима биопсия тканей новообразования.

Особенности лечения

Выбор метода лечения кисты подбирается в зависимости от вида и размеров патологии. Медикаментозная терапия является эффективной, если опухоль имеет диаметр менее 2 сантиметров, ее границы четко ограничены и нет вторичных новообразований. Консервативное лечение представляет собой комплексную терапию, которая состоит из сбалансированной диеты (исключаются жареные, соленые и копченые продукты, алкоголь и кофе), приема антибиотиков тетрациклинового ряда или цефалоспоринов. В некоторых случаях назначают курс ингибиторов протонной помпы, совместно с ферментной терапией для восстановления выработки поджелудочного секрета.

Если на протяжении месяца консервативная терапия не приносит результатов, то необходимо хирургическое удаление кисты поджелудочной железы.

Хирургические методы

Из-за тенденции к быстрому развитию и увеличению в размерах кисты поджелудочной железы практически в подавляющем большинстве случаев назначают хирургическое лечение. На сегодняшний день разработано более 7 методов оперативного удаления новообразования на этом органе, каждый из которых имеет свои особенности. Наиболее распространенные из них:

  • Чрескожное дренирование кисты при помощи пункции. Это наиболее простой и эффективный метод удаления новообразования. В полости делают небольшое иссечение, через которое устанавливается дренаж для оттока жидкости из кисты. Операция возможна только при средних и небольших размерах опухоли;
  • Чрескожное склерозирование. Из полости кисты при помощи пункции удаляется вся жидкость, а затем в освобожденную полость вводят химический раствор. В результате происходит антисептическая обработка стенок опухоли с последующим заживлением.

Если использование подобных техник невозможно, то рекомендуется выполнение процедуры лапароскопии, которая заключается в выполнении двух разрезов до 2 сантиметров с последующим введением инструментов внутрь брюшной полости. Несмотря на инвазивность, подобные операции могут спровоцировать рецидив и последующие осложнения. Как правило, применяются следующие техники:

  • Иссечение кисты с последующей окклюзией. Предпочтительный вариант для кисты, расположенной близко к поверхности брюшины. Операция представляет собой хирургическое вскрытие полости кисты с дальнейшей санацией и ушиванием эпителиальных стенок новообразования. При использовании коагулятора обязательна установка дренажа для оттока гнойного инфильтрата;
  • Неполная лапароскопическая резекция железы. При больших размерах опухоли, особенно расположенной на головке поджелудочной, производят частичное удаление органа вместе с кистой. После проведения операции имеется большой риск осложнений и рецидива болезни;
  • Операция Фрея. Это одна из модификаций частичной резекции поджелудочной железы. Ее применяют в том случае, если наблюдается сильное расширение протоков органа. Поэтому во время операции данный проток вшивается в стенку тонкой кишки, для нормализации выделения пищеварительного фермента. Кроме того, эта процедура позволяет существенно снизить вероятность панкреонекроза (выход парапанкреатического инфильтрата).

При невозможности лапароскопии производят вскрытие брюшной полости и последующее полное удаление кисты на поджелудочной железе, в некоторых случаях с резекцией части органа (открытая резекция или марсупиализация железы). После подобной процедуры требуется длительный период восстановления и соблюдение постельного режима на протяжении 2 недель.

Несмотря на большое количество провоцирующих факторов, киста поджелудочной железы является редко встречаемой патологий. По некоторым данным, проблема встречается менее, чем у 0,001% населения. Современные методы хирургии и фармакологии позволяют быстро и без осложнений удалить кисту поджелудочной железы. Прогноз на излечение довольно высокий, если опухоль удалось выявить на ранних сроках развития.

kistayaichnika.ru

65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы.

studfile.net


Смотрите также