Неотложная помощь расслаивающая аневризма аорты


Первая помощь при острой расслаивающей аневризме аорты

Аневризма может возникать в любой части аорты. Хотя в отсутствие симптомов больные не попадают в сферу деятельности врача неотложной помощи, наличие симптомов требует быстрой и точной диагностики и неотложного лечения. За позднее обращение к врачу, диагностическую ошибку или неадекватную терапию больные часто расплачиваются жизнью. 

Острая расслаивающая аневризма — наиболее частое катастрофическое поражение аорты. Ежегодно заболевание возникает у 5—10 человек на каждый миллион популяции и встречается в 2—3 раза чаще, чем острый разрыв аневризмы брюшной аорты. В отсутствие лечения это заболевание неизбежно ведет к смерти больного. Смертность составляет 28 % в первые сутки, 50 % — в течение двух суток и 70 % — к концу первой недели. В течение 3 мес умирают 90 % таких больных. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. У подавляющего большинства больных имеется гипертензия. 

Этиология 

Общий конечный механизм заболевания — некроз среднего слоя стенки аорты, обычно вследствие атеросклероза. Однако примерно у 10 % таких больных имеется кистозное перерождение средней оболочки, связанное с синдромом Марфана. Некроз среднего слоя сосудистой стенки наблюдается также во время беременности, при коарктации аорты, врожденных аномалиях крупных сосудов и при различных гормональных нарушениях. Половина случаев заболевания у молодых женщин приходится на время беременности. 

Классификация 

Расслаивающие аневризмы грудной аорты классифицируют в соответствии с локализацией поражения, а не с местом разрыва. По классификации Дебеки, I тип расслоения включает восходящую часть аорты, а также различной длины участки дистальной аорты; II тип ограничивается только восходящей аортой без вовлечения в процесс дуги или более дистальных ее отделов; III тип — это расслоение нисходящей части аорты, которое начинается обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии и чаще всего затрагивает всю нисходящую аорту (на всем ее протяжении) вплоть до подвздошных артерий. 

Многие авторы объединяют I и II типы, поскольку принципы лечения и прогноз в обоих случаях одинаковы. По данным Дебеки, расслаивающая аневризма восходящей части аорты встречается в 36 % случаев, а расслаивающая аневризма нисходящей аорты — в 63 %.

Проявления

От 70 до 90 % соответствующих пациентов поступают с интенсивными болями, которые невозможно перенести. Загрудинная боль, иррадиирующая в живот или ноги, хотя и является классическим симптомом данного состояния, на самом деле встречается не часто. Боль может локализоваться в спине, эпигастрии и(или) конечностях. Наиболее важные характеристики боли — ее выраженность и быстрое развитие. Больные могут поступать с явлениями острого инсульта вследствие окклюзии мозговых сосудов или с параплегией, вы-званной ишемией спинного мозга. У 22 % больных имеются застойная сердечная недостаточность и отек легких. Острая ишемия одной из нижних конечностей как начальное проявление наблюдается реже. 

Артериальное давление может быть повышенным, нормальным или сниженным. Его измеряют на обеих руках и одной из ног. Существенная разница давления в разных конечностях позволяет предположить диагноз острой расслаивающей аневризмы аорты. Аналогично этому следует заподозрить наличие заболевания у больного, имеющего одновременно острую загрудинную боль и острый неврологический дефицит (что редко наблюдается при инфаркте миокарда). 

Диагностика 

Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика данного состояния и острого инфаркта миокарда. Реже острую расслаивающую аневризму аорты можно спутать с инсультом, острым животом, эмболией легочной артерии или острой ишемией конечности вследствие тромбоза или эмболии. 

Кроме разницы давления в конечностях, при объективном исследовании может отмечаться шум, характерный для аортальной недостаточности, а также признаки тампонады сердца или шумы у основания шеи, в области живота или над бедренными артериями, которые ранее отсутствовали. 

У 90 % таких больных имеются отклонения на электрокардиограмме; однако изменения, сравнимые с наблюдаемыми при остром инфаркте миокарда, встречаются редко. 

Сразу же необходимо получить рентгенограмму грудной клетки. Нормальная рентгенологическая картина встречается редко. Рентгенологические признаки, указывающие на острую расслаивающую аневризму аорты, включают следующее: 

  • расширение средостения; 
  • изменение конфигурации грудной аорты в сравнении с прежними снимками; 
  • распространение тени аорты за пределы ее кальцифицированных стенок; 
  • появление "горба" на дуге аорты; 
  • плевральный выпот, чаще всего слева. 

Для подтверждения диагноза у всех больных с подозрением на острую расслаивающую аневризму аорты осуществляется аортография. В последнее время при обследовании таких больных применяется компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением. Обычно удается увидеть ложный просвет с его гематомой и определить протяженность аневризмы. Однако это исследование не заменяет артериографии, и его целесообразность в острой ситуации, вероятно, ограничена. 

Лечение 

Лучшее, что может сделать врач неотложной помощи, — это заподозрить наличие заболевания и начать соответствующие диагностические исследования. При отсутствии оборудования для окончательной диагностики и(или) лечения данного заболевания следует как можно быстрее перевести больного в учреждение, располагающее необходимым оборудованием. При наличии у больного гипертензии осуществляется постоянная внутривенная инфузия нитропруссида с помощью насоса. Необходим частый контроль артериального давления (предпочтительно использование постоянного внутриартериального катетера). 

При гипотензии для восстановления состояния больного обычно используются небольшие количества кристаллоидного раствора или крови. 

Хотя некоторые авторы полагают, что при расслаивающей аневризме аорты во всех случаях следует прибегать к неотложной операции, большинство исследователей считают необходимым следующее: больного нужно поместить в палату интенсивной терапии; артериальное давление должно поддерживаться на самом низком уровне, совместимом с достаточной перфузией периферических тканей, внутренних органов и центральной нервной системы; должен осуществляться тщательный мониторинг. 

Однако несмотря на медикаментозное лечение, операция должна проводиться у больных с недостаточностью аортального клапана вследствие аневризмы, с тампонадой сердца, угрожающим разрывом аорты или постоянными болями, а также тех, у кого артериальное давление не поддается контролю. Больных, чье состояние стабилизируется под влиянием медикаментозной терапии и у кого имеется аневризма восходящей части аорты, следует оперировать на 10—14-й день стабилизационного периода. 

Относительно долгосрочного лечения больных с аневризмой нисходящей аорты мнения расходятся. Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения в подобных случаях примерно одинаковы. Однако данные недавнего исследования Дебеки и соавт., согласно которым наиболее частой причиной смерти в отдаленный период у наблюдавшихся 467 больных были последующее формирование и разрыв аневризмы аорты, свидетельствуют в пользу хирургического лечения аневризмы во всех случаях.

А. Дж. Фельдман

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Расслаивающая аневризма аорты. Тактика обслуживания вызова

Объём и тактика диагностических мероприятий

 

Выяснить жалобы, обратить внимание на характер болевого синдрома:

  • интенсивность боли;
  • продолжительность боли;
  • локализацию боли.

 

Помните! При поражении грудного отдела аорты – локализация боли в грудной клетке и плече-лопаточной области.

При поражении брюшного отдела аорты – локализация боли в области живота, поясничной области.

 

Собрать анамнез заболевания.

 

Провести объективное обследование. Определить:

  • гемодинамические расстройства;
  • признаки острой дыхательной недостаточности;
  • степень нарушения сознания.

 

Сообщить через фельдшера ППВ в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии.

 

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии, обратить внимание на:

  • перкуторно расширение сосудистого пучка во II межреберье у края грудины;
  • грубый систолический шум в проекции брюшной аорты, на сонных артериях;
  • острое появление пульсирующего образования в эпигастральной области.

 

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценить сердечный ритм, ЧСС, проводимость, выраженность признаков перегрузки левого желудочка, наличие зон ишемии, некроза миокарда.

 

Провести экспресс-диагностику: миоглобина, МВ-КФК, тропонина.

 

Мониторинг общего состояния пациента, ЧД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ в 12 отведениях, термометрия, пульсоксиметрия.

 

Дифференцировать с ТЭЛА, ОКС, острыми заболеваниями органов брюшной полости.

 

Объём и тактика лечебных мероприятий

 

Помощь направить на:

  • лечение основного заболевания;
  • стабилизацию гемодинамики;
  • устранение дыхательной недостаточности.

 

Вызвать специализированную бригаду СМП по показаниям и с учётом возможностей данного ЛПУ.

 

Придать пациенту физиологически выгодное (комфортное) положение с учётом показателей гемодинамики.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

СЛР по показаниям.

Перевести на ИВЛ по показаниям.

 

Провести адекватное обезболивание.

 

  • Наркотические анальгетики:

Морфин 1 % – 1мл (10 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % -10 мл, вводить дробно по 2 мл (2 мг) в/в медленно до общей дозы 10 мг за 10-15 мин под контролем ЧСС, АД.

 

  • Антагонисты-агонисты опиатов:

Налбуфин 10-20 мг в/в, при необходимости введение препарата в указанной дозировке повторить ч/з 15 мин.

 

При повышенном АД снижать до минимально допустимых цифр САД 90-100 мм рт. ст.

 

  • β-адреноблокаторы:

Метопролол (Беталок) 5 -15 мг в/в медленно или

 

  • Антагонисты кальция:

Верапамил 5-10 мг в/в.

 

Перлинганит (Изокет) 10 мг добавить в р-р Натрия хлорида 0,9 % -10 мл, вводить в/в медленно.

 

  • Ганглиоблокаторы:

Пентамин 5 % – 1 мл добавить в р-р Натрия хлорида 0,9% -20 мл, вводить дробно по 1 мл (2,5 мг) под контролем АД, ЧСС.

 

При коллапсе

 

  • р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500-1000 мл и/или

 

  • р-р ГЭК (Инфукол, Рефортан, Гемохез, ХАЕС-стерил) 6-10 % – 500-1000 мл в/в.

 

  • Симпатомиметики:

Допамин 4 % – 5 мл (200 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% – 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл (40 мг) Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл, от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС, или

Добутамин 250 мг р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью от 6 до 60 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл 5% р-ра Добутамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % до 20 мл, от 3,6 до 36 мл/ч (150-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.

 

При отсутствии эффекта дополнительно

Адреналин 0,1% -1 мл в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью 40-400 капель в минуту или шприцевым дозатором в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 9 мл, от 2,4 до 24 мл/ч (4-40 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.

 

Транспортировать на носилках с фиксацией. Экстренная госпитализация пациента в профильное отделение ЛПУ.

www.ambu03.ru

Расслаивающая аневризма аорты - причины, симптомы, диагностика и лечение

Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

Общие сведения

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% - в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% - в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Расслаивающая аневризма аорты

Причины

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

  • Стабильно повышенное АД. Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
  • Наследственные дефекты соединительной ткани. Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса.
  • Болезни сердца и сосудов. В группе риска - пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты, выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами.
  • Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции. В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Патогенез

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы. Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Классификация

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

  • I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
  • II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
  • III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A - с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B - с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью. По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Симптомы

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения. Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома). Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца. Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

Диагностика

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
  • ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
  • Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
  • Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

КТ-ангиография грудной аорты. Синяя стрелка – просвет аорты, красная стрелка – пристеночный тромб, зеленая стрелка – отслоившаяся интима.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

  • Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
  • Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
  • Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

www.krasotaimedicina.ru

Симптомы и лечение расслаивающейся аневризмы аорты

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Макрофаги .. Мутация
    • [Н] Наркоз .. Нистагм
    • [О] Онкоген .. Отек
    • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
    • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
    • [С] Секретин .. Сыворотка крови
    • [Т] Таламус .. Тучные клетки
    • [У] Урсоловая кислота
    • [Ф] Фагоциты .. Фитотерапия
    • [Х] Химиотерапия .. Хоспис
    • [Ц] Цветовой показатель крови .. Цианоз
    • [Ш] Штамм
    • [Э] Эвтаназия .. Эстрогены
    • [Я] Яд .. Язва желудка
MEDSIDEБолезни

medside.ru

Расслаивающая аневризма аорты: симптомы, диагностика и лечение

Анатомические дефекты сосудистых структур представляют колоссальную опасность для здоровья и жизни пациента. Включают в себя гетерогенную группу патологических процессов.

Проблема в том, что в большинстве своем указанные расстройства имеют латентное, вялое течение и не отличаются симптомами.

До определенного момента невозможно обнаружить проблему, если обращать внимание только на субъективные ощущения. Требуется качественная инструментальная диагностика.

Расслаивающая аневризма аорты — это нарушение целостности отдельных внутренних слоев сосуда, а затем тотальную деструкцию выстилки с развитием массивного кровотечения и гибелью больного в считанные секунды.

Частота или встречаемость процесса минимальна, в практике обнаруживается не более 1% пациентов с подобным страшным диагнозом.

Общая летальность близится к 40% даже при раннем выявлении патологии. Что связано с некоторыми трудностями оперативной коррекции (например, неудачная локализация дефекта или же множественное вовлечение участков).

Механизм развития

Расслаивающаяся аневризма аорты имеет сложное происхождение. Речь не об одном факторе, а о целой группе нарушений органического плана.

Крайне редко это первичная патология. Много чаще говорят о вторичном типе, то есть таком, который обусловлен сторонними заболеваниями. Всего выделяют три механизма развития указанной проблемы.

Первый касается роста давления в системе. Изменение показателей АД вызывает стремительное изнашивание сосудов, снижается качество кровотока, начинаются дистрофические процессы.

Внутренняя выстилка и мышечный слой аорты истончаются, наружная оболочка не приспособлена для противодействия большим нагрузкам.

Второй весомый механизм — атеросклероз. Как правило, самостоятельного значения не имеет и идет в комплексе с ростом артериального давления, что объяснимо.

Закупорка просвета аорты холестериновой бляшкой или же стеноз (сужение) крупнейшей артерии приводит к невозможности нормального тока крови.

Организм отвечает на подобные препятствия усилением сердечной деятельности и ростом давления. Что и приводит уже по понятным причинам к дистрофии сосуда, деструкции стенок и повышает вероятность стеночного выпячивания.

Третий механизм имеет аутоиммунное происхождение. Возможны воспалительные процессы во внутреннем слое аорты, прямая деструкция стенок. Также встречается рубцевание просвета, образование фибриновых тяжей, препятствующих нормальному кровотоку.

Далее процесс идет по идентичной схеме. Рост давления в системе приводит к дистрофии (истончению стенки). Сосуд становится податливым, аномально пластичным.

Мышечный слой оказывается не способен поддерживать аорту в стабильном состоянии, противодействовать негативным факторам.

Потому происходит продавливание сосуда в одну из сторон или сразу по всему диаметру с развитием мешковидного или диффузного (веретенообразного) дефекта.

Уже на этом этапе возможен разрыв аневризмы и смерть от массивного кровотечения. Второй вариант — дальнейшая деструкция стенок.

Сначала жидкая соединительная ткань разрушает интиму (внутреннюю выстилку), затем просачивается в мышечный слой, потом в область наружной оболочки, пока не спровоцирует нарушения целостности и массивного кровотечения.

Полный «цикл» развития патологии, от старта до летального исхода составляет от 1 недели до 2 месяцев.

Известны случаи полугодового выживания, но это редкость и конец все равно идентичен. Без лечения спонтанного регресса не происходит, летального результата не избежать.

Классификация

Как таковая типизация рассматриваемого дефекта не разработана, что связано с довольно малой распространенностью расслаивающей аневризмы аорты.

Основная классификация нарушения по локализации проводится по Де Бейки. Согласно ей выделяют три места расслоения:

  • Первый тип. Порок расположен в восходящей части сосуда, может диффузно, экспансивно охватывать сразу группу участков (грудной и брюшной). Представляет собой наиболее встречаемый тип. При массивном поражении прогноз изначально хуже, потому как возрастает сложность предполагаемой операции.

  • Второй тип. Отклонение локализуется строго изолированно, в восходящей части аорты. Также представляет трудности для хирурга, открытый доступ проблематичен, потому как мобилизовать сосуд непросто, слишком много тканей.

  • Третий тип. Поражает нисходящий отдел аорты и брюшную часть включительно.

Существует упрощенная Стенфордская классификация. Согласно ей выделяют расслоение аневризмы, берущее начало в восходящем отделе аорты — тип (а) и в нисходящей части, тип (б).

Возможно подразделение расстройства также по симптомам (острое, хроническое), течению, размерам выпячивания (крайне запутанный критерий).

Универсальных методов подразделения нет. Врачей в первую очередь интересует диаметр патологического образования, скорость его прогрессирования и локализация.

Выяснение деталей позволяет снизить риски для пациента благодаря четкой, тщательной проработки оперативной стратегии.

Симптомы

Возможны два варианта течения расслаивающей аневризмы. Первый — острое. Представлено генерализовнанными признаками. Полная клиническая картина развивается в считанные секунды, отличается высокой тяжестью.

Продолжительность эпизода составляет несколько минут и менее, после чего наступает потеря сознания и гибель от массивного внутреннего кровотечения.

  • Сильная, невыносимая боль. Располагается в области брюшины, спину, в грудной клетке. Зависит от локализации патологического процесса и его типа. Возникает внезапно, не купируется ничем. Вынуждает пациента принять положение лежа и не двигаться. Или же сесть.
  • Потливость, бледность кожных покровов, выраженная одышка, слабость, тошнота, цианоз носогубного треугольника, спутанность сознания, предобморочное состояние. Так называемая коллаптоидная реакция. Объективно сопровождается падением уровня артериального давления.
  • До становления описанного состояния возникает стремительный рост АД, на короткий промежуток времени.

Это типичные проявления. Прочие симптомы расслаивающей аневризмы аорты представлены ситуативными моментами, которые встречаются не у всех и не в каждом случае. Вероятность определяется в 1-15%.

  • Боли в ногах, ощущение бегания мурашек, невозможность устоять, ходить.
  • Почечная дисфункция. Сопровождается коликами в пояснице, задержкой мочи.
  • Метеоризм, дискомфорт в животе. Причина кроется в нарушении соответствующего кровотока.
  • Слабость мышц. Парезы, параличи. При снижении трофики нервных тканей спинного мозга.
  • Боли в грудной клетке, отклонения ритма от нормального (по типу ускорения или урежения ЧСС), выраженная одышка.
  • Потеря сознания. Сильная головная боль. При вовлечении в патологический процесс мозга, церебральных структур.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты представлена наиболее полной клинической картиной.

Хроническая форма встречается примерно в 60% случаев. В то время как на долю острой приходится 20%. Остальные 20% определяются промежуточным типом.

Клиника следующая:

  • Боли в животе, запоры, диспепсические явления, артериальная гипертензия, которая не снимается препаратами и никак не реагирует на терапию. Встречается при поражении соответствующего одноименного отдела аорты.
  • Дисфагия (невозможность глотать), нарушения голоса, процесса говорения, дыхания. По причине компрессии нервных тканей и самих систем, расположенных в грудной клетке. При значительных размерах аневризмы или же отклонения гемодинамики.
  • Болевой синдром. Расположен в проекции сердца. Напоминает стенокардические или таковые при инфаркте. Однако это ложное впечатление.
  • Отеки. В основном периферические. Страдают нижние и верхние конечности. Лицо.
  • Посинение дермальных слоев. Возникает при компрессии вен, сопровождается ростом давления, одышкой.
  • Нарушения зрения по типу потемнения, тумана в поле видимости.
  • Наконец, обнаруживаются обмороки. Частые, пациента трудно вывести из подобного состояния.

Симптомы расслоения аневризмы, многообразны, но без должной подготовки и даже с таковой, но вне инструментальной диагностики определить, что стало причиной расстройства невозможно.

Внимание:

В некоторых клинических случаях, особенно сложных, патологический процесс маскируется столь хорошо, что даже по окончании обследования сказать что-либо конкретное не представляется возможным.

Причины

В основе развития расслаивающей аневризмы лежат врожденные и приобретенные патологии (соотношение — 30% против 70%).

Первые представлены соединительнотканными дефектами (синдром Морфана и прочие), анатомическими изменениями по типу стеноза аортального клапана, иных явлений. Они не обязательно провоцируют именно рассматриваемое расстройство. Вариантов множество.

Вторая группа отклонений многочисленна. Если ранжировать заболевания по встречаемости, обнаружится такая картина:

  • Атеросклероз и гипертония. Также симптоматическое, стабильное повышение уровня давления в кровеносном русле. В сочетании они особенно опасны.
  • Ятрогенный фактор. То есть врачебное вмешательство лечебного или диагностического плана. В основном — катетеризация аорты. Реже открытые или эндоваскулярные операции.
  • Васкулиты вирусного, грибкового, бактериального, аутоиммунного (неинфекционного) рода. Сопровождаются воспалением сосудистых стенок, их деструкцией, рубцеванием.

  • Перенесенные травмы грудной клетки. Особенно, если была вовлечена аорта.
    Эндокринные факторы встречаются, но много реже. Обычно расслаивающая аневризма манифестирует в период беременности, на ранних сроках или в 3-й триместр. Настораживающим признаком оказывается тяжелый токсикоз.

В остальных случаях, если нет возможности определиться с фактором развития отклонения, говорят об идиопатической форме расстройства.

Выявить причину необходимо. Потому как даже после успешного хирургического вмешательства, полного восстановления, при самом благоприятном исходе ни один врач не даст гарантии отсутствии рецидива в будущем. Ведь патогенный фактор никуда не девается.

Среди редко встречающихся причин называют и сторонние инфекционные заболевания. Возможна транспортировка агентов в аорту, развитие воспаления и деструкции стенок.

Генетические врожденные синдромы генерализованного плана (например, Дауна) могут проявляться тем же неочевидным на первый взгляд образом.

Есть и предрасполагающие моменты, которые увеличивают риски развития расстройства: принадлежность к мужскому полу (представители сильной половины человечества страдают рассматриваемым дефектом втрое чаще), возраст от 55 лет и свыше (в связи с естественными процессами старения и воздействием накопленного груза заболеваний).

Диагностика

Выявление патологии ложится на плечи сосудистого хирурга. В основном. К кардиологу обратиться также можно, однако, это не профильный специалист. Обследование проводится в срочном порядке, времени на раздумья нет.

Примерный список мероприятий:

  • Устный опрос больного. Направлен на выявление симптомов, выстраивание понятной клинической картины. Представляет собой основу.
  • Сбор анамнеза. Перенесенные заболевания, образ жизни, семейная история (некоторые расстройства, особенно сопряженные с дефектами соединительной ткани передаются по наследству и повышают риски).
  • Выслушивание сердечного звука. Аускультация. В 80% случаев обнаруживается синусовый шум над участочком локализации аневризмы.
  • Рентгенография грудной клетке. Морально устаревшее исследование, дает минимум информации, но в рамках диагностики запущенных форм патологического процесса может оказаться полезным.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца и окружающих структур. Используется для визуализации грудного отдела аорты.
  • Ультрасонография. Основная методика диагностики. Позволяет выявить дефект любой части крупнейшей артерии.
  • МРТ-ангиография. Для визуализации тканей. Использовать контраст не имеет смысла, потому как кровь сама по себе хорошо усиливает рисунок. Компьютерная методика (КТ) применяется реже, она более предпочтительна в деле оценки состояния костных тканей.

После проведения тщательного обследования нужно начинать восстановление. Времени обычно не много.

Лечение

Терапия строго хирургическая. Смысла в консервативных способах нет. Они не возымеют эффекта, зато время будет безвозвратно утрачено, а значит и шансы пациента на выживание и полное восстановление снизятся.

Открытым доступом. Суть заключается в иссечении аномальной, измененной области и ее ушивании. При необходимости проводится протезирование, либо эндоваскулярное вмешательство.

Хирургическое вмешательство представляет трудности, требует высокой квалификации врача. Порой дело осложняется «неудачной» локализацией дефекта.

Обязательное условие — лечение патологии, которая стала причиной расслаивающей аневризмы. Если речь о гипертонии — показаны специализированные средства (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики, лекарства центрального действия, антагонисты кальция).

При врожденных или приобретенных пороках проводится еще одна операция. Параллельно, как правило, несколько вмешательство не назначается, вопрос решается на усмотрение доктора.

Атеросклероз требует приема статинов, медикаментов, для растворения бляшек и выведения избытков холестерина.

Необходимо скорректировать образ жизни:

  • Отказаться от курения, спиртного, психостимуляторов (наркотики), самовольного приема любых препаратов.
  • Правильное питание (меньше животных жиров и соль до 7 граммов в сутки).
  • Полноценный сон (не менее 7 часов за ночь).
  • Адекватная, посильная физическая активность (оптимум — плавание или же прогулки неспешным шагом на свежем воздухе).

Соблюдение всех рекомендаций специалиста позволяет добиться максимального эффекта.

Внимание:

Лечение аневризмы проводится оперативными методами. Прочих вариантов не существует, потому терять время, надеяться на спонтанное самовосстановление не нужно.

Прогноз

Зависит от этапа, локализации дефекта, общего состояния здоровья пациента, первопричины аномалии и прочих факторов.

При раннем обнаружении и возможности «удобного» доступа к пороку — благоприятный. В остальных ситуациях — спорный.

Однозначно негативный только при разрыве образования. Шансы есть всегда. Опускать руки не стоит.

Общая летальность патологического процесса составляет порядка 40%, плюс-минус несколько процентов.

Без лечения смерть наступает в перспективе недели, максимум месяца. В исключительных ситуациях — полугода. Но это, скорее, казуистика, единичные случаи.

Возможные осложнения

Основное и самое угрожающее последствие — разрыв аневризмы. С массивным кровотечением, гибелью человека. Тот же эффект наблюдается при прогрессирующем расслоении аорты в области мешотчатого или диффузного образования. Исход всегда один и тот же.

В процессе развития самого заболевания возможны грозные осложнения, спровоцированные сторонними явлениями.

Например, асфиксия вследствие компрессии дыхательных структур, инсульт, инфаркт на фоне недостаточного кровообращения в указанных тканях.

В заключение

Расслаивающая аневризма аорты — смешанный патологический процесс. Сопровождается аномальным изменением крупнейшей артерии, деструкцией стенок.

Заканчивается смертью без лечения всегда. Единственный шанс на восстановление — своевременно провести операцию. Прогноз в такой ситуации благоприятный.

cardiogid.com

АНЕВРИЗМА РАССЛАИВАЮЩАЯ — Большая Медицинская Энциклопедия

АНЕВРИЗМА РАССЛАИВАЮЩАЯ, аорты (aneurysma dissecans) — патологическая полость (или канал), образующаяся в толще артериальной стенки вследствие расслаивания последней кровью, нагнетаемой из просвета артерии через дефект внутренней оболочки сосуда — интимы, возникший под влиянием патологического процесса или повреждения.

Описывались аневризмы расслаивающие сосудов таза, головного мозга, щитовидной железы; однако описания этого рода малочисленны и относятся к области казуистики.

Типичная, преобладающая локализация — аорта, где относительная слабость сосудистой стенки создает наибольшую возможность образования этой формы аневризмы. Расслаивание стенки аорты происходит внутри средней ее оболочки. Аневризма расслаивающая чаще наблюдается в возрасте 40—70 лет. Наиболее частой причиной возникновения аневризмы расслаивающейся аорты является системная длительно существующая гипертензия и атеросклероз. У таких больных на интиме аорты часто уже предсуществуют различные небольшие дефекты, содержащие мукоидное вещество, то есть имеет место идиопатический кистозный некроз медии аорты. Более редкими причинами расслаивания аорты могут быть: гипертензия и коарктация аорты; артериальная гипертензия, вызванная другими факторами; синдром Марфана, который сопровождается выраженной слабостью аортальной стенки. В последние годы участились случаи острой аневризмы расслаивающейся восходящей аорты в результате разрыва аорты вследствие закрытой травмы (автомобильная травма). Ятрогенной причиной аневризмы расслаивающей могут быть ошибки при канюлировании артерий и аорты с целью перфузии при искусственном кровообращении.

Рис. 1. Частота образования расслаивающих аневризм аорты (в процентах) в зависимости от локализации

Место разрыва интимы аорты чаще всего располагается в восходящей аорте, значительно реже разрыв наступает в нисходящей аорте или ее ветвях (рис. 1). Примерно в 50% случаев разрыв локализуется тотчас над коронарными артериями, примерно в 30% — дистальнее отхождения левой подключичной артерии. В остальных 20% случаев разрыв может иметь место в любом другом отделе аорты.

Если первичный участок расслаивания не может быть установлен достаточно точно при помощи обычных методов исследования, необходимо произвести аортографию (см.).

Рис. 2. Поперечный срез через расслаивающую аневризму грудной аорты. Видны 3 канала, из которых самый узкий (центральный) является аортой, а широкие — каналами аневризмы

Разрыв интимы восходящей аорты может быть частичным, то есть не по всей окружности аорты (чаще всего 1/3-2/3 окружности), или полным. Иногда сразу же на месте разрыва интимы наступает разрыв и ее наружной оболочки, сопровождающийся смертельным кровотечением. Если расслаивание стенки аорты незначительно, то такую аневризму называют неполной расслаивающей аневризмой. Обычно же при аневризме расслаивающейся аорта на значительном протяжении дистальнее места повреждения интимы бывает расслоена интрамуральной гематомой, в некоторых случаях расслоение идет также и в проксимальном направлении от места повреждения. Расслоение обычно происходит внутри средней оболочки, наружная часть которой вместе с адвентицией образует внешнюю стенку аневризмы расслаивающей, реже между внутренней и средней оболочками (рис. 2). Чем проксимальнее находится место разрыва аорты, тем больше вероятность возникновения смертельного кровотечения в течение нескольких часов или дней после начала расслаивания. При расположении разрыва интимы в нисходящей аорте у больного может наблюдаться самоизлечение, особенно в тех случаях, если возникнет второй разрыв интимы — из ложного канала аневризмы расслаивающей в основной. Однако у таких больных может произойти повторное расслаивание аорты, которое обычно возникает проксимальнее первого.

Разрыв наружной оболочки чаще наступает при аневризме расслаивающей восходящей аорты. Разрыв аорты приводит к массивному кровотечению в перикард с быстрым летальным исходом.

Возможно также кровоизлияние в свободную плевральную полость, как в левую, так и в правую. Внезапное развитие тампонады сердца (см.) или гемоторакса (см.) без предшествующей травмы могут быть первыми симптомами аневризмы расслаивающей, аорты.

При развитии аневризмы расслаивающей синусов аорты наступает отделение средней оболочки аорты от фиброзного кольца аортальных клапанов. При поражении правого аортального синуса может образоваться дефект межжелудочковой перегородки. Аневризма расслаивающая заднего аортального синуса обычно вскрываются в правое предсердие. Вовлечение в процесс левого аортального синуса встречается очень редко. Причиной развития аневризмы расслаивающей синуса аорты является врожденная слабость стенки сосуда в этом участке.

Клиническое проявление аневризмы расслаивающей аорты — острые боли в груди, наступившие внезапно, коллапс. Начало расслаивания сопровождается постоянной сильной болью; болеутоляющие средства не эффективны. В ряде случаев может развиться параплегия, как временная, так и постоянная. Закупорка какой-либо из основных ветвей аорты (сонной, почечной, верхней брыжеечной, подвздошных артерий) может быть доминирующим клиническим признаком, определяющим всю клиническую картину.

Характер и локализация болей иногда могут симулировать инфаркт миокарда. Расслаивание, прогрессирующее проксимально, может захватывать коронарные артерии, вызывая их закупорку (при этом на ЭКГ наблюдаются соответствующие изменения), а также приводить к возникновению острой недостаточности аортальных клапанов.

Диагностическим признаком в этих случаях является остро возникшая недостаточность аортальных клапанов в сочетании с резкими болями в грудной клетке [Хуфнагель (С. А. Hufnagel), 1960].

При возникновении расслаивания дистальнее отхождения левой подключичной артерии процесс чаще идет в обоих направлениях — проксимально и дистально, что рентгенологически проявляется расширением тени средостения как вправо, так и влево. Внезапно наступившее сдавление верхней полой вены является признаком, подозрительным на аневризме расслаивающей аорты. Аневризма расслаивающая брюшной аорты сопровождается болями в животе или пояснице и симптомами ишемии кишечника или почек вследствие сужения устьев верхней брыжеечной и почечных артерий.

На бесконтрастном рентгеновском снимке грудной клетки при аневризме расслаивающей определяется расширение аортального края и всей тени средостения. При неясном диагнозе необходимо повторить рентгенографию грудной клетки через несколько часов; при повторной рентгенографии можно наблюдать динамику процесса.

Несмотря на то что аневризма расслаивающая остается крайне тяжелым, нередко смертельным заболеванием, активная хирургическая тактика и интенсивное консервативное лечение увеличили возможность выживания таких больных. Достоверно диагностированная аневризма расслаивающая аорты является абсолютным показанием к хирургическому лечению; кратковременное консервативное лечение преследует единственную цель — лучше подготовить больного к предстоящей операции.

Консервативное лечение аневризмы расслаивающейся состоит в назначении больному гипотензивных средств при постоянном наблюдении за функцией жизненно важных органов (венозное давление, выделение мочи, деятельность головного мозга, периферическая пульсация).

Если артериальное давление высокое, показано неотложное его снижение с помощью арфонада. В течение первых же суток следует начинать лечение препаратом метилдофа (допегит) в дозах 250 мг каждые 4 часа. При недостаточном эффекте дозировку можно увеличить. Больные должны оставаться в постели до улучшения их состояния — обычно 2—3 недели. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и ухудшении состояния больного показана операция по жизненным показаниям.

При бессимптомном течении заболевания решить вопрос о методе лечения чрезвычайно трудно. При случайном обнаружении аневризмы во время рентгенологического исследования лечение осуществляется в зависимости от общего состояния больного и наличия в данном месте крупного специализированного кардиохирургического отделения. Бессимптомные аневризмы расслаивающиеся нередко не прогрессируют в течение длительного времени, и больного можно лечить консервативно при условии постоянного рентгенологического наблюдения.

При установлении диагноза аневризма расслаивающая восходящей аорты вместе с остро развившейся недостаточностью аортальных клапанов показана неотложная операция, так как больному угрожает разрыв аорты и тампонада сердца.

В подобных критических случаях больной подключается к аппарату искусственного кровообращения еще до начала анестезии. Затем дают наркоз и начинают частичное обходное шунтирование крови.

Рис. 3. Операция при расслаивающей аневризме восходящей аорты (под защитой искусственного кровообращения): — аорта пересечена, видно расслаивание ее стенки (слева вверху — схема) Рис. 4. Операция при расслаивающей аневризме восходящей аорты (под защитой искусственного кровообращения): слои стенки аорты сшиты (слева вверху — целостность аорты восстановлена)

Доступ — срединная стернотомия. При вскрытии перикарда может тут же наступить разрыв аорты, что связано с изменением давления. Как только аорта вскрыта, налаживают перфузию коронарных артерий кровью, охлажденной до t° 14°. При возможности следует резецировать аорту тотчас выше коронарных артерий и сшить вновь между собой внутреннюю и среднюю оболочки, что иногда приводит к восстановлению функции аортальных клапанов (рис. 3 и 4). Дистальный отдел аорты также восстанавливается (сшиваются оба слоя) и накладывается межаортальный анастомоз конец в конец, при необходимости — с вшиванием пластмассового протеза, непроницаемого для крови.

При невозможности восстановления аортальных клапанов показано замещение его полипропиленовым дискоидным протезом.

Эта методика, предложенная Б. В. Петровским, позволяет спасти примерно две трети больных, подвергшихся неотложной операции.

При аневризме расслаивающей дуги аорты или же аневризме, возникшей ниже отхождения левой подключичной артерии, предпочтительнее выполнять операцию с использованием одного из видов частичного обходного шунтирования. В большинстве случаев обходной шунт накладывается из подключичной в бедренную артерию или же из левого предсердия в бедренную артерию.

После налаживания обходного шунтирования крови выполняют основной этап хирургического вмешательства — резекцию пораженного участка аорты и замещение этого дефекта протезом с анастомозами конец в конец или конец в бок.

В некоторых случаях, когда имеется закупорка крупных ветвей брюшной аорты (верхняя брыжеечная артерия), может потребоваться лапаротомия для доступа к дистальному участку расслаивания. Иногда удается удалить кровь из ложного канала и избежать лапаротомии.

Летальность при операциях по поводу аневризмы расслаивающей восходящей аорты — 30% [Аустен (W. G. Austen)]. При аневризме расслаивающейся нисходящей аорты летальность равна 20%.

Хирургическое лечение аневризмы расслаивающейся обеспечивает большую продолжительность жизни по сравнению с консервативным. Так, на 50 случаев неоперированных больных с аневризмой расслаивающей аорты только 6 человек прожили больше одного года [Аустен, Десанктис (R. W. Desanctis)]. В противоположность этому около 2/3 оперированных больных с поражением восходящей аорты и 3/4 — с поражением нисходящей аорты находились в хорошем состоянии от 6 месяцев до 4,5 лет.

Библиография: Березов Ю. Е., Савельев В. С. и Комаров Б. Д. Техника операций при аневризме брюшной аорты, Хирургия, № 11, с. 16, 1964; Петровский Б. В. Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты, там же, № 8, с. 94, 1965; Bentall H. a. De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta, Thorax, v. 23, p. 338, 1968; De Bakey M. E. а. о. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 49, p. 130, 1965, bibliogr.; Gerbode F. a. o. Aneurysm of the ascending aorta, Ann. thorac. Surg., v. 2, p. 525, 1966, bibliogr.; Groves L. K. a. o. Aortic insufficiency secondary to aneurysmal changes in the ascending aorta, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 48, p. 362, 1964; Schulte H. D. а. Bircks W. Aneurysms of the ascending aorta and aortic insufficiency in Marfan's syndrom, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 12, p. 469, 1971, bibliogr.


xn--90aw5c.xn--c1avg


Смотрите также