Облитерация сосудов нижних конечностей


Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Облитерирующие заболевания сосудов конечностей – это группа заболеваний, которые характеризуются поражением артерий с ишемическим синдромом и прогрессирующим течением. Этими заболеваниями страдают люди разного возраста и пола. Так, атеросклерозом, как правило, болеют мужчины и женщины старше сорока лет, а эндартериитом – мужчины молодого возраста. Диабетическая ангиопатия поражает мелкие артериолы у лиц, страдающих сахарным диабетом. При этих заболеваниях нарушается качество жизни, рано или поздно они приводят к инвалидности. Когда это случится и случится ли вообще, зависит от того, будет ли пациент осведомлен об этих заболеваниях и вовремя ли обратится за консультацией к ангиохирургу.

Понятие «ишемический синдром» в клинике облитерирующих заболеваний сосудов

Ишемический синдром развивается в случае закупорки крупной артерии атеросклеротической бляшкой, сужения просвета мелких артериол из-за утолщения внутренней оболочки (интимы) сосудов. Возникает боль в конечности во время ходьбы на определенное расстояние. Пациент воспринимает эту боль как удар хлыстом, он вынужден на некоторое время остановиться и отдохнуть. Так при ишемии I степени так называемая «перемежающая хромота» возникает при ходьбе через 500м, при второй – 200м, а третья  степень характеризуется возникновением боли через 10 – 15м. При четвертой же степени ишемии боль постоянная, происходит  некроз тканей конечности и развивается гангрена.

Причины облитерирующих заболеваний

Облитерирующий атеросклероз развивается вследствие нарушения липидного обмена и  отложения атеросклеротических бляшек на внутренней оболочке магистральных артерий. Облитерирующий эндартериит возникает вследствие частого переохлаждения, никотиновой и алкогольной интоксикации. Поражается интима артериол, ухудшается кровоток и питание тканей конечности, что в итоге приводит к их некрозу. Диабетическая ангиопатия является следствием воздействия на внутреннюю оболочку мелких артериальных сосудов токсических продуктов недоокисления углеводов при  некомпенсированном сахарном диабете.

Классификация облитерирующих заболеваний

Наиболее часто встречаются следующие облитерирующие заболевания конечностей:

Симптомы облитерирующих заболеваний

Облитерирующий атеросклероз чаще встречается у людей старше сорока лет. Атеросклеротические бляшки откладываются на интиме крупных артерий. Вследствие ухудшения кровотока  конечностей развивается ишемический синдром, конечности становятся бледными, холодными на ощупь, снижается волосяной покров, исчезает или снижается пульсация на крупных артериях. Часто беспокоит боль в животе, у мужчин возможна эректильная дисфункция. В случае прогрессирования заболевания развивается гангрена конечности.

Облитерирующий эндартериит поражает чаще мужчин молодого возраста. Вначале появляется быстрая утомляемость при ходьбе, слабость, ознобы. В следующей стадии развития заболевания возникает нарушение чувствительности в стопах, боль в икроножных мышцах, ишемический синдром; стопы становятся холодными на ощупь, пульс на артериях стопы еле прощупывается. В последующем боль становится постоянной, человек не может опустить ноги, увеличиваются отеки, начинаются трофические расстройства: развивается некроз и гангрена.

Диабетическая ангиопатия отмечается у лиц, страдающих сахарным диабетом, после пятидесяти лет. Симметрично поражаются мелкие и средние артерии конечностей, а иногда и капилляры. При диабетической ангиопатии стопы становятся холодными, ногти тусклыми, волосяной покров снижен. Некроз развивается достаточно медленно.

Методы обследования при облитерирующих заболеваниях

Для определения поражения артерий конечностей выполняют следующие исследования:

  •  функциональные пробы,
  •  ультразвуковую допплерографию,
  •  дуплексное ультразвуковое сканирование,
  •  компьютерную аксиальную томографию,
  •  магнитно-резонансную ангиографию,
  •  контрастную ангиографию,
  •  инфракрасную термографию.

Лечение облитерирующих заболеваний

Для успешного лечения облитерирующих заболеваний необходимо избегать переохлаждения, исключить употребление алкоголя и табакокурение, провести коррекцию обмена жиров и углеводов. Выбор лечения зависит от характера и распространенности поражения артерий, степени ишемии, скорости прогрессирования заболевания и общего состояния пациента.
Вначале проводят консервативное лечение. Применяют такие группы лекарственных препаратов:

  •  ангиопротекторы для улучшения (Актовегин, L-лизина эсцинат),
  •  дезагреганты (Тиклопидин, Пентоксифиллин),
  •  аналоги простагландина Е1  при конечной ишемии (Вазопростан),
  •  спазмолитики периферические миотропные для снятия спазма капилляров (натрия нитропруссид),
  •  альфа-адреноблокаторы для торможения передачи импульсов (ницерголин),
  •  метаболики и антиоксиданты для улучшения питания тканей (Тиотриазолин, Актовегин),
  •  антиатеросклеротические препараты для коррекции уровня холестерина (никотиновая кислота, Клофибрат).

Используют физиотерапевтическое и санаторно–курортное лечение:

  •  ультразвуковую терапию,
  •  диадинамические токи,
  •  электрофорез спазмолитиков, ганглиоблокаторов и седативных средств,
  •  низкочастотную магнитотерапию,
  •  ВЧ – терапию на воротниковую зону,
  •  грязевые озокеритовые и парафиновые аппликации,
  •  бальнеолечение:  двух – или четырехкамерные ванны с контрастными температурами, сероводородные и скипидарные ванны,
  •  рефлексотерапию,
  •  Шубоши – терапию.

Оперативное лечение облитерирующих заболеваний проводится только при неэффективности консервативного после всестороннего обследования. Используют следующие виды операций:

  •  шунтирование,
  •  протезирование,
  •  эндартерэктомию,
  •  симпатэктомию.

Только своевременно обратившись к ангиохирургу,  пациент может рассчитывать на успешное лечение, снижение активности процесса, улучшение качества жизни и сохранение конечности.

Автор Максименко Н.Н.

 

klinika23.ru

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: лечение, классификация, симптомы

Изменения характера работы артерий, их внутреннего анатомического строения приводят к ишемическим процессам в тканях, которые эти кровеносные структуры призваны обеспечивать необходимыми соединениями и кислородом.

Зачастую такие расстройства смертельно опасны. Классический пример — инфаркт миокарда, который становится итогом нарушений функционирования коронарных артерий. Или инсульт, развивающийся по идентичным причинам.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — это заболевание, при котором наблюдается сужение просвета артерий или их закупорка холестериновыми бляшками, в определенных масштабах это приводит к недостаточному питанию тканей ног. При длительном, запущенном течении патологического процесса не миновать гангрены и инвалидности. Потому медлить с терапией нельзя, это опасно.

При достаточном внимании к здоровью удается предотвратить развитие патологического процесса, не допустить критических осложнений.

Что касается профильной диагностики, она не представляет больших трудностей, чего не сказать о лечении. Эффективная терапия без операции возможна только на первой-второй стадиях.

Прогнозы зависят от «расторопности» пациента и текущего положения вещей.

Механизм развития

В основе патологического процесса лежит один из двух возможных вариантов.

  • Первый —сужение артерий ног. Чаще всего подобное явление возникает в ответ на гормональный сбой, длительное нахождение в положении стоя (статичные нагрузки зачастую приводят к подобным проблемам), также огромную роль играет курение. Табак, входящие в сигареты вредные вещества дают интенсивный ответ со стороны сосудов.

  • Второй возможный вариант — отложение холестерина на стенках артерий. Это более распространенная разновидность облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (сокращенно ОСАНК).

Несмотря на единое название, конкретных провокаторов заболевания множество, потому как форм нарушения транспортировки и запасания липидов, жирных веществ огромное число.

Некоторые типы относятся к наследственным и кодируются на генетическом уровне, другие же — обуславливаются питанием. А третьи имеют в основе группу причин.

Независимо от первичного фундаментального фактора, далее процесс протекает по одному и тому же сценарию, не считая вариации тяжести расстройства и срока наступления критических нарушений питания тканей.

  • Возникает хроническая ишемия мягких структур. Страдает мускулатура, кожные покровы недополучают полезных веществ, нарушается клеточное дыхание.
  • Снижается сократимость мускулов, начинаются застойные явления.
  • Мышцы становятся слабыми, дряблыми. Возможность ходить постепенно исчезает, человек оказывается инвалидом.
  • На крайней стадии патологического процесса возникают области отмирания мягких тканей. Образуются так называемые трофические язвы — пока еще локальные, хорошо отграниченные участки омертвения.

Если срочно не начать лечение, не восстановить кровоток, разовьется гангрена и конечность придется ампутировать.

Как правило, патологический процесс затрагивает одну ногу, поражение второй при системном отклонении (как вариант, нарушении липидного обмена) — дело времени.

Потому рассчитывать на спонтанный регресс болезни не стоит. Этого не произойдет. Патология без помощи врачей движется строго в одну сторону.

Классификация

Подразделение облитерации (сужения) сосудов возможно по трем ключевым основаниям. Общепринятой считается типизация, основанная на стадировании болезни.

Исходя из степени тяжести, преимущественной клинической картины выделяют такие этапы облитерирующего атеросклероза:

  • Первая стадия. Симптоматики пока еще нет. При прицельном исследовании обнаруживаются участки отложения жиров в виде отдельных слабо заметных полос. Двигательная активность пока еще не нарушена в той мере, когда проявление становится заметным с ходу. Чтобы выявить признак нужно пройти не менее 1-2 километров быстрым шагом. Нагрузка должна быть выше стандартной повседневной для конкретного пациента.
  • Вторая стадия делится на еще два подвида.

А — клиническая картина все еще отсутствует или крайне незначительна. Максимум возможны отеки с одной стороны, повышенная зябкость ноги, утомляемость. Вот основные клинические признаки. Ходьба на расстояние до километра не приносит боли и дискомфорта.

B — невозможно перемещаться без выраженных неприятных ощущений свыше 250 м. Проявления уже хорошо заметны, однако многие пациенты не торопятся обращаться к врачу, списывая явные неполадки в организме на усталость.

  • Третья стадия. Оттенок ноги изменяется на бледный. Присутствует полная возможная клиника патологического процесса. Пока еще нет трофических язв. Пациент едва ходит по дому, не говоря о перемещении на расстояния свыше 50-100 метров.
  • На четвертом этапе обнаруживаются области гангрены, отмирания тканей. Самостоятельно двигаться человек уже не может. Не получается даже встать с постели, не говоря о чем то большем. Радикальным образом помочь уже нельзя, требуется оперативное лечение. При гангрене — ампутация.

Второй и третий способы классификации основан на анатомическом расположении патологического процесса. Выделяют несколько типов расстройства, исходя из такого основания.

Большого смысла в знании этой классификации для человека, не имеющего отношения к медицине нет. Он нужен врачам в рамках выбора тактики терапии, оперативного доступа. Если есть потребность в хирургическом вмешательстве.

Все классификации используются для уточнения характера болезни, выработки оптимальной тактики восстановления и предотвращения опасных осложнений. Стандартные выкладки и понятные, логичные схемы упрощают и ускоряют работу врача.

Симптомы

Клиническая картина облитерирующих заболеваний сосудов определяется двигательными нарушениями, дистрофией мышц и отмиранием мягких тканей.

Но этот процесс развивается не в один момент. Стремительное отклонение возможно в случае перекрытия артерии тромбом, но это не атеросклероз, который протекает всегда в хронической форме.

Первая стадия

Не дает симптоматики никогда. По крайней мере, не в нормальных повседневных условиях.

Чтобы обнаружить болевой синдром в пораженной ноге, нужно пройти значительно больше нормы, проявление обнаруживается при непривычно тяжелой физической нагрузке.

Выше шансы обнаружить отклонение имеют спортсмены и работники механического труда.

Вторая стадия

Сопровождается минимальным списком клинических проявлений. Среди встречающихся признаков:

  • Боли при ходьбе. Для выявления проблемы нужно пройти не менее километра, порой больше. Многое зависит от уровня физической подготовки, массы тела. Это средний показатель, он варьируется исходя из особенностей организма. Локализация боли — голени, чуть в меньшей степени — лодыжки или бедра. С одной стороны.
  • Отечность конечности. Увеличение мягких тканей в объемах. Пока еще плохо заметные изменения на первый взгляд. Симптом усиливается в темное время суток, к вечеру, после интенсивной нагрузки. Ослабевает, как только пациент отдохнет в горизонтальном положении, и так по кругу.
  • Изменение оттенка ноги на более бледный.
  • Ощущение холода. Зябкость. При пальпации обнаруживается явный перепад температуры: со стороны поражения она ниже. Это результат недостаточного кровотока.
  • Онемение конечности, как при длительном нахождении в одном положении.

Пока еще есть возможность тотального излечения и восстановления кровоснабжения конечности без особых трудностей. Но пациенты редко обращаются к врачу своевременно.

Третья стадия

уже не дает таких радужных прогнозов. Помимо названых проявлений, которые присутствуют и усиливаются, возникают дополнительные явления:

  • Невозможность ходить на расстояние свыше 300-700 метров.
  • Выраженные, сильные боли в области икр, бедер. Также спонтанно возникают мучительные мышечные спазмы — судороги. В ответ на недостаточное обеспечение кислородом и отведение продуктов окисления.
  • Ногти на пораженной ноге растут медленнее, если сравнивать со здоровой конечностью. Это тревожный признак.
  • То же касается и волос. Они выпадают и не восстанавливаются.

Каждый следующий этап течения патологического процесса протекает быстрее предыдущего и стремительно переходит в куда более тяжелую фазу.

Четвертая стадия

Как только облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей достигает четвертой стадии, не миновать развития критических дегенеративных изменений в мягких тканях.

Среди таковых:

  • Образование трофических язв. Это локальные участки отмирания клеток, пока еще не генерализованные. Есть возможность санации, удаления измененных областей. Но радикальным образом подобная мера положение вещей не изменит.

  • Гангрена. Полноценный массивный некроз тканей ног. В этот момент требуется ампутация выше уровня процесса, чтобы предотвратить случайное продолжение гибели структур. Если не начать терапию своевременно, вероятен сепсис и летальный исход.

На всех этапах кожа ноги изменяет свой цвет. И если на первых трех стадиях оттенок бледный, сквозь дерму проглядывают синеватые сосуды, на крайней он меняется на фиолетовый, грязновато желтый. Что указывает на критический застой крови и невозможность нормальной гемодинамики.

Клиника оценивается для назначения сначала диагностики (в рамках подтверждения диагноза), а затем лечения.

Прогнозы, несмотря на широкие возможности борьбы, довольно спорные, статистика по всему миру говорит об этом. В России и странах бывшего Союза вопрос стоит еще более остро.

Причина в низкой медицинской культуре населения: симптомы облитерирующего атеросклероза становятся явными на второй стадии, они патогномоничны (характерны), основная проблема в позднем обращении к врачам.

Причины

Факторы развития патологического процесса множественны. Специалисты выделяют группу наиболее вероятных провокаторов:

  • Отягощенная наследственность. Особенности обмен веществ, в частности жиров. Скорость их запасания, а также склонность к атеросклеротическим явлениям передается с генетическим материалом. Это не аксиома и не гарантированный в будущем факт, а всего лишь повышенный риск, теоретическая вероятность. При поддержании всех систем в рабочей форме, здоровом образе жизни, шансы никогда не встретиться с проблемой выше.
  • Гиподинамия. Малое количество движения. Если человек много сидит, риски увеличиваются в 3-6 раз, независимо от того, есть склонность к развитию изменений или нет. Начинаются застойные явления, метаболизм становится вялым, недостаточным, что и приводит к отклонению.
  • Алиментарный фактор. Неправильное питание. Преобладание в рационе жирной, жареной пищи, прочих вредных продуктов неумеренных количествах.
  • Курение. Риски развития атеросклероза у любителей табачной продукции максимальны. В той или иной мере изменения присутствуют у всех пациентов этой категории. До критической отметки они добираются обязательно, но в некоторых случаях больной попросту не доживает до своего запущенного атеросклероза. Зависит от сопротивляемости организма, «запаса прочности».
  • Злоупотребление спиртными напитками. Алкоголь не приносит пользы, это широко распространенное заблуждение или сознательная ложь. При склонности к развитию атеросклероза спиртное противопоказано.
  • Гормональные скачки. Особенно возрастные или связанные с беременностью.
    Использование некоторых препаратов: оральных контрацептивов, нейролептиков и прочих.

Таковы основные провокаторы. Перечень причин атеросклероза неполный, не деле факторов гораздо больше, в том числе и некоторые сторонние заболевания: от сахарного диабета до гипертонии, проблем со щитовидкой.

В то же время, они почти всегда встречаются в сочетаниях, системе. В совокупности риски становятся выше, что нужно учитывать при планировании профилактики и лечения.

Диагностика

Проводится под контролем группы врачей. Чаще всего работает сосудистый хирург или специалист общей практики.

Возможно привлечение докторов, специализирующихся на проблемах сердечнососудистой системы или эндокринологов, порой требуется целый консилиум.

Мероприятия по выявлению нарушения не представляют сложностей:

  • Устный опрос позволяет выявить жалобы, систематизировать их, составить единую клиническую картину и выдвинуть гипотезы относительно диагноза.
  • Сбор анамнеза — получить данные о вероятном происхождении нарушения.
  • Допплерграфия сосудов нижних конечностей используется для выявления отклонений гемодинамики, кровотока. Его качества и скорости, также дает понимание локализации распространенности процесса. Основная методика, аналогов ей в этом плане не существует.
  • Артериография (рентген с контрастом) предоставляет статичную информацию.
  • МРТ-диагностика. Отличается от предыдущей методики куда большей детализацией сосудов. Применяется в спорных случаях, когда недостаточно данных.
  • Анализы крови (общий, биохимия с расширенным липидным профилем, на гормоны щитовидки, надпочечников).

По необходимости проводятся дополнительные мероприятия, они направлены на обнаружение первопричины атеросклероза. Например, сахарного диабета.

Лечение

На начальных стадиях — консервативное, с использованием медикаментов. Каких именно:

  • Статины устраняют излишки холестерина, предотвращают развитие бляшек или растворяют уже существующие. Аторвастатин, Аторис.
  • Спазмолитики купируют чрезмерное напряжение стенки артерии. Но-шпа, Дротаверин.
  • Анальгетики. Снимают болевой синдром, если таковой есть. Применяются в том числе не 3 стадии, чтобы устранить дискомфорт. В рамках симптоматической коррекции. Используются лекарства на основе метамизола натрия: Анальгин, Пенталгин и прочие наименования. На рынке представлено множество вариантов. Острые приступы боли требуют применения Новокаина.
  • Средства для восстановления текучести крови. Начинают с антиагрегантов на основе ацетилсалициловой кислоты (Аспирин, Тромбо асс, Аспикор) и без таковой в составе (Клопидогрел), при наличии оснований переходят на более мощные средства. Антикоагулянты: Варфарин, Гепарин. Короткими курсами. Это позволит предотвратить образование тромбов.
  • Сосудистые протекторы. Анавенол, Аскорутин.

Возможно применение антиоксидантов (витамин С), минеральных комплексов.

Операции требуются при запущенной облитерации кровоснабжающих структур. Заключается вмешательство в иссечении пораженного участка, наложении анастомоза (концевые соединения здоровых областей артерий), либо шунтировании (создании обходного пути кровотока в обход пораженного сосуда).

Возможно стентирование — механическое принудительное расширении просвета.

Гангрена требует ампутации.

Помимо, на любой стадии необходимо пересмотреть подход к организации питания. Минимизировать количество жира, доля растительных продуктов должна составлять не менее 50%, также важно получать белок. Подойдут диетические сорта птицы: куриная грудка, индейка.

Обязателен отказ от курения, спиртного. Минимальная физическая активность (пешие прогулки по часу в день и более, по желанию).

Внимание:

Народные средства не рекомендуются из-за малой эффективности и высоких рисков аллергического ответа.

Лечение облитерирующего атеросклероза ног проводится в амбулаторных (домашних) условиях, под динамическим регулярным контролем группы врачей.

Прогноз

На первых двух стадиях благоприятный. На третьей — чуть хуже, но полное излечение все еще вероятно.

На 4 этапе — негативный. Поскольку возможности повлиять на ситуацию радикально уже нет.

Осложнения

Гангрена, заражение крови, инвалидность. В крайних случаях — летальный исход.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей имеет серьезные последствия без лечения. Он сравнительно легко диагностируется и хорошо заметен даже самому пациенту. Важно не пропустить момент.

cardiogid.com

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ — Большая Медицинская Энциклопедия

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (лат. obliterare зачеркивать, уничтожать; син. окклюзионные поражения сосудов конечностей) — группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей, характеризующихся сужением их просвета вплоть до полной облитерации (окклюзии) и сопровождающихся различными степенями нарушения крово- и лимфообращения в конечности. В зависимости от локализации процесса выделяют три группы поражений: Облитерирующие поражения артерий конечностей; Облитерирующие поражения вен конечностей; Облитерирующие поражения лимф, сосудов конечностей.

В эти группы входят врожденные и приобретенные (дистрофические, воспалительные) заболевания сосудов. Наиболее распространенными облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей являются облитерирующий атеросклероз (см.), облитерирующий Тромбангиит, или болезнь Винивартера — Бюргера (см. Тромбангиит облитерирующий), облитерирующий эндартериит (см. Эндартериит облитерирующий), хотя большинство хирургов рассматривает облитерирующий Тромбангиит и облитерирующий эндартериит как две формы единого заболевания — тромбангиита. Сюда же относятся диабетический артериит, по-стэмболические окклюзии и др. Артерии верхних конечностей чаще всего поражаются при болезни Рейно (см. Рейно болезнь), неспецифическом аор-тоартериите, облитерирующем атеросклерозе, нейроваскулярных синдромах. Менее распространены обызвествленный склероз средней оболочки артерий (склероз Менкеберга), кистозная дистрофия наружной оболочки, гигантоклеточный артериит (см. Артериит гигантоклеточный), фиброзно-мышечная дисплазия, идиопатическая кальцификация артерий у детей, некротизирующие ангииты, васкулиты при заболеваниях соединительной ткани — склеродермии, узелковом периартериите, красной волчанке, ревматоидном артрите и др. (см. Васкулит).

Ишемию тканей нижней конечности вызывают также заболевания проксимальных отделов артерий и самой аорты: облитерирующий атеросклероз бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий — синдром Лериша (см. Лериша синдром), неспецифический аортоартериит, гипоплазии (чаще всего наружной подвздошной артерии), эмболия бифуркации аорты и подвздошных артерий, аневризма тех же локализаций, расслаивающая аневризма аорты, травматические окклюзии. На верхней конечности изменения возникают при поражении ветвей дуги аорты атеросклерозом или неспецифическим аортоартериитом, при аневризмах, в т. ч. расслаивающихся травматических окклюзиях, при экстравазальных сдавлениях (так наз. шейными или добавочными ребрами, I ребром, лестничными мышцами и т. п.).

По частоте первое место среди всех облитерирующих поражений сосудов занимают заболевания вен, затем артерий и реже — лимф, сосудов.

Облитерирующие поражения могут носить распространенный (диффузный) или очаговый (сегментарный) характер.

Облитерирующие поражения артерий конечностей

Этиология и патогенез большинства облитерирующих поражений артерий конечностей неизвестны. Можно указать на роль нек-рых факторов, из к-рых большое значение имеют аллергический или инфекционно-аллергический компонент, нарушение ферментативной активности сосудистой стенки, интоксикация, особенно никотином, и др.

В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях артерий играют роль степень развития , коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, вследствие чего развивается гипоксия тканей. Эти нарушения более четко проявляются при физических нагрузках.

Патологическая анатомия.

При органических поражениях артерий конечностей морфол, изменения (воспалительные, пролиферативные, дистрофические) могут наблюдаться в различных оболочках сосуда. Они развиваются в артериях разного калибра и распространяются диффузно или сег-ментарно.

Облитерирующий атеросклероз поражает артерии нижних конечностей чаще и в большей степени, чем артерии верхних конечностей. В артериях нижних конечностей изменения носят сегментарный характер, наиболее часто они локализуются в бедренной артерии, затем в подколенной артерии. На голени обычно поражаются большеберцовые артерии. В артериях нижних конечностей нередко отмечаются атерокаль-циноз и продолженная окклюзия вследствие организованного тромба. Трофические нарушения тканей выражены в разной степени вплоть до некроза. При атеросклерозе артерий верхних конечностей окклюзия чаще всего располагается в устье подключичной артерии, дистальнее просвет ее свободен, продолженная окклюзия — значительная редкость, так же как окклюзия подмышечной и плечевой артерий. Трофические изменения в тканях отмечаются не часто. Дистальный отдел плечевой артерии, лучевая и локтевая артерии, как правило, не облитерируются.

При обызвествленном склерозе средней оболочки артерий таза и нижних конечностей гистологически отмечается кольцевидная петрификация средней оболочки с последующей атрофией ее, возможна пролиферация внутренней оболочки сосуда.

Кистозная дистрофия наружной оболочки наблюдается при поражении подколенной, бедренной, наружной подвздошной артерий. При этом между средней и наружной оболочкой определяются содержащие слизь кисты, суживающие просвет сосуда.

При гигантоклеточном артериите поражаются артерии эластического и мышечного типа, реже более мелкие артерии. Гистологически определяется пери-, мезартериит с отеком, лимфоидно-гистиоцитарными инфильтратами, гигантскими клетками, фибриноидным некрозом, резкой фрагментацией внутренней эластической мембраны. Внутренняя оболочка артерии значительно утолщена, покрыта тромбами, что служит причиной окклюзии сосуда.

Идиопатическая кальцификация артерий у детей (син.: врожденное обызвествление сосудов, кальциноз артерий у детей, идиопатический артериосклероз) поражает сосуды всех калибров и капилляры у детей раннего возраста. Гистологически процесс начинается с базофилии, распада эластических волокон, отложения извести, солей железа, липидов с последующим обызвествлением средней и наружной оболочки и стенки капилляров. Пролиферация внутренней оболочки вызывает стеноз или окклюзию просвета.

При облитерирующем тромбангиите поражаются периферические сосуды на голени, стопах и кистях рук. В основе патол, изменений лежит окклюзия сосуда грануляционной тканью с последующим тромбозом. Тромботические массы в отличие, напр., от атеросклероза содержат капиллярную сеть и большее количество клеток. В начальной стадии, приводящей к функц, нарушениям, наблюдается отслойка эндотелия с развитием «капиллярного ангиоматоза» внутренней оболочки. Отмечается гипертрофия средней оболочки, инфильтрация стенки сосуда лимфоидно-гистиоцитарными элементами с большим количеством vasa vasorum. Внутренняя эластическая мембрана утолщена, в ней нередко обнаруживаются гигантские клетки. В магистральных сосудах, проксимальнее места окклюзии, возможно вторичное наслоение изменений, свойственных атеросклерозу. Изменения вен при этом заболевании по патогенезу условно можно разделить на два вида: при первом виде морфопа-тология аналогична поражениям артерий; при втором — наблюдается фиброзно-мышечное утолщение вен, увеличение числа и гипертрофия артериовенозных анастомозов, клапанов в дистальных отделах венозного русла. Сочетанную тромбо-флебитическую форму гангрены следует рассматривать как «злокачественный» вариант течения заболевания .

Диабетический артериит является следствием диабетической микроан-гиопатии, при к-рой отмечается значительная пиноцитозная активность эндотелия и перицитов, а также утолщение базальных мембран за счет пропитывания их белками плазмы, что приводит к сужению и облитерации просвета сосуда.

Заболевания соединительной ткани (склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, диссеминированная красная волчанка) характеризуются поражением гл. обр. мелких артерий, артериол, капилляров. При узелковом периартериите, кроме того, поражаются артерии среднего калибра, а при диссеминированной красной волчанке возможны изменения в крупных артериях. Гистологически отмечают фибриноидный некроз и деструктивно-продуктивный васкулит с пролиферацией внутренней оболочки и тромбозом сосуда. Эти изменения приводят к окклюзии просвета сосудов с развитием атрофических и некротических изменений в тканях конечности.

Синдром Лериша чаще всего обусловлен атеросклерозом.

Неспецифический аортоартериит также может вызывать окклюзию магистральных сосудов и ишемию тканей конечностей. Гангрена конечности развивается редко, что связано с длительностью формирования окклюзии и хорошим развитием коллатералей. Макроскопически аорта и ее ветви имеют резко утолщенные стенки с фиброзной широкой наружной оболочкой, бугристо-жемчужной внутренней оболочкой, вторичным атеросклерозом и кальцинозом. Гистологически отмечается продуктивный пери-, мезартериит с разрушением мышечной и эластической ткани, реактивным утолщением внутренней оболочки, стенозирующим просвет сосуда. Различают три типа гистол, изменений: гранулематозное воспаление с гигантскими клетками инородных тел; диффузное продуктивное воспаление; фиброзный тип, при к-ром клеточная реакция скудная или вовсе отсутствует. Особенностью процесса является резкое утолщение наружной оболочки.

В начальных стадиях болезни Рейно пальцевые артерии не изменены, в поздних отмечается гиперплазия внутренней оболочки, фиброз средней оболочки, возможен тромбоз сосуда.

Клиническая картина

Клиническая картина многообразна, но обычно складывается из симптомов ишемии конечностей. Сначала болезнь проявляется только при физической нагрузке. Больные жалуются на парестезии (см.), похолодание в дистальных отделах конечностей, боли, повышенную утомляемость пораженной конечности. Боль может быть различной интенсивности, наблюдаться даже в покое, иногда чрезвычайно мучительна и лишает больного сна, возможности передвижения. Весьма характерно появление и усиление боли в икроножных мышцах голени и других мышцах ноги во время ходьбы — так наз. перемежающаяся хромота (см.). В начале заболевания она проявляется сравнительно редко и после длительной ходьбы, с прогрессированием заболевания — часто, порой через каждые 100—150 м пройденного пути, что заставляет больного периодически останавливаться.

При осмотре выявляется бледность кожи конечности, иногда с цианотической окраской, отмечается обеднение волосяного покрова, ломкость ногтей, а позже наступает атрофия конечности, появляются трофические изменения (язва, гангрена пальцев).

Пальпацией симметричных участков конечностей определяется снижение температуры на стороне поражения, болезненность мышц или по ходу сосудов. Отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий конечности свидетельствует о нарушении их проходимости. При поражении проксимальных отделов артерий атеросклерозом над сосудами выслушивается систолический шум.

В зависимости от степени выраженности клин, симптоматики различают четыре степени ишемии тканей конечности: I степень — функц, компенсация; II степень — декомпенсация при физической нагрузке; III степень — декомпенсация в покое; IV степень — появление некрозов. Некрозы могут быть ограниченными (напр., в виде язв на I пальце стопы, сухой гангрены кончиков пальцев стопы или кисти) или распространенными, напр. гангрена стопы, гангрена голени (см. Гангрена).

По течению Облитерирующие поражения артерий могут носить функциональный и органический характер. При развитии органических изменений выделяют прегангренозную и гангренозную стадии.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клин, картины, данных различных проб и инструментального исследования. Для оценки степени нарушений артериального кровообращения в клин, практике наиболее часто используют пробы Опгхеля, Самюэлса, Гольдфлама, Короткова (см. Кровеносные сосуды), сравнительно реже — другие пробы.

Проба Бурденко — появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности стопы больного при сгибании им конечности в коленном суставе.

Проба Мошковича — больной в положении лежа поднимает ноги вертикально вверх, через 2 мин. после побледнения кожи дистальных их отделов он встает; в норме через 5—10 сек. кожа конечности становится розовой, при окклюзионных поражениях сосудов на определенных уровнях появляется мраморный, бледный или цианотичный оттенок кожи.

Проба на реактивную гиперемию, предложенная В. Н. Шамовым, В. М. Ситенко и др., состоит в определении появления розовой окраски кожи на пальцах стопы или кисти после 5-минутного сдавления бедра или плеча пневматической манжеткой. В норме розовая окраска появляется через 20—30 сек. после прекращения сдавления манжеткой, при поражении сосудов — позже.

Все описанные пробы недостаточно объективны, и поэтому ценность их относительна.

Для постановки правильного диагноза большее значение, чем пробы, имеют инструментальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериального кровотока в конечности. С этой целью используются осцилло-, плетизмография, объемная сфигмография, реовазография. Для выявления функц, состояния сосудов в момент исследования могут быть применены различные пробы (нитроглицериновая, ишемическая, проба с физической нагрузкой и др.). Широко внедряется методика ультразвуковой флоуметрии, при к-рой можно чрез-кожно определить АД в непульсирующей артерии и установить скорость кровотока.

Для выявления степени ишемии тканей с помощью радионуклидов может быть определен кожный и мышечный кровоток; особенно показательно определение мышечного кровотока при физической нагрузке.

Для получения локальной картины изменений кровообращения конечности используют радиоизотопную ангиографию. Применение при этом компьютера дает возможность проследить кровоток даже по артериям голени.

Для решения вопроса о показаниях к реконструктивной сосудистой операции выполняют рентгеноконтрастное исследование (аорто- или артериографию), при к-ром можно точно установить наличие окклюзии сосуда, выраженность, локализацию процесса и степень коллатерального кровообращения.

Более подробно о диагностических исследованиях — см. Кровеносные сосуды, методы исследования.

При дифференциальной диагностике наиболее трудно разграничить облитерирующий атеросклероз и облитерирующий Тромбангиит. Дифференциально-диагностическая характеристика этих заболеваний приведена в таблице.

Лечение

Лечение комплексное и зависит от этиологии, локализации поражения и степени ишемии конечности. В начальных стадиях нарушения кровообращения конечности в основном показано консервативное лечение, к-рое целесообразно проводить 2—3 раза в год курсами продолжительностью 1—2 мес. Применяются сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, компламин), спазмолитические средства (бупатол, мидокалм, васкулат), препараты поджелудочной железы (андекалин, депо-падутин, депо-калликреин, дельмияал, ан-гиотрофин, прискол), средства, влияющие на микроциркуляцию за счет улучшения реологических свойств крови, в частности путем уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов (курантил,пер-сантин, ацетилсалициловая к-та), а также ангинин или продектин, доксиум, трентал.

В стационарных условиях хорошие результаты дают внутривенные инфузии реополиглюкина, к-рый создает гемодилюцию (см.) и уменьшает агрегацию крови. Эффективно применение солкосерила, к-рый влияет на обменно-трофическую функцию тканей, не изменяя регионарного кровообращения. Назначают витамины группы В, транквилизаторы (тазепам, фенибут, диазепам), седативные средства. При нарушении свертывающей системы крови применяют гепарин и непрямые антикоагулянты. В числе консервативных мероприятий широко используют гипербарическую оксигенацию (см.).

Больным с атеросклерозом одновременно проводится антисклеротическая и гиполипемическая терапия.

При неспецифическом аортоарте-риите в стадии воспаления назначают антивоспалительную терапию с использованием иммунодепрессантов и гормонов (индометацин или метиндол, иммуран, преднизолон и т. п,).

При лечении облитерирующего тромбангиита наряду с другими препаратами используют половые гормоны, гепарин, левамизол, тавегил, дексаметазон, триамцинолон, преднизолон, а также противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию.

В консервативном лечении тромбангиита Винивартера—Бюргера ведущим является антиаллергическая и противовоспалительная терапия и лечение тромбофлебита. С этой целью назначают индометацин, преднизолон, гливенол, венорутон, реополиглюкин, ацетилсалициловую к-ту, курантил и др.

С усилением степени нарушения регионарного кровообращения целесообразно (лучше в условиях стационара) внутривенное и Внутриартериальное (путем катетеризации, а не пункции) введение лекарственных веществ. Возможно использование регионарной перфузии. Курс лечения должен продолжаться 1—2 мес.

III и IV степени ишемии тканей конечности являются прямым показанием к стационарному лечению. Введение лекарственных веществ при этом преимущественно осуществляется внутривенно и внутриартери-ально, в т. ч. длительная внутриар-териальная инфузии. Возможно использование антикоагулянтов (гепарин) и фибринолитиков (стрепта-за, урокиназа и др.). Большое внимание уделяется ликвидации болевого синдрома. Наряду с наркотическими средствами и нейролептаналгезией (см.) хороший эффект оказывает длительная Эпидуральная блокада.

Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии III, IV степени при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности. При возникновении вопроса о реконструктивной сосудистой операции больному должно быть проведено ангиографическое исследование всей пораженной конечности. При поражении нижней конечности предпочтение отдается пункционной артериографии или транслюмбальной пункции аорты, при поражении верхней конечности— методу Сельдингера (см. Сельдингера метод). При плохом контрастировании дистального русла широко используют интраоперационную ревизию сосуда с ангиографией.

Реконструктивные операции возможны при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите, диабетическом артериите, при окклюзии после эмболии, острого тромбоза и травмы, при синдроме Лериша, поражении ветвей дуги аорты, при сдавлении подключичной артерии.

Предоперационная подготовка должна включать проведение мероприятий по улучшению микроциркуляции, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, снятию болевого синдрома (длительная Эпидуральная блокада).

Оперативное вмешательство проводят в условиях интубационного наркоза, возможно также с применением регионарных методов обезболивания (Эпидуральная анестезия). В редких случаях при небольшом объеме операции используется местное обезболивание.

Среди различных видов реконструктивных операций наибольшее распространение получила операция шунтирования (см. Шунтирование кровеносных сосудов). В качестве трансплантата при этой операции используют преимущественно аутовену или консервированную вену пуповины человека. Иногда применяют аллогенную вену, аутоартерию или комбинированный трансплантат. Почти при всех видах шунтирования артерий нижней конечности накладывают проксимальный анастомоз с бедренной артерией. При показаниях может быть произведено перекрестное бедренно-бедренное (или подколенное) или подключично-бедренное шунтирование. Дистальный анастомоз при окклюзии бедренной артерии лучше накладывать на сосуды ниже коленного сустава. При поражении подколенной артерии и артерий голени дистальный анастомоз соединяют с одной из большеберцовых артерий в верхней или нижней трети голени. Нек-рые хирурги проводят операцию аутовенозного шунтирования с использованием вены in situ, предварительно разрушая в ней клапаны.

Для верхней конечности проксимальный анастомоз шунта можно выполнять как с подключичной, так и с сонной артерией.

Во всех случаях соустья должны быть длинными (1—2 см). При операциях на мелких артериях целесообразно использовать микрохирургическую технику (см. Микрохирургия). Поскольку одним из основных сосудов, поражение к-рого ведет к ишемии нижней конечности, является глубокая артерия бедра, причем изолированно или в сочетании с другими артериями, часто выполняют профундопластику. Благодаря этой операции ликвидируется окклюзия глубокой артерии бедра. Обычно это осуществляется путем открытой эндартериэктомии с последующей пластикой стенки артерии заплатой из аутовены, аутоартерии или синтетического материала. Тромбэндартериэктомия как самостоятельная операция применяется редко, она обычно сочетается с операцией шунтирования. Иногда применяют резекцию артерии с замещением сегмента аутовеной или другим трансплантатом, анастомозы в таких случаях накладывают широкие, косые. При проксимальной окклюзии подключичной артерии широко используют операцию имплантации подключичной артерии в общую сонную, что восстанавливает нормальный кровоток в артериях руки.

При атеросклеротической окклюзии артерии в нек-рых случаях проводят катетеризационное бужирование артерии, при к-ром разрушается бляшка и увеличивается внутренний просвет артерии.

Операции по созданию искусственных артериовенозных анастомозов, в частности бедренно-сафенный анастомоз, для лечения ишемии конечности не применяются.

Все реконструктивные операции на артериях нижних конечностей целесообразно сочетать с поясничной симпатэктомией.

При невозможности выполнить восстановительную операцию при III стадии ишемии и положительной реакции на нитроглицерин у больных тромбангиитом, диабетическим артериитом целесообразна поясничная симпатэктомии, при болезни Рейно — грудная симпатэктомии (см. Симпатэктомия).

При IV степени ишемии конечности производить симпатэктомии) нецелесообразно. При тромбангиите иногда применяют эпинефрэктомию (см. Адреналэктомия).

В послеоперационном периоде после реконструктивных операций назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин и др.), иногда гепарин.

Результаты реконструктивных операций зависят от этиологии, распространенности поражения и степени ишемии. У большинства больных они хорошие.

Физиотерапия направлена на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания и нормализацию функц. состояния ц. и. с. Применяют методы как общего воздействия на организм, так и локального — на пораженные конечности. При этом учитывают состояние кровообращения и трофики конечностей: чем более они выражены, тем должно быть осторожнее локальное воздействие и тем целесообразнее сегментарные и рефлекторные воздействия. '

Из бальнеопроцедур чаще применяют различные ванны (сульфидные, кислородные, кислородно-радоновые, радоновые, йодбромные, морские ванны и др.), грязевые и озокеритовые аппликации. Процедуры (на курс 10—12) проводят ежедневно или через день, повторные курсы — после перерыва от 6 мес. до 1 года.

Из физиотерапевтических мероприятий чаще применяют импульсные токи, электрофорез лекарственных средств, местные световые ванны, УВЧ, микроволны, магнитотерапии). Процедуры (на курс 10—15) проводят ежедневно или через день. При диффузном атеросклеротическом поражении сосудов конечностей лечение наиболее эффективно при I и II степени ишемии.

Физиотерапевтические процедуры на оперированную конечность с явлениями ишемии начинают избирательно: вначале на проксимальные отделы, а затем дистальные; можно также применять бальнеотерапию.

При облитерирующем тромбангиите бальнеотерапия показана преимущественно при I и II стадиях заболевания, при компенсированном легком хрон, течении, вне обострения, без поражения или при нерезком поражении венозной системы. При редких проявлениях мигрирующего тромбофлебита возможно осторожное применение сульфидных ванн. Грязе- и озокеритолечение (но щадящей методике) проводят лишь при I стадии, при отсутствии поражения вен. В фазе ремиссии УВЧ и микроволновую терапию назначают на сегмент или на всю конечность в слабо тепловых дозировках, в фазе обострения — только на сегмент конечности.

ЛФК направлена на улучшение регионарного кровоснабжения и микроциркуляции, сократительной функции миокарда, функц, состояния нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей, тканевого метаболизма и общей физической работоспособности больного. Она показана больным облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, болезнью Рейно, перенесшим реконструктивные сосудистые операции и симпатэктомии). Противопоказаниями к назначению ЛФК являются острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, ранние послеоперационные осложнения (нагноение, кровотечение, общее тяжелое состояние больного при температуре тела св. 37,5°).

При компенсированном состоянии кровообращения конечности используют разные формы ЛФК: леч. гимнастику, ходьбу, спортивные игры и упражнения (городки, волейбол, велосипед, гребля, лыжи) в индивидуальных дозировках в зависимости от времени появления перемежающейся хромоты. Физическая нагрузка зависит от степени выраженности гемодинамических расстройств. Леч. гимнастика и плавание в бассейне целесообразно при температуре воды не ниже 30—32° (продолжительность процедур 20— 25 мин.), а купание и плавание в море — при температуре воды 24—26°.

Эффективен массаж поясничной области или спины, в т. ч. сегментарный (ежедневный, на курс не менее 12—14 процедур). Массаж больной ноги или руки противопоказан при тромбоблитерирующих заболеваниях сосудов воспалительно-аллергического характера. У больных облитерирующим атеросклерозом допустимы элементы массажа ног (рук) — поглаживание и растирание, исключая энергичные приемы массажа по ходу магистральных сосудов.

Леч. гимнастика продолжительностью 20—30 мин. у больных обли-терирующими поражениями сосудов нижних конечностей в фазе компенсации кровообращения предусматривает частую смену исходных положений: лежа, сидя, при ходьбе и стоя, чередуя активные усилия и расслабления мышц. При выраженных ангиоспастических реакциях, в т. ч. на физические упражнения, рекомендуется частое включение упражнений на расслабление мышц и пауз для отдыха, а также распределение специальных упражнений для ног дробными нагрузками в течение дня.

В стадии декомпенсации кровообращения пораженной конечности леч. гимнастику назначают преимущественно для здоровых конечностей и проксимальных суставов больной конечности с ограниченным усилием мышци; ее проводят в положении лежа и сидя в течение 10—15 мин. При постельном режиме целесообразна в течение дня смена положения конечности.

После реконструктивных операций на магистральных сосудах необходима ранняя активизация больных с целью профилактики тромбозов, пневмоний и т. д. Методика ЛФК индивидуальна. Со 2-го дня назначают дыхательные упражнения и простые упражнения здоровых конечностей с постепенным включением в последующие дни упражнений для оперированной конечности, начиная с дистальных отделов (стопа, кисть). Сроки дальнейшей активизации больных после пластических операций более поздние.

Облитерирующие поражения вен конечностей являются следствием врожденных дисплазий вен (мальформации), перенесенных воспалительных процессов, тромбозов и эмболий (см. Полые вены, Тромбоваскулит, Тромбоз, Тромбофлебит, Флеботромбоз).

Облитерирующие поражения лимфатических сосудов конечностей могут быть различного происхождения — вследствие травмы, врожденных или приобретенных заболеваний, инвазии в них паразитов и др. (см. Лимфатические сосуды). При этом развиваются нарушения лимфообращения различной степени — от незначительного лимфостаза (см.) до слоновости (см.).

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита нижних конечностей

Показатели

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий Тромбангиит

Провоцирующие моменты

Малоподвижный образ жизни, ожирение, курение

Переохлаждение, инфекция, травма конечностей, психическая травма, интоксикация

Аллергический анамнез

Отсутствует

Имеется

Возраст больного

Старше 40 лет

Моложе 40 лет

Внешний вид больного

Старше своих лет

Моложавый

Симметричность поражения ног

Наблюдается непостоянно

Наблюдается часто

Боли в покое, ночные боли

Наблюдаются лишь при ишемии III—IV степени

Наблюдаются часто

Перемежающаяся хромота

Высокая (боли в ягодичных мышцах) и низкая (боли в икроножных мышцах), возникает в поздних стадиях; приступы судорожных болей при ходьбе отсутствуют

Низкая, на ранних стадиях заболевания; судорожные боли при ходьбе

Окраска кожного покрова стопы

Бледная

Синюшная вследствие пре-капиллярного флебита

Нарушение трофики (гиперкератоз, дизгидроз, изменение роста волос и ногтей)

Умеренно выражены при I—III степенях

Значительно выражены

Характер гангрены и локализация

Чаще сухая; развивается на пальцах, в пяточной области и на тыле стопы

Влажная; развивается на концевых фалангах пальцев

Отсутствие пульса на подколенной артерии

В 80% случаев

В 60% случаев

Отсутствие пульса на подколенной артерии + гангрена

Наблюдается непостоянно

Наблюдается часто

Отсутствие пульса на бедренной артерии

В 30% случаев

В 5% случаев

Отсутствие пульса на бедренной артерии + гангрена

Наблюдается непостоянно

Наблюдается почти постоянно

Пульсация брюшной аорты

Отсутствует в 15—20% случаев

Сохранена

Систолический шум над бедренными артериями

Определяется часто

Отсутствует

Сопутствующие заболевания

Артериальная гипертензия,* ожирение, диабет, ишемическая болезнь сердца

Язвенная болезнь желудка, неврастения

Психические нарушения, наркомания

Развиваются редко, лишь при IV степени

Развиваются часто

Клиническое течение

Постепенное, сезонность отсутствует

Периоды обострений и ремиссий, связаны с определенными временами года

Гиперхолестеринемия

Определяется часто

Отсутствует

Данные ангиографии:

поражение аортоподвздошного сегмента извитость и расширение проксимальных сегментов

Обнаруживается часто Обнаруживается часто

Отсутствует

Отсутствует

спазм проксимальных сегментов

Отсутствует

Обнаруживается часто

изменения бедренных артерий

Неровность контуров, стеноз бифуркации

Равномерное сужение

характер окклюзии

Сегментарный

Диффузный

форма культи (на дистальном участке облитерации артерии)

Булавовидная

Коническая

коллатерали

Крупные, прямые, хорошо развитые

Мелкие, извитые, множественные

Библиография: Акулова Р. Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность конечностей, с. 155, М., 1975; Алексеев П. П. Болезни мелких артерий, капилляров и артерио-венозных анастомозов, Л., 1975; Бондарчук А. В. Заболевания периферических сосудов, Л., 1969; Вишневский А. А., Краковский Н. и Золоторевский В. Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей, М., 1972; Грязи и их лечебное применение, под ред. Г. А. Горчакова и др., с. 141, Киев, 1969; Журавлева А. И. Лечебная гимнастика в комплексном лечении больных облитерирующим склерозом сосудов нижних конечностей, в кн.: Спорт, мед., под ред. И. А. Крячко и др., с. 392, М., 1959; Захарова Г. Н. Облитерирующий эндартериит конечностей, Саратов, 1972; Клемент А. А. и Веденский А. Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей, Л., 1976; Лечебная физическая культура в хирургии, под ред. В. К. Добровольского, с. 189, Л., 1976; Мошков В. Н. Лечебная физкультура при облитерирующем эндартериите, М., 1958; Николаева В. В. Микроволновая терапия больных облитерирующими заболеваниями периферических артерий, в кн.: Вопр, курортол. и физиотер., под ред. Ю. Е. Данилова, с. 214, М., 1969; Петровский Б. В. Хирургические болезни, М., 1980; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Савельев В. С., Думпе Э. П. и Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972; Серов В. В. и др. Диабетическая микроангиопатия по данным клиники и биопсии (почки и кожа), Арх. патол., т. 34, №2, с. 15, 1972; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979; Штырей М. Я. К характеристике поражений кровеносных сосудов нижних конечностей при гангрене, Арх. патол., т. 30, № 7, с. 59,1968; Abramson D. J. Vascular disorders of extremities, Hagerstown, 1974; K u m m e r A. u. a. Thromboangiitis obliterans-zum Morbus Winiwarter — Burger, Vasa, Bd 6, S. 384, 1977; Leu H. J. u. B r u n n e r U. Zur pathologisch-anatomischen Abgrenzung der Thrombangiitis obliterans von der Arterio-sklerose, Dtsch, med. Wschr., S. 158, 1973; N a s u T. Takayasu’s truncoarteritis in Japan, Path, et Microbiol. (Basel), v. 43, p. 140, 1975; Shionoya S. Pathologie der Thrombangiitis obliterans, Vasa, Bd 7, S. 253, 1978; Vascular surgery, ed. by R. B. Rutherford, Philadelphia, 1977.


xn--90aw5c.xn--c1avg

Как лечить облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОАСНК) достаточно распространённое заболевание, которое чаще всего встречается у мужчин, возраст которых превышает 45 лет. Патология отличается постоянным прогрессированием с нарастанием ишемических проявлений.

При дистальном поражении сосудистого русла хирургическое вмешательство малоэффективно. Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо проводить незамедлительно после того, как был поставлен диагноз.

Атеросклероз бывает нестенозирующего типа и стенозирующего. Нестенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей – это заболевание, при котором происходит образование холестериновых бляшек на внутренней поверхности сосудов, но при этом отложения практически не замедляют кровоток. Стадию патологии нестенозирующего и стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей можно определить по нарушению кровообращения.

Перед лечением врач направляет больного на диагностику опасной артериальной патологии, которая может стать причиной инвалидности. Специалисты выделяют несколько стадий заболевания, согласно общепринятой классификации. Увидеть разницу между стадиями можно на фото поражённых нижних конечностей.

1 стадия

При ранней стадии патологию можно лечить консервативным методом. Очень важно подходить к терапии комплексно и полностью исключить все факторы, которые способствуют спазмам сосудов. Для эффективного лечения следует полностью отказаться от табакокурения. Для того чтобы развивать мелкие артерии, важно ежедневно ходить на протяжении 45-50 минут.

Благодаря физической нагрузке можно нарастить мышечную силу и увеличить дистанции, которые можно проходить без болезненных ощущений. Как только во время передвижения возникает боль, специалисты рекомендуют приостановиться и отдохнуть 5-10 минут. После этого можно продолжать свой путь. В некоторых случаях целесообразно вместо ходьбы заниматься ездой на велосипеде и плаванием.

Во время терапии начальной стадии заболевания специалисты:

  • корректируют повышение артериального давления;
  • нормализуют уровень холестерина;
  • снимают симптомы;
  • нормализуют уровень глюкозы.

Для лечения используются медикаменты, которые уменьшают тонус мелких сосудов, повышают гибкость эритроцитов и препятствуют образованию тромбов в сосудах. Также больного направляют на прохождение физиотерапевтических процедур, бальнеологических процедур, гипербарической оксигенации.


При атеросклерозе нередко назначают курс специальных лечебных массажей

Хирургические методы

Для лечения опасного недуга специалисты в некоторых случаях назначают рентгенэндоваскулярные способы терапии. В данном случае при полном контроле рентгеновского луча с помощью специального длинного инструмента специалист добирается до поражённых сосудов ног через проколы в бедренных артериях.

Благодаря современным техническим возможностям становится возможным расширять участки сосудов, изнутри используя специальный баллон. При необходимости устанавливается тонкий каркас из металла, который не даёт сосудам повторно сужаться.

Медикаментозная терапия

Лечение медикаментами основано на приёме курса препаратов:

  • Никотиновой кислоты 1%. Как правило, специалисты назначают внутримышечные инъекции от 5 до 1 мл в сутки. Дозировка снижается постепенно.
  • Эндурацина – 500 мг в день. Таблетки рекомендуется пить после утреннего пробуждения. Длительность приёма Эндурацина – 6-8 недель. Курс терапии следует повторить через 8 недель.
  • Антиоксидантов, витаминно-минерального комплекса Алфавит.
  • Препаратов Зинаксин с Омега-3.
  • Медикаментов, предназначенных для нормализации вегетативного баланса.

1 схема физиотерапии заключается в:

  • Магнитотерапии нижних конечностей на аппарате Полюс или Магнитер. Рекомендуемая продолжительность магнитотерапии составляет 12-15 минут.
  • Дарсонвализации конечностей грибовидными электродами на аппаратах Искра. Требуется не менее 10 процедур, длительность которых составляет 8-10 минут.
  • Жемчужных ваннах или подводном массажном душе. Потребуется не менее 8 процедур длительностью 15-20 минут. Температура воды не должна превышать 38,5 °C.
  • Сероводородных грязевых аппликаций по типу брюк. Процедуры проводятся через день по 20 минут.

2 схема физиотерапии заключается в:

  • Терапии на аппаратах Волна, направленных на поясничную и икроножную зоны. На каждое поле требуется 10-12 минут.
  • Жемчужных ваннах. Потребуется 8 курсов продолжительностью по 15 минут.
  • Подводном массажном душе (процедуры проводятся через день по 8-12 минут).

Сеансы лазеротерапии

При первых сеансах оказывается воздействие низкоинтенсивных инфракрасных излучений. Для терапии используют препарат Узор-2к. Основная зона воздействия лучей – подколенный и паховый участок. Излучатели фиксируются в этих участках на 128 секунд. После 3 процедуры излучатели фиксируют также в зоне проекции надпочечников и паравертебрально.

После 6 сеанса и до 13 воздействие излучателей направляется на подколенную и паховую область. Время лазеротерапии увеличивается до 260 секунд. На 14 и 15 процедуре излучатели закреплены только в подколенной и паховой зонах. Время процедуры снижается до 128 с.

Специалисты рекомендуют повторять курс лазеротерапии спустя 30-40 дней. После каждого сеанса лазеротерапии больному прописан постельный режим на протяжении 120-180 минут. Максимально эффективна терапия в условиях стационара.

Лечебная физкультура

Вследствие недостаточного кровоснабжения мышц уже на начальной стадии патологии начинается гипотрофия и атрофия мышц ног. Постепенно развивается продольное и поперечное плоскостопие, деформируются пальцы, и происходит потеря опорой функции стопы. Лечебная физкультура позволяет укрепить мышцы голени и стоп.

Специалисты рекомендуют использовать приёмы, помогающие снять судорожный синдром. Физкультура способствует обеспечению работающих мышц нижних конечностей кровью. Специалист в области хирургии нередко сообщает больному о необходимости использования разгрузочных супинаторов, гелевых подушек-прокладок для поперечного свода, межпальцевые прокладки-распорки.


Лечение настоями и отварами малоэффективно в борьбе с атеросклерозом

Народные средства могут быть использованы только в сочетании с медикаментозной терапией.

Иглорефлексотерапия

Иглорефлексотерапия способствует коррекции иммунного, гормонального, биоэнергетического и ферментативного нарушения. Благодаря ИРТ (иглорефлексотерапии) можно простимулировать процесс регенерации ткани, добиться улучшения микроциркуляции крови, оказать противовоспалительный и обезболивающий эффект.

Продолжительность терапии зависит от скорости купирования болезненности и наступления ремиссии. Рекомендуемое количество сеансов – 8-10. Благодаря сеансам иглорефлексотерапии можно быстро справиться с болью, улучшить сон, уменьшить перемежающуюся хромоту, ускорить периферическое кровообращение.

Повторные сеансы рекомендуется проводить после появления первичной симптоматики рецидива недуга. Количество повторных сеансов не должно превышать 6 процедур. Иглорефлексотерапия максимально эффективна на начальной стадии патологии.

2 стадия

На 2 стадии патологии специалисты назначают приём:

  • Трентала. Лекарственное средство принимается ежедневно на протяжении 2 недель. 5 мл медикамента растворяются в 250 мл раствора натрия хлорида. Препарат вводится внутривенным методом.
  • Актовегина – потребуется 10 мл активного вещества на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить раствор рекомендуется медленно внутривенным способом каждый день на протяжении 10 суток.
  • Никотиновой кислоты – инъекции вводятся внутримышечным способом.
  • Эндурацина – 500 мг.
  • Тромбо АСС. Каждый день потребуется принимать по 50 мг. Запрещено разжёвывать таблетки.
  • Антиоксидантов и витаминно-минеральных комплексов.

Физиотерапия

На 2 стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей рекомендуется проходить внутритканевый ДДТ, магнитотерапию нижних конечностей на аппарате Мавр или Полюс, дарсонвализацию конечностей грибовидным электродом (длительность процедуры не должна превышать 8 минут), жемчужные ванны по 15 минут через день, сеансы грязевых аппликаций по типу чулки.

На 2 стадии недуга специалисты рекомендуют провести лазеротерапию и иглорефлексотерапию.

3 стадия

На 3 стадии патологии лечение должно проводиться в условиях стационара. Медикаментозная терапия включает приём:

  • Вазапростана – сухого вещества в ампулах, которое растворяют в физиологическом растворе и вводят внутривенным способом.
  • Дерината – раствор для инъекций рекомендуется вводить очень медленно внутримышечным способом. Повторное введение допустимо спустя сутки.
  • Актовегина – внутривенным методом на протяжении 10 дней.
  • Никотиновой кислоты.
  • Эндурацина – 500 мг.
  • Сулодексида – препарат вводится внутримышечно.
  • Зокора – принимается по 5 мг ежедневно перед сном.
  • Детралекса. Каждое утро после пробуждения потребуется принимать по паре таблеток. Продолжительность терапии - 60 дней.
  • Тромбо АСС.
  • Анальгетических препаратов, снимающих симптоматику заболевания.

Атеросклероз артерий нижних конечностей приводит к сильной болезненности ног во время передвижения

Физиотерапия

На 3 стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей рекомендуется проходить:

  • Внутритканевой ДДТ.
  • Магнитотерапию на аппарате Полюс. Продолжительность курса составляет 12-15 сеансов, которые длятся не больше 15 минут.
  • Дарсонвализация ног грибовидными электродами по 7-10 минут ежедневно.
  • Сероводородные ванны.
  • Грязевые аппликации (чулки/брюки).
  • Подводный душ-массаж.
  • Лазеротерапию.
  • Иглорефлексотерапию.

Читайте также:

4 стадия

На 4 стадии начинает образовываться гангрена. Помимо предложенной схемы лечения 3 стадии патологии врачи используют хирургический метод терапии. Усиливается контроль состояния свёртывающей системы. Для того чтобы вылечить гнойно-воспалительный процесс и предупредить сепсис, целесообразно воспользоваться Клафораном. Препарат вводится внутримышечным способом несколько раз в сутки на протяжении 2 недель.

Специалист в области хирургии направляет больного на прохождение бром-электрофореза на область воротниковой зоны, парафино-озокеритовой аппликации на поясничную зону, пресных ванн при температуре воды 38°C не более 15 минут в день, местной терапии ран.

После пресной ванны на раны накладываются повязки с Деринатом. Смоченная в лечебном растворе марлевая салфетка накладывается на гангрену. Повреждённый участок кожи покрывается ватой и забинтовывается. Повязка должна меняться каждые 3-4 часа. Недопустимо сочетание повязок с жирной основой и повязок с Деринатом.


Оттенок кожного покрова нижних конечностей постепенно приобретает багровый цвет

Профилактика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

ОАСНК часто рецидивирует. В некоторых случаях требуется повторная операция в клинике. Для того чтобы избежать прогрессирования патологии, важно соблюдать клинические рекомендации относительно профилактики:

  • контролировать уровень холестерина в крови;
  • перейти на специальную диету, составленную лечащим врачом;
  • контролировать артериальное давление;
  • заниматься ежедневной ходьбой или плаванием;
  • отказаться от табакокурения и распития спиртных напитков.

Перечисленные рекомендации позволят свести к минимуму риск развития опасного недуга и образование гангрены. Министерство здравоохранения нашей страны разработало стандарт медицинской помощи больным с атеросклерозом. В нем перечислены по кодам все методы диагностирования и терапии.

При заболевании ОАСНК пациенты должны систематически проходить плановые обследования и принимать прописанные препараты. Также рекомендуется исключить посещение бани, сауны и избегать обезвоживания. Соблюдение простых советов позволит улучшить качество и продолжительность жизни при сосудистом заболевании, а также избежать осложнений.

bezholesterina.com

Облитерирующий атеросклероз - причины, симптомы, диагностика и лечение

Облитерирующий атеросклероз – это окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Облитерирующий атеросклероз проявляется зябкостью, онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью, трофическими нарушениями. Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, ультразвуковое исследование артерий, МРА и МСКТ-ангиография. Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза проводится анальгетиками, спазмолитиками, антиагрегантами. Хирургические методы включают протезирование, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, баллонную ангиопластику, шунтирование.

Общие сведения

Облитерирующий атеросклероз - хроническое заболевание периферических артерий, характеризующееся их окклюзионным поражением и вызывающее ишемию нижних конечностей. В кардиологии и сосудистой хирургии облитерирующий атеросклероз рассматривается как ведущая клиническая форма атеросклероза (третья по частоте после ИБС и хронической ишемии головного мозга). Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей встречается в 3-5% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Окклюзионно-стенотическое поражение чаще затрагивает крупные сосуды (аорту, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (подколенные, большеберцовые, бедренные). При облитерирующем атеросклерозе артерий верхних конечностей обычно поражается подключичная артерия.

Облитерирующий атеросклероз

Причины

Облитерирующий атеросклероз представляет собой проявление системного атеросклероза, поэтому его возникновение связано с теми же этиологическими и патогенетическими механизмами, которые вызывают атеросклеротические процессы любой другой локализации.

Согласно современным представлениям, атеросклеротическому поражению сосудов способствуют дислипидемия, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение функционирования рецепторного аппарата, наследственный (генетический) фактор. Основные патологические изменения при облитерирующем атеросклерозе затрагивают интиму артерий. Вокруг очагов липоидоза разрастается и созревает соединительная ткань, что сопровождается образованием фиброзных бляшек, наслоением на них тромбоцитов и сгустков фибрина.

При нарушении кровообращения и некрозе бляшек образуются полости, заполненные тканевым детритом и атероматозными массами. Последние, отторгаясь в просвет артерии, могут попадать в дистальное кровяное русло, вызывая эмболии сосудов. Отложение солей кальция в измененных фиброзных бляшках довершает облитерирующее поражение сосудов, приводя к их непроходимости. Стенозирование артерий более чем на 70% от нормального диаметра приводят к изменению характера и скоростных показателей кровотока.

Факторами, предрасполагающими к возникновению облитерирующего атеросклероза, служат курение, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, наследственная предрасположенность, недостаточная физическая активность, нервные перегрузки, климакс. Облитерирующий атеросклероз чаще развивается на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний - артериальной гипертонии, сахарного диабета (диабетическая макроангиопатия), ожирения, гипотиреоза, туберкулеза, ревматизма. Местные факторы, способствующие окклюзионно-стенотическому поражению артерий, включают ранее перенесенные отморожения, травмы ног. Практически у всех больных с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.

Классификация

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют 4 стадии:

  • 1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.
  • 2а - безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.
  • 2б - безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
  • 3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.
  • 4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.

С учетом локализации окклюзионно-стенотического процесса различают: облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

По распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают V типов окклюзионно-стенотического поражения:

  • I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;
  • II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;
  • III – распространенная окклюзия поверхностной бед­ренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;
  • IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколен­ной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;
  • V - окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой ар­терии бедра.

Варианты окклюзионно-стенотического поражения подколенно-берцового сегмента при облитерирующем атеросклерозе представлены III типами:

  • I - облитерация подколенной артерии в дистальной части и берцовых арте­рий в начальных отделах; проходимость 1, 2 или 3 артерий голени сохранна;
  • II - облитерация артерий голени; дистальная часть подколенной и берцовые артерии проходимы;
  • III - облитерация подколенной и берцовых артерий; отдельные сегменты артерий голени и стопы проходимы.

Симптомы облитерирующего атеросклероза

Долгое время облитерирующий атеросклероз протекает бессимптомно. В некоторых случаях его первым клиническим проявлением становится остро развившийся тромбоз или эмболия. Однако обычно окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей развивается постепенно. К начальным проявлениям облитерирующего атеросклероза относят зябкость и онемение в стопах, повышенную чувствительно­стью ног к холоду, «ползание мурашек», жжение кожи. Вскоре появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на длинные дистанции, что свидетельствует о сужении сосудов и снижении кровенаполнения тканей. После кратковременной остановки или отдыха боли стихают, позволяя больному возобновить движение.

Перемежающаяся хромота или синдром периферической ишемии – наиболее постоянный и ранний признак облитерирующего атеросклероза. Вначале боли вынуждают пациента останавливаться только при ходьбе на значительные дистанции (1000 м и более), а затем все чаще, через каждые 100-50 м. Усиление перемежающейся хромоты отмечается при подъеме в гору или лестницу. При синдроме Лериша – атеросклеротических изменениях аорто-подвздошного сегмента боль локализуется в мышцах ягодиц, бедер, поясничной области. У 50 % больных окклюзия аорто-подвздошного сегмента проявляется импотенцией.

Ишемия тканей при облитерирующем атеросклерозе сопровождается изменением окраски кожи нижних конечностей: вначале заболевания кожа становится бледной или цвета слоновой кости; в поздних стадиях облитерирующего атеросклероза стопы и пальцы приобретают багрово-синюшную окраску. Отмечается атрофия подкожной клетчатки, выпадение волос на голени и бедрах, гиперкератоз, гипертрофия и слоистость ногтевых пластин. Признаками угрожающей гангрены служит появление незаживающих трофических язв в области нижней трети голени или стопы. Малейшие повреждения (ушибы, царапины, потертости, мозоли) ишемизированной конечности могут повлечь за собой развитие некрозов кожи и гангрены.

В целом, сценарий течения облитерирующего атеросклероза может развиваться по трем вариантам. При острой форме облитерирующего атеросклероза (14%) быстро нарастает обтурация участка артерии, бурно и стремительно развиваются трофические нарушения вплоть до гангрены. Больные нуждаются в срочной госпитализации и ампутации конечности. Приблизительно у 44% пациентов клиника облитерирующего атеросклероза развивается подостро и протекает с рецидивирующими сезонными обострениями. В этом случае проводится курсовое стационарное и поликлиническое лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование облитерирующего атеросклероза. Относительно благоприятно протекает хроническая форма облитерирующего атеросклероза (42%): за счет хорошо сохранной проходимости магистральных сосудов и развитой коллатеральной сети длительно отсутствуют трофические нарушения. При данном клиническом варианте амбулаторное лечение дает хороший терапевтический эффект.

Диагностика

В алгоритм диагностического обследования пациента с подозрением на облитерирующий атеросклероз входит консультация сосудистого хирурга, определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса, УЗДГ (дуплексное сканирование) периферических артерий, периферическая артериография, МСКТ-ангиография и МР-ангиография.

При облитерирующем атеросклерозе пульсация ниже места окклюзии ослаблена или отсутствует, над стенозированными артериями выслушивается систолический шум. Пораженная конечность обычно холодная на ощупь, бледнее противоположной, с выраженными признаками мышечной атрофии, в тяжелых случаях – с трофическими нарушениями.

УЗДГ и ДС позволяет определить проходимость артерий и уровень окклюзии, оценить степень кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности. С помощью периферической ангиографии при облитерирующем атеросклерозе устанавливается протяженность и степень окклюзионно-стенотического поражения, характер развития коллатерального кровообращения, состояние дистального артериального русла. Томографическое исследование в сосудистом режиме (МСКТ- или МР-ангиография) подтверждают результаты рентгеноконтрастной ангиографии.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, болезнью и синдромом Рейно, невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга.

Лечение облитерирующего атеросклероза

При выборе методов лечения облитерирующего атеросклероза руководствуются распространенностью, стадией и характером течения заболевания. При этом может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторное, а также ангиохирургическое лечение.

Для торможения прогрессирования атеросклеротических изменений артерий необходимо устранение факторов риска - коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, отказ от курения. От соблюдения данных мер во многом зависит эффективность сосудистой терапии облитерирующего атеросклероза.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина, декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, дротаверин), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады. При острой окклюзии (тромбозе или эмболии) показано введение антикоагулянтов (подкожное и внутривенное введение гепарина) и тромболитиков (внутривенное введение стрептокиназы, урокиназы).

Из немедикаментозных методов в лечении облитерирующего атеросклероза находит применение:

При образовании трофических язв проводятся перевязки с препаратами местного действия, лазерная обработка, по показаниям - кожно-пластическое закрытие дефекта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза 2-3 стадии может проводиться путем эндоваскулярных или открытых вмешательств. К методам реваскуляризации нижних конечностей следует отнести:

  • дилатацию/стентирование пораженных артерий, 
  • эндартерэктомию, 
  • тромбоэмболэктомию,
  • шунтирующие операции (аорто-бедренное, аорто-подвздошно-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное, подключично-бедренное, бедренно-берцовое, бедренно-подколенное, подколенно-стопное шунтирование),
  • протезирование (замещение) пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной,
  • профундопластику,
  • артериализацию вен стопы.

Паллиативные вмешательства при облитерирующем атеросклерозе проводятся при невозможности радикального хирургического лечения и направлены на усиление коллате­рального кровообращения в пораженной конечности. В их число входят пояс­ничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, периартериальная симпатэктомия и др. При 4 стадии облитерирующего атеросклероза наиболее часто показана ампутация конечности до оптимального уровня, учитывающего границы ишемических расстройств.

Прогноз и профилактика

Облитерирующий атеросклероз – серьезное заболевание, занимающее 3-е место в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии. При облитерирующем атеросклерозе велика опасность развития гангрены, требующей выполнения высокой ампутации конечности. Прогноз облитерирующего заболевания конечностей во многом определяется наличием других форм атеросклероза – церебрального, коронарного. Течение облитерирующего атеросклероза, как правило, неблагоприятно у лиц с сахарным диабетом.

Общие меры профилактики включают устранение факторов риска атеросклероза (гиперхолестеринемии, ожирения, курения, гиподинамии и др.). Чрезвычайно важно предупреждение травм стопы, гигиенический и профилактический уход за ногами, ношение удобной обуви. Систематические курсы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза, а также своевременно проведенная реконструктивная операция позволяют сохранить конечность и заметно повысить качество жизни больных.

www.krasotaimedicina.ru

Атеросклероз сосудов ног и облитерирующий эндартериит

Атеросклероз сосудов ног и облитерирующий эндартериит — распространенные заболевания артерий ног со схожей симптоматикой, но с различными пусковыми факторами, под воздействием которых развивается патология. Терапевтические подходы в лечении указанных заболеваний схожи, но имеют некоторые особенности.

Оба заболевания характеризуются поражением внутренней оболочки стенки артерий. При атеросклерозе оно обусловлено нарушениями липидного обмена, что приводит к повышению уровня холестерина в крови и его отложениями на стенке сосуда в виде бляшек, сужающих его просвет. Впоследствии бляшки могут распадаться, приводя к вторичному тромбообразованию и прекращению кровотока. При облитерирующем эндартериите внутренняя оболочка (интима) артерий поражается в результате атаки собственного иммунитета на фоне аутоиммунного аллергического процесса.

Симптомы указанных заболеваний обусловлены постепенным ухудшением, затем полным прекращением кровотока в артериях нижних конечностей.

Статистика

Облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит относятся к группе хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), в структуре которых занимают соответственно 81,6% и 1,4%.

Другие болезни этой категории — диабетическая ангиопатия (6%), болезнь Рейно (1,4%) и др. Общая статистика ХОЗАНК показывает, что до 15% взрослого населения страдает от них, вероятность развития одной из перечисленных патологий (кроме облитерирующего эндартериита) увеличивается с возрастом.

Облитерирующий эндартериит считается патологией мужчин, так как до 97% пациентов — мужского пола, средний возраст развития заболевания — около 50 лет. С учетом того, что в большинстве случаев заболевание ведет к стойкой и необратимой инвалидности в молодом возрасте (по причине ампутации пальца, стопы или высокой ампутации), очень важны своевременная диагностика и ранее начало поддерживающего лечения.

Развернутое атеросклеротическое поражение сосудов более всего проявляется у людей зрелого и пожилого возраста. Так, у пациентов старше 55 лет распространенность составляет 17%, причем в течение 5 лет после установления диагноза у 20% больных развиваются острые ишемические состояния (инсульт, инфаркт), у 1% — критическая ишемия конечности, у 4% — возникает необходимость в ампутации.

Причины и развитие

Сужение просвета артерий, приводящее к постоянной ишемии тканей, ухудшению кровотока, практически полному нарушению обменных процессов в конечностях, происходит по причине атеросклеротического поражения внутренней оболочки сосудов или спазма артерий. Впоследствии происходит полная закупорка сосуда, развивается тромбоз. Иногда поражаются и вены, сопровождающие артерию (в этом случае развивается облитерирующий тромбангиит Бюргера, крайне неблагоприятный по течению).

Для старта заболевания имеют значение разнообразные факторы: мужской пол, курение, хронические заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет, гипотиреоз), средний и пожилой возраст, а также повреждения ног травматического характера, переохлаждения и обморожения, авитаминозы (не частичный недостаток, а полное отсутствие какого-либо витамина в пище), нарушения нервной регуляции и другие.

Симптомы

Ведущим симптомом является перемежающая хромота. Это резкие боли при ходьбе в икроножных мышцах, проходящие при отдыхе, которые возникает уже на первых стадиях. Чем более выражен патологический процесс, тем меньше пациент может пройти: сначала безболевая дистанция составляет 300-500 м (I-II стадии), затем сокращается до 200 м и менее (II-III стадия), впоследствии человек не может пройти и 25-50 м, наблюдаются постоянные боли покоя, не проходящие после отдыха (IV стадия).

Пациентов также беспокоят похолодание конечностей, быстрая утомляемость и судороги в ногах, наблюдаются негативные изменения кожи («мраморность», синюшность), грибковые поражения ногтей, на последней стадии развиваются язвенно-некротические поражениями кожи и мягких тканей.

Симптоматика описываемых заболеваний схожа, но есть характерные проявления, отличающие эндартериит от других облитерирующих патологий артерий нижних конечностей: эндартериит развивается чаще в среднем возрасте, среди первых признаков пациенты отмечают боли в покое наряду с перемежающейся хромотой, заболеванию нередко предшествуют серьезные инфекции и переохлаждение конечностей, эндартериит обычно не сочетается с такими патологиями, как диабет, артериальная гипертония, дислипидемии.

Течение облитерирующих заболеваний артерий, как правило, длительное, десятилетиями, с периодами обострений и ремиссий. Возможно доброкачественное течение, когда изменения в артериях развиваются медленно, при этом поражаются только артерии одной или обеих нижних конечностей (при эндартериите). При злокачественном течении диагностируется поражение артерий конечностей, брюшной аорты, коронарных и церебральных артерий (при атеросклерозе). Быстро развиваются некрозы, язвы, гангрена. Именно по этой причине пациентам молодого и среднего возраста требуется ампутация, которая имеет тяжелые последствия для здоровья и социальной жизни.

Стадии атеросклероза сосудов ног и облитерирующего эндартериита

I стадия: отсутствие симптомов, либо пациент отмечает быструю утомляемость при ходьбе на большие дистанции, похолодание и зябкость пальцев ног и стоп, судороги икроножных мышц.

II стадия: перечисленные симптомы прогрессируют, перемежающая хромота после 300-400 м ходьбы, боли при физических нагрузках, появляется «мраморность» кожи голеней.

III стадия: боли постоянного характера, могут появляться не только в ногах, но и в ягодицах и пояснице, перемежающая хромота через 100 м ходьбы, зябкость стоп в любую погоду, прогрессирующие грибковые заболевания ногтей, кожа ног приобретает синюшный оттенок.

IV стадия: сильные боли в покое, перемежающая хромота после ходьбы на маленькие дистанции 100-50 м, развиваются язвенно-некротические процессы, гангрена.

При атеросклерозе ситуация значительно осложняется общностью патологического процесса, при котором поражаются все артерии организма. Пожилые пациенты страдают от атеросклероз-ассоциированных патологий различных органов (артерий головного мозга), качество жизни и прогноз болезни зависят в основном от своевременной и грамотной медицинской помощи.

Поскольку облитерирующие заболевания артерий ног на начальных стадиях могут протекать практически бессимптомно, или пациенты не соотносят возникающие неприятные проявления с болезнями сосудов ног, обращение к врачу бывает поздним, когда уже симптомы выраженные и изменяют весь распорядок жизни. Внимательное отношение к здоровью и своевременный визит к врачу (хирургу, сосудистому хирургу) позволит взять заболевания под контроль, сохранить активность и избежать тяжелых осложнений.

Задать вопрос врачу

Остались вопросы по теме «Атеросклероз сосудов ног и облитерирующий эндартериит»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.

dr.elamed.com

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: стадии поражения, лечение

Перемежающаяся хромота имеется у 2% населения. В 90% случаев ее вызывает облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Это заболевание – одна из главных причин ампутации ноги на уровне бедра. Оно приводит к инвалидности и часто имеет неблагоприятный исход. Поэтому необходимо своевременное распознавание и лечение этой болезни.

📌 Содержание статьи

Что представляет собой

Облитерирующий атеросклероз сосудов – одно из проявлений общего атеросклеротического процесса в организме, часто сопровождающегося ишемической болезнью сердца, инсультом, хронической недостаточностью кровообращения в желудочно-кишечном тракте и в других органах.

Болезнь поражает крупные сосуды: брюшную часть аорты, подвздошные и бедренные, реже – подколенные и артерии голени. Она вызывает сужение сосудистого просвета и прекращение кровоснабжения тканей конечности. Существуют и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением кровотока в сосудах ног: облитерирующий эндартериит (тромбангиит) и неспецифический аортоартериит. Они имеют другое происхождение и особенности лечения.

Как развивается

Болезнь сопровождается нарушением строения сосудистой стенки. Под ее поверхностным слоем возникает атерома – бляшка, содержащая большое количество холестерина. Впоследствии она разрушается, приводя к осложнениям заболевания.

Атеросклероз начинается при повышении в крови уровня холестерина. Он откладывается под внутренним слоем артерий, образуя жировые пятна. На повреждение сосудистой стенки организм реагирует образованием микротромбов, закрывающих этот участок. В области отложения холестерина развивается воспаление, которое приводит к разрастанию соединительной ткани.

Так образуется атерома, или атеросклеротическая бляшка, состоящая из жировых отложений, тромбов, измененной сосудистой стенки. В дальнейшем ее поверхность истончается и превращается в язвочку. Также в полость бляшки может произойти кровоизлияние. В результате формируется крупный тромб, закупоривающий артерию и вызывающий острую ишемию (недостаток кровотока) в нижней конечности.

Кто находится в группе риска

Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 55 — 70 лет. В этой группе оно встречается у 17 человек из 100. Особенно высока вероятность болезни у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска.

Что провоцирует развитие болезни

Факторы риска облитерирующего атеросклероза:

  • высокое артериальное давление;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • увеличение содержания холестерина в крови;
  • высокая концентрация фибриногена – белка, отвечающего за свертывание крови и образование тромбов;
  • недостаточная физическая активность.

Симптомы

В начале болезни появляется повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду. Ноги быстро устают, немеют, появляется чувство ползания мурашек.

Самый характерный признак заболевания – перемежающаяся хромота. Во время ходьбы в одной из мышечных групп ноги, чаще по задней поверхности голеней, возникает резкая боль, которая заставляет человека остановиться. Она возникает из-за недостаточного притока крови к работающей мышце по суженной артерии. После отдыха больной может пройти такое же расстояние, а затем боль появляется снова.

Половина людей с перемежающейся хромотой не жалуется на затруднения при ходьбе. Это связано с тем, что многие из них воспринимают ограничения передвижения как естественные возрастные изменения. Кроме того, часто пожилые люди вообще мало двигаются, поэтому боли в ногах у них не возникают. Врачу необходимо целенаправленно расспросить пациента о его ощущениях во время ходьбы.

При прогрессирующем сужении артерии она не может обеспечить нужный кровоток в ногах даже в покое. Появляется боль в пальцах и стопах, чаще ночью или в положении лежа, заставляющая больного проснуться и опустить ногу с кровати. Такой признак предвещает развитие гангрены конечности.

Нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием язв. Они располагаются на пятках, подошвах или в межпальцевых промежутках. Может возникнуть омертвение пальцев. Язвенное поражение возникает при незначительной травме кожи, мозолях, царапинах. На фоне атеросклероза повреждения тканей не поддаются лечению и прогрессируют.

В самых тяжелых случаях болезни возникает омертвение кожи и гангрена. Присоединяется бактериальная инфекция, возникает заражение крови – сепсис, приводящий к гибели больного.

При атеросклеротическом поражении конечной части аорты и ее бифуркации (раздвоения) на подвздошные артерии развивается синдром Лериша. Он сопровождается болью при ходьбе не только в мышцах голени, но и в ягодицах и по задней поверхности бедер. Нарушается питание мышц тазового дна и промежности, что проявляется недержанием газов и импотенцией.

Стадии развития

В зависимости от выраженности симптомов, различают 4 стадии облитерирующего атеросклероза.

Стадии облитерирующего атеросклероза

Симптомы

1 стадия

Боль в ноге возникает непостоянно и лишь при ходьбе на расстояние более километра

2 стадия

Перемежающаяся хромота ограничивает способность к передвижению. На стадии IIА боль появляется при ходьбе от 200 до 1000 м, при IIВ – от 25 до 200 метров

3 стадия

Сопровождается болью в ногах в покое. Пациент может пройти лишь несколько шагов

4 стадия

Закупорка сосудов приводит к значительному снижению кровотока. Ткани испытывают постоянную нехватку кислорода и начинают отмирать. Возникают язвы, некроз, гангрена конечности

Третья и четвертая стадии объединяются термином «критическая ишемия». Если в это время не оказать помощь больному, конечность придется ампутировать.

Диагностика

Врач расспрашивает пациента о жалобах и времени их появления, о сопутствующих заболеваниях (гипертония, диабет, ишемическая болезнь) и других факторах риска. Специалист выясняет расстояние, которое может пройти больной без остановки.

При осмотре конечности видно уменьшение размера мышц, бледность и истончение кожи, выпадение волос на ноге, утолщение ногтей. Пораженная нога на ощупь холоднее здоровой. Определяется снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности. Пульсация периферических артерий снижена. При аускультации (прослушивании) брюшной аорты или бедренных артерий можно услышать шум, вызванный сужением сосудов.

Дополнительные методы исследования:

  • Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса. Для этого манжету тонометра накладывают на голень и с помощью ультразвука определяют величину давления в большеберцовой артерии, которую затем делят на показатель систолического АД на плече. Если полученная цифра менее 1,0 – это служит признаком недостаточного кровотока. При показателе менее 0,3 говорят о критической ишемии.
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование. Метод позволяет увидеть на экране аппарата строение сосудистой стенки и характер кровотока. В результате можно точно определить уровень и характер поражения.
  • Измерение напряжения кислорода на стопе. Метод позволяет оценить жизнеспособность тканей и вероятность заживления язв.
  • Ангиография – заключительный диагностический этап. В кровоток больного вводят специальное вещество, непроницаемое для рентгеновских лучей. Так можно увидеть все сосуды в организме. Признаки облитерирующего атеросклероза – сужение артерии, неровность ее внутреннего контура, закупорка, утолщение стенки.
Ангиография сосудов нижних конечностей

Более редко применяются такие методы исследования:

  • цифровая субтракционная ангиография;
  • мультиспиральная компьютерная ангиография;
  • МРТ сосудов;
  • сцинтиграфия;
  • позитронно-эмиссионная томография;
  • внутрисосудистое УЗИ;
  • лазерная флоуметрия;
  • плетизмография.

Атеросклероз периферических артерий нередко сочетается с поражением сосудов мозга и сердца. Поэтому необходимо исследование церебральных и коронарных артерий и одновременное оперативное лечение обнаруженных нарушений.

Кроме сосудистого хирурга, больного консультируют врачи других специальностей: кардиолог, невролог, эндокринолог.

Лечение

Задачи лечения:

  • замедление развития болезни;
  • устранение болей;
  • профилактика ампутации конечности;
  • восстановление трудоспособности.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от его стадии. На стадиях I и IIА проводится медикаментозная терапия, IIВ и III – реконструктивные (восстанавливающие) операции. На IV стадии используют реконструктивную операцию в сочетании с некрэктомией (удалением отмерших тканей) или малой ампутацией. Если восстановить кровоток по артерии невозможно, конечность ампутируют.

Медикаментозное

Прием лекарств должен быть пожизненным независимо от стадии болезни. Используются такие группы медикаментов:

  • уменьшающие свертываемость крови и улучшающие ее текучесть (реологические свойства): аспирин, курантил, пентоксифиллин, клопидогрел, тиклопидин;
  • снижающие уровень холестерина: статины, клофибрат, никотиновая кислота;
  • активирующие обмен веществ: солкосерил, актовегин, витамины;
  • препараты простагландинов: вазапростан.
Проведение гипербарической оксигенации

Проводятся регулярные курсы физиотерапии: диадинамические токи, магнитотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (лечение кислородом под давлением), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия.

Полезно санаторное лечение: сероводородные, хвойные, радоновые ванны, лечебные грязевые аппликации на область поясницы.

Важны постоянные занятия лечебной физкультурой, направленные на улучшение кровотока в конечностях.

При 1-й стадии такое лечение позволяет остановить развитие болезни у 75% пациентов.

Хирургическое

Операция при облитерирующем атеросклерозе сосудов может быть выполнена разными методами:

  • эндоваскулярное вмешательство;
  • открытая реконструкция;
  • ампутация.

Эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика) заключается во введении в сосуд катетера и раздувании особого баллона. При этом сосуд растягивается, атеросклеротическая бляшка «впрессовывается» в стенку. После ангиопластики в сосудистый просвет устанавливают тонкую трубочку – стент, не дающий артерии сужаться в дальнейшем.

Виды открытых операций, с помощью которых восстанавливается просвет сосуда:

  • эндартерэктомия используется при поражении бедренной артерии: холестериновая бляшка удаляется, на сосуд накладывается «заплата» из собственной вены больного;
  • шунтирование: создание обходного пути кровотока с помощью синтетического протеза или собственной вены;
  • протезирование: редко выполняемая операция, включающая замену пораженного участка искусственным трансплантатом;
  • непрямая реваскуляризация: перемещение на голень участка большого сальника с сохранением его сосудов, что приводит к образованию нового сосудистого русла.

Эффективность операции зависит от пораженного сосуда. При реконструкции аорты и подвздошных артерий через 10 лет кровоснабжение сохранено у 90% пациентов. Баллонная ангиопластика в течение 2 лет эффективна у 85% больных с поражением подвздошных артерий и у 50% с заболеванием бедренных сосудов.

В IV стадии болезни показана ампутация конечности. Она проводится выше поражения, чаще всего на уровне верхней трети бедра. При этом сохраняется высокий риск поражения другой конечности. У многих пациентов в дальнейшем развивается инфаркт миокарда или инсульт.

Советы больным

Для улучшения переносимости нагрузки и улучшения результатов лечения необходимо:

  • бросить курить;
  • снизить массу тела;
  • ежедневно ходить в течение как минимум часа, отдыхая при появлении болей, а затем возобновляя нагрузку.

Важно ежедневно мыть ноги, тщательно просушивая кожу, избегать появления трещин и мозолей.

Необходимо лечение сопутствующей гипертонии и сахарного диабета.

Облитерирующий атеросклероз – прогрессирующее заболевание артерий нижних конечностей, которое сопровождается постепенным ухудшением кровотока. Основное проявление болезни – боль в ногах при ходьбе. В запущенных случаях возникают кожные язвы и гангрена. Своевременное лечение, включающее лекарства и операцию, помогает избежать тяжелых осложнений.

Читайте также

  • Лечение атеросклероза нижних конечностей у больных

    Почти никому не удалось избежать развития атеросклероза при сахарном диабете. Эти две патологии имеют тесную связь, ведь повышенный сахар негативно влияет на стенки сосудов, провоцируя развитие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у больных. Лечение проходит с диетой.
  • Осложнения атеросклероза (облитерирующего...)

    Возникают осложнения атеросклероза из-за несоблюдения рекомендаций врача, позднего обращения за помощью. Как правило, осложнения облитерирующего и необлитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей отличаются, поскольку это разные формы. Самое опасное - гангрена.
  • Облитерирующий эндартериит: симптомы, диагностика...

    Возникает облитерирующий эндартериит у курильщиков, при обморожении, а также при работе с токсинами. Симптомы - боль в нижних конечностях, перемежающаяся хромота и другие. Только ранняя диагностика сосудов поможет избежать гангрены и оперативного лечения.
  • Склероз Менкеберга - болезнь, проявляющаяся...

    В целом склероз Менкеберга похож с обычным атеросклерозом по симптомам. Однако болезнь проявляется кальцинозом стенок, а не отложением холестерина. Как лечить артериосклероз Менкеберга?
  • Признаки атеросклероза аорты: начальный...

    К сожалению, начальный атеросклероз не так часто диагностируют. Его замечают на поздних стадиях, когда признаки атеросклероза аорты проявляются в существенных проблемах со здоровьем. Что покажет УЗИ и другие методы исследования?
  • Стенозирующий атеросклероз: эхопризнаки, лечение СА...

    Из-за повышенного уровня глюкозы, холестерина, АД, вредных привычек развивается стенозирующий атеросклероз. Выявить эхопризнаки БЦА, коронарных и сонных артерий, сосудов нижних конечностей, церебрального атеросклероза непросто, тем более непросто его лечить.

cardiobook.ru

Облитерирующие заболевания нижних конечностей - ПроМедицина Уфа

В основе этой группы заболеваний лежит атеросклероз артерий нижних конечностей, вызывающий ишемию. Заболевание умеренной степени может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся хромоту.

При этом заболевании в просвете сосудов, а именно артерий, в процессе жизнедеятельности образуются и нарастают атеросклеротические бляшки, полностью или частично перекрывающие просвет сосуда и нарушающие кровообращение в тканях.
Заболевание чаще встречается среди мужчин после 40 лет.

Причины

Факторы риска: артериальная гипертензия, дислипидемия (высокое содержание холестерина), курение, сахарный диабет и наследственная предрасположенность к атеросклерозу.

Ожирение, мужской пол и высокое содержание гомоцистеина - также факторы риска. 50-75 % пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей также имеют ишемическую болезнь сердца или патологию сосудов головного мозга.

Симптомы

Как правило, облитерирующие заболевания нижних конечностей вызывают перемежающуюся хромоту: тревожащее болезненное ощущение, мышечный спазм, чувство неудобства или утомления в ногах, которое возникает во время ходьбы и уменьшается в покое. Симптомы хромоты обычно возникают в голенях.

Вследствие ухудшения кровотока  конечностей развивается ишемический синдром, конечности становятся бледными, холодными на ощупь, снижается волосяной покров, исчезает или снижается пульсация на крупных артериях. Часто беспокоит боль в животе, у мужчин возможна эректильная дисфункция. В случае прогрессирования заболевания развивается гангрена конечности.

Диагностика

Существенную информацию о локализации облитерирующего заболевания артерий дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре — на поражение подвздошных ар­терий.

Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных ар­терий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслу­шивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Также информативными могут быть различные тесты. Например, коленный феномен Панченко определяется в положении си­дя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начина­ет испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощу­щение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Проба Гольдфлама - в положении больного на спине с приподня­тыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разги­бания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че­рез 10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение несколь­ких секунд наступает побледнение стоп.

Установить степень ишемии нижней конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография.

Лечение

Лечение учитывает стадию заболевания, степень выраженности ишемических расстройств, наличие или отсутствие осложнений. Лечение подразделяется на общее и местное, может быть консервативным и хирургическим.

В первую очередь необходимо лечить патологию, которая усугубляет облитерирующий атеросклероз (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.).

Надо подобрать просторную и удобную обувь, устранить переохлаждение и травматизацию кожи стоп и голеней. Обязательно надо тщательно обрабатывать все мелкие травмы стоп и голеней, соблюдать осторожность при обрезании ногтей. Нужны дозированные физические нагрузки (ходьба не менее получаса в день в умеренном темпе), а диета должна быть гипохолестериновая.

Консервативное лечение заключается в назначении сосудорасширяющих препаратов, реополиглюкина внутривенно и аспирина внутрь для улучшения микроциркуляции, спазмолитиков, препаратов для улучшения тканевого питания, витаминотерапии.

Хороший эффект дает физиотерапия: электрофорез с новокаином, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация.

При наличии трофических язв используют мази с антибиотиками.

При возникновении осложнений или отсутствия эффекта от лекарственной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Например, это может быть баллонная ангиопластика – введение в полость сосуда специального баллона, который при раздувании его воздухом расширяет просвет артерии. Также применяют стентирование и шунтирование артерий.

При развитии гангрены производится ампутация некротизированного отдела конечности на соответствующем уровне с его последующим протезированием.

www.promedicina.clinic

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей

Чаще всего диагностируется облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, при котором происходит воспалительное нарушение кровеносных артерий. На фоне заболевания нарушается ток крови, а в дальнейшем полностью перекрывается сосудистый просвет. При болезни к ноге поступает все меньшее количество кислорода, из-за чего повреждается ткань и нарушается нормальная функция конечности. Вовремя не диагностированное нарушение сосудов нижних и верхних конечностей приводит к появлению трофических язв, гангрены.

Болезнь Рейно или облитерирующий эндартериит развивается при влиянии негативных факторов на сосудистую систему. Нередко источником недуга являются аутоиммунные нарушения, приводящие к воспалению стенок сосудов. Выделяют такие факторы, влияющие на развитие болезни:

Согласно этиологии, наибольший риск заболеть облитерирующим эндартериитом у активных курильщиков. Нередко патологическое сосудистое нарушение фиксируется у пациентов, которые часто пребывают в стрессовом состоянии и переохлаждают ноги. При неоднократном обморожении нижних конечностей шанс нарушенного кровообращения в ногах также значительно возрастает.

Патогенез облитерирующего эндартериита довольно сложный. При заболевании происходят патологические изменения во всех слоях артерий. Чаще фиксируется изменение в зоне нижних конечностей, но вероятно воспаление сосудов органов ЖКТ, головного мозга, сердца, рук. Эндартериит облитерирующего типа приводит к разрастанию 3 слоев стенки артерии из-за воспалительной реакции. При патологии происходит сужение сосудистого просвета и замедленное кровообращение. На фоне недуга нарушается работа мелкой ветки поверхностных венозных сплетений, что провоцирует развитие флебита. При запущенной болезни вокруг артерий и вен образуется рубцовая ткань, срастающаяся в один инфильтрат. Вследствие сформировавшихся спаек нарушается иннервация тканей и диагностируется неврит.

На ранних порах заподозрить признаки отклонения порой проблематично. По мере прогрессирования недуга клиническая картина расширяется и добавляются разные патологические проявления. Характерный симптом облитерирующего эндартериита — непроходящая тяжесть в нижних конечностях и постоянное чувство усталости даже при непродолжительной прогулке и несложных нагрузках. Дополнительно наблюдаются такие признаки:

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей может протекать с разными симптомами, что зависит от степени тяжести недуга. При обострении болезни симптоматика выражена более ярко, нежели во время ремиссии или хронического течения. В таблице представлены стадии и характерные симптомы эндартериита:

Читать еще:  Экстрасистолическая аритмия причины и лечение

Вернуться к оглавлению

Осложнения при облитерирующем эндартериите

Если пациент не проводит массаж, физиопроцедуры, гимнастику и другие консервативные лечебные меры, то болезнь быстро прогрессирует и приводит к необратимым последствиям. На фоне облитерирующего эндартериита образуются трофические язвы, экземы. Тяжелым осложнением является гангрена, которая вызывает заражение крови и летальный исход при несвоевременной ампутации нижней конечности.

Профилактика

Человек должен исключить из жизни курение, являющееся основным предрасполагающим фактором к развитию болезни. Стоит правильно питаться, избегать обморожения и длительного нахождения в слишком жарком или холодном помещении. Профилактика облитерирующего эндартериита включает регулярные занятия спортом и ношение удобной обуви.

Эндартериит нижних конечностей: как вылечить заболевание

Пациент нуждается в своевременном симптоматическом лечении. Кроме консервативных методик, распространено хирургическое вмешательство.

Причины

Достоверные причины облитерации полностью не изучены, но существуют такие предрасполагающие факторы:

  • курение, отравление организма никотином;
  • регулярные стрессы;
  • гормональный сбой;
  • частые переохлаждения ног;
  • воспаление седалищного нерва;
  • инфекционно-токсические возбудители;
  • нарушение функции нервов ног из-за травмы;
  • тромбоцитопения.

Из-за нездорового образа жизни мужчины более подвержены этому заболеванию.

Симптомы и стадии

На начальном этапе проблемы с сосудами ног могут быть незаметными. Пациента может беспокоить боль конечностей, мышечные спазмы и судороги. По мере прогрессирования ишемии тканей симптомы эндартериита усиливаются. Болезненные ощущения нарастают, мешают нормальному передвижению и значительно ухудшают качество жизни.

Основным проявлением болезни является перемежающаяся хромота. Она проявляется тем, что человек, сделав несколько шагов, вынужден остановиться, поскольку появляются спазмы, боль и судороги. После нескольких минут отдыха все признаки исчезают.

Другие симптомы облитерирующего эндартериита:

  • чрезмерная потливость ног;
  • похолодание конечностей, ощущение мурашек;
  • посинение ногтей на пальцах ног, их ломкость;
  • выпадение волос на конечностях;
  • спазмы, судороги и боль при ходьбе;
  • тяжесть и быстрая утомляемость конечностей;
  • отечностей;
  • трофические язвы;
  • сухость, бледность и шелушение кожного покрова на ногах.

Такая симптоматика появляется из-за нарушения кровообращения, к тканям поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ.

Для заболевания характерно цикличное течение. Периоды обострения сменяются ремиссией.

Существует 5 стадий развития эндартериита:

  • Начальная. Болезнь протекает бессимптомно. Если человек проходит более 1 км, может появиться усталость или боль в ногах.
  • Ишемическая. Появляются симптомы ишемии сосудов. Это онемение пальцев, мышечные спазмы, усталость. Болезненные ощущения появляются при пройденном расстоянии более 200 м.
  • Трофическая.Появляются симптомы перемежающейся хромоты. Человеку тяжело пройти даже 200 м. Ухудшается состояние кожного покрова, кожа становится бледной и сухой, легко повреждается. Выпадают волосы, деформируется ногтевая пластина.
  • Язвенно-некротическая. Боль появляется не только во время ходьбы, но даже в состоянии покоя. Выражена отечность, появляются трофические язвы, атрофируются мышцы ног. Возникают осложнения в виде лимфангита и тромбофлебита.
  • Гангренозная. Самая тяжелая стадия, на которой не удается избежать ампутации больной конечности. Развивается гангрена, пациенту невыносимо больно передвигаться.

Лечить болезнь нужно при первых признаках.

Отличие эндартериита и атеросклероза

Эти заболевания имеют схожую симптоматику, но также и множество отличительных признаков. Отличия в таблице:

Показатель Эндартериит Атеросклероз
Возраст Диагностируется в возрасте 20-40 лет Развивается у пациентов в возрасте 55-60 лет
Пол Болеют преимущественно мужчины Болезнь одинаково распространена у мужчин и женщин
Симптомы Схожи, но нарастают на протяжении нескольких лет Отсутствует цикличность, нет периодов обострения и ремиссии
Локализация Сначала поражаются только мелкие периферические сосуды Поражаются любые сосуды

Какой врач занимается лечением эндартериита?

При первых симптомах нужно обратиться к флебологу.

Диагностика

Болезнь легко диагностировать. Диагностика заключается в визуальном осмотре конечностей и проведении функциональных проб. Для утончения анализа используются инструментальные методы обследования.

Диагностика включает:

  • УЗДГ сосудов нижних конечностей;
  • артериальную ангиографию;
  • капиллярографию;
  • термографию;
  • реовазографию.

Лечение

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей развивается медленно, поэтому нарушения можно остановить на ранних сроках. Полностью вылечить болезнь невозможно.

Терапия должна быть комплексной. Включать прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры, массаж и средства народной терапии. Хирургическое лечение эндартериита проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии или при тяжелом поражении сосудов.

Медикаменты

Лечение облитерирующего эндартериита нижних конечностей проводится препаратами, которые обладают сосудорасширяющим и противоспазматическим действием, разжижают кровь.

Это Аспирин, Гепарин, Трентал, никотиновая кислота. Уменьшают свертываемость крови Пелентал и Гирудин. Дополнительно назначаются витамины ВВ, В, С и Е.

Физиотерапия

Одновременно с медикаментозным лечением применяются такие физиотерапевтические процедуры:

  • баромассаж;
  • горячие, холодные и контрастные ванны;
  • аппликации озокерита, прогревания;
  • электрофорез;
  • динамические токи;
  • ультразвук;
  • магнитотерапия.

Хирургические методы

Существуют такие виды оперативного вмешательства:

  • Симпатэктомия. Применяется на ранних сроках. Суть операции в перерезании нервных волокон и устранении спазма.
  • Шунтирование. Наиболее эффективный вид вмешательства. Вшивается искусственный сосуд вместо пораженного.
  • Удаление пораженного участка артерии, если длина не превышает 15 см.
  • Операция по восстановлению проходимости сосуда.
  • Удаление некротических участков.

Наиболее кардинальным видом операции является ампутация конечности.

Народные методы

Лечение народными средствами возможно только на начальных стадиях. Можно уменьшить боль и спазм.

Для устранения болезненных ощущений нужно пить отвар цветов лаванды, боярышника и листьев перечной мяты. При спазмах эффективен сбор из листьев барвинка и омелы, плодов тмина и цветов боярышника.

В домашних условиях можно почистить сосуды отваром картофеля или смесью кожуры апельсина и лимона.

Осложнения

Осложнения эндартериита тяжелые, поскольку болезнь приводит к нарушению кровообращения нижних конечностей и полному закрытию артерий. Одним из самых опасных последствий является гангрена и ампутация конечности.

На поздних стадиях заболевания поражаться могут не только сосуды нижних конечностей, но также внутренних органов, сердца и даже головного мозга.

Профилактика

  • не переохлаждать конечности;
  • отказаться от курения;
  • вести активный образ жизни;
  • соблюдать гигиену ног, при сухости кожи пользоваться увлажняющими кремами;
  • носить только кожаную, удобную и подходящую по размеру обувь;
  • избавиться от лишнего веса;
  • правильно питаться, исключить из рациона жирную, жареную и острую пищу;
  • принимать витамины группы В.

При облитерирующем эндартериите прогноз в большинстве случаев хороший. Если пациент обратился за медицинской помощью на ранних стадиях, то удается стабилизировать его состояние. При несвоевременном лечении высока вероятность ампутации конечностей.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для xVarikoz.ru

Полезное видео об эндартериите нижних конечностей

Облитерирующий эндартериит

Окклюзия или эндартериит – это серьезное хроническое заболевание кровеносных артерий. Поначалу у больного воспаляются сосуды и нарушается кровообращение в ногах. А если вовремя на остановить развитие болезни, она приводит к гангрене. Игнорирование симптомов и подсказок организма чревато ампутацией конечностей и инвалидностью.

Облитерирующий эндартериит: причины развития и первые симптомы

Чаще всего окклюзией страдают мужчины. В главную группу риска попадают представители сильного пола, которые много курят. Другие факторы, которые сопутствуют эндартерииту это:

  • травмы или частое переохлаждение ног;
  • злоупотребление алкоголем, жирной и жаренной пищей;
  • слишком тесная обувь;
  • очаги хронической инфекции;
  • постоянные стрессы;
  • нарушения свертываемости крови;
  • атеросклероз ног.

По сути, к развитию окклюзии приводит неправильный образ жизни, постоянное отравление организма нездоровой пищей, никотином и алкоголем. Очень важно вовремя остепениться и обратить внимание на сигналы, которые посылает переутомленный такой жизнью организм.

Симптомы эндартериита, которые должны вызвать настороженность, следующие:

  1. Чрезмерная утомляемость даже после коротких прогулок.
  2. Боли в ногах без сильных физических нагрузок.
  3. Отеки, чувство онемения в ногах, «мурашки» по коже.
  4. Сильное потоотделение на конечностях.
  5. Заметная бледность кожи
  6. Деформация ногтей.
  7. Судороги.
  8. Появление язв.

Одним из самых ярких признаков является изменение походки. Его еще называют перемежающейся хромотой. Больные эндартериитом сосудов передвигаются с постоянными остановками. Сделают несколько шагов – и останавливаются, чтобы кровоснабжение возобновилось и боль утихла. Потом снова делают несколько шагов – и снова останавливаются.

Стадии развития эндартериита и их характеристики

Все признаки, перечисленные выше, проявляются не сразу, а постепенно на разных стадиях заболевания.

1 стадия — фаза дистрофии нервных окончаний или ишемическая фаза. Больной чувствует боль в ногах, часто утомляется, иногда страдает от кратковременных судорог в икрах. Кожа становится бледной, но слишком радикальных симптомов, характерных при эндартериите, еще не ощутимо.

2 стадия — фаза спазма крупных сосудов или трофическая фаза. Боль при ходьбе становиться очень сильной. У человека проявляется перемежающаяся хромота. Ногти становятся толще и деформируются. Кожа ног синеет, становится сухой. Пульс в конечностях уже почти не прослушивается.

3 стадия — фаза разрастания соединительной ткани или язвенно-некротическая фаза. На этом этапе облитерирующий эндартериит нижних конечностей заметно прогрессирует. Человек чувствует боль в ногах даже в горизонтальном положении. Конечности заметно худеют, синеют, проявляется атрофия мышц. Стают заметными язвы. Пульс совсем не прослушивается.

4 стадия — фаза полной облитерации сосудов или их тромбирования, гангренозная стадия. Развивается некроз мягких тканей и гангрена.

Стоит заметить, что бороться с этим заболеванием можно только на ранних стадиях. Если допустить заболевание до язвенного состояния, все закончиться хирургическим вмешательством.

Диагностика и лечение облитерирующего эндартериита

Первым шагом в диагностике эндартериита является определение стадии болезни по ее классификации, которая основывается на двигательных возможностях человека. Всего различают 6 этапов так называемых двигательных симптомов:

  1. Вы спокойно проходите 1 километр и более без ощущения боли в ногах.
  2. Ваши безболезненные передвижения ограничиваются 200 м.
  3. Вы останавливаетесь через каждые 25 м.
  4. Вы чувствуете боль в ногах даже тогда, когда не двигаетесь.
  5. На стопах имеются язвы.
  6. Гангрена.

Для того, чтобы точно диагностировать облитерирующий эндартериит нижних конечностей также проводят ряд исследований, а именно:

Артериографию – просвечивание артерии рентгеном после введения в нее специального вещества. Позволяет оценить состояние сосуда и определить патологические изменения.

Капилляроскопию – исследование капилляров для определения наличия проблемы микроциркуляции.

Реовазографию – оценка скорости кровотока в сосудах.

Допплерографию – ультразвук для изучения состояния тканей.

Также обязательно назначаются анализы на наличие грибков и инфекций.

Лечение облитерирующего эндартериита зависит от того, на какой стадии находится болезнь. Различают медикаментозное и физиотерапическое воздействие на заболевание.

При медикаментозном варианте пациенту назначают лекарства из четырех групп:

— витамины PP, B, C, E.

Отдельного внимания заслуживает физиотерапия, которая особенно эффективна при начальном эндартериите сосудов:

Термальные процедуры: сауны, теплые ванны, аппликации озокерита

Ванны с горчицей, хвойные, контрастные.

Очень важно при постановке такого диагноза не заниматься самолечением и обращаться к врачу, чтобы не запустить болезнь и не довести все до хирургического вмешательства: от шунтирования или тромбинтимэктомии до ампутации конечности.

Лечение облитерирующего эндартериита народными средствами допустимо только с согласия врача и в комплексе с профессиональными методами. Среди самых популярных «повседневных» рецептов можно выделить травяной отвар из ромашки, тысячелистника, зверобоя, березовых почек и кукурузных рыльцев. Также эффективна цитрусовая смесь с медом.

Наконец, необходимо отдать должное одному из самых эффективных способов профилактики – массажу. Купите массажер для ног и ежедневно используйте его для снятия усталости и улучшения тонуса нижних конечностей. Поскольку облитерирующий эндартериит развивается на фоне ухудшения кровотока, постоянное массажное воздействие на кожу и сосуды позволит вовремя предупредить проблему и даже остановить ее.

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей (ОЭ) является социальнозначимым заболеванием, потому что поражает преимущественно молодых людей, значительно ограничивает их трудоспособность, часто приводит к ампутации конечности и инвалидности.

ОЭ – хроническое заболевание, затрагивающее дистальные (конечные) отделы сосудистой системы конечностей. Другие названия болезни – Фридлендера, Бюргера, Винивартера, спонтанная гангрена.

Причины и механизмы развития

Этиология ОЭ сложна, его исходные причины до сих пор неизвестны.
Основные теории развития заболевания:

  • Аллергическая теория связывает симптомы заболевания с аутоиммунным поражением сосудистой стенки. Аутоантитела, разрушающие собственные клетки сосудов, начинают вырабатываться в результате переохлаждения, травмы, воздействия токсинов.
  • Нейрогенная теория основана на выявлении изменений в нервных ганглиях и симпатических нервах, обеспечивающих иннервацию конечностей. Эти дегенеративные и воспалительные изменения нарушают нервную регуляцию сосудистого русла и приводят к длительному спазму мелких артерий.
  • Эндокринная теория подтверждается усиленной активностью коры надпочечников у таких больных. В результате повышается концентрация в крови норадреналина, вызывающего сосудистый спазм.

Основные пусковые механизмы ОЭ:

  • курение;
  • постоянное переохлаждение в сочетании с повышенной влажностью;
  • длительные стрессы;
  • злоупотребление алкоголем и жирной пищей.

Под действием перечисленных факторов развивается вначале стойкий спазм, а затем воспаление всей сосудистой стенки с преобладающим поражением ее внутреннего слоя – интимы. Исходом воспаления служит пролиферация (разрастание и утолщение) поврежденных слоев. В результате каркас артерии деформируется и распадается, на поверхности интимы возникают изъязвления, формируются пристеночные тромбы. Исходом заболевания становится тромбоз (закупорка) артерии и развитие хронической артериальной недостаточности.
Выделяется отдельная форма ОЭ – облитерирующий тромбангит, при котором патологический процесс с мелких артерий распространяется на вены с формированием венозной недостаточности.

Клиническая картина

Заболевание носит хронический характер с чередованием эпизодов ремиссии и обострения. У молодых мужчин встречается быстрое развитие болезни с тяжелыми последствиями.
Поражается преимущественно одна из нижних конечностей. Появляются боли и утомляемость при ходьбе, зябкость ноги. Характерна повышенная чувствительность ног к холоду и сырости.
Прогрессирование болезни сопровождается ночными судорогами в ногах, жгучей болью. Болезненные ощущения возникают при ходьбе, поэтому больные вынуждены останавливаться и отдыхать, после чего продолжают движение («перемежающаяся хромота»). На поздних стадиях боли постоянные, в том числе и ночные. Больные не могут ходить, занимают вынужденное положение со спущенной с кровати больной ногой.
Развивается нейропатия, сопровождающаяся резкими болями во всей конечности, а не только в стопе и голени. Во многих случаях появляется мигрирующий тромбофлебит.
Меняется и внешний вид конечности. Кожа на ней становится сухой, с участками истончения и ороговения. Она приобретает бледный или синюшный оттенок, холодная на ощупь. Выпадают волосы на ноге, деформируются ногти, иногда они отторгаются. Определяется «симптом канавки» — спавшиеся подкожные вены.
В дальнейшем возникает атрофия мышц конечности. Стопа приобретает фиолетовый цвет, на пальцах образуются язвы. Появляются мучительные боли в ноге. Развивается сухая гангрена с отторжением погибших тканей стопы. При присоединении инфекции возникает отек конечности и влажная гангрена.
Определяются признаки поражения артерий мозга, почек, кишечника, сердца. Больные погибают от тромбоэмболий или интоксикации.
Обострения болезни возникают обычно весной и осенью. В другие сезоны течение ОЭ довольно часто доброкачественное, без выраженных изменений конечности. Встречается и генерализованная форма, сопровождающаяся поражением артерий не только ног, но и сердца, мозга, ветвей аорты с развитием ишемии (ограниченного кровоснабжения) соответствующих органов.

Диагностика

В анализе крови выявляется увеличение количества тромбоцитов до 500 *109/л, что связано с повышенной концентрацией в крови катехоламинов.
Определяется асимметрия кожной температуры на нижних конечностях в покое и после физической нагрузки.
Для инструментальной диагностики ОЭ применяют следующие методы:

  • Реовазография и артериальная осциллометрия помогают подтвердить факт снижения интенсивности кровотока в конечности и определить сегмент поражения.
  • Ультразвуковая допплерография подтверждает изменения кровоснабжения, уточняет локализацию процесса, помогает оценить состояние коллатерального кровотока.
  • Ангиография проводится лишь при абсолютной необходимости, поскольку является дополнительным травматическим фактором для сосудов конечностей.

Лечение

Эффективность терапии ОЭ зависит от его комплексности, а также от комплайенса пациента (приверженности его лечению).
Необходимо устранить факторы, способствующие прогрессированию процесса: отказаться от курения, улучшить условия труда и быта, избегать стрессовых ситуаций, избавиться от грибковой инфекции стоп.
Консервативная терапия включает прием сосудорасширяющих препаратов, поливитаминов, антикоагулянтов, гормональных средств. При неэффективности такого лечения или в тяжелых случаях болезни проводится хирургическое вмешательство.
Хирургическая операция может быть направлена на улучшение коллатерального (обходного) кровообращения или на восстановление функции магистральной артерии. Наилучшего метода лечения при этом не существует. Выбор типа операции определяется врачом с учетом множества факторов.
Для улучшения коллатерального кровотока могут применяться симпатэктомии. Эти операции наиболее эффективны на ранних стадиях. Они прерывают поток патологических импульсов к сосудам, препятствуя их спазму и тем самым прерывая механизм развития болезни.
Операции, улучшающие проходимость магистральных артерий, менее эффективны, так как при ОЭ поражаются в первую очередь мелкие сосуды.
При развитии сухой гангрены проводится удаление некротизированных участков. Влажная гангрена – показание для ампутации конечности.

Профилактика

Для предотвращения развития и прогрессирования ОЭ нужно устранить все провоцирующие его факторы, в том числе курение и переохлаждение. Обязательно держать ноги в тепле, носить сухую обувь.
Пациент должен избегать микротравм кожи стоп, вовремя лечить мозоли и потертости.
Необходимо ежедневное мытье ног теплой водой с мылом, обработка их кремом, применение средств против потливости.
В питании нужно избегать жирной пищи, увеличивая употребление овощей и фруктов.

Медицинская телеакадемия, передача «Объять необъятное» на тему «Перемежающаяся хромота»:

Оценка статьи:

Загрузка... Сохранить себе в: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей Ссылка на основную публикацию wpDiscuzAdblock
detector

amt-market.ru

Облитерирующие поражения сосудов конечностей - это... Что такое Облитерирующие поражения сосудов конечностей?

группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей; характеризуются сужением просветов сосудов вплоть до полной облитерации (окклюзии) и сопровождаются различными степенями нарушения кровообращения и лимфообращения в конечности.

В зависимости от локализации процесса различают облитерирующие поражения вен, лимфатических сосудов и артерий конечностей. Облитерирующие поражения вен конечностей являются следствием врожденных дисплазий вен, перенесенных воспалительных процессов и тромбозов (см. Тромбоваскулит, Тромбофлебит). Облитерирующие поражения лимфатических сосудов конечностей могут быть последствием травмы, заболеваний, паразитарной инвазии и др. (см. Лимфатическая система). При этом развиваются нарушения лимфообращения различной степени — от незначительного Лимфостаза до слоновости (Слоновость). Наиболее распространенными окклюзионными поражениями артерий являются облите-рирующий Атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, диабетический артериит, постэмболические окклюзии и др. Менее распространены обызвествленный склероз средней оболочки артерий (Менкеберга склероз), кистозная дистрофия наружной оболочки, Артериит гигантоклеточный, фиброзно-мышечная дисплазия, идиопатическая кальцификация артерий у детей, некротизирующие ангииты, васкулиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани — склеродермии (Склеродермия), периартериите узелковом (Периартериит узелковый), красной волчанке (Красная волчанка), ревматоидном артрите (Ревматоидный артрит) и др. Артерии верхних конечностей чаще всего поражаются при облитерирующем атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите, болезни Рейно (см. Рейно синдром), нейроваскулярных синдромах. Облитерирующий атеросклероз чаще развивается в артериях нижних конечностей. Изменения носят сегментарный характер, локализуются преимущественно в бедренной (рис. 1), затем в подколенной артерии. На голени обычно поражаются большеберцовые артерии. Нередко отмечаются атерокальциноз и продолженная окклюзия. Трофические нарушения тканей выражены в разной степени вплоть до некроза (рис. 2). При атеросклерозе артерий верхних конечностей чаще наблюдается окклюзия в области устья подключичной артерии. Трофические изменения в тканях отмечаются нечасто. При облитерирующем тромбангиите поражаются периферические сосуды голеней, стоп и реже кистей рук. В основе патологических изменений лежит окклюзия сосуда грануляционной тканью с последующим Тромбозом.

Диабетический артериит является следствием диабетической микроангиопатии, при которой отмечается утолщение базальных мембран за счет пропитывания их белками плазмы, что приводит к сужению и облитерации просвета сосуда.

Диффузные заболевания соединительной ткани сопровождаются поражением главным образом мелких артерий, артериол, капилляров. При узелковом периартериите, кроме того, поражаются артерии среднего калибра.

Клиническая картина многообразна, но обычно складывается из симптомов ишемии конечностей, которые сначала проявляются только при физической нагрузке. Больные жалуются на парестезии, похолодание в дистальных отделах, боли и повышенную утомляемость пораженной конечности. Характерно появление и усиление боли в икроножных мышцах голени и других мышцах нижних конечностей при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота. В начале заболевания она возникает сравнительно редко и после длительной ходьбы, с прогрессированием заболевания — часто, порой через каждые 100—150 м пройденного пути, что заставляет больного периодически останавливаться. С нарастанием ишемии появляются боли в покое. При этом характерным является положение больного в постели — свешивание пораженной конечности. При осмотре выявляются бледность кожи конечности, иногда с мраморной окраской, обеднение волосяного покрова, ломкость ногтей. Позже наступает атрофия конечности, появляются трофические изменения (язва, гангрена пальцев). Пальпация симметричных участков конечностей позволяет выявить снижение температуры. Отсутствие пульсации магистральных артерий конечности или резкое ее ослабление свидетельствует о нарушении их проходимости. При облитерирующем атеросклерозе проксимальных отделов артерий над сосудами часто выслушивается систолический шум. В зависимости от степени выраженности клинической симптоматики различают четыре степени ишемии тканей конечности: I степень — появление перемежающейся хромоты более чем через 500 м; IIA степень — перемежающаяся хромота более чем через 200 м; IIБ степень — перемежающаяся хромота менее чем через 200 м; III степень — перемежающаяся хромота через 25 м и менее: IV степень — появление некрозов. Некрозы могут быть ограниченными (например, в виде язв на I пальце стопы, сухой гангрены кончиков пальцев стопы или кисти) или распространенными (например, гангрена стопы, гангрена голени). Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных различных проб и результатов инструментального исследования. Для оценки степени нарушений артериального кровообращения наиболее часто используют пробы Оппеля, Самюэлса, Гольдфлама (см. Кровеносные сосуды), сравнительно реже — пробы Бурденко, Мошковича и др. Проба Бурденко — появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности стопы больного при сгибании им конечности в коленном суставе. Проба Мошковича — больной в положении лежа поднимает ноги вертикально вверх, через 2 мин после побледнения кожи их дистальных (отделов он встает; в норме через 5—10 с кожа конечности становится розовой, при окклюзионных поражениях сосудов на определенных уровнях появляется мраморный, бледный или цианотичный оттенок кожи. Проба на реактивную гиперемию Шамова и Ситенко — появление розовой окраски кожи на пальцах стопы или кисти после 5-минутного сдавления бедра или плеча пневматической манжеткой. В норме розовая окраска восстанавливается через 20—30 с после прекращения сдавления манжеткой, при поражении сосудов — позже. Для постановки правильного диагноза большее значение, чем пробы, имеют инструментальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериального кровотока в конечности. С этой целью используются ультразвуковая допплерография, осциллография, Плетизмография, объемная сфигмография, реовазография. Для выявления состояния сосудов в момент исследования могут быть применены различные пробы (нитроглицериновая, ишемическая, проба с физической нагрузкой и др.). Внедряются методики ультразвуковой флоуметрии, спектрального анализа и сканирования, с помощью которых можно чрескожно установить АД в непульсирующей артерии и скорость кровотока, а также увидеть контуры сосуда. Для выявления степени ишемии тканей с помощью радионуклидов может быть определен кожный и мышечный кровоток. Локальную картину изменений кровообращения конечности позволяет получить Ангиография радионуклидная. Рентгеноконтрастное исследование (аорто- или артериография) дает возможность установить окклюзию, ее выраженность, локализацию и степень развития коллатерального кровообращения (рис. 3).

В таблице приведена дифференциально-диагностическая характеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита.

Дифференциально-диагностическая характеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита нижних конечностей

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Показатели                                  | Облитерирующий                  | Облитерирующий                   |

|                                                    | атеросклероз                        | тромбангиит                           |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Провоцирующие моменты           | Курение, ожирение                | Переохлаждение, инфекция,  |

|                                                    |                                              | травма конечностей,              |

|                                                    |                                              | психическая травма,              |

|                                                    |                                              | интоксикация                          |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Аллергический анамнез               | Отсутствует                          | Имеется                                 |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Возраст больного                        | Старше 40 лет                       | Моложе 40 лет                       |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Внешний вид больного                | Старше своих лет                 | Моложавый                            |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Симметричность поражения ног  | Часто                                    | Наблюдается часто                |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Боли в покое, ночные боли          | Наблюдаются лишь при        | Наблюдаются часто               |

|                                                    | ишемии III—IV степени          |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Перемежающаяся хромота          | Высокая (боли в ягодичных   | Низкая, на ранних стадиях     |

|                                                    | мышцах) и низкая (боли в      | заболевания: судорожные      |

|                                                    | икроножных мышцах),           | боли при ходьбе                     |

|                                                    | возникает сначала при          |                                               |

|                                                    | нагрузке; приступы               |                                               |

|                                                    | судорожных болей при          |                                               |

|                                                    | ходьбе отсутствуют              |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Окраска кожи стопы                    | Бледная                                | Синюшная                              |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Нарушение трофики                    | Умеренно выражены при I—  | Значительно выражены          |

| (гиперкератоз, дисгидроз,            | III степенях                            |                                               |

| изменение роста волос и ногтей) |                                              |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Локализация гангрены                 | Развивается на пальцах, в    | Развивается на концевых       |

|                                                    | пяточной области и на тыле  | фалангах пальцев                  |

|                                                    | стопы                                    |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Отсутствие пульса на                 | Часто                                    | Редко                                     |

| подколенной артерии                   |                                              |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Отсутствие пульса на                 | Возможно                             | Очень редко                           |

| бедренной артерии                      |                                              |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Систолический шум над              | Определяется часто             | Отсутствует                           |

| бедренными артериями               |                                              |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Сопутствующие заболевания      | Артериальная гипертензия,   | Язвенная болезнь желудка,    |

|                                                    | диабет, ишемическая            | неврастения                           |

|                                                    | болезнь сердца                     |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Психические нарушения,             | Развиваются редко, лишь     | Развиваются часто                |

| наркомания                                 | при IV степени                      |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Клиническое течение                   | Постепенное, сезонность      | Периоды обострений и           |

|                                                    | отсутствует                          | ремиссий, связаны с              |

|                                                    |                                              | определенными временами    |

|                                                    |                                              | года                                       |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Гиперхолестеринемия                 | Определяется часто             | Отсутствует                           |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Данные ангиографии:                  |                                              |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| поражения аортоподвздошного    | Обнаруживается часто          | Отсутствует                           |

| сегмента                                     |                                              |                                               |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| изменения бедренных артерий    | Часто окклюзии, стеноз         | Редко                                     |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| окклюзия подколенных артерий   | Часто                                    | Очень часто                           |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| окклюзия артерий голени             | Часто                                    | Постоянно                              |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| коллатерали                                | Крупные, хорошо развитые   | Мелкие, извитые,                   |

|                                                    |                                              | множественные                      |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечение комплексное, зависит от этиологии процесса, локализации поражения и степени ишемии конечности. В начальных стадиях нарушения кровообращения в основном показано консервативное лечение, которое целесообразно проводить 2—3 раза в год (продолжительность курса 1—2 месяца). Применяют сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, компламин), спазмолитические средства (бупатол, мидокалм), препараты поджелудочной железы (андекалин, депо-падутин, депо-калликреин и др.), средства, влияющие на микроциркуляцию за счет улучшения реологических свойств крови, в частности путем уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов (курантил, персантин, ацетилсалициловая кислота), а также пармидин. В условиях стационара хорошие результаты дают внутривенные вливания реополиглюкина, трентала. Эффективно применение солкосерила, который влияет на обменно-трофическую функцию тканей, не изменяя регионарного кровообращения. Назначают витамины группы В, транквилизаторы (тазепам, фенибут, диазепам), седативные средства. При нарушении свертывающей системы крови используют гепарин и непрямые антикоагулянты. В числе консервативных мероприятий широко применяют гипербарическую оксигенацию (Гипербарическая оксигенация), УФ-излучение, воздействие лазера. При лечении облитерирующего тромбангиита наряду с другими препаратами показаны половые гормоны, гепарин, левамизол, тавегил, дексаметазон, триамцинолон, преднизолон, а также противовоспалительная и иммунодепрессивная терапия.

С усилением степени нарушения регионарного кровообращения целесообразно (лучше в условиях стационара) внутривенное и внутриартериальное (путем катетеризации, а не пункции) введение лекарственных препаратов. Возможно использование регионарной перфузии. Курс лечения должен продолжаться 1—2 месяца.

Прямым показанием к лечению в стационаре является IIA—IV степени ишемии тканей конечности. Введение лекарственных препаратов при этом осуществляется преимущественно внутривенно, применяют также длительные внутриартериальные вливания. При этом возможно использование антикоагулянтов (гепарин) и фибринолитических средств (стрептаза, урокиназа и др.). Большое внимание уделяется ликвидации болевого синдрома. Наряду с наркотическими средствами и нейролептаналгезией (Нейролептаналгезия) хороший эффект оказывает длительная эпидуральная блокада. Физиотерапия направлена на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания. Применяют методы как общего воздействия на организм, так и локального — на пораженные конечности. Из бальнеопроцедур чаще применяют различные ванны (сульфидные, кислородные, кислородно-радоновые, радоновые, йодобромные, морские ванны и др.), грязевые и озокеритовые аппликации. Процедуры (на курс 10—12) назначают ежедневно или через день, повторные курсы — после перерыва от 6 месяцев до 1 года. Импульсные токи, электрофорез лекарственных средств, местные световые ванны, УВЧ, микроволновую и магнитотерапию проводят ежедневно или через день. ЛФК направлена на улучшение регионарного кровоснабжения и микроциркуляции, сократительной функции миокарда, состояния нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей, тканевого метаболизма и общей физической работоспособности больного. Она показана больным облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом, болезнью Рейно, перенесшим реконструктивные операции на сосудах и симпатэктомию. Противопоказаниями к назначению ЛФК являются острые тромбоз и эмболия сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, ранние послеоперационные осложнения (нагноение, кровотечение, общее тяжелое состояние больного при температуре тела свыше 37,5°). При компенсированном состоянии кровообращения конечности используют лечебную гимнастику, ходьбу, спортивные игры и упражнения (городки, волейбол, велосипед, гребля, лыжи) в индивидуальных дозировках в зависимости от времени появления перемежающейся хромоты. Физическая нагрузка определяется степенью выраженности гемодинамических расстройств. Лечебная гимнастика и плавание в бассейне целесообразны при температуре воды не ниже 30—32° (продолжительность процедур 20—25 мин), а купание и плавание в море — при температуре воды 24—26°.

Лечебная гимнастика продолжительностью 20—30 мин у больных облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей в фазе компенсации кровообращения предусматривает частую смену исходных положений: лежа, сидя, при ходьбе и стоя, чередуя активные усилия и расслабления мышц. При выраженных ангиоспастических реакциях, в т.ч. на физические упражнения, рекомендуется частое включение упражнений на расслабление мышц и пауз для отдыха, а также распределение специальных упражнений для ног дробными нагрузками в течение дня. В стадии декомпенсации кровообращения пораженной конечности лечебную гимнастику назначают преимущественно для здоровых конечностей и проксимальных суставов больной конечности с ограниченным усилием мышц: ее проводят в положении лежа и сидя в течение 10—15 мин. При постельном режиме целесообразна в течение дня смена положения конечности.

Эффективен массаж поясничной области или спины, в т.ч. сегментарный (ежедневный, на курс не менее 12—14 процедур). Массаж больной ноги или руки противопоказан при тромбоблитерирующих заболеваниях сосудов воспалительно-аллергического характера. У больных облитерирующим атеросклерозом целесообразен массаж ног (рук). Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии IIБ—IV степени, при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности. Реконструктивные операции дают лучшие результаты при облитерирующем атеросклерозе, они возможны при тромбангиите, диабетическом артериите. При окклюзии после эмболии, острого тромбоза и травмы, при синдроме Лериша, поражении ветвей дуги аорты, при сдавлении подключичной артерии. Среди различных видов реконструктивных операций наибольшее распространение получило шунтирование кровеносных сосудов (см. Кровеносные сосуды). В качестве трансплантата используют преимущественно аутовену, консервированную вену пуповины человека, синтетические материалы. Все реконструктивные операции на артериях нижних конечностей возможно сочетать с поясничной симпатэктомией. В некоторых случаях проводят рентгеноэндоваскулярную дилатацию, при которой увеличивается внутренний просвет артерии. После реконструктивных операций на магистральных сосудах необходима ранняя активизация больных с целью профилактики тромбозов, пневмоний и т.д.

Результаты реконструктивных операций зависят от этиологии, распространенности поражения и степени ишемии. У большинства больных они хорошие. В послеоперационном периоде после реконструктивных операций назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин и др.), иногда гепарин.

Библиогр.: Петровский Б.В. Хирургические болезни, М., 1980; Покровский А.В. Клиническая ангиография, М., 1979; Савельев В.С., Думпе Э.П. и Яблоков Е.Г. Болезни магистральных сосудов, М., 1972.

Рис. 2. Трофическая язва пяточной области стопы при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Рис. 1. Ангиограмма бедренной артерии при сегментарной ее окклюзии: видны перерыв заполнения бедренной артерии рентгеноконтрастным веществом и многочисленные коллатерали.

Рис. 3. Аортограмма при высокой окклюзии брюшной части аорты: видны многочисленные коллатерали, берущие начало выше уровня окклюзии аорты.

dic.academic.ru

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей: лечение и симптомы

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазектомия .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Макрофаги .. Мутация
    • [Н] Наркоз .. Нистагм
    • [О] Онкоген .. Отек
    • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
    • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
    • [С] Секретин .. Сыворотка крови
    • [Т] Таламус .. Тучные клетки
    • [У] Урсоловая кислота
    • [Ф] Фагоциты .. Фитотерапия
    • [Х]

medside.ru


Смотрите также