Одиночные желудочковые экстрасистолы что это


Что это такое наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Лечение, симптомы, причины, последствия

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазектомия .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [З] Заместительная гормональная терапия
    • [И] Игольный тест .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Магнитотерапия .. Мутация
    • [Н] Наркоз .. Нистагм
    • [О] Общий анализ крови .. Отек
    • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
    • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
    • [С]

medside.ru

Монотопные желудочковые экстрасистолы что это такое

Желудочковая экстрасистолия

ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда: в основании сердца, в межжелудочковой перегородке, в любой из стенок правого и левого желудочков. В зависимости от места зарождения и от состояния проводящей системы сердца экстрасистолические комплексы будут иметь различную форму и полярность в различных отведениях.

  • Желудочковые экстрасистолы обычно широкие (более 0,12 сек.) с резко измененной морфологией QRS, отличающейся от нормальных сокращений.
  • Дискордантное смещение ST+T (это значит, что ST+T смещаются в обратную от желудочкового комплекса сторону: вверх, если комплекс отрицательный, и вниз — если положительный).
  • Обычно после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (см. подробнее).
  • Экстрасистола иногда может ретроградно возбуждать предсердия, проходя через АВ-узел.

Экстрасистолы: левожелудочковые и правожелудочковые

Не смотря на то, что желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда желудочков, в клинической практике традиционно выделяют право-и левожелудочковые экстрасистолы. Для определения их типа оцените отведения V1 и V6:

  • Левожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс, морфологически схожий с блокадой правой ножки пучка Гиса (положительный в V1, отрицательный в V6).
  • Правожелудочковые экстрасистолы образуют комплекс, похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный в V1, положительный в V6 ).

Классификация экстрасистол в звисимости от частоты:

  • Редкие
  • Частые (более 5 в минуту или более 30 в час при Холтер-мониторировании) .

Виды экстрасистол в зависимости от количества эктопических очагов и морфологии

  • Монотопные (один очаг, например, в правом желудочке)
  • Политопные (очагов два и более, например, в правом и левом желудочках)
  • Мономорфные (все экстрасистолы идентичны — такое бывает только если они из одного очага)
  • Полиморфные (форма экстрасистол разная, хоть исходить они могут и из одной анатомической области)

В зависимости от ритмичности и «кучности» возникновения

Пример 1: левожелудочковая тригеминия

  • Ритм синусовый, неправильный, 75 ударов в минуту.
  • Левожелудочковая тригеминия (левожелудочковая — т.к. экстрасистолический комплекс положительный в правых отведениях V1-V2 и отрицательный — в V6).

Пример 2: политопная экстрасистолия на фоне острого коронарного синдрома

  • Ритм синусовый, неправильный,ЧСС 100 удмин, Синусовая тахикардия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (комплексы с различной направленностью), эпизод парной желудочковой экстрасистолии.
  • ЭОС отклонена влево
  • Признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: косонисходящая депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V2-V6). На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз «острый коронарный синдром», т.к. есть характерные ЭКГ-признаки ишемии миокарда в совокупности с клинической картиной

Пример 3: единичная желудочковая экстрасистола

  • Ритм: предсердный (двухфазные зубцы Р в II , III, aVF, V1- V 6) ; частота ритма: 58 уд/мин ; Р Q – 0,20 с, QRS — 0,07 с, QT — 0,40 с; нормальное положение ЭОС (угол α +500 )
  • Единичная желудочковая экстрасистола (наличие внеочередного измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза)
  • Нарушение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальных и боковых отделах стенки ЛЖ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в II , III , aVF , V 5- V 6), вероятно обусловленное ишемией.

Пример 4: частая желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-150 в мин. (в среднем — 115 в мин.). Нормальная ЭОС (максимальная амплитуда QRS во II отведении).
  • Частые единичные желудочковые экстрасистолы.
  • Первое, шестое, девятое и четырнадцатое сокращения на данной ЭКГ — экстрасистолические. Обратите внимание, что экстрасистолические комплексы резко отличаются от нормальных шириной и морфологией.
  • Четвертый и двенадцатый комплексы можно рассматривать как преходящую блокаду ЛНПГ, в пользу чего говорит схожесть этого комплекса с нормальными комплексами данного больного, а также похожая на БЛПГ морфология. Подобная преходящая блокада может наблюдаться у пациентов с длительно протекающей ИБС, особенно на фоне фибрилляции предсердий, и рассматривается как признак ишемии миокарда. Читайте подробнее: феномен Ашмана.

Желудочковая экстрасистолия

Экстрасистола — это внеочередное сердечное сокращение, которое вызывается эктопическим очагом автоматизма. Сейчас мы говорим о желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), а значит таким эктопическим очагом может быть любой участок миокарда в правом или левом желудочках, а так же ножках пучка Гиса (после их разветвления).

При желании, можно научится определять из какого именно места возникла экстрасистола, но это не имеет большого практического значения в тактике медикаментозного лечения. Такое углубленное понимание важно если планируется проведение инвазивного лечения — абляции. Для терапевтов будет достаточно просто научиться отличать желудочковую экстраситолию от супранатуральной и этого уже будет достаточно.

И так, основные признаки желудочковой экстрасистолы это:

1. Возникновение преждевременного комплекса QRST (раньше чем должен был появиться очередной нормальный желудочковый комплекс). Это очень важное правило которое «новички» нередко забывают!

2. Перед экстраситолой нет зубца Р, а сам экстрасистолический комплекс QRS значительно уширен (более 0,11-0,12 с.) и деформирован, обычно, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса (о блоках поговорим в соответствующих разделах).

3. Компенсаторная пауза (подробности далее), чаще полная, но это не является постоянным признаком и ориентироваться на нее особо не стоит.

В целом, вид желудочковой экстрасистолы очень типичный: такая себе, большая, уродливая, «загогулина» среди нормальных, привычных, узких комплексов. Она сразу бросается в глаза и обязательно отвлечет вас от правильного плана расшифровки ЭКГ — не поддавайтесь соблазну.

Терминология:

Монотопная экстрасистолия — происходящая из одного и того же очага возбуждения (определятся по интервалу R или началу экстраситолы, только при наличии на записи нескольких экстрасистол).

Мономорфная экстрасистолия — комплексы одинаковые по форме (определяется на глаз).

Интерполированная (вставочная) экстрасистола — не имеющая после себя компенсаторной паузы (об этом далее).

Бигемения — о бигемении говорят тогда, когда каждый второй (-би) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Тригемения — о тригемении говорят тогда, когда каждый третий (-три) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Квадрогемения — о тригемении говорят когда каждый четвертый (-квадро) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Аллоритмия — общее название для бигемении, тригемении, квадрогемении т.д.

Спаренные желудочковые экстрасистолы или куплет — две экстрасистолы подряд.

Залповая желудочковая экстраситолия — три желудочковые экстрасистолы подряд. Если подряд следует 4 и более экстрасистол, то это называют желудочковой тахикардией.

Давайте рассмотрим примеры

ЭКГ №1

Первые два комплекса имеют синусовое происхождение, третий комплекс возник преждевременно (т.е. является экстрасистолой). Кроме того, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — в данном случае полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (2 и 4), между которыми находится экстрасистола, равен двум нормальным интервалам RR.

* Экстраситолический комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (об этом поговорим позже) значит это желудочковая экстрасистола из правого желудочка. Топика экстрасистол не имеет клинического значения, но многие функционалисты любят уточнять. Так же бытует мнение о том что левожелудочковые экстрасистолы опаснее правожелудочковых — но это не так.

ЭКГ №2

Первые три комплекса имеют синусовое происхождение, четвертый комплекс возник преждевременно, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (3 и 5) равен двум нормальным интервалам RR.

Экстраситолический комплекс напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (об этом поговорим далее) значит это желудочковая экстрасистола из левого желудочка.

ЭКГ №3

Думаю экстрасистолу вы уже в состоянии заметить, и то что после нее нет компенсаторной паузы так же заметили, она как будто вставлена между двумя нормальными комплексами QRS. Так выглядит интерполированная или вставочная желудочковая экстрасистола.

ЭКГ №4

Каждый второй комплекс — это экстрасистола, значит речь идет о желудочковой бигемении. Красными отрезками отмечен, так называемый, интервал сцепления (в идеале он измеряется немного по другому, но для простоты здесь изображен так), он одинаковый для всех экстрасистол, а значит экстрасистолы монотопные (происходят из одного и того же очага автоматизма). Форма или внешний вид, экстрасистол также одинаковы,а значит экстраситолы мономорфные.

ЭКГ №5

Обратите внимание на скорость записи, она 25 мм/с! На ЭКГ желудочковая тригемения, просто на более короткой записи увидеть тригемению, удается далеко не всегда.

ЭКГ №6

На ЭКГ мы видим деформированные преждевременные экстрасистолические комплексы (3 и 4) следующие подряд.

В целом мы рассмотрели наиболее часто встречаемые виды желудочковой экстрасистолии, думаю теперь особых проблем с их распознаванием у вас не возникнет. Теперь прочитаем теорию для наджелудочовой экстрасистолии и уже тогда выполним задание на экстрасистолию.
ТЕОРИЯ: НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Добавить комментарий Отменить ответ

Вы можете помочь проекту, если есть такая возможность.

Экстрасистолия

Что такое экстрасистолия

Механизм сердечных сокращений

Функцию регулятора количества сердечных сокращений выполняет проводящая система сердца, которая состоит из следующих элементов и структур:

  • синусно-предсердного (синоатриального) узла;
  • мышечных путей;
  • межузловых предсердий;
  • атриовентрикулярного узла;
  • атриовентрикулярного пучка.

Импульс, возбуждающий сердечное сокращение, начинается с синусно-предсердного узла. Затем возбуждение передается по межузловым путям предсердий, провоцируя их деполяризацию, подходит к атриовентрикулярному узлу и по атриовентрикулярному пучку передается мышцам желудочков. При малейшем сбое силы импульса на любом из участков проводящей системы могут возникнуть эпизодические или органические сбои сердечного ритма (экстрасистолы).

Заболевание экстрасистолия

Экстрасистолия (экстрасистолы) – это атипичная деполяризация и преждевременные сокращения сердца или отдельных его камер. Как правило, пациенты с диагнозом «экстрасистолия» ощущают кратковременное замирание сердечного ритма, нехватку воздуха и интенсивный сердечный толчок. Такое патологическое сердцебиение и паузы между сокращениями провоцируют импульс вне сердечного синусового узла.

Дифференциальная и этиологическая диагностика экстрасистолии затрудняется в случаях, когда сбои сердечного ритма являются побочным явлением другого сердечно-сосудистого заболевания. При проявлении экстрасистолии необходимо в обязательном порядке пройти полную диагностику и оценить функциональное состояние миокарда.

Виды экстрасистол

Преждевременные сердечные сокращения (комплексы) по механизму возникновения бывают: парасистолы и экстрасистолы. Различия между типами хорошовидны на суточном мониторинге ЭКГ.

В кардиологии различают:

1. Функциональные экстрасистолы. Диагностируют у людей с признаками невроза или вегетативной дисфункции. Такие экстрасистолы фиксируют в состоянии покоя; при эмоциональных всплесках или после физической нагрузки атипичные комплексы прекращаются. При функциональном сбое сердечного ритма пациенты могут ощущать экстрасистолы: толчки за грудиной, приливы жара, тревожность, дискомфорт и нехватку воздуха. В большинстве случаев развитие функциональных экстрасистол носит доброкачественный характер. На ЭКГ при этом фиксируются желудочные монотопные изменения.

2. Органические экстрасистолы. Характерны для пожилых пациентов. Как правило, органические экстрасистолы сопровождают эндокринные расстройства, заболевания сердца, хронические интоксикации. Едва заметные признаки преждевременных сердечных сокращений возникают после стресса или физической нагрузки. Такие комплексы не мешают пациентам вести активный образ жизни. Сердечные сокращения высоких градаций в 95% случаев органические. На ЭКГ при этом фиксируют желудочковые, политопные, предсердные, атриовентрикулярные и групповые экстрасистолы.

Бигеминия

Бигеминией в кардиологии называют определенный вид наджелудочковой (суправентрикулярной) или желудочковой экстрасистолии. Данная разновидность аритмии развивается вследствие дисфункций вегетативной и ЦНС. Основной причиной бигеминии являются органические изменения сердечной мышцы. Даже небольшие отклонения в миокарде при экстракардиальном генезе и сопутствующих факторах провоцируют возникновение эктопического очага возбуждения.

Для желудочковой бигеминии характерны равномерные чередования нормально протекающего сокращения с одиночной желудочковой экстрасистолой, являющейся разновидностью аллоритмии. Также фиксируется несвоевременное возбуждение правого сердечного желудочка. Суправентрикулярная бигеминия – это парное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

Диагноз «бигеминия» распространен при ревматических сердечных пороках (пролапсе митрального клапана и аортальном стенозе). Заболевание часто сопутствует кардиомиопатиям, миокардитам и тиреотоксикозу.

Классификация экстрасистол

В зависимости от области локализации и эктопических очагов возбуждения различают экстрасистолии:

  • Предсердные.
  • Желудочковые.
  • Предсердно-желудочковые и узловые (атриовентрикулярные).
  • Синусно-предсердные (синусовая экстрасистолия).

У экстрасистолии может фиксироваться один или несколько источников возбуждения. Диагностируют следующие виды экстрасистол:

  • Монотопные – с одним очагом развития и стабильным интервалом на участках кардиограммы.
  • Политопные – несколько очагов возникновения и разные интервалы сцепления.
  • Неустойчивая пароксизмальная тахикардия – ряд экстрасистол, идущих друг за другом.

На сегодняшний день в медицине используют несколько систем классификаций аритмий. Самый распространенный модифицированный вариант градации «Lown & Wolf» предлагает следующую классификацию желудочковых экстрасистол:

  • I-класс – единичные экстрасистолы с повторением менее 30 ед./час. Такая аритмия не опасна для жизни и не требует коррекции.
  • II-класс – единичные экстрасистолы с повторением свыше 30 ед./час. Незначительные отклонения от нормы сердечного ритма не приводят к серьезным последствиям.
  • III-класс – полиморфные экстрасистолы. Сердечные комплексы разной формы с большим числом эпизодов требуют терапевтической коррекции.
  • IVа-класс – парные экстрасистолы, следующие друг за другом. Класс высокой градации с патологическими последствиями.
  • IVв-класс – залповые экстрасистолы (3-5 подряд). Класс высокой градации с необратимыми последствиями, представляющий опасность для жизни.
  • V-класс – ранние экстрасистолы (R, T). Класс высокой градации, который приводит к остановке сердца.

Причины экстрасистолии

Экстрасистолы являются самым распространенным подвидом аритмии, который периодически встречается у 65% абсолютно здоровых людей. При нормальном сердечном ритме должно быть порядка 200 желудочковых и 200 наджелудочковых экстрасистол в сутки. В моменты сбоя фиксируется до десятка тысяч экстрасистол.

Характер экстрасистолии может быть органическим (имеются сердечные патологии) или нейрогенным (функциональным).
Функциональная экстрасистолия развивается при:

  • Стрессах.
  • Неврозах.
  • Приеме медикаментов.
  • Шейном остеохондрозе.
  • Нейроциркуляторной дистонии.
  • Интенсивной физической нагрузке.
  • Злоупотреблении никотином, алкоголем, кофеиносодержащими напитками.

Эпизодическое повышение количества суточных экстрасистол не представляет опасности для здоровых людей, такие всплески в медицине называют «косметические аритмии». Сбои сердечного ритма обязательно должны контролироваться и корректироваться у пациентов с органическими патологиями сердца.

Монотопные желудочковые экстрасистолы что это такое

• Для желудочковых экстрасистол характерно преждевременное появление уширенного и деформированного комплекса QRS.

• В отличие от предсердной экстрасистолы, перед желудочковой всегда имеется компенсаторная пауза.

• Желудочковая экстрасистолия — частое нарушение ритма сердца. Она может наблюдаться как у здоровых людей, не сопровождаясь какими-либо другими симптомами, так и у людей с больным сердцем.

Желудочковая экстрасистолия — частое нарушение ритма сердца, которое может наблюдаться у здоровых людей, не сопровождаясь какими-либо другими симптомами, но чаще у людей с различными заболеваниями сердца, в частности ИБС, пороками сердца, кардиомиопатиями, миокардитом. Причиной желудочковой экстрасистолии бывает эктопический очаг возбуждения в ПЖ или ЛЖ.

Под желудочковой экстрасистолой понимают преждевременное сокращение желудочков, вызванное очагом возбуждения, который находится в самих желудочках. При помощи электрокардиографии распознать желудочковую экстрасистолию легче, чем наджелудочковую (предсердную экстрасистолию). Для желудочковых экстрасистол характерны преждевременные уширенные (более 0,11 с) и деформированные комплексы QRS, которые по своей конфигурации напоминают блокаду ножки ПГ.

Так, при возникновении экстрасистолы в правом желудочке (ПЖ) он возбуждается раньше, чем левый желудочек (ЛЖ), поэтому на ЭКГ регистрируется широкий комплекс QRS, напоминающий по конфигурации блокаду ЛНПГ, так как возбуждение ЛЖ происходит с запозданием. Если же очаг экстрасистолии находится в ЛЖ, то конфигурация комплекса QRS напоминает блокаду ПНПГ.

Желудочковая экстрасистолия. Схема.
а Левожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ПНПГ).
b Правожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ЛНПГ).
Желудочковая экстрасистолия:
а Желудочковая экстрасистолия в форме бигеминии. фиксированные спаренные желудочковые экстрасистолы.
b Интерполированные и неинтерполированные желудочковые экстрасистолы.
Последние три желудочковые экстрасистолы не являются интерполированными, имеется компенсаторная пауза.
с Гетеротопные множественные желудочковые экстрасистолы.
d Групповые желудочковые экстрасистолы с феноменом «R на Т» (х).

Клиническое значение желудочковой экстрасистолии зависит от того, как часто появляются экстрасистолы и являются ли они одиночными, спаренными или групповыми. Под группой понимают несколько экстрасистол, следующих друг за другом. Далее следует учесть также конфигурацию экстрасистол. Если экстрасистолы имеют одинаковую конфигурацию, то они происходят из одного и того же очага и называются мономорфными или монотопными, если же экстрасистолы по конфигурации разные, то речь идет о полиморфной или политопной экстрасистолии.

При желудочковой экстрасистолии, в отличие от предсердной экстрасистолии, всегда имеется компенсаторная пауза. Это значит, что суммарная длительность 2 сокращений (до и после экстрасистолы) равна удвоенному интервалу RR нормальных сокращений. Под интервалом RR понимают, как уже говорилось ранее в главе о предсердных экстрасистолах, расстояние от одного зубца R до соседнего зубца R.

Компенсаторную паузу объясняют следующим образом: возбудимость синусового узла и предсердий при желудочковой экстрасистолии не нарушена. Поскольку возбуждение из синусового узла достигает желудочков в абсолютном рефрактерном периоде, связанном с экстрасистолой, то возбуждение желудочков оказывается невозможным. Только при поступлении следующей волны возбуждения из синусового узла возможно нормальное сокращение желудочков.

При желудочковой экстрасистолии из-за патологического распространения волны возбуждения появляется также вторичное нарушение реполяризации в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т.

Для лечения желудочковой экстрасистолии в распоряжении врача имеются различные антиаритмические препараты, например блокаторы бета-адренергических рецепторов и пропафенон (назначают только при выраженной клинической симптоматике). Из-за аритмогенного действия, присущего всем антиаритмическим препаратам (частота вызываемого ими нарушения ритма сердца составляет в среднем 10%), отношение к ним в настоящее время более сдержанное и назначают их с большей осторожностью.

Особенности ЭКГ при желудочковых экстрасистолах:
• Преждевременное появление комплекса QRS
• Уширение комплекса QRS, конфигурация которого напоминает блокаду соответствующей ножки ПГ
• Наличие компенсаторной паузы
• Иногда встречается у здоровых людей, но чаще — у людей с заболеваниями сердца
• Лечение показано только при появлении клинических симптомов. Назначают блокаторы бета-адренергических рецепторов, пропафенон, амиодарон

Желудочковая экстрасистолия.
Преждевременное появление уширенного и деформированного комплекса QRS; каждое второе сокращение желудочков является экстрасистолой (VES),
поэтому данное нарушение ритма сердца называют желудочковой бигеминией.
Множественные желудочковые экстрасистолы при инфаркте миокарда (ИМ) нижней локализации.
Частая квадригеминия. На нормальных комплексах видны признаки инфаркта миокарда (ИМ) нижней локализации (х).

amt-market.ru

что это такое, лечение и последствия

Адекватный ритм работы мышечного органа — это ЧСС на уровне 80-90 ударов в минуту, равномерные отрезки времени между каждым сокращением. В случае с экстрасистолией наблюдается патологическая активность кардиальных структур: удары наступают раньше, чем должны, сердце замедляет, затем ускоряет работу.

Существует несколько разновидностей рассматриваемого патологического явления, в зависимости от локализации.

Желудочковая экстрасистолия — это нарушение сердечного ритма по типу возникновения дополнительных сокращений вне основной деятельности органа. Они различны по характеру, но возникают в желудочках.

Этот вид патологии наиболее опасен, потому как желудочки отвечают за адекватный выброс крови, наступает гипоксия тканей, органы не могут функционировать в обычном режиме. Отмечаются генерализованные нарушения в работе систем.

Летальный исход в результате остановки сердца или иных осложнения внекардиального происхождения — самое вероятное окончание.

Несмотря на столь грозный генез заболевания, единичные желудочковые экстрасистолы могут возникать и у вполне здоровых людей.

Механизм формирования патологии

Чтобы понять, как болезнетворный процесс развивается, нужно обратиться к краткой анатомо-физиологической справке. Сердце и кардиальные структуры вообще — уникальны в своем роде.

Несмотря на то, что орган полностью мышечный, его клетки, так называемые кардиомиоциты способны к спонтанному возбуждению или же генерации электрического импульса.

За создание сигнала отвечает особое анатомическое образование — синусовый узел или естественный водитель ритма по-другому. В норме электроимпульс создается здесь, по пучкам Гиса передается по всему сердцу, затем цикл повторяется. Подобная автономия обеспечивает бесперебойную работу органа даже в экстремальных случаях.

Возможны патологии, при которых формируется второй, третий очаг сигнала. Это не нормально. Примерно в 40% ситуаций новый водитель ритма развивается в желудочковой области. (предсердия и атриовентрикулярный узел). Реже — в самих желудочках.

Второй вариант намного опаснее. В результате патологического возбуждения полного сокращения не происходит, кровь не выбрасывается в нормальной степени, отсюда тотальная гипоксия. Чем дальше, тем хуже.

Устранение процесса — большая проблема для кардихирургов. Проводится в основном хирургическими методами, реже медикаментозными. Задача — подавить патологическую активность в желудочках.

Классификация

Типизировать болезнетворное явление можно по разным основаниям. Среди имеющих наибольшее клиническое значение.

В зависимости от количества новых очагов:

  • Одиночная желудочковая экстрасистолия (монотопная). Когда импульс производится в единственном месте.
  • Политопные. Обратное явление. Участвуют оба желудочка. Намного более угрожающее состояние.

По частоте и численности:

  • Единичные.
  • Множественные (парные, групповые).

Если первые встречаются у многих людей (до 80-90% в популяции), вторые лишь у больных, и то не всегда. Зависит от типа основного процесса. Частая желудочковая экстрасистолия ассоциирована с высоким риском осложнений (до 50-60%).

Также большую роль играет происхождение явления. Так, выделяются кардиальные и внесердечные факторы (таковых встречается несколько больше, но сами они обуславливают проблему реже почти вдвое).

Существуют и иные способы классификации. Но клинического значения они не имеют и представляют скорее научный интерес для профильных специалистов.

Желудочковые экстрасистолы приводят к нарушению гемодинамики во всех случаях, потому лечение осуществляется независимо от характера проблемы.

Дифференциация заболевания по Лауну

Есть еще один способ разграничить процесс. Существует смешанная классификация, которая получила название по главному из своих создателей.

Соответственно выделяют:

  • 1 тип экстрасистолии. До 30 измененных сокращений в час или около 700 в сутки. Это нормальное или относительно приемлемое явление, которое не свидетельствует в пользу болезни или какого-либо процесса. На фон диагностики органических трансформаций выявить не получится.
  • 2 вид. Свыше 30 экстрасистол в час. Сложное явление. Может быть указанием на нормальную функциональную активность. Изредка оказывается симптомом патологий сердца. Требуется тщательное наблюдение за пациентом.
  • Полиморфные экстрасистолы или же 3 тип. Образуются в двух желудочках сразу, обнаруживаются только на электрокардиографии, обычно не дают о себе знать почти никакими проявлениями, что затрудняет раннюю диагностику. Говорит о появлении новых проводящих пучков в кардиальных структурах.
  • 4а вид. Развитие парных патологических сигналов. Согласно профильным исследованиям, примерно в 40% клинических ситуаций имеет нормальное происхождение, в 60% болезнетворное.
  • 4б тип. Групповая экстрасистолия или же нестабильный вариант желудочковой пароксизмальной тахикардии с крайне неустойчивым течением (на протяжении суток может быть несколько приступов по 5-15 минут и свыше). Имеет органическое происхождение, требует диагностики и лечения в срочном порядке. Осложнения наступают часто, риски составляют, примерно, 65% в течение 3-5 лет.
  • 5 вид. Ранние экстрасистолы группового характера. Наиболее опасная форма патологического процесса. Проявляется на кардиограмме явными признаками, симптомы также присутствуют. Потому диагностика сложностей не представляет. Терапия срочная.

Экстрасистолия желудочковая имеет патологические черты не всегда. Соотношение — 40/60 или около того.

Причины

Факторы развития проблемы многообразны. Почти во всех ситуациях болезнь имеет вторичный характер и связана с нарушениями в работе какой-либо системы.

Среди распространенных моментов:

  • Длительно текущая артериальная гипертензия. Обычно страдают экстрасистолией пациенты с приличным стажем, независимо от стадии. Причина тому — длительное напряжение сердца, необходимость более активно перекачивать кровь по организму, преодолевая сопротивления стенозированных артерий. Это своего рода адаптивный механизм, который не имеет компенсаторного значения.
  • Ишемическая болезнь мышечного органа. Развивается самостоятельно или как итог перенесенного инфаркта миокарда, что встречается несколько чаще. Другой вариант — опять же гипертоническая болезнь. Все представленные проблемы требуют пожизненной терапии, поскольку экстрасистолия возникает в 100% указанных ситуаций в качестве первого осложнения.

  • Врожденные генетические или приобретенные синдромы, ассоциированные с формированием лишних проводящих пучков помимо основных. Это редкий вариант, тем не менее, устранить подобную проблему крайне сложно. Требуется малоинвазивное или полноценное хирургическое вмешательство.

  • Дистрофия миокарда. Последствие недостаточного питания или неправильного распределения нагрузки на сердечные структуры. Заканчивается остановкой работы органа, ишемической болезнью или грозными осложнениями. В тяжелых случаях требует трансплантации, что само по себе в странах развивающегося типа почти равно приговору.

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца. Их существует множество. Наиболее безобидный (относительно) — открытый артериальный проток. Терапия хирургическая. Проявлений почти нет, потому самостоятельно выявить проблему не получится. Требуется электрокардиограмма и длительное наблюдение за пациентом.

  • Инфаркт миокарда. Острое нарушение кровообращения в кардиальных структурах. Заканчивается замещением отмерших тканей рубцовыми. Ассоциируется с пожизненной поддерживающей терапией. В отсутствии помощи наступает рецидив, на сей раз летальный, без перспектив реанимации или восстановления жизнедеятельности.

  • Воспалительные патологии сердца и его структур. Миокардиты и им подобные. Сопровождаются тотальным разрушением желудочков или других анатомических образований. В такой ситуации экстрасистолы не столь важны, хотя и могут закончиться остановкой работы органа. Терапия консервативная.

Несколько реже встречаются внекардиальные причины: эндокринные проблемы, болезни выделительной, нервной систем. Функциональные факторы могут быть скорректированы самим пациентом:

  • Злоупотребление кофе, чаем, энергетиками.
  • Длительный бесконтрольный или неграмотный прием препаратов для понижения артериального давления, гликозидов, психотропов и им подобных.
  • Курение.
  • Алкоголизм.
  • Гиподинамия.
  • Ожирение.
  • Неправильное питание с большим количеством соли или ее недостатком.

Диагноз ставится методом исключения. В отсутствии данных за органические патологии говорят об идиопатическом явлении.

Симптомы

Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии ощущается далеко не всегда. На ранних этапах или же при единичных измененных сокращениях признаков может не быть вовсе или они настолько скудны, что не обращают на себя внимания. В остальных случаях клиническая картина достаточно информативна.

Примерный перечень признаков выглядит следующим образом:

  • Ощущение биения собственного сердца. Обнаруживается на фоне нормальной частоты сердечных сокращений или незначительной тахикардии.
  • Давление, жжение за грудиной.
  • Головокружение. Указывает на нарушение питания мозга и всей ЦНС. В значительной степени обуславливается дефицитом трофики мозжечка.
  • Бледность кожных покровов.
  • Избыточная потливость.
  • Проблемы с дыханием. Гипоксия тканей объясняет необходимость лучшего снабжения кислородом.
  • Сердце пропускает удары или замирает, что создает ощущение остановки работы органа.
  • Обморочные состояния.
  • Головная боль без видимых причин.

Возможны приступы нестабильной пароксизмальной тахикардии до 100-300 ударов. Длительность минимальна: от 5 до 30 минут. Процесс наблюдается на фоне экстрасистол, потому вероятна остановка сердца, при возникновении проявлений рекомендуется вызывать скорую медицинскую помощь для решения вопроса госпитализации.

Диагностика

Обследование проводится врачом-кардиологом или хирургом профильного типа, если есть подозрения на пороки, иные проблемы. На фоне этиологических факторов внекардиального рода показана консультация других специалистов.

Среди методик можно назвать:

  • Устный опрос пациента на предмет жалоб и их типа. Играет наибольшую роль в деле выявления проблемы.
  • Сбор анамнеза. Характер жизни, семейная история болезней, вредные привычки, терапия на ткущий момент, соматические проблемы. Оба указанных исследования требуются для определения вектора дальнейшей диагностики.
  • Измерение артериального давления. Также подсчет ЧСС, лучше неоднократно.
  • Суточное холтеровское мониторирование. Позволяет оценить состояние сердечнососудистой системы в естественных для пациента условиях. Потому лучше проводить амбулаторно.
  • Электрокардиография. Основной способ раннего выявления проблемы. Дает возможность увидеть малейшие отклонения от нормы своими глазами. Однако требуется значительная квалификация врачей. Собственными силами расшифровать результат невозможно.
  • Эхокардиография. Ультразвуковая методика, визуализация. Необходима для диагностики органических поражений сердечнососудистой системы. Не позволяет увидеть многого, потому универсальной не считается.
  • Ангиография. По мере необходимости.
  • Нагрузочные тесты. Велоэргометрия, беговая дорожка. С большой осторожностью, поскольку велика вероятность остановки сердца.

На фоне патологий другого профиля, применяются лабораторные способы, иные методики.
Исследование проводится в системе, под контролем группы врачей.

Признаки на ЭКГ

Среди характерных моментов желудочковой экстрасистолии на ЭКГ:

  • Раннее возникновение комплекса QRS, его расширение.
  • Полная компенсаторная пауза после экстрасистолы.
  • Появление интерполированных, вставочных зубцов на графике (возникают между полноценными сокращениями).

Расшифровкой занимаются специалисты по функциональной диагностике или кардиологии.

Лечение

Терапия системная. С применением медикаментов, хирургических методик, некоторую роль играет изменение образа жизни, хотя этому моменту отводится меньшее значение.

Лечение желудочковой экстрасистолии проходи с применение препаратов:

  • Сердечных гликозидов. Дигоксин или настойка ландыша, но не все вместе.
  • Антиаритмические средства. Амиодарон и аналоги. В строго выверенных дозировках.
  • Антагонисты кальция. Лучше Верапамил.

Медикаментозная терапия не имеет большой эффективности, кроме как на ранних стадиях нет смысла прописывать средства.

Поддерживающая терапия предполагает пожизненное назначение некоторых фармацевтических препаратов, на усмотрение специалиста.

Хирургические способы куда как эффективнее в большинстве случаев, поскольку сердечные патологии имеют органическое происхождение.

Показано шунтирование, устранение врожденного или приобретенного дефекта кардиальных структур, открытая или эндоскопическая операция по резекции фрагмента, генерирующего патологические импульсы. Возможна радиочастотная абляция.

Основная методика подбирается кардиохирургом после длительного, тщательного обследования.

Внимание:

Если же врач с ходу предлагает операцию, есть основания сомневаться в его компетентности.

Изменение образа жизни играет наибольшую роль только на ранних этапах:

  • Полный отказ от пагубных привычек.
  • Нормализация рациона (можно все, но в меру, строгих ограничений нет).
  • Полноценный сон по 8 часов за ночь.
  • Физическая активность. Прогулки или ЛФК 2 ч. в сутки.
  • Питьевой режим — 2 л.
  • Соль не свыше 7 граммов.

Коррекция проводится под контролем диетолога и основного специалиста.

Осложнения и вероятные прогнозы

Последствия желудочковой экстрасистолии однообразны:

  • Остановка сердца. Требует срочной реанимации. Есть всего несколько минут. В стационарных условиях шансы на восстановление больше.
  • Тахикардия. Существенно снижает качество жизни, ухудшает исход течения патологического процесса в разы.
  • Желудочковая аритмия. Присоединяется почти мгновенно. Усугубляет развитие основной болезни.

Все указанные явления, так или иначе, ведут к смерти пациента. Вопрос времени. Потому затягивать с лечением и диагностикой не стоит.

Прогностические данные примерно такие:

  • При единичных экстрасистолах риски почти отсутствуют. Вероятность осложнений — около 2-5% в течение 5 лет и более.
  • Обратное явление с групповыми сокращениями сопровождаются тяжелыми проблемами в 65% ситуаций без терапии, в полтора-два раза меньше на фоне курации.

Полного излечения не наступает никогда, но есть шансы улучшить качество жизни и продлить собственное существование. С прогностической точки зрения наименее благоприятны 3,4,5 типы процесса. 1 и 2 опасности жизни и здоровью не несут.

В заключение

Экстрасистолия желудочковой локализации — это нарушение нормального сердечного ритма по типу возникновения дополнительных, ранних сокращений. 

Систематическое использование препаратов, изменение образа жизни и проведение хирургического лечения ассоциированы с хорошим или относительно благоприятным прогнозом.

Чем запущеннее проблема, тем меньше шансов на восстановление. Летальный исход — наиболее вероятное окончание процесса вне медицинской помощи. Профильный специалист — кардиолог.

cardiogid.com

Желудочковая экстрасистолия - что это такое. Желудочковая экстрасистолия у взрослых и детей, нормы сердцебиения на ЭКГ.

Внеочередные сокращения сердца называются экстрасистолией. В зависимости от локализации очага возбуждения различают несколько форм патологии. Клинически неблагоприятной считается желудочковая экстрасистолия, что это такое будет подробно рассмотрено.

Сердечно-сосудистые заболевания входят в первую пятерку болезней, приводящих к инвалидности человека. Наибольшей популярностью обладает экстрасистолия, поскольку встречается у 70% людей. Может определяться в любом возрасте, также не существует связи патологии с полом и конституционными особенностями.

К предрасполагающим факторам развития экстрасистолии относят артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, пороки сердца, недостаток калия и магния в крови, а также пол и возраст.

Экстрасистолии принято разделять на две большие группы: предсердные и желудочковые. Вторая разновидность характеризуется неблагоприятным клиническим течением, поэтому стоит знать, чем опасна желудочковая экстрасистолия и какие варианты лечения предлагаются современной медициной.

Описание желудочковой экстрасистолии

Под термином “желудочковая экстрасистолия” (ЖЭС) подразумевается патологический процесс, протекающий в левом или правом желудочке и вызывающий преждевременное сокращение соответствующих отделов сердца.

Существует три механизма развития заболевания: нарушение автоматизма, триггерная активность, циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри).

Нарушение автоматизма осуществляется в сторону повышения ЧСС. Это связано с подпороговым потенциалом патологического очага, расположенного в желудочках. Под действием нормального ритма происходит его переход в пороговый, в результате чего возникает преждевременное сокращение. Подобный механизм развития характерен для аритмий, развивающихся на фоне ишемии миокарда, электролитных дисфункций, превышении количества катехоламинов.

Триггерная активность - представляет собой возникновение внеочередного импульса под действием постдеполяризации, которая связана с предшествующим потенциалом действия. Различают раннюю (образуется во время реполяризации) и позднюю (формируется после реполяризации) триггерную активность. С ней связаны те экстрасистолии, которые появляются при брадикардиях, ишемиях миокарда, электролитных расстройствах, интоксикации некоторыми препаратами (например, дигиталисом).

Циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри) образуется при различных органических нарушениях, когда миокард становится неоднородным, что мешает нормальному прохождению импульса. В зоне рубца или ишемии формируются участки с неодинаковой проводящей и восстанавливающей скоростью. В результате появляются как одиночные желудочковые экстрасистолии, так и пароксизмальные приступы тахикардии.

Симптомы желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. В меньшей степени возникают следующие признаки:

  • неравномерное биение сердца;
  • слабость и головокружение;
  • нехватка воздуха;
  • боль в грудной клетке расположена в атипичном месте;
  • пульсация может быть сильно выражена, поэтому ощущается пациентом.

Возникновение последнего симптомокомплекса связано с увеличением силы сокращения, появляющегося после экстрасистолии. Поэтому оно ощущается не как внеочередное сокращение, а скорее в виде “замирания сердца”. Некоторые симптомы желудочковой экстрасистолии обусловлены основной патологией, вызвавшей развитие нарушение ритма.

Венозные волны Корригана - патологическая пульсация, возникающая при преждевременном сокращении желудочков на фоне закрытого трехстворчатого клапана и систолы правого предсердия. Проявляется как пульсация шейных вен, которая настолько выражена, что её можно заметить при объективном обследовании больного.

При измерении артериального давления определяется аритмическая сердечная деятельность. В некоторых случаях устанавливается дефицит пульса. Иногда экстрасистолы настолько часто возникают, что может быть поставлен ошибочный диагноз в виде мерцательной аритмии.

Причины появления желудочковой экстрасистолии

Рассматривают некардиальные и кардиальные факторы возникновения патологии.

Некардиальные причины связаны в большей степени с электролитными расстройствами, часто встречаемые во время недостатка калия, магния и превышения концентрации кальция в крови. Последнее нарушение в большей мере связано со злокачественными процессами, протекающими в костной системе, гиперпаратиреозом, болезнью Паджета, лечением препаратами кальция (что наблюдается при лечении язвенной болезни).

Негативное влияние на сердечную систему оказывают стрессовые ситуации, неправильное питание, нарушение режима сна и отдыха, прием вредоносных веществ (токсических, алкогольных, наркотических). Иногда после хирургического вмешательства, анестезии или перенесенной гипоксии также развивается желудочковая экстрасистолия.

Кардиальные факторы связаны с различными патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы. В первую очередь страдает миокард желудочков при инфарктах и ИБС. Негативно сказываются на структуре мышечной ткани пороки сердца (пролапс митрального клапана), кардиомиопатии и миокардиты. На фоне замедленного и учащенного ритма сердца нередко возникают внеочередные сокращения желудочков.

Виды желудочковой экстрасистолии

За время изучения желудочковой экстрасистолии как патологии были созданы различные классификации и характеристики. На их основе составляются диагнозы и в дальнейшем проводится лечение.

Единичные и политопные желудочковые экстрасистолы

Экстрасистолы, образуемые преждевременными желудочковыми сокращениями, различаются по своим характеристикам:

  • частота отображения на ЭКГ разделяет экстрасистолы на единичные, множественные, парные и групповые;
  • время возникновения экстрасистол может характеризовать их как ранние, поздние и интерполированные;
  • количество патологических очагов бывает различное, поэтому выделяют политопные (больше 15 раз в минуту) и монотопные экстрасистолы;
  • упорядоченность экстрасистол рассматривается в случае равномерного их нахождения на ЭКГ, также встречается неупорядоченная экстрасистолия.

Течение желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев встречаются доброкачественно протекающие ЖЭС. При их наличии в сердце не обнаруживаются органические изменения, жалобы пациент может не предъявлять или же они незначительны. В таком случае прогноз благоприятный, поэтому не должно волновать, опасно ли это заболевание, желудочковая экстрасистолия.

При потенциально злокачественной экстрасистолии желудочков определяются органические изменения в структуре сердца. Большая часть их связана с кардиальной патологией - инфарктом, ИБС, кардиомиопатиями. В этом случае возрастает вероятность преждевременного прекращения сердечной деятельности.

Злокачественное течение экстрасистолии желудочков крайне опасно для жизни больного. Может развиться остановка сердца и при отсутствии медицинской помощи - летальный исход. Злокачественность обусловлена наличием серьезных органических нарушений.

Классификации желудочковых экстрасистол

Классификации по Лауну и по Ryan ранее часто использовались во врачебной практике. Они включают пять классов, от самого легкого 0 и до самого тяжелого 5, характеризующегося органическими изменениями в тканях сердца. Первые три класса по своим свойствам в обеих классификациях практически одинаковые:

0 - желудочковая экстрасистолия отсутствует;

1 - экстрасистолы монотипные, появляются нечасто, не более 30 за час;

2 - экстрасистолы монотипные, возникают часто, больше 30 за час;

3 - определяются политипные экстрасистолы

Далее классификация по Лауну характеризует классы следующим образом:

4а - экстрасистолы парные;

4б - желудочковая тахикардия с возникновением ЖЭС от 3 и более;

5 - возникают ранние желудочковые экстрасистолы.

По Ryan классы описываются иначе:

4а - мономорфные экстрасистолы следуют парами;

4б - полиморфные экстрасистолы располагаются парами;

5 - желудочковая тахикардия с развитием ЖЭС от 3 и более.

В современной медицине распространено другое разделение желудочковой экстрасистолии, по Myerburg от 1984г. Оно базируется на мономорфных и полиморфных желудочковых экстрасистолах, возникающих в одиночном варианте.

В соответствии с новой классификацией по частоте ЖЭС разделяются на пять классов: 1 - это редкие экстрасистолы, 2 - нечастые внеочередные сокращения, 3 - умеренно частые экстрасистолы, 4 - частые преждевременные сокращения, 5 - очень частые.

По характеристике нарушения ритма желудочковые экстрасистолы разделяются на типы: А – мономорфные в единичном количестве, В – полиморфные в единичном числе, С – парно идущие, D – неустойчивы в своей динамике, E – устойчивые.

Осложнения желудочковой экстрасистолии

В основном происходит усугубление основного заболевания, на фоне которого развилась ЖЭС. Также встречаются следующие осложнения и последствия:

  • изменяется анатомическая конфигурация желудочка;
  • переход экстрасистолии в фибрилляцию, которая опасна высоким риском летального исхода;
  • возможно развитие сердечной недостаточности, которая чаще всего встречается при политопных, множественных экстрасистолах.
  • самое грозное осложнение - внезапная остановка сердца.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Начинается с выслушивания жалоб больного, объективного обследования, выслушивания деятельности сердца. Далее врачом назначается инструментальное исследование. Основным диагностическим методом является электрокардиография.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

  • преждевременно появляется комплекс QRS;
  • по своей форме и величине внеочередной комплекс QRS отличается от других, нормальных;
  • перед комплексом QRS, образованный экстрасистолой, отсутствует зубец Р;
  • после неправильного комплекса QRS всегда отмечается компенсаторная пауза - удлиненный отрезок изолинии, расположенный между внеочередным и нормальным сокращениями.

Холтеровское мониторирование ЭКГ - часто назначается больным с тяжелой недостаточностью левого желудочка или при их нестабильном возникновении. В ходе исследования есть возможность определить редкие экстрасистолы - до 10 в минуту и частые - более 10 в минуту.

ЭФИ, или электрофизиологическое исследование, показано двум группам больных. Первой - в сердце нет структурных изменений, но необходима коррекция медикаментозного лечения. Вторая - органические нарушения присутствуют, для оценки риска внезапной смерти проводят диагностику.

Сигнал-усредненная ЭКГ - новый метод, который является перспективным в плане определения пациентов с высокой вероятностью возникновения тяжелых форм ЖЭС. Также помогает в определении неустойчивой тахикардии желудочков.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Перед началом терапии оцениваются следующие ситуации:

  • проявления желудочковой экстрасистолии;
  • провоцирующие развитие заболевания факторы, которые могут быть связаны со структурными нарушениями, наличием ишемической болезни сердца, дисфункцией левого желудочка.
  • нежелательные состояния в виде проаритмических эффектов, способных усложнить течение заболевания.

В зависимости от течения, формы и выраженности ЖЭС лечение проводится по следующим направлениям:

  1. Одиночные, мономорфные, так называемые “простые” экстрасистолии, которые не вызывают гемодинамических нарушений, не требуют специфического лечения. Достаточно отладить режим дня и питания, провести лечение основного недуга, который мог вызвать ЖЭС.
  2. Неустойчивая ЖЭС, появление парных, политопных, частых экстрасистол приводят к нарушению гемодинамики, поэтому для снижения риска появления фибрилляции желудочков, остановки сердца назначаются антиаритмические препараты. В основном начинают с бета-адреноблокаторов, при необходимости назначаются статины и аспирин. Параллельно используются препараты для лечения основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию.
  3. Злокачественно протекающая ЖЭС часто требует назначение высокоэффективных препаратов - амиодарона, сотапола и им подобных, которые обладают хорошим аритмогенным действием. При необходимости их комбинируют с поддерживающими дозами бета-адреноблокаторов и ингибиторами АПФ.

Хирургическое лечение показано в случае неэффективности медикаментозной терапии. В зависимости от ситуации может назначаться деструкция патологического очага возбуждения, имплантация кардиовертера-дефибриллятора или противотахикардического прибора.

Вторичная профилактика желудочковой экстрасистолии

Для предупреждения развития ЖЭС следует в первую очередь выполнять рекомендации врача, которые в основном заключаются в своевременном приеме препаратов и соблюдении режима сна и отдыха. Также важно полноценно питаться и исключить вредные привычки. Если наблюдается гиподинамия, нужно повысить физическую активность соответственно возможностям организма.

Видео: Лечение желудочковой экстрасистолии


4.70 avg. rating (93% score) - 10 votes - оценок

arrhythmia.center

лечение, своевременное выявление и прогнозы

Внеочередное сердечное сокращение, произошедшее от импульса из проводящей системы желудочков, называют желудочковой экстрасистолией (ЖЭ).

Это распространенное нарушение ритма, редкие экстрасистолы «проскакивают» у многих здоровых людей.

Часто они остаются незамеченными и выявляются только при проведении суточного мониторинга работы сердца.

Что это такое, чем опасны единичные (одиночные) и частые экстрасистолы

При желудочковой (вентрикулярной) экстрасистоле импульс может возникнуть в правой и левой ножках пучка Гиса, волокнах Пуркинье или непосредственно в миокарде желудочков.

Единичные сокращения мышечной оболочки желудочков не оказывают значительного влияния на кровообращение, а спаренные и групповые именуют желудочковой экстрасистолией, которая требует лечения.

Это заболевание может быть предвестником гораздо более серьезных нарушений ритма, поэтому оставлять его без внимания нельзя.

В отличие от предсердной экстрасистолии, при желудочковой возбуждением охватываются только желудочки, поэтому на электрокардиограмме они выглядят как расширенные и деформированные комплексы.

Нередко их появление связано с наличием какого-либо органического поражения сердца, перенесенным инфарктом миокарда и снижением сократительной функции сердечной мышечной оболочки.

Распространенность и развитие болезни

По данным национального руководства по кардиологии желудочковые экстрасистолы встречаются у 40-75% обследованных пациентов. При одномоментной регистрации ЭКГ шанс встретить ЖЭ равен примерно 5%.

Повышенный риск заболевания отмечается у пожилых, у людей с перенесенными сердечно-сосудистыми катастрофами, при наличии различных заболеваний миокарда.

У такого контингента больных суточное количество вентрикулярных экстрасистол достигает 5000.

Механизм развития экстрасистолы связан с преждевременной деполяризацией кардиомиоцитов. Наличие рефрактерного участка миокарда ведет к повторному входу возбуждения в клетки и внеочередному сокращению.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются неполной компенсаторной паузой и возникновением преимущественно в утренние часы и дневное время.

Классификация и различия видов, стадии

Градацию и опасность для здоровья и жизни при желудочковой экстрасистолии определяют по классификации Лауна (Lown). Выделяются следующие классы ЖЭ:

  • 0 – полное отсутствие вентрикулярных экстрасистол;
  • 1 – единичные сокращения, вызванные импульсом из одного и того же источника;
  • 2 – импульс так же мономорфный, но их количество больше 30 в час;
  • 3 – экстрасистолы из разных очагов;
  • 4 – подразделяется на два вида: А – парные экстрасистолы, Б – групповые, которые еще называют короткими пробежками желудочковой тахикардии;
  • 5 – ЖЭ, при которой желудочковый комплекс «налезает» на зубец Т предшествующего цикла. Такая экстрасистолия является наиболее опасной и может привести к аритмии, которая значительно влияет на гемодинамику, вызывает явления шока и летальный исход.

По времени возникновения выделяют три вида:

  • ранние – сокращения желудочков наступает во время прохождения импульса по предсердиям;
  • интерполированные желудочковые экстрасистолии – одновременно с сокращением верхних камер сердца;
  • поздние – возникновение во время диастолы.

Экстрасистолия могут возникать беспорядочно или подчиняться закономерности.

Упорядоченные вентрикулярные экстрасистолы называют аллоритмией. Когда нарушение ритма сердца (НРС) по типу желудочковой экстрасистолии возникает после каждого нормального комплекса, говорят о бигеминии, когда после двух нормальных – о тригеминии и так далее.

Причины и факторы риска

Причины, которые ведут к ЖЭ, можно объединить в несколько групп:

  1. Сердечные причины.

    К ним относятся перенесенные инфаркты, наличие стенокардии, рубцовые изменения сердечной мышцы, ХСН, кардиомиопатии, воспалительные заболевания мышечной оболочки, различные пороки развития сердца.

  2. Изменение концентрации электролитов, особенно калия и магния.
  3. Прием некоторых лекарственных средств. ЖЭ могут вызвать сердечные гликозиды, антиаритмики, мочегонные препараты.
  4. Вредные привычки, бесконтрольное курение, злоупотребление алкогольными напитками.
  5. Заболевания эндокринных органов, которые ведут к изменению выработки гормонов: тиреотоксикоз, сахарный диабет, феохромоцитома.
К факторам риска возникновения ЖЭ у молодых людей относятся вредные привычки, чрезмерное употребление кофе, алкоголя, наркотическая зависимость.

Для пожилых провоцирующими факторами чаще всего выступают сердечно-сосудистые заболевания, повышенное давление, ИБС, хронические заболевания других органов и систем.

Симптомы

Клиническая картина ЖЭ характеризуется симптомами непосредственно внеочередного сокращения и нарушений кровообращения. Больной может ощущать перебои сердца, неритмичность, некоторые описывают «перевороты» сердца в груди.

Подобные симптомы нередко сочетаются с испугом, беспокойством, страхом смерти.

Изменение гемодинамики вызывает слабость, головокружение, может возникнуть одышка в покое. Иногда возникают боли в сердце по типу стенокардии.

При осмотре можно заметить пульсацию вен шеи, аритмичность пульса. В тяжелых случаях вентральная экстрасистолия провоцирует обморочные состояния, потерю сознания.

У многих пациентов ЖЭ протекает без выраженной клиники.

Диагностика и признаки на ЭКГ

Диагноз устанавливается на основании опроса и осмотра. Пациент предъявляет жалобы на перебои, кувырки сердца, неправильный ритм. При осмотре можно заметить дефицит пульса, бледность, по данным аускультации – аритмию.

Важным диагностическим методом является ЭКГ, на котором видно наличие преждевременного желудочного комплекса без предшествующего предсердного зубца. Комплекс QRS широкий, неправильной формы. Дополнительно используют эхокардиографию, внутрисердечное ЭФИ.

Для диагностики обращаются к данным электрокардиографического исследования. Наджелудочковые экстрасистолии характеризуются недеформированным QRS, зубцом Р перед всеми внеочередными желудочковыми комплексами.

При желудочковой экстрасистолии, в отличие от предсердной, компенсаторная пауза является неполной.

О дифференциальной диагностике разных видов экстрасистол рассказано на видео:

Для оказания первой помощи необходимо уложить больного, обеспечить приток свежего воздуха. В некоторых случаях, при установленном диагнозе, потребуется прием антиаритмических препаратов, например, амиодарон, пропафенон.

Также необходимо доставить больного в специализированный кардиологический стационар для проведения диагностики и назначения лечения.

Тактика терапии

При доброкачественной вентикулярной экстрасистолии, которая хорошо переносится больным, медикаментозное лечение не проводится. Рекомендуют отказ от вредных привычек, модификацию факторов риска, возможен прием корвалола.

При частых ЖЭ, выраженной клинике, злокачественном течении назначаются антиаритмические препараты:

  • Пропафенон – антиаритмик I класса, используется при доброкачественности течения. Противопоказан при аневризме ЛЖ, выраженной сердечной недостаточности.
  • Бисопролол – адреноблокатор, предотвращает возникновение фибрилляции желудочков, уряжает сердечный ритм. Противопоказан пациентам с бронхиальной астмой.
  • Кордарон – препарат выбора для злокачественных и прогностически неблагоприятных ЖЭ. Уменьшает показатели сердечной смертности.

Хирургическое лечение проводят при частой желудочковой экстрасистолии, которые плохо поддаются лекарственному лечению. Производят электрофизиологическое исследование для установления точного месторасположения очага и его радиочастотную абляцию.

Реабилитация

Реабилитация показана больным с перенесенными инфарктами и ЖЭ высокого класса, которые привели к осложнениям в виде желудочковой тахикардии или трепетания желудочков, после хирургического лечения аритмии.

После госпитального этапа пациенты направляются на долечивание в пригородные кардиологические стационары, например, озеро Глухое.

Прогноз, осложнения и последствия

Прогноз нарушений ритма во многом зависит от тяжести заболевания, от риска сердечно-сосудистых заболеваний, к которым оно может привести.

При редких единичных (мономорфных) желудочковых экстрасистолиях прогноз хороший, частые и полиморфные прогностически неблагоприятнее, требуют тщательного мониторинга состояния больных и проведения лечения.

Желудочковые экстрасистолии высоких классов (4, 5) могут осложниться серьезными аритмиями. Трепетание желудочков может привести к потере сознания, значительному нарушению гемодинамики, снижению кровоснабжения головного мозга.

Переход в фибрилляцию желудочков сердца без своевременной дефибрилляции ведет к летальному исходу.

Предотвращение рецидивов и меры профилактики

Для предотвращения рецидивов необходимо качественно подбирать медикаментозную терапию и ежедневно ее принимать.

Важно модифицировать факторы риска, отказываться от курения и наркотических веществ, ограничивать прием спиртных напитков, внимательно применять лекарства, не превышая разрешенные дозировки.

Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений важно вести здоровый образ жизни, контролировать липидный спектр и уровень холестерина в крови. Большое значение имеет контроль артериального давления, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и адекватное лечение.

При уменьшении воздействия факторов риска и своевременной диагностике у пациента с желудочковой экстрасистолией прогноз хороший.

Очень важно вовремя обращаться к врачу, выбрать правильную тактику лечения и быть приверженным к терапии.

oserdce.com

Экстрасистолия — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требуют 44 правки. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требуют 44 правки.

'Экстрасистола — внеочередное преждевременное сердечное сокращение.деполяризация (изменение МПП) и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Экстрасистолы можно обнаружить у 60—70 % людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер, их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно кофе.Однако новые исследования показывают, что кофеин в большинстве случаев не связан с возникновением нарушений ритма, а в некоторых случаях он даже защищает от их возникновения[1][2]. Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry. Временные взаимоотношения внеочередного и нормального комплексов характеризует интервал сцепления.

  1. Монотопные мономорфные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении, имеют одинаковую форму ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS).
  2. Монотопные полиморфные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении, имеют разную форму.
  3. Политопные экстрасистолы — из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02—0,04 с), разные отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы.
  4. Неустойчивая пароксизмальная тахикардия — три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.

Компенсаторная пауза — продолжительность периода электрической диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную:

  • Полная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения).
  • Неполная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах.

Аллоритмии — чередование основного ритма и экстрасистолии в определённой последовательности

  1. Бигеминия — после каждого нормального сокращения следует экстрасистола.
  2. Тригеминия — за двумя основными комплексами следует одна экстрасистола или за одним очередным комплексом следует две экстрасистолы.
  3. Квадригеминия — экстрасистола следует после каждых трёх нормальных сокращений.

Градация желудочковых экстрасистол по Лауну — Вольфу — Райяну.[править | править код]

  • I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования
  • II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования
  • III — полиморфные экстрасистолы
  • IVa — парные мономорфные экстрасистолы
  • IVb — парные полиморфные экстрасистолы
  • V — пробежки желудочковой тахикардии (3 и более комплексов подряд).

Частота (за 100 % принято общее количество экстрасистол): синусовые экстрасистолы — 0,2 %; предсердные экстрасистолы — 25 %; экстрасистолы из предсердно-желудочкового соединения — 2 %; желудочковые экстрасистолы — 62,6 %; различные сочетания экстрасистол — 10,2 %.

Функционального характера: различные вегетативные реакции, эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление крепким чаем, кофе, алкоголем.

Органического происхождения: их появление свидетельствует о достаточно глубоких изменениях в сердечной мышце в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способствующие формированию электрической негомогенности сердечной мышцы. Чаще всего экстрасистолия наблюдается при остром инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, ревматических пороках сердца, миокардитах, хронической сердечной недостаточности. Различные варианты стойкой желудочковой аллоритмии — бигеминии, тригеминии — характерны для передозировки сердечных гликозидов.

Проявления обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол. Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца. Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8—25 %. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.

Устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания. Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не корригируют. Лечение нейрогенных экстрасистол, соблюдение режима труда и отдыха, диетические рекомендации, регулярные занятия спортом, психотерапия, транквилизаторы или седативные средства (например, диазепам, настойка валерианы).

Желудочковая экстрасистолия обычно не требует лечения антиаритмиками. Лечение основного (причинного) заболевания может способствовать уменьшению экстрасистол или уменьшению их восприятия.

Прогноз заболевания значительно разнится в зависимости от тяжести заболевания и доступного лечения. В целом при своевременном, адекватном лечении прогноз относительно благоприятный.

  1. Aleksandr Voskoboinik, Jonathan M. Kalman, Peter M. Kistler. Caffeine and Arrhythmias: Time to Grind the Data // JACC. Clinical electrophysiology. — 04 2018. — Т. 4, вып. 4. — С. 425–432. — ISSN 2405-5018. — doi:10.1016/j.jacep.2018.01.012.
  2. Aleksandr Voskoboinik, Youlin Koh, Peter M. Kistler. Cardiovascular effects of caffeinated beverages // Trends in Cardiovascular Medicine. — 08 2019. — Т. 29, вып. 6. — С. 345–350. — ISSN 1873-2615. — doi:10.1016/j.tcm.2018.09.019.

ru.wikipedia.org

причины, симптомы, диагностика и особенности лечения

Врач после постановки диагноза обязательно расскажет пациенту, у которого обнаружена ЖЭС (желудочковая экстрасистолия), что это такое. Последствия патологического состояния могут быть самыми плачевными, если не начать корректное лечение под контролем специалиста. Термином принято обозначать такие внеочередные сердечные сокращения, причина которых – поступающие раньше положенного импульсы, инициированные стенками желудочка справа, слева, нервными волокнами.

Особенности анатомии

Желудочковая экстрасистолия, код МКБ которой I49.4, возникает, если нарушается нормальная импульсная проходимость синусового узла, расположенного в сердце в верхней области, над желудочками. Экстрасистолы, характеризующие патологическое состояние, воздействуют на ритмичность работы желудочков, не влияя на верхние отделы органа. Если патологические сокращения инициированы в предсердиях, перегородке, говорят об экстрасистолии над желудочками. Таковые могут стать причиной ЖЭС.

Категории и риски

В настоящее время ЖЭС чаще всего выявляется у лиц старше пятидесятилетнего возраста. В среднем, согласно медицинской статистике, на эту возрастную группу приходится от половины всех больных ЖЭС до 75% случаев.

Разработана классификационная система, позволяющая делить всех больных на несколько групп. Это упрощает выбор оптимального формата лечения. Одна из известных и популярных систем получила название RYAN. Желудочковая экстрасистолия по этой категоризации предполагает выделение моно-, полиморфных случаев парных, а также трех и более импульсов, инициируемых на этапе отдыха предсердия. Если обратить внимание на квалификацию по Лауну, то такие случаи принадлежат к категориям 4А, 4Б, 5. Действующая градация желудочковой экстрасистолии по RYAN предполагает оценку очага инициации импульса. При наличии только одного такого говорят о мономорфной форме, полиморфную выявляют, если очагов испускания импульсов несколько.

Еще одна система классификации случаев получила наименование в честь разработавшего ее доктора Майербурга, выдающегося автора и кардиолога. Он предложил делить все случаи по частоте на очень редко проявляющие себя, заметные редко и нечасто. Также предложено было выделить уровень умеренной редкости, частые случаи и очень частые. Дополнительная классификация по Майербургу предполагает оценку типа нарушений: единичное или парное, поли- или мономорфное, стабильное или не обладающее такой особенностью.

Продолжая тему

В нашей стране в настоящее время любой практикующий хороший врач знает код желудочковой экстрасистолии в МКБ (I49.4). Именно эта система классификации, деления всех пациентов на категории наиболее часто используется в медицинской практике в нашей стране. Заполняя карту больного, врач обязательно указывает в ней код заболевания по МКБ 10. Желудочковая экстрасистолия не будет исключением – у любого больного с подобным диагнозом личная карта будет содержать упоминание о патологии I49.4.

Выявлено несколько причин, провоцирующих патологическое состояние, а также возможные осложнения и последствия, возникающих при отсутствии адекватного лечения. В МКБ 10 желудочковая экстрасистолия зафиксирована кодом I49.4, включающим только эту патологию. Если на ее фоне развились другие нарушения здоровья, для них врач должен подобрать иные кодировки, более подходящие случаю. Диагноз будет включать несколько шифров одновременно.

Откуда пришла беда?

Для всех степеней градации желудочковой экстрасистолии основная причина – сердечные болезни, сбои в работе этого органа. Иногда ЖЭС наблюдается, если человек вынужден продолжительное время физически перенапрягаться. Определенные риски связаны с хроническим влиянием стрессовых факторов, иных отрицательных внешних условий.

Довольно часто встречающаяся причина – недостаточность функционирования сердечной мышцы, связанная с негативными изменениями тканей. Это провоцирует сбой кровотока, ткани не получают необходимого питания и кислорода, начинается местное голодание, неправильно протекающий метаболизм приводит к ацидозу.

Среди всех причин не менее частая у желудочковой экстрасистолии – сердечная ишемия. Термином принято обозначать патологическое состояние, спровоцированное сбоем коронарного кровотока. В острой форме ишемия называется инфарктом, в хронической больного беспокоят регулярно появляющиеся стенокардические приступы.

Болезни и их последствия

Возможно возникновение парной, одиночной желудочковой экстрасистолии на фоне кардиомиопатии. Термином принято обозначать такое первичное нарушение целостности и здоровья органа, которое инициирует недостаточность работы мышцы. При сердечной миопатии высока вероятность гипертрофии органа. Больной склонен к атипичной аритмии.

Определенные риски сопряжены с сердечными пороками. Термином обозначают наличие в органе, крупных сосудах, выходящих из него, существенных дефектов. Таковые могут быть одиночными или присутствовать сразу в нескольких областях. Пороки бывают врожденными, но возможно приобретение при жизни.

Указанный выше код желудочковой экстрасистолии также может скрывать под собой случай, вызванный миокардитом. В этом случае возникновение атипичных импульсов связывают с очагом воспаления в мышечных тканях сердца. Такой процесс становится причиной сбоев импульсной проводимости, нарушаются процессы сокращения, возбуждения миокарда.

Препараты и проблемы со здоровьем

Клиническая практика показала: иногда возникает на фоне приема лекарств для сердца желудочковая экстрасистолия и наджелудочковая. С определенными опасностями, к примеру, сопряжен курс мочегонных, под влиянием которых активнее генерируется и выводится урина. Процесс может сопровождаться вымыванием калия, необходимого для нормального генерирования импульсов. Свою роль могут сыграть сердечные гликозиды, активно используемые в кардиологии – они помогают понизить частоту сокращения сердечной мышцы, сделав каждый акт более сильным. Прием таких препаратов сопряжен с опасностью возникновения фибрилляции, мерцания. Частота сердечных сокращений может стать слишком высокой, возможна потеря ритмичности.

ЖЭС возможна на фоне препаратов против сердечной блокады. Им присущ комплекс побочных явлений, включающих возбуждение нервной системы, рост давления. Это сказывается на ритме работы сердца.

Диагнозы и осложнения

Желудочковая экстрасистолия, как видно из медицинской статистики, с высокой степенью вероятности может преследовать диабетиков, больных вторым типом болезни. На фоне диабета особенно высоки риски нарушения метаболизма углеводов в организме в серьезной форме, что приводит к нейропатии, сбою функционирования волокон нервной системы. Как следствие, нарушается сердечная функциональность, возникает аритмия.

Есть риск возникновения желудочковой экстрасистолии по причине излишней активности поджелудочной железы. Наиболее значимы риски для людей, больных тиреотоксикозом в средней и тяжелой форме. Медикам известно явление тиреотоксического сердца. Состояние проявляет себя склеротическими процессами, недостаточностью функционирования, экстрасистолией и гипофункцией органа.

Возможно появление желудочковой экстрасистолии при нарушении деятельности надпочечников. Это объясняется избыточным генерированием альдостерона, провоцирующего повышенное давление. Одновременно нарушается метаболизм, что суммарно оказывает угнетающее влияние на миокард, сбивая его работу.

Возможен неорганический характер желудочковой экстрасистолии. Это состояние диагностируют, если дополнительных болезней сердца у пациента выявить не удается. Во внушительном проценте случаев обнаруживается функциональная форма. Если локализовать и исключить опасное явление, ритм и частота биения сердца приходят в норму.

Симптоматика состояния

Если организовать холтеровский мониторинг, с вероятностью 50 % у любого молодого человека удастся обнаружить хотя бы одно преждевременное сердечное сокращение за сутки. Такое явление ни в коей степени не влияет на общее самочувствие и не считается патологией. Если частота атипичных реакций повышается, это корректирует ритмичность сердцебиения. Если сопутствующих болезней нет, ЖЭС переносится тяжело. Зачастую состояние появляется при брадикардии, когда пульс редкий, пациент ощущает, словно бы сердце останавливается, после чего начинается залп частых ударов. Время от времени беспокоит ощущение сильных сокращений. Особенно высока вероятность ЖЭС после трапезы. Возможны неприятные ощущения даже в полном спокойствии, во сне. Высок риск активизации ЖЭС на фоне эмоционального перенапряжения. А вот физическая активность редко приводит к симптоматике ЖЭС, не сопровождающейся иными патологиями.

Если ЖЭС наблюдается при органических болезнях, характер проявлений во внушительном проценте множественный, при этом больной не уделяет этому внимание. Проявления становятся выраженнее в условиях физической нагрузки. Нередка аритмия, беспокоящая одновременно с тахикардией.

С высокой долей вероятность ЖЭС появляется в период вынашивания ребенка. Одновременно женщина страдает учащенным ритмом сердцебиения, в груди слева болит. Причина сбоев в повышенной нагрузке на сердце и кровеносную систему, сопровождающейся изменением гормонального фона, также корректирующего сердечную активность. ЖЭС не считается злокачественной, быстро проходит вскоре после рождения ребенка.

Уточнение диагноза

При подозрении на ЖЭС необходимо организовать суточное наблюдение за работой сердца, следуя рекомендациям Холтера. Диагноз ставят, если исследование показывает специфические изменения, включая деформацию, расширение желудочкового комплекса, появление компенсаторной паузы, отсутствие Р-зубца перед внеочередным импульсом. Еще одно типичное проявление – своеобразный импульс, отделяющий два типичных сокращения друг от друга.

Для уточнения состояния могут назначать эхокардиографию. Такое исследование помогает определить причины патологии, выявить нюансы сбоя функциональности сердца. На пользу пойдет ЭКГ, при котором мышцу стимулируют внешними импульсами, отслеживая реакцию тканей. Электрокардиограмма, снимаемая в спокойном состоянии и при нагрузке, позволяет установить, как зависит ритмичность сердечных сокращений от активности человека в целом.

Показано исследование венозной крови. Жидкость проверяют на тропные гормоны, содержание калия, сердечные ферменты, глобулины, белковые воспалительные маркеры. Если все перечисленные меры не позволили выявить инициирующих ЖЭС факторов, человек в общем здоров, диагностируется идиопатическая форма болезни, генез которой не удается уточнить.

Что делать?

Лечение желудочковой экстрасистолии начинается с выбора безопасной диеты и соблюдения четкого щадящего режима дня. Больному придется исключить из повседневности спиртное, табачную продукцию, крепкие кофе, чай. Полезными будут обогащенные калием продукты. В меню придется ввести овсянку, орехи, изюм, бананы. Конкретные рекомендации даст диетологи или терапевт, оценивая состояние здоровья, проблемы с весом и иные особенности. Нередко прописывают «Панангин», обеспечивающий поступление в организм незаменимых для работы сердца микроэлементов.

Лечение желудочковой экстрасистолии предполагает отказ от тяжелых задач, тренировок. Запрещены строгие диеты, ограничения в питании. При частом влиянии стрессовых факторов и низком качестве сна необходимо употреблять сборы с растительными травами и мягкие седативные препараты.

Препараты на помощь пациенту

Если число атипичных систол за сутки более двух сотен, показана медикаментозная корректировка состояния. Схемы подбирают строго индивидуально, оценивая морфологию явления, частоту и силу аритмии, наличие фоновых болезней.

Могут порекомендовать средства для угнетения деятельности натриевых каналов. Чаще всего при необходимости оказать срочную помощь используют «Новокаинамид». Хорошей репутацией отличатся составы «Лидокаин», «Гилуритмал». При необходимости купировать активность калиевых каналов выписывают «Амиодарон», «Соталол». Каналы кальция можно заблокировать с помощью препаратов «Амлодипин», «Циннаризин». Популярностью пользуется средство «Верапамил».

При патологическом состоянии, осложненном повышенным давлением, применяют средства для его коррекции. Надежными себя показали «Каптоприл» и «Рамиприл». Иногда останавливаются на «Энаприлине». В некоторых случаях врач рекомендует курс бета-адреноблокаторов. Чаще прибегают к известным препаратам «Атенолол» и «Кординорм». Хорошей репутацией известны медикаменты «Анаприлин», «Карведилол». Если вероятность появления тромбов оценивается как достаточно высокая, рекомендуют принимать «Аспирин», «Клопидогрель».

Через два месяца после начала терапевтического курса необходимо пройти контрольные исследования, дабы проконтролировать эффективность подобранных средств. При урежении и исчезновении дополнительных систол отказываются от дальнейшего употребления лекарств. Если показатели стали лучше, но ЖЭС сохраняется, программу продлевают еще на несколько месяцев. При злокачественной форме заболевания терапию придется практиковать всю жизнь.

Показана операция!

Если медикаментозный курс не дает никакого результата, больного могут направить на операцию. Такое чаще рекомендовано при органической форме. Один из наиболее проверенных способов – радиочастотная абляция. Используя небольшой катетер, через кровеносный сосуд в сердечные полости вводится источник радиоволн, посредством которых прижигают больную зону. Чтобы локализовать требующие влияния участки, практикуется электрофизическое исследование. Уровень эффективность оценивается в 75-90%.

Альтернативный вариант – постановка стимулятора сердечной работы. Это своеобразная небольшая коробочка с электронным наполнением и батареей, функционирующей в течение десятилетия. Стимулятор оснащен электродами, закрепляемыми к предсердию, желудочку. Механизм инициирует импульсы, под влиянием которых миокард сокращается. Фактически прибор представляет собой искусственный синусовый узел, обеспечивающий ритмичность сокращения сердца. Больной избавляется от экстрасистолии и может жить нормальной, полноценной, здоровой жизнью.

Врачи советуют прибегнуть к механическим стимуляторам работы сердца, чтобы не пришлось всю жизнь принимать медикаменты. Чаще кардиостимуляторы ставят лицам преклонного возраста.

А если не лечить?

Прогноз патологического состояния зависит от тяжести сбоев, уровня нарушения функциональности желудочков. Чем сильнее изменения миокарда, тем выше опасность мерцания, тахикардии стойкой формы. Это сопряжено с риском летального исхода. Если атипичное сокращение приходится на предсердное сокращение, кровь не может покинуть верхние сердечные области, постепенно перетекает в нижние части, провоцируя генерирование тромбов. Сформированный кровяными клетками сгусток инициирует тромбоэмболию. При сосудистой закупорке возможны инфаркт, инсульт, ишемия. Чтобы минимизировать опасность таких последствий, при подозрении на ЖЭС следует обратиться к квалифицированному доктору и четко следовать программе, рекомендованной им.

fb.ru

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: клиническое значение, диагностика и лечение | #03/07

Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являются чисто электрокардиографическими или электрофизиологическими. Клиническое значение и лечебные мероприятия при экстрасистолии и парасистолии абсолютно одинаковы. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.

Экстрасистолы, несомненно, являются самым распространенным нарушением ритма сердца. Они часто регистрируются и у здоровых лиц. При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3–5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно-рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90% сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма.

В практической работе и научных исследованиях основное внимание уделяют желудочковой экстрасистолии. Одной из наиболее известных классификаций желудочковых аритмий является классификация B. Lown и M. Wolf (1971).

  • Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час.
  • Частые экстрасистолы — более 30 в час.
  • Полиморфные экстрасистолы.
  • Повторные формы экстрасистол: 4А — парные, 4Б — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии).
  • Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).

Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3–5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) экстрасистолия, включая эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и даже непрерывно-рецидивирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. Аритмии у лиц без признаков органического поражения сердца называют идиопатическими. У больных с органическим поражением миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатация и/или гипертрофия левого желудочка) наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка.

В 1983 г J. T. Bigger предложил прогностическую классификацию желудочковых аритмий.

  • Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.
  • Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.
  • Опасные для жизни аритмии («злокачественные аритмии») — эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков. У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца (или «электрическая болезнь сердца», например синдром удлиненного интервала Q–T, синдром Бругада).

Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» (R. W. Campbell, K. Nimkhedar, 1990). В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов (ААП) не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2–3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии. Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST («исследование подавления аритмий сердца») у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса I С (флекаинид, энкаинид и морицизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении «медицины, основанной на доказательствах». Только на фоне приема β- адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.

Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.

ААП не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и «градации») не является показанием для назначения ААП. Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы не требуют проведения специального лечения. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Л. М. Макаров и О. В. Горлицкая (2003) при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20% больных увеличение полостей сердца («аритмогенная кардиомиопатия»). Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.

Показания для лечения экстрасистолии:

  • очень частые, как правило, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;
  • выраженная субъективная непереносимость ощущения перебоев в работе сердца;
  • выявление при повторном эхокардиографическом исследовании ухудшения показателей функционального состояния миокарда и структурных изменений (снижение фракции выброса, дилатация левого желудочка).

Лечение экстрасистолии

Необходимо объяснить больному, что малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни.

При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. У больных без признаков органического поражения сердца, кроме этих препаратов, применяют ААП класса I: Этацизин, Аллапинин, Пропафенон, Кинидин Дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, Аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, Пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, Кинидин Дурулес — по 200 мг 2–3 раза в день.

Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3–4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).

Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90–95%, соталола — 75%, препаратов класса I C — от 75 до 80% (B. N. Singh, 1993).

Критерий эффективности ААП — исчезновение ощущения перебоев, улучшение самочувствия. Многие кардиологи предпочитают начинать подбор препаратов с назначения β-адреноблокаторов. У больных с органическим поражением сердца при отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов применяют Амиодарон, в том числе в комбинации с первыми. У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (Вискен), эуфиллина (Теопек) или препаратов класса I (Этацизин, Аллапинин, Кинидин Дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями.

В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном.

Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств. В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса I C принимали β-адреноблокаторы не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33%!

Особенно эффективна комбинация β-адреноблокаторов и амиодарона. На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности. Если ЧСС превышает 70–80 уд./мин в покое и интервал P–Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I–II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR). Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3-ненасыщенных жирных кислот.

Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса I С (Этацизин, Пропафенон, Аллапинин) в половинных дозах.

У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и Верошпирона.

Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50%, парных экстрасистол — не менее чем на 90% и полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.

В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде.

  1. β-адреноблокатор, амиодарон или соталол.
  2. Амиодарон + β-адреноблокатор.
  3. Комбинации препаратов:
    • β-адреноблокатор + препарат класса I;
    • амиодарон + препарат класса I С;
    • соталол + препарат класса I С;
    • амиодарон + β-адреноблокатор + препарат класса I С.

У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты, в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.

Краткая характеристика ААП

β-адреноблокаторы. После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП класса I, в котором было показано, что практически все ААП класса I способны увеличивать смертность у больных с органическим поражением сердца, β-адреноблокаторы стали самыми популярными антиаритмическими препаратами.

Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемые «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.

Катехоламинзависимые аритмии в большинстве случаев одновременно являются «тахизависимыми», т. е. возникают при достижении определенной критической частоты сердечных сокращений, например во время физической нагрузки частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия возникают только при достижении частоты синусового ритма 130 сокращений в минуту. На фоне приема достаточной дозы β-адреноблокаторов больной не сможет достичь частоты 130 уд./мин при любом уровне физической нагрузки, таким образом предотвращается возникновение желудочковых аритмий.

β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала Q–T.

При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы β-адреноблокаторы гораздо менее эффективны, но добавление β-адреноблокаторов нередко значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I. Препараты класса I в сочетании с β-адреноблокаторами не увеличивают смертность у больных с им поражением сердца (исследование CAST).

При так называемых «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии). Вместе с тем в некоторых случаях при брадизависимых аритмиях эффективно применение пиндолола (Вискен) — β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Кроме пиндолола к β-адреноблокаторам с ВСА относятся окспренолол (Тразикор) и ацебутолол (Сектраль), однако в максимальной степени внутренняя симпатомиметическая активность выражена именно у пиндолола.

Дозы β-адреноблокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение ЧСС до 50 уд./мин в состоянии покоя. В прежние годы, когда основным β-адреноблокатором был пропранолол (Анаприлин, Обзидан), известны случаи эффективного применения пропранолола при желудочковых аритмиях в дозах до 960 мг/сут и более, например до 4 г в день! (R. L. Woosley et al., 1979).

Амиодарон. Амиодарон таблетки 0,2 г. (оригинальным препаратом является Кордарон) обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов. Его даже называют «аритмолитическим препаратом».

Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме наблюдаются у 10–75% больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25% (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут. Такие дозы крайне редко применяют в России. Поддерживающая доза амиодарона в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг в день 5 дней в неделю). B. Clarke и соавторы (1985) сообщают лишь о трех случаях из 48 наблюдений возникновения этого осложнения на фоне приема амиодарона в дозе 200 мг в сутки.

В настоящее время изучается эффективность дронедарона, деривата амиодарона без йода. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии экстракардиальных побочных эффектов у дронедарона.

Соталол. Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.

На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат.

Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адреноблокаторов.

Этацизин. Этацизин таблетки 50 мг. Наиболее изученный отечественный препарат (создан в СССР). Для лечения аритмий применяется с 1982 г. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органического поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.Средняя суточная доза Этацизина составляет 150 мг (по 50 мг 3 раза в день). Максимальная суточная доза — 250 мг. При назначении этацизина для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других АПП класса I. Препарат хорошо переносится, необходимость в отмене возникает примерно у 4% больных. Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, «онемение» языка, нарушение фиксации взора. Обычно побочные реакции наблюдаются сравнительно редко, и их выраженность уменьшается после первой недели приема Этацизина.

Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие β-адреностимулирующего действия.

Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.

К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.

Хинидин. В настоящее время в России используют в основном Кинидин Дурулес, табл. по 0,2 г. Разовая доза составляет 0,2–0,4 г, средняя суточная доза — от 0,6 до 1,0 г. Максимальная суточная доза хинидина в прежние годы (когда хинидин был основным антиаритмическим препаратом) достигала 4,0 г! В настоящее время такие дозы не используются и примерной максимальной суточной дозой хинидина можно считать 1,6 г.

В небольших дозах (600–800 мг/сут) хинидин хорошо переносится. Побочные явления возникают обычно при более высоких дозах. К наиболее частым побочным эффектам при приеме хинидина относятся нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос. Реже отмечаются головная боль, головокружения, ортостатическая гипотония. Самое опасное осложнение от приема хинидина — возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт». По данным литературы, это осложнение наблюдается у 1–3% больных, принимающих хинидин.


П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Шлык, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

www.lvrach.ru


Смотрите также