Острый коронарный синдром национальные рекомендации


Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (ОКС пST) » CardioПланета

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

 

Подъем сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии.

В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии ( стенокардия Принцметала).

Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации, однако подпадают под тактику ведения ОКС без стойкого подъема ST. В частности, не выполняется тромболитическая терапия.

Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии.

OKC с подъемом ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ.

ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.

Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев:

  1. 1.Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
  • симптомы ишемии,
  • эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,
  • появление патологического зубца Q на ЭКГ,
  • появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,
  • выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии.
  • Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены.
  • Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда.
  • Код по МКБ X

    Нозологические формы

    I21.0

    Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

    I21.1

    Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

    I21.2

    Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

    I21.3

    Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

    Классификация (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):

    • Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).
    • Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.
    • Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.
    • Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).
    • Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.
    • Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).

    В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.

    Как правило, ОКС со стойким подъемом сегмента ST завершается развитием инфаркта миокарда.

    В случае пролонгированной трансмуральной ишемии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q, при восстановлении в достаточно ранние сроки проходимости окклюзированного сосуда развивается инфаркт миокарда без зубца Q, который устанавливается по биомаркерам миокардиального повреждения.

    Инфаркт миокарда, диагностированный после регистрации элевации сегмента ST, определяется как ИМпST.

    Клиническая картина:

    1. Классический вариант

    Классический вариант ИМпSТ развивается в 70-80% случаев и проявляется типичным болевым синдромом, более выраженным и продолжительным, чем обычный приступ стенокардии.

    Как правило, приступ не купируется нитроглицерином, иногда требуется повторное введение наркотических анальгетиков.

    Нередко приступ сопровождается потливостью, возбуждением, страхом смерти.

    Встречаются варианты с необычной локализацией боли, например только в левой руке или нижней челюсти.

    Существенно различается интенсивность болевого синдрома - от слабо выраженной до невыносимой.

      

    2. Атипичные варианты

    2.1. Абдоминальный вариант встречается при ИМ нижней стенки левого желудочка. Боль или дискомфорт локализуется в верхней части живота, может сопровождаться диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда осложняется парезом желудочно-кишечного тракта, при пальпации может обнаруживаться напряжение брюшной стенки.

    Таким образом, заболевание имитирует острый живот, поэтому для установки диагноза необходима регистрация ЭКГ.

    Выявление на электрокардиограмме изменений ишемического характера позволяет избежать ошибки в выборе врачебной тактики.


    2.2. Астматический вариант является проявлением острой левожелудочковой недостаточности в виде приступа сердечной астмы или отека легких и обычно наблюдается у пожилых больных, как правило, имеющих предшествующее органическое заболевание сердца.

    Дискомфорт в грудной клетке не соответствует классическим характеристикам или может практически отсутствовать.


    2.3. Аритмический вариант отличается преимущественными проявлениями нарушений ритма и проводимости, в то время как болевой синдром отсутствует или выражен незначительно. Решающее значение имеет выявление электрокардиографических изменений ишемического характера.


    2.4. Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста, с инсультами в анамнезе или с выраженными хроническими расстройствами мозгового кровообращения.

     

    Наличие интеллектуально-мнестических нарушений или острая неврологическая патология зачастую не позволяют оценить характер болевого синдрома в грудной клетке.

    Клинически заболевание проявляется неврологическими симптомами в виде головокружения с тошнотой, рвотой, обмороков либо нарушением мозгового кровообращения.

    Учитывая, что тяжелые инсульты даже без развития инфаркта миокарда могут сопровождаться инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, решение вопроса о введении тромболитиков или антитромботических препаратов следует отложить до получения результатов визуализирующих исследований.

    В остальных случаях алгоритм ведения пациента определяется характером электрокардиографических изменений.


    2.5. Безболевая форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у больных с сахарным диабетом, у пожилых, после перенесенного нарушения ранее инфаркта и инсульта.

    Заболевание обнаруживается как случайная находка при съемке ЭКГ, или выполнении эхокардиографического исследования, иногда только на аутопсии.

    Некоторые пациенты при расспросе не описывают загрудинный дискомфорт как боль, или не придают значения учащению кратковременных приступов стенокардии, в то время как это может быть проявлением инфаркта.

    Восприятие ангинозных болей может нарушаться при угнетении сознания и введении обезболивающих средств при инсультах, травмах и оперативных вмешательствах.

    Своевременно снятая ЭКГ у больного с высокой степенью риска ишемической болезни сердца при любом неясном изменении состояния помогает в установке диагноза.

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

    Диагностика.

    Анамнез:

    Вероятность инфаркта повышается, если при расспросе обнаруживается, что больной страдает ИБС в виде стенокардии или ранее уже перенес инфаркт миокарда, либо имеет внесердечные проявления атеросклероза, например, перемежающуюся хромоту или церебральный атеросклероз, поражение сосудов шеи и др.

    Множественные факторы сердечно-сосудистого риска – курение, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, неблагоприятная по ИБС наследственность также указывают на высокую вероятность ИБС.

    Особое значение эта информация имеет в случае стертой клинической картины и при неинформативности изначально измененной ЭКГ, например из-за полной БЛНПГ, феномена WPW, электрокардиостимулятора в желудочковой позиции.

    Физикальные данные:

    В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда.

    При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД.

    Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка.

    При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться.

    Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации.

    Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц.

    Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца.

    Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны.

    Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром.

    Электрокардиографическая диагностика

    При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B).

    Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST).

    В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста.

    Во всех других грудных и стандартных отведениях диагностически значимым признается подъем сегмента ST ≥1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным – 10 мм.

     

    Нижнебоковой инфаркт миокарда с реципрокными изменениями в отведениях I, aVL, V1 и V2
    Данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых подъем сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии.

    При развитии трансмуральной ишемии в области задней стенки обычные отведения не выявляют повышения ST.

    При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться снижение сегмента ST ниже изолинии ≥0,5мм.

    Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений V4-V6 соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям.

    Диагностически значимо повышение сегмента ST в этих отведениях ≥0,5мм ( ≥1 мм у мужчин до 40 лет).

    При подозрении на поражение правого желудочка (обычно при инфаркте нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является подъем сегмента ST ≥1мм. 

    Обширный циркулярный инфаркт миокарда с зубцом Q: инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка и правого желудочка; полная блокада правой ножки пучка Гиса.

    Одно из самых грозных поражений - окклюзия главного ствола левой коронарной артерии - может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация ≥1мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1).

    Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии – основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST. 

    Блокада ЛНПГ: Широкий комплекс QRS, более 120 мс. Зубец T направлен в сторону, обратную направлению основного зубца комплекса QRS. Электрическая ось сердца нормальная или отклонена влево. Направление основного зубца QRS вниз в отведении V1 и вверх в отведении V6.

    Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны.

    Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде элевации сегмента ST в правых грудных и в I, aVL отведениях, а также наличие зубцов типа QS в отведениях V1, III,aVF, равно как и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях не должны рассматриваться как ишемические проявления.

    Единственным надежным, но необязательным признаком трансмуральной ишемии является повышение сегмента ST в отведениях с преимущественно положительными комплексами QRS.

    В любом случае даже подозрение на ОКС у таких пациентов должно быть основанием для незамедлительной госпитализации.

    Следует иметь в виду, что нормальная или малоизмененная ЭКГ не исключает наличия ОКС и поэтому при наличии клинических признаков ишемии больной требует немедленной госпитализации.

    В процессе динамического наблюдения (мониторирование или повторная регистрация ЭКГ) типичные изменения могут быть зарегистрированы позднее.

    Сочетание выраженного болевого синдрома и стойко нормальной ЭКГ заставляет проводить дифференциальный диагноз с другими, иногда жизнеопасными состояниями.

    Мониторирование ЭКГ в динамике (при отсутствии возможности – повторная регистрация ЭКГ) должно быть начато как можно скорее при подозрении на ОКС. (I.B)

    Биохимическите маркеры

    Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.

    По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин.

    У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%.

    Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч.

    Следует отметить, что повышение уровня тропонинов не является высоко специфичным и может быть ложноположительным при некоторых состояниях:

    • Хроническая и острая почечная дисфункция
    • Тяжелая застойная сердечная недостаточность
    • Гипертонический криз
    • Тахи- или брадиаритмии
    • Тромбоэмболия легочной артерии, высокая легочная гипертензия
    • Воспалительные заболевания, например миокардит
    • Острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровотечение
    • Расслоение стенки аорты, порок аортального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия
    • Ушиб сердца, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда
    • Гипотиреоз
    • Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия)
    • Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
    • Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
    • Ожоги >30%площади поверхности тела
    • Рабдомиолиз
    • Критическое состояние (особенно дыхательная недостаточность или сепсис).

    Наряду с тропонинами на миокардиальное повреждение может указывать повышение уровня МВ КФК, определение которой обычно проводится непосредственно при поступлении в стационар.

    Определение маркеров повреждения миокарда на догоспитальном этапе позволяет оценить последующую динамику и определить, ограничится ли острый коронарный синдром нестабильной стенокардией, или будет установлен диагноз инфаркт миокарда.

    Стойко отрицательный результат станет основанием для расширенного диагностического поиска.

    Между тем, для принятия решения о лечебной тактике на момент первого контакта пациента с медицинским работником уровень маркеров повреждения обычно не влияет.

    Основное значение имеет выявление клинических признаков ишемии и изменения ЭКГ.

    Роль экспресс-определения тропонинов возрастает при неотчетливой клинике и изначально измененной ЭКГ.

    При этом отрицательный результат не должен быть основанием для отказа от срочной госпитализации с подозрением на ОКС.


    Эхокардиография может помочь в постановке диагноза в определенных ситуациях, однако она не должна задерживать проведение ангиографии в стационаре. (IIb,C). Это исследование практически не выполняется бригадой скорой медицинской помощи, поэтому не может быть рекомендовано к рутинному использованию.


    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Дифференциальную диагностику ИMпST следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчно-каменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).

    ТЭЛА – в клинике преобладает внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении, сопровождается бледностью или диффузным цианозом.

    Болевой синдром может напоминать ангинозный. Во многих случаях имеются факторы риска венозной томбоэмболии.

    Важны результаты ЭКГ, указывающие на острую перегрузку правых отделов.


    Расслоение аорты отличается многочасовым упорным болевым синдромом с локализацией боли по центру грудной клетки, в спине, нередко с распространением вниз вдоль позвоночника.

    Возможно появление асимметрии пульса и артериального давления на крупных сосудах, диастолического шума аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения. У многих больных в анамнезе имеется артериальная гипертензия.

    При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев коронарных артерий может развиться типичная картина ИMпST.

    Расслоение аорты или спонтанная диссекция коронарных артерий могут вызывать ИMпST у беременных.


    Острый перикардит: характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела. При аускультации может выслушиваться шум трения перикарда.

    На ЭКГ выявляется конкордантный подъем сегмента ST и смещение сегмента PR в сторону, противоположную направлению зубцов Р.

    Как правило, несмотря на упорный длительный болевой синдром при наличии подъема сегмента ST диагностически значимого повышения биохимических маркеров повреждения миокарда не выявляется, что совершенно не характерно для острой коронарной окклюзии.

    Этот признак может иметь значение при обращении пациента за помощью в сроки, когда уже можно рассчитывать на повышение уровня тропонинов.


    При плеврите боль острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании, больной «щадит бок». Выслушивается шум трения плевры.


    Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные физикальные признаки, может приводить к появлению подкожной крепитации.

    При развитии напряженного пневмоторакса могут развиться тяжелые гемодинамические расстройства.

    На ЭКГ может выявляться снижение вольтажа QRS и значительные позиционные изменения.


    При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и не сопровождается изменениями ЭКГ.


    При спазме пищевода загрудинная боль может напоминать ишемическую, нередко купируется нитратами, но может проходить и после глотка воды. При этом ЭКГ не меняется.


    Заболевания органов верхнего отдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации.

    Инфаркт может симулировать прободная язва, поэтому при осмотре следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на наличие симптомов раздражения брюшины.

    Следует подчеркнуть, что в дифференциальной диагностике указанных заболеваний важнейшее значение имеет ЭКГ.


    Выбор лечебной тактики

    Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.


    Реперфузионная терапия (ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью <12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I).

    • При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились в сроки > 12 часов (I,C).
    • Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A).
    • При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе.
    • Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).
    • Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).
    • После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

    Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

    • Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
    • Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
    • Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация
    • Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель
    • Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
    • Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)
    • Расслоение стенки аорты
    • Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

    Относительные противопоказания:

    • Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев
    • Терапия оральными антикоагулянтами
    • Беременность или состояние после родов в течение 1 недели
    • Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
    • Тяжелое заболевание печени
    • Инфекционный эндокардит
    • Обострение язвенной болезни
    • Продолжительная или травматичная реанимация

    Препараты для тромболизиса:

    • Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг
    • Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела:

    30 мг - <60 кг

    35 мг - 60-<70 кг

    40 мг - 70-<80 кг

    45 мг - 80-<90 кг

    50 мг - ≥90 кг

    Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I,A):

    Если планируется первичное ЧКВ:

    • Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).

    Если планируется тромболизис:

    • Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет

    Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:

    • Аспирин внутрь 150-500 мг
    • Клопидогрель внутрь 75 мг

     Прочая лекарственная терапия

    • Опиоиды внутривенно (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл.

    При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания.

    Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5-10 мг внутривенно).

    Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно;

    • Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 мг в/в) при появлении выраженной тревоги
    • Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.):

    Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС.

    В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты.

    • Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности

    Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. 

    Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.

    Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

    Пациенты с ОКС с пST должны сразу направляться в ОРИТ.


    При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.

    Классы рекомендаций

    Класс I - Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен

    Класс IIа - Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения


    www.cardioplaneta.ru

    Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.

    КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST


    Автор: Нифонтов Евгений Михайлович, профессор кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова

    Определение:
    Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда  или нестабильную стенокардию.
    Подъем сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии. В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала). Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации, однако подпадают под тактику ведения ОКС без стойкого подъема ST. В частности, не выполняется тромболитическая терапия. 
    Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии.
    OKC с подъемом ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.

    Диагноз инфаркт миокарда ставится на основании следующих критериев:

    1. Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
    • симптомы ишемии,
    • эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,
    • появление патологического зубца Q  на ЭКГ,
    • появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,
    • выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии. 
    2.   Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены.
    3.   Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда. 

    Код по МКБ X Нозологические формы
    I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
    I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
    I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
    I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

    Классификация:
    • Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).
    • Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.
    • Тип 3. Внезапная  коронарная смерть, включая остановку сердца,  ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.
    • Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).
    • Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.
    • Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).
    В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который  и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.
    Как правило, ОКС со стойким подъемом сегмента ST завершается развитием инфаркта миокарда. В случае пролонгированной трансмуральной ишемии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q, при восстановлении в достаточно ранние сроки проходимости окклюзированного сосуда развивается инфаркт миокарда без зубца Q, который устанавливается по биомаркерам миокардиального повреждения. Инфаркт миокарда, диагностированный после регистрации элевации сегмента ST, определяется как ИМпST.  

    Клиническая картина острого коронарного синдрома:
    1. Классический вариант
    Классический  вариант ИМпSТ развивается в 70-80% случаев и  проявляется типичным болевым синдромом, более выраженным и продолжительным, чем обычный приступ стенокардии. Как правило, приступ не купируется нитроглицерином, иногда требуется повторное введение наркотических анальгетиков. Нередко приступ сопровождается потливостью, возбуждением, страхом смерти. Встречаются варианты с необычной локализацией боли, например только в левой реке или нижней челюсти.  Существенно различается интенсивность болевого синдрома - от слабо выраженной до невыносимой. 
    2. Атипичные варианты
    • Абдоминальный вариант встречается при ИМ нижней стенки левого желудочка. Боль или дискомфорт локализуется в верхней части живота, может сопровождаться диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, метеоризмом,  иногда осложняется парезом желудочно-кишечного тракта, при пальпации может обнаруживаться напряжение брюшной стенки. Таким образом, заболевание имитирует острый живот, поэтому для установки диагноза необходима регистрация ЭКГ. Выявление на электрокардиограмме изменений ишемического характера позволяет избежать ошибки в выборе врачебной тактики. 
    • Астматический вариант является проявлением острой левожелудочковой недостаточности в виде приступа сердечной астмы или отека легких и обычно наблюдается у пожилых больных, как правило, имеющих предшествующее органическое заболевание сердца. Дискомфорт в грудной клетке не соответствует классическим характеристикам или может  практически отсутствовать. 
    • Аритмический вариант отличается преимущественными проявлениями нарушений ритма и проводимости, в то время как болевой синдром отсутствует или выражен незначительно. Решающее значение имеет выявление электрокардиографических изменений ишемического характера.
    • Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста, с инсультами в анамнезе или с выраженными хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Наличие интеллектуально-мнестических нарушений или острая неврологическая патология зачастую не позволяют оценить характер болевого синдрома в грудной клетке. Клинически заболевание проявляется неврологическими симптомами в виде головокружения с тошнотой, рвотой, обмороков либо нарушением мозгового кровообращения. Учитывая, что тяжелые инсульты даже без развития инфаркта миокарда могут сопровождаться инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, решение вопроса о введении тромболитиков или антитромботических препаратов следует отложить до получения результатов визуализирующих исследований. В остальных случаях алгоритм ведения пациента определяется характером электрокардиографических изменений.    
    • Безболевая форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у больных с сахарным диабетом, у пожилых, после перенесенного нарушения ранее инфаркта и инсульта. Заболевание обнаруживается как случайная  находка при съемке ЭКГ, или выполнении эхокардиографического исследования, иногда только на аутопсии. Некоторые пациенты при расспросе не описывают загрудинный дискомфорт как боль, или не придают значения учащению кратковременных приступов стенокардии, в то время как это может быть проявлением инфаркта. Восприятие ангинозных болей может нарушаться при угнетении сознания и введении обезболивающих средств при инсультах, травмах и оперативных вмешательствах. Своевременно снятая ЭКГ у больного с высокой степенью риска ишемической болезни сердца при любом неясном изменении состояния помогает в установке диагноза. 

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ


    Диагностика острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST.
    Анамнез:
    Вероятность инфаркта повышается, если при расспросе обнаруживается, что больной страдает ИБС в виде стенокардии или ранее уже перенес инфаркт миокарда, либо имеет внесердечные проявления атеросклероза, например, перемежающуюся хромоту или церебральный атеросклероз, поражение сосудов шеи и др. Множественные факторы сердечно-сосудистого риска – курение, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, неблагоприятная по ИБС наследственность  также указывают на высокую вероятность ИБС. Особое значение эта информация имеет в случае стертой клинической картины и при неинформативности изначально измененной ЭКГ, например  из-за полной БЛНПГ, феномена WPW, электрокардиостимулятора в желудочковой позиции.  

    Физикальные данные: 
    В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка. 
     При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться. Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации. Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц. Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца. Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны. 
    Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром. 

    Электрокардиографическая диагностика острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST
    При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B). 
    Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST). В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста. Во всех других грудных и стандартных отведениях диагностически значимым признается подъем сегмента ST ≥1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным – 10 мм. Данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых подъем сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии. 
    При развитии трансмуральной ишемии в области задней стенки обычные отведения не выявляют повышения ST. При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться снижение сегмента ST ниже изолинии ≥0,5мм. Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений  V4-V6 соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. Диагностически значимо повышение сегмента ST в этих отведениях ≥0,5мм ( ≥1 мм у мужчин до 40 лет).
    При подозрении на поражение правого желудочка (обычно при инфаркте нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения  V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является подъем сегмента  ST ≥1мм. 
    Одно из самых грозных поражений - окклюзия главного ствола левой коронарной артерии - может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация ≥1мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1).  
    Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии – основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST.  Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны. Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде элевации сегмента ST в правых грудных и в I, aVL отведениях, а также наличие зубцов типа QS в отведениях V1, III,aVF, равно как и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях не должны рассматриваться как ишемические проявления. Единственным надежным, но необязательным признаком трансмуральной ишемии является повышение сегмента ST в отведениях с преимущественно положительными комплексами QRS. В любом случае даже подозрение на ОКС у таких пациентов должно быть основанием для незамедлительной госпитализации.
    Следует иметь в виду, что нормальная или малоизмененная ЭКГ не исключает наличия ОКС и поэтому при наличии клинических признаков ишемии больной требует немедленной госпитализации. В процессе динамического наблюдения (мониторирование или повторная регистрация ЭКГ) типичные изменения могут быть зарегистрированы позднее. Сочетание выраженного болевого синдрома и стойко нормальной ЭКГ заставляет проводить дифференциальный диагноз с другими, иногда жизнеопасными состояниями. 
    Мониторирование ЭКГ в динамике (при отсутствии возможности – повторная регистрация ЭКГ) должно быть начато как можно скорее при подозрении на ОКС. (I.B)

    Биохимическите маркеры
    Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.  По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин. У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%. Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч. Следует отметить, что повышение уровня тропонинов не является высоко специфичным и может быть ложноположительным при некоторых состояниях:
    • Хроническая и острая почечная дисфункция
    • Тяжелая застойная сердечная недостаточность 
    • Гипертонический криз
    • Тахи- или брадиаритмии
    • Тромбоэмболия легочной артерии, высокая легочная гипертензия
    • Воспалительные заболевания, например миокардит
    • Острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровотечение
    • Расслоение стенки аорты, порок аортального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия
    • Ушиб сердца, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда
    • Гипотиреоз
    • Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия)
    • Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
    • Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
    • Ожоги >30%площади поверхности тела
    • Рабдомиолиз
    • Критическое состояние (особенно дыхательная недостаточность или сепсис).
    Наряду с тропонинами на миокардиальное повреждение может указывать повышение уровня МВ КФК, определение которой обычно проводится непосредственно при поступлении в стационар.
    Определение маркеров повреждения миокарда на догоспитальном этапе позволяет оценить последующую динамику и определить, ограничится ли острый коронарный синдром нестабильной стенокардией, или будет установлен диагноз инфаркт миокарда. Стойко отрицательный результат станет основанием для расширенного диагностического поиска. Между тем, для принятия решения о лечебной тактике на момент первого контакта пациента с медицинским работником уровень маркеров повреждения обычно не влияет. Основное значение имеет выявление клинических признаков ишемии и изменения ЭКГ. Роль экспресс-определения тропонинов возрастает при неотчетливой клинике и изначально измененной ЭКГ. При этом отрицательный результат не должен быть основанием для отказа от срочной госпитализации с подозрением на ОКС. 

    • Эхокардиография может помочь в постановке диагноза в определенных ситуациях, однако она не должна задерживать проведение ангиографии в стационаре. (IIb,C) Это исследование практически не выполняется бригадой скорой медицинской помощи, поэтому не может быть рекомендовано к рутинному использованию.

    Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома
    Дифференциальную диагностику ИMпST следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчно-каменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).
    • ТЭЛА – в клинике преобладает внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении, сопровождается бледностью или диффузным цианозом. Болевой синдром может напоминать ангинозный. Во многих случаях имеются факторы риска венозной томбоэмболии. Важны результаты ЭКГ, указывающие на острую перегрузку правых отделов. 
    • Расслоение аорты отличается многочасовым упорным болевым синдромом с локализацией боли по центру грудной клетки, в спине, нередко с распространением вниз вдоль позвоночника. Возможно появление асимметрии пульса и артериального давления на крупных сосудах, диастолического шума аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения. У многих больных в анамнезе имеется артериальная гипертензия. При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев коронарных артерий может развиться типичная картина ИMпST. Расслоение аорты или спонтанная диссекция коронарных артерий могут вызывать ИMпST у беременных. 
    • Острый перикардит:  характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела. При аускультации может выслушиваться шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется конкордантный подъем сегмента ST и смещение сегмента PR в сторону, противоположную направлению зубцов Р. Как правило, несмотря на упорный длительный болевой синдром при наличии подъема сегмента ST диагностически значимого повышения биохимических маркеров повреждения миокарда не выявляется, что совершенно не характерно для острой коронарной окклюзии. Этот признак может иметь значение при обращении пациента за помощью в сроки, когда уже можно рассчитывать на повышение уровня тропонинов.
    • При плеврите боль острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании, больной «щадит бок». Выслушивается шум трения плевры,. 
    • Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные физикальные признаки, может приводить к появлению подкожной крепитации. При развитии напряженного пневмоторакса могут развиться тяжелые гемодинамические расстройства. На ЭКГ может выявляться снижение вольтажа QRS и значительные позиционные изменения. 
    • При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и не сопровождается изменениями ЭКГ. 
    • При спазме пищевода загрудинная боль может напоминать ишемическую, нередко купируется нитратами, но может проходить и после глотка воды. При этом ЭКГ не меняется.
    • Заболевания органов верхнего отдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации. Инфаркт может симулировать прободная язва, поэтому при осмотре следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на наличие симптомов раздражения брюшины.
    Следует подчеркнуть, что в дифференциальной диагностике указанных заболеваний важнейшее значение имеет ЭКГ.

    Выбор лечебной тактики
     Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.
    • Реперфузионная терапия (ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью • При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились  в сроки > 12 часов (I,C).
    • Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A).
    • При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе.
    • Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).
    • Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).
    • После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А). 

    Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
     Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
     Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
     Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация
     Большая травма/операция/травма черепа в течение  предыдущих 3-х недель
     Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
     Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)
     Расслоение стенки аорты
     Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

    Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
     Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев
     Терапия оральными антикоагулянтами 
     Беременность или состояние после родов в течение 1 недели 
     Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
     Тяжелое заболевание печени
     Инфекционный эндокардит
     Обострение язвенной болезни
     Продолжительная или травматичная реанимация
       
    Препараты для тромболизиса:
     Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг
     Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела: 
    30 мг - 35 мг - 60- 40 мг - 70- 45 мг - 80- 50 мг - ≥90 кг

    Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I,A):

    Если планируется первичное ЧКВ:
    • Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).
    Если планируется тромболизис:
    • Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет
    Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:
    • Аспирин внутрь 150-500 мг
    • Клопидогрель внутрь 75 мг

    Прочая лекарственная терапия
    • Опиоиды внутривенно (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл. При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания. Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5-10 мг внутривенно). Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно; 
    • Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 мг в/в)  при появлении выраженной тревоги 
    • Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты. 
    • Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности
    ВНОК 2009
    EHJ 2007, 2009
    ESC Guidelines AMI-STEMI 2012

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ  В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

    kingmed.info

    Острый коронарный синдром без подъема ST


    Острый коронарный синдром (ОКС) — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. В понятие ОКС без подъема сегмента ST входят следующие нозологические единицы. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (или предположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствие отчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС. I20.0 Нестабильная стенокардия. I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда. I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный. Классификация Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Нестабильная стенокардия. По клинической картине выделяют следующие варианты. 1. Длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое. 2. Впервые возникшая стенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента ее появления. 3. Прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течение ближайшего месяца. 4. Вариантная стенокардия (спонтанная, стенокардия Принцметала). 5. Постинфарктная стенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта. 6. Стенокардия, развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики. Клиническая картина Классическая стенокардия напряжения характеризуется загрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся при нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покое или после приема нитроглицерина. В рамках ОКС обсуждается стенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физических нагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузках и в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либо повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или коронарным вмешательством. Атипичная стенокардия: болевой синдром соответствует только двум из вышеописанных характеристик. Это определение подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с провоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а также для стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия. Типичные и атипичные проявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ST». Факторы, провоцирующие развитие ОКС без подъема сегмента ST: - артериальная гипертензия; - метаболические нарушения; - эндокринные заболевания (например, гипертиреоз) и др. Вероятность ОКС без подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хронической болезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций и в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование). Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе Физикальные данные. Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. В процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС. Электрокардиография. ЭКГ непременно должна быть снята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом. Наиболее типичным ЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии в двух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Между тем нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми ЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома. Биомаркёры. Сердечные тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см. «Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST». Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших 3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитие миокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличии многочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома. Дифференциальная диагностика Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента ST. 1. Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могут имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров. Помочь в установке диагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС — достаточное основание для госпитализации. 2. Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая причина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно доставлен. 3. Тромбоэмболия легочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышение уровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево, отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3). 4. Расслоение стенки аорты может быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно госпитализировать пациента. 5. Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, а также повышением уровней сердечных биомаркёров. При этом на первый план выступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, что указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования и выбрать соответствующую лечебную тактику. 1. Кислородотерапия со скоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%. 2. Прием внутрь или внутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C). - Нитроглицерин в дозе 0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык, или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД <90 мм рт.ст.). 3. При некупируемом болевом синдроме — морфин в дозе 3–5 мг (до 10 мг) внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл раствора натрия хлорида (физиологического раствора) и повторно вводят по 2–3 мл под контролем АД и ЧД. 4. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозе 150–300 мг без кишечнорастворимой оболочки, а затем 75–100 мг (возможно внутривенное введение) (I, A). - Блокаторы P2Y12 должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к ацетилсалициловой кислоте как можно раньше при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений). - Клопидогрел в дозе 300 мг. Если планируется инвазивное лечение, рекомендуется применение нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг) (I, B). - При возможности вместо клопидогрела назначают тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I, B) либо прасугрель в дозе 60 мг (I, B), применение которых предпочтительнее, чем клопидогрела. 5. Антикоагулянты рекомендуются всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I, A). - Эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела подкожно (I, B) или нефракционированный гепарин натрия (гепарин) внутривенно в дозе 60–70 МЕ/кг массы тела в виде болюса (максимум — 5000 МЕ), а затем инфузия по 12–15 МЕ/ (кг×ч) (максимум — 1000 МЕ/ч). В стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I, B). - При возможности при выборе консервативной тактики используют фондапаринукс натрия в дозе 2,5 мг подкожно (I, A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности. 6. β-Адреноблокаторы — при наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно по 5 мг через каждые 5 мин 3 введения, затем через 15 мин в дозе 25–50 мг под контролем АД и ЧСС. Можно назначать таблетированные препараты: метопролол в дозе 50–100 мг, при отсутствии метопролола — бисопролол в дозе 5–10 мг. 7. Срочная госпитализация в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной тактики, предполагающей выполнение чрескожное вмешательство (ЧКВ) в течение ближайших 2 ч после первого контакта с медицинским работником. - Рефрактерная стенокардия (включая инфаркт миокарда). - Возвратная стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST не менее 2 мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение. - Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок). - Жизнеугрожающие аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия). При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях. Классы рекомендаций Класс I. Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен. Класс IIа. Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения. Класс IIb. Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения. Класс III. Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода. Уровни доказательности — данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований. — данные основаны на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований. — данные основаны на соглашении экспертов, результатах отдельных клинических наблюдений, на стандартах оказания медицинской помощи. Оказание скорой медицинской помощи на го спитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

    Пациентов с ОКС без подъема сегмента ST следует сразу направлять в ОРИТ, минуя СтОСМП.

    ambulance-russia.blogspot.com

    Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ИБС): обзор изменений

    Одними из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХрКС).

    Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая) болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов, подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому, подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией, что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу естественного течения болезни.

    В соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

    1. пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;

    2.  пациенты с вновь развившейся сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и подозрением на ишемическую болезнь сердца;

    3. бессимптомные или симптомные стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию менее 1 года назад;

    4. бессимптомные или симптомные пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или реваскуляризации;

    5. пациенты, имеющие стенокардию, с возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;

    6. бессимптомные пациенты, у которых ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

    Сообщается, что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного синдрома.

    Существенные изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих вероятность наличия ишемической болезни сердца.

    Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца
    нормальная ЭКГ при нагрузке
    факторы риска
    (дислипидемия, сахарный диабет,
    артериальная гипертония, курение,
    семейный анамнез)

    отсутствие коронарного кальция при КТ 

    (индекс Агатстона = 0)

    изменения на ЭКГ покоя 

    (зубец Q, изменения ST/T)


    дисфункция левого желудочка

    ненормальная ЭКГ при нагрузке

    наличие коронарного кальция при КТ

    Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать риск наличия ишемической болезни сердца.

    Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца; подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

    В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений (IIa).

    Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ, низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной клинической ситуации (I).

    Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве по терапии дислипидемий.

    Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и сахарным диабетом (I).

    И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

    Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
    Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

    Источник:
    1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
    2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

    internist.ru

    Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (часть 2) - Кардиологический вестник - 2018-01

    1. Журналы
    2. Кардиологический вестник
    3. # 1, 2018
    4. Клинические рекомендации по диагности...

    Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(1): 59-62

    Просмотрено: 9398 Скачано: 6262

    Список сокращений

    АБ — атеросклеротическая бляшка

    АВК — антагонисты витамина К

    АВС — активированное время свертывания крови

    — артериальная гипертензия

    АД — артериальное давление

    АДФ — аденозиндифосфат

    АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

    АСК — ацетилсалициловая кислота

    АТII — ангиотензин II

    АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

    БКК — блокатор кальциевых каналов

    ВГН — верхняя граница нормы

    ГИТ — гепарининдуцированная тромбоцитопения

    ГМС — голометаллические стенты

    ГП IIb/IIIa-рецепторы — гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa

    ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия

    ИБС — ишемическая болезнь сердца

    ИМ — инфаркт миокарда

    ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

    ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

    ИМТ — индекс массы тела

    КА — коронарная артерия

    КАГ— коронарная ангиография

    КФК — креатинфосфокиназа

    КШ — коронарное шунтирование

    ЛЖ — левый желудочек

    ЛНП — липопротеиды низкой плотности

    ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса

    МНО — международное нормализованное отношение

    МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

    неQ-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ

    НМГ — низкомолекулярный гепарин

    НПАКГ — новые пероральные антикоагулянты

    НФГ — нефракционированный гепарин

    ОКС — острый коронарный синдром

    ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ

    ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГ

    ОРТ — остаточная реактивность тромбоцитов

    СВЛ — стент, выделяющий лекарство

    СД — сахарный диабет

    Синдром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

    СКФ — скорость клубочковой фильтрации

    СН — сердечная недостаточность

    ФВ — фракция выброса

    ФК — функциональный класс

    ФР — фактор риска

    ХБП — хроническая болезнь почек

    ХС — холестерин

    ХСН — хроническая сердечная недостаточность

    ЦОГ — циклооксигеназа

    ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

    ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

    ЭКС — электрокардиостимулятор

    ЭхоКГ — эхокардиография

    CHA2DS2-VASc — шкала риска ишемического инсульта

    HAS-BLED — шкала риска кровотечений

    Приложение 11

    Приложение 12

    Приложение 13

    Приложение 14

    Приложение 15

    Приложение 16

    Список литературы:

    1. Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
    2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии по кардиологии. М.: МЗ РФ, 2014.
    3. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М.: МЗ РФ, 2007.
    4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. М.: МЗ РФ, 2014.
    5. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. М.: МЗ РФ, 2013.
    6. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315.
    7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33:2551-2567.
    8. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33:2569-2619.
    9. Amsterdam EA, Wenger N, Brindis RG et al. 2014 AHA/ACC Guidelines for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndrome: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2014;130:e344-e426.
    10. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2013;61:485-510.
    11. Jneid H, Anderson JL, Wright RS et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on practice guidelines. JACC. 2012;60:645-681.

    www.mediasphera.ru


    Смотрите также