Острый коронарный синдром


Острый коронарный синдром | Симптомы и лечение острого коронарного синдрома

Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Наличие признаков острого коронарного синдрома является показанием для госпитализации в блок интенсивной терапии. Больной поступает в блок с диагнозом «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» или «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST»), а в процессе лечения, после дополнительного обследования, определяют вариант острого коронарного синдрома: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST показано проведение тромболи-тической терапии. Главное в лечении острого коронарного синдрома - уменьшение вероятности возникновения инфаркта миокарда и смерти.

Для предупреждения возникновения инфаркта миокарда назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и гепарин.

Прием аспирина в дозах 75-325 мг является основным средством для предотвращения инфаркта миокарда. При первом подозрении на ОКС необходимо принять аспирин (обычный аспирин без кишечнорастворимой оболочки). Первая (нагрузочная) доза аспирина составляет 325 мг или 500 мг. Аспирин разжевывают и запивают водой. Действие аспирина начинается уже через 20 минут. Далее аспирин принимают по 75-100 мг в день.

Гепарин назначают в дозе 5000 ЕД в/в струйно, далее капельно под контролем показателей свертываемости крови. Вместо обычного гепарина можно использовать подкожное введение низкомолекулярных гепаринов.

Аспирин является основным средством лечения больных с нестабильной стенокардией. При его применении отмечается снижение частоты возникновения инфаркта миокарда на 50%! При наличии противопоказаний для назначения аспирина можно использовать клопи-догрель. Однако недостатком клопидогреля является то, что его действие наступает медленно (в течение 2-3 дней), поэтому в отличие от аспирина он не подходит для лечения острой нестабильной стенокардии. В какой-то степени этот недостаток можно компенсировать использованием нагрузочной дозы клопидогреля в 300 мг, далее - по 75 мг в день. Еще более эффективно применение сочетания аспирина и клопидогреля.

Кроме аспирина, клопидогреля и гепарина при лечении нестабильной стенокардии используют антагонисты рецепторов тромбоцитов (блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов): абциксимаб, тирофибан, эптифибатид. Показаниями для применения антагонистов тромбоцитарных рецепторов являются рефрактерная ишемия и/или проведение коронароангиопластики. Установлено, что применение этих препаратов наиболее эффективно у больных с положительными результатами тропонинового теста («тропонинположительные»), т.е. у больных с инфарктом миокарда без зубца Q.

Антиангинальное лечение

При наличии болевого синдрома и отсутствии выраженной гипотонии применяют сублингвальный прием нитроглицерина. При недостаточном эффекте от нитроглицерина показано в/в введение морфина или других наркотических анальгетиков.

Основными препаратами для лечения болевого синдрома при ОКС без подъема сегмента ST являются /2-блокаторы без внутренней симпа-томиметической активности - необходимо срочное снижение ЧСС до 50-60 в мин (/9-блокаторы являются «краеугольным камнем» лечения ОКС). Лечение начинают с назначения, например, пропранолола 5-10 мг в/в, далее прием внутрь 160-320 мг/сут, метопролол - 100-200 мг/сут, атенолол - 100 мг/сут. При наличии противопоказаний для назначения бета-блокаторов используют верапамил, дилтиазем, кордарон (внутривенно и внутрь). При упорном болевом синдроме используют в/в капельное введение нитроглицерина («защитный зонтик» в первые сутки нестабильной стенокардии). Средняя скорость введения - 200 мкг/мин. Систолическое АД не должно снижаться ниже 100 мм рт. ст., а ЧСС не должна повышаться более 100 в мин. Вместо инфузии нитроглицерина можно использовать прием препаратов изосорбида динитрата или изосорбида-5-мононитрата, например, нитросорбид под язык по 10-20 мг каждые 1-2 ч, при улучшении состояния - переход на прием внутрь (до 40-80 мг через 3-4 ч) или используют пролонгированные формы нитратов. Следует подчеркнуть, что нитраты надо назначать только по показаниям, т.е. при сохранении стенокардии или безболевой ишемии, несмотря на применение бета-блокаторов, или при наличии противопоказаний для бета-блокаторов.

Антагонисты кальция применяют при недостаточном эффекте сочетания нитратов и бета-блокаторов, при наличии противопоказаний для приема бета-блокаторов или при вазоспастической стенокардии. Используют верапамил, дилтиазем или пролонгированные формы дигидропиридиновых антагонистов кальция, например амлодипин.

Короткодействующие дигидропиридиновые антагонисты кальция не рекомендуются.

Всем больным полезно назначение транквилизаторов, например, диазепам (реланиум) по 1 табл. 3-4 раза в день.

Врач скорой помощи в процессе транспортировки больного с ОКС должен купировать болевой синдром, дать аспирин, ввести гепарин (обычный нефракционированный гепарин в/в или низкомолекулярный гепарин подкожно) и бета-блокаторы.

У большинства больных (примерно у 80%) удается добиться прекращения рецидивирования стенокардии в течение нескольких часов. Больным, у которых не удается добиться стабилизации в течение 2-х суток, показано проведение коронароангиографии для оценки возможности хирургического лечения. Многие исследователи считают, что больным с нестабильной стенокардией, даже при хорошем эффекте медикаментозного лечения, после стабилизации состояния показано проведение коронарографии с целью определения прогноза и уточнения тактики дальнейшего ведения.

Таким образом, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST лечится такими лекарствами, как: аспирин (+ клопидогрель) + гепарин + бета-блокаторы. При рефрактерной или рецидивирующей ишемии миокарда применяют нитроглицерин и блокаторы тромбоцитарных рецепторов. Это так называемая «консервативная стратегия» лечения. При наличии возможности инвазивных вмешательств больным с повышенным риском желательно применение «инвазивной стратегии» лечения, т.е. раннее проведение коронароангиографии с последующим проведением реваскуляризации: коронароангиопластики или коронарного шунтирования. Больным, которым планируется реваскуляризация, кроме обычной терапии назначают блокаторы тромбоцитарных рецепторов.

После стабилизации состояния в течение 24 ч переходят на прием лекарственных препаратов внутрь («неинтенсивная фаза» ведения больных с острым коронарным синдромом).

Кроме назначения антитромбоцитарных, антитромботических и антиангинальных препаратов всем больным с острым коронарным синдромом, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется назначение статинов и ингибиторов АПФ.

Интересными являются сообщения о возможной роли инфекционных агентов, в частности хламидии pneumonie в возникновении острых коронарных синдромов. В двух исследованиях было отмечено снижение смертности и частоты возникновения инфаркта миокарда на фоне лечения антибиотиками макролидами (азитромицином и роксимицином).

Оценка риска является непрерывным процессом. Через два дня после стабилизации состояния больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и низким или промежуточным уровнем риска рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Признаками высокого риска является неспособность к достижению уровня нагрузки более 6,5 МЕТ (примерно 100 Вт) в сочетании с признаками ишемии миокарда на ЭКГ.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST лечится для достижения максимально быстрого восстановления просвета сосуда и перфузии миокарда в пораженной области путем проведения тромболитической терапии, чрескожной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

ilive.com.ua

клиника, диагностика, лечение — Студопедия

Острый коронарный синдром (ОКС) — любая группа клинических признаков,симптомов(боль в грудной клетке),позволяющие подозревать обострение ИБС(основа-разрыв атеросклеротический бляшки): ИМ или нестабильную стенокардию.

Клиника

-боль за грудиной давящего или сжимающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин.

-Симптомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня).

-Болевые ощущения могут локализоваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной области.

-Ощущения нехватки воздуха.

-Ощущение сердцебиения.
- Чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки.
- Одышка.
-Генерализованная слабость.
- Тошнота.
- Чувство тревоги/страха.

Диагностика

Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов.

Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике):

1. КФК-МВ

2. Миоглобин

3. Тропонин Т или I

ЭКГ-диагностика

ЭКГ – основной метод оценки больных с ОКС

ОКС с подъемом сегмента ST.

• Элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.

• Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6.

• Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

ОКС без подъема сегмента ST.

депрессия сегмента ST и изменения зубца Т.

Лечение

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.


Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению.

Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг внутрь или сублингвально.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКСопределяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

studopedia.ru

оказание неотложной помощи, диагностика и лечение в стационаре, терапия после выздоровления

При появлении болей за грудиной, не снимающихся нитроглицерином и сопровождающихся слабостью, потливостью, головокружением и другими неприятными ощущениями у пациента диагностируют острый коронарный синдром (ОКС). После дополнительного обследования диагностируется либо инфаркт миокарда, либо нестабильная стенокардия – «предынфарктное состояние».

📌 Содержание статьи

Что представляет собой

ОКС – это не диагноз, а лишь предварительное заключение. Оно позволяет вовремя начать оказание помощи при остром коронарном синдроме. При благоприятном исходе инфаркт не разовьется, а обострение ИБС закончится без отмирания сердечной мышцы.

Термин ОКС используют лишь в первые часы болезни, когда еще неясно, сформируется ли у пациента инфаркт или нет. После дополнительной диагностики на фоне одновременной интенсивной терапии диагноз уточняется.

Возможные исходы ОКС:

  • инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ;
  • инфаркт миокарда без подъема ST;
  • инфаркт миокарда, диагностированный в более поздние сроки по другим признакам;
  • нестабильная стенокардия.

Причина развития патологии

Причина ОКС – сочетание внешних и внутренних факторов. К внешним относят курение, избыток жиров в пище, постоянный стресс и малую физическую активность. Внутренние – заболевания, повышающие вероятность патологии сосудов сердца:

  • отягощенная по ИБС наследственность;
  • атеросклероз;
  • высокое давление;
  • сахарный диабет;

ОКС – форма ишемической болезни, то есть проявление атеросклероза коронарных сосудов. Чаще всего он вызван наличием скопления жиров в стенке артерии (атеросклеротической бляшки). Она либо разрывается, закупоривая артерию, либо на ее поверхности образуется защитный тромб, также перекрывающий кровоток. К сужению артерий приводит и постоянно высокий уровень адреналина – гормона стресса.

Механизм развития ОКС

Патогенез

Диагностика острого коронарного синдрома невозможна без понимания, как он возникает.

Внешние и внутренние причины ИБС приводят к образованию атеросклеротических бляшек в стенках коронарных сосудов. Особую роль здесь играет ответное воспаление – защитная реакция сосудистой стенки, направленная на ее восстановление. Поэтому вокруг скопления жиров накапливаются клетки, выделяющие особые химические вещества. Эти вещества привлекают тромбоциты – клетки, ответственные за свертывание крови.

При тромбозе либо критичной закупорке сосуда, или при разрыве бляшки кровоток по коронарной артерии резко снижается. Каждый такой сосуд кровоснабжает отдельный участок миокарда – межжелудочковую перегородку, верхушку, боковую или заднюю стенку, правый желудочек. В покое количество проходящей через суженный участок крови может быть еще достаточным для питания сердца.

При нагрузке возникает учащение сердцебиения. Клетки миокарда работают активнее, и им уже не хватает того малого количества кислорода, которое доставляется через суженную артерию. Миокардиоциты начинают испытывать кислородное голодание. Нарушается процесс нормального «сгорания» питательных продуктов с образованием энергии. Недоокисленные, то есть «недогоревшие» вещества ядовиты и повреждают мембрану клеток.

Так возникает ОКС, сопровождающийся длительной болью в груди. Это «сигнал сердца» о сильном неблагополучии и необходимости срочного отдыха и восстановления кровотока. Это признаки нестабильной стенокардии. При полном прекращении кровотока клетки сердца гибнут – развивается инфаркт.

Рекомендуем прочитать о том, как снять приступ стенокардии. Вы узнаете о том, что провоцирует приступы и как их снять дома самостоятельно.
А здесь подробнее о том, что расскажет ЭКГ при ишемии сердца.

Симптомы

Каждый больной ИБС должен знать симптомы этого угрожающего состояния. Вовремя оказанная помощь при остром коронарном синдроме не только предотвратит инфаркт миокарда, но и может спасти жизнь пациента.

Признаки ОКС включают симптомы нестабильной стенокардии и инфаркта:

  • загрудинная боль: давящая, сжимающая, не проходящая после приема 3 таблеток нитроглицерина с промежутком 5 минут, длящаяся более 20 минут;
  • распространение, то есть иррадиация боли в левый локоть, плечо, челюсть, в область желудка, редко – вправо;
  • страх смерти, тревога, удушье;
  • холодный пот, снижение давления, потеря сознания;
  • сильная непроходящая боль в животе;
  • учащение приступов стенокардии в течение 2 недель;
  • увеличение количества принимаемых таблеток нитроглицерина;
  • загрудинные боли, появившиеся в первые 2 месяца после перенесенного инфаркта.

При появлении таких симптомов не нужно терять силы и время на поход в поликлинику, требуется срочно вызвать «Скорую помощь».

Диагностика

Распознавание ОКС основано на типичных симптомах. Чтобы уточнить его вариант, используются такие диагностические методы:

На ЭКГ при ОКС отмечается подъем или депрессия ниже изолинии сегмента ST в нескольких отведениях, указывающих на пораженную артерию. Также признаком ОКС считается внезапно появившаяся у больного блокада левой ножки пучка Гиса.

Острый коронарный синдром с подъемом ST

Однако даже нормальная картина ЭКГ не исключает инфаркта. В сомнительных случаях необходимо биохимическое исследование.

Наиболее чувствительны к повреждению миокарда особые вещества – тропонины T и I. Их определение проводят практически в любой лаборатории. Тропонины могут повышаться и при других состояниях:

  • дыхательная недостаточность или анемия;
  • миокардит или травма сердца;
  • инсульт и многие другие.

Однако клинические симптомы этих заболеваний помогают правильно поставить диагноз.

Уровень тропонинов при инфаркте повышается через 6 часов, максимум его отмечается через сутки, а нормализация происходит через 2 недели.

При нестабильной стенокардии тропонины отрицательные, то есть в крови их нет.

Лечение

Чтобы принять решение о правильной тактике лечения острого коронарного синдрома, у медработника есть 10 минут.

Все пациенты должны быть госпитализированы в крупный стационар, где есть возможность срочной ангиографии и хирургического вмешательства.

Исключение – некоторые пациенты без подъема ST на ЭКГ, которые могут госпитализироваться в обычные стационары:

  • возраст более 75 лет;
  • боль в покое с непостоянными изменениями на ЭКГ;
  • стенокардия длительностью менее 20 минут, прошедшая самопроизвольно или после приема нитроглицерина;
  • атеросклероз мозговых или периферических артерий;
  • сахарный диабет;
  • тяжелая почечная недостаточность;
  • подозрение на ОКС без достаточных доказательств.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме заключается в обезболивании с помощью наркотических анальгетиков и приеме аспирина в комбинации с клопидогрелом. В течение часа необходимо выполнить ЧКА в специализированном стационаре.

Если это невозможно, в течение первых 30 минут после обнаружения больного проводят фибринолитическую терапию, а затем в любом случае транспортируют его в учреждение для хирургического вмешательства. Если тромб удалось успешно растворить, то операция может быть отложена на сутки.

Неотложные мероприятия при ОКС

Если после первых симптомов болезни прошло уже более суток, а состояние больного стабильное, такая агрессивная терапия острого коронарного синдрома не рекомендуется. Им проводят коронароангиографию и в течение месяца при необходимости выполняют ЧКА.

После хирургического вмешательства по показаниям назначаются следующие препараты:

  • фракционированный гепарин;
  • бета-блокаторы;
  • ИАПФ или сартаны;
  • антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
  • ингибиторы протоновой помпы для профилактики желудочного кровотечения.

О том, что собой представляет ОКС, симптомах, диагностике и лечении, смотрите в этом видео:

Реабилитация

В стационаре больной находится до 3 суток в отделении реанимации и еще 7 — 9 дней в кардиологическом отделении. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений пациент может быть выписан на 6 — 7 день после госпитализации.

Наблюдение в поликлинике проводит кардиолог в течение года, а затем при отсутствии болей в груди и одышки – терапевт. Регулярно назначают анализы на уровень холестерина, проводят ЭКГ, делают нагрузочную пробу. При необходимости выполняется коронароангиография и хирургическое лечение ИБС.

Если человек перенес острый коронарный синдром, рекомендации врача должны быть такими:

  • не курить и не подвергаться действию табачного дыма;
  • в питании придерживаться растительной диеты с цельными злаками и умеренным количеством обезжиренных молочных продуктов и нежирного мяса;
  • регулярно заниматься физическими упражнениями по индивидуальной программе;
  • контролировать уровень холестерина и принимать назначенные гиполипидемические средства;
  • ежедневно измерять артериальное давление и поддерживать его в норме;
  • сохранять нормальный вес;
  • научиться справляться со стрессом, избегать волнения и тревожных ситуаций;
  • как можно меньше употреблять алкоголь.

Эти меры снижают риск повторного тяжелого приступа стенокардии и инфаркта миокарда.

Рекомендуем прочитать о симптомах нестабильной стенокардии. Вы узнаете о том, что собой представляет данная патология, ее признаках, диагностике, методах лечения и профилактики.
А здесь подробнее об инфаркте миокарда и его последствиях.

Острый коронарный синдром – комплекс признаков, указывающих на внезапное прекращение притока крови к сердечной мышце. Если клетки миокарда погибают, возникает инфаркт. Даже если миокардиоциты сохраняют свою функцию, ОКС приводит к нарушению функции сердца и повышает риск инфаркта.

ОКС сопровождается интенсивной болью в груди. Это требует неотложной медицинской помощи, своевременной диагностики и правильного лечения. Цель такой терапии – восстановление кровоснабжения миокарда и предупреждение инфаркта и других осложнений.

Читайте также

  • Нестабильная стенокардия: симптомы, признаки, первая...

    Если появилась нестабильная стенокардия, симптомы которой можно заметить даже в покое, стоит срочно начинать лечение, иначе она может перейти в прогрессирующую и привести к инфаркту. Какие признаки заболевания? Что покажет ЭКГ? Как оказать первую помощь?
  • Внезапная коронарная смерть: как заметить коронарную...

    К сожалению, статистика неутешительная: внезапная коронарная смерть поражает 30 человек из миллиона ежедневно. Крайне важно знать причины развития коронарной недостаточности. Если она настигла больного, неотложная помощь будет эффективной лишь в первый час.
  • Предынфарктное состояние: признаки у женщин и мужчин...

    Под действием внешних факторов может возникнуть предынфарктное состояние. Признаки схожи у женщин и мужчин, распознать их бывает непросто из-за локализации боли. Как снять приступ, сколько он длится? Врач на приеме изучит показания на ЭКГ, назначит лечение, а также расскажет о последствиях.
  • Смотрите на видео об остром коронарном синдроме...

    Выявляется коронарная недостаточность обычно не сразу. Причины ее появления заключаются в образе жизни и наличии сопутствующих заболеваний. Симптомы напоминают стенокардию. Бывает внезапная, острая, относительная. Диагностика синдрома и подбор средства зависят от вида.
  • Как снять приступ стенокардии самостоятельно...

    Основные действия, как снять приступ стенокардии, заключаются в принятии нитроглицерина и покое. Однако при высоком давлении или низком есть нюансы. Какими медикаментами быстро снять приступ в домашних условиях?
  • Таблетки Кардикет: показания к применению сердечных...

    Принимают таблетки Кардикет при ишемической болезни, а также при сердечной недостаточности. Показаниями к применению могут стать и различные виды стенокардии. Дозировка сердечного препарата подбирается врачом индивидуально.
  • Вазоспастическая стенокардия или Принцметала...

    Впервые о вазоспастической стенокардии Принцметала заговорили еще в 1959 г. Симптомы ее проявляются преимущественно рано утром, в покое. Достоверная диагностика - ЭКГ показатели и кардиография. Лечение длительное, прогноз зависит от пациента.
  • Синдром Кавасаки: причины развития у детей, симптомы...

    Чаще всего синдром Кавасаки можно встретить у японских детей. Причины развития до конца не изучены, считают аутоиммунным заболеванием. Симптомы - длительная лихорадка, сыпь, воспаление лимфоузлов. Лечение предполагает введение иммуноглобулина.

cardiobook.ru

Острый коронарный синдром – лечение, симптомы, запись на консультацию

Это заболевание может проявляться загрудинной болью, которую испытывает пациент во время приступа или загрудинной болью, которую пациент отмечает во время отдыха или небольшой физической активности (нестабильная стенокардия). Диагноз острый коронарный синдром обычно устанавливается в отделении интенсивной терапии.

При своевременном установлении диагноза острого коронарного синдрома, проводимое лечение будет эффективно. Лечение острого коронарного синдрома может сильно различаться и зависит от проявлений, симптомов и общего состояния здоровья.

Симптомы

Многие симптомы острого коронарного синдрома такие же, как и симптомы сердечного приступа. И если не проводить своевременного, адекватного лечения острого коронарного синдрома, возникнет сердечный приступ (инфаркт миокарда). Очень важно серьезно относиться к симптомам острого коронарного синдрома.
Необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, если вы отмечаете следующие проявления и симптомы и полагаете, что у Вас сердечный приступ:

  • Загрудинная боль (стенокардия), которая проявляется ощущением жжения, сдавления и длится несколько минут или дольше
  • Боль проявляется в другом месте, например левая рука или нижняя челюсть (иррадиирующая боль)
  • Тошнота
  • Рвота
  • Одышка (затруднение дыхания)
  • Внезапная, выраженная потливость (потоотделение)

Если у вас сердечный приступ, проявления и симптомы могут различаться в зависимости от пола, возраста и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет. Некоторые нетипичные симптомы сердечного приступа:

  • Боль в животе;
  • Боль похожая на изжогу;
  • Липкая кожа;
  • Головокружение, обморок;
  • Необычная или необъяснимая усталость;
  • Чувство беспокойства или страха;

Когда стоит обратиться к врачу

Если у Вас загрудинная боль и Вы полагаете, что ситуация экстренная, немедленно обращайтесь за медицинской помощью. Следует вызвать скорую помощь и воздержаться от вождения автомобиля самостоятельно. Ваше состояние может быть проявлением сердечного приступа.

Если загрудинная боль у Вас повторяется, обратитесь к врачу. Это может быть проявлением стенокардии, и доктор назначит оптимальное лечение.

Причины

Острый коронарный синдром может развиваться медленно, в течение времени построения атеросклеротических бляшек в артериях сердца. Эти бляшки, состоящие из жировых отложений, приводят к сужению артерий и, как следствие, затрудненному току крови по ним. Со временем, это приводит к тому, что сердце не получает достаточное количество обогащенной кислородом крови и развивается загрудинная боль (стенокардия) или сердечный приступ.

Другое заболевание, тесно связанное с острым коронарным синдромом, - это ишемическая болезнь сердца, она является следствием повреждения артерий сердца атеросклерозом.

При разрыве одной из бляшек в коронарной артерии развивается сердечный приступ. В действительности, многие проявления коронарной болезни сердца развиваются в результате разрыва бляшек. На месте разрыва атеросклеротической бляшки формируется кровяной сгусток (тромб), блокирующий кровоток по артерии.

Факторы риска

Факторы риска развития острого коронарного синдрома похожи на таковые при других заболеваниях сердца. Факторы риска острого коронарного синдрома включают:

  • Возраст (старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин)
  • Высокое артериальное давление
  • Высокий уровень холестерина
  • Курение
  • Низкая физическая активность
  • Сахарный диабет 2 типа
  • Наличие у родственников сердечного приступа, заболевания сердца или инсульта

На приеме у врача

Диагноз острый коронарный синдром обычно устанавливается в экстренных ситуациях. Доктор должен назначить некоторые исследования для определения причин вызвавших ваши симптомы. Доктор будет общаться с Вами в течение всего обследования и расскажет какие исследования выполнены.

Если у вас регулярные загрудинные боли, расскажите об этом врачу. Доктор назначит некоторые обследования для выявления причин загрудинных болей. Эти исследования могут включать анализ крови на определение уровня холестерина, сахара крови.

Доктор может назначить проведение коронарографии для определения пораженных артерий и выбора дальнейшей тактики лечения.

Исследования и диагностика

Если у Вас имеются признаки или проявления острого коронарного синдрома, доктор назначит несколько исследований, чтобы определить причину симптомов, связаны они с сердечным приступом или другой формой боли в груди. Если доктор подозревает, что у Вас сердечный приступ, первые два теста, которые он назначит будут:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ). Это первое исследование, выполняемое для диагностики сердечного приступа. Обычно, оно выполняется пока вам задают вопросы о симптомах, которые вы отмечаете. Во время этого исследования происходит запись электрической активности сердца при помощи электродов, наложенных на кожу. Импульсы регистрируются на мониторе или бумаге в виде «волн». В виду того, что поврежденная сердечная мышца не в состоянии нормально проводить электрические импульсы, ЭКГ показывает, что сердечный приступ происходит в данный момент или уже произошел.
  • Анализ крови. Если сердце повреждается во время сердечного приступа, определенные сердечные ферменты медленно поступаю в кровь. Сотрудники клиники возьмут кровь на анализ наличия этих ферментов.

Доктор проанализирует результаты проведенных исследований и оценит серьезность Вашего состояния. Если в анализах крови не будут определены сердечные ферменты характерные для сердечного приступа, и болевые ощущения в груди пройдут, Вам будут рекомендовать выполнить обследование сердца в плановом порядке. Если же проведенные тесты покажут, что у Вас сердечный приступ или, что Вы относитесь к группе пациентов с высоким риском развития сердечного приступа, Вас немедленно госпитализируют. После чего выполнят коронарографию, чтобы определиться с дальнейшим лечением.

Доктор назначит дополнительное обследование, чтобы определить причину повреждения вашего сердца, связано оно с сердечным приступом или симптомы вызваны какими-то другими причинами:

  • Эхокардиография. Если доктор определит, что у вас нет сердечного приступа, и риск развития сердечного приступа низкий, Вам выполнят эхокардиографию. Во время этого исследования, при помощи ультразвуковых волн, получают изображение сердца. Ультразвуковые волны отражаются от сердца и улавливаются специальным датчиком с целью формирования видео изображения Вашего сердца. Эхокардиография помогает определить конкретный участок сердца, поврежденный в результате сердечного приступа, а также состояние насосной функции Вашего сердца.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Рентгеновское изображение грудной клетки позволяет доктору определить размер и форму сердца и крупных кровеносных сосудов, а также состояние легких.
  • Компьютерная ангиография (КТ) сосудов. Позволяет проверить состояние сосудов и определить поражены они или полностью закупорены. Однако, ввиду многих ограничений, данный метод исследования не может быть рекомендован всем пациентам, а результаты исследования могут быть сомнительными.
  • Коронарография. Является «золотым» стандартом диагностики поражений артерий сердца (коронарных артерий). Это исследование показывает степень и локализацию поражения коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится в артерии сердца через длинную трубочку (катетер), которую провели через артерию на руке или на ноге. По мере заполнения контрастом Ваших артерий, они становятся видимыми на рентгеновском мониторе, показывая пораженные участки. Кроме того, доктор может одновременно произвести лечение пораженного сосуда, выполнить стентирование сердечной артерии. Стентирование заключается в установке металлической трубочки (стента) в пораженный участок сердечной артерии для расширения и увеличения проходимости крови по артерии.

Лечение и медикаментозные препараты

Лечение острого коронарного синдрома очень разнообразно и зависит от Ваших симптомов и того на сколько сильно поражены Ваши коронарные артерии.

Медикаментозные препараты

Вполне вероятно, что доктор назначит медикаменты для купирования болевого синдрома и улучшения кровотока по сердечным артериям. Такими медикаментами могут быть:

  • Аспирин. Аспирин снижает свертываемость крови и, тем самым улучшает кровоток по пораженным артериям сердца. Аспирин – один из первых препаратов, которые Вам назначат в случае подозрения на острый коронарный синдром. Для ускорения наступления эффекта от аспирина, Вас могут попросить разжевать таблетку. Если доктор установил диагноз острый коронарный синдром, аспирин необходимо будет принимать ежедневно.
  • Тромболитики. Помогают растворить кровяной сгусток (тромб), препятствующий поступлению крови к сердцу.
  • Нитроглицерин. Этот препарат применяется для лечения загрудинных болей и стенокардии. Временно расширяя пораженные сосуды, он улучшает приток крови к сердцу.
  • Бета-блокаторы. Необходимы для расслабления сердечной мышцы, снижения частоты сердечных сокращений и снижения артериального давления, что снижает потребность миокарда. Эти препараты увеличивают кровоток через сердце, уменьшают загрудинные боли и повреждение миокарда во время сердечного приступа.
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Эти препараты облегчают ток крови из вашего сердца. Доктор назначит эти препараты, если у вас был сердечный приступ, который привел к снижению сократительной способность миокарда. Эти препараты снижают артериальное давление и могут предотвращать развитие повторного сердечного приступа.
  • Блокаторы кальциевых каналов. Эти медикаментозные препараты расслабляют сердце и способствуют притоку и оттоку большего количества крови. Блокаторы кальциевых каналов могут быть назначены, если после прима нитроглицерина и бета-блокаторов сохраняются симптомы.
  • Препараты снижающие уровень холестерина. Часто применяемые медикаменты, известные как статины, способствуют снижению уровня холестерина в крови и уменьшению выраженности атеросклеротической бляшки.
  • Клопидогрел. Клопидогрел помогает предотвратить образование кровяных сгустков путем предотвращения склеивания тромбоцитов. Однако, клопидогрел увеличивает риск развития кровотечения, поэтому необходимо проинформировать вашего лечащего врача, что Вы его принимаете, особенно, если планируется какое-либо хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Если медикаментозная терапия не эффективна и приток крови к сердцу не восстановлен, доктор будет рекомендовать следующее:

  • Стентирование. Во время этой процедуры, доктор устанавливает длинную, тонкую трубочку (катетер) в пораженную артерию. Затем, доктор проводит специальный баллон через катетер и устанавливает в суженный участок артерии. Баллон расширяют и, тем самым, увеличивают внутренний просвет артерии путем раздавливания атеросклеротической бляшки. После чего, доктор устанавливает металлическую трубочку (стент) для поддержания артерии в раскрытом состоянии.
  • Аорто-коронарное шунтирование. Цель операции в создании дополнительных путей для кровотока, в обход заблокированной артерии.

Образ жизни

Вы можете принять меры для предотвращения развития острого коронарного синдрома или улучшить ваши симптомы.

  • Не курите! Если вы курите, самое главное, что вы должны сделать – БРОСИТЬ КУРИТЬ! Поговорите с врачом, если у вас имеются проблемы с прекращением курения.
  • Соблюдайте диету полезную для сердца. Чрезмерное потребление жирной и богатой холестерином пищи приводит к образованию новых атеросклеротических бляшек. Соблюдайте рекомендации врача по соблюдению полезной для сердца диеты, которая включает потребление цельнозерновых культур, постного мяса, обезжиренных молочных продуктов, фруктов и овощей. Также следует ограничить потребление соли. Потребление большого количества соли и насыщенных жиров увеличивает артериальное давление и уровень холестерина.
  • Регулярно делайте физические упражнения. Регулярные физические упражнения помогают улучшить функцию сердечной мышцы и поддерживают кровоток в сердечных артериях. Физические упражнения снижают риск возникновения острого коронарного синдрома благодаря снижению веса и поддержанию его на должном уровне, контролю уровня глюкозы при сахарном диабете, уровня холестерина и артериального давления. Физические упражнения не обязательно должны быть интенсивными. Например, ежедневная прогулка в течение 30 минут может улучшить ваше самочувствие.
  • Контролируйте уровень холестерина. Необходимо регулярно проверять уровень холестерина в крови. Если происходит увеличение уровня холестерина, доктор изменит состав диеты и медикаментозных препаратов, чтобы достичь целевых значений для холестерина и защитить здоровье вашей сердечно-сосудистой системы.
  • Контролируйте артериальное давление. Измеряйте артериальное давление по меньшей мере каждый день. Доктор может рекомендовать более частое измерение артериального давления, если у Вас отмечается повышенное артериальное давление. Нормальное значение артериального давления, независимо от возраста, - 120/80 мм рт.ст.
  • Поддерживайте нормальный вес. Избыточный вес – это дополнительная нагрузка для Вашего сердца и может способствовать увеличению уровня холестерина, артериального давления и появлению сахарного диабета. Снижение веса уменьшает риск возникновения острого коронарного синдрома.

Профилактика

Изменения образа жизни, приводящие к уменьшению симптомов острого коронарного синдрома, могут также помочь предотвратить их возникновение. Соблюдение диеты, ежедневные физические упражнения не менее 30 минут, регулярные визиты к врачу, контроль уровня артериального давления и холестерина, а также полный отказ от курения!

endovascularclinic.ru

ОКС (острый коронарный синдром): классификация, неотложная помощь

Любое проявление сердечной патологии может быть признаком серьезного заболевания, угрожающего жизни больного. При этом очень часто врачи скорой помощи диагностируют у пациентов острый коронарный синдром или ОКС.

Сами же пациенты, услышав такой диагноз, находятся в некотором замешательстве, так как не могут достоверно оценить тяжесть своего положения. Что означает понятие «ОКС», какие существуют виды этой патологии, и какая помощь требуется человеку в этом состоянии?

Общее понятие ОКС

Под понятием «острый коронарный синдром (ОКС)» скрываются признаки, характерные для двух состояний. К ним относятся

  • острый инфаркт миокарда;
  • нестабильная стенокардия.

Инфаркт миокарда – это заболевание, при котором происходит некроз тканей сердечной мышцы, наступающий в результате непроходимости коронарных артерий и прекращения ее кровоснабжения. Под нестабильной стенокардией подразумевается нарушение кровообращения в сердечной мышце из-за сужения просвета в коронарных сосудах.

ОКС является не отдельным заболеванием, а лишь набором признаков другого заболевания сердца и сосудов. Он определяется в том случае, если нет возможности провести необходимые диагностические мероприятия, позволяющие поставить точный диагноз.

В большинстве случаев ОКС выявляется у людей, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Ишемия возникает из-за недостаточного поступления кислорода в миокард. Особенностью этого заболевания является то, что оно способно развиваться годами без ярко выраженной симптоматики. Острый коронарный синдром или ОКС диагностируется в том случае, если поступление кислорода в миокард настолько ничтожно, что велика вероятность возникновения инфаркта сердечной мышцы.

Классификация ОКС

Аббревиатурой ОКС обозначаются два патологических состояния, имеющих одну и ту же причину развития – ишемическую болезнь сердца в стадии обострения. К этим состояниям относится следующее:

  • нестабильная стенокардия;
  • инфаркт миокарда.

В классификацию острого коронарного синдрома подпадают обе формы инфаркта миокарда, при одной из которых наблюдается подъем сегмента ST, а при другой – не наблюдается. Наиболее благоприятным является прогноз при нестабильной стенокардии. Однако прогноз значительно ухудшается в случае несвоевременного оказании медицинской помощи, так как ОКС рано или поздно приводит к закупорке коронарных артерий и возникновению инфаркта сердечной мышцы.

Нестабильная стенокардия подразделяется на несколько форм:

  • нарастающая форма, при которой происходит увеличение частоты приступов и их тяжесть;
  • возникшая впервые форма означает, что подобные боли пациент испытывал не больше месяца назад;
  • постинфарктная форма развивается в течение месяца после перенесенного инфаркта миокарда;
  • стенокардия, развившаяся после оперативного вмешательства на сердце;
  • стенокардия Принцметала развивается вследствие спазма коронарных сосудов и характеризуется тем, что приступы ОКС повторяются несколько раз на протяжении короткого промежутка времени.

Инфаркт миокарда может развиваться как с подъемом сегмента ST (что показывает расшифровка ЭКГ), так и без него. Если по данным ЭКГ подъема нет, значит, для постановки диагноза применяют метод исследования специфических ферментов, являющихся маркерами.

В целом, если подъема сегмента ST не наблюдается, вероятнее всего у пациента возникла легкая форма инфаркта миокарда. Если подъем ST присутствует, значит, повреждение сердечной мышцы более тяжелое. Если же в результатах ЭКГ присутствует патологический зубец Q, это указывает на обширное поражение миокарда.

Причины развития ОКС

ОКС развивается из-за того, что к сердечной мышце поступает недостаточное количество артериальной крови, то есть крови, насыщенной кислородом. Данный фактор приводит к развитию кислородного голодания и, как следствие, возникновению ОКС. Причинами этому служат следующие патологические состояния:

  • сужение сосудов;
  • повышенное тромбообразование, вызывающее закупорку сосудов;
  • воспалительные процессы в стенках сосудов;
  • спазм сосудов;
  • недостаточное поступление кислорода.

Наиболее часто сужение сосудов наступает в результате атеросклеротической болезни сердца и сосудов – патологии, при которой на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки, состоящие из липопротеидов низкой плотности (плохого холестерина). Эти вещества имеют свойство проникать в стенки сосудов.

В результате в организме включается ответная реакция, в процессе которой происходит выработка противовоспалительных веществ. Далее стенки сосудов, поврежденные холестериновыми отложениями, обрастают соединительной тканью, которая препятствует нормальному кровотоку.

Тромб – это сгусток, образующийся при повышении свертываемости крови. Однако в качестве тромба могут выступать и другие посторонние вещества, к примеру, частица холестериновой бляшки. При этом посторонние частицы чаще всего называют эмболами. Как тромбы, так и эмболы, попадая в мелкие сосуды, закупоривают их, в результате чего кровообращение полностью прекращается.

Воспалительные процессы в стенках сосудов чаще всего возникают из-за атеросклероза. Однако причиной их развития могут стать бактериальные и вирусные инфекции. Также повреждению стенок сосудов способствуют различные аутоиммунные процессы в организме, когда иммунная система вырабатывает антитела, уничтожающие здоровые клетки организма.

Стенки коронарных артерий состоят из нескольких слоев. Средний слой составляют гладкие мышцы, которые, сокращаясь, проталкивают кровь. Спазм гладких мышц может возникнуть в результате выброса в кровь определенных гормонов, например, кортизола или адреналина. Хотя спазм продолжается недолго и не способен принести вреда сосудам, если их стенки изначально повреждены холестериновыми отложениями, просвет может сузиться, препятствуя току крови.

Недостаток кислорода может возникать при выполнении тяжелой физической работы, при сильных эмоциях или различных заболеваниях.

В большинстве случаев ОКС развивается под действием сразу нескольких причин, однако самой распространенной является атеросклеротическая болезнь, поражающая коронарные артерии.

Какие факторы провоцируют развитие ОКС

Как показывает статистика, существует множество факторов, которые прямо или косвенно оказывают влияние на состояние коронарных артерий и сердечно-сосудистой системы в целом. К ним относятся:

  • нарушение баланса содержания в крови «плохого» и «хорошего» холестерина;
  • курение и частое употребление спиртных напитков, оказывающих негативное влияние на состояние сосудов;
  • артериальная гипертензия, повышающая давление в сосудах, и разрушающая их стенки;
  • лишний вес, повышающий нагрузку на сердце из-за необходимости проталкивать кровь по мельчайшим сосудам, которые входят в состав жировой ткани;
  • низкая физическая активность, приводящая к застою крови в сосудах;
  • сахарный диабет и гипертиреоз;
  • частые стрессы;
  • генетические факторы.

В организме человека содержится группа белков, которые переносят жиры. К ним относятся липопротеиды низкой плотности и липопротеиды высокой плотности. Первая разновидность липопротеидов переносит холестерин, а вторая – его разрушает. Поэтому диагностика ОКС подразумевает определение общего количества этих белков, а также определение их количества в разрезе.

Превышение нормы содержания в крови липопротеидов низкой плотности приводит к развитию атеросклероза, нарушению целостности стенок сосудов и существенно повышает риск возникновения ОКС.

Исследования показали, что табачный дым содержит вещества, вызывающие спазм сосудов, увеличивающие вязкость крови и способствующие образованию тромбов. Кроме этого никотин повышает давление крови, вызывая риск повреждения стенок сосудов и развитие ИБС. В группу риска также входят люди, страдающие гипертонией.

Что касается алкоголя, то в незначительных количествах он не только не способствует возникновению ОКС, но и приносит пользу. Однако ежедневное количество не должно превышать 30 г чистого спирта в сутки.

Само по себе ожирение не способно привести к атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Однако именно у людей, имеющих лишний вес, очень часто наблюдается нарушение баланса между «плохим» и «хорошим» холестерином. У таких людей очень часто повышается артериальное давление и развивается сахарный диабет, нарушающий метаболические процессы. Поэтому ожирение, как и сахарный диабет, всегда повышает риск развития ОКС.

Влияние щитовидной железы

Гипертиреоз – это эндокринное заболевание, при котором щитовидная железа продуцирует чрезмерное количество йодсодержащих гормонов. Эти гормоны значительно повышают частоту сердечных сокращений и потребность сердца в кислороде. Если не обеспечить его достаточное поступление, происходит развитие ОКС.

Физические нагрузки тренируют сердечную мышцу и сосуды, предотвращая развитие ОКС. При этом под физической нагрузкой подразумеваются не занятия в тренажерном зале или фитнес-клубе, а ежедневные прогулки и утренняя гимнастика. Движение усиливает кровоток и препятствует образованию тромбов. Малоподвижность, напротив, вызывает застой венозной крови и повышает риск развития ОКС.

Любой стресс сопровождается выбросом в кровь гормонов, призванных защищать организм от неблагоприятных факторов. Слишком частые выбросы рано или поздно приводят к нарушению обменных процессов, развитию атеросклероза и ОКС.

Признаки ОКС

Клиника острого коронарного синдрома отличается скудными проявлениями. Однако при любой форме ОКС симптомы примерно одинаковы. К ним относятся:

  • боль за грудиной, которая может быть давящей, сжимающей или жгучей;
  • ощущение тяжести в груди и нехватки воздуха;
  • одышка;
  • человек покрывается холодным, липким потом;
  • кожные покровы бледнеют;
  • появляется кашель;
  • нарушается ритм сердца;
  • при ОКС человека преследует страх смерти, характерный для приступов стенокардии;
  • возможны обморочные состояния.

В некоторых случаях при ОКС какие-либо признаки, кроме боли за грудиной, могут вообще отсутствовать. Боль возникает в области сердца, отдавая в руку, плечо, предплечье, под лопатку или в челюсть преимущественно с левой стороны.

Боль в груди может быть симптомом болезни

Боль при ОКС усиливается после незначительной физической нагрузки или стресса, в том числе волнения. Она может длиться более 20 минут и прием нитроглицерина, как правило, не оказывает положительного результата.

Что делать при ОКС до приезда скорой помощи

Острый коронарный синдром или ОКС – это состояние, которое угрожает жизни больного. Поэтому при выявлении первых характерных признаков ОКС необходимо сразу же вызвать скорую помощь. При этом очень важно до приезда врача оказать больному первую доврачебную помощь.

В первую очередь больному при ОКС необходимо принять таблетку нитроглицерина.

Чтобы данный медицинский препарат быстрее подействовал, его кладут под язык и дожидаются полного растворения. Под языком находится большое количество сосудов. А слизистая оболочка позволяет препарату беспрепятственно проникнуть в кровь. Нитроглицерин расширяет сосуды, улучшая ток крови.

Если от одной таблетки улучшение не наступит, через 10 минут необходимо принять еще одну таблетку. А чтобы избежать побочных эффектов, принимать препарат необходимо в горизонтальном положении.

Снизить свертываемость крови и избежать образования новых тромбов в сосудах помогают лекарственные средства на основе ацетилсалициловой кислоты, например, Аспирин. А чтобы таблетка подействовала быстрее, ее рекомендуется разжевать.

Так как острый коронарный синдром (ОКС) всегда сопровождается одышкой и ощущением нехватки воздуха, больному необходимо обеспечить приток кислорода. Поэтому с него снимают всю сдавливающую одежду и открывают окна, создавая сквозняк.

Способы диагностики ОКС

Прежде чем поставить окончательный диагноз, врач проводит обследование с целью определения степени гипоксии миокарда. Предварительный диагноз ставится на основании рассказа пациента о характере и интенсивности болевого синдрома. Несмотря на то, что боли за грудиной характерны для всех сердечных патологий, при ОКС они отличаются выраженностью и продолжительностью течения.

Далее пациент направляется в кардиологическое отделение, где проводится тщательное обследование, позволяющее подтвердить правильность постановки диагноза и назначить соответствующее лечение.

В перечень диагностических мероприятий при ОКС входит следующее:

  • общий осмотр пациента;
  • лабораторное исследование крови, в число которого входит общий и биохимический анализ;
  • лабораторное исследование мочи;
  • анализ крови на присутствие специфических ферментов, указывающих на процесс разрушения сердечной мышцы;

  • коагулограмма – анализ крови, позволяющий определить ее свертывающую способность;
  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ;
  • коронарная ангиография;
  • сцинтиграфическое обследование миокарда;
  • МРТ;
  • пульсоксиметрия.

Как лечат ОКС

Основной задачей медицины при ОКС является снятие сильных болей, повышающих вероятность развития кардиогенного шока и риск смертности. Поэтому первоначально лечение ОКС ведется врачами скорой помощи после постановки предварительного диагноза.

Если у пациента подтверждается инфаркт миокарда, сопровождаемый признаками нарушенного кровообращения в сосудах, его госпитализируют в реанимационное отделение. Туда же отправляют пациентов с признаками нарушенного кровообращения в сосудах, но с не подтвержденным инфарктом миокарда. Такая тактика позволяет снизить смертность, наступающую в результате кислородного голодания тканей.

Пациент в реанимации

При выявлении у пациента инфаркта миокарда, не осложненного нарушением кровообращения в сосудах, решение о госпитализации принимается медицинским персоналом после уточнения диагноза и оценки общего состояния больного.

Лечение острого коронарного синдрома или ОКС проводится по следующей схеме:

  • лекарственная терапия;
  • хирургическое вмешательство показано в случае отсутствия положительных результатов при проведении консервативного лечения ОКС;
  • профилактическая терапия, позволяющая исключить рецидивы ОКС.

Как проводится лекарственная терапия при ОКС

Консервативные методы лечения позволяют устранить проявления ОКС, восстановить кровообращение в сосудах и обеспечить поступление кислорода к сердцу. Схема лечения венечной недостаточности подбирается врачом после проведения тщательного обследования.

Вне зависимости от формы ОКС проводятся следующие мероприятия:

  • всем больным рекомендуется соблюдать постельный режим до улучшения общего состояния и восстановления кровоснабжения в коронарных сосудах;
  • в целях предотвращения кислородного голодания пациентам проводятся ингаляции кислорода;
  • болевой синдром снимается с помощью анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических;

  • проводится медикаментозная терапия ОКС антиишемическими препаратами;
  • пациенту внутривенно вводятся лекарственные препараты, обладающие антитромботическим и тромболитическим действием;
  • если причиной развития ОКС стал атеросклероз, пациенту назначаются статины.

Какие операции помогают устранить ОКС

Хирургическое вмешательство при ОКС позволяет полностью восстановить кровоснабжение в коронарных сосудах и сердечной мышце. Этих результатов позволяют добиться два метода:

  • артокоронарное шунтирование;
  • аортокоронарное стентирование.

Схема операции стентирования

Обе эти операции позволяют полностью восстановить кровоток в пораженном сосуде и устранить проявления ОКС. Однако вне зависимости от вида оперативного вмешательства, каждый пациент должен до конца жизни регулярно посещать кардиолога и проходить обследования.

Профилактика ОКС

Каждый человек после лечения ОКС должен следить за состоянием сосудов, соблюдая следующие правила:

  • исключить факторы, вызывающие развитие атеросклероза сосудов;
  • избавиться от вредных привычек;
  • следить за массой тела;
  • повысить физическую активность;
  • рационально питаться;
  • регулярно посещать врача.

Только следя за здоровьем, можно минимизировать риск повторного развития ОКС, сохранить здоровье сосудов и продлить свою жизнь на много-много лет.

candimed.ru

Острый коронарный синдром.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– А теперь я с удовольствием предоставляю слово профессору Сыркину Абраму Львовичу, его тема «Острый коронарный синдром». Пожалуйста.

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– Уважаемые коллеги, добрый день. Лишь часть этой большой темы - «Диагностика острого коронарного синдрома». Всегда, когда имеешь дело с аудиторией разной степени подготовки, испытываешь большие трудности. То, что интересно одним, давно уже известно другим. Стараешься как-то освятить проблему, надеясь, что каждый что-то новое для себя в ней найдет. Сплошь и рядом новые слова совершенно не обозначают новые понятия. Образцов и Стражеско говорили «коронарный тромбоз», мы говорим «инфаркт миокарда», «коронарная болезнь», «ишемическая болезнь сердца», а сущность одна и та же.

Вот у термина «Острый коронарный синдром» совершенно другая судьба. Он появился тогда, когда стали очевидными два важнейших факта. Первый – судьба больного с коронарной катастрофой во многом зависит от того, что произойдет в первые часы и даже в первые десятки минут. И второй – сегодняшняя кардиология уже может вмешаться, и, не побоюсь этого слова, переломить судьбу больного. Термин «абсолютно востребованный жизнью». Острый коронарный синдром включает инфаркт миокарда в различных его вариантах и включает нестабильную стенокардию.

Меня учили в медицинской школе, что инфаркт миокарда развивается тогда, когда наступает классическое сужение коронарной артерии. Вы видите, здесь прогрессирует коронарный атеросклероз, и соответственно, от стенокардии больших напряжений в малых покоях, наконец, тоненький ручеек, он закроется, и это будет инфаркт миокарда. Бывает? Бывает, но достаточно редко. А основным виновником вот этих острых коронарных событий является не критическое сужение коронарного русла, а является так называемая нестабильная атеросклеротическая бляшка.

Врачи поликлиник, они в счастливом положении, они не видят дело рук своих. А врачи больниц, они присутствуют на вскрытиях. Вот кальцинированная бляшка, камень, производит страшное впечатление. Оказывается, не она главный враг. Она приведет к той или иной степени коронарной недостаточности, к тому или иному классу стенокардии. А на вид безобидная бляшка, которая далеко не закрывает значительную часть коронарного просвета, вот она и является виновником плохих событий. Почему? Потому что эта бляшка с тонкой уязвимой покрышкой, содержащей большое количество, в числе всего прочего, так называемого фактора свертывания, если нарушается целость этой шапочки, и фактор свертывания соприкасается с белками плазмы, то здесь начинается бурное тромбообразование. Мягкая бляшка, как их еще иначе называют, это важнейшая подкладка, фундамент для формирования тромба. Если к этому добавить коронароспазм, если к этому добавить, что кусочки этого тромба летят дальше по коронарной системе и закрывают сосуды более мелкого калибра, и, кстати, отсюда этот феномен «no-reflow» - невосстановление кровотока, когда вы восстанавливаете магистральный кровоток, у вас там, скажем, в передней межжелудочковой все замечательно, а инфаркт развивается все равно, потому что концевые отделы коронарной системы закупорены. Так вот, весь этот комплекс, он и является основной причиной коронарных событий.

Не надо понимать так, что коронарные события всегда из-за нестабильной бляшки, хотя так в большинстве случаев, и уж тем более не всякая нестабильная бляшка приводит к инфаркту или к нестабильной стенокардии, потому что этих бляшек может быть много, а реализуются эти процессы далеко не всегда. Но, так или иначе, вот эта бляшка в нижней части слайда, как вы видите, она оставляет значительное количество коронарного просвета, но в правом нижнем углу произошел надрыв покрышки, кровь устремилась в бляшку, а из бляшки выходит этот самый фактор свертывания. Кстати, место классическое: на границе бляшки и относительно неповрежденной сосудистой стенки. Все, вот здесь будет происходить одно из драматических событий: нестабильная тяжелая стенокардия или инфаркт миокарда.

Мы много говорим про атерогенез воспалительного характера, если вы такую бляшку рассматриваете под микроскопом, ну это классика воспалительного процесса, там все набито фагоцитами. А дальше все будет зависеть от двух обстоятельств: тромбообразование с полной окклюзией сосуда или с неполной, и как долго это продолжается. Все врачи, имеющие дело с кардиопатологией знают, что такое спонтанный тромболиз. Врач «Скорой помощи» получает классическую инфарктную кардиограмму, он даже не провел догоспитальный тромболиз, он просто привез вам больного в больницу, а на кардиограмме уже все замечательно, ничего нет, произошел спонтанный тромболиз. Другой вариант, тоже возможный сегодня, хотя не так часто, что вы вмешались так быстро со своим арсеналом средств, что некроз не успел развиться, и дело осталось на стадии нестабильной стенокардии, хотя по всему это должен был бы быть инфаркт миокарда.

А дальше я хотел бы поговорить о нестабильной стенокардии. Почему начинаю именно с нее? Если взять всех больных, которым суждено умереть от инфаркта миокарда, половина из них умирает в первые 90 минут. Больше того, они умирают не от разрыва левого желудочка, не от кардиогенного шока, не от необратимого отека легких, они умирают от так называемой электрической нестабильности жизнеспособного миокарда, от первичной фибрилляции желудочков, которая конечно обратима. Если своевременно проводятся реанимационные мероприятия, четверо из пяти таких больных уйдут на своих ногах, не подозревая, что уже обеими ногами стояли в могиле. А когда проводить эти мероприятия? Кто реально окажется у постели такого больного в первые 90 минут? Колоссальная проблема. Она была бы вообще катастрофической, если бы, как это говорили старые врачи, инфаркт миокарда развивался как гром среди ясного неба. Вот развился и все. Однако, к счастью это не так. У 80-90 процентов больных инфаркту миокарда предшествует нестабильная стенокардия. Между прочим, когда Образцов и Стражеско описывали прижизненно коронаротромбоз, у них там описаны больные, у которых этому коронаротромбозу предшествовали приступы грудной жабы, то есть у них сначала развивалась нестабильная стенокардия, а после этого уже развивался собственно инфаркт миокарда.

Следовательно, если бы мы имели возможность заняться нашими больными на прединфаркте, на этапе нестабильной стенокардии и отнеслись бы к ним также серьезно, как к больным инфарктом миокарда, если бы своевременно их госпитализировали, если бы они находились в кардиологическом стационаре, оснащенном всем необходимым для реанимации, это был бы колоссальный резерв для снижения смертности при инфаркте миокарда. Оптимисты говорят, что у части больных можно было бы предотвратить инфаркт миокарда. Но что несомненно, что если даже он разовьется, так больной с первой минуты на больничной койке, то есть эти самые 90 критических минут, а мы на месте уже с первой минуты. Вы понимаете, какие колоссальные возможности это открывает? Я только хотел бы оговориться, что не всякая нестабильная стенокардия фатально приведет к инфаркту миокарда.

В чем проблема? Проблема в том, что относительно недостаточно диагностируется нестабильная стенокардия. Две опасности. Одна – обычные колебания в течение хронической стабильной стенокардии понимаются за нестабильность. Но это ведь не штамповка: сегодня два приступа стенокардии, вчера четыре, послезавтра один. Если на эти колебания мы будем реагировать как на нестабильную стенокардию и потащим всех тех больных в наши кардиологические стационары, думаю, мы через неделю инфаркт миокарда будем на пол класть. Да и другие отрицательные последствия каждый легко может себе представить. А с другой стороны врач имеет дело с классической нестабильной ситуацией и в упор ее не видит. Вот на этом слайде основные критерии нестабильной стенокардии. Первое, затяжной приступ стенокардии покоя. Эти 20 минут, вы меня спросите: «А если 19?» – конечно, это условность. Итак, достаточно длительный приступ стенокардии покоя. Другой вариант, когда появляется впервые стенокардия напряжения, причем, обычно малых напряжений – третьего-четвертого функционального класса. И, наконец, третий вариант, когда стенокардия имелась, но бурно, лавинообразно начинает нарастать снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Основные критерии, которые позволяют отличить нестабильную стенокардию от других состояний. Покажу вам уже достаточно старую классификацию нестабильной стенокардии Браунвальда и Хэма, потому что она многое подсказывает. Первичная, вторичная стенокардия нестабильная и постинфарктная.

Что такое первичная нестабильная стенокардия? Это как раз то самое, о чем мы только что говорили. А вторичная – это нечто иное. Собственно, катастрофы не происходит в стенке коронарной артерии, но появляется дисбаланс между потребностью в кислороде и его поступлением. Два варианта. Один вариант – падает доставка кислорода. Пожилой человек мирно живет со своим 60-процентным стенозом передней желудочковой коронарной артерии, а у него острое язвенное кровотечение, гемоглобин падает вдвое, тяжелейшая стенокардия. Другой вариант – доставка та же самая, но потребность резко возрастает. Опять тот же человек, с тем же умеренным атеросклерозом, а у него возникает пароксизмальная тахикардия с числом сердечных сокращений 220 в минуту. Ну конечно, коронарная артерия начинает не справляться. Это вторичная стенокардия. И наконец, постинфарктная стенокардия нестабильная не заслуживала бы особого обсуждения, но, как все то, что происходит в раннем периоде после инфаркта миокарда, она, конечно, для нас имеет наибольшее негативное прогностическое значение, и ею надо заниматься особенно.

Но хотел бы еще обратить ваше внимание на эти горизонтальные строчки. Оказывается, при всей своей несомненной злокачественности, нестабильная стенокардия может быть более или менее вредной. Самый легкий вариант: появились и нарастают приступы стенокардии напряжения. Второй вариант: некоторое время тому назад появилась стенокардия покоя. Третий вариант (нижняя строчка): приступы стенокардии покоя появились за последние двое суток. К вам приходит пациент, рассказывает, что вот последние две ночи что-то там его давит, поджимает, он даже не понимает, насколько опасную ситуацию он рассказывает, самое непредсказуемое, самое взрывоопасное. Ну и наконец, если аудитории хорошо видно средний столбик и нижняя клеточка, то вы понимаете, что это действительно не самая свежая классификация нестабильной стенокардии, потому что Браунвальд и Хэм выделили там «Тропонин+» и «Тропонин–» нестабильную стенокардию. По нашим сегодняшним представлениям, если повышение уровня тропонина не связано с какими-то другими факторами и речь идет только о дифференциальном диагнозе ишемия некроз, то простите, «тропонину+» уже не место в этой таблице.

Вот на этих слайдах показано прогноз в отношении смерти или инфаркта миокарда в течение года у больных с различными вариантами нестабильной стенокардии. Я не буду на этом подробно останавливаться, просто на круг скажу, что примерно у 15 процентов больных с нестабильной стенокардией в течение года разовьется или инфаркт миокарда, или они умрут, инфаркт или внезапная смерть. 15 процентов – колоссальная цифра. Мы совершенно недооцениваем, к сожалению, на словах дооцениваем, а на деле мы совершенно недооцениваем проблему нестабильной стенокардии.

Естественно, что с инфарктом миокарда мы все знакомы гораздо лучше, и тут мы не ошибемся. Вот то определение инфаркта миокарда, которое было дано, когда впервые была четко поставлена проблема острого коронарного синдрома. Когда я первый раз прочитал это определение, как-то показалось странным, приоритет клиники, все мы так к этому привыкли. Врач «Скорой помощи» приезжает к больному – двухчасовой болевой приступ, бледный, серый, холодный, мокрый, нитевидный пульс, отек легких, давление не определяется и пульсации в области сердца. Ведь кардиограмма не нужна, чтобы сказать, что это обширный передний тяжелый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком и отеком легких. Клиника сказала все, а международные эксперты начинают с уровня тропонина или хотя бы МВ-КФК. Но это не случайность, только представьте себе, вот стенокардия, вот инфаркт миокарда. Сколько нас с вами есть, мы не разойдемся в диагнозе. Все более тяжелая стенокардия, все более легкий инфаркт, мы придем к больному, у которого, то ли тяжелая ишемия, то ли уже некроз миокарда. И старые врачи эту серую зону знали очень хорошо, и поэтому старшее поколение знает такие термины как: острое ишемическое повреждение миокарда, микроинфаркт, затяжной приступ стенокардии и что-нибудь еще, что я забыл. А сегодняшние врачи этого не знают и знать не должны, потому что, если мы говорим – ишемия, некроз, – мы можем по биохимическим маркерам провести дифференциальный диагноз, эта серая зона исчезла или налево, или направо. Ну, а дальше, конечно, к этому биохимическому показателю должно быть пристегнуто то, о чем мы знаем: клиника, кардиограмма, в последнее время даже коронарография. Это все понятно, это не обсуждается.

Какой вклад вносят различные этапы диагностики в диагноз при остром коронарном синдроме? Я начну с клиники. У нас сейчас многоцентровое исследование, десятки тысяч больных, а это очень старый слайд Виноградовской клиники в Москве на Большой Пироговской, когда еще и доказательной медицины мы не знали, и больных, как вы видите, не так много. Но, вот посмотрите, маленькое отступление, Стражеско и Образцов говорили: три классических начала инфаркта миокарда – status anginosus, status gastralgicus, status asthmaticus. А в наших рекомендациях по острому коронарному синдрому с подъемoм сегмента ST Михаил Яковлевич Руда черным по белому написал: status anginosus, а все остальное атипично. То есть asthmaticus и gastralgicus пошли туда же, где аритмический вариант, церебральный вариант. Вот эта картинка дает ответ, почему это происходит. Первый столбик – это первичный инфаркт миокарда, второй столбик – это вторичный инфаркт миокарда. Два важнейших обстоятельства. Первое – как только речь идет не о status anginosus, начинаются многочисленные врачебные ошибки. Я уже не говорю о тех временах, когда «Скорая помощь» не имела кардиографов, и когда больной с задним, по тогдашней терминологии, инфарктом миокарда, он просто попадал в инфекционную больницу со своим status gastralgicus. Но и сегодня многочисленны ошибки: при повторном инфаркте миокарда доля status anginosus, посмотрите, как она резко падает, а ведь клиника может быть малосимптомной, клиника может очень и очень подвести.

Посмотрим, что мы имеем сегодня в смысле клинической классификации инфарктов миокарда. Мы говорим сегодня Q-образующий инфаркт, не Q-образующий инфаркт, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST. Но последнее наше достижение в области классификации - это вот эти пять типов. Первый тип – это тот классический инфаркт миокарда, о котором мы все время говорим; второй – это гемодинамические причины, вот то самое снижение достатка кислорода или резкое увеличение потребности; третий тип – внезапная смерть, если мы полагаем, что в ее основе лежит инфаркт миокарда; четвертый связан со стентированием; и пятый – с шунтированием коронарных артерий.

Мы поговорили немного о клинической картине. Но конечно, есть кардиограмма. Посмотрите на варианты кардиограммы у больного не то что с острым коронарным синдромом, а у больного с острым инфарктом миокарда. Это могут быть не только классический Q-зубец и подъем сегмента ST, не только монофазная кривая, это может быть депрессия ST, колебания ST, различные изменения T-зубца, отсроченные изменения, ложноположительная динамика и, наконец, отсутствие каких бы то ни было изменений. То есть от несомненных доказательств электрокардиографических до совершенно неспецифических изменений, которые, конечно, не позволяют с уверенностью диагностировать инфаркт миокарда.

На двух обстоятельствах хочу остановиться. Первое – это возможность более поздних изменений, и второе – ложноположительная динамика.

Пожилой московский профессор идет по улице, у него впервые в жизни развивается загрудинная боль, остановился, боль прошла. В семье у него есть больные с инфарктом, он культурный человек, знает что-то, он понимает: пришла стенокардия. Боль прошла, он едет в свою поликлинику, докладывается доктору, ему, конечно, снимают кардиограмму, она абсолютно спокойна. Что говорит врач? «Ну, у вас стенокардия, дальше надо обследоваться, дальше надо лечиться». А у него дальше все хорошо и ему не до этого. Через месяц у него научная командировка в Соединенные Штаты. Это было в те времена, когда такая командировка это было вообще счастье неслыханное, но и медицинский отбор был очень серьезный. Он проходит медицинскую комиссию, приходит за последним заключением – «Кардиограмму». Он говорит: «Вот, пожалуйста, месяц назад снимали». Докторша попалась, знаете, бывают такие зануды, бюрократы, она говорит: «В инструкции написано – свежая кардиограмма». Чертыхаясь, он идет, снимает кардиограмму, и на ней рубец после диафрагмального инфаркта миокарда. Его вот этот единственный приступ, мало того, что при такой легкой клинической картине, обращаю на это ваше внимание, оказался инфарктом, так еще изменения появились чуть позже, явись он в свою поликлинику на пару часов раньше, он оттуда на «Скорой помощи» уехал бы в больницу. Поздние изменения.

А что такое ложноположительная динамика или отсутствие динамики, остановлюсь на минуту на этом слайде. Вторая кардиограмма справа - это второй инфаркт миокарда, а после первого осталось вот то, что видите слева, это так называемая «застывшая» ЭКГ. Комплекс кардиограммы желудочковой, не побоюсь этого слова, уже так деформирован, что новых изменений не видно. А вот теперь, собственно, к ложным изменениям, ну, то, что я показываю, бывает не часто. Врач «Скорой помощи» не сомневался, что он госпитализирует больного с инфарктом миокарда, и врач наш не сомневался, что он принимает больного с инфарктом миокарда. Обоих смущала вот эта кардиограмма – правый столбик, отек легких, тяжелейший болевой приступ. Где ЭКГ-признаки инфаркта миокарда? А на завтра жена больного принесла левую кардиограмму. Он был таким после первого инфаркта, после переднего, а сейчас у него развился диафрагмальный, они ухитрились друг друга так уравновесить, что и не видно ничего. Такое, конечно, бывает редко. Но, в принципе, про ложноположительную динамику всегда надо помнить. И вы уж меня простите, я понимаю, что передо мной сидят не студенты, но позвольте вам напомнить классику. Перенес инфаркт миокарда, годами ЭКГ признаки рубца, врач объясняет, что это все спокойно, а пациент все хочет нормальное ЭКГ. В один прекрасный день прибегает счастливый: «Анна Петровна, а кардиограмма стала какая хорошая». Это уже повторный инфаркт миокарда. Ведь если бы он реально улучшался, это улучшение шло бы не то что от месяца к месяцу, оно бы шло от года к году, а он вдруг в одно мгновение ока из плохого получил хорошее. Инфаркт миокарда, это надо помнить, это надо знать.

Вот мы и пришли к тому, что клиника нас может подвести, кардиограмма нас может подвести, и вот биохимические показатели. Я не буду тратить время на эту таблицу, а просто покажу вам вот эти кривые. Ведь, строго говоря, все, что из гибнущего кардиомиоцита вымывается в ток крови, все является показателем некроза, их конечно, огромное количество, кто бы сомневался. Нам нужно высокочувствительный, высокоспецифичный, достаточно ранний, достаточно долгий, достаточно высокий, достаточно стабильный, достаточно дешевый, и что-нибудь еще я забыл. И практически весь мир пользуется очень небольшим набором биохимических показателей некроза миокарда. Но если вы посмотрите сюда, первое маленькое плечо – это миоглобин ранний, высокочувствительный, и конечно, абсолютно неспецифичный. Что тебе некроз миокарда, что ты ушиб голень, ты получишь вот это плечо, никто им сегодня, практически не пользуется. Ну а С – это уже, конечно, МВ-КФК, это получше, а совсем хорошо – это тропонины I и Т наиболее специфичны, чувствительны, все хорошо. И вот тут наши взгляды меняются. Когда была открыта возможность обнаружения тропонинов в крови, то первые отзывы кардиологов были просто восторженные. «Все, для нас больше нет загадки диагностики инфаркта миокарда в сомнительных случаях». А потом оказалось, что отрицательный тропонин - это отрицательный тропонин, а положительный – это далеко не только инфаркт миокарда, это и тяжелый миокардит, перикардит, это тяжелая сердечная недостаточность, это тяжелая почечная недостаточность, и список можно продолжить. И с уверенностью говорить о том, что тропонин – это инфаркт миокарда, можно лишь там, где мы проводим дифференциальный диагноз между ишемией и некрозом, а если мы прогоним во всей его широте дифференциальный диагноз, ну простите, еще надо поглядеть, что из этого понять.

К нам в клинику несколько лет назад привозят больного – болевой приступ, положительный тропонин, экстренная коронарография, чистые сосуды. На второй-третий день выясняется, что это миокардит и перикардит. Но дальше выясняется, что за два года до этого в такой же точно ситуации он попал в одну из очень хороших московских больниц, где прошли абсолютно тот же путь – экстренная коронарография, нормальные коронарные артерии, он выписывается с диагнозом ишемическая болезнь сердца с нормальными коронарными артериями, что было неправильно. Так что тут свои сложности.

А дальше вот некоторая новинка. То, что вы видите здесь, это так называемый сверхчувствительный тест на тропонин. Ведь тропонин чем, в частности, плох? Когда мы получаем положительную реакцию? На шестой-восьмой час. А мы говорим, что события происходят в первые десятки минут или в первые часы. И вот появился сверхчувствительный тест на тропонин. Он более ранний, и он настолько чувствительный, что многие больные, которых по всем нашим старым критериям мы относили к больным с нестабильной стенокардией, их, по-видимому, сегодня придется относить к больным с некрозом. И вот вопрос о том, насколько этот сверхчувствительный тропонин позволяет ставить диагноз инфаркта миокарда, этот вопрос дискуссионный, и он пока что не решен, ну а ситуации я вам рассказывал.

К чему приводит вот эта роль тропонина? Вот пациент, поступивший с нетяжелым приступом и с небольшими изменениями, так как дальше все в грудных отведениях, я их и покажу, не буду останавливаться на всем остальном. Минимальные изменения, нет динамики. Ну, мы всегда как выходим из положения? Дай старую кардиограмму. А это первая в жизни. Что с ним делать? Если бы у него был отрицательный тест на тропонин, он ушел бы из нашей клиники с диагнозом «нестабильная стенокардия». А у него был «тропонин+», он ушел с диагнозом «инфаркт миокарда без зубцаQ». Вот такие гримасы диагностики.

И тут возникает вопрос. Ну, хорошо, замечательно, что кардиологи научились диагностировать даже небольшие инфаркты, ну может быть эти маленькие инфаркты, я их называю тропониновые, но они, конечно, имеют правильное название - инфаркт миокарда, диагностированный по биохимическим маркерам некроза, имеется в виду тропонин и отчасти МВ-КФК. Так может быть, в конце концов, не так это важно? И вот, посмотрите сюда, пожалуйста. Больные с острым коронарным синдромом, «тропонин+» – черный столбик или «тропонин–» – красный столбик – смерть или несомненный инфаркт миокарда. Ну и вы видите, насколько хуже имеет «тропонин+». Это очень важно для прогноза, это очень важно для выработки врачебной тактики. Но, простите, а какое отношение это имеет к тому, чтобы на самых ранних этапах оказывать действенную помощь больному? Мы говорим: самое главное на сегодня – это восстановление коронарного кровотока, будь ли то тромболизис, будь ли то стент, будь ли то в редких случаях, обращаю ваше внимание, в редких случаях, шунт. Все это надо делать в первые часы, а это важно для отдаленного прогноза, но в первые часы я этого вообще не имею, и это не решает. Так что же решает в первые часы?

И вот после всех тех плохих слов, которые я произнес в адрес ЭКГ, мы оказались снова у той же ленточки электрокардиограммы. По сегодняшним воззрениям острый коронарный синдром при первом контакте врача с больным можно разделить: с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST с высочайшей вероятностью означает, что это будет Q-инфаркт, если больному повезет, вы видите эту стрелочку «инфаркт миокарда без Q-зубца», а если больному неслыханно повезет, то это будет нестабильная стенокардия, это настолько редкое счастье, что международные эксперты эту стрелочку даже не нарисовали, хотя в жизни это бывает. А если у тебя острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, чаще всего ты так и обойдешься или заработаешь какой-то класс стабильной стенокардии, или спустишься на более благоприятную или на менее благоприятную ступеньку, но инфаркта миокарда не будет, ну, не повезет, это будет инфаркт без Q-зубца, и уж если совсем карты плохо лягут, то даже в этом случае это будет инфаркт с Q-зубцом.

Почему этот слайд имеет принципиальное значение? Потому что, по нашим сегодняшним представлениям острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST – это тромболизис, а острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – тромболизис ухудшает прогноз, он не улучшает ситуацию с коронарным кровотоком, а все его побочные эффекты, все его осложнения остаются при нас. Но, конечно, и там, и там методом выбора является экстренное коронарное стентирование. Это несомненно.

И последнее, что я хотел бы сказать. Мы часто спорим, что же там, инфаркт миокарда, стенокардия? Вопрос в другом – надо понять, что ты имеешь дело с острым коронарным синдромом. Дальше – хватай и госпитализируй, дальше все разберутся. А вот понять, что перед тобой. Считается, что если врач «Скорой помощи» госпитализировал 100 больных с подозрением на острый коронарный синдром, не на инфаркт миокарда, в целом на острый коронарный синдром, и у 50 из них его подозрение подтвердится, он хороший врач «Скорой помощи», его надо хвалить. Что будет у остальных 50? Или другая патология, требующая экстренного лечения, скажем, тромбоэмболия легочной артерии, или высокая прободная язва желудка, то есть не только к терапевтам, он и к хирургам может попасть, или еще что-нибудь, таких примеров масса, или окажется заболевание, при котором госпитализация не нужна, он уйдет домой к концу первых суток или на вторые-третьи сутки, уйдет и будет счастлив. Но вы не пропустили больного с острым коронарным синдромом с теми первыми 90 минутами, когда умирает половина умирающих при инфаркте миокарда.

Если бы мне надо было все, что я сказал, уложить в одной фразе, то я сказал бы так: подозрение на острый коронарный синдром – есть основание для немедленной госпитализации больного в кардиологический стационар. Тогда наши больные будут жить. Благодарю вас за внимание.

internist.ru


Смотрите также