Острый лейкоз у детей лечение


Острый лейкоз у детей: симптомы, лечение, прогноз жизни

Каждый четвертый ребенок с онкологией страдает от опухоли системы крови. Лейкоз, как иначе называется эта болезнь, ученые разделили на острый и хронический. Разграничение это не основано на длительности заболевания – и острый, и хронический лейкоз развиваются крайне быстро. Отличаются они по клеткам, циркулирующим в крови ребенка. При лейкемии в кровеносном русле огромное множество самых молодых, незрелых лейкоцитов. В зависимости от их вида, острый лейкоз у детей бывает:

  • миелоидным (ОМЛ),
  • лимфобластным (ОЛЛ).

СОДЕРЖАНИЕ СТАТЬИ

Причины острого лейкоза

Однозначной единой причины, объясняющей, почему развивается лейкоз, нет. Считается, что важное значение имеют онкогены – элементы хромосом, которые влияют на здоровье на генетическом уровне. Активируясь, онкогены запускают образование опухолевых клеток в организме ребенка. Спровоцировать непосредственно появление рака крови может целый ряд факторов.

Ионизирующая радиация

Сегодня дети мало подвержены облучению. Но ещё несколько лет назад множество малышей заболели лейкозом, который был вызван радиацией. Это дети, непосредственно пострадавшие от аварий на атомных станциях, при взрыве на Хиросиме. Ионизирующая радиация может повлиять на уже родившегося ребенка или на плод во время беременности матери.

Вирусная инфекция

Ряд вирусов – Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, ретровирусы – способны стать провокатором лейкоза. Доказательство вирусной инфекции были получены в результате опытов на животных. Подобные вирусы были выделены из крови больных волосатоклеточным лейкозом. Вирусная частица может встраиваться в генетический аппарат клеток человека и превращать обычные гены в онкогены. Такое изменение генотипа способно стать источником опухолевых клеток.

Наследственность и генетические синдромы

Учеными было доказано, что вероятность появления опухолей у братьев и сестер ребенка, больного лейкозом в разы выше. Особенно высокие шансы пострадать от белокровия имеет близнец заболевшего малыша – в 25% случаев он приобретает подобный лейкоз. Это объясняется сходством их генетических аппаратов.

Дети с синдромом Дауна, Вискотта-Олдрича, Клайнфельтера и некоторыми другими наследственными синдромами гораздо чаще заболевают лейкозами. Вероятность острого миелоидного лейкоза у детей с синдромом Дауна в 20 раз выше, чем у обычного ребенка. Ученые связывают это с нестабильными вследствие наследственной болезни генами – они легко становятся онкогенами.

Химические вещества

Канцерогены – это те молекулы, что способны вызвать появление опухоли, в том числе лейкоза. Такие свойства доказаны, например, для бензола. Сильными канцерогенами являются все цитостатики – лекарства, которые используются для химиотерапевтического лечения опухолей. Поэтому нередко возникает ситуация, когда после излечения от лимфогранулематоза ребенок заболевает лейкозом.

Симптомы

Симптомы острого лейкоза у детей в разгаре болезни разнообразны, так как кроветворение ответственно за правильную работу многих систем. Несколько проявлений, которые имеют общее происхождение, называют синдромом. Все симптомы лейкемии можно разделить на ряд синдромов.

Интоксикационный

Для него характерны неспецифические признаки, такие как:

  • вялость;
  • сонливость;
  • тошнота и рвота;
  • плохой аппетит;
  • высокая температура.

В основе интоксикационного синдрома лежит большое количество опухолевых клеток, циркулирующих в крови. Их наличие там – ненормально. Поэтому организм отвечает так же, как ответил бы на наличие инфекции или вируса в крови – интоксикацией. Облегчают эти симптомы обильное питье и нестероидные противовоспалительные средства.

Лейкопенический

Молодые незрелые лейкоциты – белые клетки крови – являются основой опухоли при лейкозе. Хотя лейкоцитов в крови очень много, они не способны выполнять свою главную функцию иммунитета. Незрелые клетки не могут защитить организм от вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Поэтому ребенок начинает страдать от частых инфекционных болезней – пневмонии, ангины, менингита. Заболевания протекают тяжело, а антибиотики не в состоянии помочь, так как не имеют поддержки в виде собственного иммунитета.

Анемический и геморрагический

Все клетки крови образуются в костном мозге. При лейкозе кроветворение полностью занимают только описанные выше незрелые лейкоциты. Они буквально вытесняют образование тромбоцитов и эритроцитов. В итоге, количество этих клеток в крови становится очень малым. Ребёнок страдает от анемии и тромбоцитопении:

  • слабость, усталость;
  • бледность кожи и слизистых;
  • головокружение;
  • тахикардия;
  • мелкие кровоизлияния на коже в виде сыпи;
  • частые синяки без причины;
  • долгое кровотечение из раны.

Пролиферативный

Незрелые лейкоциты распространяются по всему детскому организму. Большое их количество появляется в тех местах, что были источником кроветворения в эмбриональное время – селезенка, печень, лимфатические узлы. Эти органы увеличиваются, становятся плотными, бугристыми, но безболезненными. Крайне редко, но бывает, что острый лимфобластный лейкоз у детей вызывает лейкемические очаги под кожей.

Костно-суставной

Очень часто ребенок с ОМЛ испытывает сильные боли в костях. Внутри плоских костей вырабатываются клетки крови, а при лейкозе эта область сильно увеличивается, разрушая кость изнутри. Дополнительно к этому, некоторые кости теряют кальций, развивается остеопороз, который также причиняет дополнительные страдания детям.

Нейролейкоз

Опухолевые клетки способны иногда проникать сквозь гематоэнцефалический барьер в головной мозг. Нейролейкоз, развивающийся при этом, проявляется симптомами менингита или энцефалита:

  • головные боли;
  • упорная рвота;
  • судороги;
  • параличи;
  • снижение или повышение чувствительности кожи;
  • высокая температура, не снижаемая противовоспалительными средствами.

Лечение

Терапия опухолей всегда сложная и долгая. Но это не значит, что выздоровление невозможно. Современная медицина имеет в запасе много лекарств и способов, которые в комбинации помогают ребенку справиться с белокровием. В лечении острого лимфобластного лейкоза у детей используются два основных метода.

Химиотерапия

Препараты, которые используются для избавления от лейкозных клеток, называются цитостатиками. Эти вещества способны остановить деление опухолевой клетки. Цитостатики используются в самых больших дозах, которые может перенести ребенок. Применяются они длительно, чтобы полностью подавить образование лейкозных клеток. Существуют официальные схемы, которые утверждены для лечения детских лейкозов во всем мире.

Цитостатики имеют массу побочных эффектов. Они подавляют иммунитет, вызывают сильные рвоту и тошноту, высокую лихорадку. Для облегчения страданий ребенка во время лечения используются разные лекарственные средства – гормоны, противорвотное, переливание крови, много вливаний растворов с помощью капельницы.

Дополнительно к химиотерапии по некоторым схемам используют облучение. Воздействие радиации уничтожает быстро делящиеся клетки опухоли крови. Лучевая терапия вызывает те же побочные эффекты, что и химиопрепараты. Такое лечение тяжело переносится малышом, но детям свойственно смотреть на мир более оптимистично, чем взрослые. При поддержке родителей ребенок быстро справляется с трудностями.

Пересадка костного мозга

Костный мозг забирается у живого донора, идеально подходящего по множеству показателей. Рецепторы, которые есть на каждой клетке организма ребенка должны полностью совпадать с рецепторами на клетках человека-донора. Поэтому иногда поиски подходящего человека занимают длительное время. Большую помощь оказывают обширные базы доноров костного мозга, которые есть в Европе.

Организация хранит данные о донорском мозге. При обнаружении совпадения донору предлагают прийти для сдачи костного мозга. Согласно протоколам официальных баз, донор и ребенок не знакомы и не узнают друг о друге. Костный мозг переливается внутривенно при полном отсутствии собственного иммунитета. Это самое обязательное условие. В удачном случае, при хорошей подготовке малыша и подходящем доноре, клетки приживаются. Ребенок получает здоровый костный мозг.

Прогнозы

При обнаружении острого лимфобластного лейкоза у детей все родители интересуются прогнозом. Стоит помнить, что любые прогностические данные – это просто статистика. Каждый ребенок и каждая ситуация индивидуальны. Сегодня выживаемость у детей, получивших лечение достаточно высока. До 70-90% малышей проживают 5 лет и более после постановки диагноза.

Острый миелоидный лейкоз у детей имеет не такие благоприятные прогнозы. Он протекает тяжелее, гораздо сложнее достигается ремиссия и она короче по времени. Миелоидному лейкозу более подвержены младенцы до года. Пятилетняя выживаемость детей с ОМЛ около 45-50%.

Профилактика

Каждому родителю хотелось бы знать, как избежать развития острого лейкоза у малыша. К сожалению, нет способа, который бы на 100% обезопасил ребенка от лейкемии. Учитывая отсутствие однозначной причины, множество факторов-провокаторов лейкоза и большую роль генетики заболевать может любой малыш.

Особого внимания со стороны педиатра заслуживают:

  • братья и сестры больного лейкозом малыша;
  • дети с наследственными синдромами;
  • малыши, в прошлом пережившие лейкоз;
  • дети людей, переболевших лейкозом.

Для всех полезно будет вести правильный образ жизни перед беременностью и во время беременности. Закаливание и крепкий иммунитет могут помочь ребенку избежать болезни. Внимательно следует относится к недомоганию малыша. Подозрение должны вызвать:

  • сильная слабость и усталость в течение длительного времени;
  • лихорадка, ночная потливость;
  • снижение веса, склонность к кровотечениям;
  • частые, тяжелые инфекции;
  • увеличение лимфатических узлов.

При появлении таких состояний достаточно сдать общий анализ крови. Обнаружение в крови незрелых лейкоцитов будет подозрительно в отношении лейкоза и потребует дальнейшего обследования.

Острый лейкоз – от этих слов у родителей сжимается сердце. Но главное, о чем должны помнить каждые мама и папа: если диагноз установлен, значит малыш уже завтра будет лечится. Современные результаты терапии позволяют многим детям вырасти, завести собственные семьи и рассказывать о победе над лейкозом. Что должны сделать родители со своей стороны: вовремя заподозрить симптомы и поддержать малыша во время непростого лечения.

cardiogid.ru

Лейкоз в детском возрасте: лечение, диагностика, прогноз

Среди всех онкологических патологий, рак крови у детей составляет 38-40%. Среди причин смерти острый лейкоз у детей старше 2 лет занимает второе место, уступая только травмам. Это самое частое злокачественное новообразование в детском возрасте. Тем не менее, ответ на вопрос, можно ли вылечить лейкоз у детей часто оказывается положительным. Конечно, все зависит от стадии и тяжести болезни, но в целом лечение лейкоза у детей имеет больше перспектив, чем у взрослых.

Эпидемиология. Причины.

Чаще всего рак крови у ребенка возникает в возрасте от 2 до 5 лет. 95-98% всех случаев – острые лейкозы, 2-5% — хронический миелолейкоз. Хронические лимфоидные лейкозы в детском возрасте до сих пор не встречались. Из острых лейкозов 78-80% — лимфобластные.

Причины лейкоза у детей сводятся к изменениям в генах кроветворной клетки. Усиливается активность генов, отвечающих за размножение и тормозится активность тех, которые контролируют созревание и естественную гибель клеток. Раз появившись, раковая клетка начинает бесконтрольно делиться, формируя пул своих клонов.

Изменить состояние генома клетки могут канцерогенные факторы

  • Биологические. Доказана связь вируса Эпштейн Бара и лимфомы Беркита, вируса Т-клеточного лейкоза человека I  и соответствующего лейкоза. Известны и другие онкогенные вирусы, например, вирус папилломы человека провоцирует рак шейки матки. Вирусы не могут размножаться сами, поэтому они внедряются в геном клеток, вызывая его изменение.
  • Химические. На сегодня известно 1500 соединений, обладающих канцерогеныыми свойствами.
  • Физические (проникающая радиация, рентгеновские лучи, высокодозное излучение при лечении злокачественных опухолей). Как правило, их воздействие проявляется через 5-10 лет, это подтвердил опыт наблюдения за врачами-ренгенологами, ликвидаторами аварий, больными, подвергавшимися лучевой терапии. Поэтому говоря о том, какие причины вызывают возникновение лейкоза у детей, физические факторы можно не принимать во внимание.

Но одного воздействия канцерогенов недостаточно для того, чтобы развился рак крови у детей. Нормальная иммунная системы быстро обнаруживает и уничтожает чужеродные клетки. Поэтому лейкоз у детей возникает не только когда есть причины – воздействие онкогенных факторов, но когда имеется генетическая предрасположенность к возникновению рака: при многих лейкозах выявляются хромосомные дефекты, которые, помимо всего прочего, служат и прогностическими факторами. Имеет значение и снижение противоопухолевой сопротивляемости пациента. В любом организме патологически измененные клетки возникают постоянно, но нормально работающая иммунная система обычно успешно с ними справляется.

Детский лейкоз: острый лимфобластный лейкоз.

Пик заболеваемости приходится на возраст 2-3 года. Но заболевание может встречаться даже у новорожденных. Исходя из этого, можно предположить, что причины рака крови в этом случае скорее врожденные, чем воздействие канцерогенных факторов. Впрочем, наследуется не сами лейкозы, и не их симптомы, а предрасположенность к ним у детей, поэтому бесполезно и бессмысленно объявлять «виноватым» кого-то из родителей. Острые лейкозы у детей проявляются активным ростом и размножением незрелых, бластных клеток крови. В анализах крови отмечается так называемый лейкемический провал – очень много бластных леток, есть некоторое количество зрелых, но полностью отсутствуют переходные формы на разных стадиях созревания клеток крови.

Клиническая картина

Симптомы лейкоза у детей складываются из проявлений нескольких синдромов – комплексов патологических изменений.

Первые признаки лейкемии обычно неспецифичны: субфебрильная (в районе 37 градусов) температура, слабость, быстрая утомляемость, потливость. Так проявляется интоксикационный синдром.

  1. Гиперпластический синдром: это такие признаки лейкоза у детей как увеличенные лимфоузлы, селезенка, печень. Это связано с тем, что лейкозные клетки накапливаются в этих органах. Возможно и «метастазирование» — формирование лейкемических бляшек на коже, слизистых. С частотой 5 – 20% развивается нейролейкоз – лейкозные инфильтраты формируются в головном мозге. И если увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, как правило, безболезненно и бессимптомно, за исключением случаев, когда они сдавливают жизненно важные органы, то нейролейкоз обычно проявляется признаками менингита или повышенного внутричерепного давления – тошнотой, рвотой, нарушением сознания.
  2. Анемический синдром. Симптомы лейкемии у детей, связанные с анемией возникают из-за того, что стремительное размножение лейкозных клеток не оставляет места для нормального кроветворения. Малыш становится бледным, неактивным, при малейшей физической нагрузке возникает одышка. Примерно в трети случаев гемоглобин падает до 60 г/л и ниже (при минимальной норме для трехлетнего возраста 110 г/л).
  3. Геморрагический синдром. Эти симптомы рака крови у детей связаны с кровотечениями. Бесконтрольное размножение лейкозных клеток угнетает размножение эритроцитов, но и тромбоцитов – кровяных клеток, отвечающих за свертывание крови. Проявляется частыми и бесконтрольными кровотечениями: в виде мелких точечных кровоизлияний, обильных носовых или желудочных кровотечений. Возможно и излитие крови в полость мозга – то, что случается при геморрагических инсультах.
  4. Синдром инфекционных осложнений. Этот признак лейкемии у детей возникают из-за резкого снижения иммунитета. Лимфоциты – это клетки крови, которые отвечают за распознавание инфекционного агента и выработку антител к нему. Незрелые формы, которые преобладают при детской лейкемии, неспособны выполнять свою работу. Если лейкемия возникла у ребенка, инфекции развиваются в 80 – 85%. Это пневмонии, различные гнойные процессы, вплоть до сепсиса (заражения крови). В последние годы в случаях лейкозов у детей встречаются и вирусные инфекции – герпес, цитомегаловирус.

Анализы (лабораторная диагностика)

Кроме уже упомянутого лейкозного провала, в анализах крови отмечаются следующие признаки лейкоза у детей:

  • увеличение количества лейкоцитов (от 0,1х109/л до 100х109/л), только у 18% количество лейкоцитов больше 50х109/л;
  • анемия;
  • тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов).

Но лейкемия у детей диагностируется не по анализу крови, а по результатам исследования костного мозга. Если в нем оказывается более 30% бластных клеток – можно говорить о диагнозе острого лейкоза у детей. Костный мозг получают с помощью пункции грудины (стернальной пункции)

Развитие болезни

Лейкозы у детей в развитии проходят несколько стадий, для каждой из которых характерны разные симптомы.

  1. Первая атака заболевания. На этой стадии формируются первые симптомы заболевания, лейкоз у детей диагностируется и назначается лечение.
  2. Ремиссия. Лечение было проведено, развитие лейкемии у детей идет на спад. При полной ремиссии исчезают симптомы, в том числе и лабораторные: бластов в анализе костного мозга меньше 5%, лимфоцитов до 30%, в крови может сохраняться легкая анемия и тромбоцитопения. При неполной ремиссии нормализуется анализ крови и клинические симптомы, но в костном мозге сохраняется до 30% бластов.
  3. Рецидив. Раковые клетки мутируют и перестают поддаваться терапии. Приходится менять методы лечения. Ремиссии и рецидивы могут повторяться несколько раз.
  4. Исход заболевания. Выздоровление либо терминальная стадия. Выздоровлением считается отсутствие рецидивов 5 лет и более. Терминальная стадия наступает, когда белокровие перестает поддаваться любой известной терапии, а резервы кроветворенния исчерпываются полностью.

Лечение

Лечится ли лейкоз у детей – вот, что интересует тех, кто узнает об этом заболевании. В отличие от взрослых, у детей прогноз чаще всего благоприятный. Разумеется, играет роль индивидуальное сочетание факторов.

Главное направление лечения лейкемии у ребенка – максимально уничтожить опухолевые клетки. Для этого используются цитостатики, гормональные препараты. Обычно применяют комбинации препаратов. Конкретное сочетание, дозировки и продолжительность лечения зависят от стадии лечения и конкретных целей на текущий момент. Возможны различные варианты терапии. Самый распространенный из них следующий.

Сначала курсом в 64 дня вызывается ремиссия. Далее во время ремиссии назначается поддерживающая терапия, которая может продолжаться до 104 недель.

Параллельно проводится поддерживающая терапия. С ее помощью устраняют симптомы, которыми проявляется лейкоз у детей. Это средства против конкретных клинических проявлений:

  • борьба с анемией – восстановление  уровня гемоглобина (переливание эритроцитарной массы),
  • борьба с кровоточивостью (введение факторов свертывания, тромбоцитарной массы),
  • борьба с инфекциями (антибиотики, противовирусные, вскрытие и санирование абсцессов и др.),
  • дезинтоксикация (плазмособрция, инфузионная терапия).

Все эти методы направлены на то, чтобы поддержать жизнедеятельность пациента в то время, пока полихимиотерапия уничтожает измененные клетки.

Если химиотерапия неэффективна, назначается трансплантация костного мозга. Она проводится по строгим показаниям, в числе которых – наличие характерных генетических и молекулярно-биохимических изменений в клетках опухоли, которые свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Пересаживаемый костный мозг собирают из тазовых костей донора. В общей сложности набирается около 1 л. костного мозга, который потом вводится пациенту внутривенно. С током крови клетки поступают в костный мозг, где формируют нормальное кроветворение в течение 3-4 недель. После этой процедуры рецидивы случаются редко. Возможны, впрочем, осложнения самой трансплантации: реакция трансплантат против хозяина, полное отторжение пересаженных клеток.

Профилактика лейкоза у детей не разработана. Теоретически можно говорить о здоровом образе жизни для родителей и избегании факторов риска, но на практике  это недостижимо. Поэтому очень важно застать заболевание на ранних стадиях. Для этого необходимо регулярно проходить медосмотры и сдавать клинический анализ крови.

rosonco.ru

Лейкоз у детей - симптомы болезни, профилактика и лечение Лейкоза у детей, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Лейкоз у детей -

Лейкоз у детей (лейкемия) – заболевание, которое сопровождается нарушением костномозгового кроветворения и замещением нормальных клеток крови незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда. Из ста тысяч детей болеет около 4-5. Среди детских онкологических заболеваний удельный вес случаев лейкоза составляет 30%, рак крови поражает наиболее часто малышей от 2 до 5 лет.

В последние годы заболеваемость пациентов маленького возраста растет, высокая летальность всё еще сохраняется.

Формы лейкоза у детей:

  • острая (менее 2 лет)
  • хроническая (от 2 лет)

В 97 случаях из 100 у детей диагностируют острый лейкоз. Особая его форма – врожденная.

Виды острого лейкоза:

Касательно течения заболевания, исследователи выделяют 3 стадии, от которых зависит тактика терапии:

  • I – острая фаза лейкоза у детей
  • II – неполная или полная ремиссия
  • III - рецидив лейкоза у детей

Что провоцирует / Причины Лейкоза у детей:

Сегодня доказанной является роль онкогенных вирусных штаммов, радиационного излучения, наследственной предрасположенности, химических факторов, эндогенных нарушений на возникновение лейкоза у детей. Лейкоз вторичный может появиться в результате лучевой или химиотерапии, которые были проведены для лечения другого заболевания (окнологического).

У детей с диагнозом «болезнь Дауна» лейкоз бывает примерно в 15 раз чаще, чем у детей без такой болезни. Также в группе риска дети с такими заболеваниями:

  • синдром Клайнфельтера
  • синдром Ли-Фраумени
  • синдром Блума
  • синдром Вискотт-Олдрича
  • первичные иммунодефициты
  • анемия Фанкони
  • полицитемия и т.д.

Факторы риска при лейкозах у детей

Факторами риска считаются любые влияния, которые увеличивают вероятность заболевания ребенка лейкозом. Сюда относят вредные привычки, нездоровое питание, многочасовое пребывание на солнце. Важную роль играют генетические факторы риска, которые были перечислены выше.

Если у одного из сиблингов в возрасте до 6 лет возник острый лейкоз, то вероятность 20-25%, что лейкоз обнаружат со временем и у второго сиблинга.

Больные, которые получают интенсивную терапию с целью угнетения иммунных функций, имеют повышенный риск развития опухолей, особенно лимфоидной системы, в том числе острого лимфобластного лейкоза.

Патогенез (что происходит?) во время Лейкоза у детей:

У нормальной кроветворной клетки снижается резистентность и повышается чувствительность к действию различных канцерогенов и коканцерогенов. Далее клетка мутирует. Кроветворная клетка превращается в опухолевую. Далее следует опухолевая прогрессия. Причем сначала длительный период происходит безграничная моноклональная пролиферация — так называемая доброкачественная прогрессия.

Следующий этап патогенеза – повторная мутация опухолевых клеток, которые приводят к появлению субклонов-поликлонов. Как итог – происходит злокачественная опухолевая прогрессия. Для всех лейкозных клеток, как было доказано исследователями, характерны выраженные расстройства их структуры, метаболизма, гистохимических особенностей и функций.

Продолжительность существования бластных клеток удлиняется, а функциональная активность (фагоцитарная, двигательная, ферментативная, регуляторная) снижается.

Симптомы Лейкоза у детей:

Лейкоз проявляется неспецифическими симптомами:

  • нарушения сна
  • утомляемость
  • оссалгии
  • снижение аппетита
  • артралгии
  • повышение температуры без причины

В некоторых случаях первым проявлением лейкоза у детей будет геморрагический или интоксикационный синдром.

В части случаев проявляются и такие симптомы лейкоза у детей:

  • бледность слизистых и кожи
  • желтушный или землистый тон кожи
  • стоматит
  • гингивит
  • тонзиллит
  • сиаладенопатия
  • лимфаденопатия
  • гепатоспленомегалия

Типичные проявления острого лейкоза в детском возрасте:

  • гематурия
  • кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки
  • маточные, носовые, легочные, желудочно-кишечные кровотечения
  • кровоизлияния в полость суставов

При остром лейкозе у детей может быть выявлен анемический синдром, который возникает как следствие угнетения эритропоэза и кровотечений. Кардиоваскулярные расстройства при лейкозе у ребенка могут проявляться аритмией, тахикардией, диффузными изменениями миокарда (могут быть выявлены по ЭКГ), расширением границ сердца (видно на рентгенограмме), снижением фракции выброса.

Интоксикационный синдром при лейкозе (лейкемии) у детей проявляется так:

  • лихорадка
  • значительная слабость
  • анорексия
  • потливость
  • гипотрофия
  • тошнота и/или рвота

Проявлениями иммунодефицитного синдрома при лейкозе у детей служит наслоение инфекционно-воспалительных процессов, которые могут принимать тяжелое, угрожающее течение. Дети с диагнозом «лейкоз» умирают в части случаев от тяжелой пневмонии или сепсиса.

Среди осложнений лейкемии у детей выделяют лейкемическую инфильтрацию головного мозга, мозговых оболочек и нервных стволов. Нейролейкоз проявляется головными болями, головокружением, диплопией, тошнотой, ригидностью затылочных мышц. При инфильтрации вещества спинного мозга возможно развитие парапареза ног, нарушения чувствительности, тазовых расстройств.

Диагностика Лейкоза у детей:

При подозрении на лейкоз ребенка должен исследовать педиатр, а потом детский онкогематолог. Основной диагностики являются лабораторные методы: исследование периферической крови и костного мозга.

При остром лейкозе у ребенка выявляют в общем анализе крови типичные изменения:

- тромбоцитопения

- анемия

- высокая СОЭ

- ретикулоцитопени

- бластемия

- лейкоцитоз различной степени или лейкопения

- исчезновение базофилов и эозинофилов

Типичным признаком служит так называемый феномен «лейкемического провала»: между зрелыми и бластными клетками нет промежуточных форм.

Лейкоз диагностируют обязательно с проведением стернальной пункции и миелограммы. О болезни говорит содержание бластных клеток 30% и более. Если исследования костного мозга не дали четких результатов, ребенку делают трепанобиопсию. Чтобы определить вариант острого лейкоза, проводят такие исследования: иммунологические, цитохимические, цитогенетические.

Подтверждение диагноза проводится при участии детского офтальмолога и детского невролога. Также проводится в некоторых случаях рентгенография черепа, люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости, офтальмоскопия.

Вспомогательные методы диагностики лейкоза у детей:

  • УЗИ слюнных желез
  • УЗИ лимфоузлов
  • УЗИ мошонки у мальчиков
  • УЗИ печени и селезенки
  • компьютерная томография у детей
  • рентгенография органов грудной клетки

Лейкоз при диагностике врачи отличаются от лейкозоподобной реакции, которая бывает при коклюше, тяжелых формах туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сепсисе. При таких заболеваниях проявления лейкоза могут иметь обратимый характер.

Как установить стадию лейкоза?

Лейкозы стадируются не так, как большинство случаев рака. С самого начала болезни поражена периферическая кровь и костный мозг. Нужно выявить проникновение клеток лейкоза в селезенку, печень, лимфоузлы, ЦНС, яички, яичники.

Если в центральной нервной системе лейкозные клетки есть в большом количестве, то их фиксируют при помощи исследования спинномозговой жидкости под микроскопом. Если клетки выявлены, ребенку нужно более интенсивное лечение.

Прогностические факторы при лейкозе (лейкемии) у детей:

  • Возраст на момент обнаружения болезни
  • Возраст больного и исходное количество лейкоцитов
  • Пол
  • Количество лейкоцитов
  • Раса
  • Количество хромосом
  • Иммунофенотипирование лейкозных клеток
  • Ответ на лечение
  • Хромосомные транслокации

Лечение Лейкоза у детей:

При обнаружении лейкоза ребенка нужно госпитализировать в специализированное учреждение онкогематологического профиля. Чтобы не возникли инфекционные осложнения, ребенка помещают в отдельный бокс, условия в котором максимально приближенны к стерильным. Рацион больного обязательно должен быть сбалансированным и полноценным.

Для лечения лейкозов необходима полихимиотерапия, направленная на полную эрадикацию лейкозного клона. При острых лимфобластных и миелобластных лейкозах необходима различная комбинация химиопрепаратов, дозы и способы введения.

Этапы лечения:

  • достижение ремиссии болезни
  • закрепление ремиссии
  • поддерживающая терапия
  • профилактика / лечение осложнений

Химиотерапию в части случаев дополняют активной и пассивной иммунотерапией: вакцинами БЦЖ, введением лейкозных клеток, интерферонами, противооспенной вакциной и т.д. Сегодня исследуется эффективность методов трансплантации пуповинной крови, костного мозга, стволовых клеток.

Также необходимо симптоматическое лечении при лейкемии у детей:

  • проведение гемостатической терапии
  • переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы
  • дезинтоксикационные мероприятия (гемосорбция, внутривенные инфузии, плазмаферез, плазмосорбция)
  • антибиотикотерапия инфекционных осложнений

Прогноз лейкоза у детей

Прогноз зависит от возраста ребенка, когда у него возник лейкоз, от стадии диагностирования и прочих факторов. Худший прогноз дают детям, у которых лейкоз возник в возрасте до 2-х лет и старше 10-ти лет; у детей с диагнозом гепатоспленомегалии и лимфаденопатии; с нейролейкозом на момент диагностирования лейкемии. Также плохой прогноз у детей с Т- и В-клеточными вариантами лейкоза, при бластном гиперлейкоцитозе.

Благоприятный прогноз при остром лимфобластном лейкозе L1 типа; в случаях раннего начала лечения, при быстром достижении ремиссии; у детей в возрасте 2-10 лет. У девочек с острым лимфобластным лейкозом вероятность излечение несколько выше, чем у мальчиков.

При непроведении специфического лечения лейкоза у детей, гарантирован смертельный исход. Современная химиотерапия позволяет обеспечить отсутствие рецидивов на протяжении 5 лет у большинства детей. О вероятном выздоровлении можно говорить, если рецидива лейкоза не было 6-7 лет.

Профилактика Лейкоза у детей:

Необходимо снизить факторы риска, которые перечислялись выше. Дети с известным фактором риска развития лейкоза, например, при синдроме Ли-Фраумени или синдроме Дауна, должны находиться под тщательным периодическим наблюдением.

Нужно избегать изменения климатических условий и физиотерапевтического лечения, чтобы не спровоцировать рецидив лейкоза у детей. Вакцинопрофилактика проводится по индивидуальному календарю с учетом эпидемической ситуации.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейкоз у детей:

Педиатр

Гематолог

Детский онкогематолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лейкоза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

www.eurolab.ua

Частная онкология. Острый лейкоз у детей

Острый лейкоз (ОЛ) — это злокачественные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и, как правило, поражающие костный мозг. При остром лейкозе субстрат опухоли представлен незрелыми бластными клетками с нежной структурой ядерного хроматина.

Морфологически заболевание представлено бластными клетками, которые могут быть охарактеризованы цитохимически, иммунологическими поверхностными маркерами и с помощью цитогенетических методов.

Согласно клоновой теории, рост лейкозной популяции происходит из одной клетки, и скорость роста зависит от доли активно пролиферирующих клеток, их генерационного времени, числа клеток с ограниченной продолжительностью жизни, скорости потери клеток. Когда лейкозная популяция достигает определенной массы, происходит торможение дифференцировки нормальных стволовых клеток и резко падает их нормальная продукция. Клинические симптомы ОЛ у детей обусловлены степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и экстрамедуллярным распространением процесса.

В течении ОЛ выделяют следующие периоды: предлейкозный, острый, ремиссии, рецидив и терминальный.

Предлейкозный период практически не диагностируется, поскольку специфические симптомы отсутствуют.

Острый периоду большинства детей имеет бурное начало и характеризуется полиморфизмом клинических симптомов, которые обусловлены процессами гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, паренхиматозных органов и др.) и подавлением нормального кроветворения (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения).

Наиболее ранними являются симптомы общей интоксикации, анорексия без значительной потери массы тела, боли в костях и суставах. Типичные признаки острого лейкоза у детей — увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, чаще шейных, подмышечных и паховых. Одновременное увеличение лимфатических узлов в подчелюстной, околоушной и окологлазничной области характеризует симптомокомплекс Микулича.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки у большинства больных отличаются бледностью. Характерным признаком является геморрагический синдром, выражающийся полиморфными кровоизлияниями (от петехий до кровоизлияний крупных размеров) на коже и кровотечений со слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, почечные).

К редким проявлениям ОЛ относятся изменения на коже и в подкожном жировом слое в виде лейкемидов, некротические поражения кожи и слизистой оболочки ротовой полости ("гингивит", "стоматит" — от катарального до язвенно-некротического) и кишечника (энтеропатия). Развитие их связано с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек тканей и сосудов, наличием кровоизлияний и присоединением инфекций.

При остром лейкозе у детей возможно вовлечение в процесс центральной нервной системы (ЦНС), половых органов, глаз и легких. Клинические симптомы поражения перечисленных органов более характерны для рецидивов заболевания. Появление их в начальном периоде острого лейкоза служит плохим прогностическим признаком.

Изменения в легких клинически протекают под "маской" бронхита или мелкоочаговой "пневмонии". Рентгенологически выявляются диффузные изменения в интерстиции легких в виде мелкоочаговых теней.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) характеризуется лейкозным "менингитом", "менингоэнцефалитом" или "энцефалитом".

Общими для всех клинических форм являются общемозговые и менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже — симптом Брудзинского, судороги клоникотонического характера. Характерны для нейролейкоза поражения черепных нервов. Наиболее часто вовлекаются в процесс VII, XII, III, IV и VI нервы. Лейкозное поражение гипоталамической области ствола мозга протекает в виде диэнцефального синдрома (жажда, полиурия, ожирение, гипертермия).

Вовлечение в лейкозный процесс половых органов определяется пальпаторно по увеличению и уплотнению яичек, семенных канатиков у мальчиков и яичников у девочек.

Если для ОЛЛ более характерно увеличение размеров лимфатических узлов и паренхиматозных органов, то ведущими клиническими проявлениями острого миелобластного лейкоза являются анемический и геморрагический синдромы.

Под ремиссией ОЛ подразумевается стадия заболевания, когда в результате проведенного лечения отсутствуют клинические симптомы заболевания и существующими методами не обнаруживаются бластные клетки в пунктате костного мозга и других органах; при этом нормальное кроветворение поддерживается на достаточном для жизнедеятельности пациента уровне.

Для терминального периода заболевания типичны не столько органные изменения, сколько выраженное угнетение нормального кроветворения: нарастают гранулоцитопения со вторичными инфекционными осложнениями, тромбоцитопения с возможностью спонтанных кровотечений, и одновременно с возрастающей прогрессией увеличивается количество бластных элементов костного мозга и периферической крови. Перечисленные синдромы являются ведущими в причинах смерти детей, больных острым лейкозом.

Рецидив острого лейкоза — это новый этап развития опухоли, когда в состоянии ремиссии вновь появляются клетки опухоли как в костном мозге, так и вне его (чаще в ЦНС — нейролейкоз, в половых органах и т. д.).

Диагностика ОЛ основывается на данных цитологического исследования клеток периферической крови и костного мозга. Основными являются значительное увеличение бластных клеток в костномозговом пунктате и появление их в анализах периферической крови. Для подтверждения диагноза ОЛ необходимо проведение комплексного обследования, главным в котором является морфологический метод.

В анализах периферической крови обычно наблюдается снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов. В зависимости от лейкоцитоза различают случаи с нормальным, сниженным (10 • 109)л и менее) и повышенным (20 • 109/л и более, вплоть до 1 • 109/л) количеством лейкоцитов. Повышенное количество лейкоцитов (>10 • 109/л) определяется приблизительно у 1/2 больных, а >50 • 109/л — у 1/5 пациентов. Абсолютным показателем заболевания является появление бластных клеток, количество которых может варьировать (от 1—2 до 90 % и более). Однако могут быть случаи с отсутствием бластных клеток в периферической крови.

В костномозговом пунктате, который производят из подвздошной кости или грудины, а у детей раннего возраста (до 1 года) из пяточной кости, количество бластных клеток может колебаться в пределах 50—100 %, имеется нарушение нормальных клеточных соотношений, а также уменьшение или отсутствие мегакариоцитов.

Диагноз острого лейкоза может быть установлен при минимальном количестве бластов — 25 %. Однако возможны варианты с малопроцентным содержанием патологических клеток (20—30 %). Если в этих случаях диагноз вызывает сомнения, то необходимы трепанобиопсия и гистологическое исследование костного мозга. Более тонкая идентификация бластов проводится на основании иммунофенотипирования и цитогенетического исследования.

Пункция лимфатических узлов при их увеличении, а также пункция опухолевых образований, если они имеются, является обязательной для получения цитологического подтверждения диагноза заболевания.

При рентгенологическом исследовании костной системы часто выявляется остеопороз в трубчатых костях и позвоночнике. При остром лейкозе у детей изменения в скелете могут быть в виде поперечных полос разряжения в метафизах, деструктивно-очаговых поражений, общего диффузного разрежения костной структуры и периостозов, системной бревиспондилии. Кроме того, при рентгенологическом исследовании грудной клетки может быть выявлено расширение средостения за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, когда следует проводить дифференциальный диагноз с неходжкинской лимфомой.

Спинномозговая пункция позволяет диагностировать поражение нервной системы даже при отсутствии клинической симптоматики. При увеличении количества клеточных элементов следует думать о нейролейкозе; чаще всего при этом увеличивается и уровень белка. Однако возможны случаи, когда клинически имеются неврологические симптомы, а в спинномозговой жидкости нет изменений цитоза. При этом следует обращать внимание на увеличение количества белка. С помощью новых методов стало возможным обнаружение в цереброспинальной жидкости даже минимального числа лимфобластов.

С целью диагностики поражения нервной системы проводят также рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию, МРТ.

Другие лабораторные исследования могут регистрировать последствия инфильтрации различных органов лейкозными клетками и продукты их разрушения. Повышение уровня мочевой кислоты может быть результатом нарушения пуринового обмена при диагностике заболевания или в начальной стадии химиотерапии. Гиперурикемия может привести к почечной недостаточности. Одновременно может наблюдаться повышение в сыворотке крови уровня электролитов (кальция, калия, фосфора), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно у больных с высоким лейкоцитозом в периферической крови, а также выраженной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

В 1976 г. франко-американо-британская (FAB) группа сотрудничества предприняла попытку уточнить морфологическую классификацию острого лейкоза и предложила критерии для выделения типов опухолевых клеток на основании цитоморфологических и цитохимических исследований. Исходя из современных представлений о кроветворении, острые лейкозы делят на лейкозы лимфоидного и миелоидного происхождения.

Острый лимфобластный лейкоз

По морфологическим критериям бластных клеток острый лимфобластный лейкоз имеет 3 типа клеток — L1, L2, L3.

Около 85 % детей с ОЛЛ имеют преимущественно тип клеток L1, 14 % — L2 и 1 % — L3. Лимфобласты типа L3 имеют поверхностные иммуноглобулины и другие маркеры В-клеток. Вместе с тем не обнаружено корреляции между морфологическими типами клеток L1 и L2 и иммунологическими маркерами на поверхности клеток. Учитывая, что у многих больных встречается смешанная популяция лимфобластов, выделяются случаи с типами L1/L2 и L2/L1.

Лейкозные лимфобласты дают отрицательную реакцию на пероксидазу и хлорацетатэстеразу, не содержат липидов. Для лимфобластов характерно гранулярное распределение материала в ШИК-реакции в виде пурпурных гранул по периферии цитоплазмы. Высокая активность кислой фосфатазы в лимфобластах среди детей с острым лимфобластным лейкозом встречается в 20—30 % случаев.

Острый недифференцируемый вариант острого лейкоза характеризуется отрицательными цитохимическими реакциями. Бластные клетки крови и костного мозга при этом варианте заболевания должны подлежать иммунологическому и цитохимическому типированию.

Благодаря использованию иммунологических методов исследования выявляется гетерогенность ОЛЛ в пределах морфологически однородных популяций лейкозных клеток.

Внедрение гибридомной технологии и получение панели диагностических моноклональных антител к дифференцировочным антигенам гемопоэтических клеток позволило типировать бластные клетки больных ОЛЛ по многим маркерным характеристикам в совокупности с цитохимическими и морфологическими характеристиками.

В настоящее время с точки зрения биологических основ возникновения ОЛЛ принято выделение Т-клеточного и не Т-клеточного (В-линейного) иммунологических подвариантов ОЛЛ с дальнейшим углублением иммунологической классификации в пределах каждого из этих типов. Приблизительно 80—85 % острых лимфобластных лейкозов у детей принадлежит к В-линии, остальные к Т-линии.

Количество дифференцировочных антигенов Т- и В-лимфоцитов исчисляется десятками, и практически к каждому из них получено по нескольку МКА, различающихся специфичностью. Систематизация МКА осуществляется в соответствии с кластерами дифференцировки (CD) лейкоцитарных антигенов.

Иммунофенотипическими маркерами ОЛЛ являются В-клеточные антигены (CD19, CD22, CD23, CD37), Т-клеточные антигены (CDla, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8) и антигены различных линий (HLA-DR, CD38, CD10, CD34 и др.). Около 90 % случаев острого лимфобластного лейкоза экспрессирует CD10 — "общий", или "common", антиген.

Наиболее многочисленная подгруппа ОЛЛ у детей (60— 80 %) представлена лейкозами из В-линейных предшественников. Выделяются рrо-В пре-пре-В (ранний пре-В-клеточный, common), пре-В и В-клеточный подварианты.

Различные морфологические варианты ОЛЛ характеризуются специфическими хромосомными аномалиями. Современные цитогенетические технологии позволили установить хромосомные нарушения приблизительно в 90 % случаев ОЛЛ. Гипердиплоидность (более 50 хромосом) чаще наблюдается при пре-пре-В-клеточном варианте ОЛЛ и является наиболее благоприятной в прогностическом отношении. У больных с В-клеточным 11 выявляется псевдодиплоидный кариотип, что ассоциируется с плохим прогнозом. Наличие редких хромосомных нарушений: t (9;22), t (4; ОЛЛ) и др. — прогностически неблагоприятно.

Сравнительный анализ особенностей клинико-гематологических, иммунологических и цитогенетических данных при ОЛЛ выявил гетерогенность этого заболевания, что послужило основанием для дифференцированного подхода к лечению ОЛЛ с помощью изучения прогностического значения различных параметров, таких как клинические, гематологические, цитологические и других.

Неблагоприятным считается увеличение числа лейкоцитов (более 50—100 • 109/л) и бластоза в периферической крови. Имеются данные о влиянии возраста на прогноз ОЛЛ у детей. Прогноз заболевания в возрасте до 1 года абсолютно неблагоприятен. Выживаемость больных старше 10 лет также меньше по сравнению с более младшей группой.

Другие характеристики больных, такие как пол, раса, выраженное увеличение селезенки, печени и периферических лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения, а также первоначальный уровень гемоглобина, количества тромбоцитов и сывороточных иммуноглобулинов, предлагаются как вероятные признаки, которые могут иметь значение в прогнозе болезни, однако их прогностическая значимость еще не определена.

Придается значение для неблагоприятного исхода массе опухоли с поражением ЦНС и наличием других экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации.

При идентификации факторов прогноза ОЛЛ у детей стало очевидно, что при этом заболевании могут быть выделены прогностические или стадийные группы с помощью характеристик, значительно и независимо влияющих на прогноз. В этом имелась необходимость для создания отдельных терапевтических протоколов лечения. Больные с хорошим прогнозом должны получать стандартную терапию со сведением до минимума риска вторичных эффектов. В более интенсивном лечении нуждаются больные с плохим прогнозом.

Большинство исследователей считают, что ранний ответ на терапию (по данным костного мозга на 15-й день лечения) является благоприятным прогностическим признаком для длительной выживаемости больных.

Франко-американо-британская группа исследователей использовала гепатоспленомегалию с первичным лейкоцитозом (бластозом) для определения индекса фактора риска, который явился основой для стратификации больных острым лимфобластным лейкозом по прогностическим факторам. Критерии для групп риска при ОЛЛ, согласно терапевтическому протоколу BFM-90, следующие.

Группа стандартного риска устанавливается, если: 1) риск-фактор (RF)

Группа среднего риска соответствует следующим критериям: 1) RF >0,8; 2) количество бластов в периферической крови на 8-й день лечения (после 7-дневной преднизолоновой профазы) не превышает 1000 в 1 мкл; 3) отсутствуют транслокации t (9;22) или/и BCR-ABL-рекомбинации; 4) полная ремиссия на 33-й день лечения. Для отнесения больного в группу среднего риска необходимо наличие у него всех 4 критериев.

Группа высокого риска отличается следующими признаками: 1) наличием бластов в периферической крови на 8-й день лечения после 7-дневной преднизолоновой профазы более 1000 в 1 мкл; 2) наличием транслокации t (9;22) или/и BCR-ABL-рекомбинации; 3) отсутствием полной ремиссии на 33-й день лечения. Присутствие хотя бы одного из перечисленных выше критериев относит пациента в группу высокого риска.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Начиная с 1960 г. терапевтические возможности в онкологии основывались на остром лимфобластном лейкозе у детей как уникальной модели генерализованной опухоли. В результате были отработаны и внедрены в клиническую практику наиболее эффективные химиопрепараты и их комбинации, разработаны стратегия и тактика лечения различных лейкозов.

В настоящее время очевидно, что длительность индуцированной ремиссии при ОЛЛ во многом обусловливается строгим соблюдением принципов этапного лечения заболевания: адекватной терапии индукции, интенсификации-консолидации ремиссии, направленной на элиминацию резидуальных бластных клеток, химио- и химиолучевой профилактики нейролейкоза, противорецидивного (поддерживающего) лечения, предполагающего наличие в организме остаточных очагов лейкозной инфильтрации. Для больных с высоким риском существенным компонентом лечения являются периодические курсы интенсификации и реиндукции.

Значительно улучшились результаты лечения детей с ОЛЛ при применении так называемой тотальной терапии, заключающейся в использовании комбинации химиопрепаратов для достижения ремиссии, осуществлении мер, направленных на профилактику нейролейкоза (химиолучевая терапия), и длительном противорецидивном (поддерживающем) лечении в периоде ремиссии. Благодаря "тотальной терапии" американскими авторами была объявлена перспектива достижения 50 % выживаемости детей с ОЛЛ более 5 лет.

Анализ результатов лечения ОЛЛ у детей в России и за рубежом свидетельствует о повсеместной унификации схем индуктивной терапии.

В индукции ремиссии базисными препаратами являются преднизолон, винкристин, антациклиновые антибиотики и L-acпарагиназа.

Достижение ремиссии в результате индукционного курса характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания, нормоклеточностью пунктата костного мозга с количеством бластов менее 5 % при отсутствии их в периферической крови и количестве гранулоцитов 0,5 • 109/л и тромбоцитов 100,0 • 109/л. Имеет значение также отсутствие признаков лейкозного поражения ЦНС или других экстрамедуллярных проявлений.

Концепция профилактики поражения ЦНС при ОЛЛ у детей основывается на наличии там "убежища" для лейкозных клеток, неопределяемых в момент диагностики заболевания и при проведении системной химиотерапии.

Для профилактики нейролейкоза традиционно используются эндолюмбальное введение метотрексата и гамма-терапия на область головного мозга (в дозе 12—18 Гр). В настоящее время имеются попытки снижения доз лучевой терапии до полной ее отмены у больных стандартного и даже среднего риска. Это связано с появлением отдаленных последствий этого вида лечения. В некоторых программах терапии применяется "triple"-терапия (эндолюмбальное введение трех препаратов — метотрексата, цитозин-арабинозида и гидрокортизона).

Концепция интенсификации-консолидации заключается в дальнейшей редукции популяции лейкозных клеток, достигнутой в период индукции ремиссии. Для этого применяются либо препараты, с помощью которых была достигнута ремиссия, либо комбинация химиопрепаратов, не использованная в период индукции и способная довести до минимума развитие перекрестной резистентности.

Цель поддерживающего лечения — максимальная редукция лейкозного клона. Наличие резидуальной (остаточной) лейкемии документируется в некоторых случаях биопсийным материалом.

Существует несколько гипотез объяснения существования лейкемических клеток в периоде ремиссии: развития биохимической лекарственной резистентности, наличия физиологических или фармакологических "убежищ" (ЦНС, яички и др.), поддержания популяции лейкозных клеток в фазе G0, менее чувствительных к химиотерапии, и др.

Наиболее часто для поддержания ремиссии используются 6-меркаптопурин и метотрексат. Длительность поддерживающей терапии до конца не определена (2—3 года). Риск возникновения рецидива (особенно тестикулярного) у мальчиков ориентирует большинство авторов проводить им лечение не менее 3— 3,5 лет. Интерес представляют данные по эффективности применения поддерживающего лечения в течение 2 лет по программе BFM.

Большинство современных протоколов лечения ОЛЛ у детей (BFM, DFCI, POG, CCSG, UKALL, Dutch ALL-VI и др.), применяемых в США, Германии, Великобритании и Голландии, использует интенсивную полихимиотерапию с обязательным включением профилактики нейролейкоза. Применение программного лечения позволило увеличить долгосрочную выживаемость до 70—80 %. Высокую эффективность показали программы, разработанные немецкими авторами ОЛЛ-BFM (BFM-83, BFM-87, BFM-90), которые получили широкое распространение в Европе и России.

Лечение рецидивов как ОЛЛ, так и острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) проводится интенсивными программами химиотерапии с применением повышенных доз препаратов. В последние годы все больше внедряется аллогенная и аутотрансплантация костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток.

Острый миелоидный лейкоз

В основе классификации FAB ОМЛ лежит морфологическая и цитохимическая характеристика опухолевых клеток:
  • М0 — недифференцированный вариант;
  • M1 — миелобластный лейкоз без созревания;
  • М2 — миелобластный лейкоз с созреванием;
  • М3 — гипергранулярный промиелоцитарный вариант;
  • M3v — микро- и гипогранулярный промиелоцитарный вариант;
  • М4 — миеломонобластный вариант;
  • М5 — монобластный вариант;
  • М6 — эритролейкоз с >50 % эритробластов и 30 % бластных клеток;
  • М7 — мегакариобластный вариант.

Иммунофенотипическое исследование является методом, дополняющим стандартную морфоцитохимическую диагностику и позволяющим уточнять варианты ОМЛ.

Иммунологические маркеры острого миелоидного лейкоза можно условно разделить на следующие группы: общемиелоидные, стадиеспецифичные и линиеспецифичные.

Наиболее распространенными и широко применяемыми для подтверждения миелоидной (гранулоцитарной и моноцитарной) природы лейкоза являются антигены кластеров CD13 и CD33, несколько реже используется CDw65. Оценка этих трех маркеров позволяет подтвердить миелоидную природу бластных клеток в 98 % случаев ОМЛ у детей.

Стадиеспецифичные маркеры ОМЛ — это антигены, которые появляются или исчезают по мере дифференцировки миелоидных клеток. Наиболее известными являются антигены CD34, CDllb, CD14, CD15.

К линиеспецифичным маркерам, используемым в иммунодиагностике острого миелоидного лейкоза у детей, относятся в первую очередь антигены, на основании экспрессии которых диагностируются эритроидный и мегакариобластный варианты ОМЛ.

Факторы прогноза у больных с ОМЛ менее изучены, чем у больных с ОЛЛ. Было проведено большое количество универсальных и многофакторных статистических исследований, с помощью которых появилась возможность применения рационального лечения.

Учитывая гетерогенность острого миелоидного лейкоза, морфологический FAB-вариант является основным фактором прогноза.

В группе больных, имевших FAB-M1 морфологический вариант, к высокому риску были отнесены больные с минимальной клеточной дифференцировкой (без палочек Ауэра).

В группе пациентов, имевших FAB-M2 морфологический вариант, большую роль в развитии рецидива играют уровень лейкоцитов и достижение ремиссии позднее чем через 10 нед после начала лечения.

У пациентов с морфологическим вариантом FAB-M3 и инициальной патологией системы свертывания заболевание часто заканчивалось смертью в связи с выраженным геморрагическим синдромом в первой фазе лечения. Тем не менее у этих пациентов отмечается более длительная безрецидивная выживаемость при условии, если достигается полная ремиссия и удается справиться с нарушением коагуляции.

Среди пациентов с морфологическим вариантом FAB-M4 есть группа больных с содержанием атипичных эозинофилов в пунктате костного мозга более 3 %, у которых отмечается лучший прогноз, чем у группы пациентов без эозинофилов.

Морфологический вариант FAB-M5 является прогностически неблагоприятным. Высокий риск и ранняя смертность при варианте М5 особенно часто встречаются у больных с высоким лейкоцитозом и экстрамедуллярным органным поражением.

При морфологическом варианте М5 часто встречаются хромосомные аберрации 11-й пары: t (9; 11) и t (11; 23), что также является косвенным прогностически плохим признаком.

В литературе нет единства мнений относительно роли иммунофенотипирования в оценке возможностей прогноза заболевания и индивидуализации полихимиотерапии.

Обнаружена связь иммунофенотипа с кариотипом клеток ОМЛ и описаны воспроизводимые иммуноцитогенетические характеристики для некоторых FAB-вариантов: М2 с палочками Ауэра, МЗ, М4 с эозинофилией. Наличие хромосомных аберраций, типичных для этих вариантов: t (8; 21), t (15; 17), inv (16), — связано с более длительной выживаемостью, что во многом определяется ответом на индуктивную терапию. Для t (8;21) характерна экспрессия CD13 или CD34 при отсутствии маркеров моноцитарной линии (CD14 или CD4). Типичная для варианта М3 транслокация (15; 17) связана с иммунофенотипом HLA-DR-, CD34-, CD14- и CD13+. При варианте М4 с эозинофилией inv (16) отмечается коэкспрессия моноцитарного маркера CD14 (или CD2) с антигенами CD34 или CD13.

Лечение острого миелоидного лейкоза

При проведении индуктивного и консолидирующего курсов химиотерапии необходима максимальная интенсификация, что приводит к наиболее быстрому достижению полных ремиссий.

Следствием такой терапии является аплазия костного мозга, во время которой резко возрастает риск возникновения инфекционных и геморрагических осложнений, в связи с чем больные нуждаются в массивном сопроводительном лечении, включающем в себя заместительную, антибактериальную и дезинтоксикационную инфузионную терапию с ежедневной коррекцией электролитов и белка.

Основными препаратами, входящими в используемые программы полихимиотерапии, являются сочетания цитозинарабинозида и антрациклиновых антибиотиков. До 80-х годов использовались схемы "DAT" и "7+3". С середины 80-х в программном лечении стал использоваться этопозид, что привело к более высокому числу достижения полных ремиссий и увеличению безрецидивной выживаемости.

Наиболее эффективными программами лечения, включающими этопозид, являются программы BFM-83, BFM-87.

Индукция ремиссии состоит из цитозинарабинозида, даунорубицина, этопозида, а консолидации — из винкристина, даунорубицина, цитозинарабинозида, 6-тиогуанина, преднизолона, циклофосфамида с последующей поддерживающей терапией (цитозинарабинозид, 6-тиогуанин, адриамицин). По данным исследования BFM-83, 6-летняя бессобытийная выживаемость составила 47 % по сравнению с BFM-78 (ДАТ), где она равнялась 38 %.

В последнее время появились работы о применении митоксантрона для лечения ОМЛ у детей, особенно у больных с плохим прогнозом (М5, М7, М2 с лейкоцитозом более 50 • 109/л) и при рецидиве заболевания. Наиболее эффективной терапией оказалось сочетание высоких доз цитозара, митоксантрона и этопозида. Данная терапия приводит к выраженной миелодепрессии, без которой невозможно достичь полной ремиссии при остром миелоидном лейкозе, особенно у больных с неблагоприятным прогнозом и рецидивами.

Использование факторов роста (интерлейкин-3, G-CSF, GM-CSF) у больных ОМЛ является важным в научном отношении, и ответ связан с биологической характеристикой лейкозных клеток. Это исследование даст возможность применения перечисленных ростовых факторов у детей с ОМЛ.

Направление, связанное с использованием дифференцирующих агентов, таких как изомеры ретиноевой кислоты, достигло наибольшего результата при терапии острого промиелоцитарного лейкоза. При хромосомной аберрации t (15; 17), соответствующей МЗ FAB, точка разрыва хромосомы 17 вовлекает ген, соответствующий ядерному рецептору альфа-ретиноевой кислоты, что позволяет восстановить пораженный ген при лечении промиелоцитарного лейкоза ретиноевой кислотой и избежать геморрагических осложнений. Количество полных ремиссий при применении изомеров ретиноевой кислоты колеблется от 87 до 98 %.

Для достижения более длительных ремиссий при остром миелоидном лейкозе как альтернативный метод применяется аллогенная (Ал-ТКМ) и аутологичная (Ау-ТКМ) трансплантация костного мозга. АлТКМ от HLA-идентичного сиблинга в настоящее время проводится у больных ОМЛ во многих гематологических центрах, но роль ее при этом заболевании до сих пор дискутируется.

Применение Ал-ТКМ позволяет достичь более длительной безрецидивной выживаемости больных по сравнению с продолжительной циклической поддерживающей терапией. Следовательно, проведение Ал-ТКМ показано больным с неблагоприятным прогнозом и наличием HLA-идентичного сиблинга, а Ау-ТКМ следует проводить в первую ремиссию больным с неблагоприятным прогнозом и отсутствием HLA-идентичного сиблинга.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Лейкоз у детей в острой и хронической форме

В числе часто диагностируемых раковых онкологий на 5 месте находятся гемобластозы – болезни системы кроветворения. Поиск их эффективного лечения и причин развития являются острой проблемой медицины. У детей до 5 лет часто выявляют рак крови. Прогноз для этой патологии зависит от ее формы.

Что такое лейкоз

Болезнь связана с нарушением процесса кроветворения в костном мозге. При лейкозе здоровые стволовые клетки заменяются бластами лейкоцитов. Патология поражает лимфатическую и кроветворную ткани. Среди детской онкологии лейкоз составляет 30-35% случаев, с каждым годом цифра растет.

Мальчики 2-5 лет страдают чаще, болезнь опасна высоким риском смерти.

Другие названия этой патологии:

  • белокровие;
  • лейкемия;
  • рак крови.

Механизм развития лейкемии у детей

В современной медицине существует 2 теории возникновения лейкоза:

  • Клетка с хромосомной мутацией размножается, и появляются ее больные клоны. Они превращаются в бласты – незрелые формы лейкоцитов, эритроцитов, моноцитов, гранулоцитов.
  • На фоне нарушений нуклеопротеидного обмена изменяется ДНК клеток крови. Они активно делятся, но медленно созревают.

Избыток незрелых кровяных телец замещает здоровые участки костного мозга.

Опухоль растет, уменьшается количество тромбоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов. Бласты разносятся по организму, вызывают инфильтрацию тканей. Если патология поражает сосуды, возникают язвы и гибнут участки тканей.

Классификация патологии

Про продолжительности течения выделяют 2 формы детского лейкоза:

  • Острая – длится до 2 лет, симптомы ярко выражены. Составляет 97% случаев.
  • Хроническая – периоды ремиссии сменяют эпизоды рецидивов. У детей такая форма лейкоза возникает редко при миелоидном типе патологии – ей больше подвержены подростки и лица старше 50 лет.

В классификации по морфологии опухолевых клеток выделяют такие виды острой лейкемии:

  • Лимфобластный – активно делятся незрелые лимфоциты. Патологию обнаруживают у детей старше 3 лет. Со временем больные клетки переходят в селезенку.
  • Миелоидный – изменяются гранулоциты. Такую форму лейкоза выявляют в 2-3 года.
  • Монобластный – поражены моноциты, патология наблюдается у 2,6% детей.
  • Эритробластный – мутируют красные клетки крови.
  • Эритромиелоз – избыток ядерных эритроцитов и нормобластов.


По происхождению лейкемию делят на 2 типа:

  • Первичный – опухоль появляется в костном мозге, больные клетки разносятся по организму.
  • Вторичный – причиной является новообразование в других участках. Его клетки переносятся в костный мозг.

У лейкемии выделяют 3 этапа развития:

  1. Начальный – признаки болезни напоминают простуду, из-за сниженного иммунитета добавляются инфекции.
  2. Развернутый – симптомы патологии выражены ярко, больному требуется срочное лечение.
  3. Терминальный – терапия не дает результата, появляются метастазы. Ребенок истощен, теряет волосы на голове, очень слаб и замкнут.

Признаки лейкоза у детей

Начинается патология с незначительного ухудшения здоровья. Ведущим признаком лейкемии в острой форме являются частые кровотечения. Симптомы лейкоза у детей зависят от стадии болезни и проявляются такими синдромами:

  • Анемический – нарушается выработка красных клеток крови, ребенок становится бледным, вялым, повышается утомляемость, возникают сердечные шумы.
  • Геморрагический – на коже появляются синяки, крупные очаги кровоизлияния.
  • Гиперпластический – увеличиваются печень и селезенка, лимфоузлы, возникают боли в суставах из-за остеопороза.
  • Интоксикационный – снижается аппетит, ребенок теряет вес. Растет температура, возникают рвота, головокружение, мигрени.
  • Кардиоваскулярный – появляются аритмия, тахикардия, изменения миокарда и границ сердца.
  • Синдром иммунодефицита – ребенок часто болеет, тяжело переносит ОРВИ и грипп. Наложение инфекций и воспалительных процессов опасно смертью.

Редко у детей развивается нейролейкоз – патология поражает головной мозг и нервные стволы, появляются такие симптомы болезни:

  • головокружения;
  • напряжение затылочных мышц;
  • нарушения чувствительности;
  • расстройства мочеиспускания;
  • парез ног.

Клиническое течение детского лейкоза определяет стадия болезни:

  1. Острая – длится с момента начала появления симптомов до первых признаков улучшения в анализах во время лечения.
  2. Ремиссия – уменьшается объем бластов до 5-20%, улучшается состояние ребенка, показатели крови приходят в норму.
  3. Рецидив – во внутренних органах или нервной ткани появляются очаги инфильтрации лейкоцитов, в анализах нет отклонений.

Первые симптомы

На ранней стадии признаки лейкемии у детей неспецифичны, болезнь имеет такие проявления:

  • снижение аппетита;
  • нарушения сна;
  • вялость;
  • боли в суставах и костях;
  • быстрая утомляемость;
  • подъем температуры;
  • тошнота;
  • частая кровь из носа;
  • багровые пятна на коже.

Острая фаза

Патология развивается быстро, в клинической картине ведущими симптомами становятся геморрагический и анемический синдромы, поэтому появляются такие признаки болезни:

  • частые кровотечения – легочные, желудочные, кишечные, при мелких повреждениях кожи;
  • боли в мышцах;
  • кровь в моче;
  • бледность кожи;
  • мелкая красная сыпь на слизистых.

Острый лейкоз у детей приводит к анорексии, общему ухудшению самочувствия. В паху и на шее выделяются лимфоузлы, боли нет, кожа не изменена. У половины детей меняется форма живота из-за роста селезенки и печени. Другие симптомы лейкоза:

  • ночная потливость;
  • лихорадка;
  • рвота, судороги;
  • мигрени;
  • парез ног.

Ремиссия

Самочувствие ребенка улучшается, размер внутренних органов и лимфатических узлов становится нормальным. Костный мозг вырабатывает больше здоровых клеток крови, при порезах и ударах не возникает тяжелых состояний.

При правильном лечении ремиссия сохраняется всю жизнь.

Терапия эффективна, если за 5 лет признаков обострения не было.

Рецидив

Эта фаза наступает под влиянием внешних факторов, по симптомам схожа с острой формой лейкемии и часто имеет такие признаки болезни:

  • сильные кровотечения;
  • рвота;
  • судороги;
  • увеличение селезенки.

Причины лейкоза у детей

В основе патологии лежит мутация в костном мозге, которая запускает появление бластов. На развитие лейкемии влияют такие группы причин:

  • Наследственность – под влиянием ретровирусов появляются мутантные гены. Они передаются от родителей и становятся активны уже у новорожденного. Лейкоз развивается, когда снижается иммунитет. Риск появления лейкемии у ребенка, братья и сестры которого имеют эту патологию, повышен. В случае близнецов он составляет 25%.
  • Вирусное инфицирование – микроб встраивается в геном клетки после частых рецидивов ОРВИ, ветрянки, мононуклеоза. Так появляются онкогены и образуются опухоли. Особую опасность представляют болезни, которые поражают нервную систему. Теорию доказали опыты на животных.
  • Радиационное излучение – оказывает влияние на лиц, которые находились рядом при взрывах на атомной станции, техногенных авариях. Теорию подтверждают частые случаи лейкоза на Хиросиме и в Чернобыле.

Факторы, повышающие риск развития детского лейкоза

Рак крови часто наблюдается у лиц с первичным иммунодефицитом и другими врожденными патологиями:

  • синдромы Ли-Фраумени, Блума, Клайнфельтера;
  • болезнь Дауна;
  • анемия Фанкони;
  • полицитемия.

Риск развития детского лейкоза повышается при влиянии на беременную таких факторов:

  • частое облучение во время рентгена, томографии;
  • алкоголь, наркотики.

Вторичный лейкоз у ребенка развивается под воздействием таких причин:

  • лучевая терапия и прием цитостатиков при лечении другой онкологии;
  • пассивное курение;
  • лекарства, которые изменяют состояние костной ткани;
  • постоянное излучение от компьютера.

Диагностика

Первые признаки лейкоза при осмотре выявляет педиатр. После диагностику проводит онкогематолог. Устанавливают диагноз и определяют тип патологии такими методами:

  • Анализ крови – на лейкемию укажут высокий уровень скорости оседания эритроцитов, отсутствие эозинофилов, базофилов. Уровень лейкоцитов высокий, нет промежуточных клеток крови – только зрелые и бластные. У 10% детей при острой форме болезни все показатели анализа в норме.
  • Стернальная пункция – образец костного мозга подтверждает острую лейкемию и уточняет ее вид.

 

  • Миелограмма – при лейкозе уровень бластов выше 30%.
  • Анализ мочи – соль в материале говорит о распаде больных клеток.
  • Пункция подвздошной кости – подтверждает диагноз, если другие анализы дали размытые данные.

Для дифференцирования рака крови от других гемобластозов, туберкулеза, цитомегаловируса, сепсиса, инфекционного мононуклеоза показаны дополнительные обследования:

  • УЗИ слюнных желез, лимфоузлов, печени, селезенки – выявляет увеличение органов, метастазы в них.
  • Рентген черепа и люмбальная пункция – диагностика нейролейкоза. На снимке видны изменения костей, в спинном мозге выявляют больные клетки.
  • Компьютерная томография черепа – при подозрении на метастазы в головной мозг.

Лечение лейкоза у детей

Развитие болезни останавливает полихимиотерапия, которую в условиях стационара проводят следующими противоопухолевыми препаратами:

  • Лейкеран – цитостатик, назначается при лимфоцитарной форме болезни.
  • Циклофосфан – инъекции ставят при остром и хроническом течении патологии.
  • Фторурацил – не применяют на терминальной стадии рака.


Для достижения устойчивой ремиссии и профилактики осложнений используют такие методы лечения лейкоза:

  • Радиотерапия – процедуру проводят при увеличенной селезенке, лимфатических узлах.
  • Иммунотерапия – ставят вакцины, вводят интерфероны для подъема защитных сил организма.
  • Трансплантация костного мозга – операцию делают в крайнем случае, если рак прогрессирует и лечение не дает результата. Перед процедурой больной проходит курс гормональных средств (Преднизолон), цитостатиков и облучения.
  • Переливание пуповинной крови – объем стволовых клеток в ней больше, чем в костном мозге. Недостаток процедуры: сложно найти подходящий образец материала.

Выраженность симптомов рака крови уменьшают такими терапевтическими методами:

  • Антибиотики – препараты широкого спектра действия (Тиепенем, Ампициллин) применяют при инфекциях.
  • Гемостатики (Этамзилат) – останавливают кровотечения.
  • Дезинтоксикация – очищение крови или плазмы больного.
  • Переливание тромбоцитарной или эритроцитарной массы – материал выбирают по форме лейкоза. Метод уменьшает признаки геморрагического синдрома.

Питание при лейкемии у ребенка

Диета укрепляет иммунитет и снижает степень анемии, выводит токсины и вредные вещества, уменьшает негативное влияние химиотерапии на организм. Стройте меню с учетом таких правил:

  • Исключите клюкву, малину, какао, калину, лимон, инжир, чеснок: эти продукты разжижают кровь.
  • Давайте больному свежую пищу, не храните остатки.
  • Овощи и фрукты запекайте или тушите, готовьте без кожуры.
  • Протирайте пищу ребенку, который проходит лучевую терапию.
  • Исключите из рациона животные жиры, масла, сахар, сдобу, консервы, острые блюда. При хроническом лейкозе изредка разрешены послабления. При остром – строго соблюдайте это правило.
  • Давайте ребенку 2-2,5 л воды каждый день.
  • Введите в рацион молоко, творог, нежирную рыбу.
  • Кормите ребенка 5-6 раз в день небольшими порциями, не давайте голодать.

При лейкозе в меню включайте витамин C, цинк, железо, медь, которые содержатся в следующих продуктах:

  • кукуруза, горошек, тыква;
  • индейка, курица;
  • печень трески;
  • яичные желтки;
  • свекла;
  • груши, персики, гранаты;
  • вишня, черника;
  • гречка.

Прогноз при раке крови у детей

При отсутствии лечения больной умирает. В случае ранней диагностики после химиотерапии более 80% детей выздоравливают. Рецидив в течение 5 лет снижает шансы на полное излечение. Прогноз зависит от таких факторов:

  • Стадия болезни – на терминальной фазе лечение результата не дает.
  • Возраст в момент появления рака крови – у больных до 2 лет и после 10 прогноз самый тяжелый.
  • Пол – девочки выздоравливают чаще мальчиков.
  • Форма патологии – хронический миелоидный рак крови у ребенка до года часто приводит к смерти.
  • Иммунный статус – при его сильном снижении смерть наступает от тяжелой пневмонии, заражения крови.

Видео

mosmama.ru

«Какие симптомы лейкоза у детей?» – Яндекс.Кью

Здравствуйте!

Переносимые клещами заболевания могут наносить вред, воздействуя на нервную систему, и могут приводить к необратимым последствиям, если лечение не будет совершаться вовремя.

НО не каждый клещ является переносчиком, поэтому при обнаружении у себя присосавшегося клеща паниковать раньше времени не стоит. Стоит спокойно вытащить его (не убив) и отвезти на экспертизу.

Краснота вокруг ранки возникает у всех, кто имел дело с проникновением клеща под кожу. Под действием выделяемой слюны, участок окружающий укус, уплотняется. Тот участок, в котором паразит присосался, образует микротравму. А от выделений паразита возникает аллергическое проявление.

Укус клеща может вызвать разные симптомы у человека, ведь через какое время себя проявит инфекция установить сложно. После укусов нужно тщательно проверять температуру, так как её повышение может быть признаком инфекции. Может встречаться: тошнота, рвота, головные боли, тяжёлое дыхание, иногда даже возможны галлюцинации.

Какие симптомы при укусе клеща сопровождают наиболее известные, вызванные паразитами, болезни у человека:

  • Клещевой энцефалит характеризуется лихорадочными явлениями, они возникают с задержкой на 1-2 дня, и могут держаться пару суток, далее опять снижаются и спустя неделю повышаются. Энцефалитам характерны состояния бессилия порядка 2-3 месяцев;
  • При боррелиозе (болезнь Лайма) гипертермия соединяется с мигренями, ознобами и мышечными болями; При заражении боррелиозом, укус смотрится подобно пятновидной эритеме, она способна вырастать до 20 сантиметров. Потом, кругом от ранки образовывается кайма алого оттенка. Её середина синеет, или белеет, а через день напоминает кольцевидную форму, а также образовывается плотная корка, которая впоследствии затягивается рубцовой тканью.
  • Моноцетарный эрлихиоз сопровождают резкий температурный скачок, и она может повыситься через неделю-две, делее длиться порядка трёх недель;
  • Гипертермия для гранулоцитарного анаплазмоза возникает спустя пару недель.

Более подробно про симптомы у человека после укуса клеща Вы можете прочитать в данной статье: https://dezoff.ru/kleshhej/ukus-kleshcha-simptomy-u-cheloveka/?sphrase_id=1248

yandex.ru

Острый миелоидный лейкоз — Википедия

Острый миелоидный лейкоз (также ОМЛ, острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз) — это злокачественная опухоль миелоидного ростка крови, при которой быстро размножаются изменённые белые кровяные клетки. Накапливаясь в костном мозге, они подавляют рост нормальных клеток крови, что приводит к снижению количества эритроцитов, тромбоцитов, и нормальных лейкоцитов. Болезнь проявляется быстрой утомляемостью, одышкой, частыми мелкими повреждениями кожи, повышенной кровоточивостью, частыми инфекционными поражениями. До сих пор явная причина заболевания неизвестна, однако некоторые факторы риска его возникновения выявлены. ОМЛ является острым заболеванием, развивается быстро и без лечения приводит к смерти больного за несколько месяцев, иногда — недель.

Это самый распространённый вид острого лейкоза у взрослых, заболеваемость им с возрастом увеличивается. Хотя острый миелоидный лейкоз заболевание относительно редкое — на его долю приходится лишь 1,2 % смертельных случаев злокачественных опухолей в США[3], — ожидается его учащение вместе с постарением населения.

Встречаются несколько разновидностей ОМЛ, лечение и прогноз для них оказывается разным. Уровень выживаемости на протяжении пяти лет колеблется между 15 и 70 %, а частота ремиссии — от 78 до 33 % в зависимости от подвида заболевания. В начале ОМЛ лечат химиопрепаратами для того, чтобы добиться ремиссии; затем может проводиться поддерживающее химиолечение, или проводится пересадка кроветворных стволовых клеток. Последние исследования на генетическом уровне позволили разработать тесты, с помощью которых можно довольно точно определить вероятность выживания больного и эффективность того или иного лекарства для индивидуального случая ОМЛ.[источник не указан 891 день]

Самые часто используемые схемы классификации ОМЛ — это давняя франко-американо-британская (ФАБ) система и более современная система Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Классификация острого миелоидного лейкоза по системе Всемирной системы здравоохранения[править | править код]

Система классификации острого миелоидного лейкоза ВОЗ разработана с учётом системы ФАБ и имеет целью более эффективное клиническое применение и учитывает наиболее прогностически значимые признаки заболевания. Каждый из видов (категорий) ОМЛ по классификации ВОЗ включает в себя несколько подвидов (подкатегорий) описательного характера, представляющих интерес для гематологов и онкологов; однако, бо́льшая часть клинически важной информации в классификации ВОЗ взаимосвязана через распределение по перечисленным ниже подвидам.

Подвиды острого миелоидного лейкоза по классификации ВОЗ:[4]

Название подвида Описание МКБ-О
ОМЛ с характерными генетическими изменениями Включает: Несколько
ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией Этот подвид включает больных с предшествующим миелодиспластическим синдромом (МДС) или миелопролиферативной болезнью (МПБ) или с характерными для него цитогенетическими изменениями. Этот подвид ОМЛ чаще встречается у пожилых людей и отличается неблагоприятным прогнозом.

Включает в себя ОМЛ со следующими изменениями:

  • Сложный кариотип
  • Несбалансированные аномалии
  • Сбалансированные аномалии
M9895/3
ОМЛ и МДС, связанные с предыдущим лечением Этот подвид ОМЛ включает больных, получавших химиотерапию и/или лучевое лечение, после которых возник ОМЛ или МДС. При этих лейкозах могут быть характерные изменения в хромосомах, прогноз при них часто бывает хуже. M9920/3
Миелоидная саркома Этот подвид включает больных с миелоидной саркомой
Миелопролиферативные заболевания, связанные с Синдромом Дауна Этот подвид включает больных как с кратковременными (преходящими) миелопролиферативными состояниями на фоне синдрома Дауна, так и с ОМЛ на фоне синдрома Дауна
Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль Этот подвид включает больных с бластными дендритноклеточными опухолями
ОМЛ, не подпадающие под признаки перечисленных подвидов Включает подвиды ОМЛ, не входящие в перечисленные выше, в том числе: M9861/3

Бывают такие подвиды острого лейкоза, при которых изменённые лейкоциты невозможно определить как лимфоциты или гранулоциты, или когда присутствуют злокачественно изменённые клетки обоих ростков. Такие лейкозы иногда называют бифенотипными острыми лейкозами.

Франко-американско-британская классификация[править | править код]

Франко-американско-британская классификационная (ФАБ) система разделяет ОМЛ на 9 подвидов, от М0 по M8, основываясь на типах клеток — предшественниц лейкоцитов, и на степени зрелости изменённых клеток. Определение злокачественных клеток проводят на основании внешних признаков при световой микроскопии и/или цитогенетически, выявляя лежащие в основе отклонений изменения в хромосомах. У разных подвидов ОМЛ разные прогноз и ответ на лечение. Несмотря на преимущества классификации ВОЗ, система ФАБ до сих пор широко применяется. По ФАБ существует девять подтипов ОМЛ.

Необычные фенотипы острого миелоидного лейкоза[править | править код]

Морфологические подтипы ОМЛ включают многие исключительно редкие подтипы не включённые в классификацию ФАБ. Все они, за исключением острого миелоидного дендритноклеточного лейкоза включены в классификацию ВОЗ. В списке ниже перечислены эти подтипы.

Инфильтрированная лейкоцитами печень при миелолейкозе

Бо́льшая часть симптомов ОМЛ вызывается замещением нормальных клеток крови лейкозными клетками. Недостаточное образование лейкоцитов обусловливает высокую восприимчивость больного к инфекциям — несмотря на то, что лейкемические клетки происходят от предшественников лейкоцитов, способность противостоять инфектам у них отсутствует.[5] Снижение количества красных кровяных телец (анемия) может вызывать усталость, бледность, и одышку. Недостаток тромбоцитов может привести к легкой повреждаемости кожи и повышенной кровоточивости.

Ранние признаки ОМЛ часто неопределённы и неспецифичны, и могут походить на признаки гриппа или других распространённых болезней. Вот некоторые общие симптомы ОМЛ: лихорадка, усталость, потеря веса или снижение аппетита, одышка, анемия, повышенная повреждаемость кожи и слизистых оболочек и кровоточивость, петехии (плоские, размером с булавочную головку пятнышки внутри кожи на месте кровоизлияний), гематомы, боль в костях и суставах, и стойкие или частые инфекции.[5]

При ОМЛ может быть увеличение селезёнки но обычно оно незначительно и бессимптомно. Увеличение лимфоузлов при ОМЛ случается нечасто, в отличие от острого лимфобластного лейкоза. В 10 % случаев развиваются изменения кожи в виде кожного лейкоза. Изредка при ОМЛ возникает Синдром Свита, он же паранеопластический синдром — воспаление кожи вокруг поражённых хлоромой участков.[5]

У некоторых больных ОМЛ появляется припухлость дёсен из-за инфильтрации тканей лейкозными клетками. Изредка первым признаком лейкоза оказывается хлорома — плотная лейкемическая масса за пределами костного мозга. Иногда заболевание протекает бессимптомно, и лейкоз выявляется общим анализом крови в ходе профилактического осмотра.[6]

Был выявлен ряд факторов, способствующих возникновению ОМЛ — иные расстройства системы кроветворения, воздействие вредных веществ, ионизирующее излучение, и генетическое влияние.

Пре-лейкоз[править | править код]

"Пре-лейкозные нарушения кроветворения, такие, как миелодиспластический синдром или миелопролиферативный синдром могут привести к ОМЛ; вероятность заболевания зависит от формы миелодиспластического или миелопролиферативного синдрома.[7]

Воздействие химических веществ[править | править код]

Противоопухолевое химиотерапевтическое воздействие, особенно алкилирующими веществами, может увеличивать вероятность возникновения ОМЛ в последующем. Наивысшая вероятность заболевания приходится на 3—5 лет после химиотерапии.[8] Другие химиотерапевтические препараты особенно эпиподофилотоксины и антрациклины, также связываются с постхимиотерапевтическими лейкозами. лейкозы такого вида часто объясняют специфическими изменениями в хромосомах лейкозных клеток.[9]

Воздействие бензола и других ароматических органических растворителей, связанное с профессиональной деятельностью, в качестве возможной причины ОМЛ остаётся спорным. Бензол и многие его производные проявляют канцерогенные свойства in vitro. Данные некоторых наблюдений подтверждают возможность влияния профессиональных контактов с этими веществами на вероятность развития ОМЛ, однако другие исследования подтверждают, что если и существует такая опасность, то она является лишь добавочным фактором.[10][11]

Ионизирующее излучение[править | править код]

Воздействие ионизирующего излучения повышает вероятность заболеваня ОМЛ. У переживших атомную бомбардировку Хиросимы и Нагасаки заболеваемость ОМЛ повышена,[12] так же как у рентгенологов, получивших высокие дозы рентгеновского излучения в то время, когда меры радиологической защиты были недостаточными.[13]

Генетические факторы[править | править код]

Вероятно, существует наследственно повышенная вероятность заболевания ОМЛ. Есть большое количество сообщений о множестве семейных случаев ОМЛ, когда заболеваемость превышала среднестатистическую.[14][15][16][17] Вероятность возникновения ОМЛ у ближайших родственников больного втрое выше.[18]

Ряд врождённых состояний может повышать вероятность ОМЛ. Чаще всего это синдром Дауна, при котором вероятность ОМЛ повышена в 10 — 18 раз.[19]

Изменения соотношения клеточных элементов в общем анализе крови — первое, что наводит на мысль о возможности ОМЛ. Наиболее частым оказывается лейкоцитоз- повышение общего количества лейкоцитов, иногда с появлением бластных (незрелых) форм, но бывает так, что ОМЛ проявляется изолированным снижением тромбоцитов, эритроцитов, а количество лейкоцитов может оказаться даже сниженным (лейкопения).[20] Предварительный диагноз ОМЛ может быть определён в случае выявления в мазках периферической крови бластных форм лейкоцитов, но для окончательного диагноза должны быть выявлены соответствующие изменения в анализе аспирационного биоптата костного мозга.

Костный мозг и кровь исследуют световым микроскопированием и поточной цитометрией для установления диагноза и дифференцирования ОМЛ от других лейкозов, например, от острого лимфобластного лейкоза, а также для уточнения подтипа ОМЛ. Образец крови или костного мозга обычно проверяют на присутствие хромосомных транслокаций обычными цитогененитческими способами, или способом флуоресцентной гибридизации in situ. Генетические исследования проводят и для выявления характерных мутаций, которые могут влиять на исход заболевания — например, в FLT3, в нуклеоплазмине, или в KIT.[21]

Цитохимические красители для мазков крови и костного мозга оказываются очень полезными для дифференциальной диагностики ОМЛ и ОЛЛ, а также для выделения подтипов ОМЛ. Сочетание миелопероксидазы или красителя Суданский чёрный и неспцифического эстеразного красителя обеспечивает получение нужной информации в большинстве случаев. Реакции миелопероксидазы или Суданского чёрного оказываются самыми полезными для установления диагноза ОМЛ и его дифференцирования от ОЛЛ. Неспецифический краситель эстеразы используется для моноцитаронй составляющей острых миелолейкозов и для дифференцирования от незрелой формы монобластного лейкоза от ОЛЛ.[4]

Диагноз и классификация ОМЛ может оказаться непростой задачей, этим должен должен заниматься квалифицированный гематопатолог или гематолог. В явных случаях наличие некоторых характерный морфологических признаков, таких, как тельца Ауэра, или специфическия для АМЛ результаты поточной цитометрии дают возможность надёжно отделять ОМЛ от других лейкозов; однако при отсутствии такх явных признаков диагностика существенно осложняется.[22]

В соответствии с широко используемыми критериями классификации ВОЗ диагноз ОМЛ устанавливаетсяв том случае, если доказано если в крови и/или костном мозге более 20 % клеток представлены миелобластами.[23] ОМЛ следует тщательно дифференцировать от так называемых прелейкозных состояний, в частности, от миелодиспластического синдрома или миелопролиферативного синдрома, которые лечатся по-разному.

Поскольку острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ), требуя уникального способа лечения очень хорошо ему поддаётся, очень важно быстро подтвердить или отвергнуть этот подвид лейкоза. Для этого часто используют флюоресцентную гибридизацию in situ, выполненную на крови или костном мозге, поскольку ею легко выявляется хромосомная транслокация (t[15;17]) специфичная для ОПЛ.[24]

Злокачественными клетками при ОМЛ выступают миелобласты. В нормальном гемопоэзе миелобласты являются незрелыми предшественниками лейкоцитов миелоидного ряда;нормальные миелобласты постепенно созревают, превращаясь в нормальные лейкоциты. Однако при ОМЛ в каком — то из миелобластов накапливаются генетические изменения, которые «замораживают» клетку в незрелом состоянии, останавливая процесс клеточной дифференциации. [25] Сама по себе такая мутация не вызывает лейкоз, но когда «остановка дифференциации» сочетается с другими мутациями, которые приводят к утрате генетического контроля над ростом клеток, результатом оказывается неуправляемое размножение незрелого клеточного клона, определяющего клиническую сущность ОМЛ.[26]

Большое разнообразие и генетическая неоднородность ОМЛ происходит от того, что лейкозная трансформация может возникнуть на множестве этапов дифференциации клетки.[27] Современные схемы классификации ОМЛ признают факт зависимости свойств и поведения лейкозных клеток, а также течения лейкоза от того, на каком этапе остановилась дифференциация.

Специфические цитогенетическиеотклонения обнаруживаются у многих больных ОМЛ. Виды изменений хромосом часто прогностически значимы.[28] Хромосомные транслокации кодируют синтез гибридных белков, чаще всего, факторов транскрипции — вспомогательных белков — помощников РНК-полимераз, изменённые свойства которых могут привести к останову дифференциации.[29] Например, при остром промиелоцитарном лейкозе транслокация t(15; 17) вызывает синтез гибридного протеина PML-RARα, который связывается с рецептором ретиноевой кислоты в промоторах некоторых специфических для миелоидных клеток генов и останавливает в этих клетках дифференциацию.[30]

Схема транслокации хромосом.

Клинические проявления и симптомы ОМЛ возникают потому что, умножаясь, клетки лейкозного клона мешают деятельности нормальных клеток и стремятся вытеснить их из костного мозга.[31] Это приводит к нейтропении, анемии, и тромбоцитопении. Чаще всего симптомы ОМЛ определяются недостаточностью нормальных клеток крови. В редких случаях у больных развиваются хлоромы — плотные опухоли из лейкозных клеток за прелами костного мозга, которые могут вызывать различные симптомы в зависимости от локализации хлоромы.[5]

Лечение ОМЛ состоит в основном из химиотерапии, и делится на два этапа: индукция и постремиссионное лечение(или консолидация). Цель индукционной терапии является достижение полной ремиссии за счет уменьшения количества лейкозных клеток до не обнаруживаемого уровня; цель консолидирующей терапии заключается в ликвидации остаточных, не обнаруживаемых современными методами остатками болезни и излечение.[32]

Индукция[править | править код]

Для всех подтипов ОМЛ за исключением M3 по классификации ФАБ, обычно используют индукционную химиотерапию цитарабином и антрациклиновым антибиотиком (например, даунорубицином или идарубицином).[33] Этот способ индукционной химиотерапии известен под названием «7+3». Название происходит от того, что в этом режиме предусматриваются 7 дней непрерывного инфузионного вливания цитарабина, при этом в первые три дня одновременно болюсно вводится антрациклиновый антибиотик. При таком способе лечения ремиссия наступает почти у 70 % больных ОМЛ.[34] Могут применяться и другие способы индукционного лечения, включая режимы FLAG, DAT, ADE и подобные, или монотерапию высокими дозами цитарабина, или лечение препаратами, находящимися на стадии исследования.[35][36] Вследствие токсического воздействия лечения, в том числе подавления миелоидного ростка и повышения вероятности инфекционных осложнений очень старым больным индукционная химиотерапия не предлагается, и назначается менее интенсивное паллиативное лечение химиопрепаратами. Подвид ОМЛ M3, также известный под названием острый промиелоцитарный лейкоз, почти во всех случаях лечится препаратом ПТРК (полностью транс- ретиноевая кислота) в дополнение к индукционной терапии.[37][38][39] При лечении острого промиелоцитарного лейкоза нужно учитывать возможность развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания вследствие поступления содержимого гранул промиелоцитов в периферическую кровь. Лечение острого промиелоцитарного лейкоза исключительно эффективно, это достоверно доказано множеством документированных случаев лечения.

3 августа 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США(FDA) одобрило к применению VYXEOS (Jazz Pharmaceuticals, Inc) для лечения взрослых с недавно диагностированными двумя подвидами ОМЛ (t- AML и AML-MRC). VYXEOS представляет собой липосомальную комбинацию цитарабина и даунорубицина и показало себя намного эффективнее при лечении этих двух подтипов , чем применение стандартной 7+3 комбинации. Лекарство продемонстрировало среднюю общую выживаемость 9,6 месяцев по сравнению с 5,9 месяцами при комбинации 7+3 [40]

В 2018 году FDA одобрила применение гласдегиба (glasdegib) в комбинации с низкодозным цитарабином для лечения пациентов в возрасте старше 75 лет, которым невозможно провести интенсивную химиотерапию. Одобрение препарат получил с условием размещения в инструкции предупреждения о высоком риске токсичности для плода.[41]

Целью индукционного этапа лечения является достижение полной ремиссии. Полная ремиссия не означает, что заболевание полностью вылечено. Скорее, состояние полной ремиссии говорит о невозможности обнаружить спящую болезнь существующими способами диагностики.[33] Полная ремиссия достигается у 50-70 % взрослых больных с впервые выявленным ОМЛ, разница зависит от прогностических факторов, о которых сказано выше.[42] Длительность ремиссии зависит от прогностических качеств исходного лейкоза. В основном, все случаи ремиссии без дополнительного, консолидирующего лечения закачиваются рецидивом.[43]

Консолидационное лечение[править | править код]

Даже после достижения полной ремиссии вероятно, немногие лейкозные клетки всё же выживают. Их так мало, что обнаружить их пока невозможно. В случае не проведения послеремиссионного, или консолидационного лечения почти у всех больных в конце — концов возникает рецидив.[44] Поэтому для того, чтобы избавиться от неопределимых больных клеток и предотвратить рецидив — то есть, достичь полного излечения, нужна дополнительная терапия. Вид лечения после достижения ремиссии определяется индивидуально в зависимости от прогностических факторов и общего состояния здоровья больного. При прогностически благоприятных подвидах лейкозов (например, при inv(16), t(8;21) и t(15;17) обычно назначают 3-5 дополнительных курса интенсивной химиотерапии, известной как консолидационное лечение. Больным с высоким риском рецидива (например, при наличии цитогенетических изменений, сопутствующего миелодиспластического синдрома, или при ОМЛ, связанном с предшествующим лечением обычно рекомендуется транплантация аллогенных стволовых клеток гемопоэтического ряда, если позволяет общее состояние и есть подходящий донор.[45][46] При ОМЛ со средней вероятностью рецидива (при нормальных цитогенетических показателях или с такими цитогенетическими изменениями, которые не попадают в группы риска)вопрос консолидационного лечения не столь ясен и определяется рядом специфических показателей — возрастом больного, общим состоянием его здоровья, системой ценностей, и наконец, наличием донора подходящих стволовых клеток.[46]

Тем больным, которым пересадка стволовых клеток после консолидационного лечения не показана, проводят иммунотерапию комбинацией гистамина гидрохлорида (цеплена) и пролейкина. Такое лечение позволяет снизить вероятность рецидива на 14 %, удлиняя ремиссию на 50 %.[47]

Таким образом, стандартной терапией ОМЛ признаны высокоинтенсивная химиотерапия (ВХТ) и трансплантация костного мозга.[48]

Однако результаты лечения, несмотря на относительно высокие ответы у молодых, остаются неудовлетворительными у лиц старше 65 лет (30-50%) связанные с ранней летальностью (10%) и непродолжительностью ремиссии. Больше половины с ОМЛ – это больные старшего возраста и/или со значимой сопутствующей патологией, которые, как правило, не могут получать высокотоксичные схемы химиотерапии, поэтому для их терапии применяют низкие дозы цитарабина цитарабина и поддерживающее лечение: антибиотики и гемотрансфузии.

С 2010 года в США для лечения ОМЛ рекомендовано применять гипометилирующие агенты (5-азацитидин, децитабин) у пациентов, которые не подходят для трансплантации костногомозговых клеток/интенсивной химиотерапии.[49] В процессе метилирования ДНК гипометилирующие агенты ковалентно связываются с ДНК-метилтрансферазой, что приводит к реактивации генов, после чего восстанавливается дифференцировка гемопоэтических клеток-предшественников и нормальное кроветворение. 5-азацитидин обладает двойным механизмом действия. Он встраивается не только в молекулу ДНК, но и в молекулу РНК. Тем самым 5-азацитидин понижает количество РНК в клетках, что приводит к цитостатическому эффекту вне зависимости от клеточной фазы.

На основании результатов исследования 3 фазы AZA-001 - международное, мультицентровое, контролируемое исследование в параллельных группах, в котором пациенты МДС высокого риска/ОМЛ (ВОЗ критерии) сравнивались со стандартно используемой терапией (сопроводительная терапия, интенсивная химиотерапия, низкие дозы цитарабина), азацитидин был зарегистрирован, в том числе и в РФ, для лечения этих групп больных. Было показано, что азацитидин в 2,5 раза увеличивает общую выживаемость пациентов с ОМЛ (критерии ВОЗ).[50]

Рецидив ОМЛ[править | править код]

При рецидиве ОМЛ единственным испытанным способом лечения, который может оказаться действенным, оказывается пересадка стволовых клеток при условии, если она ещё не применялась.[51][52][53]

При рецидиве ОМЛ больным, которым не планируется пересадка стволовых гемопоэтических клеток, или в случае рецидива после пересадки стволовых клеток можно предложить лечение в рамках клинического испытания, поскольку выбор среди обычных способов лечения весьма ограничен. В настоящее время проходит клинические испытания цитостатическое вещество клофарабин, также испытываются различные способы прицельной терапии с использованием ингибиторов фарнезилтрансферазы, децитабина и ингибиторов белка множественной лекарственной устойчивости, ингибиторы гистондеацетилазы цитарабина, блокаторы ангиогенеза, аналоги дезоксиаденозина. Иногда ограниченное количество методов терапии рецидивов ОМЛ вынуждает обращаться к паллиативному лечению.

После клинических испытаний триоксида мышьяка Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратовСША одобрило его применение в качестве паллиативного средства лечения рецидивирующего острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ). Также как и ПТРК триоксид мышьяка неэффективен при других подвидах ОМЛ.[54]

В 2000 году в США для лечения рецидивов ОМЛ у больных старше 60-ти лет, которых нельзя лечить высокими дозами химиопрепаратов, было разрешено применять гемтузумаб озогамицин (Милотарг), препарат, в котором, как предполагалось, цитотоксическое вещество — противоопухолевый антибиотик калихимицин — связан с моноклональным антителом, обеспечивающим доставку антибиотика точно в лейкозную клетку.[55]

20 июля 2018 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США(FDA) зарегистрировала первый ингибитор гена IDh2 ивосидениб (ivosidenib), предназначенный для лечения пациентов с рецидивом ОМЛ и обладающих мутацией онкогена IDh2. Терапия с применением ivosidenib позволяет пациентам достичь полной ремиссии ОМЛ, а так же снизить потребность в трансфузиях эритроцитов и тромбоцитов. В исследовании препарата ивосидениб участвовали 125 взрослых пациентов. КИ показали полный положительный ответ на лечение у 30,4% испытуемых (также ответ с частичным гематологическим восстановлением 8,8% пациентов, у которых количество лейкозных клеток находилось на умеренно низком уровне). Препарат стал первым лекарственным средством для лечения острого миелоидного лейкоза, одобренный в США. Регистрационное свидетельство на препарат было выдано компании Agios Pharmaceuticals.[56][57]

Хромосомная транслокация, (9;11), сочетающаяся с ОМЛ

Острый миелоидный лейкоз — излечимое заболевание. Вероятность выздоровления каждого пациента разная, поскольку определяется множеством прогностических факторов.[58]

Цитогенетика[править | править код]

Самым значимым для ОМЛ прогностическим фактором оказывается фактор цитогенетический, то есть «конструкция» хромосом лейкозных клеток. Некоторые цитогенетические отклонения связаны с весьма благоприятными исходами (например, транслокация 15;17 при остром промиелоцитарном лейкозе. Примерно у половины больных ОМЛ цитогенетическое состояние выглядит нормальным, таких пациентов относят к группе со средним вероятностью рецидива. Ряд цитогенетических изменений связан с неблагоприятным прогнозом и высокой вероятностью рецидива после лечения.[59][60][61]

Первая публикация, рассматривающая связь цитогенетических изменений с прогнозом появилась в отчёте Совета медицинских исследований в 1998 году.[62]

Исход Отклонения 5-летнее выживание Частота рецидивов
Благоприятный t(8;21), t(15;17), inv(16) 70 % 33 %
Удовлетворительный Не выявлено, +8, +21, +22, del(7q), del(9q), Нарушения 11q23, все остальные структурные или численные изменения 48 % 50 %
Неблагоприятный −5, −7, del(5q), Нарушения 3q, Комбинированные цитогенетические нарушения 15 % 78 %

Позже Юго-западная онкологическая группа и Восточная кооперативная онкологическая группа,[63] а затем и Группа Б по исследованию рака и лейкозов опубликовали другие, в основном совпадающие перечни прогностических цитогенетических изменений при лейкозах.[64]

Предшествующий миелодиспластический синдром и прогноз ОМЛ[править | править код]

У ОМЛ, развивающегося на фоне миелодиспластического синдрома или миелопролиферативного синдрома (так называемый вторичный ОМЛ) прогноз хуже, чем у ОМЛ, связанного с предшествующим лечением, который возникает после химиотерапии другого предшествующего злокачественного заболевания. Оба эти состояния связаны с высокой частотой неблагоприятных цитогенетических изменений.[65][66][67]

Другие прогностические признаки ОМЛ[править | править код]

Некоторые исследования связывают возраст после 60 лет и повышенный уровень лактатдегидрогеназы с повышенной вероятностью неблагоприятного исхода.[68] Как и при большинстве других злокачественных заболеваний общий соматический статус (то есть общее физическое состояние больного и его жизненная активность) тоже имеют большое прогностическое значение.

Доказано, что внутреннее тандемное удвоение FLT3-тирозинкиназы ухудшает прогноз ОМЛ.[69] Более агрессивное лечение таких больных, в частности, пересадкой стволовых клеток в первой ремиссии не увеличивало длительность выживания, поэтому в качестве благоприятного прогностического признака удвоение FLT3-тирозинкиназы определённого клинического значения не имеет.[70] Внутреннее тандемное удвоение FLT3-тирозинкиназы может быть связано с лейкостазом.[71]

Сейчас широко распространены исследования клинического значения мутаций гена CD117, ответственного за синтез рецептора фактора роста стволовых клеток c-KIT при ОМЛ. Важность этих исследований определяется появлением в клинической практике ингибиторов тирозинкиназы, таких, как иматиниб и сунитиниб, обладающих способностью останавливать действие рецептора c-KIT.[72]

Кроме этого, в качестве прогностических факторов и объектов лечебного воздействия изучаются гены CEBPA, BAALC, ERG и NPM1.

Общая оценка результатов лечения

ru.wikipedia.org


Смотрите также