Серозный перитонит что это


Серозный перитонит: причины, симптомы и лечение

Серозный перитонит – воспаление листков брюшины, сопровождающееся скоплением серозного экссудата в брюшинной полости. Это заболевание проявляется сильным болевым синдромом в брюшной полости, напряжением мышц стенки живота, тошнотой, рвотой, задержкой стула, повышением температуры тела и общим ухудшением состояния большого.

Для диагностики активно используют определение симптомов раздражения брюшины, пальцевое исследование прямой кишки, лабораторные методы исследования. Основной метод лечения – хирургический с санацией брюшины и массивной поддержкой в виде приема антибактериальных средств и проведения дезинтоксикационной терапии.

Причины возникновения серозного перитонита

Главная причина развития любых перитонитов – инфицирование листков брюшины в результате попадании бактериальных микроорганизмов в брюшную полость.

Основные причины развития перитонитов:

  • острый или хронический аппендицит;
  • прободение язвенных образований в желудочно-кишечном тракте;
  • острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины;
  • повреждения стенок кишечника или желчевыводящих путей;
  • тупые и проникающие травмы живота.

Среди бактериальных микроорганизмов, способных вызвать развитие серозного перитонита, могут быть как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, что значительно усложняет подбор антибактериальной терапии.

Основываясь на механизме попадания бактерий в брюшную полость, серозные перитониты делят на две группы: первичные и вторичные. Первичная форма перитонита развивается при инфицировании брюшины из других очагов инфекции в организме. Подобное возможно при заражении с током крови, лимфы или же контактным путем у женщин с заболеваниями половых органов через маточные трубы. Вторичные перитониты являются осложнением местных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые озвучены чуть выше.

Клинические проявления серозного перитонита

Характерные симптомы данного заболевания: боли в животе, месторасположение которых зависит от первичного очага заражения. Как правило, абдоминальные боли на ранних стадиях развития серозного перитонита локализованы в месте первичной проблемы – если перитонит развивается на фоне аппендицита, то боль в правой подвздошной области и т.д. С развитием серозного перитонита боли приобретают разлитой характер, и больной уже не может точно локализовать их в одной конкретной области.

Помимо болевого синдрома, перитонит часто сопровождается тошнотой и рвотой, что связано с рефлекторными механизмами. С прогрессированием заболевания в рвоте может появляться желчь, а потом и содержимое толстого кишечника. Подобное явление связано с тотальным парезом кишечника.

В начале развития заболевания больной имеет характерные особенности во внешнем виде: на лице гримаса страдания и боли, кожа бледная, на лбу выступает холодный пот, наблюдается полная обездвиженность. При серозном перитоните имеется специфическая поза, связанная со снижением болевых ощущений – пациент лежит или на спине или на боку и поджимает ноги к животу. Отмечается повышение температуры тела и снижение артериального давления.

При дальнейшем прогрессировании серозного перитонита состояние больного продолжает стремительно ухудшаться: появляются нарушения сознания, черты лица обостряются, кожа и видимые слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок. Живот вздут, при мануальном обследовании практически не болит.

Диагностика заболевания

Лечением серозного перитонита должен заниматься только врач, в связи с риском развития тяжелых, несовместимых с жизнью осложнений. В связи с этим, при появлении любых симптомов перитонита или симптомов заболеваний, способных привести к нему, необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностических мероприятий и назначения своевременного лечения.

Диагностика серозного перитонита основывается на сборе жалоб пациента, динамики развития заболевания, а также наличия характерных симптомов раздражения брюшины: Меделя, Воскресенского, Образцова и т.д. При выслушивании кишечных шумов отмечается их ослабление или же полное исчезновение, а также «шум плеска» из-за наличия в брюшной полости свободной жидкости.

Проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости может выявить ряд характерных изменений. При прободении язвы под диафрагмой будет определяться прослойка воздуха. При развитии кишечной непроходимости – специфический симптом «чаш».

В общем анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе – повышение содержания фибриногена и С-реактивного белка.

Проведение пункции брюшной полости или лапароскопии возможно при неясном диагнозе, или же невозможности установить причину развития перитонита другими способами.

Лечение серозного перитонита

Единственно возможный эффективный метод лечения – оперативное вмешательство, чаще всего выполняемое путем широкой лапаротомии. В ряде случаев при местном серозном перитоните возможно проведение лапароскопической операции. Во время хирургического вмешательства необходимо обнаружить и устранить причину заболевания (удалить червеобразный отросток при аппендиците, ушить прободную язвы желудка и т.д.) и провести качественную санацию брюшной полости.

После операции, или во время ее, необходимо проводить рациональную терапию антибактериальными средствами. С этой целью используют внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков в различных комбинациях: цефалоспорины, аминогликозиды и метронидазол, оказывающие воздействие на широкий спектр бактериальных микроорганизмов.

Помимо этого, важно проводить инфузионную дезинтоксикационную терапию, а также назначать иммуномодуляторы. В тяжелых случаях возможно использование гемосорбции, гемодиализа и других методов дезинтоксикации.

comp-doctor.ru

Острый диффузный перитонит

Острый диффузный перитонит, который наблюдается наиболее часто. Он встречается в большинстве случаев прободного и послеродового перитонитов, а также при наружных поражениях и операциях.

Этиология

Ввиду того, что большинство этих случаев представляет собою вторичное заболевание, само собою понятно, что общая картина и общее течение болезни претерпевают, в зависимости от основного страдания, многочисленные изменения.

Прежде всего разница касается начала перитонита. Некоторые случаи перфоративною перитонита возникают почти внезапно при полном по-видимому здоровье заболевшего. Так, может произойти внезапное прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей без всяких симптомов. Также быстро и непредвиденно могут развиться симптомы перитонита в некоторых случаях прободения червеобразного отростка.

В других весьма многочисленных случаях явлениям перитонита предшествует какое-либо тяжелое болезненное состояние. Подобные явления наблюдаются при прободных перитонитах во время тифа, кишечного туберкулеза, кишечного сужения и т. д. В подобных случаях симптомы перитонита нередко совершенно или почти совершенно заслоняются другими общими и местными тяжелыми проявлениями болезни.

Острый общий перитонит присоединяется иногда к местному, ограниченному перитониту. Так, например, при неблагоприятных условиях гнойный перитифлит, послеродовой тазовый гнойник и так далее приводят в конце концов к диффузному воспалению брюшины, симптомы которого в этих случаях незаметно присоединяются к предшествующему болезненному процессу.

Однако, несмотря на только что описанные колебания в течении болезни, все же симптомы каждою, безразлично каким образом развившегося, острого диффузного перитонита во многих отношениях так характерны и так клинически совпадают, что вполне возможно общее описание явлений болезни.

Симптомы

Симптомы острого перитонита распадаются на две группы: местные симптомы и общие явления, зависящие от влияния местного заболевания на общее состояние больного.

Первое место среди местных явлений перитонита занимает боль. Она является самым ранним симптомом, испытываемым больным. Однако также и в более поздних стадиях болезни на первый план выступают чрезвычайно сильные боли в животе. Локализация болей в начале заболевания иногда имеет диагностическое значение, так как в сомнительных случаях указывает на исходный пункт перитонита (червеобразный отросток, язва в желудке и т. д.).

Впоследствии боли распространяются на весь живот. Большей частью наблюдаются короткие ремиссии, за которыми следует новое усиление болей. Последние вызываются движениями больного, каждым глубоким вдыханием, быть может, также перистальтическими движениями кишек и т. д.

Поэтому больные перитонитом принимают большей частью в постели спокойное положение на спине со слегка притянутыми ногами. Очень характерна для перитонита чрезвычайная чувствительность живота к давлению. Уже при самом осторожном ощупывании возникает острая боль, и иногда легкое давление одеяла переносится с трудом. Часто наиболее болезненной бывает область пупка.

Боль очень редко отсутствует при остром перитоните. Подобное состояние наблюдается у бессознательных или истощенных с притуплением чувствительности больных. В этих случаях (напр. у тяжелых тифозных больных, у туберкулезных в последних стадиях) перитонит очень легко проглядывается. Сравнительно небольшие боли бывают в тех случаях, когда пристеночная брюшина не принимает значительного участия в воспалении.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что перитонитическая боль при усилении болезни незадолго до смерти почти совсем прекращается. Особенно при послеродовом перитоните наблюдается часто поразительное противоречие между весьма тяжелым общим состоянием и почти полным отсутствием болезненности чрезвычайно вздутого живота.

Объективное исследование живота. Как правило, в начале заболевания замечается все больше и больше постепенно увеличивающееся вздутие живота. Зависит оно большей частью от растяжения кишечных петель и в случае наступления паралича кишечной мускулатуры может достичь весьма высоких степеней. В более поздних стадиях принимает участие во вздутии живота, понятно, и жидкий экссудат, но и тогда выпуклость последнего редко бывает такой равномерной и распространяющейся в ширину, как при обычной водянке (асцит).

Более характерно для перитонитического вздутия живота то обстоятельство, что нередко через брюшные стенки выступают контуры отдельных кишечных петель. При пальпации прежде всего обращает на себе внимание увеличение напряжения стенок живота, зависящее от рефлекторно повышенного тонуса брюшных мышц. Это повышенное напряжение („defense musculaire“) является защитой от болезненного давления.

От этого же зависит частое исчезновение рефлекса брюшной стенки. Затем часто весьма характерна разница в ощущениях резистентности при пальпации различных участков стенки живота (зависит от меняющегося скопления экссудата вследствие склеивания или вздутия отдельных кишечных петель).

В общем перитонитическое вздутие живота тем больше, чем податливее и тоньше брюшная стенка; поэтому оно особенно значительно в случаях послеродового перитонита, когда брюшная стенка вследствие предшествующей беременности сделалась вялой.
Наоборот, у мускулистых людей с плотными брюшными стенками вздутие живота с трудом достигает значительной степени. Наконец необходимо еще заметить, что вздутие живота в некоторых случаях вообще отсутствует. В таких, часто с трудом диагностически распознаваемых случаях брюшные стенки иногда напряжены и тверды, как доска, а живот представляется плоским или слегка втянутым. Иногда вслед за начальной контрактурой брюшной стенки наступает более или менее сильное вздутие живота.

Перкуссия над вздутыми кишечными петлями дает большей частью тимпанический звук. Только когда в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, перкуторный звук на отлогих частях живота притупляется. Однако при наличии значительного метеоризма довольно большое количество жидкости может ускользнуть от определения перкуссией.

Соответственно данным пальпации, перкуссия также часто дает при перитоните звук различного качества, часто меняющийся то на том, то на другом участке живота. Более точных исследований над изменениями границ притупления при различных положениях тела больного произвести не удается вследствие сильных болей.

Обычно также подвижность перитонигического экссудата ограничена вследствие разных склеиваний и сращений между отдельными кишечными петлями. Помимо определения более или менее обильного выпотевания в брюшную полость, перкуссия указывает на патологическое растяжение живота и высокое стояние грудобрюшной преграды.

Печеночная и сердечная тупости начинаются выше, чем обычно, уже с 5-го или даже 4-го ребра. Тимпанический звук имеет свое начало над правым нижним реберным краем. Движения диафрагмы во время дыхания незначительны. Это происходит отчасти вследствие повышения давления в брюшной полости, а отчасти вследствие болезненности живота.

Поэтому у больных перитонитом преобладает реберный тип дыхания. Печеночная тупость не только отодвинута кверху, но обычно явственно уменьшена. Это зависит отчасти от того, что вздутые кишки покрывают переднюю поверхность печени, отчасти же от поворота печени вокруг ее фронтальной оси, назад и кверху, так что вообще только небольшая часть последней прилежит к передней поверхности тела (так называемое „краевое стояние печени).

Полное исчезновение печеночной тупости рассматривалось раньше как определенное доказательство наличия воздуха (газа) в брюшной полости независимо от того, является ли это результатом выхождения воздуха из желудка или кишки, или следствием деятельности газообразующих бактерий. Однако этот признак не во всех случаях надежен. Печеночная тупость может также исчезнуть вследствие отодвигания печени кзади и от прилежания к брюшной стенке кишечных петель, при чем в брюшной полости свободного газа может и не оказаться.

Если в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, то при помощи легкой толчкообразной пальпации можно получить на животе отчетливое ощущение флюктуации (см. асцит). Если данные физического исследования заставляют сомневаться в наличии перитонитического экссудата, то можно получить определенные выводы посредством пробной пункции, которая дает, кстати, возможность судить о свойствах экссудата.

Аускультация в диагностике перитонита особого значения в общем не имеет. В начале заболевания над вздутыми кишками нередко слышны различные журчащие шумы. В позднейших стадиях наступивший паралич кишек обусловливает прекращение всякой перистальтики.

Иногда наблюдаются перитонитические шумы трения, которые зависят от дыхательных движений. Это происходит вследствие того, что две прилежащие шероховатые поверхности брюшины трутся при дыхательных движениях диафрагмы одна о другую. Особенно часто удается прослушать перигепатическое трение.

При каждом тяжелом перитоните почти обязательно участие пищеварительного аппарата. Язык во всех тяжелых случаях сухой, растрескавшийся и часто сильно обложенный. Влажный язык следует рассматривать в прогностическом отношении как благоприятный признак. Аппетит совершенно отсутствует. Наоборот, имеется мучительная жажда. Однако наиболее важным симптомом со стороны желудка является рвота.

Уже в начале перитонита рвота наступает довольно часто и обыкновенно повторяется в дальнейшем течении болезни. Рвота наступает отчасти самопроизвольно, отчасти после приема пищи. В первом случае рвотные массы состоят только из небольшого количества слизисто-водянистой, обычно зелено-окрашенной жидкости.

Установить точно причину рвоты при перитоните не очень легко. Отчасти рвотные движения вызываются вероятно рефлекторно с воспаленной серозной оболочки. Следует, быть может, принять также во внимание внешнее давление экссудата на желудок. Наконец, необходимо учесть возбуждающее рвоту влияние всосавшихся ядовитых веществ.

Почти никогда перитонитическая рвота не связана с более или менее значительным ощущением тошноты. Содержимое желудка как бы выбрасывается в рот (паралич cardiae?). Часто можно видеть, как углы рта у больного запачканы сухой рвотной массой или слегка разъедены. Если в позднейших стадиях болезни наступает паралич кишек, то рвотные массы часто принимают явно каловый характер.

Следует добавить, что при остром перитоните рвота может также отсутствовать. Это наблюдается у сильно истощенных больных, а иногда также в тех случаях, когда перитонит возникает вследствие прободения язвы желудка, так как желудок опорожняется от своего содержимого через имеющееся в нем отверстие. Ha-ряду со рвотой при перитоните наблюдается часто отрыжка. Иногда больных мучает упорная икота (рефлекторное раздражение nervi phrenici).

Из симптомов, обусловленных состоянием кишечного канала, мы уже указывали на метеоризм, вызванный преимущественно параличом кишечной мускулатуры. Парезом мускулатуры легко также объясняется при перитоните наблюдающаяся, как правило, длительная задержка стула.

Если паралич кишек прогрессирует, то дело может в конце концов дойти до паралитического илеуса. Однако, с другой стороны, вследствие частичного усиления перистальтики и вторичных воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки кишек могут наступить поносы.

Особенно часто поносы наблюдаются при некоторых формах септического послеродового перитонита. Мочеиспускание обычно скудно, часто болезненно, что зависит, быть может, от участия в процессе брюшинного покрова пузыря. Моча нередко содержит небольшие количества белка, иногда также индикан.

Следует отметить то влияние, которое оказывает высокое стояние диафрагмы на грудные органы. Нижние доли легкого сжимаются, так что дыхание благодаря этому заметно затрудняется. Сердце также отодвинуто кверху, и сердечный толчок ощущается большей, частью в 4-м межреберном промежутке.

Чрезвычайно важное значение имеет резкое расстройство общего состояния больного, вызванное распространенным острым воспалением брюшины. Тяжелое расстройство общего самочувствия отчасти объясняется бессонницей, наступающей вследствие болей, затем общим беспокойством больного, лихорадкой и т. д.

Быть может, следует принять во внимание рефлекторное угнетающее действие брюшинных нервов на сердце (сравни с известным опытом Гольца : „опыт похлопывания по животу»). Но главную роль, по всей вероятности, играет влияние токсических веществ, которые легко всасываются брюшиной из перитонитического экссудата и попадают в ток крови.

Они приводят к параличу вазомоторов в области n. splanclinici, так что все остальные сосудистые участки делаются свободными от крови. Ни при какой другой болезни, кроме влияющих подобным же образом внутренних ущемлений, не наступает так скоро выраженная картина общего коллапса и общей слабости, как это бывает при перитоните.

Недостаточно снабжаемое кровью и слабо наполненное сердце работает все слабее и слабее. Лицо („facies abdominalis») быстро теряет обычное выражение, щеки и глаза западают, нос заостряется и делается холодным, губы и язык становятся сухими. Также и на конечностях, по синеватому оттенку холодной кожи, заметна недостаточность кровообращения.

Уже вскоре после начала перитонита делаются заметными малая величина и падение напряжения пульса. В конце концов пульс во многих тяжелых случаях едва ощутим. При этом, как почти при всех состояниях коллапса, частота его возрастает. Она достигает нередко 120-140 ударов в минуту. Только в редких случаях ускорение пульса отсутствует.

Температура тела в отдельных случаях болезни дает самые разнообразные колебания. Несмотря на охлаждение периферических частей, она может быть внутри тела повышенной. Однако нарастание лихорадки обычно не очень высоко и часто прерывается низкими падениями. Нередко также при коллапсе наблюдаются субнормальные температуры.

Под конец болезни нередко наступает постепенное падение теплоты тела при нарастании частоты пульса. В общем перитониты, вызванные стрептококками, протекают с более высокой лихорадкой, чем обусловленные. При последних лихорадка может даже совсем отсутствовать. Число дыханий в минуту, как правило, увеличено (до 30-40). Помимо сжатия нижних долей легких, здесь следует принять во внимание болезненность каждого глубокого вдыхания, а также нарушение условий кровообращения.

Сознание большей частью до конца болезни остается ясным. Нередко перед смертью наступает поразительная эйфория. Иногда в последнем стадии наблюдается также легкий бред или потеря сознания.

Течение острого диффузного перитонита в огромном большинстве случаев неблагоприятно. Как только развились вышеописанные тяжелые симптомы, прогноз следует всегда считать сомнительным. Обычно течение болезни весьма быстро. Значительные колебания в силе симптомов встречаются не часто.

Тяжелые местные и общие симптомы прогрессируют, и через несколько (2— 6) дней наступает смерть. Более определенные общие данные относительно всего течения болезни можно привести с большим трудом, так как в зависимости от причинных моментов последнее подвержено разнообразным изменениям.

Перитонит, присоединившийся к прободению желудка и кишек, большей частью весьма скоро кончается смертельно; то же самое наблюдается в огромном большинстве послеродовых септических перитонитов. Гораздо реже встречается отграничение процесса с образованием осумкованного перитонитического экссудата, который прорывается в конце концов наружу или в кишку и ведет к выздоровлению.

В единичных, редких случаях имеет место переход острого перитонита в диффузный хронический. Жидкий экссудат в большей свой части всасывается, а новообразованные сращения сморщиваются в плотные соединительнотканные тяжи. Отдельные брюшные органы (печень, селезенка и т. д.) покрываются плотной соединительнотканной оболочкой.

Сальник и брыжжейка укорачиваются и утолщаются, первый может почти совершенно свернуться. Клинические явления хотя и ослабевают, но, как правило, развивается затяжное состояние слабости больного, который в конце концов умирает от истощения. В некоторых случаях вследствие перегибов и ущемлений кишки могут развиться явления тяжелого кишечного сужения.

Выздоровление при остром диффузном перитоните встречается чрезвычайно редко. Оно наблюдается только в легких формах, которые развиваются иногда во время менструаций, послеродового периода или присоединяются к абортам.

Как правило, благоприятный исход наблюдается при перитонитах, сопровождающих острый суставной ревматизм, и при некоторых гонококковых формах заболевания, особенно часто встречающихся у женщин как осложнение гонорройных эндометрита и сальпингита.

Наблюдается излечение также во всех случаях пневмококкового перитонита, поражающего преимущественно детей и имеющего склонность образовывать осумкованные гнойники в области пупка.

В подобных случаях мы имеем дело или с серозно-фибринозным воспалением, впоследствии рассасывающимся, или со сразу наступающим отграничением гнойного воспаления и образованием осумкованного гнойника, который опорожняется в кишку или наружу (при пневмококковом перитоните, например, через пупок) иле же может быть вскрыт оперативным путем.

Лечение

Лечение острого диффузного перитонита возможно только с применением хирургического вмешательства.

lifemed24.com

Перитонит | Симптомы и лечение перитонита

Лечение перитонита

Лечение больных с перитонитом проводят только в условиях хирургического стационара. Задачи лечения:

  • Санация/устранение гнойно-воспалительного очага.
  • Адекватная антибактериальная терапия.
  • Оптимизация тканевой перфузии и транспорта кислорода.
  • Нутритивная поддержка.
  • Иммунокоррекция.
  • Профилактика осложнений.
  • Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.

Хирургическое лечение

Этапы хирургического лечения:

  • Рациональный доступ.
  • Удаление патологического содержимого.
  • Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита (включает выбор дальнейшей тактики ведения больного - установление показаний к этапному лечению перитонита).
  • Санация брюшной полости.
  • Дренирование тонкой кишки.
  • Дренирование брюшной полости

Варианты конечного этапа операции при распространённом перитоните зависят от дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе».

В одних случаях операцию заканчивают послойным ушиванием раны передней брюшной стенки. Показания к повторной лапаротомии возникают при прогрессировании интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениях. При выраженном кишечном парезе или признаках воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только подкожной клетчатки и кожи. При такой технике операции образуется вентральная грыжа, однако предотвращается гибель больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Показания к выбору этапного метода лечения:

  • разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит,
  • признаки анаэробного инфицирования брюшной полости,
  • невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита,
  • состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки,
  • синдром интраабдоминальной гипертензии,
  • стадия перитонита, соответствующая тяжёлому сепсису или септическому шоку.

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения.

К данным состояниям относят:

  • абсцессы брюшной полости,
  • СКН,
  • эвентрация,
  • несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом, формирование кишечных свищей,
  • послеоперационное кровотечение,
  • синдром интраабдоминальной гипертензии.

Предоиерациоииая подготовка

Пациенты группы повышенного риска:

  • возраст старше 60 лет,
  • оценка по АБА - 3-4,

острая ишемия миокарда, перенесенная на протяжении последнего года. Стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не должна превышать 2-3 ч. В особых случаях (тяжёлая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 ч.

Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки - не основание для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства.

Основные задачи предоперационной подготовки - прогнозирование и профилактика возможного ухудшения состояния пациентов во время анестезии.

Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счет вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важный фактор для прогноза хирургического лечения в целом - тщательная предоперационная коррекция волемического статуса пациента.

Клиническая оценка дефицита внеклеточной жидкости представляет определенные трудности. При парезе кишечника в его просвете находится 1500-3000 мл жидкости и более. У пациентов с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы показатели АД и ЧСС - неадекватные критерии состояния легочного кровотока. У пациентов пожилого и старческого возраста с ограниченными компенсаторными возможностями миокарда и повышенным ОПСС клинические признаки гиповолемии могут проявиться при дефиците объёма циркулирующей жидкости не менее 15-20% Вследствие возрастного снижения чувствительности барорецепторов компенсаторная тахикардия может не соответствовать выраженности гиповолемии. В то же время ортостатическая гипотензия - точный признак значительного дефицита жидкости, способного (при неадекватной коррекции) привести к значительному снижению АД на этапе индукции анестезии.

Оценка объема потерь внеклеточной жидкости

 Степень

 Объем потери жидкости в мл у пациента весом 70 кг

Клинические признаки

Минимальная

Более 2500

Жажда, снижение эластичности кожных покровов, снижение внутриглазного давления, сухость языка, снижение потоотделения

Умеренная

Более 4500

Все вышеуказанное плюс ортостатическая гипо­тензия, снижение наполнения периферических вен, олигурия, тошнота, снижение ЦВД, апатия, гемокон­центрация

Средняя

Более 5500

Все вышеуказанное плюс гипотензия, нитевидный пульс, холодные кожные покровы

Тяжелая

7000-10 500

Шок, кома, смерть

Предоперауионная подготовка и мониторинг

  • Катетеризация центральной вены
  • Катетеризация мочевого пузыря
  • Установка назогастрального зонда
  • Оксигенотерапия через лицевую маску
  • Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме не менее 1500 мл

Введение препаратов, повышающих pH желудочного содержимого ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно).

Проблема регургитации желудочного содержимого с последующей его аспирацией в трахео-бронхиальное дерево - одна из наиболее серьёзных проблем анестезиологического пособия при операциях по поводу перитонита. Угроза регургитации и аспирации существует в тех случаях, когда остаточный объем содержимого желудка превышает 25 мл. Аспирация жидкости с pH

Не следует применять препараты, снижающие тонус пищеводного сфинктера, в частности холинолитики, ганглиоблокаторы, этим объясняется отказ от использования атропина в премедикации у пациентов с перитонитом.

Предоперационная антибактериальная терапия до начала операции необходимо начать эмпирическую антибактериальную терапию, режим которой определяется этиологией перитонита.

Примерные схемы антибактериальной терапии:

  • Внебольничный перитонит - цефотаксим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в.
  • Внутрибольничный перитонит - цефепим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в.
  • Внутрибольничный на фоне предшествовавшей антибактериальной терапии - меропенем (1 г) в/в.

Премедикация

Проводится на операционном столе. Рекомендовано внутривенное введение мидазолама (5 мг) и метоклопрамида (10-20 мг). Использование атропина или метоциния йодида по вышеуказанным соображениям ограничено строгими показаниями (выраженная брадикардия).

Основные преблемы раннего песлеоперационного периода и способы их решения

Рекомендации:

  • Гипотермия. Необходимо согревание пациентов при помощи тёплых инфузионных сред и современных согревающих устройств.
  • Гипоксия. Необходима оксигенотерапия (или продленная ИВЛ) в течение 72 ч.
  • Гиповолемия. Корректируется адекватной инфузионной терапией, проводится контроль волемического статуса постоянная оценка ЧСС, АД, диуреза, ЦВД, потерь жидкости по дренажам, через стомы и т. д.
  • Парез ЖКТ. Оптимально - раннее восстановление моторики ЖКТ при помощи продленной эпидуральной блокады местными анестетиками (не менее 72 ч).
  • Болевой синдром. Оптимальная методика купирования послеоперационного болевого синдрома - сочетание продлённой эпидуральной анальгезии 0,2% раствором ропивакаина (скорость 5-7 мл/ч + фентанил 0,1-0,2 мг/сут) с внутривенным введением НПВП - лорноксикама (до 24 мг/сут) или кеторолака (до 90 мг/сут). Сочетание продлённой эпидуральной анестезии и НПВП позволяет уменьшить потерю мышечной массы пациента за счет снижения деградации протеина, обусловленной гиперпродукцией кортизола и простагландина Е2.

Антимикробная терапип перитонита

Диагноз «перитонит» - безусловное показание для назначения антибактериальной терапии. Лечение необходимо начать заблаговременно, поскольку в ходе операции неизбежна массивная контаминация операционной раны, а раннее назначение антибиотиков позволит сократить частоту инфекций после оперативного вмешательства.

Выбор препаратов основывается на наиболее вероятной причине инфекционного процесса. При этом нецелесообразно назначать антибактериальные препараты или их комбинации, спектр действия которых шире, чем перечень вероятных возбудителей Нецелесообразно также назначать препараты, активные в отношении множественноустойчивых бактерий, при инфекциях, вызываемых чувствительными штаммами.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать:

  • локализацию очага,
  • вероятную микробиологическую структуру,
  • фармакодинамику и фармакокинетику антибиотиков,
  • тяжесть состояния (APACHE II),
  • экономические реалии.

[57], [58], [59], [60], [61], [62]

Антимикробная терапия вторичного перитонита

Препараты и их комбинации при лёгкой и средней степени тяжести внебольничного перитонита:

  • защищённые аминопенициллины (амоксициллин и ампициллин/сульбактам),
  • комбинации цефалоспоринов II-III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаэробными препаратами,
  • комбинации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаэробными препаратами.

Из анаэробных препаратов в настоящее время наиболее целесообразно применять метронидазол, поскольку устойчивость к нему практически отсутствует. К клиндамицину (линкомицину) и антианаэробным цефалоспоринам (цефокситину) наблюдают рост устойчивости.

Применение для терапии внебольничного перитонита более дешевых комбинаций антибактериальных препаратов (ампициллин/гентамицин, цефазолин/ гентамицин, гентамицин/метронидазол или гентамицин/клиндамицин) малоэффективно из-за высокой частоты развития устойчивости к ним микроорганизмов, прежде всего Е. coli.

Если источник инфекции - желчевыводящие пути или верхние отделы ЖКТ, то в случае отсутствия обструкции или онкологических заболеваний возможно применение препаратов без антианаэробной активности.

В случае внебольничного перитонита тяжелого течения с явлениями ПОН (тяжелый сепсис) и/или септического шока на первом этапе терапии оправданно назначение режимов антибактериальной терапии, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей с минимальной устойчивостью к ним внебольничных штаммов возбудителей цефепим + метронидазол, эртапенем, левофлоксацин + метронидазол, моксифлоксацин.

В отдельную группу следует выделять перитониты, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, серьезно отягощающими течение инфекционного процесса и повышающими этиологическую роль множественноустойчивой госпитальной микрофлоры:

  • длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством (установить критическую длительность не представляется возможным),
  • предшествующая антибактериальная терапия (более 2 сут),
  • иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ),
  • панкреонекроз,
  • перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости,
  • невозможность адекватной санации очага инфекции,
  • сахарный диабет.

Максимально спектр потенциальных возбудителей послеоперационных перитонитов и перитонитов у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации:

  • карбапенемы (меропенем),
  • защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам),
  • цефалоспорины IV поколения (цефепим) в комбинации с метронидазолом.

В контролируемых клинических испытаниях подтверждена высокая клиническая эффективность и других режимов терапии тяжелых перитонитов. Однако их использование у данной категории пациентов может быть связано с повышением риска неэффективного лечения из-за высокой частоты устойчивости возбудителей нозокомиальных инфекций:

  • комбинации фторхинолонов с метронидазолом,
  • комбинации цефалоспоринов II поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазолом.

Возможность применения для лечения нозокомиального перитонита фторхинолона, обладающего антианаэробной активностью - моксифлоксацина - окончательно не подтверждена.

Целесообразность комбинации цефалоспоринов или карбапенемов с аминогликозидами (амикацином, нетилмицином) не подтверждается в контролируемых исследованиях.

Несмотря на то что стафилококки - редкие возбудители перитонита, за исключением случаев его развития на фоне ПД, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов необходима настороженность. В некоторых случаях возможно включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии.

У иммунокомпрометированных пациентов возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита, прежде всего Candida spp. При выделении Candida albicans препарат выбора - флуконазол. Другие виды Candida (С. crusei, С. glabrata) менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), в этом случае целесообразно использовать вориконазол или каспофунгин.

После лабораторного определения антибиотикочувствительности возбудителя в терапию вносят необходимые коррективы.

[63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Путь введения антимикробных средств

При перитоните антибактериальные средства вводят внутривенно, убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения нет

Внутриполостное введение антибактериальных препаратов

Основной препарат для внутриполостного введения - диоксидин. При внутриполостном введении невозможно предсказать, какая концентрация препарата будет в сыворотке крови и возможны ли токсические реакции дистрофия и деструкция коры надпочечников (дозозависимая реакция), эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие. В связи с этим основные причины отказа от внутриполостного введения диоксидина и других антибактериальных препаратов - непредсказуемость их фармакокинетики и способность современных антибактериальных препаратов хорошо проникать в органы, ткани и полости при внутривенном введении, создавая в них терапевтические концентрации.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется эффективностью, которую оценивают через 48-72 ч после её начала. Терапию корректируют, назначая более эффективные препараты при выделении устойчивой флоры и применяя препараты более узкого спектра действия при выделении высокочувствительных возбудителей (деэскалационная терапия).

Критерии эффективности (через 48-72 ч после начала) антибактериальной терапии перитонита:

  • положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции,
  • снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9 °С),
  • уменьшение интоксикации,
  • уменьшение выраженности системной воспалительной реакции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на проводимую антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (УЗИ, КТ и др) для выявления осложнений или другого очага инфекции.

Критерии достаточности (прекращения) антибактериальной терапии:

  • Отсутствие симптомов системной воспалительной реакции.
  • Температура 36 °С.
  • ЧСС
  • Частота дыхания
  • Лейкоциты 9/л или >4х109/л при количестве палочкоядерных ней трофилов
  • Отсутствие ПОН, если причина таковой была связана с инфекцией.
  • Восстановление функции ЖКТ.
  • Отсутствие нарушения сознания.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) - не абсолютное показание для продолжения антибактериальной терапии. Изолированное повышение температуры до субфебрильных цифр (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии. Сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции также не требует продолжения лечения антибиотиками.

Длительность эффективной антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев составляет 7-10 сут, дольше нежелательно из-за риска развития возможных осложнений лечения, селекции резистентных штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

Доказательный уровень эффективности методов интенсивной терапии абдоминального сепсиса

Методы, прошедшие проверку своей эффективности в многоцентровых исследованиях высокого уровня доказательности:

  • Использование антибиотиков.
  • Проведение нутритивной поддержки.
  • Использование «Активированного протеина С»* при лечении тяжелого сепсиса.
  • Использование поливалентных иммуноглобулинов для заместительной иммунотерапии.
  • Использование малых объемов респираторной вентиляции.

Методы, прошедшие проверку в ряде исследований, но не в многоцентровых испытаниях:

  • Использование антикоагулянтов при лечении сепсиса.
  • Применение малых доз гидрокортизона (300 мг/сут) при рефрактерном септическом шоке.
  • Контроль и коррекция уровня гликемии.
  • Методы, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике как не имеющие достаточных доказательных оснований.
  • Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.
  • Гемосорбция.
  • Лимфосорбция.
  • Дискретный плазмаферез.
  • Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы.
  • Инфузия ксеноперфузата.
  • Инфузия озонированных растворов кристаллоидов.
  • Эндолимфатическая антибиотикотерапия.
  • Иммуноглобулины для внутримышечного введения.

Основные направления и задачи лечения больных с абдоминальным сепсисем, подтверждённые доказательствами I и II уровней:

  • Гемодинамическая поддержка ЦВД 8-12 мм ртст, АДср более 65 мм ртст, диурез 0,5 мл/кг в час, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%.
  • Респираторная поддержка пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водст, инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
  • Глюкокортикоиды «малые дозы» - 240-300 мг в сутки.
  • Активированный протеин С 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25).
  • Иммунокоррекция заместительная терапия препаратом "Пентаглобин".
  • Профилактика тромбоза глубоких вен.
  • Профилактика образования стресс-язв ЖКТ применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.
  • Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие тяжелого сепсиса.

ilive.com.ua

в чем его особенности, как лечить?

Серозный перитонит – это воспаление листков брюшины, которое отличается скоплением серозной жидкости в органах пищеварения.

Патология сопровождается очень сильными болями, напряжением мышц брюшины, тошнотой и рвотой, проблемами со стулом и общим ухудшением состояния больного.

Что же это за болезнь и как проходит лечение?

Особенности заболевания

Перитонит – это осложнение разнообразных воспалительных и деструктивных процессов в органах ЖКТ, которые проявляются как местными, так и общими симптомами.

Перитонит – очень опасная патология, которая в 20 – 30 % случаев заканчивается летальным исходом, а при очень тяжелых симптомах летальность доходит и до 50 %.

Основные симптомы патологии – это мощные болевые ощущения в области живота, которые локализуются в месте первичного очага поражения.

Обычно боли в животе проявляются в том месте, где располагается основная проблема, например, если воспаление возникло при аппендиците, то боль чувствуется с правой стороны, в подвздошной зоне.

Чем дальше развивается болезнь, тем более расплывчатыми становятся симптомы, а пациент уже не соображает, где точно у него болит.

Кроме сильных болевых ощущений, больной также жалуется на постоянную тошноту и рвоту, которые связывают с рефлекторными механизмами.

С течением патологии в рвотных массах больного может появиться желчь, а после даже содержимое толстой кишки, что объясняется полной непроходимостью кишечника.

С самого начала болезни определить эту опасную патологию можно даже по внешнему виду больного: на лице ярко выраженная гримаса страдания, кожные покровы бледнеют, на лбу может проявляться холодный пот, пациент часто полностью не может двигаться.

Серозная форма перитонита отличается специфической позой, которую принимают практически все больные для снижения боли – пациент ложится на бок или спину и поджимает ноги по направлению к животу.

Давление у больного заметно снижается, а температура часто растет.

Чем дальше развивается болезнь, тем более серьезными становятся симптомы: у пациента может нарушаться сознание, черты лица становятся обостренными, резкими, слизистые оболочки – желтоватыми.

Живот вздувается, но при пальпации больной уже практически не чувствует боли.

Из-за воспалительных процессов в области брюшины происходит нарушение обмена жидкостей в организме и электролитов, что приводит к обезвоживанию.

Это проявляется сухостью кожных покровов и слизистых, а также резким сокращением выделяемой мочи.

Если к этому времени больному еще не поставили диагноз и не начали лечение, то состояние пациента все больше ухудшается: кожа становится землисто-серой, появляется безудержная рвота с запахом кала, живот вздувается, дыхание учащается, сильно бьется сердце. Часто на этой стадии болезни больные умирают.

Почему развивается перитонит?

Основная причина возникновения любого перитонита, будь то фибринозный, гнойный или серозный – это заражение листков брюшины бактериями и микроорганизмами, которые попадают в брюшную полость.

Основные причины болезни:

  • аппендицит с острым или хроническим течением;
  • прободение язв, которые образовались в ЖКТ;
  • острые воспаления половых органов у женщин;
  • тупые или проникающие повреждения области живота;
  • нарушение стенок кишечника или желчных путей.

Что касается бактерий, которые провоцируют развитие болезни, у больных обнаруживались как грамположительные, так и грамотрицательные, поэтому антибактериальные медикаментозные средства больному подобрать обычно не так просто.

Исходя из того, каким способом бактерии попали в брюшину больного, воспаления разделяют на вторичные и первичные.

Первичные патологии возникают в тех случаях, когда брюшина инфицируется из очагов, которые располагаются вне брюшной полости человеческого организма, например, когда заражение передается с током крови или лимфы, а также контактным путем у женского пола при заболевании половой системы.

Что же касается вторичных перитонитов, обычно это осложнения патологических состояний органов ЖКТ, которые уже назывались выше.

По характеру экссудата перитонит бывает гнойный, серозный и фибринозный.

В зависимости от обширности поражения органов ЖКТ и степени вовлечения различных анатомических участков выделяют такие виды болезни:

  • местный – поражение только одного участка;
  • распространенный – охвачено несколько областей;
  • общий или разлитой – поражение всех органов ЖКТ.

Диагностика патологии

Лечить это серьезное заболевание должен только врач, так как при перитоните могут развиться осложнения, которые приведут к смерти пациента.

Учитывая это, при возникновении каких-либо признаков болезни следует незамедлительно обратиться к специалисту.

Врач в срочном порядке проведет диагностические мероприятия и определит направление лечения.

В первую очередь диагностика болезни заключается в сборе жалоб больного, а также в изучении динамики течения болезни.

Кроме того, врач должен определить наличие характерных симптомов поражения области брюшины.

Врач выслушивает кишечные шумы: их ослабление или исчезновение, а также «плескающийся» шум говорят о развитии перитонита.

Для уточнения диагноза специалисты назначают проведение рентгенологического обследования. Рентген брюшины в этом случае обнаруживает некоторые характерные изменения.

Видео:

К примеру, при прободении язв под диафрагмой обнаруживается воздушная прослойка, а при непроходимости кишечника определяется синдром «чаш».

Чтобы подтвердить или опровергнуть воспалительные поражения в области малого таза, наличие жидкости или крови в дугласовом пространстве, врач назначает вагинальное и ректальное обследование.

Больному следует пройти и общий анализ крови. При наличии перитонита при аппендиците и других заболеваниях ЖКТ увеличивается общее число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов.

Для уточнения диагноза или при невозможности определить причину болезни врачи иногда назначают больному пункцию или лапароскопию, чтобы выяснить картину болезни.

Как лечат заболевание?

Если у пациента выявили перитонит, то единственным способом лечения этой болезни является оперативное вмешательство.

Тактика его во многом зависит от причин патологии, но в любом случае алгоритм операции примерно одинаковый: врач проводит лапаротомию, изолирует или полностью иссекает источник болезни, далее проводит санацию области брюшины и обеспечивает декомпрессию тонкой кишки.

Для доступа ко внутренним органам пациента врач проводит срединную лапаротомию, которая позволяет врачу увидеть все отделы брюшной полости.

Чтобы убрать источник заражения, врачу в некоторых случаях нужно ушить перфоративное отверстие, провести аппендэктомию при аппендиците, вырезать некротизированные участки кишки и провести многие другие манипуляции.

Видео:

Для декомпрессии тонкой кишки устанавливают специальный зонд, а толстый кишечник дренируют через задний проход.

В конце операции больному устанавливают хлорвиниловые дренажи, которые выводят экссудат и служат для введения антибиотиков.

После операции врачи назначают больному курс антибиотиков, иммунокорректирующих препаратов, переливание лейкоцитарной массы, введение озонированных растворов внутривенно.

С помощью специальных препаратов и физиопроцедур больному стимулируют перистальтику кишечника и восстанавливают его функции.

Результат терапевтических действий во многом зависит от того, на каком этапе развития болезни была проведена операция и насколько полным было лечение после хирургии.

При разлитом перитоните летальность пациентов обычно достигает 40 %, а вот местный перитонит лечится довольно успешно.

Так как чаще всего перитонит возникает при аппендиците, язвах, панкреатите и других проблемах с органами ЖКТ, очень важно вовремя уделить внимание основной патологии и предупредить развитие перитонита у больного.

Понравилась статья? Поделитесь:

protrakt.ru

Местный неотграниченный серозный перитонит

Местный перитонит

​ анастомозов при абдоминальных операциях.​ ​ иррадиировать в плечо или​ состояние. Диагностика перитонита основывается​Основной препарат для внутриполостного введения​ 72 ч).​ состояния, требующие повторного оперативного​ (II степень тяжести) -​ более 20 в минуту.​ положение полусидя, кожные покровы​ (лицо Гиппократа), язык сухой,​ степени Clostridium spp., Fusobacterium​ оболочки брюшной полости, постепенно​ с перитонитом выполняют лапароцентез.​ Перитонит у взрослых, когда​Перфорация органов​ послеоперационных осложнений.​ направляются на лечение в​Местный перитонит​ надключичную область вследствие раздражения​

Местный перитонит

​ на сведениях анамнеза, выявлении​ - диоксидин. При внутриполостном​Болевой синдром. Оптимальная методика купирования​ лечения.​ 22,3%, более 29 баллов​ Проявление токсической энцефалопатии -​ бледные, склеры субиктеричные, межреберья​ как щетка, может быть​ spp., Peptostreptococcus spp.​ усиливается.​ Специалист вводит тонкую иглу​ воспалительный процесс ограничен капсулой​Прободение органов возникает спонтанно на​Хирурги дифференциируют стадии перитонита, чтобы​ отделение гастроэнтерологии. На консультации​– воспаление брюшины, ограниченное​ нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным​ положительных перитонеальных симптомов, данных​ введении невозможно предсказать, какая​ послеоперационного болевого синдрома -​К данным состояниям относят:​ (III степень тяжести) -​ заторможенность, возбуждение больного или​ в нижней части трудной​ лаковый, нарастают гипотония, гиповолемия,​Причины интраабдоминальных инфекций послеоперационного периода​

Причины местного перитонита

​При появлении первых симптомов острого​ через переднюю брюшную стенку​ или инфильтратом, возникает на​ фоне воспалительного процесса в​ оценить степень риска, опасность​ гастроэнтеролога должны насторожить выраженные​ определенным участком и локализующееся​ экссудатом. Постепенно боли распространяются​ УЗИ, рентгенографии, вагинального и​ концентрация препарата будет в​ сочетание продлённой эпидуральной анальгезии​абсцессы брюшной полости,​ 59,1%. Предложена также формула​ делирий.​ клетки сглажены, кожа пастозная,​ тахикардия, гипертермия.​ несколько другие, на первом​ перитонита следует незамедлительно обратиться​ и осуществляет забор выпота.​ ограниченном участке брюшной полости.​ органах брюшной полости.​ для жизни пациента. В​ воспалительные изменения в анализе​ в окружности органа, явившегося​ по всему животу, становятся​ ректального исследований, лабораторных тестов.​

​ сыворотке крови и возможны​ 0,2% раствором ропивакаина (скорость​СКН,​ для расчёта прогнозируемой летальности​Живот симметричен, в акте дыхания​ кожная складка утолщена, может​Местные проявления снижаются по выраженности,​ месте - Enterococcus spp.,​ к врачу. Только специалист​

​ Полученную жидкость специалист отправляет​Признаки перитонита являются важными диагностическими​Гематогенное инфицирование​ отличие от многих других​ крови (лейкоцитоз, высокая СОЭ,​ причиной воспалительного процесса. К​ незатихающими, теряют четкую локализацию.​ Лечение перитонита всегда хирургическое​

Симптомы местного перитонита

​ ли токсические реакции дистрофия​ 5-7 мл/ч + фентанил​эвентрация,​ на основании MPI.​ не участвует, резко болезненный​ быть гиперемия кожи. То​ но сам процесс нарастает​ коагулазоотрицательные стафилококки, Enterobacter spp.,​ выявляет признаки перитонита, может​ на исследование, чтобы определить​ критериями при постановки диагноза.​Гематогенное – оно же асептическое​ заболеваний, при перитоните имеет​ токсические формы лейкоцитов, сдвиг​ симптомам данного заболевания относят​ В терминальном периоде в​

​ (лапаротомия, санация брюшной полости)​ и деструкция коры надпочечников​ 0,1-0,2 мг/сут) с внутривенным​несостоятельность швов полых органов, анастомозов​Летальность (%) = 0,065 х​ при пальпации.​ же отмечается и при​ и распространяется по всей​ Acinetobacter spp., P. aeruginosa.​ поставить точный диагноз и​ характер экссудата.​Помимо перечисленных симптомов острого перитонита,​ воспаление – возникает при​ значение каждый час промедления.​ лейкоформулы влево), не соответствующие​ боль в животе, локальное​ связи с параличом нервных​

​ с адекватной предоперационной и​ (дозозависимая реакция), эмбриотоксическое, тератогенное​ введением НПВП - лорноксикама​ и стом, формирование кишечных​ (MPI - 2) -​При ректальном и вагинальном осмотре​ забрюшинном расположении абсцесса, часто​ брюшной полости. Боли в​ При развитии осложнений на​ назначить лечение. Самостоятельное лечение​Диагностическая лапароскопия​ у взрослых чаще, чем​ попадании инфекции из воспалительного​ Именно поэтому стадии перитонита​ клиническим проявлениям. При локализации​ напряжение передней брюшной стенки,​ окончаний брюшины болевой синдром​ послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной​ и мутагенное действие. В​ (до 24 мг/сут) или​ свищей,​ (0,38 х MPI) -​ - нависание сводов и​ выявляется «псоас синдром».​ животе утихают, становятся ноющими,​ фоне иммуносупрессии возрастает вероятность​ повышает вероятность смертельного исхода​Лапароскопическое исследование выполняют в сомнительных​ у детей, встречается хронический​

Диагностика местного перитонита

​ очага, который находится за​ классифицируют по продолжительности.​ местного перитонита в малом​ симптомы раздражения брюшины, тошноту,​ становится менее интенсивным.​ терапией.​ связи с этим основные​ кеторолака (до 90 мг/сут).​послеоперационное кровотечение,​ 2,97. Однако даже с​ болезненность вследствие скопления воспалительного​Передняя брюшная стенка отстает в​ они постоянные, но распространяются​ грибковых инфекций, основной возбудитель​ особенно в случае, если​ случаях для дифференциальной диагностики​ неспецифический перитонит. Хронический перитонит​ пределами брюшной полости. Гематогенный​Первая стадия длится на протяжении​ тазу больше значение имеет​ рвоту, тахикардию, лихорадку, умеренную​Характерными симптомами перитонита служат тошнота​Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных​ причины отказа от внутриполостного​ Сочетание продлённой эпидуральной анестезии​

​синдром интраабдоминальной гипертензии.​ помощью этой специально разработанной​ экссудата​ акте дыхания, болезненна при​ по всему животу. Защитное​ - С. albicans.​ речь идет о перитоните​ заболевания c другими нозологиями,​ имеет стертую клиническую картину.​ путь вовлечения брюшины встречается​ суток после манифестации заболевания.​ ректальное исследование у мужчин​ слабость. Для постановки правильного​ и рвота желудочным сод

diarno.ru

перитонит серозный - это... Что такое перитонит серозный?


перитонит серозный
(р. serosa) n., при котором в брюшинной полости скапливается серозный экссудат.

Большой медицинский словарь. 2000.

  • перитонит септический
  • перитонит сифилитический

Смотреть что такое "перитонит серозный" в других словарях:

  • Перитонит — МКБ 10 K65.65. МКБ 9 567567 DiseasesDB …   Википедия

  • ПЕРИТОНИТ — (peritonitis), воспаление брюшины; П. наблюдается б. ч. как осложнение при заболевании какого либо органа брюшной или смежной с ней полости, но иногда развивается вследствие заноса инфекции кровяным током и из более отдаленных органов. Первичное… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Перитонит — I Перитонит Перитонит (peritonitis; анат. peritoneum брюшина + itis) воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к… …   Медицинская энциклопедия

  • ПЕРИТОНИТ ОСТРЫЙ — мед. Перитонит воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты 15 20% всех случаев острых хирургических… …   Справочник по болезням

  • ПНЕВМОНИЯ — ПНЕВМОНИЯ. Содержание: I. Крупозная пневмония Этиология.................... ей Эпидемиология.................. 615 . Пат. анатомия...... ............ 622 Патогенез.................... 628 Клиника . .................... 6S1 II. Бронхопневмония… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Панкреатит — I Панкреатит (pancreatitis, греч. pankreas, pancreatos поджелудочная железа + itis) воспаление поджелудочной железы. Выделяют острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов… …   Медицинская энциклопедия

  • АППЕНДИЦИТ — АППЕНДИЦИТ. Содержание: I. Этиология и патогенез............167 II. Патологическая анатомия..........170 III. Клиника....................174 Острый А....................176 Хронический А................181 IV. Лечение....................183 V.… …   Большая медицинская энциклопедия

  • КИШЕЧНИК — КИШЕЧНИК. Сравнительно анатомические данные. Кишечник (enteron) представляет собой б. или м. длинную трубку, начинающуюся ротовым отверстием на переднем конце тела (обычно с брюшной стороны) и кончающуюся у большинства животных особым, анальным… …   Большая медицинская энциклопедия

  • РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ — РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ. Содержание: Географическое распространение и статистика . 460 Этиология и патогенез............... 470 Патологическая анатомия............... 478 Симптомы и течение................ 484 Прогноз....................... 515 Диагноз …   Большая медицинская энциклопедия

  • Менингит — Чистая культура Neisseria meningitidis. Окраска п …   Википедия

dic.academic.ru

Каловый перитонит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Каловый перитонит — это воспаление брюшины, при котором в брюшную полость проникает кишечное содержимое. Заболевание проявляется интенсивными разлитыми болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой газов и стула. Наблюдается характерный внешний вид больных: землистый оттенок кожи, заостренность черт и страдальческое выражение лица, неподвижное положение. Для диагностики проводятся клинические анализы крови и мочи, рентгеноскопия, УЗИ, при необходимости — лапароскопия. Лечение калового перитонита хирургическое: санация с последующим дренированием полости брюшины, ликвидация источника (ушивание перфорации, наложение анастомоза).

Общие сведения

Попадание калового содержимого в полость брюшины считается прогностически неблагоприятным фактором и значительно отягощает течение перитонита. Среди заболевших преобладают мужчины (60-70%). Хирургическая патология развивается в любом возрасте, но более 30% в структуре заболеваемости занимают люди пожилого и старческого возраста. Каловый перитонит является серьезной медицинской проблемой. Несмотря на современные оперативные методики и множество медикаментозных средств, смертность при перитоните остается высокой.

Каловый перитонит

Причины

Каловый перитонит, как и другие формы воспаления брюшины, возникает при воздействии бактериальных факторов. Возбудителями заболевания становятся микробы, которые содержаться в просвете кишечника. Наиболее частые возбудители — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии выделяют ряд патологических состояний, которые провоцируют инфицирование брюшины каловым содержимым:

  • Перфорация кишечника. Является основной причиной калового перитонита и возможна при различных хирургических процессах. В 20-25% случаев болезнь обусловлена поражением толстой кишки (инвагинация, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника), в 20% — гангренозным деструктивным аппендицитом, в 5-10% — ущемленными грыжами.
  • Колоректальный рак. Вследствие частой встречаемости у больных старше 60 лет заболевание отнесено в отдельную группу этиологических факторов. Перфорация кишки происходит вследствие распада опухоли. При этом между листками брюшины проникает каловое содержимое и некротизированные ткани.
  • Ятрогенные повреждения. После одноэтапных операций по формированию анастомозов кишечника возможно развитие несостоятельности швов, вследствие чего каловые массы инфицируют брюшную полость. Состояние встречается при тяжелых некрозах кишечника, опухолевых процессах, активном воспалении.
  • Травмы. В редких случаях начало калового перитонита связано с проникающими ранениями (ножевыми, огнестрельными) брюшной полости, которые сопровождаются повреждением кишки.
  • Воспалительные болезни кишечника. Причиной воспаления могут стать хронические поражения кишечника — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, которые осложняются перфорацией язв. Описаны случаи калового перитонита при дизентерии.

К группе риска принадлежат пациенты старческого возраста со сниженной реактивностью организма, больные с хроническими гастроэнтерологическими патологиями.

Патогенез

Согласно современным представлениям, в течении любого перитонита выделяют несколько этапов. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под действием микробных факторов переходит в септическую фазу. Затем развивается синдром множественной дисфункции органов (MODS) и токсический шок (TSST). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, четких представлений о патогенезе перитонита нет.

При распространенном варианте калового воспаления решающее значение имеет интоксикация, которая нарушает все функции организма. Токсинами являются продукты распада микробных клеток, каловое содержимое, воспалительные цитокины. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда попадают в лимфатическую и кровеносную систему. Первой при токсемии страдает печень, затем вовлекаются другие органы.

Классификация

Каловый перитонит систематизируют в зависимости от распространенности поражения. Выделяют местный процесс — самую легкую форму, когда воспаление локализовано в ограниченном участке брюшной полости. К неблагоприятным вариантам относят разлитой перитонит с поражением нескольких этажей брюшной полости и тотальный перитонит. По этиологии каловый перитонит можно разделить на 2 группы:

  • Вторичный. Наиболее обширная категория, которая включает 95-97% всех случаев. Характеризуется развитием воспаления брюшины вследствие хирургических болезней или травм кишечника.
  • Третичный. Относится к нозокомиальным заболеваниям. Формируется в результате повторного инфицирования после проведения операции по санации брюшной полости.

Симптомы калового перитонита

Основным признаком патологии служит боль. Интенсивность болевых ощущений определяется этиологическим фактором воспалительного процесса. При перфорации полых органов пациенты чувствуют сильную острую боль, которая похожа на «удар кинжалом». В первые часы после манифестации клинических симптомов боли локализованы в области органа, который является источником перитонита. Затем болезненность становится менее интенсивной, но приобретает разлитой характер.

Чтобы облегчить свое состояние, человек находится в вынужденном положении: неподвижно лежит на спине, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. При попытке повернуться на бок боли усиливаются. Кратковременное беспокойное поведение в начале заболевания быстро сменяется заторможенностью, сонливостью. При перитоните отсутствует перистальтика кишечника, поэтому беспокоят задержка стула и метеоризм.

Одновременно с болевым синдромом наблюдаются тошнота и рвота, имеющие рефлекторный характер. Вначале рвотные массы содержат только желудочное содержимое, затем появляются примеси желчи. О тяжелом течении свидетельствует каловая рвота, которая представляет собой регургитацию содержимого тонкой кишки. При выраженной интоксикации рвота становится неукротимой.

Важное место в клинической картине занимают признаки общей интоксикации организма. Кожа становится бледной с землистым оттенком, иногда заметна желтушность. Черты лица заостряются, глаза западают. Температура тела обычно повышается до 38-39°С, но при крайне тяжелых формах лихорадка может отсутствовать. Определяется частое поверхностное дыхание, пульс учащается.

Осложнения

Для калового перитонеального воспаления характерно неблагоприятное течение. При отсутствии медицинской помощи наблюдается 100% летальность. При успешно проведенном лечении калового перитонита риск смертельного исхода колеблется от 4,5% до 10%, а в тяжелых случаях достигает 30%. Если каловый перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, летальность возрастает до 70%.

Частым последствием перитонита является ДВС-синдром, который характеризуется тяжелыми нарушениями свертывающей системы крови. Из-за формирования тромбов и последующей коагулопатии потребления развивается полиорганная недостаточность. К поздним осложнениям патологии относят несостоятельность наложенных анастомозов, что сопровождается повторным выходом каловых масс в полость живота.

Диагностика

При физикальном обследовании пациента врач-хирург определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный живот», положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При подозрении на каловый перитонит в экстренном порядке назначают обследование, включающее следующие методы:

  • Клинический анализ крови. В разгар заболевания обнаруживают высокий лейкоцитоз (более 15х10^9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов. При тяжелом каловом перитоните наблюдается лейкопения, которая является прогностически неблагоприятной. Для калового воспаления типично повышение СОЭ, умеренная анемия.
  • Рентгенография. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости удается выявить выпот в виде затемнения, наличие уровня жидкости и газа в кишечных петлях. При каловом перитоните зачастую визуализируется свободный газ в полости живота, что указывает на перфорацию полого органа. Типично высокое стояние диафрагмы.
  • УЗИ брюшной полости. В ходе сонографии определяют наличие и примерное количество экссудата. Второй ультразвуковой признак калового перитонита — отсутствие перистальтики кишечных путей. УЗИ информативно не только для верификации диагноза, но и для обнаружения источника перитонита.
  • Диагностическая лапароскопия. Исследование проводится в сомнительных случаях перитонита. С помощью лапароскопа определяются характер выпота в брюшной полости, визуализируются патологические изменения брюшины — серозный покров становится тусклым, отечным, гиперемированным.

Лечение калового перитонита

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение рекомендовано на этапе предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде для профилактики осложнений. Проводится активная инфузионная терапия с применением коллоидных препаратов, растворов глюкозы и электролитов. Для ликвидации бактериального инфицирования назначают парентеральные антибиотики. Для устранения болей используют комбинацию наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Хирургическое лечение

Единственный метод радикальной терапии калового перитонита — выполнение оперативного вмешательства в максимально короткие сроки. Объем хирургического лечения подбирают с учетом состояния гемодинамики и функциональных возможностей организма. Целью операции является устранение или отграничение источника воспаления, рациональная санация и дренирование брюшной полости. Выделяют 2 разновидности хирургической тактики:

  • Одноэтапная операция. Радикальное вмешательство по санации полости брюшины и ликвидации источника калового перитонита (ушивание или резекцию кишки, формирование анастомоза) чаще проводят у пациентов среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. При этой методике есть риск расхождения кишечных швов.
  • Многоэтапные оперативные вмешательства. Показаны преимущественно больным старческого возраста, которые не могут перенести травматичную одномоментную операцию. После резекции выполняется наложение стомы с отсроченным восстановлением целостности кишки. Многоэтапный метод показывает хорошие результаты при осложненном и крайне тяжелом течении калового воспаления брюшины.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности оказания хирургической помощи и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. При раннем проведении операции прогноз благоприятный. Осложненное течение калового воспаления брюшной полости наблюдается у онкологических пациентов, пожилых и ослабленных больных. Профилактика предполагает ликвидацию возможных причин калового перитонита.

www.krasotaimedicina.ru

MedAboutMe - Перитонит: причины, симптомы, лечение

Воспаление брюшины. Может быть местным (воспаление брюшины на ограниченном участке) и разлитым (воспаление всей брюшины). Как правило, является осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости. Важнейшим клиническим признаком наличия перитонита является резкое усиление боли в момент, когда врач отпускает руку, которой он до этого надавливал на область живота.

Перитонит

Перитонит – грозное осложнение, которое унесло жизни миллионов людей. Опасность перитонита обусловлена внезапным возникновением на фоне благополучия и быстрым развитием симптомов. MedAboutMe приводит классификацию заболевания, а также рассказывает о клинической картине, диагностике и лечении перитонита.

Что такое перитонит


Чтобы понять, что такое перитонит, нужно составить общее представление об анатомическом строении брюшной полости.

Диафрагма ограничивает брюшную полость от грудной клетки сверху, а диафрагма таза – снизу. По бокам и спереди расположены мышцы брюшного пресса, а сзади – поясничная часть позвоночника с прилегающими мышечными волокнами.

Изнутри брюшную полость выстилают тонкие листки серозной оболочки – брюшина, – которые являются вместилищем для внутренних органов.

Перитонит представляет собой воспалительный процесс, который локализуется в брюшине. Заболевание крайне опасно для жизни и здоровья человека – в отсутствие лечения в процесс вовлекаются все органы и системы организма.

Актуальность заболевания

Актуальность заболевания обусловлена высокими показателями смертности при возникновении воспаления брюшины. Летальность от острого живота вплоть до середины двадцатого века составляла около семидесяти-восьмидесяти процентов случаев. Огнестрельные и ножевые ранения приводили к повреждению внутренних органов, инфицированию брюшной полости.

В настоящее время случаи острого живота встречаются в десятки раз реже, однако значимость и опасность заболевания от этого не изменились. Человек с перитонитом относится к группе тяжелых пациентов, которая требует тщательного обследования и лечения.

Исторический экскурс

Смертельные исходы после оперативных вмешательств повсеместно встречались вплоть до середины двадцатого века. На протяжении сотен лет врачи не знали о том, что нужно обрабатывать руки дезинфицирующими растворами, стерилизовать хирургические инструменты. Руки без одноразовых перчаток соприкасались с раневой поверхностью, что приводило к проникновению инфекции и развитию воспаления. Правила асептики и антисептики, которые теперь применяют во всем мире повсеместно, утвердили и внедрили во врачебную практику позднее. Именно санитарно-гигиенические мероприятия снижают количество послеоперационных осложнений.

Стадии перитонита

Хирурги дифференциируют стадии перитонита, чтобы оценить степень риска, опасность для жизни пациента. В отличие от многих других заболеваний, при перитоните имеет значение каждый час промедления. Именно поэтому стадии перитонита классифицируют по продолжительности.

Первая стадия

Первая стадия длится на протяжении суток после манифестации заболевания. В этот период доминируют локальные симптомы вследствие раздражения брюшины. Симптомы интоксикации нарастают постепенно в течение двадцати четырех часов.

Вторая стадия

Реактивная стадия перитонита переходит в токсическую стадию. На смену местным клиническим проявлениям приходит общая интоксикация. Инфекционный агент с током крови и лимфы разносится по организму, тем самым вовлекая в патологический процесс другие органы и системы.

Третья стадия

Третья стадия наступает через семьдесят два часа от начала заболевания. Общее самочувствие человека становится крайне тяжелым. Интоксикация переходит в сепсис – осложнение с большой долей вероятности смертельного исхода. Именно поэтому данная стадия называется терминальной.

Таким образом, стадии перитонита являются важным прогностическим критерием для жизни пациента.

Классификация перитонита

Острый живот классифицируют не только по стадиям заболевания. MedAboutMe рассказывает о способах дифференцировки.

По клиническому течению


В зависимости от вида клинического течения выделяют три формы заболевания.

  • Острый перитонит

Самая частая форма данной нозологии. Заболевание возникает внезапно на фоне общего благополучия. Клинические симптомы соответствует классическим представлениям хирургов. При отсутствии лечения приводит к летальному исходу.

  • Подострый перитонит

Стертая форма, которая начинается с острой боли в животе. Постепенно симптомы стихают, и болевой синдром становится умеренной силы. Чаще всего неприятные ощущения локализуются в нижних отделах брюшной полости. Боль усиливается при надавливании и перемене положения тела.

  • Хронический перитонит

Хроническая форма имеет стертую клиническую картину. Ввиду неспецифичности симптомов диагноз «хронический перитонит» ставится по результатам лабораторных методов исследования.

По характеру экссудата

Перитонит, как и любой воспалительный процесс в организме, сопровождается выделением специфической жидкости из кровеносных сосудов, либо поврежденных органов. В зависимости от характера экссудата, выделяют следующие разновидности перитонита:

Экссудат представлен жидкостью, бедной белком и клеточными структурами.

Промежуточная стадия между серозным и фибринозным экссудатом.

Нити фибрина покрывают листки брюшины, приводя к образованию спаек.

  • Фибринозно-гнойный

Фибринозно-гнойный экссудат возникает вследствие присоединения вторичной инфекции.

Гнойный перитонит возникает при нарушении целостностности органов брюшной полости. Микробы попадают на брюшину и обсеменяют поверхность. Гнойный перитонит, как и каловый отличаются высокой летальностью заболевания.

Перфорация желчного пузыря приводит к вытеканию желчи в свободную брюшную полость.

Чаще возникает при травматическом поражении брюшной полости. При перфорации нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки каловые массы попадают на брюшину. Обилие бактерий вызывает резкое развитие симптомов и обусловливают острую картину заболевания. Массивное обсеменение бактериями кишечного тракта является плохим прогностическим признаком.

  • Геморрагический

Кровь смешивается с воспалительным выпотом.

Симптомы заболевания напрямую связаны с видом экссудативного компонента. Например, ярко выраженный болевой синдром при желчном перитоните в первые часы заболевания, имеет тенденцию к угасанию. Период относительного благополучия и хорошего самочувствия сменяет присоединение вторичной инфекции, и повторное развитие болевого синдрома.

Таким образом, характер экссудата определяет тактику ведения и лечения пациента, а также влияет на исход заболевания.

По распространенности процесса


Особенности строения брюшной полости привели к созданию еще одной классификации перитонита – по распространенности процесса.

  • Местный процесс

Местный процесс бывает ограниченным и неограниченным. К ограниченному процессу относят внутрибрюшной абсцесс, когда воспаление сдерживает капсула. Неограниченный перитонит занимает один карман брюшной полости.

  • Распространенный процесс

Распространенный перитонит не ограничивается единственной областью – воспаление занимает обширное пространство. Так, диффузный перитонит локализуется в двух-пяти анатомических областях, а разлитой процесс захватывает более шести областей.

Перитонит: причины

Перитонит относится к группе полиэтиологических заболеваний. Это означает, что различные причины приводят к развитию воспаления брюшины.

  • Воспаление органов брюшной полости

Бактериальный перитонит вызван попаданием инфекционного агента в брюшную полость из пораженного органа. Чаще всего бактериальный перитонит возникает вследствие разрыва воспаленного аппендикулярного отростка – аппендицита. Реже при холецистите и гинекологических заболеваниях. Перитонит является осложнением основного заболевания, поскольку серозная оболочка инфицируется вторично.

  • Перфорация органов

Прободение органов возникает спонтанно на фоне воспалительного процесса в органах брюшной полости.

  • Гематогенное инфицирование

Гематогенное – оно же асептическое воспаление – возникает при попадании инфекции из воспалительного очага, который находится за пределами брюшной полости. Гематогенный путь вовлечения брюшины встречается крайне редко при таких заболеваниях, как ангина и остеомиелит.

Среди травм чаще других встречаются: ранения брюшной полости острым или тупым предметом, падение с высоты, а также травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Травмирование кишечника приводит к распространению инфекции на брюшину.

Признаки перитонита


Клиническая картина зависит как от причины заболевания, так и от стадии острого перитонита.

Для заболевания характерно острое начало с появления боли в области живота. Болевой синдром вначале локализуется там, где произошла «катастрофа», а затем человек не может с точностью определить, где болит – болевой синдром носит разлитой характер. Перемена положения тела, которая сопровождается напряжением передней брюшной стенки, усиливает болевой синдром.

Выраженность и характер боли зависят от причины перитонита. Так, самым болезненным считают разрушение поджелудочной железы, в результате чего ферменты попадают на брюшину. Агрессивная среда панкреатического сока сравнима с попаданием соляной кислоты на незащищенные кожные покровы.

  • Тошнота, рвота

Близость болевого и рвотного центра в продолговатом мозге обусловливают возникновение рвоты у человека. Содержимое желудка полностью опорожняется.

  • Резистентный живот

При внешнем обследовании внимание привлекает доскообразный живот. Мышцы передней брюшной стенки находятся в напряжении из-за раздражения брюшины.

  • Повышение температуры тела

Повышение температуры тела – гипертермию – относят к интоксикационному синдрому. Степень повышения зависит от патогенности инфекционного агента. Температура тела нередко поднимается выше тридцати восьми градусов.

Неспецифическим признаком острого живота является учащенный пульс. Тахикардия отражает выраженность интоксикации: чем чаще сердечные сокращения, тем опаснее заболевание.

  • Падение артериального давления

В терминальной стадии артериальное давление падает, что служит плохим прогностическим признаком для человека. Низкие цифры отражают терминальную стадию заболевания, когда компенсаторные реакции организма не справляются с воспалением.

Помимо боли в животе, человека мучает жажда. Обильное питье не приносит облегчения. При осмотре язык в первой стадии обложен обильным сухим белым налетом, а в токсической и терминальной стадиях – бурым налетом.

Сухость кожных покровов и слизистых отчетливо видны на лице, а также в других местах с тонкой подкожно-жировой прослойкой. Черты лица заостряются.

Нарушение водно-электролитного баланса приводит к развитию судорожного синдрома. Спастические сокращения наблюдаются преимущественно на нижних конечностях. По мере прогрессирования заболевания судороги распространяются вверх.

Перитонит у детей и взрослых приводит к снижению суточного объема мочеиспускания – олигурии. В результате токсины, которые в норме организм выводит с мочой, остаются в человеке. Возникает замкнутый круг интоксикации.

  • Мнимое благополучие

На смену острому болевому синдрому приходит стадия мнимого благополучия. Болевой синдром на время стихает, человек чувствует себя лучше. Однако через некоторое время боль возвращается с новой силой. Временное улучшение самочувствия – опасное состояние. Поскольку нередки случаи, когда человек чувствует себя лучше и отказывается от медицинской помощи. Стадия длится один-три часа в зависимости от причины заболевания.

  • Угнетение перистальтики

Перитонит у взрослых и детей характеризуется замедлением или полным прекращением перистальтических волн. Перистальтику кишечника не удается выслушать ни ухом, ни фонендоскопом.

  • Раздражение брюшины

Клиническая картина перитонита обусловлена и индивидуальными особенностями человека. Люди с повышенным порогом болевой чувствительности терпимее к неприятным ощущениям, легче переносят боль. В этом случае невнимательное отношение к себе ведет к позднему обращению за медицинской помощью, что также влияет на исход заболевания. Острый перитонит не терпит промедления – при появлении первых симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

  • Спутанность сознания

Спутанность сознания обусловлена каскадом биохимических реакций на фоне выраженного болевого синдрома и общей интоксикации организма. Человек не может вспомнить число и день недели, забывает имена и названия предметов. Однако на начальных стадиях заболевания человек сохраняет ясность сознания.

Классическое течение острого живота характерно для разлитой формы заболевания. Перитонит у взрослых, когда воспалительный процесс ограничен капсулой или инфильтратом, возникает на ограниченном участке брюшной полости.

Признаки перитонита являются важными диагностическими критериями при постановки диагноза.

Перитонит у взрослых

Помимо перечисленных симптомов острого перитонита, у взрослых чаще, чем у детей, встречается хронический неспецифический перитонит. Хронический перитонит имеет стертую клиническую картину. Постепенное развитие заболевания объясняет отсутствие выраженных симптомов: острой боли в животе, тошноты и рвоты. В начале заболевания организм компенсаторно справляется с токсинами, которые выделяет возбудитель. Со временем интоксикация приводит к развитию астенического синдрома. Для хронического перитонита характерны: снижение массы тела, повышение температуры до тридцати семи – тридцати семи с половиной градусов. Человек предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость. Болевой синдром возникает эпизодически и не влияет на повседневную активность. Однако во время занятий спортом человек обращает внимание на повышенную потливость. Может появляться одышка при физической нагрузке. Акт дефекации вызывает затруднения – возникают запоры, а также появляется чувство неполного опорожнения кишечника. Нарушение физиологических отправлений обусловлено нарушением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, возникновением спаек в брюшной полости.

Причинами хронического неспецифического перитонита обычно являются туберкулезная палочка, пневмококки.

Перитонит у детей

Перитонит у детей проходит стадии развития, аналогичные клинической картине взрослого человека. Опасность заболевания у малыша связана с тем, что ребенок испытывает трудности с описанием своих ощущений. Именно поэтому педиатры попадают в более сложные условия при диагностике заболевания.

Перитонит у детей характеризуется ярко выраженным болевым синдромом и быстрым нарастанием интоксикации – иммунная система детей только начинает свой путь развития и защитные реакции организма не сформированы окончательно.

Диагностика перитонита


Во время войны перед хирургами всегда стояла сложная задача – как диагностировать перитонит в полевых условиях. Годы клинических наблюдений привели к созданию классификаций острого живота, а также выделению критериев заболевания.

В повседневной жизни врачи не испытывают трудностей с постановкой диагноза острый перитонит. Специфическая клиническая картина, а также современные методы диагностики позволяют поставить точный диагноз при своевременном обращении за медицинской помощью.

Диагностика перитонита начинается с выявления жалоб пациента. Хирурги уточняют время развития болевого синдрома, а также выясняют причину произошедшего. Человек в сознании описывает свои ощущения и их локализацию. Если человек находится без сознания, специалист опрашивает родственников пациента, а при их отсутствии сразу переходит к физикальному обследованию.

Физикальное обследование

Токсины, а также экссудат раздражают рецепторы брюшины. В результате при пальпации, когда хирург пальпирует живот человека, болевой синдром нарастает. Мышечные волокна передней брюшной стенки рефлекторно сокращаются. Когда хирург глубоко надавливает пальцами одной руки на брюшную стенку, а затем резко отпускает, возникает боль. Данный симптом носит название положительного симптома Щеткина-Блюмберга.

При перекатывании в лежачем положении со спины на живот отчетливо слышен «шум плеска».

В положении на спине живот приобретает форму «лягушки» – он уплощается в передне-заднем размере. Утолщение в латеральных размерах объясняется тем, что жидкость перемещается в боковые карманы брюшной полости.

Лабораторные исследования


После физикального обследования, хирург приступает к диагностике перитонита при помощи лабораторных методов.

Медсестра берет у пациента венозную кровь для обследования. Анализы сдаются в экстренном порядке, и результаты хирург узнает менее чем через тридцать минут после забора крови.

  • Клинический анализ крови

Клинический анализ крови отражает симптомы общей интоксикации организма. Количество лейкоцитов – защитных клеток организма – повышено по сравнению с нормой. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует об активной стадии воспалительного процесса. Увеличивается и скорость оседания эритроцитов. При наличии кровотечения эритроциты и гемоглобин снижены.

  • Биохимический анализ крови

По биохимическому анализу делается вывод о вовлечении других органов в патологический процесс и степени интоксикации. Так, увеличение концентрации мочевой кислоты и мочевины, может означать развитие почечной недостаточности у пациента. В свою очередь, нарастание печеночных ферментов – о поражении печени.

  • Гемостазиограмма

При исследовании гемостазиограммы специалист обнаруживает повышение свертываемости крови.

Инструментальные методы

Диагностика перитонита не обходится без инструментальных методов исследования. Выбор метода хирург осуществляет в индивидуальном порядке, исходя из жалоб и стадии заболевания.

  • Ультразвуковое исследование

Один из признаков перитонита – скопление экссудата в брюшной полости – специалист выявляет с помощью ультразвукового исследования.

  • Рентгенологическое исследование

На рентгене видны участки затемнения в местах с воспалительным выпотом.

  • Пункция брюшной полости

Под контролем ультразвукового датчика человеку с перитонитом выполняют лапароцентез. Специалист вводит тонкую иглу через переднюю брюшную стенку и осуществляет забор выпота. Полученную жидкость специалист отправляет на исследование, чтобы определить характер экссудата.

  • Диагностическая лапароскопия

Лапароскопическое исследование выполняют в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики заболевания c другими нозологиями, а также при подозрении на хронический перитонит.

Перитонит: лечение


Перитонит необходимо лечить максимально быстро, сразу после подтверждения диагноза воспаления брюшины. Промедление на всех этапах диагностики повышает риск летального исхода.

Задачами хирурга во время лечения являются: устранение причины перитонита и санация брюшной полости, а также этиопатогенетическое и симптоматическое лечение после операции.

Оперативное лечение

Несмотря на то, что лапароскопия является современным методом оперативного вмешательства, лечение острого живота чаще происходит посредством лапаротомии. К преимуществам разреза передней брюшной стенки относятся: широкое операционное поле и быстрота доступа.

Во время оперативного вмешательства хирург ликвидирует причину – санирует очаг воспаления, ушивает перфорацию внутреннего органа или удаляет поврежденный орган. После чего брюшную полость промывают антисептическими растворами. Края раны сшивают, оставляя место для дренажа – трубочки, по которой воспалительный экссудат будет выделяться в послеоперационном периоде.

Оперативное лечение – неотъемлемый компонент устранения причины перитонита и выздоровления пациента.

Консервативное лечение


Консервативная терапия перитонита дополняет хирургическое лечение. Целью является эрадикация возбудителя инфекции, восстановление функции органов и систем организма, то есть полное выздоровление.

  • Антибиотикотерапия

Антибактериальную терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия, которые воздействуют сразу на несколько видов возбудителей инфекции. Наибольшая биодоступность достигается при внутривенном введении препаратов.

  • Коррекция метаболических нарушений

В послеоперационном периоде пациенту вводят инфузионные растворы, которые снижают выраженность симптомов интоксикации и восстанавливают водно-электролитный баланс.

  • Диуретические средства

При отсутствии признаков нарушения функции почек мочеиспускание стимулируют определенными группами мочегонных средств. Таким образом, токсины выводятся из организма, и их концентрация в крови падает. Общее самочувствие пациента улучшается.

  • Антикоагулянты

Каждое оперативное вмешательство представляет собой риск возникновения тромбозов. Антикоагулянтная терапия препятствует реактивному повышению свертываемости крови.

В зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений, терапевтическое лечение может быть дополнено введением компонентов крови, нестероидных противовоспалительных средств, жаропонижающих и противорвотных препаратов.

Санитарно-гигиенические процедуры

Медицинский персонал один раз в день ухаживает за послеоперационными швами. Медсестра осматривает раневую поверхность и обрабатывает швы дезинфицирующими растворами. После выполнения санитарно-гигиенических процедур накладывают чистую повязку.

Профилактика перитонита


Профилактические мероприятия направлены на снижение рисков развития опасного для жизни заболевания. Благодаря профилактике удается своевременно выявить и начать лечение заболеваний, которые потенциально способны осложниться перитонитом. К ним относят и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и желчно-каменную болезнь, и холецистит, а также другие нозологии.

Профилактические осмотры

Скрининговые методы исследования доказали свою эффективность. Профилактические осмотры снижают вероятность развития сопутствующих заболеваний, а также позволяют выявить заболевания на ранних стадиях – еще до появления клинических симптомов.

Во время скрининговых обследований врач рассказывает об опасности заболевания, способах диагностики. Просветительская деятельность повышает грамотность населения, таким образом снижая количество осложнений.

Лечение основного заболевания


Как правило, перитонит является осложнением острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Вероятность перитонита падает, если человек не занимается самолечением, обращается в медицинские учреждения для постановки диагноза и выбора метода лечения, а также следует рекомендациям специалистов.

Соблюдение правил асептики и антисептики

Помимо лечения хронических заболевания и выполнения скрининговых исследований, следует помнить о том, что санитарно-гигиенические процедуры – неотъемлемый компонент послеоперационного выздоровления. Швы, которые во время операции были наложены на переднюю брюшную стенку, могут инфицироваться при несоблюдении правил асептики и антисептики. Дренаж, введенный в брюшную полость, зачастую служит входными воротами инфекции. Именно поэтому уход за послеоперационной раной рекомендуют выполнять, по меньшей мере, один раз в день.

По статистике, послеоперационные осложнения чаще возникают у детей – малыши проявляют интерес к хирургическим повязкам, открывая путь для инфекционных агентов. Родителям, чьи дети лежат в больнице после оперативного лечения перитонита, следует объяснить своему ребенку, что нельзя трогать послеоперационную рану. Это снизит вероятность развития осложнений и угрожающих жизни состояний.

Знание анатомического строения брюшной полости, а также понимание причин возникновения острого живота помогают понять, что такое перитонит. Для заболевания характерно: яркая клиническая картина на фоне общего благополучия, быстрое ухудшение самочувствия. Острая боль, которая обусловлена раздражением рецепторов серозной оболочки брюшной полости, постепенно усиливается.

При появлении первых симптомов острого перитонита следует незамедлительно обратиться к врачу. Только специалист выявляет признаки перитонита, может поставить точный диагноз и назначить лечение. Самостоятельное лечение повышает вероятность смертельного исхода особенно в случае, если речь идет о перитоните у детей.

medaboutme.ru

Перитонит

Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .

В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.

Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):

Классификация перитонита

1.Первичный перитонит

А. Спонтанный перитонит у детей

B. Спонтанный перитонит у взрослых

С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом

D. Туберкулезный перитонит

2.Вторичный перитонит

А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости

B. Послеоперационный перитонит

C. Посттравматический перитонит

D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза

3.Третичный перитонит

А. Перитонит без идентификации возбудителя

B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью

4.Интраабдоминальные абсцессы

А. Связанные с первичным перитонитом

B. Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанные с третичным перитонитом

Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.

Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.

Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.

До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.

Стадии гнойного перитонита

1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)

2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)

3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)

Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.

По характеру экссудата различают:

  • Серозный;

  • Серозно – фибринозный;

  • Серозно-геморрагический

  • Гнойный;

  • Каловый;

  • Желчный;

  • Мочевой;

  • Ферментативный;

  • Химический перитониты.

Последние 4 формы относят к абактериальным.

Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).

По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:

  1. Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.

2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;

4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;

5. Перфорация кишки - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13%;

8. Мезентериальный тромбоз - 2%;

9. Гинекологический перитонит - 3%

studfile.net


Смотрите также